Instrumen Penilaian Lafki

1
TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
EP DOKUMEN YA/ KETERANGAN

TIDAK
SKP  Kebijakan/panduan identifikasi pasien

1  SPO pemasangan gelang identifikasi
 SPO identifikasi sebelum memberikan
obat, darah/produk darah, mengambil
darah/spe@ cimen lainnya, pemberian
pengobatan dan tindakan/prosedur.
SKP  Kebijakan/panduan komunikasi
2 pemberian informasi dan edukasi yang
efektif
 SPO komunikasi lisan/lisan via telp
SKP  Kebijakan/panduan/prosedur mengenai
3 obat@ obat yang high alert minimal mencakup
iden@ tifikasi, lokasi, pelabelan, dan
penyimpanan obat high alert
 Daftar obat@obatan high alert
 Daftar obat LASA/NORUM
 Daftar elektrolit konsentrat
SKP  Kebijakan/panduan/SPO pelayanan
4 bedah untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prose@ dur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi/dental
 SPO penandaan lokasi operasi
 Dokumen:Surgery safety check list
dilaksana@ kan dan dicatat direkam medis
pasien operasi
SKP Kebijakan/panduan hand hygiene
5 SPO cuci tangan
SPO lima momen cuci tangan
 Dokumen implementasi:
 Indikator infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
 Bukti sosialisasi kebijakan dan
prosedur cuci tangan
SKP  Kebijakan/panduan/SPO
6 asesmen dan asesmen ulang risiko
pasien jatuh
 Kebijakan langkah@langkah
pencegahan risiko pasien jatuh
 SPO pemasangan gelang risiko jatuh
 Dokumen implementasi: Form
monitoring dan evaluasi hasil
pengurangan cedera akibat jatuh
Check list peragaan:

1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan.
2. Diambil minimal 10 staf keperawatan/dokter/farmasis. Diminta
2
memperagakan menerima perintah lisan/melalui telepon

2
TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN

HAK PASIEN DAN KELUARGA

TIDAK
HPK  Kebijakan tentang hak pasien
1 dan keluarga
HPK  Panduan pelayanan kerohanian
1.1  SPO pelayanan kerohanian
 Formulir permintaan pelayanan
kerohanian
HPK  Kebijakan/panduan/SPO pelayanan sesuai
1.2 kebutuhan privasi pasien (cek RM) (cek
general consent)
HPK  Kebijakan RS tentang upaya
1.3 perlindungan harta milik
 SPO penitipan/penyimpanan
barang milik pasien
HPK  Kebijakan/panduan/SPO
1.4 perlindungan terhadap kekerasan fisik
 Dokumen implementasi :
@Daftar pengunjung RS di luar jam besuk
HPK  Panduan perlindungan terhadap
1.5 kekerasan fisik
 SPO perlindungan terhadap
kekerasan fisik
@Daftar kelompok yang berisiko
HPK  Kebijakan/panduan/SPO komunikasi
2 efek@ tif untuk mendorong keterlibatan
pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan
 Kebijakan/panduan/SPO cara
memperoleh
second opinion di dalam atau di luar RS
 Formulir permintaan second opinion.
 Bukti pelaksanaan pelatihan:
@Sertifikasi pelatihan staf tentang komuni@
kasi pemberian informasi dan edukasi
yang efektif
HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang penjelas@
2.1 an hak pasien dalam pelayanan
Kebijakan/panduan/SPO tentang panduan
persetujuan tindakan kedokteran
 Dokumen:
@Formulir pemberian edukasi
@Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang penjelas@
2.1.1 an hak pasien dalam pelayanan
 Dokumen:
@Materi penjelasan
@Formulir pemberian penjelasan/edukasi
3
HPK  Kebijakan/panduan/SPO tentang penjelas@

2.2 an hak pasien dalam pelayanan
Dokumen:
@Formulir penolakan pengobatan
HPK  Panduan penolakan resusitasi (DNR)
2.3  SPO penolakan resusitasi
 Formulir penolakan resusitasi
HPK  Panduan manajemen nyeri
2.4  SPO asesmen nyeri
 SPO pelayanan kedokteran tentang
mana@ jemen nyeri
HPK  Panduan pelayanan pasien tahap
2.5 terminal
 SPO pelayanan pasien tahap terminal
 Dokumentasi pelayanan tahap
terminal dalam rekam medis
HPK  Panduan penyelesaian komplain,
3 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga
 SPO penyelesaian komplain,
keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat
HPK  Kebijakan/panduan/SPO tentang identi@
4 fikasi nilai@nilai dan kepercayaan pasien
dalam pelayanan
HPK  Kebijakan/panduan/SPO tentang pem@
5 berian informasi hak dan tanggung
jawab pasien
 Leaflet/banner hak dan tanggung jawab
pasien
HPK  Kebijakan/panduan/SPO
6 persetujuan tindakan kedokteran
 Daftar tindakan yang memerlukan
inform> ed concent
 Dokumen informed consent:
@Formulir persetujuan/penolakan
HPK  Kebijakan/panduan/SPO tentang
6.1 pemberi@ an informasi termasuk rencana
pengobatan
 Kebijakan/panduan/SPO tentang
penetap@ an DPJP
 Dokumen rekam medis:
@Penetapan DPJP
@Bukti pemberian informasi perencanaan
pelayanan oleh DPJP
HPK  Kebijakan/panduan/SPO tentang
6.2 perse@ tujuan tindakan kedokteran
 Dokumen: Formulir
persetujuan/penolak@
an tindakan kedokteran
HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang pen@
6.3 jelasan dan persetujuan umum
(general consent)
Dokumen: Formulir persetujuan umum
4
HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang

6.4 informed consent
 Dokumen: Formulir persetujuan/penolak@
an tindakan kedokteran
HPK Daftar tindakan dan pengobatan yang
6.4.1 memerlukan informed consent
Dokumentasi rapat pembahasan daftar
tersebut
HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang pemberi@
7 an informasi termasuk mendapatkan hasil
penelitian yang menyangkut pengobatan
pasien
 Dokumen:
@Formulir pemberian informasi
@Formulir persetujuan mengikuti penelitian
HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang menyerta@
7.1 kan pasien dalam suatu penelitian,
pemeriksaan/investigasi atau clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan
penelitian, pemeriksaan/investigasi atau
clinical trial
HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang keikut@ *Untuk RS yang melakukan
8 sertaan pasien dalam penelitian klinis clinical trial
 Dokumen:
@Dokumen pemberian informasi kepada
pasien keterlibatan dalam penelitian klinis
@Formulir persetujuan/penolakan keikut@
sertaan dalam penelitian klinis
HPK  SK Komite/panitia etik penelitian
9 Kebijakan, pedoman pengorganisasian
komite etik penelitian
 Program kerja komite etik penelitian
 Bukti pengawasan penelitian
HPK Kebijakan/panduan/SPO pelayanan *Untuk RS yang melakukan
10 donasi/transplantasi organ transplantasi dan donasi organ
Dokumen informasi tentang tata cara
untuk menyumbang organ tubuh dan
jaringan tubuh lainnya
HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang donasi/
11 transplantasi organ
 Dokumen:
@Formulir persetujuan/penolakan donor/
transplantasi
@Bukti kerja sama dengan lembaga kema@
syarakatan (misal Bank Mata)
5

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

TIDAK
PPK Acuan:
1  UU 36/2009 Tentang Kesehatan
 PMK 004/2012 Tentang Petunjuk
Teknis Promosi Kesehatan
Fasilitas kesehatan
Regulasi RS:
 Penetapan unit kerja yang
mengelola edukasi dan
informasi/PKRS
 Pedoman pengorganisasian dan
pelayanan unit kerja
tersebut/PKRS
 RKA fasilitas kesehatan
 Program kerja unit kerja/PKRS
PPK Acuan:
2  UU 29/2004 Tentang
Praktik Kedokteran
 UU 36/2009 Tentang Kesehatan
 UU 44/2009 Tentang Fasilitas
kesehatan
 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
 PMK 290/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi
yang memuat:
o Langkah awal asesmen pasien dan
keluarga
o Cara penyampaian informasi
dan edukasi yang efektif
o Cara verifikasi bahwa pasien dan
keluarga menerima dan
memahami pendidikan yang
diberikan.
 Kebijakan/Panduan/SPO
persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent)
PPK Regulasi RS:
2.1  Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan
Rekam Medis yang memuat
pencatatan asesmen a) sampai dengan
e)
 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
6
PPK Regulasi RS:

3  Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
PPK Regulasi RS:

 Materi edukasi
PPK Regulasi RS:

 Materi edukasi
PPK Regulasi RS:

Dokumen:
 Materi edukasi kolaboratif
 Sertifikat kompetensi
 Bukti pemberian edukasi
7

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TIDAK
PMKP  Kebijakan perencanaan, pelaksanaan,
1 monitoring/pengawasan dan pelaporan
program peningkatan mutu dan
keselamat@an pasien (bisa sendiri,
tetapi disarankan dimasukan di dalam
buku pedoman PMKP
 Notulen rapat komite/panitia mutu
 Laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien ke pemilik
PMKP  Komite/panitia/tim PMKP (bisa berupa ko@
1.1. mite/pantia/tim PMKP yang jadi satu, bisa
komite/panitia/tim PM dan tim KPRS). Ko@
mite agar dilengkapi dengan tata
hubungan kerja dengan komite medik,
pantia PPI, PJ penilaian kinerja, dll
 Program peningkatan mutu dan
kese@ lamatan pasien.
Minimal isi program tentang clinical path>
way, indikator area klinis, area manajerial
dan sasaran keselamatan pasien, senti@
nel, KTD dan KNC, clinical risk manaje>
men dan FMEA serta diklat PMKP.
Disebut lengkap bila program juga meli@
puti hal@hal yang diminta di TKP, PPI dan
KPS yaitu monev pelaksanaan kontrak,
monev penilaian kinerja unit dan individu
(profesi dan staf), monev PPI
 Program PMKP di unit kerja (lihat di TKP
3.4 EP 2)
 Program penilaian kinerja dokter, perawat
dan tenaga kesehatan lainnya (lihat di
KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17
EP1)
 Notulen rapat kegiatan PMKP
PMKP  Penetapan prioritas kegiatan yang di
1.2. evaluasi dan kegiatan PMKPnya
 Bukti sasaran keselamatan pasien meru@
pakan prioritas
PMKP  Ada anggaran untuk pengadaan kom@
1.3 puter, software untuk sistem manajemen
informasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
PMKP  Mekanisme penyampaian
1.4 informasi PMKP kepada staf (kebijakan
bisa dimasukkan ke dalam pedoman
PMKP)
 Bukti informasi yang disampaikan
8
PMKP  Program pelatihan PMKP (direksi, para

1.5. pimpinan RS, komite/tim PMKP, PIC
pengumpul data
 Bukti pelatihan
 Materi pelatihan
 Kualifikasi pelatih
PMKP  Pedoman Peningkatan Mutu dan
2 Kesela@ matan Pasien sistematika yang
disaran@ kan sebagai berikut:
o Pendahuluan
o Latar belakang
o Tujuan
o Pengertian
o Kebijakan
o Pengorganisasian
o Kegiatan
o Metode
o Pencatatan dan pelaporan
o Monitoring dan evaluasi
o Penutup
Catatan: Pedoman PM bisa dipisah
dengan panduan KPRS, bisa juga
dijadikan satu
PMKP  Panduan/SPO Penyusunan Clinical
2.1 Path> way
 Panduan praktik klinik (5 PPK)
 Clinical pathway (5 CP)
 Bukti implementasi clinical pathway di
rekam medis
 Bukti telah dilakukan audit implementasi
clinical pathway
PMKP  Program Peningkatan Mutu dan Kesela@
3 matan Pasien Fasilitas kesehatan (lihat
PMKP 1.1)
 Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kesela@ matan Pasien (Lihat PMKP 2)
 Sistem pencatatan dan
pelaporan indikator mutu
 Laporan PMKP dari unit kerja dan
dari komite PMKP
PMKP  Penetapan indikator area klinis
3.1  Profil/kamus indikator area klinis
(lihat PMKP 4.1)
 Penetapan indikator international library
 Profil/Kamus indikator
international library (lihat PMKP
4.1)
 Data indikator mutu area klinis
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
9
PMKP  Penetapan indikator area manajerial

3.2  Profil/kamus indikator area
manajerial (lihat PMKP 4.1)
 Data indikator mutu area klinis
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
PMKP  Penetapan indikator keselamatan pasien
3.3  Profil/kamus indikator SKP (lihat PMKP
4.1)
 Data indikator mutu
 Hasil evaluasi dan tindaklanjut
PMKP  Sistem pencatatan dan pelaporan indika@
4 tor area klinis, international library, area
manajerial dan area sasaran
keselamatan pasien
 Penetapan pelaksana proses pengum@
pulan dan analisis data
 Metode analisis data
 Laporan hasil analisis data dari komite
PMKP ke Direktur RS (lihat PMKP 3)
PMKP  Profil indikator area klinis, area
4.1 manaje@ rial dan area sasaran
keselamatan pasien (lihat PMKP 3.1d
3.2d 3.3)
PMKP  Hasil analisis evaluasi berdasarkan trend
4.2 di RS
 Hasil analisis evaluasi melalui
perban@ dingan dengan RS lain
 Hasil analisis evaluasi
berdasarkan standar
 Hasil analisis evaluasi berdasarkan prak@
tik yang baik (lihat berdasarkan standar
atau clinical pathway dan PPKnya)
PMKP  Panduan/SPO validasi sampaikan
5 ke publik
 Hasil/contoh data yang divalidasi data
PMKP  SPO validasi data (lihat PMKP 5)

5.1  Hasil validasi data
contoh : Data yang disampaikan kepada
publik
PMKP  Definisi operasional sentinel
6  Sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien. (Sentinel,
KTD dan KNC)
 Analysis Panduan melaksanakan
Root Cause Analysis
 Hasil Root Cause kejadian sentinel
 Tindak lanjut atas hasil RCA
10
PMKP  Penetapan KTD yang harus di analisa

7  Sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien (lihat PMKP
6)
 Hasil analisis KTD dan laporannya
PMKP  Sistem pencatatan dan pelaporan
8 insiden keselamatan pasien (lihat PMKP
6)
 Definisi KNC
 Ketentuan KNC apa yang
harus dilaporkan
 Hasil analisis dan tindak lanjutnya
PMKP  Program Peningkatan Mutu dan
9 Keselamatan Pasien Fasilitas
kesehatan (lihat PMKP 1.1)
 Laporan pelaksanaan kegiatan upaya
peningkatan mutu pelayanan fasilitas
kesehatan (lihat PMKP 3 dan PMKP 4, )
 Bukti@bukti perbaikan
 Tindak lanjut dan hasilnya
PMKP  Program peningkatan mutu

10 pelayanan fasilitas kesehatan (lihat
PMKP 1.1, PMKP 3)
 SDM PMKP Komite/panitia/tim
PMKP (bisa PM dan KP/dipisah), PIC
pengumpuldata, PIC analisis data
(lihat PMKP 1.1, PMKP 4)
 Contoh@contoh rencana tindak lanjut
dari analisis data, RCA, FMEA, dll (lihat
PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 6, 7, 8, 11)
 Bukti@bukti perbaikan/perubahan
 Bukti bahwa rencana tindak lanjut
sudah dilaksanakan
 Kebijakan@kebijakan baru hasil
dari rencana tindak lanjut
 Laporan pelaksanaan kegiatan
upaya peningkatan mutu pelayanan
fasilitas kesehatan ((lihat PMKP 3 dan
PMKP 4)
PMKP  Program manajemen risiko
11  Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
 Disain/strategi penurunan risiko
11

MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL’s

TIDAK
SMDGs  Acuan:
I o SK Direktur Rumah
tentang Pembentukan Tim
PONEK
o Kebijakan/pedoman/panduan
tentang:
 Pelayanan kesehatan
maternal dan neonatus
 Penyelenggaraan PONEK 24
jam di fasilitas kesehatan
 Rawat gabung ibu dan bayi
 Inisiasi menyusui dini dan
ASI eksklusif
 Perawatan metode kangguru
pada BBLR
 Fasilitas kesehatan sayang ibu
bayi
 Pelaksanaan rujukan
 Program :
o Rencana strategi
o Rencana kerja & anggaran
o Program unit kerja terkait
o Pelatihan tim PONEK
o Laporan kegiatan
o Sertifikasi pelatihan PONEK
o MoU rujukan dengan RS rujukan
Notulen rapat
12
SMDGs  Acuan:
II o SK Direktur Fasilitas kesehatan
HIV/AIDS
tentang:
 Pelayanan VCT, ART, PMTCT,
IO, ODHA dengan faktor risiko
IDU dan penunjang di fasilitas
kesehatan
 Pelaksanaan rujukan
 Program:
o Rencana strategi
o Pelatihan tim HIV AIDS
o Pelatihan HIV AIDS pada
unit kerja terkait
o Laporan kegiatan
o Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
o MoU rujukan dengan RS rujukan
SMDGs  Acuan:
III o SK Direktur Fasilitas kesehatan
DOTS TB
tentang:
 Pelayanan TB dengan
Strategi DOTS
 Pelaksanaan Rujukan
 Program:
o Rencana strategi
o Pelatihan Tim DOTS
o Laporan kegiatan
o Sertifikasi pelatihan DOTS
o MoU Rujukan dengan RS Rujukan
13

PEMERIKSAAN AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

TIDAK
APK Regulasi RS :
1  Kebijakan/panduan/prosedur skrining
pasien Dokumen: Rekam medis
APK Regulasi RS :
1.1  Kebijakan/panduan/prosedur
pendaftaran pasien rawat jalan dan
penerimaan pasien rawat inap
 Prosedur penahanan pasien untuk
observasi
 Prosedur penanganan pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang
dituju
APK Regulasi RS:
1.1.1  Kebijakan/panduan/prosedur TRIAGE
 Kriteria
transfer/rujukan
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Sertifikasi pelatihan TRIAGE
APK Regulasi RS :
1.1.2 Kebijakan/panduan/prosedur skrining pasien
menetapkan kebutuhan pelayanannya
(preventif, kuratif, rehabilitatif, paliatif)
APK Regulasi RS:

1.1.3  Kebijakan/panduan penundaan
pelayanan atau pengobatan
 Prosedur pemberian
informasi Dokumen
implementasi :
 Rekam medis
APK Regulasi RS:
1.2  Kebijakan/panduan komunikasi yang
efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi
 Prosedur pemberian informasi tentang:
o pelayanan yang dianjurkan
o hasil pelayanan yang diharapkan
o perkiraan biaya
Dokumen
implementasi:
 rekam medis, website/brosur/leaflet
APK Regulasi RS:
1.3  Kebijakan RS dalam
mengidentifikasi hambatan dalam
populasi pasiennya
 Prosedur mengatasi, membatasi,
14
mengurangi hambatan
Dokumen implementasi: Data cakupan RS
15
APK Regulasi RS :
1.4  Kebijakan/panduan/prosedur transfer
pasien
 Kriteria masuk dan keluar pelayanan
intensif Dokumen implementasi:
 Proses penyusunan kriteria
 Rekam medis
 Sertifikasi pelatihan transfer
APK Regulasi RS: Kontinuitas pelayanan
2  Kebijakan/panduan/prosedur transfer
pasien
 Kriteria transfer
Dokumen implementasi: Rekam medis
APK Regulasi RS :Staf yang kompeten

2.1  Kebijakan/panduan/prosedur transfer
pasien
 Panduan/prosedur koordinasi pelayanan
ten@ tang pelayanan DPJP, UTW
 Medical staff by laws
APK Regulasi RS: Pemulangan pasien
3  Kebijakan/panduan/prosedur
pemulangan pasien, termasuk cuti
 Discharge Planning List
APK Regulasi RS:

3.1  Kebijakan/panduan/prosedur rujukan
 Kriteria rujukan ke RS
lain Dokumen implementasi
:
 Rekam medis
 MoU dengan komunitas pelayanan sekitar

APK Regulasi RS:
3.2  Kebijakan yang menetapkan bahwa resume
asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum
pasien pulang dari fasilitas kesehatan
APK Regulasi RS:

3.2.1  Kebijakan yang menetapkan resume
pasien berisi :
a. Alasan masuk fasilitas kesehatan.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya
yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan
yang telah dilakukan.
d. Pemberian medika mentosa dan
pemberian obat waktu pulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow>up/tindaklanjut.
16
APK Regulasi RS: RJ lanjutan/di luar jam kerja

3.3  Prosedur pembuatan resume pada
pelayanan RJ
 Format dan isi resume pelayanan RJ
APK Regulasi RS: Instruksipasien&keluarganya
3.4  Kebijakan/panduan/prosedur rujukan
pasien Dokumen implementasi: Rekam
medis
APK Regulasi RS:

3.5  Regulasi tentang penolakan pelayanan atau
pengobatan
APK Regulasi RS:

4  Kebijakan/panduan/prosedur rujukan
pasien, termasuk penanggung jawab
pelayanan rujukan, tranportasi rujukan
 MoU rujukan
 Rekam medis
APK Regulasi RS: Yakin bahwa RS rujukannya
4.1 mampu
 Kebijakan/panduan/prosedur rujukan
pasien Dokumen implementasi:
 Daftar RS dengan pelayanannya
 MoU rujukan
APK Regulasi RS :
4.2  Regulasi tentang transfer inter
hospital Dokumen implementasi: Rekam
medis
APK Regulasi RS :
4.3  Kebijakan/panduan/prosedur rujukan pasien,
termasuk pendamping, UTW@nya
Dokumentasi implementasi : Rekam medis
APK Dokumen implementasi: Rekam medis

4.4
APK Regulasi RS: Transportasi

5  Regulasi tentang transportasi
rujukan, pemulangan
 Bukti pemeliharaan transportasi
 MoU
17

PEMERIKSAAN ASESMEN PASIEN

TIDAK
AP Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008
1 Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/panduan/SPO tentang ases@
men informasi pasien rawat jalan dan rawat inap
Dokumen:
 Hasil asesmen pada rekam medis
AP Acuan:
1.1  PMK 269/Menkes/Per/III/2008
 KMK tentang standar
profesi Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/panduan/SPO tentang
pelayanan rekam medis, tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
 Asesmen pasien rawat inap
 Asesmen pasien rawat jalan
1.2 Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/panduan/SPO tentang pe@
layanan rekam medis, tentang asesmen
pasien Dokumen:
 Rekam medis rawat jalan
 Rekam medis rawat inap
AP Acuan:
1.3 UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
layanan rekam medis, tentang asesmen pasien
Dokumen:
 Rekam medis rawat jalan
 Rekam medis rawat inap
1.3.1 Regulasi RS:
layanan rekam medis, tentang asesmen pasien
Dokumen:
 Rekam medis gawat darurat
AP Regulasi RS:
1.4 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO tentang
asesmen pasien
Dokumen:
Rekam medis
AP Dokumen:
1.4.1 Rekam medis
18
AP Dokumen:
1.5 Rekam medis
AP Dokumen:
1.5.1Rekam medis
AP Regulasi RS:
1.6 Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen
Dokumen:
 Hasil asesmen di rekam medis
 Bukti konsultasi
AP Regulasi RS:
1.7 Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen nyeri
Dokumen:
 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
rekam medis
 Bukti konsultasi
AP Regulasi RS:
1.8 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO tentang
asesmen tambahan
Dokumen:
rekam medis
AP Regulasi RS:
1.9 Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen pasien
terminal
Dokumen:
rekam medis
AP Regulasi RS:
1.10 Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:
 Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya
di rekam medis
AP Regulasi RS:
1.11 Kebijakan/panduan/SPO tentang rencana pe@
mulangan pasien
Dokumen:
 Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di
rekam medis
AP Regulasi RS:
2 Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:
Rekam medis
AP Regulasi RS:
3 Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen pasien,
kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
Rekam medis
AP Dokumen:
4 Rekam medis
AP Dokumen:
4.1 Rekam medis
19
AP Acuan:
5  Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayann laboratorium
 Program
laboratorium
Dokumen:
 Sertifikat mutu
 MoU dengan laboratorium di luar fasilitas
kesehatan
AP Acuan:
5.1  KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Fasilitas kesehatan
 KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Fasilitas kesehatan
 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan yang
Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayann laboratorium
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
 Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
 Program
laboratorium
Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan
AP Acuan:
5.2  KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi
ahli tehnologi laboratorium kesehatan
Regulasi RS:
 Pedoman pengorganisasian laboratorium
(pola ketenagaan)
Dokumen:
AP Regulasi RS:
5.3  Program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen:
 Laporan kerja
AP Regulasi RS:
5.3.1  Program mutu pelayanan
laboratorium Dokumen:
 Laporan kerja
AP Acuan:
5.4  Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Per@
alatan Kesehatan, Depkes, 2001
Dokumen:
 Bukti proses pengelolaan peralatan
 Bukti pemeliharaan berkala
 Bukti kalibrasi
20
AP Regulasi RS:
5.5  Pedoman pelayanan farmasi
(tentang pengelolaan reagensia)
Dokumen:
 Daftar reagensia
 Laporan stok dan proses
pengadaan reagensia
AP Regulasi RS:
5.6  Kebijakan/Pedoman/SPO
pelayanan laboratorium
AP Dokumen:
5.7  Hasil pemeriksaan laboratorium
AP Dokumen:
5.8  SK PenunjukanBukti pelaksanaan
AP Regulasi RS:
5.9  Program mutu laboratorium
Dokumen:
 Bukti pelaksanaan program
AP Dokumen:
5.9.1  Bukti PME laboratorium
AP Dokumen:
5.10  SK penunjukan beserta uraian tugasnya
 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
 MoU dengan laboratorium luar/lain
AP Dokumen:
5.11 Penetapan dokter spesialis di fasilitas kesehatan
AP Acuan:
6 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan
Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/SPO pelayanan radiologi
AP Dokumen:
6.1 MoU dengan pelayanan radiologi di luar
fasilitas kesehatan
AP Regulasi RS:
6.2  Kebijakan/
 Program
Dokumen implementasi:
 Rekam medis
 Sertifikasi pelatihan
AP Regulasi RS:
6.3  Pedoman pengorganisasian
 SK penunjukan
20
AP Dokumen:
6.4  Hasil pemeriksaan radiologi
 Evaluasi ketepatan waktu
AP Regulasi RS:
6.5 Program unit radiologi
Dokumen:
Hasil monitoring dan evaluasi
AP Dokumen:
6.6  Daftar perbekalan farmasi untuk
pelayanan radiologi
 Hasil monitoring dan evaluasi
AP Regulasi RS:
6.7  SK Kepala unit radiologi
 SK penanggung jawab administrasi pelayanan
radiologi
 Pedoman/SPO pelayanan radiologi
 Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu
 Hasil evaluasi
AP Dokumen:
6.8 Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
AP Dokumen:
6.9  SK penunjukan beserta uraian tugasnya
 Laporan tentang pelaksanaan control mutu
 MoU dengan unit radiologi luar/lain
AP Dokumen:
6.10 SK penugasan klinis
21
Acuan:
 Pedoman Praktik Labo5ratorium
Kesehatan yang Benar, Depkes,
2008
Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO
 Program laboratorium
Dokumen:
AP  Sertifikat mutu
 MoU dengan laboratorium di luar
5 fasilitas kesehatan
AP Acuan:
 KMK 432/Menkes/SK/ IV/2007 tentang
5.1 Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Fasilitas
kesehatan
 KMK 1087/Menkes/ SK/VIII/2010
tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Fasilitas
kesehatan
 Pedoman Praktik Laboratorium
Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
22
Regulasi RS:
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3
dan APD
 Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
 Program laboratorium
Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan
AP Acuan:
KMK 370 tahun 2007 tentang standar
5.2 profesi ahli tehnologi labora5torium
kesehatan
Regulasi RS:
 Pedoman pengorganisasian
laboratorium (pola ketenagaan)
Dokumen:
AP Regulasi RS:
 Program mutu pelayanan laboratorium
5.3
Dokumen:
 Laporan kerja
AP Regulasi RS:
 Program mutu pelayanan laboratorium
5.
Dokumen:
 Laporan kerja
23
AP Acuan:
 Pedoman Operasional dan
5.4 Pemeliharaan Peralatan Kesehatan,
Depkes, 2001
Dokumen:
 Bukti proses pengelolaan peralatan
 Bukti pemeliharaan berkala
 Bukti kalibrasi
AP Regulasi RS:
 Pedoman pelayanan farmasi
5.5 (tentang pengelolaan reagensia)
Dokumen:
 Daftar reagensia
 Laporan stok dan proses
pengadaan reagensia
AP Regulasi RS:
5.6 pelayanan laboratorium
AP Dokumen:
 Hasil pemeriksaan laboratorium
5.7
AP Dokumen:
 SK PenunjukanBukti pelaksanaan
5.8
24
AP Regulasi RS:
 Program mutu laboratorium
5.9
Dokumen:
 Bukti pelaksanaan program
AP Dokumen:
 Bukti PME laboratorium
5.9.1
AP Dokumen:
 SK penunjukan beserta uraian tugasnya
5.10  Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
 MoU dengan laboratorium luar/lain
AP Dokumen:
Penetapan dokter spesialis di fasilitas
5.11 kesehatan
25

