FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANESTESI

Pengkajian tgl. : 24/3/2018 Jam : 08.45 WITA

MRS tanggal : 24/3/2018 No. RM :171769
Diagnosa Masuk: Fibro Adenoma Mammae (FAM) Ruangan/kelas: RAODAH LT.V

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E Penanggung jawab
Usia : 29 Thn Nama :Tn.G
Jenis kelamin : Perempuan Alamat :Btn.Bulurokeng
Suku /Bangsa :Bugis/Indonesia Hub. Keluarga :Suami
Agama :Muslim Telepon :085242269266
Pendidikan :Magister
Status perkawinan :Menikah
Pekerjaan :Karyawan BUMN
Alamat :Btn.Bulurokeng
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama : Ada Benjolan pada payudara sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan dirasakan sejak satu minggu yang lalu
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah di rawat ya, jenis : ....................... tidak

2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
4. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak
- Kapan : ...............................
- Jenis Operasi : ...............................
5. Lain-lain : -

D. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan: -
Merokok ya tidak
Keterangan : -
Obat ya tidak
Keterangan : -
Olahraga ya tidak
Keterangan : -
E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Kesadaran Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
0
S :37 C N : 70 x/Mnt TD : 120/80 mmHg RR :
18x/Mnt
MASALAH KEPERAWATAN : -

MASALAH ANESTESI : -

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 1

 2. Sistem Pernafasan
a. RR : 18 x/Mnt
b. Keluhan : - Sesak Nyeri waktu sesak Orthopnea
Batuk Produktif Tidak Produktif
Sekret : .................... Konsistensi : .......................
Warna : ................... Bau : ....................................
c. Pola nafas irama: Teratur  Tidak teratur
d. Jenis Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan cuping hidung ada tidak
Septum nasi simetris tidak simetris Lain-lain :
e. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
f. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S rales D/S
g. Alat bantu nafas Ya Tidak
Jenis : Kanul binasal Flow : 8 ltr/Mnt
h. Penggunaan WSD : Tidak
- Jenis : ....................................................................................................................
- Jumlah Cairan :.........................................................................................................
- Undulasi : .................................................................................................................
- Tekanan : .................................................................................................................
i. Trakeostomy Ya Tidak
j. Lain-lain : -
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI :-
3. Sistem Kardiovakuler
a. TD :120/80 mmHg
b. N : 88 x/Mnt
c. HR : 88 x/mnt
d. Keluhan nyeri dada ya tidak
P : .....................................................................................
Q : .....................................................................................
R : .....................................................................................
S : .....................................................................................
T : .....................................................................................
e. CRT : < 2 dtk
f. Konjungtiva pucat ya tidak
g. Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
h. Irama jantung:  Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak
i. Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
basah
j. Siklus perifer Normal Menurun
k. JVP : ..........................
l. CVP : ..........................
m. CTR : ..........................
n. ECG & Interpretasinya : -
o. Lain-lain : -
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI :-

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 2

 4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
b. GCS : 15
c. Pupil Isokor anisokor Tuliskan kebiasaan jam tidur
d. Sclera Anikterus Ikterus malam berapa jam/mulai dan
e. Konjungtiva Ananemis Anemis bangun jam berapa?
f. Istirahat/Tidur : Baik Tidur siang: ya/tidak
g. IVD : ......................................................  Penting untuk menilai
h. EVD : ...................................................... kebutuhan istrahat
pasien
i. ICP : ......................................................
j. Nyeri tidak ya, skala nyeri : lokasi :
k. Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
l. Refleks patologis: babinsky budzinsky kernig lain-lain
m. Keluhan Pusing O ya O Tidak
P : .....................................................................................
Q : .....................................................................................
R : .....................................................................................
S : .....................................................................................
T : .....................................................................................
n. Pemeriksaan saraf kranial
N1 Normal Tidak Ket : Normal
N2 Normal Tidak Ket : Normal
N3 Normal Tidak Ket : Normal
N4 Normal Tidak Ket : Normal
N5 Normal Tidak Ket : Normal
N6 Normal Tidak Ket : Normal
N7 Normal Tidak Ket : Normal
N8 Normal Tidak Ket : Normal
N9 Normal Tidak Ket : Normal
N10 Normal Tidak Ket : Normal
N11 Normal Tidak Ket : Normal
N12 Normal Tidak Ket : Normal
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI :-
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia : Bersih Kotor
b. Sekret : Ada Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan Meatus uretera :Bersih Kotor
e. Keluhan Kencing Ada Tidak
Bila ada jelaskan :
f. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan : Selang kateter
Jenis : Kateter
Ukuran: 16
Hari Ke: Pertama
g. Produksi urine : 70 ml/jam
Warnah : Jernih
Bau : Amoniak
h. Kandung kemih : Membesar Ya Tidak
i. Nyeri Tekan : Ya Tidak

