TEKNIK

Penyebab dan Pencegahan

Kegagalan Anestesi Spinal
Esther Kristiningrum
Medical Department, PT. Kalbe Farma Tbk., Jakarta, Indonesia

Meskipun anestesi spinal (anestesi subaraknoid

atau intratekal) secara umum merupakan
jenis metode blok regional yang paling
diandalkan karena teknik insersi jarum relatif
mudah, adanya cairan serebrospinal yang
dapat memberikan indikasi jelas keberhasilan
penempatan jarum, dan media tempat larutan
anestetik lokal bisa menyebar dengan mudah,
namun kemungkinan kegagalan anestesi
spinal telah lama diketahui.

cairan serebrospinal, kegagalan dari kerja

obat pada jaringan saraf, dan kesulitan yang
lebih terkait dengan penatalaksanaan pasien
dibanding dengan blok sebenarnya. Dalam
istilah umum, kegagalan blok biasanya
dianggap berasal dari salah satu aspek yaitu
teknik klinis, ketidakpengalaman (khususnya
siswa yang tidak disupervisi), dan kegagalan
menghargai perlunya pendekatan yang
cermat.

dipisahkan secara maksimal dengan

memfleksikan seluruh tulang belakang
(termasuk leher), panggul, dan lutut; rotasi
dan pembungkukan tulang belakang ke
lateral sebaiknya dihindari; pada posisi duduk
atau lateral horisontal, posisi duduk biasanya
merupakan pilihan yang lebih mudah pada
pasien sulit. Peran asisten dalam pencapaian
dan mempertahankan pasien pada posisi
yang benar tidak dapat diremehkan.

Kegagalan adalah bahwa anestesi spinal tidak

menghasilkan blok anestesi, atau menghasilkan
blok anestesi, tetapi tidak adekuat/tidak
memadai untuk operasi yang akan dilakukan.
Ketidakadekuatan tersebut dapat terkait
dengan 3 komponen yaitu luas blok, kualitas
blok, atau lama kerja anestetik lokal. Anestesi
spinal bupivakain dipertimbangkan gagal jika
anestesi dan analgesia tidak tercapai dalam
10 menit injeksi intratekal yang berhasil untuk
bupivakain hiperbarik dan 25 menit untuk
plain bupivakain.

MEKANISME KEGAGALAN ANESTESI

SPINAL DAN PENCEGAHANNYA
Kegagalan pungsi lumbal
Ketidakmampuan mencapai cairan serebrospinal, kadang-kadang dirujuk sebagai
suatu dry tap yang merupakan satu-satunya
penyebab kegagalan yang dapat terlihat
dengan segera. Baik jarum dan stylet (mandren)
harus dicek untuk memastikan kelayakannya
sebelum digunakan, dan jarum tidak boleh
dimasukkan tanpa stylet terpasang karena
jaringan atau bekuan darah dapat dengan
mudah menyumbat lubang kecil dari jarum
yang digunakan.

Insersi jarum
Biasanya insersi jarum dilakukan pada ruang
antar lumbal ke-3. Namun harus dilakukan
dengan hati-hati untuk menghindari terlalu ke
arah sefalad (kepala) dengan risiko kerusakan
korda spinalis. Insersi harus dimulai tepat pada
garis tengah antara tulang belakang posterior,
dengan batang jarum tegak lurus terhadap
punggung.

Dokter yang paling berpengalaman dapat

mengalami <1% kejadian kegagalan anestesi
spinal. Namun, angka kegagalan setinggi 17%
pernah ditemukan di rumah sakit pendidikan
di Amerika. Survei di institusi lain mencatat
angka kegagalan 4%. Dan setiap hari dalam
praktek, ditemukan kegagalan 1%.
Suatu studi pada 1240 anestesi spinal dari
21 senter melaporkan angka kegagalan
sebesar 3,2%, yang dilaporkan oleh 17 senter.
Kegagalan total terjadi pada 41% dari 39 kasus
kegagalan blok. Faktor yang terkait kegagalan
adalah jumlah usaha pungsi 3 atau lebih,
dan tidak adanya penggunaan obat adjuvan
yang dikaitkan dengan anestetik lokal. Usia
pasien lebih dari 70 tahun dikaitkan dengan
penurunan kegagalan.
Mekanisme kegagalan anestesi spinal meliputi
masalah dengan pungsi lumbal, kesalahan
dalam penyiapan dan injeksi larutan obat,
penyebaran obat yang tidak adekuat dalam

