RM 01.26.

001
Rev. 7

RUMAH SAKIT
HERMINA KENDARI LABEL IDENTITAS PASIEN
Jl. D.I. Panjaitan RT 06, RW 03
Kel. Wundudopi Kec. Baruga, Kota Kendari
Tlp (0401) 3192525 (Hunting)

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

ASESMEN MEDIS (diisi oleh dokter)

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang di anggap sesuai
Pasien Tiba diruangan tanggal: _________, Pukul _____, Asesmen dimulai tanggal: ____________, Pkl ______
Anamnesis (auto / allo anamnesis), hubungan dengan pasien _________________________________________
I. Anamnesis
1. Keluhan Utama ( lama, pencetus ) :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3. Riwayat Penyakit Dahulu ( termasuk riwayat operasi ) :

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

4. Riwayat Penyakit Keluarga : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ______________________________________

5. Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya ( misalnya : Kimia,
Gas, Radiasi, dll ) □ Tidak □ Ya , sebutkan ____________________________________________________
6. Riwayat Alergi : □Tidak ada □ Ada, yaitu : □ Makanan : __________________________________
□ Obat : __________________________________
□ Reaksi berupa : __________________________________
7. Riwayat minum obat/ herbal/jamu sebelum ke RS : □ Tidak ada □ Ada , sebutkan ____________________
8. Obat yang sedang dikonsumsi □ Tidak ada □ Ada , sebutkan ___________(lanjut rekonsiliasi oleh farmasi
klinik)
II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : □ Tampak tidak sakit □ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat
2. Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Sopor coma □ Coma
3. GCS : E ____________ M _____________ V______________
4. Tanda Vital : TD :____ mmHg, Suhu : ____ C, Nadi : ____x/mnt, Pernafasan : ______x/mnt
0

Rev.7 Agustus 2020 1

 5. Pemeriksaan : Status generalis dan status lokalis (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
III. Pemeriksaan Penunjang(Laboratorium, Radiologi, dll)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
IV. Diagnosis Kerja :________________________________________________________________________
V. Diagnosis Banding : _____________________________________________________________________
VI. Permasalahan Medis :

VII. Permasalahan Keperawatan :

VIII. Rencana Asuhan dan Terapi ( Standing order ) Kolaborasi/ konsultasi

Terapi ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Tindakan ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Konsultasi _____________________________________________________________________________
Pemeriksaan penunjang lanjutan ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
IX. Hasil yang diharapkan / Sasaran Rencana Asuhan ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada :
Pasien :________________________________________________________________________________
Keluarga:______________________________________________________________________________
X. Rencana pulang : ____________________hari / tidak dapat diprediksi

Telah dijelaskan Kendari , ______,_______, 20_____

Pasien/ Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ ___________________________
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

Rev.7 Agustus 2020 2

ASESMEN KEPERAWATAN (Diisi Oleh Tenaga Keperawatan)

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai

Asesmen dimulai : tanggal __________ pkl ____________
Diperoleh dari : □ Pasien □ Keluarga □ OT pasien □ PJ pasien □ Lain-lain ________________________
Cara masuk : □ Jalan tanpa bantuan □ Jalan dengan bantuan □ Dengan kursi roda □ Dengan stretcher
Asal pasien : □ IGD □ Poliklinik □ Kamar bersalin □ Kamar operasi □ Rujukan

I. Status Sosial , Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan Dan Kebutuhan Privasi
1. Pekerjaan pasien : □ PNS/TNI/POLRI □ Swasta □ Pensiun □ Pelajar/ Mahasiswa □ Lain-lain : _______
Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien : □ PNS/ TNI/ POLRI □ Swasta □ Pensiun □ Lain-lain : _______
Pendidikan pasien : □ TK □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/PT □ Pasca Sarjana □ Lain-lain : _______
Pendidikan suami /Penanggung jawab/OT: □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/ PT □ Pasca Sarjana
□ lain—lain ________________________________________________________
Cara pembayaran : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □lain-lain ________________________________
Tinggal bersama : □ Keluarga □ Orang tua □ Anak □ Mertua □ Teman □ Sendiri □ Panti Asuhan
□ Panti jompo □ Lain-lain ______________________________________________