PEMERIKSAAN PELAYANAN PASIEN

TIDAK
PP Regulasi RS:
1  Kebijakan, panduan, prosedur, tentang
asuhGan pasien yang seragam di seluruh
fasilitas kesehatan
 Kompetensi/kewenangan/UTW PPK
dalam pelayanan
PP Regulasi RS:
2  Kebijakan, panduan, prosedur mengenai pengG
integrasian dan koordinasi aktivitas asuhan
pasien
Pengkajian dokter, perawat dan praktisi
kesehatan lainnya dalam rekam medis: a.l.
Catatan Terintegrasi.
PP Regulasi pemberian asuhan pasien
2.1 Dokumen implemetasi:
Penjabaran dengan pola SOAP (Subyektif,
Obyektif, Asesmen, Plan) di rekam medis
PP Regulasi RS:
2.2  Kebijakan yang menetapkan tentang:
o Pemberian asuhan pasien
o Permintaan pemeriksaan diagnostic imaj-ing
dan pemeriksaan laboratorium klinik
termasuk indikasi klinis/rasional
o Tiap pengecualian di pelayanan khusus
seperti IGD dan Unit Pelayanan Intensif
o Kompetensi/kewenangan PPK
yang menuliskan perintah
o Di lokasi mana perintah tersebut dicatat
dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan
Terintegrasi
Rekam medis
Formulir permintaan pemeriksaan
PP Dokumen implementasi:
2.3  Rekam medis
PP Regulasi RS:
2.4  Panduan komunikasi pemberian informasi
dan edukasi yang efektif
 SPO pemberian informasi
 Formulir pemberian informasi
PP Regulasi RS:
3  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien
26
risiko tinggi
 Kebijakan/panduan/prosedur
pemberian pelayanan risiko tinggi
 Daftar pasien dan pelayanan yang berisiko
tinggi
 Sertifikasi pelatihan PPK
PP Regulasi RS:
3.1  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien
gawat darurat
Rekam medis
PP Regulasi RS:
3.2 Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan
resusitasi
Rekam medis
PP Regulasi RS:
3.3 Kebijakan/panduan/prosedur penanganan,
penggunaan, dan pemberian darah dan
komponen darah.
Rekam medis
PP Regulasi RS:
3.4 Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien
tahap terminal
Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien
dengan alat bantu hidup
Rekam medis
PP Regulasi RS:
3.5  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan
pasien dengan penyakit menular
 Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan
pasien
immuno-suppressed
 Rekam medis
PP Regulasi RS:
pasien dialisis
 Rekam medis
PP Regulasi RS:
pasien dengan alat pengikat (restraint)
 Rekam medis
27
PP Regulasi RS:
pasien rentan, lanjut usia, anakGanak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.
 Rekam medis
PP Regulasi RS:
3.9  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien
kemoterapi
PP Regulasi RS:
4  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan gizi
 SPO pemberian edukasi
 Formulir pemberian
edukasi Dokumen
implementasi :
 Daftar menu makanan pasien rawat inap
 Pengkajian status gizi dalam rekam medis
PP Regulasi RS:
4.1  Kebijakan/pedoman pelayanan gizi
 Prosedur penyiapan makanan
 Prosedur penyimpanan makanan
 Prosedur penyaluran
makanan Dokumen
implementasi:
 Laporan proses/kegiatan
 Jadwal pemberian makanan
PP Regulasi RS:
5  Kebijakan/panduan pelayanan gizi
 Prosedur perencanaan terapi nutrisi
 Prosedur pemberian terapi nutrisi
 Prosedur memonitor terapi
nutrisi Dokumen implementasi:
 Pengkajian status gizi dalam rekam medis
PP Regulasi RS:
6  Kebijakan/panduan/prosedur manajemen
nyeri Dokumen implementasi:
 Pengkajian nyeri dalam rekam medis
 Dokumen pelatihan
PP Regulasi RS:
7  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan
pasien tahap terminal yang memuat:
o Memastikan bahwa gejalaGgejalanya akan
o dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
o Memastikan bahwa pasien dengan
penyaGkit terminal dilayani dengan hormat
dan respek.
o Melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
28
mengidentifikasi gejalaGgejala.
o Merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik dalam mengelola
gejalaGgejala.
o Menyampaikan isu yang sensitif seperti otopsi
dan donasi organ
o Menghormati nilai yang dianut pasien,
agama dan preferensi budaya
o Mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
pelayanan
o Memberi respon pada masalahGmasalah
psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya.
o Mendidik staf tentang pengelolaan
gejalaG gejala.
Rekam medis
PP Regulasi RS:
pasien tahap terminal yang memuat:
o Memastikan bahwa gejalaGgejalanya akan
dilakukan asesmen dan dikelola secara
tepat.
o Memastikan bahwa pasien dengan penyakit
terminal dilayani dengan hormat dan
respek.
o Melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejalaGgejala.
o Merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik dalam mengelola
gejalaGgejala.
o Menyampaikan isu yang sensitif seperti otopsi
dan donasi organ
o Menghormati nilai yang dianut pasien,
agama dan preferensi budaya
o Mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
pelayanan
o Memberi respon pada masalahGmasalah
psikologis, emosional, spiritual dan budaya
dari pasien dan keluarganya.
o Mendidik staf tentang pengelolaan
gejalaG gejala.
 Rekam medis
29

PEMERIKSAAN PELAYANAN ANESTESI BEDAH

TIDAK
PAB Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS
1 Dokumen :
 Daftar sumber anestesi dari luar RS berG
dasarkan rekomendasi direktur
PAB Regulasi pelayanan anestesi

2

3 Dokumen :
 Surat kompetensi
 Asesmen prasedasi dalam rekam
medis pasien
 Hasil pemantauan pasien selama sedasi
 Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
4 Dokumen :
 Bukti pencatatan asesmen praanestesi
dan prainduksi dalam rekam medis

5 Dokumen :
 Bukti pencatatan perencanaan
pelayanan anestesi dalam rekam medis
PAB Regulasi persetujuan tindakan kedokteran

5.1 Dokumen :
 Materi edukasi
 Formulir persetujuan/penolakan tindakan
PAB Dokumen :
5.2  Rekam medis pasien
PAB Dokumen :
5.3  Bukti hasil pemantauan status fisiologis
pasien selama pemberian anestesi
dalam rekam medis
30
PAB Dokumen :
6  Hasil pemantauan selama di
ruang pemulihan dalam rekam
medis
 Kriteria pemindahan pasien dari
unit pasca anestesi
PAB Dokumen :
7  Asesmen pra operasi dalam rekam medis
PAB Acuan :
7.1 Manual Konsil Kedokteran Indonesia
tentang persetujuan tindakan kedokteran
Regulasi tentang komunikasi yang efektif
dalam pemberian edukasi dan informasi
Dokumen :
 Formuir informed consent
 Formulir persetujuan/ penolakan
tindakan kedokteran
PAB Dokumen :
7.2  Laporan operasi dalam rekam medis
pasien
PAB Dokumen :
7.3  Bukti pemantauan status fisiologis pasien
selama pembedahan dalam rekam medis
PAB Dokumen :
7.4  Bukti rencana asuhan pasca bedah
dalam rekam medis
31

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

TIDAK
MPO  Pelayanan kebijakan farmasi lengkap

1  Pedoman pengorganisasian farmasi,
struktur organisasi, uraian tugas masingG
masing staf
 Dokumen implementasi:
o Formularium fasilitas kesehatan dan
info obat di unit pelayanan
o Bukti review sistem manajemen obat
MPO  Pedoman pengorganisasian farmasi
1.1 (uraian jabatan supevisor)
 SK pengangkatan supervisor
(STRA dan SIPA lengkap)
o Catatan supervisi.
MPO  Memiliki formularium RS
2  Prosedur tentang penanganan bila
terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS
o MOU dengan pemasok
o Formularium dan daftar stok obat RS
o Bukti rapat PFT dalam
menyusun formularium
MPO  Kebijakan pengawasanpenggunaan
2.1 obat dan pengamanan obat
 SK pembentukan PFT
 Pedoman pelayanan farmasi
tentang pengawasan dan distribusi
obat di RS
o Kriteria menambah dan
mengurangi obat dalam
formularium
o Form usulan obat baru
o Form monitoring penggunaan
obat baru dan KTD
 Proses revisi formularium
(minimal setahun sekali) dan
notulen rapat
MPO  SPO bila persediaan obat/stok kosong
2.2  SPO bila farmasi tutup/persediaan
obat terkunci
 Buku catatan dan formulir permintaan
obat/alkes bila stok kosong/tidak
32
tersedia di RS
33
MPO  Pedoman penyimpanan obat lengkap

3 untuk masingGmasing area penyimpanan
 Kebijakan pelabelan obatGobat dan
bahan kimia yang digunakan menyiapkan
obat
 Kebijakan pelaporan obat dari unit
o Formulir rekonsiliasi obat
o Laporan narkotik dan psikotropik
o Bukti pelabelan obat dan bahan kimia
yang digunakan menyiapkan obat
o Dokumen/catatan inspeksi berkala
MPO  Pedoman pelayanan tentang penyimpanG
3.1 an produk nutrisi, radioaktif dan obat
sample
 SPO penyimpanan produk nutrisi,
 SPO penyimpanan radioaktif
 SPO penyimpanan obat sampel
MPO Kebijakan penyimpanan obat emergensi,
3.2 STD obat emergensi di masingGmasing
unit.
 SPO penyimpanan obat
emergensi di masingGmasing unit
 SPO penggantian obat emergensi
yang rusak atau kadaluarsa
o Catatan supervise/penggantian obat
emergensi
MPO  Kebijakan penarikan obat
3.3  Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
 Pedoman/prosedur pelayanan
tentang penarikan obat, pengelolaan
obat kadaluarsa dan pemusnahan
obat
 Dokumen implementasi
 Berita acara pemusnahan obat
MPO  Kebijakan tentang : peresepan, pemesanG
4 an, penulisan
 SPO bila resep tak terbaca/tak jelas
o Rapat panitia farmasi dalam menyusun/
mengembangkan Kebijakan dan SPO
o Pelatihan staf dalam penulisan
resep, pemesanan obat, pencatatan
obat
o Formulir rekonsiliasi obat
MPO  Kebijakan penulisan resep memuat 9
4.1 elemen
34
 Resep sesuai kebijakan
35
MPO  Kebijakan penulisan resep umum sesuai

4.2 ketentuan perundangGundangan
 Kebijakan batasan penulisan
resep khuG sus (misal obat kemoterapi,
radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)
 SK direktur tentang daftar orangnya
yang berhak menulis resep, memesan
obat dan alkes
MPO  SPO penyertaan formulir pencatatan
4.3 obat dalam status pasien saat pasien
dipindahkan/dipulangkan
o Formulir pencatatan pemberian obat
memuat nama obat dan dosis serta
mencakup informasi obat (misal “bila
perlu”)
MPO  Pedoman/prosedur pelayanan tentang
5 penyiapan dan penyaluran obat dan
produk steril
 Sertifikat pelatihan teknik aseptik
untuk petugas terkait
MPO  Kebijakan tentang criteria informasi
5.1 spesifik pasien yang dibutuhkan
untuk telaah resep/pemesanan
 SPO penelaahan ketepatan
resep seG belum pemberian (minimal
7 elemen)
 SPO menghubungi petugas bila
tulisan resep/pesann tak jelas/timbul
pertanyaan
 Panduan telaah interaksi obat (bila
belum memiliki soft-ware drug
interaction)
o Uji kompetensi petugas
penelaah resep
o Penetapan software komputer untuk
interaksi obat dan alergi serta ketentuG
an untuk up-dating
o Form telaah resep/pesanan obat dan
bukti telaah
MPO  Kebijakan penyaluran dan pendistribusiG
5.2 an obat seragam
 Kebijakan pemberian label
untuk obat yang dikeluarkan dari
wadah asli
o Bukti pengecekan keakurasian
penyaluran obat dan tepat
36
waktu
 Laporan indikator mutu dan
ketepatan waktu pelayanan
MPO  Kebijakan yang menetapkan staf yang
34
6 berwenang memberikan obat

 Pedoman pengorganisasian yang
memuat uraian jabatan
 STR dan SIP dari orang yang
diberi keG wenangan memberikan obat
MPO  Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
6.1  Pedoman/prosedur verifikasi pesanan
obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute
pemberian
MPO  Kebijakan pelayanan pengelolaan obat

6.2 yang dibawa pasien ke RS, obat sampel
o Form rekonsiliasi obat yang dibawa
pasien
MPO  Panduan patien safety dalam MPO yang
7 menetapkan:
 Monitoring efek pengobatan
termasuk efek obat yang tidak
diharapkan (adverse effect)
 Efek obat yang tidak diharapkan
(adverse effect)
o Rekam medis
MPO  Pedoman pengorganisasian panitia
7.1 keselamatan pasien RS
 SK panitia keselamatan
pasien siapa yang bertanggung
jawab melaporkan
IKP/medication error
o Laporan Medication Error dan KNC
(tepat waktu, sesuai prosedur, siapa
yang bertanggung jawab)
o Laporan IKP
 Analisis (Root Cause Analisis)
terhadap medication error dan KNC
sampai kepada perbaikan proses
35

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

TIDAK
MKI  Acuan:
1 o UU 36/2009 Tentang Kesehatan
o PMK 004/2012 Tentang Petunjuk
Teknis Promosi Kesehatan
Fasilitas kesehatan
 Regulasi RS:
o Penetapan unit kerja yang mengelola
edukasi dan informasi/PKRS
o Pedoman pengorganisasian
dan pedoman pelayanan unit
kerja tersebut/PKRS
o RKA Fasilitas kesehatan
o Program kerja unit kerja/PKRS
 Dokumen:
o Data populasi pasien RS
 Brosur. Leaflet tentang pelayanan
RS
MKI Regulasi RS:
2  Pedoman pelayanan unit kerja pemberi
informasi/PKRS
 Program kerja unit
kerja/PKRS Dokumen/bukti
informasi:
 Brosur, leaflet dsb.
 Website, dll
MKI Regulasi RS:
informasi/PKRS
MKI Regulasi RS:
informasi/PKRS
 Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi
rapat/pertemuan Surat
Edaran
Pengumuman
MKI Regulasi RS:
5  SK Penetapan unit kerja
(Panitia, Komite atau KSM)
 Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi
rapat/pertemuan
MKI Regulasi RS:
6  Kebijakan tentang kewajiban
melaksanakan komunikasi
terkait informasi kondisi pasien
36
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
37
MKI Regulasi RS:

7  Kebijakan/pedoman tentang
pelayanan/ penyelenggaraan rekam
medis
Dokumen rekam medis untuk masing
profesi tenaga kesehatan
Dokumen review dan bukti pembaharuan
rekam medis
MKI Regulasi RS:
8  Kebijakan/Panduan/SPO
tentang transfer pasien
Dokumen transfer
MKI Sumber informasi yang tersedia,

9 misalnya: Pola penyakit
MKI Regulasi RS:

10  Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
akses pasien untuk mendapat informasi
kesehatannya
 Dokumen permintaan
informasi Evaluasi
pelaksanaannya
MKI Acuan:
11  UU 29/2004 Tentang
Praktik Kedokteran
 UU 44/2009 Tentang Fasilitas kesehatan
 PMK
269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
pengaturan keamanan dan
permintaan informasi, termasuk data
 Dokumen permintaan informasi
 Dokumentasi pelaksanaan
MKI Acuan:
12  PMK
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi
rekam medis, termasuk pemusnahan
rekam medis
38
MKI Regulasi RS:
13  Kode diagnosis
 Kode prosedur/ tindakan
 Definisi yang digunakan
Simbol, termasuk yang tidak boleh
digunakan
Singkatan, termasuk yang tidak boleh
digunakan
39
MKI  Dokumen pelaporan sesuai

14 ketentuan yang berlaku
 Dokumen evaluasi penyampaian
data dan informasi oleh pengguna
data
MKI Dokumentasi rapat
15
MKI Regulasi RS:

16 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
perlindungan dari:
 Kehilangan dan kerusakan
 Gangguan dan penyalahgunaan rekam
medis
MKI Dokumen bukti pelatihan
17
MKI Acuan :
18  UU 44/2009 Tentang Fasilitas
kesehatan (Pasal 13)
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
perubahan regulasi RS, meliputi:
 Pengembangan dan perubahan regulasi
 Adaptasi regulasi nasional
sebagai regulasi RS
 Retensi regulasi yang sudah
dinyatakan tidak berlaku
Pemantauan pelaksanaan regulasi
(misalnya oleh SPI)
MKI Acuan :
19  PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan
Rekam Medis (Sistem penomoran RM)
MKI Dokumen rekam medis
19.1

19.1.1
40
MKI Acuan :
19.2  UU 29/2004 Tentang
Praktik Kedokteran
 PMK
Regulasi RS:
 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
 Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan
Rekam Medis, beserta lampiran berkas
rekam medis yang berlaku di RS
Dokumen rekam medis
19.3
MKI Acuan :
19.4  UU 29/2004 Tentang
Praktik Kedokteran
 PMK
Regulasi RS:
 Panduan upaya peningkatan mutu RS
 Indikator mutu terkait review
pengisian rekam medis
Dokumen:
 Dokumen pelaksanaan review
 Dokumen pelaksanaan program mutu
MKI Acuan :
20 PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010
 SPO Pelayanan Kedokteran
 Hasil analisis data dalam
upaya peningkatan mutu RS
MKI  Dokumen data
20.1  Dokumen pelaporan data
MKI Acuan :
20.2  UU 29/2004 Tentang
Praktik Kedokteran
 UU 36/2009 Tentang Kesehatan
 UU 44/2009 Tentang Fasilitas
kesehatan PMK
MKI Struktur organisasi RS
21
41

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

TIDAK
KPS Acuan:
1  KMK 81/2004 tentang Pedoman PenyuG
sunan Perencanaan SDM Kesehatan
 KMK tentang standar profesi
tenaga kesehatan
 Pedoman
unit Regulasi
RS:
 Pola ketenagaan RS
KPS Regulasi RS:
1.1  Pedoman pengorganisasian fasilitas
kesehatan dan unit kerja
KPS Regulasi RS:

2  Kebijakan/panduan/SPO penerimaan
staf Dokumen:
SK pengangkatan staf
KPS Regulasi RS:

3  Peraturan internal staf
medis Dokumen:
 Bukti evaluasi kinerja
KPS Dokumen:
4  Bukti proses penerimaan staf dan
evaluasi berkelanjutan
 Bukti evaluasi staf non klinis
KPS Dokumen:
5  File kepegawaian
KPS Dokumen:
6.1  Pola ketenagaan fasilitas kesehatan
 Proses penetapan pola ketenagaan
 Administrasi terkait proses
kepegawaian dalam mutasi staf fasilitas
kesehatan
KPS Dokumen:
6.2  Bukti evaluasi
 Revisi pola ketenagaan
42
KPS Regulasi RS:

7  Orientasi umum fasilitas kesehatan
 Orientasi khusus pada
masingGmasing unit kerja
KPS Acuan:
8  Standar
profesi Regulasi
RS:
 RKA
 Program diklat
Dokumen:
 Bukti pelaksanaan pelatihan
 Sertifikat pelatihan
KPS Regulasi RS:
8.1  RKA
 Program diklat
Dokumen:
 Daftar staf yang diidentifikasi harus
dilatih Basic Life Support (BLS)
 Bukti pelaksanaan pelatihan BLS
 Sertifikat pelatihan BLS
 Refreshing pelatihan BLS tiap 2 tahun
KPS Regulasi RS:
8.2  RKA
 Program diklat
 Program unit kerja pelatihan
staf Dokumen:
KPS Regulasi RS:
8.3  RKA
 Program diklat
 Program unit
kerja Dokumen:
 SK clinical instructur
KPS Regulasi RS:

8.4  SPO penanganan staf yang terpapar
penyakit infeksius terkait program
PPI
Dokumen:
 Program kerja K3 RS
 Program pelayanan kesehatan staf
 Program vaksinasi dan imunisasi
43
KPS Dokumen:
9  Penetapan staf fasilitas kesehatan
yang dapat melakukan asuhan
pasien secara mandiri (SPK dgn
RKK, tersedia di file kepegawaian,
file kredensialdan unit pelayanan)
 Proses dan data kredensial
 Verifikasi ijasah dan STR dari
sumber aslinya
KPS Dokumen RS:
9.1  Bukti proses review
 Penetapan Surat Penugasan Klinik
(SPK) dengan Rincian Kewenangan
Klinik (RKK) oleh direktur
KPS Regulasi RS:
10  Kebijakan dan proses pemberian
surat penugasan klinis dengan rincian
kewenangan klinis pada penugasan
pertama dan penugasan ulang
 Pedoman keputusan untuk
penugasan ulang (kriteria a sd f
sebagai review kinerja)
KPS Acuan:
11  PMK 1438/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
Regulasi RS:
 SPO Pelayanan Kedokteran
 Program kerja Komite
Medik Dokumen:
 Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan
staf medik
KPS Acuan:
12  PMK 1796/2011 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan
Regulasi RS:
 Panduan kredensial staf
keperawatan Dokumen:
 Berkas kepegawaian staf keperawatan
KPS Acuan:
13  PMK 1796/2011 tentang
 KMK 369/2007 tentang Standar
Profesi Bidan
 KMK 378/2007 tentang Standar
Profesi Perawat Gigi
Dokumen:
 Surat penugasan kerja klinis perawat
44
KPS Dokumen:
14  Bukti keterlibatan staf
keperawatan dalam kegiatan
peningkatan mutu fasilitas
kesehatan
 Review kinerja staf keperawatan
KPS Acuan:
15  PMK 1796/2011 tentang
 Standar
Profesi Regulasi
RS:
 Kebijakan/panduan/SPO proses
kredensial staf tenaga
kesehatan
Dokumen:
 Bukti proses kredensi
 Berkas kepegawaian
KPS Acuan:
16  Standar
profesi
Dokumen:
 Dokumen penugasan
KPS Dokumen:
17  Bukti partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu RS
 Review staf bila ada indikasi terkait
temuan pada upaya peningkatan
mutu RS
45

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
YA/ REKOMENDASI
EP DOKUMEN
TIDAK
PPI  SK IPCN &IPCLN
1  Uraian tugas
 Jadwal kegiatan/Program kerja IPCN
PPI  SK Komite/Panitia/Tim PPI

2  Uraian tugas
 Notulen rapat
 Bukti dokumentasi lainnya, misalnya
surat menyurat
PPI Program PPI
3
PPI  Adanya SIRS untuk program PPI (bisa

4 secara manual atau elektronik)
 SK penetapan IPCLN dan uraian
tugasnya
 Anggaran PPI APD, diklat, desinfektan
PPI  Program PPI komprehensif (untuk pasien,
5 pengunjung dan staf) antara lain meliputi
o Melaksanakan surveilans  PPI 6
o Melakukaninvestigasioutbreak  PPI6
o Membuat Infection Control Risk
Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4,
PPI 7, PPI 7.1 sd PPI 7.5
o Monitoring sterilisasi di RS  PPI 7.1
o Monitoring manajemen laundry
dan linen  PPI 7.1
o Monitoring peralatan
kadaluwarsa, singleGuse menjadi
reGuse
o Monitoring pembuangan
sampah infeksius & cairan tubuh
o Monitoring penanganan
pembuangan darah dan komponen
darah
o Monitoring area kamar mayat dan
post mortem
o Monitoring pembuangan benda
tajam dan jarum
o Pencatatan dan pelaporan
tertusuk jarum
o Monitoring penggunaan ruang isolasi
o Monitoring kepatuhan hand hygiene
PPI Sasaran Program PPI
5.1
44
PPI  Pedoman dan petunjuk teknis surveilens

6 RS
 Profil/kamus data/indikator PPI
 Laporan komite/panitia PPI
 Data surveilens, hasil analisis dan
rekomendasi
 Tindak lanjut hasil analisis dan
rekomendasi
 Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap
unit kerja pelayanan (ICRA)
 Kebijakan tentang penggunaan antibiotik
yang rasional
 Kebijakan pelaksanaan surveilens
 Kebijakan & SPO penanganan KLB
 Kebijakan & SPO upaya pencegahan
infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni
PPI  Bukti telah dilakukan asesmen risiko
7 (ICRA) pada pemberian terapi cairan
 Strategi penurunan risiko
 Identifikasi dan strategi penurunan risiko
untuk PPI 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.5
 SPO praktik menyuntik yang aman
 SPO praktik untuk lumbal punksi
PPI  Pedoman dan SPO pelayanan sterilisasi

7.1 sentral dan di luar CSSD
 Pedoman dan SPO pelayananan linen dan
laundry
 Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihG
an dan sterilisasi
PPI  Kebijakan dan SPO tentang pengawasan

7.1.1 peralatan kadaluwarsa
 Kebijakan dan SPO tentang pemakaian
ulang (re-use) peralatan dan material
 Dokumen monitoring dan evaluasi
 Dokumen hasil pemeriksaan kuman
PPI  Kebijakan dan prosedur

7.2 pengelolaan sampah infeksius dan
cairan tubuh
 Kebijakan dan prosedur
pengelolaan darah dan komponen
darah
 Kebijakan dan prosedur pelayanan
kamar jenazah
45
PPI Kebijakan dan prosedur pengelolaan limbah