772
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 772

Gambar 1 Jarum dan mandren untuk pungsi lumbal

Perubahan kecil dan bertahap pada sudut

jarum dibuat hanya jika terdapat resistensi
terhadap majunya jarum; jika ada resistensi,
harus dicoba dulu untuk memiringkan
jarum ke arah sefalad, hal tersebut mungkin
sesuai sejak awal jika pasien tidak mampu
fleksi penuh (misalnya pasien obstetri at
term). Memiringkan jarum ke arah kaudal
kadang-kadang diperlukan, arah sedikit
lateral sangat jarang diperlukan. Semua ahli
merekomendasikan bahwa dokter anestesi
harus mempunyai pengetahuan yang baik
mengenai anatomi tulang belakang.

Selain itu, kegagalan pungsi lumbal hampir

selalu terjadi karena posisi pasien yang
kurang tepat atau insersi jarum yang tidak
benar. Kelainan tulang belakang (kiposis,
skoliosis, kalsifikasi ligamen, konsekuensi dari
osteoporosis), obesitas, dan kecemasan pasien
membuat posisi pasien dan insersi jarum lebih
sulit, khususnya pada usia lanjut.

Pendekatan lateral atau paramedian mungkin

dipilih oleh beberapa dokter, khususnya jika
ligamen garis tengah mengalami kalsifikasi
berat, tetapi tekniknya lebih kompleks.
Aturan dasar yang sama diterapkan, yaitu
memastikan pasien dalam posisi yang benar
dan menggunakan sudut dan teknik insersi
yang benar.

Posisi pasien
Pasien ditempatkan pada permukaan
keras; lamina lumbal dan tulang belakang

Obat tambahan
Pasien yang tenang dan rileks lebih mungkin
menerima dan mempertahankan posisi

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

10/25/2012 11:12:41 AM

TEKNIK
yang benar, sehingga penjelasan (sebelum
dan selama prosedur) dan penanganan
pasien yang lembut dan tidak terburu-buru
merupakan hal penting; premedikasi ansiolitik
ringan berkontribusi banyak untuk merelaksasi
pasien. Infiltrasi anestetik lokal pada lokasi
pungsi harus efektif tanpa mengaburkan
penanda, meliputi injeksi intradermal dan
subkutan.
Pencapaian posisi yang benar merupakan
tantangan khusus pada pasien nyeri (misalnya
dari panggul yang fraktur); analgesia
sistemik (IV atau inhalasi) dapat membantu.
Tujuan tambahan seperti ini adalah untuk
mengoptimalkan posisi pasien dan untuk
mencegah gerakan. Teknologi ultrasonografi
mutakhir dapat digunakan untuk mengatasi
kesulitan pungsi lumbal.
Keberhasilan semu pungsi lumbal
Terlihatnya cairan jernih pada jarum biasanya
merupakan konfirmasi akhir jarum telah
masuk ke ruang subaraknoid. Namun,
meskipun jarang, cairan jernih tersebut bisa
bukan cairan serebrospinal, tetapi anestetik
lokal yang diinjeksikan sebagai top-up untuk
epidural yang kemudian terbukti tidak adekuat
untuk operasi sesar, atau bahkan menyebar
dari pleksus lumbal. Tes positif untuk glukosa
dalam cairan tidak mengonfirmasi pasti
cairan serebrospinal karena komponen cairan
ekstraseluler berdifusi dengan cepat ke dalam
cairan yang diinjeksikan ke dalam ruang
epidural.
Penyebab lain, meskipun lebih jarang, penyebab
adanya cairan jernih pada jarum, tetapi tidak
mengonfrimasi keberhasilan pungsi lumbal
adalah kista araknoid kongenital.
Kesalahan injeksi larutan
Terlihatnya cairan serebrospinal pada jarum
merupakan syarat penting anestesi spinal,
tetapi tidak menjamin keberhasilan. Yang juga
diperlukan adalah dosis yang sepenuhnya
efektif dipilih dan benar-benar masuk ke
dalam cairan serebrospinal.
Pemilihan dosis yang kurang tepat
Studi mengenai faktor yang mempengaruhi
penyebaran obat intratekal telah menunjukkan
bahwa dosis yang diinjeksikan, dalam kisaran
normal, hanya mempunyai sedikit efek pada
luasnya anestesi spinal, tetapi lebih penting
dalam menentukan kualitas dan durasi blok.

