CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN

1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga V
2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian V
SPO pelayanan kerohanian V
Formulir permintaan pelayanan kerohanian v
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan
privasi pasien (cek RM) cek general consent)
1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi :
 Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
2.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen:
 Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
2.1.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
Dokumen:
 Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
2.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
 Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
2.3  Panduan penolakan resusitasi (DNR)
 SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
2.4  Panduan manajemen nyeri
 SPO asesmen nyeri
 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
2.5  Panduan pelayanan pasien tahap terminal
 SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis
3  Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan keluarga
 SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat

4 • Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan *

kepercayaan pasien dalam pelayanan
5 • Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak
dan tanggung jawab pasien
• Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
6  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
 Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumen informed consent
• Formulir persetujuan/ penolakan
6.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk rencana pengobatan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
 Penetapan DPJP
 Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
6.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
kedokteran
 Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.3 • Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum (general concent)
• Dokumen:
• Formulir persetujuan umum
6.4  Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent
 Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
6.4.1 • Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed
consent
• Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
7.  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut
pengobatan pasien

Dokumen:
 Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
7.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam *
suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
 Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan
penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
8  Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam *Untuk RS
penelitian klinis Pendidikan
Dokumen:
 Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan
dalam penelitian klinis
 Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam
penelitian klinis

9  SK Komite /panitia etik penelitian *

 Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
 Program kerja komite etik penelitian
 Bukti pengawasan penelitian
10  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi *
organ
 Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang
organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
11  Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ *
Dokumen:
 Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
 Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal
Bank Mata)
 CEK LIS DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STD EP DOKUMEN Y/T REKOMENDASI

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN

2. CV IPCN/ICN

3. Uraian tugas IPCN/ICN

PPI 2. 1. Komite PPI dan Tim PPI

Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI

Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI  notulen

rapat dng anggota

2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI

4. Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI

5. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI

6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI

PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :

• Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes

lainnya (Pelayanan kesiapan
menghadapi Emerging Infectious
Disiesae) 2011

• Pedoman surveilans infeksi

• Pedoman manajerial PPI

• Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

• Pedoman PPI di ICU

• Manajemen linen RS

• Pedoman Sanitasi RS

• Pedoman hand hygiene WHO

• Pedoman PPI utk Tb

Program PPI  sesuai Iptek terkini

2. Program PPI  sesuai pedoman praktik yg

diakui

3. Program PPI  sesuai peraturan perundangan

yg berlaku

4. Program PPI  sesuai standar sanitasi RS

PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup

2. Anggaran untuk PPI  diklat, APD, desinfektan

3. Sistem manajemen Data (on-line atau manual)

PPI 5 1. Program PPI untuk pasien

2. Program PPI untuk tenaga kesehatan

3. Program PPI, ada kegiatan surveilance

4. Program PPI, ada investigasi outbreak

5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes

6. Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)

7. Program sesuai dng kondisi RS

PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program  area

pelayanan merupakan sasaran program

2. Program PPI, lihat sasaran program  area staf

merupakan sasaran program

3. Program PPI, lihat sasaran program  area

pengunjung merupakan sasaran program

PPI 6 1. Kebijakan surveilance di RS

Kebijakan penanganan KLB

Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg

rasional

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP,

ISK, Pneumoni

SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD,

ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

SPO Surveillance dan KLB

2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis

3. RTL hasil analisis data surveilance

4. ICRA setahun sekali

PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV

2. • Strategi penurunan risiko (risk manajemen)

pemberian terapi cairan & obat IV
• SPO praktik menyuntik yg aman
• SPO praktik untuk lumbal punksi

3. Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen,

penggunaan peralatan re-use, pembuangan
sampah, pembuangan benda tajam dan jarum,
 pelayanan makanan dan permesinan, pada
waktu ada renovasi

PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS

2. Panduan Sterilisasi RS

3. Panduan manajemen laundry dan linen

4. Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan

laundry dan linen oleh IPCN

PPI 7.1.1 1. Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa

2. Kebijakan peralatan single use yang di reuse

SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat

yang di re-use

3. Bukti kegiatan/laporan

4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN

PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah

infeksius dan cairan tubuh

2. Kebijakan dan prosedur penanganan dan

pembuangan darah dan komponen darah

3. Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk

PPI

PPI 7.3 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan benda

tajam dan jarum

2. MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator

3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN

PPI 7.4 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari

penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan
memasak, pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan peralatan makan pasien,
penyimpanan makanan untuk test bila terjadi
outbreak

2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan

permesian

Hasil kegiatan pengintrolan permesinan

PPI 7.5 1. ICRA untuk renovasi/demolisi

2. Pelaksanaan ICRA

PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi

• Kebersihan tangan

• Penggunaan APD
 • Peralatan perawatan pasien

• Pengendalian lingkungan

• Pemrosesan peralatan pasien dan

penatalaksanaan linen

• Kesehatan karyawan/perlindungan
petugas kesehatan

• Penempatan pasien.

• Hygiene respirasi/etika batuk

• Praktik menyuntik yang aman

• Isolasi dengan dugaan emerging disease

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease

2. Kebijakan penempatan pasien yang

immunosuppressed

3. Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang

tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

4. SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease

5. -

6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.

PPI 9 1. Kebijakan APD di setiap unit kerja

2. Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh

IPCN

3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan

4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN

5. Buku hand hygiene WHO

PPI 10 1. Program PMKP

Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan

Komite PPI

2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite

PPI

PPI 10.1 1. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

2. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

3. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.2 1. Kegiatan surveilance dan profil indikator

2. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.3 1. RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6

 2. RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.4 1. Hasil analisis membandingkan data surveilance

dng RS lain.  lihat PMKP 4.2

2. Hasil analisis dengan membandingkan standar

 lihat PMKP 4.2

PPI 10.5 1. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

2. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

3. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

PPI 10.6 1. Laporan PPI ke kemkes

2. Feed back laporan dari Kemkes

PPI 11 1. Program PPI  lihat PPI 5

Laporan kegiatan

2. Program diklat PPI untuk staf dan profesional

lain

Laporan pelaksanaan kegiatan

3. Program diklat PPI utk pasien dan keluarga

Laporan pelaksanaan kegiatan

4. Program diklat untuk semua staf (orientasi dan

penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan
praktik PPI

Laporan pelaksanaan kegiatan

5. Program edukasi staf

Laporan pelaksanaan kegiatan


 TS

P S
 



  R

T
S 
YT 

T
R 

 1 •     

   !"#$
•   
   %!"#$
• #"& #' $
   !"#$
PPK 2 # #$(
• "%!!$) *+,-.+,
*/01/23+, 4,5620+73 & 8-.9+73
:+,; 0/0.+< =
+> ?+,;9+@ +A+B +7/70/, C+73/,
& 9/B.+2;+
1> D+2+ C/,:+0C+3+, 3,5620+73
& /-.9+73 :+,; /5/9<35
E> D+2+ F/23539+73 1+@A+ C+73/,
-+, 9/B.+2;+ 0/,/230+ -+,
0/0+@+03 C/,-3-39+, :+,;
-31/239+,>
"%!!$) 
  (  G)
PPK 2.1 # #$(
• "%!!$) 
# H  
G  ) 
 )
"%!!$) *+,-.+,
*/01/23+, 4,5620+73 & 8-.9+73
PPK 3 "%!!$) *+,-.+,
*/01/23+, 4,5620+73 & 8-.9+73
PPK 4 "%!!$) *+,-.+,
*/01/23+, 4,5620+73 & 8-.9+73

I+</23 /-.9+73
PPK 5 # #$(
"%!!$) *+,-.+,
*/01/23+, 4,5620+73 & 8-.9+73

I+</23 /-.9+73
PPK 6 # #$(
"%!!$) *+,-.+,
*/01/23+, 4,5620+73 & 8-.9+73

J69.0/,=
• I+</23 /-.9+73 96B+162+<35
• K/2<3539+< 960C/</,73
L.9<3 C/01/23+, /-.9+73
MNOMP LQRT SOPUMON RARARAN POROLAMATAN TARQON v

NO RTSUOT SOPUMON YA TQSAP POTORANVAN

W XYZ W  [\]^_`a`bc d`bef`b ge\bh^i^a`j^ k`j^\b v
 ldm k\n`j`bo`b o\p`bo ^e\bh^i^a`j^
 ldm ^e\bh^i^a`j^ j\]\pfn n\n]\q^a`b r]`hs e`q`tckqrefa
e`q`ts n\bo`n]^p e`q`tcjk\u^n\b p`^bbv`s k\n]\q^`b
k\n]\q^`b k\bor]`h`b e`b h^be`a`bckqrj\efqw
x XYZ x  [\]^_`a`bc d`bef`b[rnfb^a`j^ k\n]\q^`b ^birqn`j^ e`b
\efa`j^ v`bo \i\ah^i
 ldm arnfb^a`j^ p^j`bc p^j`b y^` h\pk

z XYZ z  [\]^_`a`b c d`bef`bc dqrj\efq n\bo\b`^ r]`h{r]`h v`bo t^ot

`p\qh n^b^n`p n\bu`afk ^e\bh^i^a`j^s pra`j^s k\p`]\p`bs e`b
k\bv^nk`b`b r]`h t^ot `p\qh
 |`ih`q r]`h{r]`h`b t^ot `p\qh
 |`ih`q m]`h }~l~cm€‚
 |`ih`q \p\ahqrp^h arbj\bhq`h

ƒ XYZ ƒ  [\]^_`a`b c d`bef`b c ldm k\p`v`b`b ]\e`t fbhfa fbhfa

n\n`jh^a`b h\k`h pra`j^s h\k`h kqrj\efqs e`b h\k`h k`j^\bs
h\qn`jfa kqrj\efq n\e^j e`b h^be`a`b k\bor]`h`b o^o^ c
e\bh`p
 ldm k\b`be``b pra`j^ rk\q`j^
 |rafn\b„ Surgery safety Check list e^ p`aj`b`a`b e`b e^u`h`h
e^ q\a`n n\e^j k`j^\b rk\q`j^
… XYZ … • [\]^_`a`b c d`bef`b †`be tvo^\b\
• ldm ‡fu^ h`bo`b
• ldm p^n` nrn\b ufu^ h`bo`b
 |rafn\b gnkp\n\bh`j^„
 gbe^a`hrq ^bi\aj^ v`bo h\qa`^h k\p`v`b`b a\j\t`h`b
 ˆfah^ lrj^`p^j`j^ a\]^_`a`b e`b kqrj\efq ufu^ h`bo`b

6 SKP 6  Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko

pasien jatuh
 Kebijakan langkah langkah pencegahan risiko pasien jatuh
 SPO pemasangan gelang risiko jatuh
 Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi
hasil pengurangan cedera akibat jatuh






 
Check list Peragaan:

1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan

2. Diambil minimal 10 Staf Keperawatan/dokter/Farmasis: Diminta memperagakan menerima

perintah lisan/melalui telepon
 ‰Š‹ ŒŽ ‘‹’“Š”

“ŒŒŠ”’“ Š•ŠŒ‘–“Š” —‘˜ŒŽ

Ž ‘‹’“Š” ™š ‹ŠŠ›˜”—˜”

Ž“—s œ  SK Direktur Rumah
tentangPembentukan Tim PONEK
 Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
tentang :
a. Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatus
b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam
di Rumah Sakit
c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI
Eksklusif
e. Perawatan Metode Kangguru
pada BBLR
f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
g. Pelaksanaan Rujukan

Program :
 Rencana Strategi
 Rencana Kerja & Anggaran
 Program Unit Kerja terkait
 Pelatihan Tim PONEK

Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan PONEK
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Notulen rapat
Ž“—s   SK Direktur Rumah
tentangPembentukan Tim HIV/AIDS
 Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
tentang :
a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
ODHA dengan faktor risiko IDU
dan penunjang di Rumah Sakit
b. Pelaksanaan Rujukan

Program :
 Rencana Strategi
 Rencana Kerja & Anggaran
 Pelatihan Tim HIV AIDS
 Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja
terkait

Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

Ž“—s ž Acuan:

 SK Direktur Rumah Sakit
tentangPembentukan Tim DOTS TB
 Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
tentang :
a. Pelayanan TB dengan Strategi
DOTS
b. Pelaksanaan Rujukan

Program :
 Rencana Strategi
 Rencana Kerja & Anggaran
 Pelatihan Tim DOTS

Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan DOTS
c. MoU Rujukan dengan RS
Rujukan