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 3

Gangguan
pertukaran j. Intake Cairan : Oral :1000 cc/hari Parenteral : 2000 cc/hari
gas itu bila k. Balance Cairan : + 270 cc
ada Penyebab spesifik kelebihan cairan, antara lain:
MASALAH KEPERAWATAN :  Asupan natrium yang berlebihan
kelainan Risiko Kelebihan cairan  Penyakit yang mengubah mekanisme
dan regulasi, seperti gangguan jantung (gagal
MASALAH ANESTESI
disfungsi ginjal kongestif), gagal ginjal, sirosis hati,
komponen Risiko Gangguan Pertukaran Gas sindrom Cushing.
6. Sistem Pencernaan  Kelebihan steroid
alat Adakah data yg menunjukkan kondisi di atas ?
pernafasan a. TB : 165 cm BB : 73 kg
b. IMT : 26,8 Interpretasi : .Gemuk
c. LILA : Tidak dikaji
MASALAH KEPERAWATAN : -

MASALAH ANESTESI : -
Mulut : Bersih Kotor
d. Mukosa mulut : Lembab Kering Merah stomatitis
e. Tenggorokan Nyeri telan Sulit menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
f. Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Drain Ada Tidak
- Jumlah : -
- Warna : -
- Kondisi area sekitar insersi : -
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus :10 x/mnt
g. BAB : 2x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
h. Diet padat lunak cair
Diet Khusus : -
Nafsu Makan Baik Menurun
Frekuensi :3 x/hari jumlah:.pasien tidak tahu jenis : Beragam
Lain –lain :
MASALAH KEPERAWATAN : -

MASALAH ANESTESI : -

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 4

 7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD CS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri Ya Tidak

P : ..................................................................
Q : ..................................................................
R : ..................................................................
T : ..................................................................
c. Luka opreasi Ada Tidak
Tanggal operasi :
Jenis Operasi :
Lokasi :
Keadaan :
d. Pemeriksaan penunjang lain
Terlampir Foto USG
e. Lain..
MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri b/d
MASALAH ANESTESI
.................................................................................................................................................
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen dan posterior
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran Tympani
Rinne
Webber
Swabach
b. Tes audiometri
c. Keluhan nyeri Ya Tidak
P : ..................................................................
Q : ..................................................................
R : ..................................................................
S : ..................................................................
T : ..................................................................