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 773

Secara keseluruhan, dosis aktual yang dipilih

akan tergantung pada anestetik lokal spesifik
yang digunakan, barisitas larutan, sikap tubuh
pasien selanjutnya, jenis blok yang diharapkan,
dan durasi pembedahan yang telah
diantisipasi. Sehingga pengetahuan tentang
faktor yang memengaruhi penyebaran obat
intratekal dan pengalaman klinis dengan
sediaan anestetik lokal khusus merupakan
panduan penting untuk memilih dosis efektif.
Untuk menjamin efek yang adekuat biasanya
dosis obat yang diinjeksikan dalam teknik
injeksi tunggal standar lebih besar dari
yang dibutuhkan, tetapu pengalaman
titrasi dosis selama anestesi spinal kontinu
jelas menunjukkan bahwa dosis yang
lebih rendah sering efektif. Dalam usaha
meminimalkan hipotensi, misalnya dengan
usaha menghasilkan blok unilateral, atau
untuk mempercepat mobilisasi pascaoperasi
dengan mengurangi durasi, beberapa dokter
menggunakan dosis lebih rendah (misalnya
dengan dosis 5-10 mg dibanding 15 mg
bupivakain hiperbarik).
Pada penggunaan yang benar dan situasi yang
sesuai, dosis tersebut dapat diandalkan, tetapi
batas kesalahan mengecil dan konsekuensi
masalah lain (misalnya hilangnya injektan)
akan lebih besar dan juga risiko blok yang
tidak adekuat.
Hilangnya larutan injeksi
Koneksi Luer antara syringe dan jarum
memberikan peluang kebocoran larutan.
Selain itu bisa bocor melalu defek antara
sambungan hub jarum dengan batang jarum.
Pemberian volume kecil dan hilangnya sedikit
tetesan dapat menyebabkan penurunan massa
obat yang mencapai cairan serebrospinal, dan
efektivitasnya. Untuk menghindarinya, syringe
yang mengandung larutan injeksi harus
diinsersikan sangat kuat ke dalam hub jarum
dan cek lebih lanjut ada tidaknya kebocoran.

Injeksi salah tempat

Jarum dan syringe harus dihubungkan
dengan kuat atau rapat, tetapi hati-hati untuk
menghindari berpindahnya ujung jarum
dari ruang subaraknoid ke ruang epidural,
menyebabkan deposisi dosis spinal anestetik
lokal akan sedikit atau tidak mempunyai
efek. Aspirasi cairan setelah pemasangan
syringe harus mengonfirmasi aliran bebas
cairan serebrospinal tetapi aspirasi seperti ini
dapat memindahkan ujung jarum kecuali jika
dilakukan dengan hati-hati. Untuk mencegah
berpindahnya jarum pada tahap anestesi
spinal, dianjurkan punggung salah satu
tangan harus berpaku dengan kuat pada
punggung pasien dan jari-jari digunakan
untuk mengimobilisasi jarum, sedangkan
tangan lain digunakan untuk memanipulasi
syringe.
Pemindahan ujung jarum harus hati-hati
sesuai jenis jarum spinal, khususnya pada
jarum pencil point yang sekarang digunakan
secara luas untuk meminimalkan kejadian
nyeri kepala pasca-pungsi dural. Lubang pada
akhir jarum ini proksimal terhadap ujung jarum
sehingga sedikit gerakan ke belakang selama
pemasangan syringe dapat menghasilkan
injeksi epidural.
Kesalahan penempatan larutan meskipun
sedikit dapat mempunyai efek bermakna.
Masalah tambahan dengan jarum pencil point
adalah bahwa lubang yang lebih panjang
mungkin menyilang dura mater sehingga
larutan mencapai cairan serebrospinal dan
ruang epidural. Hal ini bisa diperparah dengan
tertutupnya lubang jarum oleh dura mater
(Gambar).

