ASSEMBLING RAWAT INAP

No Kode BRM Nama Formulir

1 RM 01.01.001 Rev.4 Ringkasan Pasien Pulang / Medical Discharge Summary
2 RM 01.01.002 Rev.2 Transfer Pasien Antar Ruangan/Instalasi RS
3 RM 01.01.004 Serah Terima Pasien Dari Instalasi Rawat Inap / IGD ke Instalasi
4 RM 01.02.001 Rev.2 Diagnostik
Lembar / Terapi
Masuk Fisik
dan Keluar
5 RM 01.03.001 Plan Of Care
6 RM 01.04.001 Rev.4 Laporan Operasi
7 RM 01.04.003 Rev.1 Laporan Laparoskopi
8 RM 01.04.005 Rev.1 Penandaan Lokasi Operasi / Tindakan Invasif
9 RM 01.04.006 Pernyataan Do Not Resuscitate (DNR)
10 RM 01.04.007 Perintah Do Not Resuscitate (DNR)
Pengajuan Baru Surat Pernyataan Pasien Terhadap Penolakan
11 RM 01.04.008
Resusitasi (DNR)
12 RM 01.05.001 Rev.4 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RWI
13 RM 01.06.001 Rev.2 Asesmen Pra Induksi dan Pemantauan Anestesi
14 RM 01.06.002 Asesmen Pra Anestesi - Pra Sedasi
15 RM 01.07.001 Rev.2 Konsultasi
16 RM 01.07.002 Rev.1 Rujukan Pasien
17 RM 01.07.003 Persetujuan Rujukan
18 RM 01.08.001 Rev.2 Informasi Bayi Baru Lahir
19 RM 01.11.001 Triage Pasien
Dokumen Persetujuan Tindakan Kedokteran
20 RM 01.12.001 Rev.1 Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran/Pengobatan
21 RM 01.12.002 Rev.1 Pemberian Informasi Tind. Anestesi Spinal / Epidural
22 RM 01.12.003 Rev.1 Pemberian Informasi Tind. Anestesi Umum
23 RM 01.12.004 Rev.1 Pemberian Informasi Tindakan Tranfusi Darah
24 RM 01.12.005 Rev.1 Pemberian Informasi Tindakan Sectio Caesaria
25 RM 01.12.006 Rev.1 Pemberian Informasi Tindakan Histerektomi
26 RM 01.12.007 Persetujuan Pasien Terhadap Tindakan
27 RM 01.12.011 Pemberian Informasi Tindakan Sectio Caesaria dengan ERACS
28 RM 01.12.012 Pemberian Informasi dan Edukasi Persalinan dengan ERACS
29 RM 01.13.001 Rev.1 Dokumentasi Penolakan Tindakan Kedokteran/Pengobatan
30 RM 01.14.001 Rev.1 Surat Permintaan Pindah/Pulang Atas Permintaan Sendiri
31 RM 01.14.002 Asesmen Kebutuhan Transportasi
32 RM 01.15.001 Rev.2 Identifikasi Bayi
33 RM 01.16.001 Rev.2 Informasi Ibu Melahirkan
34 RM 01.18.005 Ringkasan Pulang Pasien IGD
35 RM 01.21.001 Kriteria Pasien Masuk dan Keluar Ruang ICU
36 RM 01.21.002 Kriteria Pasien Masuk dan Keluar Ruang PICU
37 RM 01.21.003 Kriteria Pasien Masuk dan Keluar Ruang NICU
38 RM 01.24.001 Rev.1 Persetujuan Umum General Consent RWJ
39 RM 01.24.002 Rev.1 Persetujuan Umum General Consent RWI
40 RM 01.24.004 Persetujuan Umum Tindakan Kedokteran - General Treatment
41 RM 01.25.001 Rev.3 Bukti Pemberian Komunikasi Informasi Edukasi (KIE)
42 RM 01.25.002 Edukasi AMA (Agains Medical Advice)
43 RM 01.26.001 Rev.7 Asesmen Awal Pasien Rawat Inap
44 RM 01.26.004 Rev.2 Asesmen Rawat Inap Kebidanan
45 RM 01.26.005 Asesmen Khusus Pediatrik
46 RM 01.26.006 Asesmen Neonatus
47 RM 01.26.007 Asesmen Khusus Terminasi Kehamilan
48 RM 01.26.008 Asesmen Pasien Pulang Dalam Kondisi Khusus
49 RM 01.26.009 Rev.1 Asesmen Ulang Medis Pasien Tahap Terminal
50 RM 01.26.010 Rev.1 Asesmen Geriatri Rawat Inap
51 RM 01.26.016 Skrining Pelayanan Pasien Tahap Terminal
52 RM 01.26.024 Rev.2 Catatan Persalinan (bila ada persalinan)
53 RM 01.26.025 Rev.2 hal 2 PARTOGRAF (bila ada persalinan)
54 RM 01.27.001 Rev.3 Checklist Keselamatan Operasi
Asesmen Lanjutan Risiko Jatuh Geriatri (Usia > 60 tahun) Ontario
55 RM 01.27.002 Rev.1
Modified Stratufy-Sydney Scoring
56 RM 01.27.003 Rev.1 Asesmen Lanjutan Risiko Jatuh Pasca Tindakan
Asesmen Lanjutan Risiko Jatuh Morse Fall Scale (Usia > 14 tahun
57 RM 01.27.004 Rev.1
sampai usia 60 tahun)
58 RM 01.27.005 Rev.1 Asesmen Lanjutan Risiko Jatuh Anak ( Humpty Dumty)
59 RM 01.27.006 Rev.1 Asesmen Ulang Nyeri dan Intervensi
60 RM 01.30.001 Rev.1 MPP - Evaluasi Awal Manajer Pelayanan Pasien
61 RM 01.30.002 Rev.1 MPP - Catatan Implementasi Manajer Pelayanan Pasien
62 RM 01.30.003 Rev.1 MPP - Identifikasi, Seleksi / Skrining Pasien untuk MPP