7.3 RS khususnya untuk benda tajam dan jarum
45
PPI  Kebijakan dan prosedur dan persiapan

7.4 makanan, pemasakan dan penyajian
dan pengambilan sample makanan
secara rutin
pengontrolan peralatan periksa
kuman
PPI  ICRA kontruksi bangunan
7.5  Kebijakan ICRA kontruksi bangunan
 Penetapan pemantauan kualitas udara
 Hasil pelaksanaan pemantauan
kualitas udara.akibat dampak renovasi.
PPI  Kebijakan prosedur kewaspadaan

8 isolasi antara lain meliputi :
o Kebersihan tangan
o Penggunaan APD
o Peralatan perawatan pasien
o Pengendalian lingkungan, termasuk
ambulans setelah mengantar
pasien/ jenazah infeksius
o Pemrosesan peralatan pasien
dan penatalaksanaan linen
o Kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan
o Penempatan pasien.
o Hygiene respirasi/etika batuk
o Praktik menyuntik yang aman
o Isolasi dengan dugaan
emerging disease
o Bukti edukasi staf
PPI  Area yang menggunakan APD
9  Prosedur pemakaian APD
 Area yang diharuskan cuci tangan,
disinG feksi tangan atau disinfeksi
permukaan
 Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
 Hasil pemantauan cuci
tangan (compliancenya)
PPI  Program PMKP
10  Program PPI
monitoring/pengG awasan dari
komite/panitia/tim PMKP
 Notulen rapat PMKP dan PPI
PPI  Data pemantauan angka infeksi
10.1  Indikator angka infeksi
 Notulen rapat pembahasan
 Laporan komite/panitia PPI
 Lihat PPI 6 EP 2 dan 3 dan PMKP 3.1,
PMKP 4.
46
PPI  Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan

10.2 kegiatan PPI
 Hasil analisis epidemiologi
 Lihat kamus indikator PPI (PPI 6) dan hasil
analisis data surveilens (PPI 6, PMKP 3.1,
PMKP 4)
PPI Tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
10.3 Lihatanalisadatadanrencanatindak
lanjut  PPI 6, PMKP 3.1, PMKP 4
PPI  Bukti data RS lain

10.4  Bukti data acuan
 Hasil analisis (lihat juga PMKP.4.2, EP 2
dan MKI.20.2, EP 3)
PPI  Bukti komunikasi, misalnya dalam forum

10.5 rapat
 Dokumen laporan komite/panitia PPI
kepada manajemen RS
lihat PMKP 1.4 (publikasi data)
PPI  Dokumen laporan kepada Kemkes
10.6 atau Dinas Kesehatan G> RL 6
 Bukti tindak lanjut atas laporan
PP1  Program kerja PPI/program diklat tentang

11 PPI
 Program pendidikan pasien dan keluarga
 Bukti implementasi pelatihan dan edukasi
47

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN
PENGARAHAN

TIDAK
TKP  Pengorganisasian fasilitas kesehatan
1  Hospital by Laws (HBL)
 SK pengangkatan pejabat RS
 Ketentuan penilaian kinerja
direktur dan para pimpinan RS
 Ketentuan penilaian kinerja RS
 Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS,
direktur dan para pimpinan di RS
TKP  HBL RS memuat ketentuan:
1.1 o Siapa yang menyetujui visi dan
misi fasilitas kesehatan
o Siapa yang melakukan review berkala
o Siapa yang mengumumkan visi dan
misi ke publik.
 SK misi fasilitas kesehatan oleh pemilik
 Dokumen review berkala
 SPO bagaimana publikasi visi dan misi
ke publik
TKP  HBL memuat ketentuan:
1.2 o Siapa yang menyetujui rencana tahunan
o Siapa yang menyetujui kebijakan
dan prosedur
o Siapa yang menyetujui pendidikan
para profesional kesehatan serta
penelitian, kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu program.
 SK pemilik tentang renstra dan RKA
 SK pendelegasian kewenangan
 Hospital by Laws
 Regulasi fasilitas kesehatan untuk
operasional fasilitas kesehatan
TKP  HBL memuat ketentuan :
1.3 o Yang memberikan persetujuan atas
angG garan modal dn operasional
fasilitas kesehatan
o Yang mengalokasikan sumber daya
 RKA
TKP  HBL memuat ketentuan:
1.4 o Yang menetapkan direktur fasilitas
kesehatan
 Evaluasi kinerja direktur
 SK penetapan direktur dan
pejabat struktural lainnya
 Dokumen penilaian kinerja
 Laporan bulanan dan rapat evaluasi
TKP  Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencaG
1.5 naan, monitoring, pelaporan program
48
 Catatan:
HBL agar ditambah satu pasal yang mengG
atur kewenangan pemilik dan direktur RS,
yang materinya diambil dari TKP 1.1 sd 1.5
TKP  Persyaratan jabatan dan dokumen penduG
2 kung
 Uraian tugas direktur
 Persyaratan jabatan dan dokumen
pendukung
 Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
 Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan
audit eksternal
 Kebijakan dan prosedur monitoring pelakG
sanaan regulasi di RS
TKP  SK pengangkatan para pimpinan RS
3  Dokumen bukti proses penetapan misi RS
 Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
TKP  Pertemuan dengan tokoh masyarakat
3.1 untuk minta masukan rencana yang
dibutuhkan
 Pertemuan dengan organisasi pelayanan
kesehatan lainnya
 Pertemuan dengan perorangan atau
perkumpulanGperkumpulan di fasilitas
kesehatan, misal perkumpulan diabet
 Rapat dan notulen rapat koordinasi
dengan pemangku kepentingan
TKP  Penetapan jenis pelayanan yang ada di
3.2 fasilitas kesehatan
 Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat
atau bahan obat baru,
 Renstra
 Profil RS dan brosur RS serta dokumen
bukti
 Rapat koordinasi dan laporan bulanan
TKP  Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaa
3.2.1 obat dan peralatan habis pakai
 Bukti dokumen pengadaan obat dan
peralatan habis pakai RS
 Daftar alat dan obat standar (formularium
RS)
 Daftar mutasi alat dan obat.
TKP  Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan
3.3 dan monitoring kontrak manajerial dan
kontrak klinis
 Kebijakan mengakhiri kontrak
 Bukti kontrak
 Dokumen kontrak manajerial
 Dokumen kontrak klinis
 Bukti kontrak baru sehingga menjamin
kontinuitas pelayanan
49
TKP  Kebijakan dan SPO evaluasi kontrak

3.3.1 klinis dan manajerial dengan melibatkan
komite mutu
 Dokumen kontrak dn hasil evaluasi kontrak
 Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak
yang melibatkan pimpinan klinis dan
manajerial
TKP  SK direktur yang menetapkan jenis
3.3.2 pelayanan apa saja yang dirujuk
 Kredensialing pelaksana praktik mandiri
yang menerima konsul dari RS
 Daftar dokter kerja sama
 Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri
 Dokumen kredensial
 Kebijakan dan prosedur monitoring mutu
pelayanan praktisi independen
 Hasil monitoring
TKP  Program diklat mutu untuk para pimpinan RS
3.4  Bukti pelatihan manajemen mutu
 Laporan pelaksanaan program PMKP dari
pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan
pimpinan lain
 Bukti dokumen penilaian kinerja profesional
(dokter, perawat dan praktisi kesehatan
lainnya)
TKP  Ketentuan RS tentang penerimaan staf
3.5  Program pelatihan seluruh unit
 Program retensi pegawai
 Dokumen proses perencanaan kebutuhan
pegawai
TKP  Struktur organisasi RS dan unit kerja
4 (pimpinan medis, keperawatan & lainnya)
TKP  Regulasi RS tentang persyaratan jabatan
5 (regulasi agar dimasukan di dalam pedoG
man pengorganisasian di setiap instalasi
pelayanan)
 Regulasi RS tentang uraian jabatan (reguG
lasi agar dimasukan di dalam pedoman
pengorganisasian di setiap instalasi
pelayanan)
 Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung
TKP  Standarisasi formulir usulan obat, bahan
5.1 habis pakai, peralatan pelayanan di setiap
unit/instalasi pelayanan
 Kebijakan pelayanan di setiap unit/instaGlasi
pelayanan
 Pedoman pelayanan di setiap unit kerja/
instalasi
 Pola ketenagaan di setiap unit kerja
 Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf
di setiap pelayanan.
50
TKP  Panduan/SPO koordinasi dan integrasi

5.1.1 di unit pelayanan dan antar unit kerja,
misal transfer pasien, operan, dll
 Rapat rutin
 Rapat koordinasi
TKP  Regulasi RS tentang standar fasilitas
5.2  Regulasi RS tentang standar ketenagaan
 Regulasi standar ruangan
 Regulasi dimasukkan di pedoman di
masingGmasing instalasi/unit kerja
TKP  Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit
5.3 kerja dan kualifikasi stafnya  regulasi
agar dimasukkan ke pengorganisasian
TKP  Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/

5.4 instalasi
 Program orientasi di setiap unit kerja/
instalasi
TKP  Program PMKP unit kerja/instalasi
5.5  Laporan bulanan tentang capaian indikator
mutu
 Analisis terhadap capaian indikator mutu
 Tindak lanjut atas hasil analisis
 Penilaian kinerja staf
TKP  SK komite/panitia etika RS
6  Program kerja Panitia Etik RS
 Hak pasien
 Kode etik RS
 Kode etik dokter, perawat & tenaga
kesehatan lainnya
TKP  Brosur informasi pelayanan RS/profil RS
6.1  Dokumen inform consent
 SK tarif RS
 SPO penagihan
 Rincian tagihan kepada pasien
 Manajemen komplain
TKP  Etika fasilitas kesehatan
6.2  SK Panitia Etik Fasilitas kesehatan
 SK Komite Medik
 Program kerja Panitia Etik Fasilitas
kesehatan
 Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
 Panduan/pedoman dilema etik klinis
 Panduan/pedoman dilema etik manajemen
 Notulen rapat
 Laporan insiden
51

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

TIDAK
MFK  Daftar peraturan perundangan
1 terkait keselamatan fasilitas
 Dokumen ijin lift, boiler, genset,
incenera- tor, ijin RS, dll
 Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes
 Tindak lanjut dari rekomendasi
laporan.
MFK  Regulasi yang memuat uraian tugas
2 ketua dan anggota panitia K3 serta unit
pemeliG haraan fasilitas RS
 Program MFK RS atau rencana
induk MFK
 Bukti pelaksanaan kegiatan
 Bukti evaluasi/update
program/rencana induk
MFK  Program pengawasan manajemen
3 risiko fasilitas RS
 Sertifikasi kompetensi
 Laporan kerja
MFK  Program monitoring manajemen risiko
3.1  Data hasil pemantauan program
manajeG men risiko fasilitas/lingkungan
 RTL dari hasil monitoring
MFK  Identifiaksi risiko
4  Kebijakan/pedoman/panduan/SPO
keselamatan dan keamanan fasilitas
fisik
 Program keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
 Monitoring unit independen untuk
menilai kepatuhan terhadap program
MFK
 SPO identifikasi pengunjung
 Laporan kejadian cedera
 Pelaksanaan pengamanan pada
masa pembangunan dan renovasi
 Monitoring kepatuhan unit independen
MFK  Hasil pemeriksaan fasilitas
4.1  Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
 Hasil evaluasi pelaksanaan tindak
lanjut.
MFK Anggaran untuk perbaikan dan ijinGijin
4.2
MFK  Regulasi RS tentang bahan dan

5 limbah berbahaya serta penggunaan
APD (peG rencanaan, pengadaan,
52
penyimpanan, distribusi, paparan BG3)
 Identifikasi risiko bahan dan limbah
53

MFK
 Daftar dan lokasi bahan limbah
berbahaya terbaru di RS
 MSDS
 Hasil investigasi dari tumpahan,
paparan dan insiden lainnya
 MoU dengan penyewa lahan RS
MFK  Identifikasi disaster yang bisa terjadi
6 di RS (internal & eksternal)
 Disaster plan
MFK
 Pelatihan kewaspadaam disaster
MFK  Program disaster
6.1.  Post test
 Sertifikasi
MFK  Regulasi tentang

7 penanggulangan kebakaran
MFK
 Program K3
 Laporan kegiatan
 Sertifikasi
 MoU dengan penyewa lahan RS
MFK  Program pengamanan kebakaran
7.1 dan evakuasi
MFK  Regulasi tentang pemeliharaan

7.2 sistem deteksi kebakaran dan
pemadaman
 Daftar sistem deteksi kebakaran
dan alat pemadaman
 Bukti uji coba dan pemeliharaan
sistem deteksi serta alat pemadam
 Sertifikasi pelatihan
pemadaman dan evakuasi
MFK  Regulasi tentang larangan merokok
7.3
MFK  Rencana kerja dan anggaran alat

8 medis
 Daftar inventaris peralatan medis
 Bukti pemeliharaan dan
kalibrasi alat medis
 Bukti uji coba alat
 Surat tugas/sertifikasi petugas
54
pemelihaG raan alat
MFK  Regulasi tentang pemeliharaan alat
8.1  Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
 Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
55
MFK  Regulasi tentang penarikan

8.2 kembali proG duk/peralatan RS
 Bukti penarikan produk/alat
MFK  Dokumen (G)
9
MFK  Regulasi tentang pengadaan sumber

9.1 listrik dan air minum serta sumber
alternatifnya.
 Daftar area berisiko tinggi bila
terjadi gangguan listrik atau air
minum
 Daftar sumber alternatif listrik
atau air minum
MFK  Daftar sumber alternatif air
9.2 minum dan listrik
 Bukti uji coba sumber alternatif air
minum dan listrik
 Data hasil uji coba
MFK  Regulasi RS tentang pemeliharaan
10 sistem pendukung, gas medis, ventilasi
dan sistem kunci
 Daftar sistem pendukung, gas medis,
venG tilasi dan sistem kunci yang ada di
RS
 Hasil pemeriksaan
 Bukti pemeliharaan
 Bukti uji coba
MFK  Pengadaan air bersih
10.1  Pemantauan air bersih
MFK  Data hasil pemantauan sistem penG

10.2 dukung/utiliti
MFK  Rencana kerja dan anggaran

11  Program manajemen
fasilitas dan keselamatan
 Daftar hadir
 Pre/post test
 Sertifikasi
MFK  Regulasi RS tentang pengamanan keG
11.1 bakaran, keamanan, dan bahan berbahaya
MFK  Regulasi RS tentang

11.2 pengoperasian perG alatan medis dan
sistem utiliti
 Program pelatihan
 Sertifikasi
MFK  Program pelatihan MFK
11.3  Pre/post test
56
 Sertifikasi
54
PEMERIKSAAN DOKUMEN PENILAIAN

DUKUNGAN KESEHATAN
STANDAR PARAMETER NILAI REKOMENDASI
Parameter 1
1
Parameter 1
Parameter 2
3 Parameter 1
4 Parameter 1
5 Parameter 1
6 Parameter 1
7 Parameter 1
55
FORMULIR KAJIAN PROSES EVALUASI TENAGA KEPERAWATAN
No. Nama/ Tanggal Ijazah File Dokumen Tersedia Paling Sedikit Uji Kemampuan
Kategori Diangkat Informasi Kepegawaian Tersedia Dokumen 1 Tahun Sekali Mendemokan
staf Diverifikasi Tersedia Uraian Evaluasi Evaluasi Resusitasi
Dari Copy: Tugas dan Kemampuan Dilakukan dan Jantung Paru
Sumbernya, Pendidikan Tanggung Melaksanakan Terdokumentasi
STR dan dan Jawab Uraian Tugas
SIP Pengalaman, Saat Diangkat
Terdokume Seminar, Pertama Kali
ntasi Kursus, (Kredensial)
Pelatihan dll
KPS 12 KPS 12 KPS 1.1 KPS 3, EP 2 KPS 3, EP 5 KPS 8.1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
56
FORMULIR KAJIAN PROSES EVALUASI TENAGA KESEHATAN LAINNYA
No. Nama/ Tanggal Ijazah File Dokumen Tersedia Paling Sedikit 1 Uji
Kategori Staf Diangkat Informasi Kepegawaian Tersedia Dokumen Tahun Sekali Kemampuan
Diverifikasi Tersedia Uraian Evaluasi Evaluasi Mendemokan
Dari Copy: Tugas dan Kemampuan Dilakukan dan Resusitasi
Sumbernya, STR Pendidikan Tanggung Melaksanakan Terdokumentasi Jantung
dan SIP Dan Jawab Uraian Paru
Terdokumentasi Pengalaman, Tugas Saat
Seminar, Diangkat
Kursus, Pertama
Pelatihan Kali
Dll (Kredensial)
KPS.12 KPS.12 KPS.1.1 KPS.3,EP.5

KPS.3,EP.2 KPS.8.1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
57
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi : ...............…………………………………..
Tanggal pertama kali diangkat : …………..........……………………………
Nama : ……………………………………………..
Gelar/kredensial : .…………………………………………….
STANDAR ELEMEN PENILAIAN KEPATUHAN KOMENTAR

YA/TIDAK
KPS.9 1. Cek catatan tentang mereka diijinkan
memberikan pelayanan kepada pasien
secara mandiri (cek di SPK dan RKK)
2. Fasilitas kesehatan: tersedia copy difile
kredensial dan/atau file kepegawaian: ijazah,
STR,
SIP, SPK, RKK
3. File kredensial ijazah dan STR diverifikasi
dari FK dan KKI (rekredensial menyusul)
4. Semua kredensial (ijazah, STR, SIP)
terbaru/ tidak kadaluarsa
5. Surat Penugasan Klinis dan RKK (rincian
kewenangan klinis) untuk staf baru
KPS.9.1 1. Kebijakan rekredensial setiap staf medis
(paling kurang setiap 4 tahun sekali)
3. Cek bukti rekredensial di file kredensial staf
medis
KPS.10 1. Cek kebijakan kredensial dan rekredensial
2. Cek kriteria rekredensial dari (a) sampai (f)
ditambah hasil evaluasi kompetensi setiap
tahunnya (lihat lampiran)
3. Keberadaan SPK dan RKK di unit
pelayanan
4. Cek pemahaman staf medis tentang RKK
(apakah mereka boleh memberi pelayanan
di luar RKK)
KPS.11 1. Cek bukti evaluasi dan mutu dari pelayanan
setiap staf medis dan dikomunikasikan ke
staf medis lain
5. Hasil evaluasi disimpan di file kredensial staf
medis dan di file lain tentang kepegawaian
KPS.8.1 1. Cek bukti pelatihan cardiac life support
3. Cek sertifikat cardiac life support
4. Cek bukti refreshing cardiac life support (2
tahun sekali)
58
Fasilitas kesehatan menerapkan

program
EP 2 hand hygiene yang efektif. 0 10
Kebijakan dan/atau prosedur

dikembangkan untuk mengarahkan
EP 3 pengurangan secara berkelanjutan 0 10
risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
Jumlah 0 30
SASARAN SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
VI Maksimal
Fasilitas kesehatan menerapkan
proses asesmen awal risiko pasien
jatuh dan melakukan asesmen ulang
EP 1 terhadap pasien bila diindikasikan 0 10
terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
LangkahJlangkah diterapkan untuk

mengurangi risiko jatuh bagi mereka
EP 2 yang pada hasil asesmen dianggap 0 10
berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
LangkahJlangkah dimonitor hasilnya,

baik tentang keberhasilan pengurangJ
EP 3 an cedera akibat jatuh dan maupun 0 10
dampak yang berkaitan secara tidak
disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur menJ
dukung pengurangan berkelanjutan
EP 4 dari risiko cedera pasien akibat jatuh di 0 10
fasilitas kesehatan
Jumlah 0 40
CAPAIAN 0 240
59
JUMLAH CAPAIAN NILAI PELAYANAN

FASILITAS KESEHATAN HAK PASIEN DAN
KELUARGA
STANDAR SKOR
HPK 1 Maksimal
Para pemimpin fasilitas kesehatan
bekerjasama untuk melindungi dan
EP 1 mengedepankan hak pasien dan 0 10
keluarga.
Para pemimpin fasilitas kesehatan
memahami hak pasien dan keluarga
sesuai dengan undangJundang dan
EP 2 0 10
peraturan dan dalam hubungannya
dengan komunitas yang dilayaninya
(lihat juga TKP.6, EP
1).
Fasilitas kesehatan menghormati hak
pasien, dan dalam beberapa situasi
hak dari keluarganya, untuk
mendapatkan hak istimewa dalam
EP 3 0 10
menentukan informasi apa saja yang
berhubungan dengan pelayanan yang
boleh disampaikan kepada keluarga
atau pihak lain, dalam
situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan
prosedur yang berkaitan dengan hak
EP 4 pasien dan dapat menjelaskan 0 10
tanggung jawab mereka dalam
melindungi hak pasien.
60
Kebijakan dan prosedur mengarahkan

dan mendukung hak pasien dan
EP 5 keluarga dalam pelayanan fasilitas 0 10
kesehatan.
61
Jumlah 0 50
62
STANDAR SKOR
HPK 1.1 Maksimal
Terdapat proses untuk mengidentifikasi
dan menghormati nilaiJnilai dan
EP 1 kepercayaan pasien dan bila mungkin, 0 10
juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1,
EP 1 dan PP.7, EP 1) .
Staf mempraktekan proses tersebut
dan memberikan pelayanan yang
EP 2 0 10
menghormati nilai dan kepercayaan
pasien.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
HPK 1.1.1 Maksimal
Fasilitas kesehatan mempunyai proses
untuk merespon permintaan yang
EP 1 bersifat rutin atau kompleks yang 0 10
berkenaan dengan agama atau
dukungan spiritual.
Fasilitas kesehatan merespon
EP 2 permintaan untuk keperluan dukungan 0 10
agama dan spiritual pasien.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
HPK 1.2 Maksimal
Staf mengidentifikasi harapan dan
EP 1 kebutuhan privasi selama pelayanan 0 10
dan pengobatan.
Keinginan pasien untuk privasi dihorJ
mati pada setiap wawancara klinis,
EP 2 0 10
pemeriksaan, prosedur/pengobatan
dan transportasi
Jumlah 0 20
63
STANDAR SKOR
HPK 1.3 Maksimal
Fasilitas kesehatan telah menentukan
EP 1 tingkat 0 10
tanggung jawabnya terhadap milik
pasien
Pasien memperoleh informasi tentang
tanggung jawab fasilitas kesehatan
EP 2 0 10
dalam melindungi barang milik
pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila
fasilitas kesehatan mengambil alih
EP 3 0 10
tanggung jawab atau apabila pasien
tidak dapat
melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
HPK 1.4 Maksimal
EP 1 untuk melindungi pasien dari kekerasan 0 10
fisik
Bayi, anakJanak, manula dan lainnya
yang kurangi/tidak mampu melindungi
EP 2 0 10
dirinya sendiri menjadi perhatian dalam
proses ini.
lndividu yang tidak memiliki identitas
EP 3 diperiksa 0 10
Lokasi terpencil atau terisolasi di

EP 4 monitor 0 10
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
HPK 1.5 Maksimal
64
Fasilitas kesehatan mengidentifikasi

EP 1 kelompok 0 10
yang berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d
PP.3.9).
64
AnakJanak, individu yang cacat, lanjut

usia dan kelompok lain di identifikasi
EP 2 0 10
fasilitas kesehatan untuk dilindungi
(lihat juga
PP.3.8).
Staf memahami tanggung jawab
EP 3 mereka dalam proses perlindungan. 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
HPK 1.6 Maksimal
Pasien diinformasikan tentang
kerahasiaan informasi dan tentang
EP 1 pembukaan dan kerahasiaan informasi 0 10
mengenai pasien dalam undangJ
undang dan peraturan
Pasien diminta persetujuannya untuk
membuka informasi yang tidak tercakup
EP 2 0 10
dalam undangJundang dan peraturan.
Fasilitas kesehatan menghormati