Gambar 3 Kemungkinan posisi ujung jarum pencil

point. Kalau posisinya benar (gambar atas), seluruh larutan anestetik lokal akan mencapai ruang subaraknoid,
tetapi bila lubang jarum "menunggangi" dura mater,
Gambar 2 Bagian-bagian jarum untuk pungsi lumbal

sebagian larutan akan mengendap di ruang epidural.

773
10/25/2012 11:12:43 AM

TEKNIK
konfigurasi kanal tulang belakang. Kurva
ruang tulang belakang integral terhadap
penyebaran larutan dan berbagai kelainan,
kifosis, atau skoliosis, dapat memengaruhi
proses ini.

Gambar 4 Menunjukkan bagaimana dura mater atau araknoid bertindak sebagai katup kelopak (flap) yang melintasi
lubang jarum pencil point. Sewaktu aspirasi (A), dura mater/
araknoid tertarik ke belakang, memungkinkan CSF memasuki jarum. Saat injeksi, dura mater (B) atau araknoid (C)
terdorong ke depan dan larutan anestetik lokal memasuki
ruang epidural atau subdural

Pada awalnya, tekanan cairan serebrospinal

mendorong dura mater ke arah luar sehingga
aspirasi berhasil, tetapi injeksi selanjutnya
mendorong dura mater ke arah depan dan
larutan menjadi salah tempat. Variasi lainnya
adalah ujung jarum menembus dura mater,
tetapi arakhnoid bertindak sebagai katup
penutup sehingga dihasilkan injeksi subdural.
Kesalahan tempat ini biasanya dianggap
menyebabkan penyebaran luas selama blok
epidural, tetapi fenomena yang mirip telah
dideskripsikan setelah injeksi subaraknoid,
dikenal sebagai komplikasi mielografi. Injeksi
subdural juga telah diidentifikasi sebagai
penyebab kegagalan blok saat dilakukan
injeksi epidural atau subaraknoid. Rotasi jarum
360 setelah tampak cairan serebrospinal awal,
dan sebelum cek aspirasi, dianjurkan sebagai
cara untuk meminimalkan kemungkinan
terjadinya hal tersebut, teorinya adalah bahwa
rotasi mengurangi risiko tepi membran
tersangkut pada lubang.
Penyebaran intratekal tidak adekuat
Penyebaran intratekal larutan anestetik
lokal, bahkan pada tempat yang benar,
dilaporkan berubah-ubah. Banyak faktor yang
memengaruhinya, tetapi fokusnya adalah
yang dapat menyebabkan penyebaran tidak
adekuat.
Kelainan anatomi
Penyebaran intratekal diatur oleh interaksi
antara karakteristik fisik larutan, gravitasi, dan

774
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 774

Kemungkinan sangat jarang, yang tidak

tampak pada pemeriksaan, adalah ligamen
yang mendukung korda spinalis dalam teka
membentuk sekat penuh menyebabkan
barier
longitudinal
atau
transversal
terhadap penyebaran anestetik lokal. Hal
ini dapat menyebabkan blok unilateral atau
penyebaran sefalad yang tidak memadai.
Stenosis spinal atau lesi patologi lain mungkin
juga membatasi penyebaran, efektivitas,
atau keduanya. Pembedahan saluran tulang
belakang sebelumnya dapat menyebabkan
perlekatan yang dapat mempengaruhi
penyebaran anestetik lokal.
Studi
sistematik
selanjutnya
telah
menunjukkan bahwa volume cairan
serebrospinal merupakan faktor paling
penting yang mempengaruhi variabilitas
antar individu dalam penyebaran injeksi
intratekal. Korelasi negatif ditemukan
antara volume cairan serebrospinal lumbal
dan puncak tingkat sensorik yang dicapai
dengan bupivakain hiperbarik jika injeksi
dilakukan pada posisi telentang atau duduk.
Variasi faktor ini adalah duralektasia, yang
merupakan perluasan patologi dura yang
tampak pada kebanyakan pasien sindrom
Marfan dan pada beberapa kelainan jaringan
ikat lainnya.
Densitas larutan
Larutan isobarik dengan densitas dalam
kisaran
normal
cairan
serebrospinal,
sebenarnya akan menjamin blok anggota
gerak bawah dengan sedikit risiko blok
saraf torakal dan hipotensi. Namun, larutan
plain bupivakain, meskipun sering disebut
isobarik, sebenarnya densitasnya cukup
rendah sehingga sedikit hipobarik khususnya
pada suhu tubuh. Akibatnya, penyebarannya
kurang dapat diprediksi dibanding sediaan
yang benar-benar isobarik, dan kadangkadang blok tidak lebih tinggi dibanding
dermatom lumbal pertama, atau bahkan
kedua, jika diberikan pada pasien tidak hamil
dalam posisi telentang.
Larutan hiperbarik bergerak lebih pasti
dengan pengaruh gravitasi dan kurva saluran

