Palamaris

longus tendon

Flexor carpi
radialis Median nervus
anestesi lokal disuntikkan (Gambar 46-26). Dengan USG, saraf median dapat diidentifikasi pada
tingkat pertengahan lengan bawah antara otot perut fleksor digitorum profundus, fleksor
digitorum superfisial, dan fleksor polikis longus (wajah transduser tegak lurus dengan lintasan
saraf).
Wrist Block
Blok pergelangan tangan melibatkan anestesi saraf median, ulnaris, dan radial, termasuk
cabang sensorik dorsal saraf ulnaris. Blok pergelangan tangan mudah dilakukan, tanpa
komplikasi sistemik, dan sangat efektif untuk berbagai prosedur pada tangan dan jari. Blok
pergelangan tangan dapat digunakan di kantor atau ruang operasi. Dengan demikian,
keterampilan dalam melakukan blok pergelangan tangan harus ada di armamentarium setiap
praktisi.1–9 Sebuah studi yang membandingkan infiltrasi intra-artikular dan portal versus blok
pergelangan tangan untuk analgesia setelah artroskopi pergelangan tangan telah menunjukkan
bahwa blok pergelangan tangan memberikan analgesia yang lebih baik dan lebih andal pada
pasien yang menjalani artroskopi pergelangan tangan tanpa memaparkan pasien pada risiko
kondrotoksisitas.10

INDICATIONS & CONTRAINDICATIONS

Blok pergelangan tangan paling sering digunakan untuk operasi tangan dan jari.11,12 Operasi
tangan yang paling umum di Amerika Serikat adalah pelepasan terowongan karpal. Sir James
Paget menggambarkan carpal tunnel syndrome pada tahun 1853.1,13 Meskipun Sir James
Learmonth melaporkan pelepasan terowongan karpal di pergelangan tangan pada tahun 1933,
baru pada tahun 1950-an pembedahan tersebut menjadi populer melalui upaya George Phalen.
14-16 Karena kemudahan melakukan blok pergelangan tangan, blok pergelangan tangan
digunakan dalam berbagai pengaturan termasuk ruang gawat darurat, pusat operasi rawat
jalan, dan praktik anestesi berbasis kantor. Ahli bedah tangan mengandalkan blok pergelangan
tangan untuk melakukan prosedur kecil di kantor mereka. Blok pergelangan tangan dapat
digunakan pada pasien dengan perut penuh yang membutuhkan pembedahan darurat,
sehingga meniadakan kebutuhan anestesi umum dan mengurangi risiko aspirasi.
Meskipun hanya ada sedikit kontraindikasi terhadap blok pergelangan tangan, infeksi lokal di
tempat penyisipan jarum dan alergi terhadap anestesi lokal adalah yang paling banyak dikutip.
Pasien biasanya bisa
untuk mentolerir tourniquet di lengan tanpa anestesi selama 20 menit; tourniquet pergelangan
tangan dapat ditoleransi selama sekitar 120 menit.

FUNCTIONAL ANATOMY OF WRIST BLOCK

Persarafan tangan dibagi oleh saraf ulnaris, median, dan radial (Gambar 80F-1). Saraf ulnaris
mempersarafi lebih banyak otot intrinsik daripada saraf median, dan mensuplai cabang-cabang
digital ke kulit satu setengah digit medial (Gambar 80F-2). Area telapak tangan yang sesuai
dipersarafi oleh cabang palmar yang muncul dari saraf ulnaris di lengan depan. Cabang dalam
saraf ulnaris menyertai lengkung palmar dalam dan memasok persarafan ke tiga otot hipotenar,
dua otot lumbrikal medial, semua interosei, dan adduktor polisis. Saraf ulnaris juga
menginervasi otot palmaris brevis.
Saraf median melintasi terowongan karpal dan berakhir sebagai cabang digital dan berulang.
Cabang digital bagian dalam kulit dari tiga setengah digit lateral dan, biasanya, dua otot
lumbrical lateral. Area telapak tangan yang sesuai dipersarafi oleh cabang palmar yang muncul
dari saraf median di lengan bawah. Cabang berulang dari saraf median memasok tiga otot
tenar. Di telapak tangan, cabang digital dari ulnar dan saraf median terletak jauh di dalam
lengkung palmar superfisial, tetapi di jari, mereka terletak di anterior arteri digital yang muncul
dari lengkung dangkal. Meskipun persarafan jari manis dan tengah dapat bervariasi, kulit pada
permukaan anterior ibu jari selalu disuplai oleh saraf median dan jari kelingking oleh saraf
ulnaris. Cabang digital palmar dari saraf median dan ulnaris juga menginervasi bantalan kuku
dari jari masing-masing.
Saraf radial melewati bagian depan sisi radial lengan bawah. Ini muncul pertama kali dari sisi
lateral arteri radial dan di bawah otot supinator. Sekitar 3 inci di atas pergelangan tangan, ia
meninggalkan arteri, menembus fasia dalam, dan membelah menjadi dua cabang (Gambar 80F
– 3). Cabang superfisial, yang lebih kecil dari dua cabang, memasok kulit sisi radial dan pangkal
ibu jari, dan bergabung dengan cabang anterior ibu jari.