EP 3 kerahasiaJ an informasi kesehatan 0 10
pasien.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
HPK 2 Maksimal
Kebijakan dan prosedur dikembangkan
untuk mendukung dan mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya
EP 1 dalam proses pelayanan (lihat juga 0 10
APK.2, EP 4S APK.3.5, EP 1S PP.7.1,
EP 5S PPK.2, EP 5S PPK.5, EP 2S
HPK.2 dan APK.3, EP 3)
65
Kebijakan dan prosedur tentang hak

pasien bertujuan untuk tidak menimJ
bulkan rasa takut untuk mencari
EP 2 0 10
second opinion dan kompromi dalam
pelayanan mereka baik didalam
maupun diluar fasilitas kesehatan
Staf diberikan pelatihan dalam
pelakJ sanaan kebijakan dan
EP 3 prosedur serta peran mereka dalam 0 10
mendukung
partisipasi pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
HPK 2.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya memahami
bagaimana dan kapan mereka akan
EP 1 dijelaskan tentang kondisi medis dan 0 10
diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga
AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).
bagaimana dan kapan mereka akan
EP 2 dijelaskan tentang rencana pelayanan 0 10
dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1,
EP 3 dan APK.2, EP 4).
kapan persetujuan akan diminta dan
EP 3 0 10
proses bagaimana cara memberikanJ
nya (lihat juga PPK.2, EP 4).
hak mereka untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya, bila mereka
EP 4 0 10
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP
1S AP.4.1, EP 3S PP.7.1, EP 5S
APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
66
Jumlah 0 40 0,00%
67
STANDAR SKOR
HPK 2.1.1 Maksimal
bagaimana mereka akan diberitahu dan
siapa yang akan memberitahu mereka
EP 1 0 10
tentang hasil dari pelayanan dan
pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1)

bagaimana mereka akan diberitahu dan
siapa yang akan memberitahu mereka
EP 2 0 10
tentang hasil yang tidak diantisipasi dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga
PP.2.4, EP 2).
Jumlah 0 20 0,00%
STANDAR SKOR
HPK 2.2 Maksimal
Fasilitas kesehatan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak
EP 1 0 10
mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan (lihat APK.3.5, EP 2).
pasien dan keluarganya tentang
EP 2 0 10
konsekuensi dari keputusan mereka
(lihat juga
APK.3.5, EP 2).
EP 3 0 10
tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 0 10
tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
68
Jumlah 0 40
69
STANDAR SKOR
HPK 2.3 Maksimal
Fasilitas kesehatan telah menetapkan
posisinya pada saat pasien menolak
EP 1 pelayanan resusitasi dan membatalkan 0 10
atau mundur dari pengobatan bantuan
hidup dasar.
Posisi fasilitas kesehatan sesuai
EP 2 dengan 0 10
norma agama dan budaya masyaraJ
kat, persyaratan hukum & peraturan
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
HPK 2.4 Maksimal
Fasilitas kesehatan menghormati dan
mendukung hak pasien dengan cara
EP 1 0 10
asesmen manajemen nyeri yang sesuai
(lihat juga PP.7.1, EP 1).
Staf fasilitas kesehatan memahami
pengaruh pribadi, budaya dan sosial
EP 2 pada hak pasien untuk melaporkan 0 10
rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
pengelolaan
nyeri secara akurat.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
HPK 2.5 Maksimal
Fasilitas kesehatan mengetahui bahwa
EP 1 pasien yang menghadapi kematian 0 10
mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf fasilitas kesehatan menghargai hak
pasien yang sedang menghadapai
EP 2 kematian, memiliki kebutuhan yang unik 0 10
dan dinyatakan dalam proses asuhan.
70
Jumlah 0 20
71
STANDAR SKOR
HPK 3 Maksimal
Pasien diberitahu tentang proses
EP 1 menyampaikan keluhan, konflik atau 0 10
perbedaan pendapat.
Keluhan, konflik dan perbedaan
EP 2 0 10
pendapat diselidiki fasilitas
kesehatan
Keluhan, konflik, dan perbedaan
EP 3 pendapat yang timbul dalam proses 0 10
pelayanan ditelaah fasilitas kesehatan
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta
EP 4 0 10
dalam proses penyelesaian
Kebijakan dan prosedur mendukung
EP 5 konsistensi pelayanan. 0 10
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
HPK 4 Maksimal
Staf memahami peran mereka dalam
mengidentifikasi nilaiJnilai dan keperJ
cayaan pasien maupun keluarganya
EP 1 0 10
serta bagaimana nilai dan kepercayaan
tersebut dihormati di dalam proses
asuhan.
Staf memahami peran mereka dalam
EP 2 melindungi hak pasien dan keluarga. 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
HPK 5 Maksimal
Informasi secara tertulis tentang hak
dan tanggung jawab pasien diberikan
EP 1 kepada setiap pasien . 0 10
72
Pernyataan tentang hak dan tanggung

jawab pasien juga ditempel atau bisa
EP 2 0 10
diperoleh dari staf fasilitas kesehatan
pada
setiap saat.
Fasilitas kesehatan mempunyai
prosedur untuk menjelaskan kepada
EP 3 pasien tentang hak dan tanggung 0 10
jawabnya bila komunikasi secara
tertulis tidak
efektif dan tidak sesuai.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
HPK 6 Maksimal
Fasilitas kesehatan telah menjabarkan
EP 1 deJ 0 10
ngan jelas proses informed consent
dalam kebijakan dan prosedur.
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melakJ
EP 2 0 10
sanakan kebijakan dan prosedur tsb.
Pasien memberikan informed con1sent
EP 3 0 10
sesuai dg kebijakan & prosedur
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
HPK 6.1 Maksimal
Pasien diberikan penjelasan & rencaJna
EP 1 pengobatannya dari elemen a s/d h 0 10
Pasien mengenal identitas para dokter

dan praktisi yang lain yang bertanggung
EP 2 0 10
jawab melayani mereka. (lihat juga
APK.2.1, EP 1)
73
Ada proses untuk menanggapi perJ

mintaan tambahan informasi dari
EP 3 0 10
pasien tentang tanggung jawab praktisi
untuk pelayanannya.
Jumlah 0 30
74
STANDAR SKOR
HPK 6.2 Maksimal
EP 1 prosedur untuk informed consent yang 0 10
diberiJkan oleh orang lain
Prosedur tersebut sesuai dengan
EP 2 undangJundang, budaya dan adat 0 10
istiadat.
Orang lain selain pasien yang memJ
EP 3 berikan persetujuan dicatat dalam 0 10
rekam medis pasien.
Jumlah 0 30 0,00%
STANDAR SKOR
HPK 6.3 Maksimal
Pasien dan keluarganya diberi penjeJ
lasan tentang lingkup dari persetujuan
EP 1 0 10
umum, apabila cara ini dipakai oleh
fasilitas kesehatan.
Fasilitas kesehatan telah
menetapkan bagaimana
EP 2 0 10
persetujuan umum, bila dipakai,
didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
HPK 6.4 Maksimal
Persetujuan didapat sebelum operasi
EP 1 atau prosedur invasif (lihat juga 0 10
PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anesJ
tesia (termasuk sedasi yang moderat
EP 2 0 10
dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud
dan Tujuan dan EP 1)
75
Persetujuan didapat sebelum

EP 3 penggunaan darah atau produk darah 0 10
Persetujuan didapat sebelum pelakJ

EP 4 sanaan tindakan dan pengobatan yang 0 10
berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan
penjelasan kepada pasien dan
EP 5 0 10
keluarganya dicatat di dalam rekam
medis pasien (lihat HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di
rekam medis pasien disertai tanda
EP 6 0 10
tangan atau catatan dari persetujuan
lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
HPK 6.4.1 Maksimal
Fasilitas kesehatan telah menyusun
EP 1 daftar tindakan dan pengobatan yang 0 10
memerlukan persetujuan terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas
kerjasama dokter dan profesional lain
EP 2 0 10
yang memberikan pengobatan dan
melakukan tindakan.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
HPK 7 Maksimal
Pasien dan keluarganya yang tepat
diidentifikasi dan diberi informasi
tentang bagaimana cara mendapatJkan
EP 1 0 10
akses ke penelitian, pemeriksaan atau
clinical trial yang relevan dengan
kebutuhan pengobatan mereka.
75
Pasien yang diminta untuk berpartisiJ

EP 2 pasi diberikan penjelasan tentang 0 10
manfaat yang diharapkan.
potensi ketidak nyamanan dan risiko
pasi diberi penjelasan tentang altematif
EP 4 0 10
lainnya yang dapat menolong mereka.

prosedur yang harus diikuti.
Pasien diyakinkan bahwa penolakan
berpartisipasi dan pengunduran diri dari
EP 6 partisipasi tidak mempengaruhi akses 0 10
terhadap pelayanan fasilitas kesehatan.
Kebijakan dan prosedur mengarahJkan

EP 7 informasi dan proses pengambilan 0 10
keputusan
Jumlah 0 70
STANDAR SKOR
HPK 7.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya diberikan
penjelasan tentang prosedur fasilitas
EP 1 0 10
kesehatan untuk menelaah protokol
penelitian.
EP 2 kesehatan untuk menimbang manfaat 0 10
dan risiko bagi peserta.
76

EP 3 penjelasan tentang prosedur rumah 0 10
sakit untuk mendapatkan persetujuan.
EP 4 0 10
kesehatan untuk mengundurkan diri
dari
keikutsertaan.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
HPK 8 Maksimal
lnformed consent diperoleh saat pasien
memutuskan ikut serta dalam penelitian
EP 1 0 10
klinis, pemeriksaan atau clinical trial.
Keputusan persetujuan didokumentaJ

sikan, diberi tanggal dan berdasarkan
EP 2 atas penjelasan yang diidentifikasi 0 10
dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5
dan 6.
ldentitas petugas yang memberikan
penjelasan untuk mendapatkan
EP 3 0 10
persetujuan dicatat dalam rekam medis
pasien
Persetujuan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien disertai tandaJ
EP 4 0 10
tangan atau catatan persetujuan lisan.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
HPK 9 Maksimal
sebuah komite atau mekanisme lain
EP 1 0 10
untuk mengawasi seluruh kegiatan
penelitian
77
di fasilitas kesehatan.
78
Fasilitas kesehatan mengembangkan

EP 2 suatu pernyataan jelas mengenai 0 10
maksud
untuk pengawasan kegiatan.
Kegiatan pengawasan mencakup
EP 3 penelaahan prosedur 0 10

EP 4 prosedur untuk menimbang risiko relatif 0 10
dan manfaat bagi subjek.
EP 5 prosedur menjaga kerahasiaan dan 0 10
keamanan informasi penelitian.
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
HPK 10 Maksimal
Fasilitas kesehatan mendukung pilihan
pasien dan keluarganya untuk
EP 1 0 10
menyumbangkan organ tubuh dan
jaringan tubuh lainnya.
Fasilitas kesehatan menyediakan
EP 2 informasi untuk mendukung pilihan 0 10
tersebut.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
HPK 11 Maksimal
Kebijakan dan prosedur yang menjadi
EP 1 acuan dalam proses mendapatkan dan 0 10
mendonasi.
Kebijakan dan prosedur yang menjadi
EP 2 acuan dalam proses transplantasi. 0 10
Staf dilatih untuk kebijakan dan

EP 3 prosedur tersebut. 0 10
79
Staf dilatih mengenai isu dan perhatian

EP 4 tentang donasi organ dan ketersediaan 0 10
transplan.
Fasilitas kesehatan mendapat
EP 5 0 10
persetujuan
dari donor hidup.
Fasilitas kesehatan bekerjasama
dengan organisasi yang relevan dan
EP 6 badan di masyarakat untuk 0 10
menghormati dan menerapkan pilihan
untuk mendonasi.
Jumlah 0 60
Total Skor 0
Total EP 1000
CAPAIAN
80
STANDAR SKOR
PPK 5 Maksimal
Ada proses untuk memverifikasi bahwa
pasien dan keluarga meneriJma dan
EP 1 0 10
memahami pendidikan yang diberikan
(lihat MKI.3, EP 1 dan 2).
Mereka yang memberikan pendidikan
perlu mendorong pasien dan keluarJ
EP 2 ganya untuk bertanya dan memberi 0 10
pendapat sebagai peserta aktif (lihat
juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat
dengan materi secara tertulis yang
terkait dengan kebutuhan pasien dan
EP 3 0 10
konsisten dengan pilihan
pembelajarJan
pasien & keluarganya (lihat HPK. 2.1,
Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PPK 6 Maksimal
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
EP 1 keluarga diberikan secara kolaboratif 0 10

EP 2 harus memiliki pengetahuan yang 0 10
cukup tentang subjek yang diberikan.
EP 3 harus menyediakan waktu yang 0 10
adekuat.
EP 4 harus mempunyai ketrampilan berJ 0 10
komunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2)
Jumlah 0 40
CAPAIAN 0 280
81

FASILITAS KESEHATAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR SKOR
PMKP I Maksimal
Pimpinan fasilitas kesehatan
EP 1 berpartisipasi dalam menyusun rencana 0 10
peningkatJan mutu dan keselamatan
pasien
berpartisipasi dalam menetapkan
EP 2 keseluruhan proses atau mekanisme 0 10
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan
pasien
Pimpinan melaporkan program
EP 3 peningkatan mutu dan keselamatan 0 10
pasien kepada pemilik fasilitas
kesehatan
Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dilaporkan oleh
EP 4 0 10
pimpinan fasilitas kesehatan kepada
pengelola
(governance )
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
PMKP 1.1 Maksimal
Pimpinan berpartisipasi dalam
melaksanakan program peningkatan
EP 1 mutu dan keselamatan pasien.(lihat 0 10
juga TKP.3.4, EP 2S KPS.11, EP 1S
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
82

EP 2 keselamatan pasien meliputi seluruh 0 10
organisasi
83
Program menangani sistem dari orgaJ

nisasi, peranan rancangan sistem,
EP 3 0 10
rancang ulang dari peningkatan mutu
Program menangani koordinasi dari
semua komponen dari kegiatan pengJ
EP 4 ukuran mutu dan pengendalian (lihat 0 10
TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)
EP 5 keselamatan pasien menerapkan 0 10
pendekatan sistematik
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
PMKP 1.2 Maksimal
Pimpinan menetapkan prioritas
EP 1 fasilitas kesehatan dalam kegiatan 0 10
evaluasi
Pimpinan menetapkn prioritas fasilitas
EP 2 kesehatan dalam kegiatan peningkatan 0 10
Penerapan Sasaran Keselamatan
EP 3 Pasien di tetapkan sebagai salah satu 0 10
prioritas
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PMKP 1.3 Maksimal
Pimpinan memahami teknologi dan
unsur bantuan lain yang dibutuhkan
EP 1 0 10
untuk menelusuri dan membandingJkan
hasil dari evaluasi
84
Untuk menelusuri dan membandingJ

kan hasil dari evaluasi ini, pimpinan
EP2 0 10
menyediakan teknologi dan dukungan
sesuai dengan sumber daya yg ada
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PMKP 1.4 Maksimal
Informasi tentang peningkatan mutu
EP 1 dan keselamatan pasien disampaikan 0 10
kepada staf
Komunikasi dilakukan secara reguler
EP2 melalui saluran yang efektif. (lihat juga 0 10
TKP.1.6, EP 2).
Komunikasi dilakukan termasuk
EP 3 kemajuan dalam hal mematuhi sasaran 0 10
keselamatan pasien
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PMKP 1.5 Maksimal
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai
dengan peranan mereka dalam
EP 1 0 10
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan
EP 2 luas memberikan pelatihan 0 10
Staf berpartisipasi dalam pelatihan

EP 3 sebagai bagian dari pekerjaan rutin 0 10
mereka
Jumlah 0 30
85
STANDAR SKOR
PMKP 2 Maksimal
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur
dari program diterapkan pada
EP 1 0 10
rancangan proses baru atau yang
dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari
huruf a s/d i digunakan apabila relevan
EP 2 0 10
dengan proses yang dirancang atau
yang dimodifikasi
Dipilih indikator untuk mengevaluasi
apakah pelaksanaan rancangan proses
EP 3 0 10
baru atau rancangan ulang proses telah
berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk
EP 4 mengukur proses yang sedang berjalan 0 10
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
PMKP 2.1 Maksimal
Setiap tahun pimpinan menentukan
paling sedikit lima area prioritas dengan
EP 1 fokus penggunaan pedoman klinis, 0 10
clinical pathways dan/atau protokol
klinis
Fasilitas kesehatan dalam
melaksanakan pedoman praktek klinis,
EP 2 clinical pathways dan/atau protokol 0 10
klinis melaksanakan proses a) sampai
h)
dalam Maksud dan Tujuan
Fasilitas kesehatan melaksanakan
pedoman klinis dan clinical pathways
EP 3 0 10
atau protokol klinis di setiap area
prioritas
yang ditetapkan
86
Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman
klinis, clinical pathways dan atau
EP 4 0 10
protokol klinis telah mengurangi adanya
variasi dari proses dan hasil
(outcomes)
Jumlah 0 40 0,00%
STANDAR SKOR
PMKP 3 Maksimal
EP 1 menetapkan area sasaran untuk 0 10
penilaian dan
peningkatan.
Penilaian merupakan bagian dari
EP 2 program peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien
Hasil penilaian disampaikan kepada
pihak terkait dalam mekanisme pengJ
awasan dan secara berkala kepada
EP 3 0 10
pimpinan dan pemilik fasilitas
kesehatan sesuai struktur fasilitas
kesehatan yang
berlaku.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PMKP 3.1 Maksimal
Pimpinan klinis menetapkan indikator
kunci untuk setiap area klinis yang
EP 1 0 10
disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan
Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis
EP 2 harus dipilih. 0 10
87

memperhatiJkan muatan ”ilmu”
EP 3 0 10
(science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk
mendukung setiap
indikator yang dipilih.
88
Penilaian mencakup struktur, proses

EP 4 dan hasil (outcome ) 0 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi

EP 5 ditetapkan untuk setiap indikator 0 10
Data penilaian klinis dikumpulkan dan

digunakan untuk melakukan evaluasi
EP 6 0 10
terhadap efektivitas dari peningkatan
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
PMKP 3.2 Maksimal
Pimpinan manajemen menetapkan
indikator kunci untuk setiap area
EP 1 0 10
manajerial yang diuraikan di a) sampai
i) dari Maksud dan Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan
”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk
EP 2 0 10
mendukung masingJmasing indicator
yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan
EP 3 hasil (outcome) 0 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi

EP 4 ditetapkan untuk setiap penilaian 0 10
Data penilaian manajerial dikumpulkan

dan digunakan untuk mengevaluasi
EP 5 0 10
efektivitas dari peningkatan
Jumlah 0 50
89
STANDAR SKOR
PMKP 3.3 Maksimal
Pimpinan manajerial dan klinis meneJ
EP 1 tapkan indikator kunci untuk menilai 0 10
setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien
termasuk areaJarea yang ditetapkan di
EP 2 0 10
Sasaran Keselamatan Pasien I sampai
VI
Data penilaian digunakan untuk menilai
EP 3 efektivitas dari peningkatan 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PMKP 4 Maksimal
Data dikumpulkan, dianalisis dan
EP 1 diubah menjadi informasi 0 10
Orang yang mempunyai pengalaman

klinis atau manajerial, pengetahuan dan
EP2 0 10
keterampilan terlibat dalam proses
Metoda dan teknikJteknik statistik

EP 3 digunakan dalam melakukan analisis 0 10
dari proses, bila sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada
mereka yang bertanggung jawab untuk
EP 4 0 10
melakukan tindak lanjut (lihat juga
TKP.3.4, EP 2)
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
PMKP 4.1 Maksimal
Frekuensi melakukan analisis data
EP 1 disesuaikan dengan proses yang 0 10
sedang dikaji
90
Frekuensi dari analisis data sesuai

EP 2 dengan ketentuan fasilitas 0 10
kesehatan
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PMKP 4.2 Maksimal
Perbandingan dilakukan dari waktu ke
EP 1 waktu didalam fasilitas kesehatan 0 10
Perbandingan dilakukan dengan

EP 2 fasilitas kesehatan lain yang sejenis, 0 10
bila ada
kesempatan
Perbandingan dilakukan dengan
EP 3 standar, bila memungkinkan 0 10
Perbandingan dilakukan dengan praktik

EP 4 yang baik 0 10
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
PMKP 5 Maksimal
Fasilitas kesehatan
mengintegrasikan keJ giatan
EP 1 0 10
validasi data kedalam proses
manajemen mutu dan proses
peningkatan.
Fasilitas kesehatan punya proses
validasi data secara internal yang
EP 2 0 10
memasukJkan halJ hal yang dimuat di
huruf a) sampai f)
dari Maksud dan tujuan.
Proses validasi data memuat paling
EP 3 sedikit indikator yang dipilih seperti yang 0 10
diharuskan di PMKP.3.1.
91
Jumlah 0 30
92
STANDAR SKOR
PMKP 5.1 Maksimal
bertanggung jawab bahwa data yang
EP 1 disampaikan ke publik dapat di 0 10
pertanggungjawabJ kan dari segi
mutu dan hasilnya
(outcome ).
Data yang disampaikan kepada publik
EP 2 telah dievaluasi dari segi validitas dan 0 10
reliabilitasnya.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PMKP 6 Maksimal
menetapkan definisi kejadian sentinel
EP 1 0 10
yang meliputi paling sedikit a) sampai
d) yang dimuat
di Maksud dan Tujuan
Fasilitas kesehatan melakukan
analisis akar masalah ‘RCA’
EP 2 terhadap semua kejadian sentinel 0 10
yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan
pimpinan fasilitas kesehatan
Kejadian dianalisis bila terjadi
EP 3 0 10
Pimpinan fasilitas kesehatan mengambil

EP 4 0 10
tindakan berdasarkan hasil RCA
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
PMKP 7 Maksimal
93
Analisis secara intensif terhadap data

dilakukan jika terjadi penyimpangan
EP 1 0 10
tingkatan, pola atau kecenderungan
dari KTD
94
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di

EP 2 fasilitas kesehatan, dianalisis 0 10
Semua reaksi obat tidak diharapkan

yang serius, jika terjadi sesuai definisi
EP 3 0 10
yang ditetapkan fasilitas kesehatan,
dianalisis
(lihat juga MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan pemberian obat
EP 4 (medication error ) yang signifikan 0 10
dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy)
EP 5 antara diagnosis pra dan pasca operasi 0 10
dianalisis
KTD atau pola KTD selama sedasi
EP 6 moderat atau dalam dan anestesi 0 10
dianalisis
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh
EP 7 0 10
fasilitas kesehatan dianalisis
Jumlah 0 70
STANDAR SKOR
PMKP 8 Maksimal
Fasilitas kesehatan menetapkan definisi
EP 1 KNC 0 10
Fasilitas kesehatan
menetapkan jenis kejadian
EP 2 0 10
yang harus dilaporkan
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk
KNC obat/medikasi)
Fasilitas kesehatan menetapkan proses
untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat
EP 3 0 10
juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan diambil
EP 4 untuk mengurangi KNC (lihat juga 0 10
MPO.7.1, EP 3)
95
Jumlah 0 40
96
STANDAR SKOR
PMKP 9 Maksimal
Fasilitas kesehatan membuat rencana
EP 1 dan melaksanakan peningkatan mutu 0 10
dan
keselamatan pasien
Fasilitas kesehatan menggunakan
proses yang konsisten untuk
EP 2 0 10
melakukan idenJ tifikasi area prioritas
untuk perbaikan
sebagaimana yg ditetapkan pimpinan
Fasilitas kesehatan
EP 3 mendokumentasikan perbaikan yang 0 10
dicapai dan memperJ
tahankannya.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PMKP 10 Maksimal
Area yang ditetapkan pimpinan
EP 1 fasilitas kesehatan dimasukkan 0 10
kedalam kegiatan
peningkatan (lihat PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya
EP 2 yang dibutuhkan untuk melaksanakan 0 10
peningkatan disediakan/diberikan.
PerubahanJperubahan direncanakan
EP 3 0 10
dan diuji
Dilaksanakan perubahan yang
EP 4 0 10
menghasilkan peningkatan
Tersedia data yang menunjukkan
EP 5 bahwa peningkatan tercapai secara 0 10
efektif dan langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diJ
perlukan untuk merencanakan, untuk
EP 6 0 10
melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai & mempertahankannya
97
Perubahan yang berhasil dilakukan,

EP 7 0 10
didokumentasikan
Jumlah 0 70
98
STANDAR SKOR
PMKP 11 Maksimal
menerapkan kerangka acuan
EP 1 0 10
manajemen risiko yang meliputi a)
sampai f) yang dimuat
di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun fasilitas
kesehatan melaksanakan dan
mendokuJ mentasikan penggunaan
EP 2 0 10
alat penguranganJproaktifJterhadapJ
risiko dalam salah satu prioritas proses
risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan
fasilitas kesehatan membuat rancang
EP 3 0 10
ulang dari proses yang mengandung
risiko tinggi.
Jumlah 0 30
CAPAIAN 0 880
99
JUMLAH CAPAIAN NILAI PELAYANAN FASILITAS

KESEHATAN
MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
STANDAR SKOR
SMDG I Maksimal
Pimpinan RS berpartisipasi dalam
menyusun program PONEK
EP 1 0 10

menetapkan keseluruhan
EP 2 proses/mekanisme dalam program 0 10
PONEK termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan fasilitas kesehatan
dan dukungan penuh manajemen
EP 3 dalam pelayanan PONEK 0 10
Terbentuk dan berfungsinya Tim

PONEK Fasilitas kesehatan
EP 4 0 10
Terlaksananya pelatihan untuk

meningkatkan kemampuan teknis Tim
EP 5 PONEK sesuai standar 0 10
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK

pada fasilitas kesehatan sesuai
EP 6 dengan kebijakan yang berlaku. 0 10
Jumlah 0 60
100
STANDAR SKOR
SMDG II Maksimal
EP 1 menyusun rencana pelayanan 0 10
penanggulangan HIV/AIDS
menetapkan keseluruhan proses/
EP 2 mekanisme dalam pelayanan penangJ 0 10
gulangan HIV/AIDS termasuk peJ
laporannya
Adanya kebijakan Fasilitas kesehatan
EP 3 dan dukungan penuh manajemen 0 10
dalam
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Terbentuk dan berfungsinya Tim
EP 4 HIV/AIDS Fasilitas kesehatan 0 10

EP 5 meningkatkan kemampuan teknis Tim 0 10
HIV/AIDS sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS
EP 6 pada fasilitas kesehatan sesuai dengan 0 10
kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART,
PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko
EP 7 0 10
IDU, penunjang sesuai dengan
kebijakan
Jumlah 0 70
STANDAR SKOR
SMDG III Maksimal
EP 1 menyusun rencana pelayanan DOTS 0 10
TB
101

menetapkan keseluruhan proses/
EP 2 0 10
mekanisme dalam program pelayanJan
DOTS TB termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan fasilitas kesehatan
dan dukungan penuh manajemen
EP 3 0 10
dalam pelayanan DOTS TB sesuai
dengan
standar
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS
EP 4 TB Fasilitas kesehatan 0 10

EP 5 meningkatkan kemampuan teknis Tim 0 10
DOTS TB sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS
EP 6 pada fasilitas kesehatan sesuai dengan 0 10
kebijakan yang berlaku
Jumlah 0 60
Total Skor 0 190

102

KESEHATAN AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN
STANDAR SKOR
APK 1 Maksimal
Skrining dilakukan pada kontak pertaJ
EP 1 ma didalam atau di luar fasilitas 0 10
kesehatan.
Berdasarkan hasil skrining ditentukan
apakah kebutuhan pasien sesuai
EP 2 0 10
dengan misi dan sumber daya rumah
sakit. ( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
Pasien hanya diterima apabila fasilitas
kesehatan dapat menyediakan
EP 3 0 10
pelayanan yang dibutuhkan pasien
rawat inap dan
rawat jalan yang tepat.
Ada suatu proses untuk melengkapi
hasil tes diagnostik dan tanggung jawab
EP 4 untuk menetapkan apakah pasien 0 10
diterima, dipindahkan/transfer atau
dirujuk.
Ada kebijakan yang menetapkan
bahwa skrining dan tes diagnosa yang
EP 5 0 10
mana merupakan standar sebelum
penerimaan pasien.
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau
EP 6 dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang 0 10
dibutuhkan tersedia.
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
APK 1.1 Maksimal
103
Proses pendaftaran pasien rawat jalan

EP 1 distandardisir. 0 10
104
Proses admisi pasien rawat inap diJ

EP 2 standardisir. (lihat TKP.6.1, EP.3) 0 10
Ada proses penerimaan pasien

EP 3 0 10
emergensi ke unit rawat inap.
Ada proses untuk menahan pasien
EP 4 0 10
untuk observasi.
Ada proses penanganan pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit
EP 5 0 10
yang dituju maupun diseluruh rumah
sakit.
Kebijakan dan prosedur tertulis
mendukung proses penerimaan pasien
EP 6 0 10
rawat inap dan pendaftaran pasien
rawat jalan.
Petugas memahami ketentuan dan
EP 7 prosedur tersebut serta melaksanaJ 0 10
kannya.
Jumlah 0 70
STANDAR SKOR
APK 1.1.1 Maksimal
proses triase berbasis bukti untuk
EP 1 0 10
memprioJ ritaskan pasien sesuai
dengan
kegawatannya.
Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
EP 2 0 10
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

EP 3 kebutuhannya. 0 10
Pasien emergensi diperiksa dan diJ

stabilisasi sesuai kemampuan
EP 4 0 10
fasilitas kesehatan dulu sebelum
ditransfer. ( lihat
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4)
Jumlah 0 40
105
STANDAR SKOR
APK 1.1.2 Maksimal
Ada pemeriksaan skrining utk memJ
EP 1 bantu staf mengetahui kebutuhan 0 10
pasien.
Pemilihan jenis pelayanan atau unit
pelayanan sesuai kebutuhan berdasar
EP 2 0 10
atas hasil pemeriksaan skrining.
Kebutuhan pasien yang berkenaan

EP 3 dengan pelayanan preventif, kuratif, 0 10
rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
APK 1.1.3 Maksimal
Pasien rawat inap dan pasien rawat
jalan diberikan informasi apabila akan
EP 1 0 10
terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan.
Pasien diberi informasi alasan
penundaan atau menunggu dan
EP 2 memberikan informasi tentang alternatif 0 10
yang tersedia sesuai dengan keperluan
klinik mereka.
Informasi di dokumentasikan didalam
EP 3 rekam medis. 0 10
Kebijakan dan prosedur tertulis

