DOKUMEN KONTROL

AKREDITASI VERSI 2012 RSKRA 2017

POKJA

ELEMEN
NO STANDAR
PENILAIAN

1. AP.1 AP.1

2. AP.1.1
3. AP.1.2

4. AP. 1.3

5. AP. 1.3.1

6. AP 1.4.
7. AP.1.4.1

AP 1 .5
8.

9. AP 1.5.1

10. AP 1.6
11 AP.1.7

AP.1.8
12.

13 AP.1.9

14 AP.1.10
15 AP.1.11

16 AP.2

AP.3
17

18 AP.4
19 AP.4.1

20 AP.5
21 AP.5.1

22 AP 5.2

23 AP 5.3

24 AP 5.3.1
25 AP 5.4

26 AP 5.5

27 AP.5.6

AP 5.7
28

29 AP 5.8

30 AP 5.9
 AP 5.9.1
31

AP 5.10
32

AP 5.11
33

AP 6
34
 AP 6.1
35

AP 6.2
36

AP 6.3
37
AP 6.4

AP 6.5

AP 6.6
AP 6.7

AP 6.8

AP 6.9
AP 6.10
KRA 2017

Asesmen Pasien

DOKUMEN KETERANGA

REGULASI RS DOKUMENTASI ADA

Kebijakan tentang Asesmen Informasi Pasien

Rawat Jalan
Pedoman tentang Asesmen Informasi Pasien
Rawat Jalan
Panduan tentang Asesmen Informasi Pasien
Rawat Jalan
SPO tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat
Jalan
Kebijakan tentang Asesmen Informasi Pasien
Rawat Inap.
Pedoman tentang Asesmen Informasi Pasien
Rawat Inap
Panduan tentang Asesmen Informasi Pasien
Rawat Inap
SPO tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat
Inap
Hasil asesmen pada
rekam medis

Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis

tentang asesmen
pasien,kredensialing,kewenangan klinis
Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medik
tentang asesmen
pasien,kredensialing,kewenangan klinis
Panduantentang Pelayanan Rekam Medik
tentang asesmen
pasien,kredensialing,kewenangan klinis
SPO tentang Pelayanan Rekam Medik tentang
asesmen pasien,kredensialing,kewenangan
klinis
Asesmen pasien rawat
inap
Asesmen pasien rawat
jalan
Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis
tentang asesmen pasien
Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medik
tentang asesmen pasien
Panduan tentang Pelayanan Rekam Medik
tentang asesmen pasien
SPO tentang Pelayanan Rekam Medik tentang
asesmen pasien
Rekam medis rawat
jalan.
Rekam medis rawat
inap

Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis

tentang Pelayanan Pasien
Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medik
tentang Pelayanan Pasien
Panduan tentang Pelayanan Rekam Medik
tentang Pelayanan Pasien
SPO tentang Pelayanan Rekam Medik tentang
Pelayanan Pasien
Rekam medis rawat
jalan.
Rekam medis rawat
inap

Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis

tentang asesmen pasien
Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medik
tentang asesmen pasien
Panduan tentang Pelayanan Rekam Medik
tentang asesmen pasien
SPO tentang Pelayanan Rekam Medik tentang
asesmen pasien
Rekam medis gawat
darurat

Kebijakan tentang asesmen pasien

Pedoman tentang asesmen pasien
Panduan tentang asesmen pasien

SPO tentang asesmen pasien

 Rekam Medis

Kebijakan tentang asesmen pasien

Pedoman tentang asesmen pasien
Panduan tentang asesmen pasien
SPO tentang asesmen pasien

Rekam Medis

Kebijakan tentang pelayanan rekam

medik,tentang asesmen pasien,tentang
pencatatan pada lokasi tertentu (catatan
terintegrasi)
Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medik
tentang asesmen pasien,t entang pencatatan
pada lokasi tertentu
Panduan tentang Pelayanan Rekam Medik
tentang asesmen pasien,t entang pencatatan
pada lokasi tertentu
SPO tentang Pelayanan Rekam Medik tentang
asesmen pasien,t entang pencatatan pada
lokasi tertentu