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 5

 d. Luka opreasi Ada Tidak
Tanggal operasi : ........................
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
e. Alat bantu dengar : -
f. Lain-lain.
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI : -
9. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)
a. Kekuatan otot
4 4
4 4
b. Pergerakan sendi bebas terbatas
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tlg. belakang ya tidak
Frankel :
e. Fraktur ya tidak
- Jenis :..............................................................
f. Traksi/spalk/gips ya tidak
- Jenis : ............................................
- Beban : ............................................
- Lama pemasangan : ...........................................
g. Penggunaan spalk/gips ya tidak
h. Keluhan nyeri : ya tidak
P : ..................................................................
Q : ..................................................................
R : ..................................................................
S : ..................................................................
T : ..................................................................
i. Sirkulasi perifer : ...........................................
j. Kompartemen sindrom ya tidak
k. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Akral hangat panas dingin kering basah
m. Turgor baik kurang jelek
n. Odema:  Ada Tidak ada Lokasi
o. Luka operasi : luas : ± 5 Cm bersih kotor
p. Tanggal operasi : 24 Maret 2018
q. Jenis operasi : Lumpektomy
r. Lokasi : Mammae Sinistra
s. Keadaan : Baik
t. Drain : Ada Tidak
u. Jumlah :-
v. Warna :-
w. Kondisi area sekitar insersi : Baik
x. ROM : ..................................................
y. POD : ..................................................
z. Cardial Sign : ..................................................
Lain-lain :

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 6

 MASALAH KEPERAWATAN : Resiko tinggi gangguan integritas jaringan b.d efek
treatmen jaringan.
MASALAH ANESTESI : Nyeri akut b/d luka kerusakan jaringan pada area insisi tumor
10. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NIL
dinilai 1 3 3 4 AI
Masalah KeperawatanTERBATAS: keluhan pasien yang timbul atas penyakit atau akibat dari tindakan
PERSEPSI SANGAT KETERBATA TIDAK ADA
SEPENUHN 4
Masalah SENSORI
Anestesi : prediksi atau TERBATAS
kejadian yang akan SAN RINGAN
terjadi dan dapat GANGGUAN
menghambat atau menjadikan
YA
efek kontradiktif dengan tindakan anestesi mis: adanya kontraktur di bagian leher sehingga
TERUS KADANG-
membuat leher tdk fleksibel dan gerakan
KELEMBA fleksi dan ekstensi jadi terhambatJARANG
SANGAT yang dapat menyulitkan
untuk intubasi contoh MENERUS
lain adanya pruritis pada daerah KADANG
tusukan spinal anestesi 4
BAN LEMBAB BASAH
BASAH BASAH
Jadi masalah keperawatan pada poin di atas adalah : Nyeri KADANG-
akut LEBIH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG SERING 4
JALAN JALAN
IMMOBILE TIDAK ADA
MOBILISAS SANGAT KETERBATA
SEPENUHN KETERBATA 4
I TERBATAS SAN RINGAN
YA SAN
KEMUNGKI
SANGAT SANGAT
NUTRISI NAN TIDAK ADEKUAT 4
BURUK BAIK
ADEKUAT
GESEKAN TIDAK
POTENSIAL
& BERMASA MENIMBULK
BERMASAL 2
PERGESER LAH AN
AH
AN MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan
bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL
22
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high NILAI
risk)

b. Warna : Kuning langsat

c. Pitting edema : +/- grade : .............................
d. Ekskoriasis : ya tidak
e. Psoriasis : ya tidak
f. Urtikaria : ya tidak
g. Lain-lain :
MASALAH KEPERAWATAN : -

MASALAH ANESTESI :

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
c. HiperglikemiaYa Tidak Hipoglikemia Ya Tidak
d. Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene Ya  Tidak
- Jenis Luka : .....................................................
- Lama luka : .....................................................
- Warna : .....................................................
- Luas Luka : .....................................................
Form pengkajian keperawatan anestesi Page 7
 -
Kedalaman : .....................................................
-
Kulit Kaki : ..............................................
-
Kuku kaki : ..............................................
-
Telapak kaki : ..............................................
-
Jari kaki : ..............................................
-
Infeksi : Ya  Tidak
-
Riwayat luka sebelumnya : Ya  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................
- Riwayat amputansi sebelumnya : Ya  Tidak
Jika Ya
- Tahun : ..........................
- Lokasi : .........................
- Lain-lain : .....................................................................................................
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI : -
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
cobaan Tuhan hukuman lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaks i kooperatif tak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri ya tidak