saraf muskulokutaneus. Cabang dalam dari saraf radial berkomunikasi dengan cabang posterior
dari saraf muskulokutaneus. Di punggung tangan, cabang dalam saraf radial membentuk
lengkungan dengan cabang kutan dorsal saraf ulnaris.
ANATOMIC LANDMARKS
Cabang superfisial dari saraf radial berjalan di sepanjang aspek medial dari otot brachioradialis
(lihat Gambar 80F-3). Kemudian melewati antara tendon brachioradialis dan jari-jari untuk
menembus fasia pada aspek punggung. Tepat di atas proses styloid jari-jari, ia mengeluarkan
cabang digital untuk kulit punggung ibu jari, jari telunjuk, dan setengah lateral jari tengah.
Beberapa cabangnya lewat secara dangkal di atas “kotak tembakau” anatomis.
Saraf median terletak di antara tendon palmaris longus dan fleksor karpi radialis (Gambar 80F-
4; lihat 80F-2). Tendon palmaris longus biasanya lebih menonjol dari dua tendon, dan saraf
median lewat tepat di lateral.
Saraf ulnaris melewati antara arteri ulnaris dan tendon dari fleksor karpi ulnaris (lihat Gambar
80F-2 dan 80F-4). Tendon fleksor karpi ulnaris berada di superfisial saraf ulnaris.

EQUIPMENT
Baki anestesi regional standar disiapkan dengan peralatan berikut:
• Handuk steril dan 4-in. × 4-in. kain kasa
• jarum suntik 10-mL dengan anestesi lokal (LA)
• Satu jarum ukuran 1,5 inci, 25-ukuran

TECHNIQUE
Pasien dalam posisi terlentang dengan lengan diculik. Pergelangan tangan harus berada dalam
sedikit dorsofleksi.

Blok dari Saraf Radial

Blok saraf radial pada dasarnya adalah "blok medan" dan membutuhkan infiltrasi yang lebih
luas karena lokasi anatominya yang kurang dapat diprediksi dan divisi menjadi beberapa cabang
kulit yang lebih kecil. Lima mililiter LA disuntikkan secara subkutan tepat di atas styloid radial
sambil memasukkan jarum ke medial (Gambar 80F-5). Infiltrasi kemudian diperpanjang ke
lateral, menggunakan tambahan 5 mL LA.

Blok Cabang Sensorik Dorsal Saraf Radial

Cabang sensorik punggung dari saraf radial diblokir dengan memasukkan jarum 1 cm proksimal
dari styloid radial, yang radial ke arteri radial (Gambar 80F-6). Cabang saraf radial ini keluar dari
antara brakioradialis dan ekstensor karpi radialis longus 5-8 cm proksimal dari styloid radial.
Jarum dimasukkan ke tuberkulum Lister, dan jika tidak ada parestesia, 5 mL LA disuntikkan
secara subkutan ke seluruh area ini.

Blok dari Saraf Ulnar

Saraf ulnaris dibius dengan memasukkan jarum ke bawah
tendon otot fleksor karpi ulnaris dekat dengan perlekatan distal tepat di atas proses styloid ulna
(Gambar 80F-7 dan 80F-8; lihat Gambar 80F-4). Jarum dimajukan 5–10 mm hingga melewati
tendon fleksor karpi ulnaris. Tiga sampai 5 mL larutan LA diinjeksikan. Suntikan subkutan 2-3 mL
anestesi lokal tepat di atas tendon fleksor karpi ulnaris juga disarankan untuk memblokir
cabang kutaneus saraf ulnaris, yang sering meluas ke daerah hipotenar.