EP 4 mendukung pelaksanaan secara 0 10
konsisten.
Jumlah 0 40
106
STANDAR SKOR
APK 1.2 Maksimal
EP 1 informasi pada waktu admisi ( lihat juga 0 10
MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).
Penjelasan meliputi informasi tentang
EP 2 pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga 0 10
MKI.2, EP 1 dan 2 ).
EP 3 hasil pelayanan yang diharapkan. 0 10

EP 4 perkiraan biaya kepada pasien dan 0 10
keluarganya.
Penjelasan cukup bagi pasien dan
keluarganya untuk membuat keputusan
EP 5 0 10
yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
APK 1.3 Maksimal
Pimpinan dan staf fasilitas kesehatan
EP 1 mengJ identifikasi hambatan yang ada 0 10
dipopulasi pasiennya.
Ada prosedur untuk mengatasi atau
EP 2 membatasi hambatan pada waktu 0 10
pasien mencari pelayanan.
Ada prosedur untuk mengurangi
EP 3 dampak dari hambatan dalam 0 10
memberikan pelayanan.
Prosedur ini telah dilaksanakan.
EP 4 0 10
Jumlah 0 40
107
STANDAR SKOR
APK 1.4 Maksimal
kriteJria masuk atau pindah dari
EP 1 pelayanan intensif dan atau pelayanan 0 10
khusus termasuk penelitian dan
program
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
EP 2 0 10
Staf yang tepat diikutsertakan dalam

EP 3 0 10
pengembangan kriteria.
Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
EP 4 0 10
Rekam medis pasien yang diterima
masuk ke unit yang menyediakan peJ
layanan spesialistis atau intensif berJisi
EP 5 0 10
buktiJbukti yang memenuhi kriteria yang
tepat untuk pelayanan yang diJ
butuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahJ
kan atau keluar dari unit yang menyeJ
EP 6 diakan pelayanan intensif/spesialistik 0 10
berisi bukti bahwa pasien tidak meJ
menuhi kriteria untuk berada di unit
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
APK 2 Maksimal
Pimpinan pelayanan menetapkan diJ
sain dan melaksanakan proses yang
mendukung kontinuitas pelayanan dan
EP 1 0 10
koordinasi pelayanan yang meliputi
semua yang tercantum dalam maksud
dan tujuan di atas.
108
Kriteria dan kebijakan yang telah diJ

EP 2 tetapkan menentukan tata cara transJ 0 10
fer pasien yang tepat di fasilitas
kesehatan.
Kesinambungan dan koordinasi terJ
EP 3 bukti terlaksana yang meliputi seluruh 0 10
fase pelayanan pasien.
Kesinambungan dan koordinasi terJ
EP 4 bukti dirasakan oleh pasien (lihat juga 0 10
HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
APK 2.1 Maksimal
Staf yang bertanggung jawab untuk
koordinasi pelayanan selama pasien
dirawat diketahui dan tersedia dalam
EP 1 0 10
seluruh fase asuhan rawat inap (lihat
juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung
jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
Staf tersebut kompeten menerima
EP 2 tanggung jawab untuk melaksanakan 0 10
pelayanan pasien.
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf
EP 3 fasilitas kesehatan. 0 10
Staf melengkapi dokumen rencana

EP 4 pelayanan pasien didalam status. 0 10
Perpindahan tanggung jawab

pelayanan pasien dari satu individu ke
EP 5 0 10
individu yang lain dijabarkan dalam
kebijakan fasilitas kesehatan.
Jumlah 0 50
109
STANDAR SKOR
APK 3 Maksimal
Merujuk atau memulangkan pasien
berdasarkan atas status kesehatan dan
EP 1 kebutuhan pelayanan selanjutJnya. 0 10
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP
1, TKP 6.1, EP 3)
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien
EP 2 yang siap untuk dipulangkan. 0 10
Apabila diperlukan, perencanaan untuk

merujuk dan memulangkan pasien
dapat diproses lebih awal dan apabila
EP 3 0 10
perlu mengikut sertakan keluarga (lihat
juga AP.1.11, EP 2S AP.2, EP 2 dan
HPK.2, EP 1).
Pasien dirujuk dan dipulangkan berJ
dasarkan atas kebutuhannya (lihat juga
EP 4 0 10
AP.1.10, EP 2S AP.1.11, EP 2 dan
AP.2, EP 2).
Kebijakan fasilitas kesehatan mengatur
proses pasien yang diperbolehkan
meninggalkan fasilitas kesehatan,
EP 5 0 10
sementaJra dalam proses rencana
pengobatan dengan izin yang disetujui
untuk waktu
tertentu.
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
APK 3.1 Maksimal
Rencana pemulangan pasien memJ
pertimbangkan pelayanan penunjang
EP 1 dan kelanjutan pelayanan medis. 0 10
110

organiJ sasi dan individu penyedia
pelayanan kesehatan di lingkungannya
EP 2 0 10
yang sangat berhubungan dengan
pelayanJ an yang ada di fasilitas
kesehatan serta
populasi pasien (lihat PPK.3, EP 2).
Apabila memungkinkan rujukan keluar
fasilitas kesehatan ditujukan kepada
EP 3 0 10
individu secara spesifik dan badan dari
mana
pasien berasal.
Apabila memungkinkan rujukan dibuat
EP 4 untuk pelayanan penunjang. 0 10
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
APK 3.2 Maksimal
Resume pasien pulang dibuat oleh
EP 1 DPJP sebelum pasien pulang. 0 10
Resume berisi pula instruksi untuk
EP 2 tindak lanjut. 0 10
Salinan ringkasan pelayanan pasien

EP 3 didokumentasikan dalam rekam medis. 0 10
Salinan resume pasien pulang diberiJ

EP 4 kan juga kepada pasien 0 10
Salinan resume pasien pulang diberiJ

EP 5 kan kepada praktisi kesehatan perujuk 0 10
Kebijakan dan prosedur menetapkan

kapan resume pasien pulang harus
EP 6 0 10
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam
medis pasien.
Jumlah 0 60
111
STANDAR SKOR
APK 3.2.1 Maksimal
Resume pasien pulang berisi alasan
EP 1 pasien di rawat, diagnosis dan penyakit 0 10
penyertanya.
Resume pasien pulang berisi temuan
EP 2 fisik dan hal lain yang penting. 0 10
Resume pasien pulang berisi proseJdur

EP 3 diagnostik dan terapetik yang telah 0 10
dilakukan.
Resume pasien pulang berisi medika
EP 4 mentosa termasuk obat waktu pulang. 0 10
Resume pasien pulang berisi keadaJ

EP 5 an/status pasien pada saat pulang. 0 10
Resume pasien pulang berisi instruksi

EP 6 untuk tindak lanjut/kontrol. 0 10
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
APK 3.3 Maksimal
Fasilitas kesehatan
mengidentifikasi pelaJ yanan
EP 1 0 10
lanjutan pasien yang mana dalam
resume yang pertama diJ
laksanakan.
bagaiJ mana resume pelayanan
EP 2 0 10
dijaga keJ langsungannya dan siapa
yang
menjaga.
EP 3 format dan isi dari resume pelayanan. 0 10
112
Fasilitas kesehatan menentukan apa

EP 4 yang dimaksud dengan resume saat ini. 0 10
113
Rekam medis pasien berisi daftar

EP 5 secara lengkap daftar resume sesuai 0 10
kebijakan.
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
APK 3.4 Maksimal
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan
EP 1 dalam bentuk dan cara yang mudah 0 10
dimengerti pasien dan keluarganya.
Instruksi mencakup kapan kembali
EP 2 untuk pelayanan tindak lanjut. 0 10
Instruksi mencakup kapan mendapatJ

EP 3 kan pelayanan yang mendesak. 0 10
Keluarga diberikan instruksi untuk

EP 4 pelayanan bila diperlukan berkenaan 0 10
dengan kondisi pasien.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
APK 3.5 Maksimal
Ada proses untuk penatalaksanaan dan
tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan
pasien rawat jalan yang pulang karena
EP 1 0 10
menolak nasehat medis (lihat juga
HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud
dan Tujuan).
Apabila diketahui ada keluarganya yang
EP 2 dokter, kepadanya diberitahu (lihat juga 0 10
HPK 2.2, EP 1 dan 2).
Proses dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 hukum dan peraturan yang berlaku. 0 10
Jumlah 0 30
114
STANDAR SKOR
APK 4 Maksimal
Rujukan pasien berdasarkan atas
kebutuhan pasien untuk pelayanan
EP 1 0 10
berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP
4 dan TKP.6.1, EP 3).
Proses rujukan mencakup pengalihan
EP 2 tanggung jawab ke fasilitas 0 10
kesehatan yang
menerima (lihat APK.1.1.1, EP 4).
Proses rujukan menunjuk orang/ siapa
yang bertanggung jawab selaJma
proses rujukan serta perbekalan dan
EP 3 0 10
peralatan apa yang dibutuhkan selama
transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
Proses rujukan menjelaskan situasi

EP 4 dimana rujukan tidak mungkin dilakJ 0 10
sanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah
EP 5 sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 0 10
4).
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
APK 4.1 Maksimal
Fasilitas kesehatan yang merujuk
menentuJ kan bahwa fasilitas
EP 1 0 10
kesehatan penerima dapat
menyediakan kebutuhan pasien yang
akan dirujuk .
Kerjasama yang resmi atau tidak resJmi
dibuat dengan fasilitas kesehatan
EP 2 peneriJma terutama apabila pasien 0 10
sering dirujuk ke fasilitas kesehatan
penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud
dan Tujuan).
115
Jumlah 0 20
116
STANDAR SKOR
APK 4.2 Maksimal
Informasi kondisi klinis pasien atau
EP 1 resume klinis pasien dikirim ke 0 10
fasilitas kesehatan bersama pasien.
Resume klinis mencakup status pasien.
EP 2 0 10
Resume klinis termasuk prosedur dan

EP 3 tindakanJtindakan lain yang telah 0 10
dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Resume klinis termasuk kebutuhan
EP 4 pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat 0 10
juga APK.1.1.1, EP 4).
Jumlah 0 40 Fakta / Analisis
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
APK 4.3 Maksimal
Selama proses rujukan secara langJ
EP 1 sung semua pasien selalu dimonitor. 0 10
Kompetensi staf yang melakukan moJ

EP 2 nitor sesuai dengan kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR Capaian REKOMENDASI
APK 4.4 Maksimal
Di rekam medis pasien yang pindah
dicatat nama fasilitas kesehatan tujuan
EP 1 0 10
dan nama staf yang menyetujui
penerimaan
pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah
dicatat halJhal lain yang diperlukan
EP 2 0 10
sesuai dengan kebijakan fasilitas
kesehatan
yang merujuk.
117
Di rekam medis pasien yang dirujuk

EP 3 0 10
dicatat alasan rujukan.
118

EP 4 dicatat kondisi khusus sehubungan 0 10
dengan proses rujukan.
EP 5 dicatat segala perubahan dari kondisi 0 10
pasien selama proses rujukan.
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
APK 5 Maksimal
Terdapat penilaian terhadap kebutuhJ
an transportasi apabila pasien dirujuk
ke pusat pelayanan yang lain,
EP 1 0 10
ditransJ fer ke penyedia pelayanan
yang lain
atau siap pulang dari rawat inap atau
kunjungan rawat jalan.
Transportasi disediakan atau diatur
EP 2 sesuai dengankebutuhan dan status 0 10
pasien.
Kendaraan transportasi milik fasilitas
kesehatan memenuhi hukum dan
EP 3 peraturan yang berlaku berkenaan 0 10
dengan pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan kendaraan.
Pelayanan transportasi dengan
konJtrak disesuaikan dengan
EP 4 kebutuhan fasilitas kesehatan dalam 0 10
hal kualitas dan keamanan transportasi
(lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan).
Semua kendaraan yang dipergunakan
untuk transportasi, baik kontrak mauJ
pun milik fasilitas kesehatan, dilengkapi
EP 5 0 10
dg peralatan yang memadai, perbekalan
dan medikamentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa.
119
Ada proses untuk memonitor kualitas

dan keamanan transportasi yang diJ
sediakan atau dikelola fasilitas
EP 6 0 10
kesehatan, termasuk proses
menanggapi keluhJan (lihat juga
TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).
Jumlah 0 60
CAPAIAN 0 1050
120
Program kontrol mutu termasuk penJ

EP 6 dokumentasian hasil dan langkahJ 0 10
langkah perbaikan.
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
AP 6.9 Maksimal
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu
EP 1 dari unit kerja radiologi diluar fasilitas 0 10
kesehatan ditetapkan oleh fasilitas
kesehatan
Staf yang kompeten bertanggungJ
jawab atas kontrol mutu atau individu
EP 2 yang kompeten ditunjuk untuk menilai 0 10
hasil kontrol mutu unit radiologi di luar
Staf yang bertanggungjawab atau
individu yang kompeten ditunjuk,
EP 3 0 10
melakukan tindakan berdasarkan hasil
kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari
unit radiologi dluar fasilitas kesehatan
EP 4 diserahkan kepada pimpinan untuk 0 10
digunakan dalam membuat perjanjian
kerjasama/pembaharuan perjanjian.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
AP 6.10 Maksimal
Fasilitas kesehatan memelihara daftar
EP 1 0 10
para
ahli dlm bidang diagnostik spesialistik
Fasilitas kesehatan dapat menghubungi
EP 2 para ahli dalam bidang diagnostik 0 10
spesialistik
bila perlu.
Jumlah 0 20
121
CAPAIAN 0 1830
122

FASILITAS KESEHATAN PELAYANAN PASIEN
STANDAR SKOR
PP 1 Maksimal
Para pimpinan fasilitas kesehatan
bersepaJkat untuk memberikan proses
EP 1 0 10
pelaJyanan yang seragam (lihat juga
APK. 1.1S
AP.4, EP 1S dan PAB.2, EP 1)
Kebijakan dan prosedur memandu
pemberian pelayanan yang seragam
EP 2 sesuai dengan undangJundang dan 0 10
peraturan terkait.
Pemberian pelayanan yang seragam
memenuhi Maksud dan Tujuan ad a)
EP 3 s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga 0 10
PAB.3, EP 1).
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PP 2 Maksimal
Rencana pelayanan diintegrasikan dan
dikoordinasikan diantara berbagai unit
EP 1 kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, 0 10
EP 3)
Pelaksanaan pelayanan
EP 2 terintegrasiJ kan dan 0 10
terkoordinasikan antar unit kerja,
departemen dan pelayanan
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim
asuhan atau diskusi lain tentang
EP 3 kolaborasi dicatat dalam rekam medis 0 10
pasien.
123
Jumlah 0 30
124
STANDAR SKOR
PP 2.1 Maksimal
Asuhan untuk setiap pasien direncaJ
nakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan pemJ
EP 1 0 10
beri pelayanan kesehatan lain dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap.
Rencana asuhan pasien harus
EP 2 indiviJ dual dan berdasarkan data 0 10
asesmen awal pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam
EP 3 medis dalam bentuk kemajuan terukur 0 10
pencapaian sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau
direvisi sesuai kebutuhanS berJdasarkan
EP 4 hasil asesmen ulang atas pasien oleh 0 10
praktisi pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk tiap pasien

direview dan di verifikasi oleh DPJP
EP 5 0 10
dengan mencatat kemajuannya (lihat
juga APK.2, EP 1).
Rencana asuhan disediakan (lihat juga
EP 6 PP.2.3, Maksud dan Tujuan). 0 10
Asuhan yang diberikan kepada setiap

pasien dicatat dalam rekam medis
EP 7 pasien oleh pemberi pelayanan (lihat 0 10
juga PAB.5.2, EP 1S PAB.7.2, Maksud
dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Jumlah 0 70
125
STANDAR SKOR
PP 2.2 Maksimal
Perintah harus tertulis bila diperlukan,
EP 1 dan mengikuti kebijakan fasilitas 0 10
kesehatanS (lihat juga MPO.4, EP 1)
Permintaan pemeriksaan diagnostik
imajing dan laboratorium klinis harus
EP 2 menyertakan indikasi klinis & alasan 0 10
pemeriksaan yang rasional agar menJ
dapatkan interpretasi yg diperlukan.
Hanya mereka yang berwenang boleh
EP 3 menuliskan perintah. 0 10
Permintaan tertulis di lokasi yang

EP 4 seragam di rekam medis pasien. 0 10
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
PP 2.3 Maksimal
Tindakan yang sudah dilakukan harus
EP 1 ditulis dalam rekam medis pasien (lihat 0 10
juga PP.2.1, EP 7).
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat
EP 2 0 10
dalam rekam medis pasien.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PP 2.4 Maksimal
Pasien dan keluarga diberi informasi
EP 1 tentang hasil asuhan dan pengobatan 0 10
(lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).
tentang hasil asuhan dan pengobatan
EP 2 0 10
yang tidak diharapkan (lihat juga
HPK.2.1.1, EP 2).
Jumlah 0 20
125
STANDAR SKOR
PP 3 Maksimal
Pimpinan fasilitas kesehatan telah
EP 1 mengiJ dentifikasikan pasien dan 0 10
pelayanan risiko tinggi.
EP 2 mengembangJ kan kebijakan dan 0 10
prosedur yang dapat dilaksanakan.
Staf sudah dilatih dan menggunakan
EP 3 kebijakan dan prosedur untuk 0 10
mengarahkan asuhan.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PP 3.1 Maksimal
Asuhan pasien gawat darurat diarahJ
EP 1 kan oleh kebijakan dan prosedur yang 0 10
sesuai.
Pasien menerima asuhan yg konsisJten
EP 2 dengan kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PP 3.2 Maksimal
Tata laksana pelayanan resusitasi yang
seragam diseluruh fasilitas kesehatan
EP 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur 0 10
yang sesuai.
Resusitasi diberikan sesuai dengan
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20
126
STANDAR SKOR
PP 3.3 Maksimal
Penanganan, penggunaan, dan pemJ
berian darah dan produk darah diarahJ
EP 1 0 10
kan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
Darah dan produk darah diberikan
EP 2 sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PP 3.4 Maksimal
Asuhan pasien koma diarahkan oleh
EP 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup

yang sesuai.
Pasien koma dan yang dengan alat
EP 3 bantu hidup menerima asuhan sesuai 0 10
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PP 3.5 Maksimal
Asuhan pasien dengan penyakit
EP 1 menular diarahkan oleh kebijakan dan 0 10
prosedur yang sesuai.
Asuhan pasien immuno1suppressed
yang sesuai.
Pasien immuno1suppressed dan
pasien dengan penyakit menular
EP 3 0 10
menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.
Jumlah 0 30
127
STANDAR SKOR
PP 3.6 Maksimal
Asuhan pasien dengan penyakit
EP 1 menular diarahkan oleh kebijakan dan 0 10
Asuhan pasien immuno1suppressed
EP 2 diarahkan oleh kebijakan & prosedur 0 10
yang sesuai.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PP 3.7 Maksimal
Penggunaan alat pengikat (restraint)
EP 1 diarahkan oleh kebijakan dan proseJdur 0 10
yang sesuai.
Pasien dengan alat pengikat meneJrima
EP 2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PP 3.8 Maksimal
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia
dengan ketergantungan bantuan
EP 1 0 10
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai.
Pasien yang rentan, lanjut usia yang
EP 2 tidak mandiri menerima asuhan sesuai 0 10
Asuhan pasien anak dan anak dg keJ
EP 3 tergantungan bantuan diarahkan oleh 0 10
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
AnakJanak dan anak dengan keterJ
EP 4 gantungan menerima asuhan sesuai 0 10
128
Populasi pasien dengan risiko

kekerasan harus diidentifikasi dan
EP 5 0 10
asuhannya diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai.
Populasi pasien yang teridentifikasi
dengan risiko kekerasan menerima
EP 6 0 10
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
PP 3.9 Maksimal
Pelayanan pasien yang mendapat
kemoterapi atau pengobatan risiko
EP 1 0 10
tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan
Pasien yang mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi lain menerima
EP 2 0 10
pelayanan sesuai kebijakan dan
prosedur.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PP 4 Maksimal
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
EP 1 pasien, tersedia secara reguler 0 10
Sebelum memberi makan pasien,

EP 2 semua pasien rawat inap telah 0 10
memesan makanan dan dicatat.
Pesanan didasarkan atas status gizi
EP 3 dan kebutuhan pasien 0 10
Ada bermacam variasi pilihan makanan

EP 4 bagi pasien konsisten dengan kondisi 0 10
dan pelayanannya
129
Bila keluarga menyediakan makanan,

EP 5 mereka diberikan edukasi tentang 0 10
pembatasan diet pasien
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
PP 4.1 Maksimal
Makanan disiapkan dg cara menguJ
EP 1 rangi risiko kontaminasi &pembusukn 0 10
Makanan disimpan dg cara menguJ
EP 2 rangi risiko kontaminasi &pembusukn 0 10
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai
EP 3 rekomendasi pabrik 0 10
Distribusi makanan secara tepat waktu,

EP 4 dan memenuhi permintaan khusus 0 10
Praktek pelaksanan memenuhi perJ

EP 5 aturan dan perundangan yang berlaku 0 10
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
PP 5 Maksimal
Pasien dengan risiko nutrisi menJdapat
EP 1 terapi nutrisi. 0 10
Ada proses yang menyeluruh untuk

merencanakan, memberikan dan
EP 2 0 10
memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2,
Maksud dan Tujuan).
Respon pasien terhadap terapi nutrisi
EP 3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). 0 10
Respon pasien terhadap terapi gizi

EP 4 dicatat dalam rekam medisnya (lihat 0 10
juga MKI.19.1, EP 5).
Jumlah 0 40
130
STANDAR SKOR
PP 6 Maksimal
Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, fasilitas kesehatan
EP 1 mempunyai prosedur untuk identifikasi 0 10
pasien yang kesakitan (lihat juga
AP.1.7, EP 1, dan
AP.1.8.2, EP 1).
Pasien yang kesakitan mendapat
EP 2 asuhan sesuai pedoman manajemen 0 10
nyeri
EP 3 menjalankan proses untuk 0 10
berkomunikasi dan mendidik pasien
dan keluarga tentang
rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).
EP 4 0 10
menjalankan proses mendidik staf
tentang rasa sakit
(lihat juga KPS.3, EP 1).
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
PP 7 Maksimal
Semua staf memahami kebutuhan
EP 1 pasien yang unik pada akhir kehidupan. 0 10
Fasilitas kesehatan membuat pelayanan

tahap terminal sesuai dg kebutuhan
EP 2 pasien yang akan meninggal 0 10
(terJmasuk
melakukan evaluasi elemen a sampai
dengan e diatas).
131
Kualitas asuhan akhir kehidupan

EP 3 dievaluasi oleh staf dan keluarga 0 10
pasien.
Jumlah 0 30
132
STANDAR SKOR
PP 7.1 Maksimal
Intervensi dilakukan untuk mengatasi
EP 1 rasa nyeri dan gejala primer atau 0 10
sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1)
Sedapat mungkin dlakukan upaya
EP 2 mencegah terjadinya gejala dan 0 10
komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)
Intervensi yang ditujukan kepada
pasien dan keluarga meliputi aspek
psikososial, emosional & kebutuhan
EP 3 0 10
spiritual pasien dan keluarga dalam hal
menghadapi kematian dan kesedihan
Intervensi yang ditujukan kepada

EP 4 pasien dan keluarga didasarkan pada 0 10
agama/kepercayaan dan budaya
Pasien dan keluarga terlibat dalam
mengambil keputusan terhadap asuhan
EP 5 0 10
(lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1,
EP 4)
Jumlah 0 50
CAPAIAN 0 740
133

KESEHATAN PELAYANAN BEDAH DAN
ANESTESI
STANDAR SKOR
PAB 1 Maksimal
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat & dalam) memenuhi standar di
EP 1 0 10
fasilitas kesehatan, nasional, undangJ
undang dan peraturan yang berlaku
Pelayanan anestesi yang adekuat,
reguler dan nyaman (termasuk sedasi
EP 2 moderat dan dalam), tersedia untuk 0 10
memenuhi kebutuhan pasien
EP 3 moderat dan dalam) tersedia untuk 0 10
keadaan darurat di luar jam kerja
Sumber dari luar fasilitas kesehatan

diselekJsi berdasarkan rekomendasi
EP 4 direktur, suatu rekor/catatan kinerja yg 0 10
aksepJ tabel, serta dapat memenuhi
undangJ undang serta peraturan yang
berlaku.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
PAB 2 Maksimal
moderat dan dalam) harus seragam
EP 1 pada seluruh pelayanan di fasilitas 0 10
kesehatan (lihat juga PP.1, EP 1)
moderat dan dalam) berada dibawah
EP 2 kepemimpinan satu orang atau lebih 0 10
yang kompeten (lihat juga TKP 5)
134
Tanggung jawab yang meliputi

pengembangan, implementasi dan
EP 3 memelihara/menegakkan kebijakan 0 10
serta prosedur yang ditetapkan dan
dilaksanakan
Tanggung jawab untuk memelihara/
mempertahankan program pengenJ
EP 4 0 10
dalian mutu yang ditetapkan dan
dilaksanakan
Tanggung jawab dalam merekomenJ
dasikan sumber luar untuk pelayanan
EP 5 anestesi (termasuk sedasi moderat dan 0 10
dalam) yang ditetapkan dan diJ
laksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
Tanggung jawab untuk memantau dan
menelaah seluruh pelayanan anestesi
EP 6 0 10
(termasuk sedasi moderat & dalam) yg
ditetapkan & dilaksanakan
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
PAB 3 Maksimal
Kebijakan dan prosedur yang tepat,
menyebutkan sedikitnya elemen a)
sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk 0 10
menjalani sedasi moderat dan dalam
(lihat juga AP.2, EP 3S PP.1, EP 3S dan
MPO.4, EP 1).
Petugas yang kompeten yg diidentiJ
EP 2 fikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam 0 10
pengembangan kebijakan & prosedur.
Harus ada asesmen prasedasi, sesuJai
kebijakan fasilitas kesehatan, untuk
EP 3 0 10
mengJ evaluasi risiko dan ketepatan
sedasi
bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
135
Petugas yg kompeten dan yg bertangJ

gung jawab untuk sedasi, harus meJ
EP 4 menuhi kualifikasi sekurangJkurangJnya 0 10
untuk elemen g) sampai dengan k)
tersebut di Maksud dan Tujuan
Seorang petugas yang kompeten
EP 5 memonitor pasien selama sedasi dan 0 10
mencatat semua pemantauan.
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk
EP 6 pemulihan dan discharge dari sedasi. 0 10
Sedasi moderat dan dalam diberikan