MASALAH KEPERAWATAN : Gangguan gambaran diri b.d tindakan pembedahan

MASALAH ANESTESI : Ansietas b.d proses operasi yang akan dihadapi

G. PENGKAJIAN SPIRITUAL Lihat pada poin muskuloskletal

a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah : tidak ada

MASALAH KEPERAWATAN :

MASALAH ANESTESI:

H. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri : Baik
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

MASALAH KEPERAWATAN :
MASALAH ANESTESI

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 8

Alkohol  Tidak  Ya, selama . Alergi ....................................................
Merokok  Tidak  Ya, Riwayat Asma
Jumlah /hari .................................................................
Selama : - Obat yang sedang dikonsumsi
Riwayat sedasi/anestesi sebelumnya  Tidak  Ya :
 Belum pernah sedasi/anestesi
Evaluasi Jalan Nafas
 Pernah sedasi/anestesi
tanpa komplikasi
Bebas :  Ya  Tidak BB Jika Ya, sebutkan : : 73 Kg
 Pernah sedasi/anestesi
Leher Pendek :  Ya  Tidak Obesitas :  Ya  Tidak
dengan komplikasi
Gerak Leher :  Ya  Tidak Protrusi Mandibula :  Ya  Tidak
..............................................................
Sebutkan,
Sulit ventilasi :  Ya  Tidak Mallampathy :  I, II, III, IV
Alat bantu nafas :  Ya  Tidak Buka mulut :  Ya  Tidak
..............................................................
STATUS
Massa FISIK :
:  YaASA  1
 Tidak  2  3  4  5
Jarak Thyro mentohyoid  6  E :
Penyulit Pre Anestesi : ................................................................................................
…………….cm
I. PENGKAJIAN FOKUS ANESTESI UMUM

Gigi ....................................
J. PENGKAJIAN FOKUS REGIONAL ANESTESI

Bentuk tulang belakang Tekanan intra kranial

kiposis lordosis kifosis Ada Tidak

Nyeri Punggung kronis Gangguan koagulopati

Ada Tidak Ada Tidak

Infeksi kulit area suntikan Hypovolemik/syok

Ada Tidak Ada Tidak

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 9

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

L. TERAPI MEDIS
1. IVFD RL 28 TPM
2. Injeksi Cefotaxim 1 gr
3. Injeksi Dexamethasone 10 mg
4. Injeksi Ondansentron 4 mg
5. Injeksi Ranitidine 50 mg
6. Injeksi Ketorolac 30 mg

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 10

 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Perubahan Status Kesehatan Ansietas
- Klien mengatakan ada benjolan
pada payudara kiri
- Klien mengatakan takut akan Kurangnya Informasi mengenai
proses operasi penyakit yang diderita
- Klien mengatakan kurang
mengetahui prosedur operasi
yang akan dilakukan Stres Psikologi
DO :
- Teraba ada benjolan pada
payudara kiri Ansietas
- TD : 130/70 mmHg
- S : 360C
- N : 88 x/mnt
- Skala Nyeri 3

DS :
Proses Operasi Hipotensi
- Klien mengatakan pasrah akan
tindakan operasi yang akan
Induksi Obat Anestesi
dilakukan
DO :
Vasodilatasi Pembuluh darah
- TD Monitor : 128/68 mmHg
- Nadi : 102 x/mnt
Timbunan darah di perifer
- RR : 20 x/mnt
- Skala Nyeri 3
Mengurangi aliran balik vena
- SpO2 : 99 %

Penurunan Curah Jantung

Hipotensi
DS :
- Klien mengatakan sakit pada
Tindakan Operasi
payudara kiri Nyeri
- Klien mengatakan tidak
Adanya luka insisi bedah
nyaman dengan kondisinya
saat ini
Inkontuinitas jaringan kulit
DO :
- Nampak lemas
Jaringan melepaskan zat kimia
- Ekspresi wajah tegang
- TD : 129/70 mmHg
Saraf eferen NE
- Nadi : 112 x/Mnt
- RR : 24 x/Mnt
Thalamus
- SpO2 98%
- Skala Nyeri 6
Saraf Eferen
- Terpasang NRM O2 8 ltr/Mnt

Dipersepsikan (Nyeri)

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 11

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas b.d kurangnya pengetahuan tentang proses operasi yang akan dilakukan
2. Risiko Hipotensi b.d depresi obat – obat anestesi
3. Nyeri akut b.d Incisi pembedahan dan posisi selama pembedahan.