2. Spiritual (Agama) : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Konghucu

Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
□ Tidak □ Ya : □ Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
□ Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
□ Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
□ Bimbingan Rohani
□ Lain – lain : __________________________________________________________

3. Suku / budaya : ________________________________________________________________________

4. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga: □ Ada □ Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan tranfusi □ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau imunisasi □ Tidak boleh menyusui (ASI)
□ Tidak memakan daging / ikan yang bersisik □Lain – lain _____________________

5. Kebutuhan privasi pasien : □ Tidak □ Ya

□ Keinginan waktu /tempat khusus saat wawancara & tindakan__________________
□ Kondisi penyakit/ Pengobatan
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada ______________________________
□ Tidak mau dirawat petugas laki-laki /perempuan ____________________________
□ Transportasi □ Lain – lain _____________________________________________

Rev.7 Agustus 2020 3

II. Anamnesis :
1. Diagnosa medis saat masuk : _______________________________________________________________
2. Keluhan Utama : _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Riwayat Penyakit Sekarang :_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. Riwayat Penyakit Dahulu termasuk riwayat pembedahan :
a. Penyakit yang pernah diderita : __________________________________________________________
b. Pernah dirawat : □ Tidak □ Pernah, kapan _____________, Diagnosis medis _____________________
c. Pernah operasi/ tindakan: □ Tidak □ Ya, kapan _____________________________________________
jenis operasi _________________________________________________________________________
d. Masalah operasi/ pembiusan : □ Tidak □ Ya , sebutkan ________________________________________
5. Riwayat Penyakit Keluarga : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ________________________________
6. Riwayat pemakaian obat/ herbal/jamu sebelum masuk RS : □ Tidak ada □ Ada,_____________________,
______________________________________________________, lanjut rekonsiliasi oleh farmasi klinik
7. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah ( aspirin, warfarin,plavix dll )
□ Tidak, □ Ya, kapan ___________________________________________________________________
8. Riwayat Alergi: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ______________________________________________
9. Nyeri : □ Tidak ada □ Ada, Dengan skala nyeri :□ NRS, □ FLACSS □ Wong Baker
Deskripsi : Provokes : □ Benturan □Tindakan □ Proses penyakit , □ Lain-lain,______________________
Quality : □ Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/tumpul □ Berdenyut □ Terbakar
□Tertindih benda berat □ Diremas □Terpelintir □ Teriris
Region : □ Lokasi :_________________ □ Menyebar: □ Tidak □ Ya__________________________
Severity : □ FLACSS, Score:__□ Wong Baker Faces, Score:___□ NRS,Score :___BPS,Score :_________
Time/ durasi nyeri : _____________________________________________________________________
Jika ada keluhan nyeri lakukan asesmen lanjutan dan intervensi
10. Riwayat Tranfusi darah : □ Tidak pernah □ Pernah, kapan________________________________________
Timbul reaksi □ Tidak / Ya_________________________________________________________________
11. Golongan darah / Rh : □A □B □O □ AB Rh : □ Positif □ Negatif
12. Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi & radioterapi :
a. □ Tidak pernah □ Pernah, kapan__________Sudah berapa kali_______, terakhir___________
b. Cara pemberian : □ Melalui Suntik □ Melalui infus □ Melalui oral / minum
c. Riwayat radioterapi: □ Tidak pernah □ Pernah, kapan ________, berapa kali ________________
d. Efek samping : □ Mual □ Muntah □ Jantung berdebar □ Pusing □ Rambut rontok
□ Lain-lain_____________________________________________________

Rev.7 Agustus 2020 4

13. Riwayat merokok : □ Tidak □ Ya, jumlah/hari _________________ Lamanya ___________________
14. Riwayat minum minuman keras : □ Tidak □Ya, jenis_________________ Jumlah/hari________________
15. Riwayat penggunaan obat penenang : □ Tidak □Ya, jenis______________ Jumlah/hari ________________
16. Riwayat Pernikahan : □ Belum menikah □ Menikah, Lama menikah:______Pernikahan keberapa:________