tulang belakang. Pada pasien dengan posisi

telentang setelah injeksi larutan hiperbarik
setinggi lumbal tengah, larutan akan menyebar
turun karena efek gravitasi ke daerah terendah
di kurva torakal, sehingga semua akar saraf
terpapar hingga tingkat konsentrasi anestetik
lokal yang efektif. Namun, jika pungsi lumbal
dilakukan pada lumbal ke empat atau
ruang antara lumbo-sakral, anestetik lokal
dapat terperangkap di bawah kurva lumbal,
khususnya jika pasien pada posisi duduk
selama injeksi dan dipertahankan pada posisi
tersebut untuk suatu periode setelahnya. Hal
ini menyebabkan blok terbatas pada segmen
sakral. Pencegahan bisa dilakukan dengan
menghindari injeksi yang terlalu rendah,
kecuali jika menginginkan saddle block.
Kerja obat tidak efektif
Kemungkinan kegagalan anestesi spinal
lainnya adalah larutan yang diinjeksikan
sebenarnya mencapai saraf sasaran, tetapi
tidak aktif atau tidak efektif, dengan berbagai
kemungkinan penyebab.
Kesalahan identifikasi
Larutan jernih lain, seperti anestetik lokal untuk
infiltrasi kulit atau adjuvan analgesik, yang ditempatkan dalam nampan yang sama dapat menyebabkan kekeliruan obat yang diinjeksikan.
Ketidakcocokan kimiawi
Pencampuran 2 sediaan farmaseutikal yang
berbeda juga mungkin menyebabkan
ketidakefektivitas akibat interaksi antara
anestetik lokal dan adjuvan. Anestetik lokal
tampaknya cocok dengan kebanyakan opioid,
tetapi hanya sedikit studi formal yang meneliti
efek pencampuran kedua obat tersebut
atau dengan adjuvan lain seperti klonidin,
midazolam atau bahan lainnya. Reaksi kimia
mungkin menyebabkan endapan, tetapi
kemungkinan lainnya adalah pH anestetik
lokal menjadi lebih rendah sehingga
mengurangi konsentrasi fraksi tidak terionisasi
yang berdifusi ke dalam jaringan saraf, yang
dapat mengurangi efeknya.
Larutan anestetik lokal tidak aktif
Meskipun obat golongan amide modern
(seperti lidokain, bupivakain, dll) lebih stabil
dan dapat disterilisasi panas dalam larutan
serta disimpan beberapa tahun tanpa
kehilangan potensinya, terdapat beberapa
laporan yang menghubungkan kegagalan
anestesi spinal dengan obat yang tidak aktif.