KESIMPULAN MASALAH / PERSIAPAN TINDAKAN ANESTESI

1. Ansietas
a. Kaji tanda vital : Tekanan darah, Denyut Nadi, suhu tubuh, pernafasan
b. Berikan support mental
c. Kenalkan pasien pada tim operasi
d. Edukasi tentang proses operasi yang akan dijalani
e. Pemberian terapi medikasi sesuai order
2. Risiko Hipotensi
a. Pasang monitor TTV
b. Persiapan alat/mesin anestesi
c. Persiapkan obat premedikasi
d. Alat airway management
e. Persiapkan obat emergency
f. Pantau perubahan hemodinamik selama operasi

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 12

 g. Berikan terapi cairan sesuai order
h. Berikan posisi senyaman mungkin dengan mempertimbangkan posisi operasi
3. Nyeri akut
1. Pantau TTV
2. Memberikan posisi nyaman
3. Edukasi cara teknik relaksasi
4. Sesuaikan pemberian medikasi sesuai order

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 13


No
TGL
Dx
1 24/03/18
Padasetiap kriteria
hasil harus ada target
waktu
Mis: dalam 1x24 jam
pasien mengerti dan
memahami prosedur
operasi atau sebelum
operasi pasien sdh
mengerti dan
memahami prosedur
INTERVENSI
Kriteria Hasil/ Tujuan Intervensi Rasional
Kriteria : Pasien mengerti 1. Melakukan pengkajian TTV 1. Untuk mengetahui perubahan emosional pasien
dan memahami prosedur 2. Memberikan motivasi dan support mental selama persiapan operasi dan anestesi akan
operasi yang akan 3. Memperkenalkan tim operasi sebelum dilakukan
dilakukan ditandai dengan memulai operasi 2. Agar pasien bersemangat dan tenang selama
pasien tidak tegang 4. Melakukan edukasi tentang proses operasi proses persiapan operasi
Tujuan : Pasien merasa yang akan dilakukan dan tindakan 3. Agar pasien tidak merasa asing di tempat baru
nyaman dan siap anestesi (kamar operasi)
menghadapi proses 5. Memberikan medikasi sesuai dengan 4. Agar pasien lebih tenang setelah mengetahui
operasi yang akan order prosedur dan tindakan apa yang akan dilakukan
dilakukan pada dirinya
5. Untuk membuat pasien tenang dan menghindari
hal hal yang dapat menyebabkan pasien
mengalami kecemasan yang berlebihan.

2. 24/03/18 Kriteria : Hemodinamik
pasien selama operasi
tetap stabil ditandai
dengan TTV normal
Tujuan : Untuk memantau
secara kontiniu
hemodinamik pasien
selama operasi
Form pengkajian keperawatan anestesi
1. Memasang monitor standar
2. Mempersiapan alat/mesin anestesi
3. Mempersiapkan obat premedikasi dan
emergency
4. Menyediakan alat airway management
5. Memantau perubahan hemodinamik
selama operasi
6. Berikan posisi senyaman mungkin dengan
mempertimbangkan posisi operasi.
7. Memberikan cairan dan obat anestesi
sesuai order dan kebutuhan pasien
1. Untuk mengetahui perubahan hemodinamik
pasien selama operasi
2. Untuk mempermudah proses pemantauan pasien
selama operasi
3. Untuk memastikan bila terjadi perubahan
hemodinamik selama operasi
4. Untuk memastikan proses indukasi anestesi
berjalan dengan baik
5. Untuk menjaga hemodinamik bila ada perubahan
dapat segera dilakukan perbaikan
6. Untuk menghindari cedera selama proses
pembedahan.
Page 14
 7. Untuk memastikan pasien tidak kekurangan
cairan selama operasi dan memastikan pasien
nyaman selama dilakukan pembedahan.