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: □ Tampak tidak sakit □ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat
2. Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Sopor coma □ Coma
3. GCS : E _____________ M_____________ V_________________
4. Tanda Vital : TD ____ mmHg, Suhu :____C, Nadi : ____x/mnt, Pernafasan :_____x/ mnt
5. Antropometri : BB _____kg,TB______ cm, LK______ cm, LD_______ cm, LP :________ cm
6. Pengkajian Persistem dan pengkajian fungsi :
Pengkajian Hasil Pemeriksaan
Persistem/ fungsi
Sistem Susunan Kepala : □TAK □ Hydrocephalus □ Hematoma □ Mikrocepalus □ Lain-lain_____
saraf pusat
Ubun – ubun : □ Datar □ Cekung □ Menonjol □ Lain-lain_________________
Wajah: □TAK □ Asimetris □ Bell’s Palsy □ Kelainan kongenital : ____________
Leher : □ TAK □ Kaku Kuduk □ Pembesaran Tiroid □ Pembesaran KGB
□ Keterbatasan gerak □ Lain-lain________________________
Kejang : □Tidak □ Ada, Tipe____________________________________
Sensorik : □ Tidak ada kelainan □ Sakit nyeri □ Rasa kebas
Motorik : □ TAK □ Hemiparese □ Tetraparese
Sistem Penglihatan/ Gangguan penglihatan : □ TAK □ Ada : □ Miopi □ Hipermetropi □ Presbiopi
Mata
□ Astigmatisme □ Buta
Posisi mata : □ Simetris □ Asimetris
Pupil : □ Isokor □ Anisokor
Kelopak Mata : □ TAK □ Edema □ Cekung □ Lain-lain_________
Konjungtiva : □ TAK □ Anemis □ Konjungtivitis □ Lain-lain____________
Sklera : □ TAK □ Ikterik □ Perdarahan □ Lain-lain______________
Alat bantu penglihatan: □Tidak □ Ya □ Mata palsu □ Kaca mata □ Lensa kontak
Sistem Pendengaran □ TAK □ Nyeri □Tuli □ Keluar cairan □ Berdengung □ Lain-lain______________
Menggunakan alat bantu pendengaran : □ Tidak □ Ya
Sistem Penciuman □ TAK □ Asimetris □ Pengeluaran cairan □ Polip □ Sinusitis □ Epistaksis
□ Lain lain_________________________________________________________
Sistem Pernafasan Pola napas : □ Normal □ Bradipneu □ Tachipneu □ Kusmaull □ Cheyne stokes
□ Biots □ Apneu □ Lain-lain _____________________
Retraksi : □ Tidak □ Ya,_________________________________
NCH : □ Tidak □ Ya
Jenis pernafasan : □ Dada □ Perut □ Alat bantu napas, sebutkan___________