Blok Cabang Sensorik Dorsal Saraf Ulnar

Cabang sensorik dorsal saraf ulnaris diblokir dengan memasukkan jarum setinggi styloid ulnaris
karena jarum tersebut bergerak dari palmar ke punggung di area styloid ulnaris (Gambar 80F-
9). Mulailah injeksi pada fleksor karpi ulnaris dan panjangkan ke bagian punggung subkutan ke
arah sendi radioularis distal. Lima mililiter LA disuntikkan secara subkutan ke seluruh area.

Blok dari Saraf Median

Saraf median dibius dengan memasukkan jarum di antara tendon palmaris longus dan fleksor
karpi radialis (Gambar 80F-10 dan 80F-11; lihat Gambar 80F-8). Jarum dimasukkan hingga
menembus fasia dalam. Tiga sampai 5 mililiter LA diinjeksikan. Meskipun penindikan fasia
dalam telah dijelaskan menghasilkan “klik” fasia, lebih dapat diandalkan untuk hanya
memasukkan jarum sampai menyentuh tulang. Pada saat itu, jarum ditarik 2–3 mm dan LA
diinjeksikan. Gambar 80F-12 menunjukkan penyebaran LA setelah injeksi 5 mL menggunakan
teknik yang dijelaskan.
PILIHAN ANESTESIS LOKAL
Pilihan jenis dan konsentrasi LA untuk blok pergelangan tangan-
ade berdasarkan durasi yang diinginkan. Lidokain adalah yang paling banyak digunakan
anestesi untuk blok pergelangan tangan, tetapi bupivakain dapat digunakan dengan aman,
juga.
LA yang biasa digunakan. Bersihkan seluruh area pergelangan tangan dengan larutan
disinfektan. Aspirasi sebelum injeksi LA untuk menghindari injeksi intravaskular.

TABLE 80F–1. Onset times and duration for commonly used local anesthetic mixtures.

Onset (min) Anesthesia (h) Analgesia (h)

1.5% Mepivacaine (+ HCO3–) 15–20 2–3 3–5

2% Lidocaine (+ HCO3–) 10–20 2–5 3–8

0.5% Ropivacaine 15–30 4–8 5–12

0.75% Ropivacaine 10–15 5–10 6–24

0.5% Bupivacaine (or

15–30 5–15 6–30
L-bupivacaine)

BLOK DINAMIKA DAN MANAJEMEN PERIOPERATIF

Teknik ini dikaitkan dengan ketidaknyamanan pasien yang sedang karena diperlukan beberapa
insersi dan injeksi subkutan. Sedasi dan analgesia yang tepat, midazolam (2-4 mg) dan alfentanil
(250-500 mcg), diperlukan untuk memastikan kenyamanan pasien. Waktu onset khas untuk
blok pergelangan tangan adalah 10–15 menit, tergantung terutama pada konsentrasi LA yang
digunakan. Anestesi sensorik pada kulit berkembang lebih cepat daripada blok motorik.
Penempatan perban bebas lateks Esmarch atau tourniquet setinggi pergelangan tangan dapat
ditoleransi dengan baik dan tidak memerlukan blokade tambahan.

TABLE 80F–2. Complications from wrist block.

Infection This should be very rare with the use of an aseptic technique.

Avoid multiple needle insertions for superficial blocks.

Hematoma Most superficial blocks can be accomplished with one or two

Use 25-gauge needle and avoid puncturing superficial veins.

Vascular complications Do not use epinephrine with wrist and finger blocks.

Do not inject when the patient complains of pain or high press

Nerve injury
Do not reinject the median and ulnar nerves.

Other Instruct the patient on the care of the insensate extremity.

Block of the radial nerve above the head of the radius.

endons of the wrist flexors and position of the medianus nerve in relationship to the flexor
tendons.

Block of the median nerve at the wrist. The needle is shown inserted just medial to the flexor
carpi radialis.