3 24/3/18 Kriteria : Agar pasien 1. Memantau TTV 1. Untuk mengetahui perubahan skala nyeri pasien
tidak mengalami nyeri 2. Memberikan posisi nyaman 2. Agar pasien merasa nyaman setelah operasi
setelah dilakukan
pembedahan dengan skala 3. Memasang O2 NRM 8 ltr/mnt 3. Untuk membantu oksigenasi pasien selama
nyeri 2 sampai skala nyeri 4. Memberrikan edukasi cara teknik proses pemulihan
0
Tujuan : Untuk relaksasi 4. Agar pasien dapat menerapkan teknik tersebut
meminimalisir terjadinya 5. Sesuaikan pemberian medikasi sesuai agar dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri
nyeri kepada pasien tanpa intervensi obat
setelah operasi order
5. Bila nyeri tidak dapat dikontrol oleh pasien maka
dapat diberikan medikasi anti nyeri sesuai order

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 15

 IMPLEMENTASI

NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

1. 24/3/18 09.00 1. Melakukan pengkajian TTV
2. Memberikan motivasi dan support mental
3. Memperkenalkan tim operasi sebelum memulai operasi
4. Melakukan edukasi tentang proses operasi yang akan dilakukan dan tindakan anestesi
5. Memberikan medikasi sesuai dengan order
1. Memasang monitor standar
2. 24/3/18 09.20
2. Mempersiapan alat/mesin anestesi
3. Mempersiapkan obat premedikasi dan emergency
4. Menyediakan alat airway management
5. Memantau perubahan hemodinamik selama operasi
6. Berikan posisi senyaman mungkin dengan mempertimbangkan posisi operasi.
7. Memberikan cairan dan obat anestesi sesuai order dan kebutuhan pasien.
1. Memantau TTV Tuliskan teknik relaksasi apa yang digunakan
3. 24/3/18 10.15 Mis: teknik nafas dalam, distraksi atau teknik
2. Memberikan posisi nyaman
yoga
3. Memasang O2 NRM 8 ltr/mnt Ini penting untuk evaluasi apakh cocok teknik
tersebut digunakan pada pasien atau tidak, klo tdk
4. Memberrikan edukasi cara teknik relaksasi
maka pilih cara relaksasi lain
5. Sesuaikan pemberian medikasi sesuai order