Rev.7 Agustus 2020 5

 Irama napas : □ Teratur □ Tidak teratur
Terpasang WSD : □ Tidak □ Ya, Produksi ________________________
Kesulitan bernapas : □ Tidak □ Ya, jika ya : □ Dispneu □ Orthopneu
□ Lain-lain _________________________________
Batuk dan sekresi : □ Tidak □ Ya, jika ya: □ Produktif □ Non produktif
Warna sputum : □ Putih □ Kuning □ Hijau □ Merah
Suara napas : □ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Kreckles
Perkusi : □ Sonor □ Hiper sonor □ Redup
Sistem Warna kulit : □ Normal □ Kemerahan □ Sianosis □ Pucat □ Lain-lain _________
Kardiovaskuler/ Clubbing Finger : □ Tidak □ Ya
jantung Nyeri dada □ Tidak □ Ya , sebutkan _________________________________
Denyut nadi: □ Teratur □ Tidak teratur
Sirkulasi : □ Akral hangat □ Akral dingin □ Rasa kebas □ Palpitasi
□ Edema, lokasi ______________________________________
Pulsasi : □ Kuat □ Lemah □ Lain-lain _____________________
CRT : □ < 2 detik □ > 2 detik
Bunyi jantung: □ Normal □ Murmur □ Gallop
Sistem Pencernaan Mulut : □ TAK □ Stomatitis □ Mukosa kering □ Lain-lain_________________
Gigi : □ TAK □ Karies □ Tambal □ Goyang □ Gigi palsu □ Lain-
lain__________
Lidah : □ Bersih □ Kotor □ Lain-lain________________________________
Tenggorokan : □ TAK □ Hiperemis □ Pembesaran Tonsil □ Sakit
menelan Abdomen : □ TAK □ Lembek □ Distensi □ Kembung □
Asites □ hepatomegali □ Splenomegali □ Nyeri tekan/lepas, lokasi __________
□ Ada benjolan/ massa, lokasi ________________________
Peristaltik usus: □ TAK □ Tidak ada bising usus □ Hiperperistaltik
Anus : □ TAK □ Atresia Ani □ Haemoroid □ Fistula □ Lain – lain _________
BAB: □ TAK □ Konstipasi □ Melena □ Inkontinensia alvi □ Colostomy
□ Diare Frekuensi_________/hari
Sistem Kebersihan : □ Bersih □ Kotor □ Bau □ Lain-lain
Genitourinaria Kelainan : □ TAK □ Hipospadia □ Hernia □ Hidrokel □ Ambigous
□ Phimosis □ Lain-lain--_________________________
BAK : □ TAK □ Anuria □ Disuria □ Poliuria □ Retensi urin
□ Inkontinensia urin □ Hematuri □ Urostomy, Warna _______
Palpasi : □ TAK, □ Ada kelainan,_______________________________
Perkusi : □ TAK, □ Nyeri ketok, lokasi : _________________________
Sistem Reproduksi Wanita
Menarche : umur___ th, Siklus haid ___ hari, Lama haid : __hari, HPHT _______
Gangguan haid: □TAK □Dismenorhe □Metrorhagi □Spotting □Lain-lain :______
Penggunaan alat kontrasepsi: □ Tidak □ Ya, sebutkan__________________
Payudara : □TAK □Benjolan □Tampak seperti kulit jeruk □ Lain-lain _________
Puting susu: □ menonjol/lecet/masuk kedalam,
ASI sudah keluar/belum, □ Keluar darah/cairan
Tanda – tanda mastitis : □ Bengkak □ Nyeri □ Kemerahan □ Tidak ada
Uterus : TFU______________________ Kontraksi uterus : keras / lembek
Laki-laki
Sirkumsisi : □ Tidak □ Ya

Rev.7 Agustus 2020 6

 Gangguan prostat: □ Tidak □ Ya Lain-lain : ______________________
Sistem Integumen Turgor : □ Kembali cepat □ Kembali lambat □ Kembali sangat lambat
Warna : □ TAK □ Ikterik □ Pucat
Integritas : □ Utuh □ Dekubitus □ Rash/ruam □ Ptekiae
Kriteria risiko dekubitus : □ Pasien immobilisasi □ Penurunan kesadaran
□ Malnutrisi □ Inkontinensia uri/alvi □ Kelumpuhan
□ Penurunan persepsi sensori : □ kebas
□ Penurunan respon nyeri
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus/ score Braden Scale)
Sistem Pergerakan sendi : □ Bebas □ Terbatas
Muskuloskletal
Kekuatan otot : □ Baik □ Lemah □ Tremor
Nyeri sendi : □ Tidak ada □ Ada lokasi__________________________
Oedema : □ Tidak ada □ Ada lokasi__________________________
Fraktur : □ Tidak ada □ Ada lokasi__________________________
Parese : □ Tidak ada □ Ada lokasi__________________________
Postur tubuh : □ Normal □ Skoliosis □ Lordosis □ Kyphosis
Sistem Endokrin Mata : TAK Exophtalmus Endophtalmus
Metabolik Leher : TAK Pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas : TAK Tremor Berkeringat