EP 7 sesuai kebijakan fasilitas kesehatan 0 10
Jumlah 0 70
STANDAR SKOR
PAB 4 Maksimal
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada
EP 1 0 10
setiap pasien (lihat AP.1.1, EP1)
Asesmen pra induksi dilaksanakan
untuk reJevaluasi pasien segera
EP 2 0 10
sebelum induksi anestesi, sesaat
sebelum diberikan induksi anestesi
Kedua asesmen dikerjakan oleh petuJ
EP 3 0 10
gas yg kompeten untuk melakuknnya
Kedua asesmen didokumentasikan
EP 4 0 10
dalam rekam medis
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
PAB 5 Maksimal
Pelayanan anestesi setiap pasien
EP 1 0 10
direncanakan
EP 2 Rencana tersebut didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 20
136
STANDAR SKOR
PAB 5.1 Maksimal
Pasien, keluarga dan pengambil
keputusan diberi pendidikan tentang
EP 1 0 10
risiko, manfaat dan alternatif anestesi
(lihat juga HPK.6.4, EP 2).
Antestesiolog atau petugas lain yang
EP 2 0 10
kompeten memberikan edukasi tsb
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PAB 5.2 Maksimal
Anestesi yang digunakan dituliskan
EP 1 dalam rekam medis pasien (lihat juga 0 10
PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
Teknik anestesi yang digunakan diJ
EP 2 tuliskan dalam rekam medis anestesi 0 10
pasien
Dokter spesialis anestesi dan atau
perawat anestesi dan asisten anesJtesi
EP 3 0 10
di catat di rekam medis anestesi
pasien.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PAB 5.3 Maksimal
Kebijakan dan prosedur mengatur
frekuensi minimum dan tipe monitorJing
selama tindakan anestesi dan polanya
EP 1 seragam untuk pasien yang serupa 0 10
yang menerima tindakan anestesi yang
sama waktu pemberiJan anestesi (lihat
juga AP.2, EP 1 – 3)
Status fisiologis dimonitor secara terus
menerus selama pemberian anestesi,
EP 2 0 10
sesuai kebijakan dan prosedur (lihat
juga AP.2, EP 1 dan 2)
137
Hasil monitoring dituliskan ke dalam

EP 3 rekam medis anestesi pasien (lihat juga 0 10
MKI.19.1, EP 4)
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PAB 6 Maksimal
Pasien dimonitor sesuai kebijakan
EP 1 selama periode pemulihan pasca 0 10
anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
Temuan selama monitoring dimasukJ
kan ke dalam rekam medis pasien, baik
EP 2 0 10
dicatat atau secara elektronik (lihat juga
MKI.19.1, EP 4)
Pasien dipindahkan dari unit pasca
anestesi (atau monitoring pemulihan
EP 3 dihentikan) sesuai dengan alternatif 0 10
yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud
dan Tujuan
Waktu dimulai dan diakhirinya peJ
EP 4 mulihan dicatat dalam rekam medis 0 10
pasien
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
PAB 7 Maksimal
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokJter
yang bertanggungjawab mendokuJ
mentasikan informasi asesmen yang
EP 1 digunakan untuk mengembangkan dan 0 10
mendukung tindakan invasif yang
direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1S
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
Setiap asuhan bedah pasien direncaJ
EP 2 nakan berdasarkn informasi asesmen 0 10
138
Sebelum tindakan, diagnosis pra opeJ

ratif dan rencana tindakan didokumenJ
EP 3 tasikan dalam rekam medis pasien oleh 0 10
dokter yang bertanggungjawab (lihat
AP.1.5.1, EP1, & MKI.19.1, EP3)
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PAB 7.1 Maksimal
Pasien, keluarga dan pembuat kepuJ
tusan diedukasi tentang risiko, manfaJ
at, komplikasi yang potensial serta
EP 1 0 10
alternatif yang berhubungan dengan
prosedur bedah yang direncanakan
(lihat juga HPK.6.4, EP 1).
Edukasi mencakup kebutuhan untuk,
risiko dan manfaat dari, maupun alterJ
EP 2 0 10
natif terhadap darah dan produk darah
yang digunakan
Dokter bedah atau petugas lain yang
EP 3 kompeten memberikan edukasi (lihat 0 10
juga HPK.6.1, EP 2)
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PAB 7.2 Maksimal
Laporan tertulis operasi atau ringkasJan
catatan operasi termasuk sekurangJ
EP 1 0 10
kurangnya ad a) s.d. f) tersebut dari
Maksud dan Tujuan.
Laporan tertulis operasi atau ringkasn
catatan operasi dalam rekam medis
EP 2 pasien, tersedia sebelum pasien 0 10
meninggalkan lokasi pemulihan paska
anestesi (lihat PP.2.3, Maksud Tujuan
Jumlah 0 20
139
STANDAR SKOR
PAB 7.3 Maksimal
Status fisiologis pasien dimonitor terus
EP 1 menerus selama pembedahan (lihat 0 10
juga AP.2, EP 1)
Temuan dimasukkan ke dalam status
EP 2 pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan 0 10
MKI.19.1, EP 4)
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PAB 7.4 Maksimal
Setiap asuhan paska bedah yang
segera direncanakan, termasuk asuhJ
EP 1 0 10
an medis, keperawatan, dan yang
lainnya sesuai kebutuhan pasien.
Rencana paska bedah didokumentaJ
sikan di dalam rekam medis pasien
oleh ahli bedah yang bertanggung
jawab/DPJP atau diverifikasi oleh DPJP
EP 2 0 10
yang bersangkutan dengan ikut
menanda tangani (co1signature) pada
rencana yang didokumentasikan oleh
seorang yang mewakili DPJP.
Rencana asuhan keperawatan paska
EP 3 bedah didokumentasikan pada rekam 0 10
medis pasien.
Bila ada kebutuhan pasien, maka
rencana asuhan paska bedah oleh
EP 4 0 10
pihak lain didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
Rencana pelayanan didokumentasiJkan
EP 5 pada rekam medis pasien dalam 24 0 10
jam tindakan bedah.
EP 6 Rencana pelayanan dilaksanakan. 0 10
Jumlah 0 60
CAPAIAN 0 510
140
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis REKOMENDASI
MPO 6.1 Maksimal
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan
EP 1 0 10
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau

EP 2 0 10
pesanan obat
Route pemberian di verifikasi dengan resep atau
EP 3 0 10
pesanan obat
Obat diberikan secara tepat waktu
EP 4 0 10
Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat
EP 5 0 10
dalam status pasien
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
MPO 6.2 Maksimal
Kebijakan & prosedur diimplementasikan untuk
EP 1 0 10
mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien
Kebijakan & prosedur diimplementasikan untuk
mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap
EP 2 0 10
obat yg dibawa ke dalam fasilitas kesehatan untuk/oleh
pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk
EP 3 mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
MPO 7 Maksimal
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk
EP 1 efek yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga 0 10
AP.2, EP 1)
EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 0 10
141

FASILITAS KESEHATAN MANAJEMEN
KOMUNIKASI DAN INFORMASI
STANDAR SKOR
MKI 1 Maksimal
EP 1 mengidentifikasi komunitas dan 0 10
populasi yang menjadi perhatiannya
EP 2 mengimplemenJ tasikan suatu strategi 0 10
komunikasi dengan populasi tersebut.
informasi tentang pelayanan, jam
EP 3 0 10
operasional, dan proses untuk
mendapatkan
pelayanan. (lihat juga TKP.3.1)
EP 4 informasi tentang mutu pelayanannya. 0 10
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
MKI 2 Maksimal
tentang asuhan dan pelayanan
EP 1 0 10
diberikan oleh fasilitas kesehatan. (lihat
juga
APK.1.2, EP 2)
Pasien dan keluarga diberi informasi ttg
EP 2 bagaimana mengakses pelayanan di 0 10
fasilitas kesehatan. (lihat APK.1.2, EP 2)
142
Informasi ttg sumber alternatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila
EP 3 0 10
fasilitas kesehatan tidak bisa
menyediakan
asuhan dan pelayanan.
Jumlah 0 30
143
STANDAR SKOR
MKI 3 Maksimal
Komunikasi dan pendidikan kepada
pasien dan keluarga menggunakan
EP 1 format yang mudah dipahami. (lihat 0 10
juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5,
Maksud dan Tujuan)
Komunikasi dan pendidikan kepada
pasien dan keluarga diberikan dalam
EP 2 bahasa yang dimengerti. (lihat juga 0 10
PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud
dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya penerJ
EP 3 jemah anak, digunakan sebagai peJ 0 10
nerjemah hanya sebagai upaya akhir.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
MKI 4 Maksimal
Pimpinan menjamin terjadinya proses
untuk mengkomunikasikan informasi
EP 1 yang relevan di seluruh fasilitas 0 10
kesehatan secara tepat waktu. (lihat
juga APK.2,
EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif di
EP 2 fasilitas kesehatan antar program 0 10
fasilitas kesehatan
(lihat juga APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dg pihak
EP 3 luar fasilitas kesehatan. (lihat APK.3.1, 0 10
EP 2
dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yg efektif dg pasiJen
EP 4 0 10
dan keluarga. (lihat APK.2, EP 4)
144
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

EP 5 kebijakan penting, rencana, dan tujuan 0 10
fasilitas kesehatan kpd semua staf.
Jumlah 0 50
145
STANDAR SKOR
MKI 5 Maksimal
Pimpinan menjamin komunikasi yang
efektif dan efisien antara departemen
EP 1 klinis dan non klinis, pelayanan dan 0 10
anggota staf indvidual. (lihat juga
APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan membantu mengembangJkan
EP 2 komunikasi dalam memberikan 0 10
pelayanan klinis.
Ada saluran (channels) komunikasi

EP 3 reguler yang dibangun antara pemilik 0 10
dengan manajemen.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
MKI 6 Maksimal
Ada suatu proses untuk mengkomuniJ
kasikn informasi pasien antar praktisi
EP 1 kesehatan secara berkelanjutan atau 0 10
pada waktu penting dalam proses
asuhan.
Informasi dikomunikasikan termasuk
EP 2 status kesehatan pasien 0 10

ringkasan dari asuhan yang telah
EP 3 0 10
diberikan.

EP 4 perkembangan pasien. 0 10
Jumlah 0 40
146
STANDAR SKOR
MKI 7 Maksimal
Kebijakan (policy) menetapkan ttg
EP 1 praktisi kesehatan yang mempunyai 0 10
akses ke berkas rekam medis pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi para
praktisi yang membutuhkannya untuk
EP 2 0 10
asuhan pasien. (lihat AP.1.2, Maksud
dan Tujuan, dan AP.1.5, EP2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up
EP 3 date) untuk menjamin komunikasi 0 10
dengan informasi mutakhir.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
MKI 8 Maksimal
Berkas rekam medis atau resume/
ringkasan informasi pelayanan pasien
EP 1 0 10
ditransfer bersama pasien ke unit
pelayanan lain di dalam fasilitas
kesehatan.
Resume/ringkasan berisi alasan masuk
EP 2 rawat inap 0 10
Resume/ringkasan berisi temuan yang

EP 3 signifikan 0 10
Resume/ringkasan berisi diagnosis

EP 4 yang telah ditegakkan ( dibuat) 0 10
Resume/ringkasan berisi tindakan yang

EP 5 telah diberikan 0 10
Resume/ringkasan berisi obatJ obatan

EP 6 atau pengobatan lainnya. 0 10
Resume/ringkasan berisi kondisi

EP 7 pasien saat dipindah ( transfer) 0 10
Jumlah 0 70
147
STANDAR SKOR
MKI 9 Maksimal
Kebutuhan informasi dari para pemJberi
EP 1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam 0 10
proses perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengeJ
EP 2 lola fasilitas kesehatan dipertimbangkan 0 10
dalam
proses perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan
individu dan agen di luar fasilitas
EP 3 0 10
kesehatan dipertimbangkan dalam
proses
perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran
EP 4 dan kompleksitas fasilitas kesehatan 0 10
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
MKI 10 Maksimal
Ada kebijakan tertulis yang mengatur
privasi dan kerahasiaan informasi
EP 1 0 10
berdasarkan dan sesuai peraturan
perundangJundangan yang berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana
pasien mempunyai akses terhadap
informasi kesehatan mereka dan
EP 2 0 10
proses untuk mendapatkan akses bila
diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud
dan Tujuan)
Kebijakan tersebut dilaksanakan.
EP 3 0 10
Kepatuhan terhadap kebijakan

EP 4 dimonitor. 0 10
148
Jumlah 0 40
149
STANDAR SKOR
MKI 11 Maksimal
kebijakan tertulis untuk mengatur
keamanan informasi, termasuk
EP 1 0 10
integritas data yang didasarkan pada
atau konsisten dengan peraturan dan
perundang– undangan
yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan
EP 2 untuk setiap kategori data dan informasi 0 10
yang diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau
jabatan apa yang mengizinkan akses
EP 3 0 10
terhadap setiap kategori data dan
informasi, diidentifikasi.
Kebijakan
EP 4 dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
Kepatuhan terhadap kebijakan

EP 5 dimonitor 0 10
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
MKI 12 Maksimal
kebijakan tentang masa penyimpanan
EP 1 0 10
(retensi) berkas rekam medis klinis,
dan data
serta informasi lainnya dari pasien
Proses retensi memberikan
EP 2 kerahasiaan dan keamanan dan 0 10
kerahasiaan yang diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi
EP 3 dimusnahkan dengan semestinya. 0 10
150
Jumlah 0 30
151
STANDAR SKOR
MKI 13 Maksimal
Standarisasi kode diagnosis yang
EP 1 digunakan dan penggunanya dimonitor 0 10
Standarisasi kode prosedur/tindakan

EP 2 yang digunakan dan penggunanya 0 10
dimonitor
Standarisasi definisi yang digunakan
EP 3 0 10
Standarisasi simbol yang digunakan

EP 4 dan yang tidak boleh digunakan 0 10
didentifikasi dan dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan
EP 5 dan yang tidak boleh digunakan 0 10
diidentifikasi dan dimonitor
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
MKI 14 Maksimal
Desiminasi data dan informasi sesuai
EP 1 kebutuhan pengguna, 0 10
Pengguna menerima data dan

EP 2 informasi tepat waktu, 0 10
Pengguna menerima data dan

EP 3 informasi dalam suatu format yang 0 10
membantu maksud penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan
informasi yang dibutuhkan untuk
EP 4 0 10
melaksanakan tanggung jawab
pekerjaan mereka.
Jumlah 0 40
152
STANDAR SKOR
MKI 15 Maksimal
Staf klinik berpartisipasi dalam
EP 1 pengambilan keputusan teknologi 0 10
informasi.
Staf manajerial berpartisipasi dalam
EP 2 pengambilan keputusan tentang 0 10
teknologi informasi.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
MKI 16 Maksimal
Rekam medis dan informasi dilindungi
EP 1 dari kehilangan dan kerusakan. 0 10
Rekam medis dan informasi dilindungi

EP 2 gangguan dan akses serta penggunaan 0 10
yang tidak sah.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
MKI 17 Maksimal
Para pengambil keputusan dan yang
lainnya telah diberikan pendidikan
EP 1 0 10
tentang prinsip manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan

EP 2 dan tanggung jawab pekerjaannya 0 10
Data dan informasi klinis maupun

manajerial diintegrasikan sesuai
EP 3 0 10
kebutuhan untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Jumlah 0 30
153
STANDAR SKOR
MKI 18 Maksimal
Ada kebijakan dan protokol tertulis yg
menjabarkan persyaratan untuk meJ
ngembangkan dan menjaga kebijakan
EP 1 0 10
dan prosedur, meliputi paling sedikit
item a) s.d. h) dalam Maksud dan
Tujuan, dan dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yg menguraikan
bagaimana kebijakan dan prosedur yg
EP 2 0 10
berasal dari luar fasilitas kesehatan
dapat dikendalikan &
diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yg
menetapkan retensi kebijakan & proJ
sedur usang/lama setidaknya untuk
kurun waktu yg dipersyaratkan oleh
EP 3 0 10
peraturan perundangan yang berlaku,
sambil memastikan bahwa tidak terJjadi
kekeliruan dalam penggunaannya, &
kebijakan/protokol tsb diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menguraikan bagaimana semua
EP 4 kebijakan dan prosedur yang beredar 0 10
dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan.
Jumlah 0 40
STD MKI SKOR
19 Maksimal
Rekam medis dibuat untuk setiap
pasien yang menjalani asesmen atau
EP 1 diobati oleh fasilitas kesehatan. 0 10
154
Rekam medis pasien dipelihara dg

menggunakan pengidentifikasi pasien
EP 2 0 10
yang unik/khas menandai pasien atau
metode lain yang efektif.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
MKI 19.1 Maksimal
Isi spesifik dari berkas rekam medis
pasien telah ditetapkan oleh
EP 1 0 10
fasilitas kesehatan. (lihat juga
AP.1.5, EP 1)
Rekam medis pasien berisi informasi
yang memadai untuk mengidentifikasi
EP 2 0 10
pasien,

yang memadai untuk mendukung
EP 3 0 10
diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3)

yang memadai untuk memberi justifikasi
EP 4 0 10
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga
PAB.7.3, EP 2)
yang memadai untuk
mendokumentasikan jalannya/course
dan hasil pengobatan. (lihat juga
EP 5 0 10
AP.1.5, EP 1S AP.2, Maksud dan
TujuanS PP.5, EP 4S PAB.5.2, EP 1S
PAB.5.3, EP 2S PAB.6, EP2S PAB.7.3,
EP 3S dan MPO.4.3, EP 1)
Jumlah 0 50
155
STANDAR SKOR
MKI 19.1.1 Maksimal
Rekam medis pasien emergensi
EP 1 0 10
memuat jam kedatangan
Rekam medis pasien emergensi meJ
EP 2 muat kesimpulan ketika pengobatan 0 10
diakhiri
EP 3 muat kondisi pasien pada saat 0 10
dipulangkan.
EP 4 muat instruksi tindak lanjut pelayanan. 0 10
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
MKI 19.2 Maksimal
Mereka yang mendapat otorisasi untuk
mengisi rekam medis pasien diatur
EP 1 0 10
dalam kebijakan fasilitas kesehatan.
(lihat juga
SKP.2, EP 1)
Format dan lokasi pengisian ditentuJkan
EP 2 0 10
dalam kebijakan fasilitas kesehatan.
Ada proses untuk menjamin bahwa
hanya yang mempunyai otorisasi/
EP 3 0 10
kewenangan yang dapat mengisi
berkas rekam medis pasien.
Ada proses yg mengatur bagaimana isi
EP 4 rekam medis pasien dikoreksi atau 0 10
ditulis ulang.
Mereka yg mempunyai otorisasi untuk
EP 5 akses ke rekam medis pasien diidenJ 0 10
tifikasi dalam kebijakan fasilitas
kesehatan
Ada proses untuk menjamin hanya
EP 6 individu yg mempunyai otorisasi yg 0 10
punya akses ke rekam medis pasien
156
Jumlah 0 60
157
STANDAR SKOR
MKI 19.3 Maksimal
Pada setiap pengisian rekam medis
EP 1 dapat diidentifikasi siapa yg mengisi 0 10
Tanggal pengisian rekam medis dapat

EP 2 diidentifikasi 0 10
Bila dipersyaratkan oleh fasilitas
EP 3 kesehatan, waktu/jam pengisian 0 10
rekam medis
dapat diidentifikasi.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
MKI 19.4 Maksimal
Rekam medis pasien dIreview secara
EP 1 reguler/teratur 0 10
Review menggunakan sample yang

EP 2 mewakili/ representatif 0 10
Review dilakukn oleh dokter, perawat
dan profesi lain yang diberi otorisasi
EP 3 0 10
untuk pengisian rekam medis atau
mengelola rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu,
EP 4 dapat terbaca dan kelengkapJan berkas 0 10
rekam medis
Isi rekam medis yg disyaratkan oleh
EP 5 peraturan dan perundangJundangan 0 10
dimasukkan dalam proses review
Berkas rekam medis pasien yg masih
EP 6 aktif dirawat &pasien yg sudah pulang 0 10
dimasukkan dalam proses review
Hasil proses review digabungkan ke
EP 7 dalam mekanisme pengawasan mutu 0 10
fasilitas kesehatan
Jumlah 0 70
158
STANDAR SKOR
MKI 20 Maksimal
Kumpulan data dan informasi
EP 1 mendukung asuhan pasien. 0 10
EP 2 0 10
mendukung manajemen fasilitas
kesehatan.
EP 3 mendukung program manajemen 0 10
kualitas/mutu.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
MKI 20.1 Maksimal
Fasilitas kesehatan memiliki proses
untuk membuat kumpulan data dalam
EP 1 0 10
merespon sesuai identifikasi kebutuhan
pengguna
Fasilitas kesehatan memberikan data
EP 2 yang 0 10
dibutuhkan kepada lembaga di luar
fasilitas kesehatan. (lihat PPI.10.6,
EP 1)
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
MKI 20.2 Maksimal
Fasilitas kesehatan memiliki
EP 1 proses untuk berpartisipasi atau 0 10
menggunakan
informasi dari data base eksternal.
Fasilitas kesehatan berkontribusi
terhadap data atau informasi data base
EP 2 0 10
eksterJ nal sesuai peraturan dan
perundangJ
undangan.
159
Fasilitas kesehatan membandingkan

kinerjaJ nya dengan menggunakan
EP 3 rujukan/ referensi dari data base 0 10
eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2,
dan PPI.10.4, EP
1)
160
Keamanan dan kerahasiaan dijaga

EP 4 ketika berkontribusi atau menggunaJ 0 10
kan data base eksternal.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
MKI 21 Maksimal
Informasi ilmiah terkini dan informasi
EP 1 lain untuk mendukung pelayanan 0 10
pasien
EP 2 lain untuk mendukung pendidikan klinik 0 10

EP 3 lain untuk mendukung riset. 0 10
Informasi profesional terkini dan

EP 4 informasi lain untuk mendukung 0 10
manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka
EP 5 waktu yang sesuai dengan harapan 0 10
pengguna.
Jumlah 0 50
CAPAIAN 0 1090
161

KESEHATAN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN
STAF
STANDAR SKOR
KPS 1 Maksimal
Misi fasilitas kesehatan, keragaman
EP 1 pasien, pelayanan, dan teknologi yang 0 10
digunakan dalam perencanaan.
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan
EP 2 yang diperlukan untuk semua staf. 0 10
Peraturan perundangan dan ketentuan yang

EP 3 berlaku dicakup dalam perencanaan. 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
KPS 1.1 Maksimal
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan
praktik mandiri punya uraian tugasnya
EP 1 0 10
sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)
Mereka yang termasuk pada a) s.d. d) di

Maksud dan Tujuan, ketika berJada di
fasilitas kesehatan, punya uraian tugas
EP 2 0 10
sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab
mereka atau sudah diberi kewenangan
sebagai alternatif.
(lihat juga AP.3, EP 5)
Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan
EP 3 fasilitas kesehatan. 0 10
Jumlah 0 30
162
STANDAR SKOR
KPS 2 Maksimal
Disitu ada proses untuk penerimaan/reJ
EP 1 kruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1) 0 10
Disitu ada proses untuk mengevaluasi

EP 2 kualifikasi staf baru. 0 10
Disitu ada proses pengangkatan/ penetapan

EP 3 (appoint) seseorang menjadi staf. 0 10
Proses tersebut seragam di seluruh

EP 4 fasilitas kesehatan 0 10
Proses tersebut diimplementasikan.

EP 5 0 10
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
KPS 3 Maksimal
Fasilitas kesehatan menggunakan proses
yang ditetapkan untuk mencocokJkan
EP 1 pengetahuan dan ketrampilan staf klinis 0 10
dengan kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6,
EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat
EP 2 mereka mulai menjalankan tanggung jawab 0 10
pekerjaannya.
Departemen/unit kerja atau pelayanan,
EP 3 dimana individu ditempatkan, melakukan 0 10
evaluasi.
Fasilitas kesehatan menetapkan frekuensi
EP 4 evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis 0 10
tersebut.
163
SekurangJkurangnya ada satu evaluasi

yang didokumentasikan terhadap setiap staf
EP 5 klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, 0 10
atau
lebih sering sebagaimana ditetapkan
rumah sakit.
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
KPS 4 Maksimal
yang ditetapkan utk mencocokkan
EP 1 pengetahuJan dan ketrampilan staf 0 10
nonklinis dengan persyaratan jabatannya.
(lihat AP.5.2, EP 2
dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat
EP 2 mulai menjalankan tugas tanggungjawab 0 10
pekerjaannya.
Departemen/unit kerja atau pelayanan
EP 3 dimana individu ditugaskan melakukan 0 10
evaluasi
Fasilitas kesehatan menetapkan
EP 4 frekuensi dari evaluasi terhadap staf 0 10
nonklinis.
SekurangJkurangnya ada satu evaluasi yang
didokumentasikan setiap tahun, terJhadap
EP 5 0 10
staf non klinis, atau lebih sering,
sebagaimana ditetapkan fasilitas kesehatan.
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
KPS 5 Maksimal
Informasi kepegawaian dipelihara untuk
EP 1 setiap staf 0 10
164
File kepegawaian berisi kualifikasi staf

EP 2 tersebut 0 10
File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf

EP 3 tersebut, bila ada 0 10
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan

EP 4 dari staf 0 10
File kepegawaian berisi hasil evaluasi

EP 5 0 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan

EP 6 in1service yang diikutinya 0 10
File kepegawaian distandarisasi dan tetap

EP 7 mutakhir 0 10
Jumlah 0 70
STANDAR SKOR
KPS 6 Maksimal
Ada rencana tertulis untuk penempatan
EP 1 staf/susunn kepegawaian di fasilitas 0 10
kesehatan
Pimpinan mengembangkan rencana tersebut
EP 2 0 10
secara kolaboratif
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diJ
butuhkan diidentifikasi dalam rencana
EP 3 dengan menggunakan metode penyusunJan 0 10
pegawai/penempatan staf yang diakui (lihat
AP.6.3, EP5)
Rencana mengatur penugasan dan
EP 4 penugasan kembali staf 0 10
Rencana mengatur transfer/alih tanggung

EP 5 jawab dari petugas yang satu kepada yang 0 10
lain
Jumlah 0 50
165
STANDAR SKOR
KPS 6.1 Maksimal
Efektifitas rencana penempatan staf/
EP 1 susunan kepegawaian dimonitor secara 0 10
terus menerus
Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
EP 2 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
KPS 7 Maksimal
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diJ
berikan orientasi tentang fasilitas
EP 1 kesehatan, tenJ tang unit kerja atau unit 0 10
dimana mereka diJ tugaskan dan tentang
tanggungjawab peJ
kerjaan serta setiap penugasan khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang
fasilitas kesehatan, tentang unit kerja dan
EP 2 unit dimana mereka ditugaskan dan 0 10
tentang tanggung jawab pekerjaan serta
setiap
penugasan khusus mereka.
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang
EP 3 fasilitas kesehatan dan tanggung jawab 0 10
yang
diberikan.
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada
EP 4 fasilitas kesehatan dan tanggungjawab 0 10
yang diberikan.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
KPS 8 Maksimal
166
Fasilitas kesehatan menggunakan berbagai

sumber data dan informasi, termasuk hasil
EP 1 kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan 0 10
keselamatan, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pendidikan staf.
167
Program pendidikan direncanakan

EP 2 berdasarkan data dan informasi tersebut. 0 10
Staf fasilitas kesehatan diberi pendidikan