63 RM 01.31.001 Rev.2 EWS Obstetrik (Modified Early Obstetric Warning Score)
64 RM 01.31.002 Rev.2 EWS Dewasa (Adult Early Warning Score)
65 RM 01.31.003 Rev.2 EWS Anak (Pediatric Early Warning Score)
66 RM 01.31.004 Pediatric Early Warning Score (PEWS) Lanjutan
67 RM 01.31.005 Rev.2 EWS Neonatus (Neonatal Early Warning Score)
68 RM 01.32.003 Permintaan Pelayanan Kerohanian
69 RM 02.01.005 Rev.4 Perioperatif Nursing Care Plan
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
70 RM 02.02.001
dengan Bersihin Jalan Nafas Tidak Efektif
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
71 RM 02.02.002
dengan Gangguan Penyapihan Ventilator
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
72 RM 02.02.003 Rev.1
dengan Gangguan Pertukaran Gas
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
73 RM 02.02.004
dengan Gangguan Ventilasi Spontan
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
74 RM 02.02.005
dengan Pola Nafas Tidak Efektif
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
75 RM 02.02.006
dengan Risiko Aspirasi
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
76 RM 02.02.007
dengan Gangguan Sirkulasi Spontan
 Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
77 RM 02.02.008
dengan Penurunan Curah Jantung
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
78 RM 02.02.009
dengan Perfusi Perifer tidak Efektif
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
79 RM 02.02.011 Rev.1
dengan Risiko Penurunan Curah Jantung
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
80 RM 02.02.012
dengan Risiko Perdarahan
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
81 RM 02.02.013
dengan Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
82 RM 02.02.014
dengan Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
83 RM 02.02.015
dengan Defisit Nutrisi
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
84 RM 02.02.016
dengan Diare
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
85 RM 02.02.017
dengan Hipervolemia
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
86 RM 02.02.018
dengan Hipovolemia
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
87 RM 02.02.019
dengan Ikterik Neonatus
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
88 RM 02.02.020
dengan Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
89 RM 02.02.021
dengan Obesitas
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
90 RM 02.02.023
dengan Risiko Defisit Nutrisi
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
91 RM 02.02.024
dengan Risiko Hipovalemia
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
92 RM 02.02.025
dengan Risiko Ikterik Neonatus
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
93 RM 02.02.026
dengan Risiko Ketidakseimbangan Cairan
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
94 RM 02.02.027
dengan Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
95 RM 02.02.028
dengan Risiko Syok
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
96 RM 02.02.029
dengan Inkontinesia Urine
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
97 RM 02.02.031
dengan Konstipasi
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
98 RM 02.02.032
dengan Retensio Urine
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
99 RM 02.02.033
dengan Risiko Konstipasi
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
100 RM 02.02.034
dengan Gangguan Mobilitas Fisik
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
101 RM 02.02.035
dengan Gangguan Pola Tidur
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
102 RM 02.02.036 Rev.1
dengan Intoleransi Aktifitas
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
103 RM 02.02.037
dengan Risiko Intoleransi Aktifitas
 Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
104 RM 02.02.038
dengan Gangguan Menelan
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
105 RM 02.02.040
dengan Gangguan Rasa Nyaman