IV. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik

1. Kognitif
□ Orientasi penuh □ Pelupa □ Bingung

2. Motorik
a. Aktifitas sehari-hari : □ Mandiri □ Bantuan minimal □ Bantuan sebagian □ Ketergantungan total
b. Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan □ Sering jatuh □ Kelumpuhan
□ Paralisis □ Deformitas □ Hilang keseimbangan
c. Riwayat patah tulang:___________ □ Lain – lain_______________________________________
d. Alat ambulasi : □ Walker □ Tongkat □ Kursi roda □ Tidak menggunakan
e. Ekstremitas atas : □ Tidak ada kesulitan□ Lemah
f. Ekstremitas bawah : □ TAK □ Varises □ Edema ________ □ Tidak simetris □ Lain –lain_____
g. Kemampuan menggenggam : □ Tidak ada kesulitan □ Ada, sejak ____________ □ Lain-lain _____
h. Kemampuan koordinasi : □ Tidak ada kelainan □ Ada masalah:_________________________
i. Kesimpulan gangguan fungsi : □ Ya (konsul DPJP ) dan asesmen fungsi oleh fisioterapi
□ Tidak ( tdk perlu konsul DPJP )

Rev.7 Agustus 2020 7

 3. Pengkajian risiko pasien jatuh
a. Risiko Jatuh Humpty Dumpty
□ Risiko rendah 0 – 6 □ Risiko sedang 7 – 11 □ Risiko Tinggi ≥ 12
b. Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif)
□ Risiko rendah 0 – 24 □ Risiko sedang 25 – 44 □ Risiko Tinggi ≥ 45
c. Risiko jatuh geriatri ( usia > 60 tahun ) Ontario Modified Stratify- Sydney Scoring)
□ 0-5 Risiko rendah □ 6-16 Risiko sedang □ > 16 Risiko tinggi
Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko tinggi dan lakukan asesmen
lanjutan
4. Proteksi
a. Status Mental : □ Orientasi □ Tidak ada respon □ Agitasi □ Menyerang □ Kooperatif
□ Letargi □ Disorientasi : □ Orang □Tempat □ Waktu
b. Penggunaan restrain : □ Tidak
□ Ya, alasan :□ Membahayakan diri sendiri □ Membahayakan orang lain
□ Merusak lingkungan /peralatan □ Gaduh gelisah
□ Pembatasan gerak
□ Kesadaran menurun □ Pasien geriatri dengan keterbatasan
Jenis restraint : □ Mekanik □ Farmakologi □ Psikologi □ Penghalang □ Pengikatan □ Lain-lain
5. Psikologis
Status psikologis : □ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Depresi □ Marah □ Hiperaktif □ Mengganggu sekitar
□ Lain-lain __________________________________________________________
6. Kebutuhan pendidikan / komunikasi dan pengajaran
a. Bicara : □ Normal □ Tidak gangguan bicara sejak ____________________________
b. Bahasa sehari-hari : □ Indonesia □ Daerah_______________□ Inggris aktif/ pasif □ Lain-lain____
c. Penerjemah : □ Tidak □ Ya, Bahasa :___________ □ bahasa isyarat □ Ya □ Tidak
d. Hambatan belajar : □ Tidak □ Ya□ Bahasa □ Cemas □ Kognitif □ Pendengaran □ Emosi
□ Hilang memori □ Motivasi buruk □ Masalah penglihatan □ Kesulitan bicara
□ lain-lain : ______________________________________________________
e. Cara belajar yang disukai : □ Menulis □ Diskusi □ Mendengar □ Demonstrasi □ Membaca
□ Audio/visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi : □ Bersedia □ Tidak
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :□ Proses penyakit □ Terapi atau obat
□ Nutrisi □ Penggunaan alat medis □ Tindakan □ Manajemen nyeri □ Manajemen risiko jatuh
□ Vaksinasi □ Cuci tangan □ Penggunaan APD □ Transfusi darah □ Intervensi diet □ Warfarin
□ Edukasi diabetes □ Penyakit Khusus □ Tindakan pencegahan □ Lain –lain ___________
h. Perencanaan Pemberian Edukasi sesuai Kebutuhan : ________________________________
______________________________________________________________________________
SKRINING GIZI OLEH PERAWAT
Dewasa ( berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS – 2002 )
Skor
No Kriteria 0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar > 5% : □Tidak □ Ya , jika ya dalam kurun waktu : 3
bulan terakhir( skor 1) , 2 bulan ( skor 2 ) , 1 bln ( skor 3 )
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir :
□ Tidak □ Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% ( skor 1) , 50% ( skor 2 ),
75% ( skor 3)
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : □ Tidak □ Ya , skor 3
4 Usia pasien < 70 tahun ( skor 0 ) ≥ 70 tahun ( skor 1 )
Total skor