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

10/25/2012 11:12:44 AM

TEKNIK
Resistensi terhadap anestetik lokal
Kegagalan anestesi spinal yang dihubungkan dengan resistensi fisiologis
terhadap kerja obat anestesi lokal sangat
jarang, laporan cenderung bersifat
anekdot. Riwayat berulangnya kegagalan
teknik dental atau anestetik lokal lain
disertai spekulasi bahwa masalahnya
karena mutasi kanal natrium yang
membuat obat tidak aktif. Namun, mutasi
seperti ini belum dideskripsikan, dan
laporan klinisnya tidak lengkap, khususnya
tidak mempertimbangkan perilaku pasien
cemas yang lebih memilih anestesi umum.
Kegagalan penatalaksanaan selanjutnya
Tidak semua keluhan tidak nyaman, atau
bahkan nyeri pada pasien selama anestetik
spinal adalah akibat injeksi yang tidak adekuat.
Anestesi spinal yang dilakukan dengan tepat
akan menghasilkan blok saraf somatik dan
saraf otonom yang lengkap pada tubuh
bagian bawah kecuali jika digunakan metode
restriksi spesifik. Namun, komponen sistem
saraf yang tidak terpengaruh memerlukan
pertimbangan dan penatalaksanaan; secara
spesifik terkait dengan kesadaran dan sensasi
yang ditransmisikan melalui saraf yang tidak
terblok, sehingga mungkin membuat pasien
mengeluh bahwa blok gagal.
Posisi telentang dan sadar saat operasi
bukanlah pengalaman menyenangkan, dan
kecemasan dapat menyebabkan penyulit. Meja
operasi didesain untuk akses pembedahan,
bukan kenyamanan pasien, serta stimulus
intraabdominal dapat menyebabkan impuls
aferen parasimpatetik dan frenikus tidak
terblok. Makin cemas pasien, makin besar
pengaruh faktor ini dan pasien lebih mungkin
gagal mengatasi situasi ini dan mengeluh
bahwa anestetik tidak bekerja baik. Konseling
praoperasi diikuti pendekatan suportif dokter
anestesi selama operasi penting untuk
menghindari masalah ini, juga penggunaan
sedatif dan analgesik sistemik yang bijaksana
dan proaktif.
Pengujian blok
Fokus berlebihan pada pengujian blok dapat
berdampak negatif. Kebanyakan pasien
cemas mengenai efektivitas injeksi, dan hal
ini akan meningkat jika pengujian dilakukan
terlalu dini. Disarankan mulai pengujian pada
segmen yang lebih rendah, di mana onset
paling cepat. Pembuktian akan meningkatkan

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 775

kepercayaan pasien, namun pengujian yang

terlalu dini akan berdampak sebaliknya.
Jika tidak ada penilaian formal tingkat blok,
dokter harus percaya bahwa blok telah
adekuat. Rangsang nyeri pada lokasi insisi
mungkin indikator analgesia kulit yang baik,
atau dengan melakukan rangsang dengan
forsep bedah bergerigi sebelum insisi secara
diam-diam.
Penggunaan kateter dan teknik
kombinasi
Untuk mengambil keuntungan dari onset
yang cepat dan dalam dari blok spinal, teknik
kombinasi spinal-epidural dan teknik kontinu
telah diperkenalkan untuk meningkatkan
fleksibilitas. Pada teknik kombinasi spinalepidural, penempatan kateter yang tepat
mengatasi masalah penyebaran yang tidak
adekuat, kualitas, dan durasi efek, meskipun
bisa masih ada masalah teknik. Namun,
metode ini memerlukan tingkat keterampilan
dan pengalaman yang lebih besar.
PENATALAKSANAAN KEGAGALAN
ANESTESI SPINAL
Kegagalan anestesi spinal merupakan masalah
utama untuk pasien dan dokter anestesi. Jika
ada keraguan mengenai sifat atau durasi
pembedahan, sebaiknya digunakan metode
selain anestesi spinal standar. Residen anestesi
sebaiknya menghindari teknik ini, khususnya
pada hari-hari awal praktek tanpa supervisi.
Pilihan penatalaksanaan kegagalan anestesi
spinal terbatas, sehingga yang penting adalah
usaha pencegahan.

