RM 01.26.

005

RUMAH SAKIT
HERMINA KENDARI
Jl. D.I. Panjaitan RT 06, RW 03 LABEL IDENTITAS
Kel. Wundudopi Kec. Baruga, Kota Kendari
Tlp (0401) 3192525 (Hunting)

ASESMEN KHUSUS PEDIATRIK

1. Riwayat Prenatal :
a. Usia kehamilan : Cukup bulan Kurang bulan
b. Komplikasi : Tidak Ya, Sebutkan ____________________________________________
c. Masalah neonatus : Tidak Ya, Sebutkan ____________________________________________
d. Masalah maternal : Tidak Ya, Sebutkan ____________________________________________

2. Riwayat tumbuh kembang

a. BB anak saat lahir : ______________________________ gram
b. PB anak saat lahir : ______________________________ cm
c. ASI sampai umur :_______________________________ Bln
d. Susu formula dimulai : ______________________________ Bln
e. Makanan tambahan dimulai : ______________________________ Bln
f. Makanan padat dimulai : ______________________________ Bln
g. Tengkurap : ______________________________ Bln
h. Duduk : ______________________________ Bln
i. Merangkak : ______________________________ Bln
j. Berdiri : ______________________________ Bln
k. Berjalan : ______________________________ Bln

3. Riwayat Imunisasi
Imunisasi 1 2 3 4 5 6 Imunisasi 1 2 3 4 5 6
BCG Influenza
Hepatitis B Cacar air
DPT MMR
Polio Thypoid
Campak Hepatitis A
HIB HPV
IPD Rotavirus

Perawat Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal/ Pkl : _______________________

Tanda Tangan Dan Nama Jelas

Juli, 2016