No Form : CM/17.

4/II/18
No Rev : -

No. RM : .......................................................
Nama : .......................................................
Jl. Jatisari No. 3 Mekarsari – Jatisari Tanggal Lahir : .......................................................
Karawang Jenis Kelamin :L/P
Ruang Rawat : .......................................................
ASSESMEN AKHIR HAYAT
1. Spiritual
a. Respon pasien terhadap keadaan :
Menolak Marah TTawar menawar Sedih Menerima
b. Respon keluarga terhadap keadaan pasien
Menolak Marah TTawar menawar Sedih Menerima
c. Perasaan yang dialamai saat menjelang akhir hayat
Putus asa Menderita Merasa bersalah Keinginan untuk dimaafkan dan memaafkan
d. Kebutuhan penadampingan rohani
Dari keluarga Orang terdekat Kelompok Keagamaan PPetugas rohani

2. Psikologi
a. Kebutuhan Relasi
Ingin didampingi orang terdekat Didampingi keluarga
b. Kebutuhan kelanjutan perawatan
Kelompok sosialnya Petugas kesehatan
c. Kebutuhan lain-lain .....
Perawatan dirumah Perawatan alternatif Lainnya .....

3. Respon Fisik
a. Pernafasan
Sesak nafas Pernafasan cuping hidung Periode apnea Sionosis
b. Pencernaan
Mual Muntah Asam lambung berlebihan
c. Sirkulasi
Akral dingin Lembab Pengisian kapiler memanjang
d. Eliminasi
- Urine : Inkontensia Poliuri Oliguri Anuri
- Defikasi : Konstifasi Diare

4. Mental Sensori
a. Penglihatan
Tidak dapat dinilai Melihat benda nyata Melihat yang tidak nyata Lain-lain ....
b. Pendengaran
Tidak dapat dinilai Mendengar suara-suara yang tidak nyata
c. Penghidu
Tidak dapat dinilai Menghidu bau tertentu
d. Peraba
Tidak dapat dinilai Merasakan sentuhan

Jatisari, ................................Pukul .................

Perawat yang mengkaji,

( ....................................)