1. Tidak ada blok: telah diinjeksikan larutan

yang salah, obat dimasukkan ke tempat yang
salah, atau obat tidak efektif. Pilihannya hanya
pengulangan prosedur atau konversi ke
anestesi umum.
2. Blok yang baik, penyebaran sefalad
tidak adekuat: tempat injeksi terlalu rendah,
kelainan anatomi yang menghambat
penyebaran, atau obat injeksi yang salah
tempat.
Jika digunakan larutan hiperbarik, fleksikan
pinggul dan lutut pasien serta rendahkan
meja bagian kepala. Hal ini akan membuka
jalur kurva lumbal tetapi mempertahankan
lereng sefalad sehingga larutan yang
terperangkap dalam sakrum dapat menyebar
lebih lanjut. Variasi lain dengan tujuan yang
sama, yang mungkin lebih baik untuk situasi
obstetri adalah mengubah pasien ke posisi
lateral penuh dengan kepala lebih rendah,
dan balikkan setelah 2-3 menit.
Jika injeksi kateter spinal menyebabkan
penyebaran
tidak
adekuat,
jangan
menginjeksikan lebih banyak larutan yang
sama karena efek dosis pada penyebaran obat
hanya minimal. Postur harus dimanipulasi
seperti di atas, atau dicoba larutan dengan
barisitas berbeda, atau kateter ditarik sebelum
injeksi diulang.

Pencegahan lebih baik dibanding

pengobatan
Setelah membuat keputusan untuk anestesi
spinal, blok harus dilakukan dengan perhatian
yang cermat terhadap detail yang telah ditunjukkan di atas.

3. Blok baik, tetapi unilateral: hal ini paling

mungkin disebabkan karena posisi pasien,
tetapi mungkin karena ligamen longitudinal
yang menunjang korda telah menghambat
penyebaran. Jika operasi dilakukan pada
anggota gerak yang dianestesi, kemudian
diketahui bahwa tungkai lain mengalami
sensasi, pasien harus dinilai kembali dan
dipantau ketat. Jika digunakan larutan
hiperbarik, membalikkan pasien ke sisi yang
tidak terblok dapat memfasilitasi penyebaran
anestetik lokal.

Kegagalan blok
Penatalaksanaan kegagalan blok tergantung
pada sifat saat terjadinya. Makin lambat onset
blok sensorik atau motorik, makin besar
kemungkinan blok tidak adekuat. Onset
anestesi spinal bervariasi pada beberapa
pasien, sehingga harus selalu ada waktu
menunggu. Namun, jika blok yang diharapkan
tidak terjadi dalam 15 menit, hampir pasti
diperlukan beberapa manuver tambahan.
Kemungkinannya adalah sbb:

4. Blok tidak lengkap (luas blok adekuat,

tetapi efek sensorik dan motorik tidak
lengkap): penyebab paling mungkin adalah
anestesi lokal sebagian salah tempat, atau
dosis tidak adekuat. Jika hal ini tampak
sebelum operasi dimulai, pilihannya adalah
mengulang injeksi spinal atau menggunakan
suplementasi sistemik yang lebih besar dari
yang direncanakan, pilihan kedua adalah yang
satu-satunya setelah insisi kulit. Obat sedasi
atau analgesik seringkali cukup khususnya

775
10/25/2012 11:12:46 AM

TEKNIK
jika kecemasan pasien merupakan faktor
utama. Infiltrasi luka dan jaringan lain dengan
anestetik lokal oleh dokter bedah dapat juga
bermanfaat pada situasi seperti ini.
5. Durasi yang tidak adekuat: paling
mungkin karena dosis anestetik lokal yang
dihantarkan ke cairan serebrospinal tidak
adekuat. Juga bisa karena lidokain (untuk
infiltrasi kulit) dikira bupivakain, atau operasi
berlangsung lebih lama dari yang diperkirakan.
Suplementasi sistemik atau infiltrasi anestetik
lokal dapat diberikan, tetapi sering pilihannya
hanya konversi ke anestesi umum.
Pengulangan blok
Jika tidak ada efek setelah injeksi, prosedur
dapat diulang; beberapa masalah harus
dipertimbangkan:
1. Blok yang terbatas karena faktor anatomi,
hambatan penyebaran fisik larutan, mungkin
berdampak sama pada injeksi kedua sehingga
menyebabkan konsentrasi tinggi anestetik
lokal pada atau dekat lokasi injeksi.
2. Injeksi berulang, khususnya dalam
keadaan respon buruk, dapat menyebabkan
penyebaran berlebihan, sehingga sebaiknya
digunakan dosis lebih rendah.
3. Kualitas blok baik tetapi unilateral, dapat
diatasi dengan injeksi kedua ke sisi teka yang
lain, tetapi dengan risiko penempatan dosis
kedua di sisi yang sama.
4. Barier dalam ruang subaraknoid dapat
juga mempengaruhi penyebaran epidural
(dan sebaliknya), sehingga blok epidural tidak
akan berhasil baik.