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 16

 CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam Diagnosa SOAP TTD

1 24/3/18 09.11 Ansietas S:
Catatan Perkembangan berisi - Klien mengatakan ada benjolan pada
Hasil evaluasi atas tindakan yang diberikan, payudara kiri
Pada penulisan S (subyek) - Klien mengatakan takut akan proses operasi
Penulisan jaman now tdk lg menggunakan klien - Klien mengatakan kurang mengetahui
mengatakan atau keluarga mengatakan, tapi prosedur operasi yang akan dilakukan
menulis apa yg diungkapkan pasien atau
O:
keluarganya mis “ ada benjolan dipayudara saya
sebelah kiri”, “saya takut dioperasi”, “saya tidak - Teraba ada benjolan pada payudara kiri
mengetahui proses operasi” - TD : 130/70 mmHg
O : tdk perlu menampilkan skala nyeri krn tdk - S : 360C
berhubungan dengan konten ansietas. - N : 88 x/mnt
P : plannya apa? Untuk tindakan selanjutnya? - Skala Nyeri 3
Intervensi dipertahankan? Intervensi yg mana? A:
Harus jelas tertulis, krn bisa jadi intervensi awal - Ansietas b.d Kurang pengetahuan tentang
tdk lg digunakan pada intervensi berikutnya krn prosedur operasi yang akan dilakukan
sdh teratasi pada saat implementasi. P:
- Intervensi dipertahankan
2 24/3/18 09.31 Risiko S:
Hipotensi - Klien mengatakan pasrah akan tindakan
operasi yang akan dilakukan
Tidak semua diagnosa harus ada unsur (S) O:
Jangan dipaksakan menulis (S) krn tdk ada - TD Monitor : 128/68 mmHg
korelasi (S) dengan diagnosa yg teman2 tulis - Nadi : 102 x/mnt
================================= - RR : 20 x/mnt
Intervensi yang mana yang ingin
- Skala Nyeri 3
dipertahankan?
- SpO2 : 99 %
P; rencana tindak lanjut atas hasil analisis (A) A:
- Risiko Hipotensi b.d depresi obat – obat
anestesi
P:
- Intervensi dipertahankan
2 24/3/18 10.45 Nyeri akut S:
- Klien mengatakan sakit pada payudara kiri
- Klien mengatakan tidak nyaman dengan
Data (O) kondisinya saat ini
Nampak lemas kontradiktif dengan ekspresi O:
wajah tegang, tensi tdk menunjukkan nyeri - Nampak lemas
dengan skala 6 - Ekspresi wajah tegang
Nyeri skala 6 adalah ambang kemampuan - TD : 129/70 mmHg
relaksasi sdh tdk relevan digunakan, - Nadi : 112 x/Mnt
sebaiknya intervensi kolaborasi pemberian
- RR : 24 x/Mnt
analgetik.
- SpO2 98%
Nampak lemas dihilangkan saja
Pada plan tuliskan tindakan apa yang - Skala Nyeri 6
menjadi tindak lanjutnya berdasarkan - Terpasang NRM O2 8 ltr/Mnt
masalah DS dan DO A:
- Nyeri akut b.d Incisi pembedahan dan
posisi selama pembedahan.

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 17

 P:
- Intervensi dilanjutkan

Catatan

Tujuan akhir pembelajaran Asuhan keperawatan anestesi adalah

1. Peserta mampu melakukan pengkajian keperawatan anestesi
2. Peserta mampu menganalisa masalah keperawatan anestesi dan masalah yang akan timbul pada tindakan
anestesi yang akan dilakukan
3. Peserta diharapkan mampu membuat intervensi yang sesuai dengan hasil pengkajian
4. Peserta mampu mendeskripsikan intervensi dan mengimplementasikan intervensi yang telah dibuat
5. Peserta mampu mengevaluasi perkembangan atas intervensi dan implementasi yang sdh dilakukan
6. Peserta mampu dan memahami tatacara dan kaidah pendokumentasian
Tugas ini adalah Proses teman2ku, jadi belajarlah untuk menuliskan apa yang anda lihat dan data yang
real yg terjadi pada pasien.
Kami berharap teman2 tidak menganggap bahwa ini adalah beban namun belajarlah bahwa sekarang
adalah kesempatan saya untuk mencoba, melatih sebelum benar2 menjalani pada saat di klinik nantinya.
Dari tugas yang teman2 buat sangat banyak data yang tiba2
muncul dan tidak ada data dan korelasi pada saat pengkajian
===========================================================================
Proses keperawatan perianestesi ini adalah bagian penting bagi kita yang berada dlm lingkup perawat
anestesi, perawat anestesi bukanlah hanya di intra anestesi saja yang Cuma pintar menidurkan dan
membangunkan, namun tugas kita sebagai perawat anestesi adalah komprehensif.
===========================================================================
Ayooolahhhh,, teman2 pasti bisa koq,,saya yakin teman2 punya kemampuan untuk itu, mari bulatkan tekat
untuk menjadi perawat anestesi yang profesional,,,kalian pasti bisa,,yakinnnnn.

Form pengkajian keperawatan anestesi Page 18