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
106 RM 02.02.041
dengan Nausa
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
107 RM 02.02.042
dengan Nyeri Akut
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
108 RM 02.02.043
dengan Nyeri Kronis
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
109 RM 02.02.044
dengan Ansietas
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
110 RM 02.02.045
dengan Gangguan Citra Tubuh
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
111 RM 02.02.046 Rev.1
dengan Gangguan Persepsi Sensori
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
112 RM 02.02.055
dengan Gangguan Integritas Kulit / Jaringan
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
113 RM 02.02.056
dengan Hipertermia
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
114 RM 02.02.057
dengan Hipotermia
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
115 RM 02.02.058
dengan Risiko Alergi
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
116 RM 02.02.059
dengan Risiko Cidera
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
117 RM 02.02.060
dengan Risiko Gangguan Integritas Kulit / Jaringan
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
118 RM 02.02.061
dengan Risiko Hipotermia
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
119 RM 02.02.062
dengan Risiko Infeksi
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
120 RM 02.02.063
dengan Risiko Jatuh
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
121 RM 02.02.065
dengan Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
122 RM 02.02.066
dengan Risiko Luka Tekan (Dicubitus)
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
123 RM 02.02.067
dengan Risiko Perlambatan Pemulihan Pasca Bedah
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
124 RM 02.02.069
dengan Difisit Perawatan Diri
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
125 RM 02.02.074
dengan Risiko Inkontinensia Urine Ergency
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
126 RM 02.02.076
dengan Gangguan Eliminasi Urine
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
127 RM 02.02.077
dengan Inkontinensia Urine Urgency
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
128 RM 02.02.082
dengan Konfusi Akut
Diagnosa dan Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
129 RM 02.02.083
dengan Konfusi Kronis
130 RM 02.03.001 Resume Keperawatan / Surat Kontrol
131 RM 02.04.001 Skoring Alvaro Modifikasi (Modified Alvarado Score)
132 RM 02.05.001 Serah Terima Antar Shift - Hand Over
133 RM 02.06.001 Pernyataan Permintaan Privasi Khusus
134 RM 02.06.002 Pernyataan Permohonan Membuka Informasi Medis
135 RM 02.07.001 Rev.1 Tindakan dan Evaluasi Keperawatan
136 RM 02.07.002 Rev.3 Pemakaian Kasa dan Alat Instrumen
137 RM 02.08.001 Checklist Dan Observasi Pemberian Transfusi
138 RM 02.08.002 Ceklist Tindakan Operasi
139 RM 02.10.001 Rev.2 Catatan Harian Perawat
140 RM 02.10.002 Catatan Harian Perawatan NICU/PICU/ICU
141 RM 02.12.001 Rev.1 Pengawasan
142 RM 02.13.001 Rev.2 Pemantauan Bayi Baru Lahir
143 RM 02.14.001 Rev.3 Pemantauan Harian Kejadian Infeksi
144 RM 02.14.002 Rev.1 Pencegahan Pengendalian Infeksi Nosokomial
145 RM 02.26.009 Rev.1 Asesmen Keperawatan Pasien Tahap Terminal
146 RM 03.03.001 Formulir Hasil Laboratorium
147 RM 03.06.001 Rev.2 Instalasi Radiologi / Hasil Pemeriksaan
148 RM 03.06.002 Permberian Informasi Tindakan Radiologi
149 RM 03.08.001 Rev.3 Daftar Pemberian Obat
150 RM 03.08.002 Rev.1 Rekonsiliasi Pengobatan Pasien Rawat Inap
151 RM 03.08.003 Pelaporan Efek Samping Obat
152 RM 03.08.004 Riwayat Penggunaan Obat
153 RM 03.08.005 Pemantauan Obat Yang Digunakan Pasien Sendiri
154 RM 03.09.001 Rev.1 Hasil Pemeriksaan EKG
155 RM 04.01.001 Peraturan Tata Tertib Bagi Pasien Rawat Inap
156 RM 04.14.001 Pernyataan Permintaan Pendapat Lain (Second Opinion)
157 RM 04.14.002 Pulang Atas Permintaan Pasien