5. Blok yang menyebabkan penyebaran

sefalad tidak adekuat mungkin teratasi
dengan pengulangan injeksi pada level yang
lebih tinggi, tetapi hanya dilakukan jika teknik
memungkinkan.
6. Perhatian akhir, khususnya pada yang
disebutkan terakhir, tetapi relevan untuk
hampir semua pertimbangan blok ulangan,
bahwa jaringan telah dipengaruhi oleh kerja
anestetik lokal sehingga risiko trauma jarum
meningkat.

kurang baik, khususnya jika terjadi dua atau

lebih kegagalan pada rumahsakit yang sama
dalam periode singkat. Sediaan yang paling
sering terkait adalah bupivakain hiperbarik
(mungkin karena obat tersebut paling banyak
digunakan). Stabilitas kimia obat amida dan
standar pembuatan farmaseutikal modern
memperkecil kemungkinan ketidakaktifan
obat sebagai penyebab kegagalan, tetapi
tetap masih suatu kemungkinan yang harus
diteliti.

Beralih ke anaestesi umum

Terdapat banyak cara mengatasi blok yang
tidak adekuat; jika satu atau dua tindakan
sederhana belum mengatasi, anestesi
umum harus dipertimbangkan dengan
memperhatikan ketidaknyamanan pasien
yang dapat toleransi. Pertimbangan praktis
dan pengalaman klinis biasanya merupakan
indikator terbaik, namun jauh lebih baik untuk
segera membuat keputusan. Jika anestesi
umum diinduksi untuk mensuplementasi
anestesi spinal yang efektif sebagian,
hipotensi lebih mungkin terjadi akibat blok
saraf simpatetik.

Infiltrasi kulit dengan larutan untuk injeksi

spinal harus menunjukkan bahwa obat
tersebut efektif. Catatan farmasi dan
anestesi harus dicek untuk melihat apakah
dokter lain mempunyai masalah yang sama.
Distributor harus mampu mengecek apakah
RS lain yang telah disuplai dengan bahan
dari batch yang sama juga melaporkan
kesulitan.

Tindak lanjut klinis

Meskipun jarang, penyebaran yang tidak
adekuat merupakan indikasi pertama kelainan
tulang belakang sehingga mungkin perlu
dicari gejala dan tanda neurologi dengan
melibatkan dokter spesialis saraf.
Penelitian efektivitas anestetik lokal
Kekhawatiran suplai anestetik lokal yang

Dokter berpengalaman kadang-kadang

mengalami hal ini meskipun prosedur
tampaknya telah diikuti, namun evaluasi
biasanya mengungkapkan beberapa cacat
teknik. Pada tahun 1907, Alfred E. Barker
menulis bahwa analgesia spinal yang sukses
memerlukan 'masuk ke kantung dural
lumbal secara efektif dengan ujung jarum,
semua dosis obat yang dimaksud, secara
langsung dan bebas masuk ke dalam cairan
cerebrospinal, di bawah berakhirnya korda
spinalis. Kegagalan mengikuti rincian ini
adalah penyebab paling umum kegagalan
anestesi spinal.

REFERENSI:
1.

Fettes PDW, Jansson JR, Wildsmith JAW. Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management, and prevention. J Anaesth 2009; 102: 73948.

2.

Fuzier R, Bataille B, Fuzier V, Richez AS, Magus JP, Choquet O, et al. Spinal anesthesia failure after local anesthetic injection into cerebrospinal fluid: a multicenter prospective analysis of

3.

Moipolai L. Failed spinal anesthesia [Internet].[cited 2012 August 8]. Available from:http://www.sajra.co.za/articles/spinal.pdf

its incidence and related risk factors in 1214 patients. Reg Anesth Pain Med. 2011;36(4):322-6.

776
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 776

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

10/25/2012 11:12:47 AM