Rev.7 Agustus 2020 8

 Risiko Nutrisi : □ Tidak (Total skor 1-2) □ Ya ( Total skor ≥ 3 ), lanjutkan asuhan gizi oleh ahli gizi

Anak ( Berdasarkan STRONG )

No Aspek Yang Dinilai Tidak Ya

1 Apakah pasien tampak kurus 0 1
2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?( berdasarkan penilaian obyektif data BB bila 0 1
ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien atau untuk bayi ≤ 1 tahun BB tidak naik
selama 3 bln terakhir)
3 Apakah terdapat kondisi salah satu diare ≥ 5 kali / hari, muntah ≥3 kali/ hari & 0 1
asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 2
malnutrisi?
Total skor

Risiko Nutrisi : □ Rendah ( Total skor 0 ) □ Sedang ( Total skor 1-3 ) □ Tinggi ( Total skor 4-5 ) ,
Risiko sedang dan tinggi lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Keselamatan pasien Tumbuh kembang Nutrisi

Pola Tidur Suhu Tubuh Perfusi jaringan Eliminasi
Mobilitas/aktifitas Pengetahuan/komunikasi Jalan nafas/pertukaran gas Konflik peran
Integritas kulit Perawatan diri Keseimbangan cairan dan elektrolit
Infeksi Pola nafas Lain – lain _________________________

RENCANA KEPERAWATAN :
1.__________________________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________________________

SASARAN ASUHAN YANG DIHARAPKAN SESUAI RENCANA

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya : ________________

2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya : ________________
3. Farmasi : Tidak Ya : ________________
4. Perawatan luka : Tidak Ya : ________________
5. Manajemen nyeri : Tidak Ya : ________________
6. Lain-lain : Tidak Ya : ________________

Rev.7 Agustus 2020 9

PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : □ Tidak □ Ya
Lama perawatan rata- rata : _______________________ hari, tanggal rencana pulang : _______________

Perencanaan edukasi pasien pulang :

□ Perawatan diri/ personal hygiene □ Perawatan nifas/ post SC
□ Perawatan luka □ Perawatan bayi
□ Pemantauan pemberian obat □ Bantuan medis/ perawatan di rumah ( Home care )
□ Perawatan payudara □ penanganan kejang/ demam / diare saat dirumah
□ Pemantauan diet □ Lain – lain ______________________________

Bila salah satu jawaban “ Ya “ dari kriteria perencanaan pemulangan pasien /discharge planning
dibawah ini, maka akan dilanjutkan asesmen dan perencanaan asuhan pada formulir discharge planning
1. Geriatri Ya Tidak
2. Umur > 65 tahun Ya Tidak
3. Keterbatasan mobilitas Ya Tidak
4. Perawatan lanjutan ( menggunakan alat, perawatan luka) Ya Tidak
5. Pengobatan lanjutan ( DM, TBC, Jantung, kemoterapi ) Ya Tidak
6. Keterbatasan aktivitas dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari Ya Tidak

Asesmen transportasi
1. Transportasi pulang : Mandiri □ Berjalan Dibantu sebagian Dibantu keseluruhan
2. Transportasi yang digunakan : Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua ) Mobil ambulance
Kendaraan umum sebutkan __________________________

Tanggal/ bulan/ tahun / pukul : _____/_______/_____/ Pukul : ______________

Yang Melakukan Pengkajian Verifikasi DPJP

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

Rev.7 Agustus 2020 10