Rekam Medis 1

Kebijakan tentang asesmen pasien termasuk

pasien yang akan di operasi
Pedoman tentang asesmen pasien termasuk
pasien yang akan dioperasi
Panduan tentang asesmen pasien termasuk
pasien yang akan dioperasi
SPO tentang asesmen pasien termasuk
pasien yang akan dioperasi
Rekam Medis 1

Kebijakan tentang asesmen pasien,asesmen

lanjut : nutrisi dan fungsional

Pedoman tentang asesmen pasien,asesmen

lanjut : nutrisi dan fungsional
Panduan tentang asesmen pasien, asesmen
lanjut : nutrisi dan fungsional
SPO tentang asesmen pasien ,asesmen lanjut
: nutrisi dan fungsional
Hasil asesmen rekam
medik.

Bukti konsultas

Kebijakan tentang asesmen nyeri

Panduan tentang asesmen nyeri

SPO tentang asesmen nyeri
Hasil asesmen dan
tindak lanjutnya di
rekam medis

Bukti konsultasi

Kebijakan tentang asesmen tambahan/khusus

Panduan tentang asesmen tambahan /khusus

SPO tentang asesmen tambahan/khusus

Hasil asesmen dan
tindak lanjutnya di
rekam medis

Kebijakan tentang asesmen pasien terminal

Panduan tentang asesmen pasien terminal

SPO tentang asesmen pasien terminal

Hasil asesmen dan
tindak lanjutnya di
rekam medis

Kebijakan tentang asesmen pasien

Pedoman tentang asesmen pasien

Panduan tentang asesmen pasien
SPO tentang asesmen pasien
Hasil asesmen khusus
dan tindak lanjutnya di
rekam medis

Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana

pemulangan pasien

Panduan tentang rencana pemulangan pasien

SPO tentang rencana pemulangan pasien

Hasil identifikasi
pemulangan di rekam
medis
rencana pemulangan di
rekam medis

Kebijakan tentang asesmen pasien

Pedoman tentang asesmen pasien

Panduan tentang asesmen pasien

SPO tentang asesmen pasien

Rekam medis

Kebijakan tentang asesmen pasien,

kredensialing, pemberian kewenangan
Pedoman tentang asesmen pasien,
kredensialing, pemberian kewenangan
Panduan tentang asesmen pasien,
kredensialing, pemberian kewenangan
SPO tentang asesmen pasien, kredensialing,
pemberian kewenangan

Uraian tugas wewenang

Rekam medis

Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis,

tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen
terintegrasi, tentang pencatatan pada lokasi
tertentu (Catatan Terintegrasi)
Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medis,
tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen
terintegrasi, tentang pencatatan pada lokasi
tertentu (Catatan Terintegrasi)
Panduan tentang Pelayanan Rekam Medis,
tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen
terintegrasi, tentang pencatatan pada lokasi
tertentu (Catatan Terintegrasi)
SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang
Asesmen Pasien, tentang Asesmen
terintegrasi, tentang pencatatan pada lokasi
tertentu (Catatan Terintegrasi)

Rekam medis

Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis,

tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen
terintegrasi, Penetapan prioritas asuhan,
tentang pencatatan pada lokasi tertentu
(Catatan Terintegrasi), tentang pemberian
informasi hasil-rencana asuhan.
Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medis,
tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen
terintegrasi, Penetapan prioritas asuhan,
tentang pencatatan pada lokasi tertentu
(Catatan Terintegrasi), tentang pemberian
informasi hasil-rencana asuhan.
Panduan tentang Pelayanan Rekam Medis,
tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen
terintegrasi, Penetapan prioritas asuhan,
tentang pencatatan pada lokasi tertentu
(Catatan Terintegrasi), tentang pemberian
informasi hasil-rencana asuhan.
SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang
Asesmen Pasien, tentang Asesmen
terintegrasi, Penetapan prioritas asuhan,
tentang pencatatan pada lokasi tertentu
(Catatan Terintegrasi), tentang pemberian
informasi hasil-rencana asuhan.