EP 3 dan peJ latihan in1service secara terusJ 0 10
menerus.
(lihat AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Pendidikan tersebut relevan dengan keJ
mampuan staf untuk memenuhi kebutuhJan
EP 4 pasien dan/atau persyaratan pendidikJan 0 10
berkelanjutan. (lihat AP.5.1, EP 6 dan
AP.6.2, EP 7)
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
KPS 8.1 Maksimal
Staf yang memberikan asuhan pasien dan
staf lain yang diidentifikasi oleh fasilitas
EP 1 0 10
kesehatan untuk dilatih dalam cardiac life
support yang
ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan
EP 2 dengan frekuensi yang cukup untuk 0 10
memenuhi kebutuhan staf.
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang
EP 3 staf lulus pelatihan tersebut. 0 10
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk

setiap individu diulang berdasarkan
persyaratan dan/atau kerangka waktu yang
EP 4 ditetapkan oleh program pelatihan yang 0 10
diakui, atau setiap dua tahun bila program
pelatihan yang diakui itu tidak digunakn
Jumlah 0 40
168
STANDAR SKOR
KPS 8.2 Maksimal
Fasilitas kesehatan menyediakan fasilitas
EP 1 dan 0 10
peralatan untuk pendidikan dan pelatihan
staf yang in1service
Fasilitas kesehatan menyediakan waktu
yang cukup/adekuat bagi semua staf untuk
EP 2 0 10
berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan
dan pelatihan yang relevan
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
KPS 8.3 Maksimal
Fasilitas kesehatan menyediakan mekanisme
EP 1 0 10
untuk
pengawasan program pelatihan
Fasilitas kesehatan mendapatkan dan
EP 2 menerima parameter dari program 0 10
akademis yang
mensubsidiS
Fasilitas kesehatan memiliki catatan lengkap
EP 3 dari 0 10
semua peserta pelatihan di dalam
fasilitas kesehatan
Fasilitas kesehatan memiliki dokumentasi
dari status pendaftaran, perizinan atau
EP 4 0 10
sertifiJkasi yang diperoleh dan kualifikasi
klasifiJkasi
akademis dari para peserta pelatihan.
Fasilitas kesehatan memahami dan
EP 5 menyediakn tingkat supervisi yang 0 10
dipersyaratkan untuk
setiap jenis dan tingkat peserta pelatihn
169
Fasilitas kesehatan mengintegrasikan

peserta pelatihan ke dalam orientasinya,
EP 6 program mutu, keselamatan pasien, 0 10
pencegahan dan pengendalian infeksi, dan
program lainnya.
Jumlah 0 60
170
STANDAR SKOR
KPS 8.4 Maksimal
Pimpinan dan staf fasilitas kesehatan
EP 1 merencanaJ kan program kesehatan dan 0 10
keselamatan
Program ini merespons kebutuhan staf yang
EP 2 urgen maupun nonurgen melalui pengobatan 0 10
langsung dan rujukan
Data program menginformasikan program
EP 3 mutu dan keselamatan fasilitas kesehatan 0 10
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi

EP 4 dan imunisasi bagi staf 0 10
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,

dan tindak lanjut terhadap staf yang terJ
EP 5 papar penyakit infeksius, yang dikoordinasiJ 0 10
kan dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (lihat PPI.5, EP 2)
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
KPS 9 Maksimal
Mereka yang memperoleh izin berdasarJkan
peraturan perundangan dan dari fasilitas
EP 1 0 10
kesehatan untuk melakukan asuhan pasien
tanpa
supervisi diidentifikasi.
Kredensial yang diperlukan (antara lain :
pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai
peraturan dan kebijakan fasilitas kesehatan
EP 2 bagi setiap anggota staf medis dicopy oleh 0 10
fasilitas kesehatan dan disimpan dalam file
keJpegawaian atau dalam file kredensial
yang terpisah bagi
setiap anggota staf medis.
171
Semua kredensial (antara lain pendidikan,

surat izin, registrasi) diverifikasi dengan
EP 3 sumber yang mengeluarkan kredensial 0 10
sebelum individu tersebut mulai memberiJ
kan pelayanan kepada pasien.
Semua kredensial dalam file (antara lain
pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan
EP 4 0 10
terupdate sesuai persyaratan.
Pada penugasan awal, dibuat pengumumJan

tentang ketentuan kualifikasi terkini dari
EP 5 0 10
seseorang untuk memberikan pelayanan
asuhan pasien.
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
KPS 9.1 Maksimal
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk
mereview file kredensial setiap staf medis
EP 1 0 10
secara berkala yang seragam sekurangJ
kurangnya setiap tiga tahun sekali.
Ada petugasJpetugas tertentu yang ditugasJ
kan membuat keputusan resmi dalam rangJ
ka memperbaharui izin bagi setiap anggota
EP 2 staf medis untuk melanjutkan pemberian 0 10
pelayanan asuhan medis di fasilitas
kesehatan.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut
didokementasikan dalam file kredensial dari
EP 3 0 10
anggota staf medis tersebut.
Jumlah 0 30
172
STANDAR SKOR
KPS 10 Maksimal
terstanJ dar yang didokumentasikan dalam
kebijakJ an resmi fasilitas kesehatan untuk
memberikan kewenangan klinis bagi setiap
EP 1 0 10
anggota staf medis dalam memberikan
pelayanan pada penugasan pertama dan
pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP
5, dan MPO.4.2,
EP 2)
Keputusan memberikan penugasan ulang
untuk memberikan pelayanan kepada pasien
EP 2 berpedoman pada item a) sampai f) pada 0 10
Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja
tahunan dari para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis dirinci secara jelas dan
EP 3 dikomunikasikan oleh pimpinan fasilitas 0 10
kesehatan ke seluruh fasilitas kesehatan
maupun ke anggota
staf medis.
Setiap staf medis hanya memberikan
EP 4 pelayanan medis yang secara spesifik 0 10
diizinkan oleh fasilitas kesehatan.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
KPS 11 Maksimal
Ada evaluasi praktik profesional terusJ
menerus terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
EP 1 0 10
anggota staf medis yang direview dan dikoJ
munikasikan kepada setiap anggoJta staf
medis sekurangJkurangnya setahun sekali.
173
Evaluasi praktik profesional yang terus

menerus dan review tahunan dari seJtiap
EP 2 anggota staf medis dilaksanakan dengan 0 10
proses yang seragam yang ditentukan oleh
kebijakan fasilitas kesehatan.
Evaluasi mempertimbangkan dan mengJ
gunakan data komparatif secara proaktif,
EP 3 0 10
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan mengJ
gunakan kesimpulan dari analisis yang
EP 4 mendalam terhadap komplikasi yang dikenal 0 10
dan berlaku. (lihat PMKP.5S PMKP.6S dan
TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik
profesional tersebut didokumentasikan
EP 5 0 10
dalam file krendensial anggota staf medis
dan file lainnya yang relevan.
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
KPS 12 Maksimal
Fasilitas kesehatan memiliki standar
EP 1 prosedur untuk mengumpulkan kredensial 0 10
dari setiap anggota staf keperawatan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan
EP 2 pengalamanan didokumentasikan 0 10
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber

EP 3 aslinya sesuai parameter yang ada di 0 10
Maksud dan Tujuan KPS 9
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
EP 4 setiap anggota staf keperawatan. 0 10
174

untuk meJ mastikan bahwa krendensial dari
EP 5 0 10
perawat yang dikontrak sahih dan lengkap
sebelum
pengangkatan.
Fasilitas kesehatan mempunyai proses untuk
meJ mastikan kesahihan kredensial perawat
EP 6 yang bukan pegawai fasilitas kesehatan, tapi 0 10
mendampingi dokter dan memberikan
pelayanan kepada pasien fasilitas kesehatan
.
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
KPS 13 Maksimal
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
EP 1 anggota staf keperawatan digunakan untuk 0 10
membuat penugasan kerja klinis.
Proses memperhatikan peraturan
EP 2 perundangan yang relevan. 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
KPS 14 Maksimal
Staf keperawatan berpartisipasi dalam
EP 1 kegiatan peningkatan mutu fasilitas 0 10
kesehatan. (lihat PMKP.1.1, EP 1)
Kinerja masingJmasing anggota staf
keperawatan direview bila ada indikasi akibat
EP 2 0 10
temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses review

tersebut didokumentasikan dalam file
EP 3 0 10
kredensial perawat tersebut atau file lainnya.
Jumlah 0 30
175
STANDAR SKOR
KPS 15 Maksimal
Fasilitas kesehatan mempunyai standar
EP 1 prosedur 0 10
untuk mengumpulkan kredensial dari setiap
staf profesional kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihn dan pengalaman
EP 2 didokumentasikn bila relevn 0 10
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber

EP 3 aslinya sesuai parameter yang ditentukan 0 10
dalam Maksud dan Tujuan KPS 9
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap
EP 4 staf profesional kesehatan lainnya 0 10
Catatan tersebut bersisi salinan izin,

EP 5 sertifikasi atau registrasi yang wajib 0 10
Fasilitas kesehatan mempunyai proses untuk

meJ mastikan bahwa staf lainnya yang bukan
pegawai fasilitas kesehatan tetapi
EP 6 mendampingi dokter praktik pribadi dan 0 10
memberikan peJ layanan kepada pasien
fasilitas kesehatan memiJliki kredensial yang
sahih dan sebanding
dengan persyaratn kredensial fasilitas
kesehatan
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
KPS 16 Maksimal
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
dari staf professional kesehatan lainnya
EP 1 0 10
digunakan untuk menyusun penugasan kerja
klinis.
176
Proses mengindahkan peraturan

EP 2 perundangan yang relevan. 0 10
Jumlah 0 20
177
STANDAR SKOR
KPS 17 Maksimal
Staf professional kesehatan lainnya
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan
EP 1 0 10
mutu fasilitas kesehatan (lihat juga KPS
1.1, EP 1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan
lainnya direview bila ada indikasi akibat
EP 2 0 10
temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang benar dari proses review

EP 3 didokumentasikan dalam file staf profesinal 0 10
kesehatan tersebut.
Jumlah 0 30
CAPAIAN 0 990
178

KESEHATAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
STANDAR SKOR
PPI 1 Maksimal
Satu atau lebih individu mengawasi program
EP 1 pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
EP 2 Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai 0 10

ukuran fasilitas kesehatan, tingkat risiko,
ruang
lingkup program dan kompleksitasnya.
EP 3 Individu yang menjalankan tanggung jawab 0 10
pengawasan sebagaimana ditugaskanatau
yang tertulis dalam uraian tugas
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PPI 2 Maksimal
Ada penetapan mekanisme untuk koordinaJsi
EP 1 program pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
EP 2 pengendalian infeksi melibatkan dokter 0 10

EP 3 pengendalian infeksi melibatkan perawat 0 10

EP 4 pengendalian infeksi melibatkanprofesioJnal 0 10
pencegahan dan pengendali infeksi
EP 5 pengendalian infeksi melibatkan urusan 0 10
rumah tangga (housekeeping)
179
Koordinasi kegiatan pencegahan dan peJ

ngendalian infeksi melibatkan tenaga lainJnya
EP 6 0 10
sesuai ukuran dan kompleksitas fasilitas
kesehatan.
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
PPI 3 Maksimal
Program pencegahan dan pengendalian
EP 1 infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini 0 10
Program pencegahan dan pengendalian

EP 2 infeksi berdasarkan pedoman praktik yang 0 10
diakui
EP 3 Program pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi berdasarkan peraturan dan
perundangan yang berlaku
EP 4 Program pencegahan dan pengendalian inJ 0 10
feksi berdasarkan standar sanitasi dan keJ
bersihan dari badan nasional atau lokal.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
PPI 4 Maksimal
Pimpinan fasilitas kesehatan menunjuk staf
EP 1 yang cukup untuk program pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi.
Pimpinan fasilitas kesehatan mengalokasikan
EP 2 sumber daya yang cukup untuk program 0 10
pencegahan dan pengendalian infeksi
Ada sistem manajemen informasi untuk
EP 3 mendukung program pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi
Jumlah 0 30
180
STANDAR SKOR
PPI 5 Maksimal
Ada program komprehensif dan rencana
EP 1 menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan 0 10
kesehatan pada pasien
Ada program komprehensif dan rencana
EP 2 menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan 0 10
kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga
KPS.8.4)
Program termasuk kegiatan surveillance
EP 3 yang sistematik dan proaktif untuk menenJ 0 10
tukan angka infeksi biasa (endemik)
Program termasuk sistem investigasi
EP 4 outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga 0 10
Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1).
Program diarahkan oleh peraturan dan
EP 5 0 10
prosedur yang berlaku
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur
EP 6 dibuat dan direview secara teratur. 0 10
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geoJ
EP 7 grafis, pelayanan dan pasien fasilitas 0 10
kesehatan.
Jumlah 0 70
STANDAR SKOR
PPI 5.1 Maksimal
Semua area pelayanan pasien di fasilitas
EP 1 kesehatan dimasukkan dalam program 0 10
pencegahan dan
Semua area staf di fasilitas kesehatan
EP 2 dimasukJkan dalam program pencegahan 0 10
dan
181
Semua area pengunjung di fasilitas

EP 3 kesehatan diJ masukkan dalam program 0 10
pencegahan dan
Jumlah 0 30
182
STANDAR SKOR
PPI 6 Maksimal
Fasilitas kesehatan telah menetapkan fokus
EP 1 program melalui pengumpulan data yang ada 0 10
di Maksud dan Tujuan a) sampai f)
Data yang dikumpulkan a) sampai f)
EP 2 dievaluasi/dianalisis. 0 10
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka

diambil tindakan memfokus atau memJfokus
EP 3 0 10
ulang program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Fasilitas kesehatan melakukan asesmen
EP 4 terhadap risiko paling sedikit setiap tahun 0 10
dan hasil asesmen didokumentasikan.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
PPI 7 Maksimal
Fasilitas kesehatan telah mengidentifikasi
EP 1 proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga 0 10
MPO.5, EP 1)
Fasilitas kesehatan telah mengimplementasi
strategi penurunan risiko infeksi pada
seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
EP 2 0 10
183
Fasilitas kesehatan mengidentifikasi risiko

mana (lihat PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5)
yang membutuhkan kebijakan dan atau
EP 3 0 10
prosedur, edukasi staf, perubahan praktik
dan kegiatan lainnya untuk mendukung
penurunan risiko
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PPI 7.1 Maksimal
Pembersihan peralatan dan metode
EP 1 sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral 0 10
sesuai dengan tipe peralatan
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi
dan sterilisasi dilaksanakandiluar pelaJyanan
EP 2 0 10
sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe
peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat
EP 3 sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf 0 10
dan pasien.
Ada proses koordinasi pengawasan yang
menjamin bahwa semua metode pemberJ
EP 4 0 10
sihan, disinfeksi dan sterilisasi sama di
seluruh fasilitas kesehatan.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
PPI 7.1.1 Maksimal
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisJten
dengan peraturan dan perundangan di tingkat
EP 1 nasional dan ada standar profesi yang 0 10
mengidentifikasi proses pengelolaan
peralatan yang kadaluwarsa
184
Untuk peralatan dan material single1use yang

EP 2 direuse, ada kebijakan termasuk untuk item 0 10
a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.
Kebijakan telah dilaksanakan/diimpleJ

EP 3 mentasikan 0 10
Kebijakan telah di monitor.

EP 4 0 10
Jumlah 20 40
STANDAR SKOR
PPI 7.2 Maksimal
Pembuangan sampah infeksius dan cairJan
tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
EP 1 0 10
penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan
komponen darah dikelola untuk meminimaJ
EP 2 0 10
lisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1,
Maksud dan Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk
EP 3 meminimalisasi risiko penularan. 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PPI 7.3 Maksimal
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada
wadah yang khusus yang tidak dapat tembus
EP 1 0 10
(puncture proof) dan tidak direuse .
185
Fasilitas kesehatan membuang benda tajam

dan jarum secara aman atau bekerja sama
dengan sumberJsumber yang kompeten
EP 2 untuk menjamin bahwa wadah benda tajam 0 10
dibuang di tempat pembuangan khusus untuk
sampah berbahaya atau sebagaimana
ditentukan oleh peraturan perundangJ
Pembuangan benda tajam dan jarum
EP 3 konsisten dengan kebijakan pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi fasilitas kesehatan.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PPI 7.4 Maksimal
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
EP 1 ditangani dengan baik untuk meminimalisasi 0 10
risiko infeksi
Pengontrolan engineering/engineering
control diterapkan untuk meminimalisasi
EP 2 0 10
risiko infeksi di area yang tepat di fasilitas
kesehatan
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PPI 7.5 Maksimal
Fasilitas kesehatan menggunakan kriteria
EP 1 risiko untuk menilai dampak renovasi 0 10
atau pembangunan (konstruksi) baru.
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi
terhadap kualitas udara dan kegiatan
EP 2 0 10
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai
dan dikelola.
Jumlah 0 20
186
STANDAR SKOR
PPI 8 Maksimal
Pasien yang sudah diketahui atau diduga
infeksi menular harus di isolasi sesuai
EP 1 0 10
kebijakan fasilitas kesehatan dan pedoman
yang
direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemiJ
sahan antara pasien dengan penyakit
EP 2 menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, 0 10
yang rentan karena immuno1suppressed atau
sebab lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaiJ
mana cara mengelola pasien dengan inJfeksi
EP 3 airborne untuk jangka waktu pendek ketika 0 10
ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
Fasilitas kesehatan mempunyai strategi untuk

EP 4 berurusan dengan arus pasien dengan 0 10
penyakit yang menular
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan
dimonitor secara rutin untuk pasien infekJsius
yang membutuhkan isolasi untuk infekJsi
EP 5 airborne S bila ruangan bertekanan negaJtif 0 10
tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem
filtrasi HEPA yang diakui bisa digunakan.
Staf dididik tentang pengelolaan pasien

EP 6 0 10
infeksius
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
PPI 9 Maksimal
Fasilitas kesehatan mengidentifikasi situasi
EP 1 dimana 0 10
sarung tangan dan atau masker atau
187
pelindung mata dibutuhkan

188
Sarung tangan dan atau masker atau pelinJ

EP 2 dung mata digunakan secara tepat dan benar 0 10
Fasilitas kesehatan mengidentifikasi situasi

EP 3 mana diperlukan prosedur cuci tangan, 0 10
disinfeksi
tangan atau disinfeksi permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi diJ
EP 4 gunakan secara benar di seluruh area tsb 0 10
Fasilitas kesehatan mengadopsi pedoman

EP 5 hand hygiene dari sumber yang berwenang 0 10
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
PPI 10 Maksimal
Kegiatan pencegahan dan pengendalian
EP 1 infeksi diintegrasikan ke dalam program 0 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasiJen
fasilitas kesehatan (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan dan
pengendalian infeksi termasuk dalam
EP 2 0 10
mekanisme pengawasan dari program mutu
dan keselamatan pasien fasilitas kesehatan
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PPI 10.1 Maksimal
Risiko infeksi terkait dengan pelayanan
EP 1 0 10
kesehatan ditelusuri
Angka infeksi terkait dengan pelayanan
EP 2 0 10
kesehatan ditelusuri
Kecenderungan infeksi terkait dengan
EP 3 0 10
pelayanan kesehatan ditelusuri
Jumlah 0 30
189
STANDAR SKOR
PPI 10.2 Maksimal
Kegiatan pencegahan danpengendalian
EP 1 infeksi diukur. 0 10
Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi

EP 2 penting secara epidemiologis 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PPI 10.3 Maksimal
Proses di tata ulang berdasarkan risiko,
EP 1 angka dan kecenderungan data daninformasi 0 10
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko

EP 2 infeksi ke level serendah mungkin 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PPI 10.4 Maksimal
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
dibandingkan dengan angkaJangka di
EP 1 fasilitas kesehatan lain melalui komparasi 0 10
data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan
MKI.20.2, EP 3)
Fasilitas kesehatan membandingkan angka
EP 2 0 10
yang ada dengan praktik terbaik dan bukti
ilmiah
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PPI 10.5 Maksimal
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
EP 1 0 10
staf medis
EP 2 0 10
staf perawat
190

EP 3 0 10
manajemen
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
PPI 10.6 Maksimal
Hasil program pencegahan dan pengenJ
EP 1 dalian infeksi dilaporkan kepada KemenJ 0 10
terian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
sesuai ketentuan (lihat MKI.20.1, EP 1)
Fasilitas kesehatan melakukan tindak lanjut
EP 2 yang benar terhadap laporan dari 0 10
Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
PPI 11 Maksimal
Fasilitas kesehatan mengembangkan
EP 1 program pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi yang mengikutsertakan seluruh staf
dan profesioJ
nal lain, pasien dan keluarga.
Fasilitas kesehatan memberikan pendidikan
EP 2 tenJtang pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksikepada
seluruh staf dan profesional lain.
Fasilitas kesehatan memberikan pendidikan
EP 3 tentang 0 10
pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
pasien dan keluarga.
Semua staf diberi pendidikan tentangkebiJ
EP 4 jakan, prosedur, dan praktek program penJ 0 10
cegahan dan pengendalian (lihat KPS.7 dan
TKP.5.4)
192
Edukasi staf secara periodik diberikan
EP 5 sebagai respon terhadap kecenderungan 0 10
yang signifikan dalam data infeksi.
Jumlah 0 50
CAPAIAN 20 830
193

KESEHATAN TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN
PENGARAHAN
STANDAR SKOR
TKP 1 Maksimal
Struktur organisasi pengelola dan
tata kelola (SOTK) diuraikan dalam
dokumen tertulis, dan mereka yang
EP 1 0 10
bertanggung jawab untuk memimJpin
dan mengelola diidentifikasi dengan
jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas
EP 2 (badan) pengelola dimuat dalam 0 10
dokumen tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan
bagaimana kinerja badan pengeJlola
EP 3 0 10
dan para manajer dievaluasi dengan
kriteria yang terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja
EP 4 tahunan terhadap tata kelola/pengeJ 0 10
lolaan (badan pengelola) pimpinan.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
TKP 1.1 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab
EP 1 atas tata kelola, memberikan 0 10
persetujuan atas misi fasilitas
kesehatan
atas tata kelola, menjamin adanya
EP 2 0 10
review berkala terhadap misi rumah
sakit
EP 3 atas tata kelola, mengumumkan misi 0 10
fasilitas kesehatan ke publik.
Jumlah 0 30
194
STANDAR SKOR
TKP 1.2 Maksimal
atas tata kelola, memberikan perseJ
EP 1 tujuan atas rencana strategik, renJ 0 10
cana manajemen fasilitas
kesehatan, kebiJ
jakan dan prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberiJkan
persetujuan didelegasikan, maJka
EP 2 0 10
hal ini dijabarkan dalam kebijakJan
dan prosedur tentang tata kelola
tujuan atas strategi fasilitas
EP 3 kesehatan dan program yang terkait 0 10
dengan pendidikan profesi
kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan
pengawasn terhadap mutu program
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
TKP 1.3
EP 1 0 10
tujuan atas modal (capital) dan
anggaran operasional fasilitas
kesehatan
atas tata kelola, mengalokasikan
EP 2 0 10
sumber daya yang dibutuhkan untuk
mencapai misi fasilitas kesehatan
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
TKP 1.4 Maksimal
195

EP 1 atas tata kelola, menetapkan 0 10
manajer senior fasilitas
kesehatan
196

atas tata kelola, melakukan evaluaJsi
EP 2 0 10
kinerja dari manajer senior rumah
sakit
Evaluasi terhadap manajer senior
EP 3 dilaksanakan paling sedikit setahun 0 10
sekali
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
TKP 1.5
EP 1 tujuan atas rencana fasilitas 0 10
kesehatan unJ tuk mutu dan
keselamatan pasien.
(lihat PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
atas tata kelola, secara teratur meJ
EP 2 nerima dan menindaklanjuti laporan 0 10
tentang program mutu dan keselaJ
matan pasien.(lihat PMKP.1.4, EP2)
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
TKP 2
Pendidikan dan pengalaman manaJ
EP 1 jer senior sesuai dengan persyaratJ 0 10
an di dalam uraian jabatan
Manajer senior/direktur mengelola
operasional fasilitas kesehatan
EP 2 0 10
sehariJhari, termasuk tanggung
jawab yg
digambarkan dalam uraian jabatan.
Manajer senior/direktur merekoJ
mendasikan kebijakanJkebijakan
EP 3 0 10
kepada badan pengelola/dewan
pengawas
197
Manajer senior/direktur menjamin

EP 4 kepatuhan terhadap kebijakan yang 0 10
telah disetujui
Manajer senior/direktur menjamin
kepatuhan terhadap undangJundang
EP 5 0 10
dan peraturan yang berJlaku (lihat
juga APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior/direktur menangJ
EP 6 gapi/merespon setiap laporan dari 0 10
lembaga pengawas dan regulator
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
TKP 3 Maksimal
Para pimpinan fasilitas kesehatan
EP 1 0 10
diperkeJ nalkan secara formal atau
informal
Para pimpinan secara kolektif berJ
EP 2 tanggung jawab untuk menentukan 0 10
misi fasilitas kesehatan
Para pimpinan secara kolektif berJ
tanggung jawab untuk menyusun dan
EP 3 menetapkan berbagai kebijakJan dan 0 10
prosedur yang diperlukan untuk
menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menJ
EP 4 jalankan misi fasilitas kesehatan dan 0 10
menJ jamin kebijakan dan prosedur
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
TKP 3.1 Maksimal
bertemu dgn tokoh masyarakat
EP 1 untuk mengemJ bangkan dan 0 10
memperbaiki rencana strategis dan
operasional guna
menampung kebutuhan masyarakat
198

bersama dengan pimpinan
EP 2 organisasi pelaJ yanan kesehatan 0 10
lain menyusun rencana bagi
masyarakat (lihat juga
PPK.3, EP 2 dan 3)
meminta maJ sukan dari individu
EP 3 atau kelompok pemangku 0 10
kepentingan dalam masyarakat
sebagai bagian dari
rencana strategik dan operasional
Fasilitas kesehatan berpartisipasi
dalam pendidikan masyarakat
EP 4 0 10
tentang promosi kesehatan dan
pencegahJan
penyakit
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
TKP 3.2 Maksimal
Perencanaan fasilitas kesehatan
EP 1 menJ jabarkan asuhan dan 0 10
pelayanan yang harus
disediakan
Asuhan dan pelayanan yang ditaJ
EP 2 warkn harus konsisten dengan misi 0 10
fasilitas kesehatan (lihat juga APK.1,
EP 2)
Pimpinan menentukan jenis asuhan
EP 3 dan pelayanan yang harus disediaJ 0 10
kan oleh fasilitas kesehatan
199
Pimpinan menggunakan proses unJ

tuk melakukan kajian dan menyetuJ
jui, sebelum digunakan dalam asuhJ
EP 4 0 10
an pasien, prosedur, teknologi, perJ
alatan (sediaan) farmasi yang diJ
anggap masih dalam tahap uji coba
Jumlah 0 40
200
STANDAR SKOR
TKP 3.2.1 Maksimal
rekoJ mendasi dari berbagai
organisasi profesi dan sumber lain
EP 1 yang berJ wewenang untuk 0 10
menentukan, perJ alatan dan
perbekalan yang dibuJ tuhkan
dalam pelayanan yang teJ
rencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan
EP 2 obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2) 0 10
Digunakan peralatan, perbekalan