Rekam medis

Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan

Yang Benar, Depkes, 2008
.Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
.laboratorium, pelayanan laboratorium luar
Program laboratorium

Sertifikat mutu MoU

dengan laboratorium
diluar rumah sakit

KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang

Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
Yang Benar, Depkes, 2008
Kebijakan/Pedoman/SP
O pelayanan
laboratorium
Pedoman pelayanan
laboratorium
SPO pelayanan
laboratorium

KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi

ahli tehnologi laboratorium kesehatan

Sertifikat kompetensi

Kebijakan Program mutu pelayanan

laboratorium kebijakan pelayanan laboratorium

Pedoman Program mutu pelayanan

laboratorium
SPO pelayanan laboratorium

Laporan hasil

Program mutu pelayanan laboratorium

Prosedur tentang Hasil kritis

Laporan Hasil
Pedoman Operasional dan Pemeliharaan
Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
Program Pemeliharaan Alat

Bukti proses
pengelolaan peralatan
Bukti pemeliharaan
berkala Bukti kalibrasi

Pedoman pelayanan farmasi (tentang

pengelolaan reagensia)
Daftar reagensia
Laporan stok
proses pengadaan
reagensia

Kebijakan pelayanan
laboratorium
Pedoman pelayanan
laboratorium
SPO pelayanan
laboratorium

Kebijakan pelayanan
laboratorium
Pedoman pelayanan
laboratorium
SPO pelayanan
laboratorium

Program mutu laboratorium

Bukti pelaksanaan
program

Program mutu laboratorium

 Bukti pelaksanaan
program

Bukti PMI dan PME

laboratorium

SK penunjukan
Labortorium luar
MoU dengan
laboratorium luar/lain
Prosedur pelaksanaan
kontrol mutu
Laporan tentang
pelaksanaan kontrol
mutu

Penetapan dokter
spesialis di rumah sakit,
Surat penugasan klinis

KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang

Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana Pelayanan Kesehatan
Kebijakan pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing
Pedoman pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing
SPO pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana Pelayanan Kesehatan

Kebijakan pelayanan
radiologi Dokumen:
MoU dengan pelayanan
radiologi di luar RS.

Pedoman pelayanan
radiologi Dokumen:
MoU dengan pelayanan
radiologi di luar RS.

SPO pelayanan
radiologi Dokumen:
MoU dengan pelayanan
radiologi di luar RS.

KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang

Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit Regulasi RS
Kebijakan pelayanan Radiologi dan diagnostik
imajing
Pedoman pelayanan Radiologi dan diagnostik
imajing
SPO pelayanan Radiologi dan diagnostik
imajing
Program Keselamatan/Keamanan Radiologi
dan diagnostik imajing
Kebijakan tentang B3 dan APD
Panduan tentang B3 dan APD
SPO tentang B3 dan APD
Kebijaka tentang K3RS
Panduan tentang K3RS
SPO tentang K3RS
Pelaksanaan Pelatihan

Pedoman pengorganisasian radiologi dan

diagnostik imajing (pola ketenagaan) :
Kebijakan tentang kompetensi, kredensialing,
pemberian kewenangan ,SK penunjukan

Pedoman pengorganisasian radiologi dan

diagnostik imajing (pola ketenagaan)

Pedomantentang kompetensi, kredensialing,

pemberian kewenangan ,SK penunjukan

Pedoman pengorganisasian radiologi dan

diagnostik imajing (pola ketenagaan)

Panduan tentang kompetensi, kredensialing,

pemberian kewenangan SK penunjukan

Pedoman pengorganisasian radiologi dan

diagnostik imajing (pola ketenagaan)

SPO tentang kompetensi, kredensialing,

pemberian kewenangan ,SK penunjukan
Sertifikat Kompetensi

Program mutu pelayanan radiologi dan

diagnostik imajing

Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan Radiologi

dan diagnostik imajing
Hasil pemeriksaan
radiologi dan diagnostik
imajing
Evaluasi ketepatan waktu

Acuan : Pedoman Operasional dan

Bukti proses pengelolaan
Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, peralatan
2001 Regulasi Program Pemeliharaan Alat

Bukti pemeliharaan
berkala
Bukti kalibrasi
Hasil monitoring dan
evaluasi

Regulasi Pedoman pelayanan farmasi (tentang

pengelolaan perbekalan radiologi)
 Daftar perbekalan

Daftar perbekalan
farmasi untuk pelayanan
radiologi

Hasil monitoring dan

evaluasi

Laporan stok dan

proses pengadaan
perbekalan

Regulasi RS: Kebijakan pelayanan radiologi

dan diagnostik imajing, termasuk
pengorganisasiannya

Pedoman SPO radiologi dan diagnostik

imajing, termasuk pengorganisasiannya

SK Kepala Pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing
PenunjukanBukti
pelaksanaan

Regulasi RS: Program mutu

pelayananradiologi dan diagnostik imajing
Bukti pelaksanaan
program

SK penunjukan
pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing luar

Laporan tentang
pelaksanaan kontrol
mutu

MoU dengan pelayanan

radiologi dan diagnostik
imajingluar

Prosedur pelaksanaan
kontrol mutu

Laporan tentang
pelaksanaan kontrol
mutu
Penetapan dokter
spesialis di rumah sakit

Surat penugasan klinis

KETERANGAN
TARGET PIC REGULASI RS DOKUMENTASI
TIDAK
PENYELES
ADA
AIAN
Pimp.RS
1

Ka.Unit Rajal
1

Ka.Unit Rajal
1

1 Pelaksana perawatan

Pimp.RS
1

Ka.Unit Ranap
1

Ka.Unit Ranap
1

1 Pelaksana perawatan

Pimp.RS
1

Ka.Unit Rekam Medik.

1

Ka.Unit Rajal dan Ranap

1

Dokter dan Pelaksana

Keperawatan
1
Pelaksana Rekam Medik.
1
Pelaksana Rekam Medik.
1
 Pimp.RS
1

Ka.Unit Rekam Medik.

1 proses

Ka.Unit Rajal dan Ranap

1 proses

Pelaksana Keperawatan
1 proses
Pelaksana Rekam Medik.
1 proses
Pelaksana Rekam Medik.
1 proses

Pimp.RS
1

Ka.Unit Rekam Medik.

1 proses

Ka.Unit Rajal dan Ranap

1 proses

Pelaksana Keperawatan
1 proses
Pelaksana Rekam Medik.
1 proses
Pelaksana Rekam Medik.
1 proses

Ka.Inst.Gawat Darurat.
1 proses

Ka.Inst.Gawat Darurat.
1 proses

Ka.Inst.Gawat Darurat.
1 proses
Pelaksana medis dan
1 proses keperawatan IGD.

Pelaksana Rekam Medik.

1 proses

1 proses Pimpinan RS.

1 proses Ketua Komite Medik.
1 proses Pelaksana Medik.
Pelaksana keperawatan.
1 proses
 Pelaksana Rekam Medik.
1 proses

1 proses Pimpinan RS.

1 proses Ketua Komite Medik.
1 proses Ka.unit dan pelaksana.
1 proses Ka.unit dan pelaksana.
Pelaksana Rekam Medik.
1 proses

Pimp RS .
1 proses

Ketua kelompok dan staf

medis.
1 proses

Ka.Unit / Ka.Ru dan

1 proses pelaksana keperawatan

Ka.unit dan pelaksana.

1 proses
Pelaksana Rekam Medik.

1 proses

1 proses

1 proses

1 proses

Pimp RS .
1 proses

Ketua kelompok dan staf

medis.
1 proses
 Ka.Unit / Ka.Ru dan
1 proses pelaksana terkait.

1 proses Pelaksana Keperawat

Pelaksana Rekam Medik.
1
Pelaksana Rekam Medik.
1

1 Pimp RS .
Ketua kelompok dan staf
medis.
Ka.Unit / Ka.Ru dan
1 pelaksana terkait.
Pelaksana Keperawat

Pelaksana Rekam Medik.

Pelaksana Rekam Medik.

Pimp RS .
1
Ketua kelompok dan staf
1 medis.
Ka.Unit / Ka.Ru dan
1 pelaksana terkait.

Pelaksana Rekam Medik.

1

1 Pimp RS .
Ketua kelompok dan staf
1 medis.
Ka.Unit / Ka.Ru dan
1 pelaksana terkait.

Pelaksana Rekam Medik.

1

Pimp RS .
Ketua kelompok dan staf
medis.
Ka.Unit / Ka.Ru dan
pelaksana terkait.
Pelaksana Keperawat

Pelaksana Rekam Medik.

Pimp RS .
Ketua kelompok dan staf
medis.
Ka.Unit / Ka.Ru dan
pelaksana terkait.

Pelaksana Keperawat

Pelaksana Rekam Medik.

Pimp RS .
Ketua kelompok dan staf
medis.
Ka.Unit / Ka.Ru dan
pelaksana terkait.
Pelaksana Keperawat
Pelaksana Rekam Medik.

Pimp RS .
Ketua kelompok dan staf
medis.
Ka.Unit / Ka.Ru dan
pelaksana terkait.

Pelaksana Keperawat

Pelaksana Rekam Medik.

Pimp RS .
Ketua kelompok dan staf
medis.

Ka.Unit / Ka.Ru dan

pelaksana terkait.

Pelaksana Keperawat
Pelaksana Rekam Medik.

Pimp RS .

Ketua kelompok dan staf

medis.

Ka.Unit / Ka.Ru dan

pelaksana terkait.

Pelaksana Keperawat
Pelaksana Rekam Medik.

.Pimpinan RS
Kepala unit/pelayanan
laboratorium
Pelaksana laboratorium

Pimpinan RS

Kepala unit/pelayanan
laboratorium

Kepala unit/pelayanan
laboratorium

Kepala unit/pelayanan
laboratorium
Pelaksana laboratorium

Kepala unit/pelayanan
laboratorium

Pelaksana laboratorium

Kepala unit/pelayanan
laboratorium

Kepala unit/pelayanan
laboratorium
Pelaksana laboratorium
Kepala unit/pelayanan
laboratorium

Pimpinan RS

Kepala unit/pelayanan
laboratorium dan
Pelaksana laboratorium
Pimpinan RS
Kepala unit / pelayanan
laboratorium
Pelaksana laboratorium

Kepala unit / pelayanan

laboratorium

Pimpinan RS
Kepala unit / pelayanan
laboratorium
Pelaksana laboratorium

Pimpinan RS
Kepala unit / pelayanan
laboratorium
Pelaksana laboratorium

Pimpinan RS
Kepala unit / pelayanan
laboratorium
Pelaksana laboratorium

Pimpinan RS

Kepala unit / pelayanan

laboratorium dan
Pelaksana laboratorium

Pimpinan RS
Kepala unit / pelayanan
laboratorium dan
Pelaksana laboratorium

Pimpinan RS
Kepala unit / pelayanan
laboratorium
Pelaksana laboratorium

Pimpinan RS
Kepala unit / pelayanan
laboratorium
Pelaksana laboratorium

Pelaksana laboratorium

Pimpinan RS

Kepala unit / pelayanan

laboratorium
Pelaksana laboratorium

Pimpinan RS

Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing

Pelaksana radiologi
Pimpinan RS

Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing

Pelaksana radiologi

Pimpinan RS

Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing

Pelaksana radiologi

Pimpinan RS
Pimpinan RS

Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing

Pelaksana radiologi

Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing
Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing

Pelaksana radiologi

Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing

Pimpinan RS

Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing
Pelaksana radiologi

Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing

Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing
Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing
Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing
Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing

Pimpinan RS

Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing

Pimpinan RS

Pimpinan RS

Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing

Pimpinan RS

Kepala unit/pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing

Pelaksana radiologi
Pimpinan RS

Pimpinan RS

TARGET 123 77
REALISASI 0 0
PROSENTASI 0 0

PROGRES 0