EP 3 dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud 0 10
dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
TKP 3.3 Maksimal
Ada proses untuk pertanggungjaJ
waban kepemimpinan atas kontrak
EP 1 0 10
(lihat juga AP.5.8, EP 6S AP.6.7, EP
6S AP.6.9S dan PAB.2, EP 5)
gambaran tertulis dari sifat dan
EP 2 0 10
cakupan peJ layanan yang
diberikan melalui perJ
janjian kontrak
Pelayanan diberikan berdasar konJ
trak dan perjanjian lainnya sesuai
EP 3 0 10
kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8,
EP 6, dan AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam
seleksi dari kontrak klinis dan berJ
EP 4 0 10
tanggungjawab atas kontrak klinis.
(lihat AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP5)
201
Pimpinan manajemen berpartisipasi

dalam seleksi manajemen kontrak
EP 5 dan bertanggung jawab atas kontrak 0 10
manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau
diakhiri, fasilitas kesehatan menjaga
EP 6 0 10
kontinuitas pelayanan pasien.
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
TKP 3.3.1 Maksimal
Kontrak dan perjanjian lainnya diJ
evaluasi, terkait sifat kontrak, sebaJ
EP 1 gai bagian dari program peningkatJ 0 10
an mutu dan keselamatan pasien
fasilitas kesehatan. (lihat AP.5.8, EP
6)
Pimpinan klinis dan manajerial terJ
kait berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dalam analisis
EP 2 0 10
informasi mutu dan keselamatan
yang berasal dari kontrak dengan
pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan
tidak memenuhi harapan mutu dan
EP 3 0 10
keselamatan, diambil tindakan.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
3.3.2 Maksimal
menetapkan pelayanan yang akan
EP 1 diberikan oleh praktisi independen di 0 10
luar fasilitas kesehatan
202
Seluruh pelayanan diagnostik, konJ

sultasi dan pengobatan diberikan
oleh praktisi independen di luar ruJ
mah sakit, termasuk telemedicine,
EP 2 teleradiologi dan interpretasi dari 0 10
diagnostik lain, seperti EKG, EEG,
EMG dan sejenis, diberi kewenangJ
an oleh fasilitas kesehatan untuk
memberiJ
kan pelayanan tersebut.
Praktisi independen yang memberiJ
kan pelayanan pasien di dalam
fasilitas kesehatan tetapi mereka
EP 3 0 10
bukan pegawai atau anggota staf
klinis yang dikredensial dan
diberikan
kewenangan yang dipersyaratkan
Mutu pelayanan oleh praktisi indeJ
penden di luar fasilitas kesehatan
EP 4 0 10
dimoniJtor sebagai komponen dari
program
peningkatan mutu fasilitas
kesehatan.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
TKP 3.4 Maksimal
Pimpinan medis, keperawatan
dan pimpinan lainnya sudah
EP 1 mendapat pendidikan atau sudah 0 10
terbiasa
dengan konsep dan metode
peningkatan mutu
Pimpinan medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya berpartisipasi daJ
EP 2 0 10
lam proses terkait dengan peningJ
katan mutu dan keselamatn pasien
203
Kinerja para profesional diukur

EP 3 sebagai bagian dari peningkatan 0 10
kinerja klinis
Jumlah 0 30
204
STANDAR SKOR
TKP 3.5 Maksimal
Ada proses terencana untuk
EP 1 melakukan rekruitmen staf 0 10
Ada proses terencana untuk retensi

EP 2 st 0 10
Ada proses terencana untuk

EP 3 pengembangan diri dan pendidikan 0 10
berkelanjutan bagi staf
Perencanaan dilakukan dengan beJ
kerja sama dan melibatkan semua
EP 4 0 10
departemen dan pelayanan di rumah
sakit
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
TKP 4 Maksimal
Ada struktur organisasi yang efektif
yang digunakan oleh pimpinan meJ
dis, keperawatan dan pimpinan
EP 1 0 10
lainnya untuk melaksanakan tangJ
gung jawab dan kewenangan
mereka
Struktur sesuai dengan besaran dan
EP 2 kompleksitas fasilitas kesehatan 0 10
Struktur organisasi dan tata laksaJ

EP 3 nanya mendukung adanya komuniJ 0 10
kasi antar profesi
EP 4 nanya mendukung perencanaan 0 10
klinik dan pengembangan kebijakan
205

EP 5 nanya mendukung pengawasan atas 0 10
berbagai isu etika profesi
nanya mendukung pengawasan atas
EP 6 0 10
mutu pelayanan klinik
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
TKP 5 Maksimal
Setiap departemen/unit atau pelaJ
yanan di fasilitas kesehatan
EP 1 dipimpin oleh seorang dengan 0 10
pelatihan, pendiJ dikan dan
pengalaman yang setara
dengan pelayanan yang diberikan
Bila lebih dari satu orang memberiJ
kan arahan, maka tanggung jawab
EP 2 0 10
tiap dijabarkan secara tertulis.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
TKP 5.1 Maksimal
Pimpinan departemen atau pelaJ
yanan memilih dan menggunakan
EP 1 format dan isi yang seragam untuk 0 10
dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelaJ
yanan menguraikan tentang pelaJ
EP 2 yanan saat ini dan yang direncanaJ 0 10
kan yang diberikan oleh setiap
departemen atau pelayanan
206
Kebijakan dan prosedur dari setiap

departemen atau pelayanan mengJ
EP 3 0 10
arahkan pemberian pelayanan
yang ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap
departemen atau pelayanan mengJ
atur pengetahuan dan keterampilan
EP 4 0 10
staf yang diperlukan untuk melakuJ
kan asesmen dan memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
TKP 5.1.1 Maksimal
Ada koordinasi dan integrasi pelaJ
EP 1 yanan di setiap departemen atau 0 10
pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelaJ
EP 2 yanan dengan departemen dan 0 10
pelayanan lain.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
TKP 5.2 Maksimal
Pimpinan merekomendasikan
EP 1 ruangan yang dibutuhkan untuk 0 10
memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan keJ
EP 2 butuhan peralatan yang dibutuhkan 0 10
untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumJ
lah dan kualifikasi staf yang dibuJ
EP 3 0 10
tuhkan untuk memberikan pelayanan
207
Pimpinan merekomendasikan sumJ

ber daya khusus lainnya yang dibuJ
EP 4 0 10
tuhkan untuk memberikan
pelayanan
Pimpinan memiliki proses untuk
menjawab kekurangan sumber daya.
EP 5 0 10
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
TKP 5.3 Maksimal
Pimpinan mengembangkan kriteria
yang terkait dengan pendidikan, keJ
EP 1 terampilan, pengetahuan dan 0 10
pengalaman yang dibutuhkan staf
profesional departemen
Pimpinan menggunakan kriteria
tersebut pada waktu melakukan
EP 2 seleksi staf atau merekomendasiJkan 0 10
staf profesional
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
TKP 5.4 Maksimal
Pimpinan menetapkan program
orientasi bagi staf departemen
EP 1 0 10
Semua staf departemen telah

selesai menjalani program tersebut
EP 2 0 10
Jumlah 0 20
208
STANDAR SKOR
TKP 5.5 Maksimal
Pimpinan melaksanakan pengukurJ
an mutu (quality measures) yang
mengatur pelayanan di departemen
EP 1 atau pelayanan termasuk kriteria a) 0 10
sampai d) di Maksud dan Tujuan
yang sesuai dengan departemen
pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukurJ
an mutu terkait dengan kinerja staf
EP 2 dalam menjalankan tanggung jawab 0 10
mereka di departemen atau
pelayanan
Pimpinan melaksanakan program
pengendalian mutu apabila
EP 3 0 10
dibutuhkan
Pimpinan departemen atau pelaJ

yanan diberikan data dan informasi
EP 4 yang dibutuhkan untuk mengelola 0 10
dan meningkatkan asuhan dan
pelayanan
Kegiatan pengukuran dan peningJ
katan mutu di departemen dan di
EP 5 pelayanan dilaporkan secara berJ 0 10
kala dalam mekanisme pengawasan
mutu di fasilitas kesehatan.
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
TKP 6 Maksimal
menetapkaan norma etis dan hukum
EP 1 0 10
yang melinJ dungi pasien dan hak
mereka. (lihat
juga HPK.1, EP 1 dan 2)
209
Pimpinan menyusun kerangka kerja

EP 2 untuk mengelola etika fasilitas 0 10
kesehatan
Pimpinan mempertimbangkan norJ
ma etis nasional dan international
EP 3 0 10
dalam mengembangkan kerangka
kerja kode etik fasilitas kesehatan
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
TKP 6.1 Maksimal
EP 1 keJ pemilikan dari fasilitas kesehatan 0 10
Fasilitas kesehatan menjelaskan

EP 2 secara jujur pelayanan bagi 0 10
pasien
Fasilitas kesehatan menetapkan
EP 3 kebijakan tentang penerimaan, 0 10
transfer dan
pemulangan pasien
Fasilitas kesehatan secara teliti
EP 4 membuat penagihan atas 0 10
pelayanannya
Fasilitas kesehatan
memberitahukan, mengevaluasi
EP 5 dan menyelesaikan konflik apabila 0 10
insentif finansial dan pembayaran
merugikan asuhan
pasien
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
TKP 6.2 Maksimal
210
Kerangka kerja fasilitas kesehatan

untuk manajemen etis mendukung
EP 1 0 10
halJhal yang
dikonfrontasi/diharapkan paJda
dilema etis dalam asuhan pasien
211

untuk manajemen etis mendukung
EP 2 0 10
halJhal yang dikonfrontasikan pada
dilema
etis dalam pelayanan non klinis
Dukungan ini siap tersedia
EP 3 0 10
memJ perlengkapi pelaporan yang
EP 4 0 10
aman bagi masalah etis dan
hukum/legal
Jumlah 0 40
CAPAIAN 0 980
212

FASILITAS KESEHATAN MANAJEMEN
FASILITAS DAN KESELAMATAN
STANDAR SKOR
MFK Maksimal
Pimpinan fasilitas kesehatan dan
mereka yg bertanggung jawab atas
pengelolaan fasilitas mengetahui
EP 1 10
peraturan perJ undangJundangan
dan ketentuan lainnya yg berlaku
terhadap fasilitas
Pimpinan menerapkan ketentuan yang
EP 2 berlaku atau ketentuan alternatif yang 10
disetujui
Pimpinan memastikan fasilitas
kesehatan memenuhi kondisi seperti
EP 3 hasil laporJan terhadap fasilitas atau 10
catatan pemeriksaan yang dilakukan
oleh
otoritas setempat
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
MFK 2 Maksimal
Ada rencana tertulis yang mencakup a)
EP 1 sampai f) Maksud dan Tujuan 10
Rencana tersebut terkini atau di update
EP 2 10
Rencana tersebut dilaksanakan

EP 3 sepenuhnya 10
Fasilitas kesehatan memiliki proses

EP 4 10
evaluasi periodik dan update rencana
tahunan
213
Jumlah 0 40
214
STANDAR SKOR
MFK 3 Maksimal
Program pengawasan dan pengarahJ
EP 1 an dapat ditugaskan kepada satu orang 10
atau lebih.
Kompetensi petugas tersebut berJ
EP 2 dasarkan atas pengalaman atau 10
pelatihan
Petugas tersebut merencanakan dan
EP 3 melaksanakan program meliputi eleJ 10
men a) sampai g) Maksud &Tujuan.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
MFK 3.1 Maksimal
Ada program untuk memonitor semua
EP 1 aspek dari program manajemen risiko 10
fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan untuk meJ
EP 2 ngembangkan/meningkatkan program 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
MFK 4 Maksimal
program untuk memberikan
EP 1 keselamatan dan keamanan bagi 10
fasilitas fisik, terJmasuk memonitor dan
mengamankan area yang diidentifikasi
sebagai risiko
keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa
semua staf, pengunjung & pedagang/
vendor dapat diidentifikasi & semua
EP 2 10
area yang berisiko keamanannya
dimonitor dan dijaga keamanannya
(lihat AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)
215
Program tersebut efektif untuk menJ

cegah cedera dan mempertahankan
EP 3 kondisi aman bagi pasien, keluarga, 10
staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6,
EP 1)
Program meliputi keselamatan dan
EP 4 keamanan selama masa pembangunJ 10
an dan renovasi
Pimpinan memanfaatkan sumber daya
EP 5 10
sesuai rencana yang disetujui
Bila terdapat badan independen dalam
fasilitas pelayanan pasien akan
EP 6 disurvei, fasilitas kesehatan 10
memastikan bahwa badan tersebut
mematuhi
program keselamatan.
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
MFK 4.1 Maksimal
Fasilitas kesehatan mempunyai hasil
EP 1 pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan 10
akurat yang didokumentasikan
Fasilitas kesehatan mempunyai rencana
EP 2 mengurangi risiko yang nyata 10
berdasarkan pemeriksaan tersebut
Fasilitas kesehatan memperlihatkan
EP 3 kemajuan dalam melaksanakan 10
rencananya.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
MFK 4.2 Maksimal
Fasilitas kesehatan menyusun rencana
EP 1 dan anggaran yang memenuhi 10
peraturan
perundangan dan ketentuan lain
216
Fasilitas kesehatan menyusun

rencana dan angJgaran untuk
meningkatkan atau mengganti
EP 2 sistem, bangunan, atau komponen 10
yang diperlukan agar fasiJ litas tetap
dapat beroperasi secara aman dan
efektif. (lihat juga APK.6.1,
EP 5)
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
MFK 5 Maksimal
bahan dan limbah berbahaya dan
memJ punyai daftar terbaru/mutakhir
EP 1 10
dari bahan berbahaya tersebut di
fasilitas kesehatan. (lihat juga AP.5.5,
EP 1, dan AP.6.6, EP
1)
Rencana untuk penanganan, penyimJ
panan dan penggunaan yang aman
disusun dan diimplementasikan/
EP 2 diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud & 10
Tujuan, dan EP3S AP.5.5, EP 3S AP.6.2,
EP 4S dan AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk pelaporan dan

investigasi dari tumpahan, paparan
EP 3 (exposure) dan insiden lainnya disusun 10
dan diterapkan.
Rencana untuk penanganan limbah yg

benar di dalam fasilitas kesehatan dan
pembuangJan limbah berbahaya secara
EP 4 aman dan sesuai ketentuan hukum 10
disusun dan diterapkan. (lihat juga
AP.6.2, EP 4)
217
Rencana untuk alat & prosedur perJ

lindungan yg benar dalam penggunaJ
an, ada tumpahan dan paparan diJ
EP 5 10
susun dan diterapkan. (lihat juga
AP.5.1, EP 4S AP.6.2, EP 5S dan
AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk mendokumentasikan
persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi,
EP 6 atau ketentuan persyaratan lainnya 10
disusun dan diterapkan.
Rencana untuk pemasangan label

pada bahan dan limbah berbahaya
EP 7 10
disusun dan diterapkan. (lihat juga
AP.5.5, EP 5S dan AP.6.6, EP 5)
Bila terdapat unit independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yg akan
memastikan bahwa unit tb
mematuhi rencana
penanganan bahan berbahaya.
Jumlah 0 80
STANDAR SKOR
MFK 6 Maksimal
Fasilitas kesehatan harus
mengidenfikasi kemungkinan
terjadinya bencana internal &
eksternal, seperti keadaan darurat
EP 1 10
dalam masyarakat, wabah & bencana
alam atau bencana lainnya, serta
terjadinya kejadian wabah yg
menimbulkan terjadinya risiko yg
signifikan.
Fasilitas kesehatan merencanakan
EP 2 untuk menangani kemungkinan 10
bencana,
218
meliputi item a) sampai g) di atas
Jumlah 0 20
219
STANDAR SKOR
MFK 6.1 Maksimal
Seluruh rencana diujicoba secara
tahunan atau sekurangJkurangnya
EP 1 10
elemen kritis dari c) sampai g) dari
rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan
tanyaJjawab (debriefing) mengenai
EP 2 10
ujicoba yang dilakukan
Bila terdapat badan independen dalam

EP 3 disurvei, fasilitas kesehatan memastiJ 10
kan bahwa unit tsb mematuhi renJcana
kesiapan menghadapi bencana.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
MFK 7 Maksimal
program untuk memastikan seluruh
EP 1 penghuni fasilitas kesehatan aman dari 10
kebakaran, asap atau kedaruratan lain
yang bukan
kebakaran.
Program dilaksanakan secara terusJ
menerus dan komprehensif untuk
EP 2 memastikan bahwa seluruh ruang 10
rawat pasien dan tempat kerja staf
termasuk dalam program.
Bila terdapat badan independen di
memastikan bahwa badan
tersebut mematuhi
rencana pengamanan kebakaran.
220
Jumlah 0 30
221
STANDAR SKOR
MFK 7.1 Maksimal
Program termasuk pengurangan risiko
EP 1 kebakaranS 10
Program termasuk asesmen risiko

EP 2 kebakaran saat ada pembangunan di 10
atau berdekatan dengan fasilitasS
Program termasuk deteksi dini
EP 3 kebakaran dan asapS 10
Program termasuk meredakan
EP 4 kebakaran dan pengendalian 10
(containment) asap.
Program termasuk evakuasi/jalan
keluar yg aman dari fasilitas bila terjadi
EP 5 10
kedaruratan akibat kebakaran dan
kedaruratan bukan kebakaran.
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
MFK 7.2 Maksimal
Sistem deteksi kebakaran dan peJ
madaman diinspeksi dan diuji coba,
EP 1 10
serta dipelihara, yg frekuensinya
ditetapkan oleh fasilitas kesehatan
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam
EP 2 perencanaan pengamanan kebakaran 10
dan asap (lihat juga MFK.11.1, EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurangJ
kurangnya setahun sekali dalam
EP 3 10
rencana pengamanan kebakaran dan
asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara
EP 4 membawa pasien ke tempat aman. 10
222
Pemeriksaan, uji coba dan

EP 5 pemeliharaan peralatan dan sistem 10
didokumentasikan.
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
MFK 7.3 Maksimal
Fasilitas kesehatan membuat kebijakan
EP 1 dan/atau prosedur untuk melarang 10
merokok.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut
EP 2 berlaku bagi pasien, keluarga, 10
pengunjung dan staf.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut
EP 3 10
telah dimplementasikan
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
MFK 8 Maksimal
Peralatan medis di seluruh fasilitas
EP 1 kesehatan 10
dikelola sesuai rencana. (lihat juga
AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)
Ada daftar inventaris untuk seluruh perJ
EP 2 alatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, 10
dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diinspeksi secara
EP 3 teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan 10
AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diuji coba sejak baru
dan sesuai umur, penggunaan dan
EP 4 10
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4,
EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan preventif
EP 5 (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 10
6)
223
Tenaga yang kompeten memberikan

EP 6 10
pelayanan ini.
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
MFK 8.1 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan
didokumentasikan untuk program
EP 1 10
manajemen peralatan medis. (lihat juga
AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
Data hasil monitoring digunakan untuk
EP 2 keperluan perencanaan dan perbaikan 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
MFK 8.2 Maksimal
Ada sistem penarikan kembali
EP 1 produk/peralatan di fasilitas 10
kesehatan
Kebijakan atau prosedur yang
mengatur penggunaan setiap produk
EP 2 10
dan peralatan yang dalam proses
penarikan kembali.
Kebijakan dan prosedur tersebut
EP 3 10
diimplementasikan.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
MFK 9 Maksimal
Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh
EP 1 hari seminggu 10
Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari

EP 2 seminggu 10
Jumlah 0 20
224
STANDAR SKOR
MFK 9.1 Maksimal
area dan pelayanan yang berisiko
EP 1 paling tinggi bila terjadi kegagalan 10
listrik atau air minum terkontaminasi
atau terganggu.
Fasilitas kesehatan berusaha untuk
EP 2 mengurangi risiko bila hal itu terjadi. 10

EP 3 sumber listrik dan air minum alternatif 10
dalam
keadaan emergensi.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
MFK 9.2 Maksimal
Fasilitas kesehatan melakukan uji
coba sumber air minum alternatif
sekurangnya setahun sekali atau lebih
EP 1 sering bila diharuskan oleh peraturan 10
perundangan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air
Fasilitas kesehatan mendokumentasi

EP 2 hasil uji coba tersebut 10
Fasilitas kesehatan melakukan uji

coba sumber listrik alternatif
sekurangnya setahun sekali atau
EP 3 10
lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundangan yang
berlaku atau oleh
kondisi sumber listrik.
Fasilitas kesehatan mendokumentasi
EP 4 10
hasil uji
coba tersebut
225
Jumlah 0 40
226
STANDAR SKOR
MFK 10 Maksimal
EP 1 sistem 10
pendukung, gas medis, ventilisasi dan
sistem kunci lainnya.
Sistem kunci diperiksa secara teratur
EP 2 10
Sistem kunci diuji coba secara teratur

EP 3 10
Sistem kunci dipelihara secara teratur
EP 4 10
Sistem kunci ditingkatkan bila perlu

EP 5 10
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
MFK 10.1 Maksimal
Kualitas air dimonitor secara teratur
EP 1 10
Air yang digunakan untuk hemodialiJ
EP 2 sis/chronic renal dialysis diperiksa 10
secara teratur.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
MFK 10.2 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan
EP 1 didokumentasikan untuk program 10
manajemen pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk
EP 2 tujuan perencanaan dan peningkatan. 10
Jumlah 0 20
227
STANDAR SKOR
MFK 11 Maksimal
Untuk setiap komponen dari program
manajemen fasilitas dan keselamatan
fasilitas kesehatan, ada pendidikan
yang direncanakan untuk memastikan
EP 1 10
staf dari semua shift dapat menjalankan
tanggung jawab mereka secara efektif.
(lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP
6)
Pendidikan meliputi pengunjung,
pedagang/ vendor , pekerja kontrak dan
EP 2 lainnya yang diidentifikasi fasilitas 10
kesehatan serta stafnya yang bekerja
dalam
beberapa shift.
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
MFK 11.1 Maksimal
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam
EP 1 menghadapi kebakaran. 10

memperagakan tindakan untuk mengJ
EP 2 hilangkan, mengurangi/meminimalisir 10
atau melaporkan tentang keselamatJan,
keamanan dan risiko lainnya.
memperagakan tindakan, kewaspaJ
daan, prosedur dan partisipasi dalam
EP 3 penyimpanan, penanganan dan 10
pembuangan limbah gas medis, bahan
dan limbah berbahaya dan yang
berkaitan dengan kedaruratan.
228

memperagakan prosedur dan peran
EP 4 mereka dalam penanganan 10
kedaruratan dan bencana internal atau
eksternal (community ).
Jumlah 0 40 0,00%
STANDAR SKOR
MFK 11.2 Maksimal
Staf dilatih untuk mengoperasikan
peralatan medis dan sistem utiliti sesuai
EP 1 ketentuan pekerjaannya. 10
Staf dilatih untuk memelihara peralatan

medis dan sistem utiliti sesuai
EP 2 ketentuan pekerjaannya. 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
MFK 11.3 Maksimal
Pengetahuan staf dites berdasarkan
perannya dalam memelihara fasilitas
EP 1 yang aman dan efektif. 10
Pelatihan dan testing staf didokumenJ

tasikan dengan mencatat siapa yang
EP 2 dilatih dan dites, serta hasilnya. 10
Jumlah 0 20
CAPAIAN 0 910
229
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NO BAB SKOR MAKSIMAL CAPAIAN

1 Sasaran Keselamatan Pasien 0 240
2 Hak Pasien dan Keluarga 0 1000
3 Pendidikan Pasien dan Keluarga 0 280
4 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0 880
5 Millenium Development Goal's 0 190
6 Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan 0 1050
7 Asesmen Pasien 0 1830
8 Pelayanan Pasien 0 740
9 Pelayanan Bedah dan Anestesi 0 510
10 Manajemen Penggunaan Obat 0 840
11 Manajemen Komunikasi dan Informasi 0 1090
12 Kualifikasi dan Pendidikan Staf 0 990
13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 0 830
14 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan 0 980
15 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 0 910
Total 0 12360
230

KESEHATAN DUKUNGAN KESEHATAN TNI-
POLRI
JUMLAH
HASIL PENILAIAN %
JUMLAH PARAMETER
NO. STANDAR PENCAPAIAN
SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR NILAI YANG
STANDAR
10 8 6 4 2 0 DINILAI
Falsafah &
1. 1
Tujuan
Administrasi &
2. 2
Pengelolaan
Staf &
3. 1
pimpinan
Fasilitas &
4. 1
Peralatan
Kebijakan &
5. 1
Prosedur
Pengembangan
6. 1
Staf & Program
Evaluasi &
7. Pengendalian 1
Mutu
Jumlah 8
Keterangan:
Jumlah nilai x 100%
% Pencapaian Standar = =
Jumlah parameter yang dinilai x 10
LAFKI, 2020

Instrumen Penilaian Lafki

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian Lafki

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

EP DOKUMEN YA/ KETERANGAN

SKP  Kebijakan/panduan identifikasi pasien

Check list peragaan:

memperagakan menerima perintah lisan/melalui telepon

TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN

EP DOKUMEN YA/ KETERANGAN

HPK  Kebijakan/panduan/SPO tentang penjelas@

HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang

TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN

EP DOKUMEN YA/ KETERANGAN

PPK Regulasi RS:

PPK Regulasi RS:

PPK Regulasi RS:

PPK Regulasi RS:

TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN

EP DOKUMEN YA/ KETERANGAN

PMKP  Program pelatihan PMKP (direksi, para

PMKP  Penetapan indikator area manajerial

PMKP  SPO validasi data (lihat PMKP 5)

PMKP  Penetapan KTD yang harus di analisa

PMKP  Program peningkatan mutu

TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN

EP DOKUMEN YA/ KETERANGAN

TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN

EP DOKUMEN YA/ KETERANGAN

APK Regulasi RS:

APK Regulasi RS :Staf yang kompeten

APK Regulasi RS:

APK Regulasi RS:

APK Regulasi RS: RJ lanjutan/di luar jam kerja

APK Regulasi RS:

APK Regulasi RS:

APK Dokumen implementasi: Rekam medis

APK Regulasi RS: Transportasi

TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN

EP DOKUMEN YA/ KETERANGAN

TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN

EP DOKUMEN YA/ KETERANGAN

TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN

EP DOKUMEN YA/ KETERANGAN

PAB Regulasi pelayanan anestesi

PAB Regulasi pelayanan anestesi

PAB Regulasi pelayanan anestesi

PAB Regulasi persetujuan tindakan kedokteran

TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN

EP DOKUMEN YA/ KETERANGAN

MPO  Pelayanan kebijakan farmasi lengkap

MPO  Pedoman penyimpanan obat lengkap

MPO  Kebijakan penulisan resep umum sesuai

6 berwenang memberikan obat

MPO  Kebijakan pelayanan pengelolaan obat

TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN

EP DOKUMEN YA/ KETERANGAN

MKI Regulasi RS:

MKI Sumber informasi yang tersedia,

MKI Regulasi RS:

MKI  Dokumen pelaporan sesuai

MKI Regulasi RS:

MKI Dokumen rekam medis

TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN