BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sitoskopi

Sistoskopi adalah prosedur urologis yang umum dilakukan untuk mendeteksi

penyebab hematuria, infeksi saluran kemih, batuh ginjal dan obstruksi saluran kemih.
Biopsi kandung kemih, retrograde pielogram, reseksi transuretral dari tumor
kandung kemih, ekstraksi atau laser lithotripsi dari batu ginjal, dan penempatan ureter
kateter (stent) juga biasa dilakukan melalui sitoskopi.1

Anastesi umum biasanya dilakukan pada anak- anak dalam sitoskopi, anastesi
regional sering dilakukan pada pria, sedangkan pada wanita sering dilakukan anastesi
topikal dengan lidocain dengan atau tanpa sedasi. Untuk keperluan biopsy, kauterisasi
atau pemasangan stent membutuhkan anastesi regional atau umum tanpa memandang
jenis kelamin pasien. 1

2.1.1 Pertimbangan Intraoperatif

Posisi Litotomi

Selain pusisi supine, posisi litotomi paling umum dilakukan pada operasi
urologis dan ginekologis. Resiko terjadi luka tekan, cedera saraf atau sindrom
kompartmen dapat terjadi akibat gagal memposisikan bantal pada pasien. 1

Fleksi berlebihan paha terhadap pangkal paha dapat melukai obturator atau
femoralis saraf. Fleksi berlebihan pada paha juga dapat meregangkan saraf skiatik.
Yang paling umum adalah cedera saraf pleksus lumbosakral. Cedera pleksus brakialis
juga dapat terjadi jika upperextremities diposisikan secara tidak tepat (misalnya,
hiperekstensi pada aksila). 1

2
 Posisi litotomi menyebabkan perubahan fisiologis, dapat terjadi penurunan
kapasitas residual yang menyebabkan ateletaksis dan hipoksia. Peningkatan resiko
ketika posisi telenburg curam (30O- 45o). Posisi litotomi menyebabkan darah mengalir
ke sentral yang meyebabkan tekanan darah dan curah jantung dapat menignkat, saat
posisi litotomi dikembalikan ke posisi awal dengan cepat menyebabkan penurunan
aliran vena kembali dan penurunan curah jantung yang menyebabkan hipotensi,
sehingga pengukuran tekanan darah harus segera dilakukan.1

2.2.2 Pilihan Anestesi

a. Anestesi umum
Banyak teknik anastesi yang dapat dilakukan namun umumnya menggunakan
anastesi umum dikarenakan durasi sitoskopi yang singkat bisa berlangsung 15- 20
menit. Anastesi umum sering dipilih dan umumnya menggunakan face mask.
Saturasi oksigen harus dipantau secara ketat. 1
b. Anestesi regional
Anastesi regional dengan blokade epidural atau spinal dapat dilakukan pada
sitoskopi. Namun yang sering dilakukan adalah spinal anastesi karena untuk
memastikan blokade pada spinal anastesi lebih singkat dari pada epidural anastesi.1

2.3 Transurethral resection of the prostate (TRPP)

3
 TURBT adalah reseksi semua tumor papiler dengan biopsi bersamaan dari
lesi mencurigakan. Untuk kanker kandung kemih invasif non-otot (TMI), TURBT
berkualitas tinggi sangat penting dalam mengurangi kekambuhan dan perkembangan
tumor.4
Sejak dulu fulgurasi endoskopi dari tumor kandung kemih papillary pada
tahun 1910, reseksi transurethral tumor kandung kemih (TURBT) di bawah
cystoscopy cahaya putih (WLC) memainkan peran sentral dalam diagnosis kanker
kandung kemih, pengangkatan, dan pementasan lokal. Tujuan dari TURBT adalah
reseksi lengkap semua tumor papiler dengan biopsi bersamaan dari lesi datar yang
mencurigakan. Untuk kanker kandung kemih invasif non-otot (TMI), TURBT
berkualitas tinggi sangat penting dalam mengurangi kekambuhan dan perkembangan
tumor.4
Pada kasus Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) yang berdampak pada
obstruksi kandung kemih terutama terjadi pada usia lebih dari 60 tahun. Meskipun
tidak semua pasien dilakukan tindakan bedah, namun reseksi transuretral dapa
dilakukan pada kasus BPH. Reseksi Transuretral juga diindikasikan pada obstruksi
uropati, batu kandung kemih, retensi urin berulang, infeksi dan hematuria. Pasien
dengan kanker prostat juga dapat dilakukan untuk meringankan gejala obstruksi. 1
TRPP membutuhkan anestesi regional atau umum. Komplikasi pembedahan
TRPP yang paling umum adalah clot retension, hematuria tak terkendali yang
membutuhkan bedah ulang, infeksi saluran kemih dan hematuria kronis. Walaupun
komplikasi lain termasuk sindrom TRPP, perforasi kandung kemih, sepsis,
hipotermia, dan koagulasi intravascular juga dapat terjadi. 1
2.3.1 Pertimbangan untuk TRPP
TRPP dilakukan dengan cara menggunakan loop listrik monopolar melalui
resektoskop. Menggunakan irigasi jaringan prostat direseksi, beberapa komplikasi
yang paling umum terjadi adalah clot retriction, hamturia akut tidak terkontrol,
infeksi saluran kemih dan hematuria kronis. Sindrom TURP, perforasi, hipotermi,
sepsis dan koagulasi intravaskular diseminata dapat terjadi namun jarang.1
4
2.4 Sindrom TURP
Sindrom TURP sering menyebabkan pembukaan jaringan yang luas pada vena
di prostatyang berpotensi terjadi penyerapan sistemik dari cairan irigasi sehingga
terjadi konstelasi cairan.1
Sinrom TURP terjadi kurang dari 1%, gejala dan tanda sindrom TURP adalah
kelebihan cairan sirkulasi, keracunan air akibat toksisitas dari zat irigasi. Sindrom
TURP dapat muncul intraoperatif atau paska operasi gejala sindrom TURP seperti
sakit kepala, gelisah, kebingungan, sianosis, dispnea, aritmia, hipotensi, kejang, atau
kombinasi dari semua ini, dan bisa jadi fatal. Sindrom TURP paling sering dikaitkan
dengan volume besar. 1
Manifestasi sindrom TURP hiponatremia, hipoosmalalitas, tanda kelebihan
cairan seperti gagal jantung kongestif, edema paru dan hipotensi, hemolisis,
Toksisitas seperti Hiperglisinemia (glisin), hiperamonemia (glisin), hiperglikemia
(sorbitol) dan ekspansi volume intravaskular (manitol).1
Penyerapan cairan irigasi TURP tergantung pada durasi reseksi dan tekanan
cairan irigasi. Edema paru bisa terjadi akibat penyerapan sejumlah besar cairan
irigasi. Hipotonisitas cairan ini juga terjadi pada hiponatremia akut dan
hypoosmolaliti, yang dapat menyebabkan gangguan neurologis. Gejala hiponatremia
biasanya tidak berlanjut sampai konsentrasi natrium serum menurun di bawah 120
mEq / L. Ditandai hipotonisitas dalam plasma ([Na +] <100 mEq / L) juga dapat
menyebabkan akut hemolisis intravaskular. Toksisitas ditandai hiperglikemia telah
dilaporkan dengan larutan glisin dan dapat berakibat depresi sirkulasi dan toksisitas
sistem saraf pusat. Glycine menyebabkan kebutaan sementara setelah TURP.
Hyperammonemia, mungkin terjadi dari degradasi glisin. 1
Tatalaksana sindrom TURP tergantung pada beratnya gejala. Air yang
terserap harus dihilangkan, hipoksemia dan hipoperfusi diobati. Sebagian besar
pasien dapat ditangani dengan pemberian furosemide secara intravena. Gejala
hiponatremia yang menyebabkan kejang atau koma harus diobati dengan hipertonik
saline. Kejang dapat dihentikan dengan dosis kecil midazolam (2-4 mg). Intubasi
5
 endotrakeal dapat dipertimbangkan untuk mencegah aspirasi sampai status mental
pasien menjadi normal. Jumlah dan tingkat larutan garam hipertonik (3% atau 5%)
diperlukan untuk memperbaiki hiponatremia. 1
2.4.1 Hipotermia
Volume besar cairan irigasi pada suhu ruangan operasi dapat menjadi
sumber utama kehilangan panas pada pasien. Menggigil paska operasi terkait dengan
hipotermia dapat mengeluarkan gumpalan dan menyebabkan perdarahan pasca
operasi. 1
2.4.2 Perforasi kandung kemih
Insiden perforasi kandung kemih selama TURP kurang dari 1% dapat terjad
akibat terlalu banyak kandung kemih dengan cairan irigasi. Kebanyakan perforasi
kandung kemih ekstraperitoneal dan ditandai dengan pengembalian cairan irigasi
yang buruk. Saat pasien bangun biasanya mengeluh mual, diaforesis, dan retropubik
atau sakit perut. Perforasi ekstraperitoneal besar, dan sebagian besar intraperitoneal
menunjukkan gejala lebih berat, muncul sebagai hipotensi yang tidak dapat dijelaskan
atau tiba-tiba hipertensi, dan dengan nyeri perut menyeluruh pada pasien. 1
2.4.3 Koagulopati
DIC setelah TURP dapat terjadi akibat pelepasan tromboplastin dari
jaringan prostat. 1
Koagulopati dapat diduga berasal dari difus, perdarahan yang tidak terkendali, tetapi
harus ditentukan dengan tes laboratorium. Fibrinolisis harus diobati dengan asam ε-
aminocaproic (Amicar) atau asam traneksama. DIC mungkin memerlukan heparin
sebagai tambahan penggantian faktor pembekuan dan trombosit, dan konsultasi
dengan ahli hematologis harus dipertimbangkan. 1
2.4.4 Septikemia
Prostat sering terkontaminasi bakteri dan terjadi infeksi kronis. Reseksi
bedah yang luas dengan pembukaan sinus vena dapat memungkinkan masuk
organisme ke dalam aliran darah. Bakteremia yang mengikuti operasi transurethral

6
 adalah umum. Terapi antibiotik profilaksis (paling sering gentamisin, levofloxacin,
atau cefazolin) sebelum TURP sering diberikan. 1

2.4.5 Monitoring
Evaluasi status mental pada pasien yang sadar atau sedang tenang adalah
monitor terbaik untuk mendeteksi tanda-tanda awal sindrom TURP dan kandung
kemih perforasi. Kehilangan darah sangat sulit untuk dinilai selama TURP karena
penggunaan solusi irigasi, sehingga perlu untuk mengandalkan tanda-tanda klinis
hipovolemia. Rata-rata kehilangan darah sekitar 3 hingga 5 mL / menit reseksi
(biasanya total 200-300 mL) tetapi jarang mengancam jiwa. Penurunan hematokrit
secara transien dan pasca operasi dapat dilihat dari hemodilusi dari penyerapan cairan
irigasi. Sangat sedikit pasien akan membutuhkan transfusi darah intraoperatif. 1

2.5 Lithoripsy
Batu Ginjal dapat dilakukan tindakan Cystoscopic, termasuk ureteroskopi
fleksibel dengan ekstraksi batu, stent penempatan, dan lithotripsy intracorporeal (laser
atau elektrohidraulik), bersama dengan Medical Expulsive Therapy (MET), telah
menjadi terapi lini pertama. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)
digunakan terutama untuk batu intra renal 4 sebesar 4mm- 2 cm, dan dapat dilakukan
laparoskopi nephrolithotomy untuk batu yang lebih besar. 1
Penggunaan ESWL untuk pengobatan batu ginjal telah membawa revolusi di
bidang urologi. Tidakhanya mengurangi waktu rawat inap dan morbiditas, tetapi juga
hemat biaya. Seperti prosedur urologis lainnya, ESWL juga dikaitkan dengan
komplikasi, terutama obstruktif dan infektif.2
Indikasi lithotripsy ekstrakorporeal adalah batu radio-opak lebih kecil dari pipi ceri di
panggul ginjal, tidak adanya halangan di saluran kemih distal ke batu, Tidak adanya
infeksi saluran kemih, tidak adanya komorbiditas. Kontraindikasi absolut adalah
kehamilan, infeksi saluran kemih yang tidak diobati, obstruksi yang tidak diobati di

7
 distal terhadap batu yang dirawat dan gangguan koagulasi (diatesis perdarahan yang
tidak dikoreksi atau penggunaan antikoagulan).
MET merupakan lini pertama untuk urolitiasis episode akut, untuk batu
hingga dengan diameter 10 mm, pemberian α-blockers tamsulosin (Flomax),
doxazosin (Cardura), atau terazosin (Hytrin) atau blocker saluran kalsium nifedipine
(Procardia, Adalat) meningkatkan kemungkinan pengusiran batu. 1

2.6 Pertimbangan Praoperatif

Pasien dengan riwayat aritmia jantung dan yang menggunakan alat pacu
jantung atau implantable cardioverter defibrillator (ICD) beresiko lebih besar aritmia
selama ESWL. Sinkronisasi gelombang kejut dengan gelombang R
elektrokardiogram (EKG) mengurangi kejadian aritmia selama ESWL. Gelombang
kejut biasanya 20 ms setelah gelombang R sesuai dengan periode refrakter ventrikel,
meskipun terdapat penelitian yang mengatakan bahwa aman untuk orang yang tidak
memiliki penyakit jantung, namun gelombang kejut dapat merusak komponen
internal jantung implant. 1

2.6.1 Pertimbangan Intraoperatif

Pertimbangan anestesi untuk ureteroskopi, manipulasi batu, dan laser
lithotripsy mirip dengan prosedur cystoscopic. ESWL membutuhkan pertimbangan

8
 khusus, terutama ketika litotriptor membutuhkan pasien untuk direndam dalam air
digunakan. 1

2.6.2 Efek Perendaman Selama ESWL

Perendaman ke dalam bak air panas (36-37 ° C) awalnya menghasilkan
vasodilatasi yang secara sementara dapat menyebabkan hipotensi. Tekanan darah
arteri, kemudian naik karena darah vena didistribusikan kembali secara terpusat
karena tekanan hidrostatik air pada kaki dan perut. Vaskular sistemik resistensi
(SVR) meningkat dan curah jantung menurun. Bertambahnya volume darah
intrathoracic mengurangi kapasitas residual fungsional dan predisposisi beberapa
pasien dengan hipoksemia. 1
2.6.3 Pilihan Anestesi
Nyeri selama lithotripsy berasal dari disipasi sejumlah kecil energi gelombang
masuk ke tubuh melalui kulit. Karena itu rasa sakit terlokalisasi pada kulit dan
sebanding dengan intensitas gelombang kejut. Lithotripsy mandi air yang lebih lama
membutuhkan 1.000 hingga 2.400 gelombang kejut intensitas tinggi, yang
kebanyakan pasien tidak dapat mentoleransi membutuhkan anestesi umum atau
regional. Sebaliknya,unit lithotripsy baru yang digabungkan langsung ke kulit
menggunakan 2000 hingga 3000 gelombang kejut intensitas rendah yang biasanya
hanya membutuhkan sedasi ringan. 1

2.6.4 Anestesi Regional

Anestesi epidural digunakan pada ESWL yang menggunakan lithotriptor bak
air yang lebih tua. Tingkat sensorik T6 memastikan anestesi yang memadai
persarafan ginjal diturunkan dari T10 ke L2. Anestesi spinal juga dapat digunakan
namun untuk level sensorik dan durasi operasi yang tidak pastilebih baik
menggunakan anestesi epidural. Kerugian dari anestesi regional atau sedasi meliputi
ketidakmampuan untuk kontrol gerakan diafragma dan bradikardia. 1
2.6.5 Anestesi Umum
9
 Anestesi endotrakeal umum dapat mengkontrol diafragma selama lithotripsy
menggunakan lithotriptors bak air yang lebih tua. Generap anastesi ringan terdapat
hubungan dengan relaksan otot yang menyebabkan relaksan imobilitas otot dan
kontrol diafragma. 1
2.6.6 Perawatan Anestesi
Perawatan anestesi diberi midazolam secara intravena dan fentanyl lithotripsy
energi rendah modern. Sedasi yang lebih dalam juga bisa digunakan. 1
2.6.7 Monitoring
Monitoring harus dilakukan baik sedasi sadar atau dalam, atau untuk anestesi
umum. Aritmia supraventrikular dapat terjadi bahkan dengan R gelombang kejutan
tersinkronisasi. Dengan lithotripsy bantalan EKG seharusnya terpasang dengan aman
dengan balutan anti air. Suhu pasien harus dipantau untuk mencegah hipotermia atau
hipertermia. 1
2.6.8 Manajemen Cairan
Terapi cairan intravena menggunakan cairan kristaloid sebanyak 1000 hingga
2000 mL. Diberikan juga furosemide untuk mempertahankan urin yang cepat dan
puing-puing batu flush dan gumpalan darah. Pasien dengan gangguan jantung
membutuhkan lebih konservatif terapi cairan. 1

2.7 Bedah Ureter dan Ginjal

Prosedur urologis laparoskopi, termasuk nefrektomi parsial dan total,
nefrektomi donor hidup, nefrolitektomi, dan pieloplasti semakin meningkat
digunakan karena keuntungan yang meliputi nyeri perioperatif yang lebih sedikit,
lama rawat inap yang lebih pendek, dan pemulihan yang relatif cepat. Manajemen
anestesi mirip dengan prosedur laparoskopi. Prosedur terbuka untuk batu ginjal di
ureter atas dan pelvis ginjal, dan nefrektomi untuk penyakit yang tidak ganas, dapat
dilakukan dengan posisi fleksi lateral. 1

10
 Pada pasien yang dianestesi menerima ventilasi terkontrol, ketidakcocokan
ventilasi / perfusi dapat terjadi karena paru-paru dependen menerima aliran darah
yang lebih besar dari pada paru-paru yang tidak tergantung. 1
Penempatan tabung endotrakeal dapat diubah selama penentuan posisi;
dengan demikian penempatan tabung endotrakeal harus diverifikasi lagi setelah
persiapan kulit dan pembedahan. Selama intraoperatif pneumotoraks dapat terjadi
akibat dari masuknya ke ruang pleura. 1

2.8 Bedah Urologi dengan Keganasan

Tingkat kelangsungan hidup yang lebih baik untuk pasien dengan kanker
urologi dengan reseksi bedah telah menghasilkan peningkatan jumlah prosedur untuk
kanker prostat, kandung kemih, testis, dan ginjal. Pemulihan dapat lebih cepat dengan
sayatan yang lebih kecil. 1
Banyak prosedur urologis dilakukan dengan pasien dalam posisi terlentang
hyperextensi. Pasien diposisikan terlentang dengan krista iliaka selama istirahat di
meja operasi, dan meja diperpanjang sedemikian rupa sehingga jarak antara puncak
iliaka dan batas kosta meningkat secara maksimal. Perlu memperhatikan ketegangan
berlebihan pada punggung pasien. Meja ruang operasi juga dimiringkan dengan
membuat bidang operasi horisontal. 1

2.9 Kanker Prostat

2.9.1 Pertimbangan Praoperatif

11
 Adenokarsinoma prostat adalah kanker nonskin paling umum pada pria dan
yang kedua setelah kanker paru-paru sebagai penyebab paling umum kematian akibat
kanker pada pria pada usia lebih dari 55 tahun. Sekitar satu dari enam pria didiagnosis
kanker prostat. Manajemen bervariasi dari pengawasan hingga radikal. Ultrasonografi
transrektal digunakan sebagai biopsi transrektal. Stadium klinis didasarkan pada skor
Gleason dari biopsy spesimen, magnetic resonance imaging (MRI) untuk menentukan
apakah ada migrasi ke kelenjar getah bening regional, dan tulang. 1

2.9.2 Pertimbangan noperatif

Pasien dengan kanker prostat dapat dilakukan open radical prostatectomy
dengan diseksi kelenjar getah bening, dibantu prostatektomi laparoskopi dengan
diseksi kelenjar getah bening pelvis, cryoablasy, atau bilateral orchiectomy untuk
terapi hormonal. 1
2.9.3 Prostatektomi Radikal Retropubik
Prostatektomi retropubik radikal dilakukan pada kelenjar getah bening pelvis
diseksi melalui sayatan perut garis tengah bawah. Sebagai kuratif kanker prostat
lokal atau digunakan sebagai prosedur penyelamatan setelah kegagalan radiasi.
Prostat diangkat secara en blok dengan vesikula seminalis, saluran ejakulasi, dan
bagian dari leher kandung kemih. Teknik "nerve sparing" digunakan untuk
membantu menjaga fungsi seksual. Setelah prostatektomi, leher kandung kemih yang
tersisa dianastomosis langsung ke uretra di atas tempat kateter kemih.1
Prostatektomi radikal retropubik (terbuka) dapat terjadi kehilangan darah yang
signifikan. Monitoring dilakukan pada tekanan vena dan arteri secara langsung,
pemantauan curah jantung non-invasif (misalnya, LiDCOrapid atau FloTrac /
Vigileo). Kehilangan darah operatif bervariasi rata-rata kurang dari 500 mL. Faktor-
faktor yang mempengaruhi kehilangan darah termasuk ukuran prostat, durasi operasi,
dan keterampilan dan pengalaman ahli bedah. Kehilangan darah menunjukkan
12
 morbiditas dan mortalitas operatif serupa pada pasien menerima anestesi umum dan
mereka yang menerima anestesi regional. Neuraxial anestesi membutuhkan tingkat
sensorik T6, tetapi pasien ini biasanya tidak mentolerir anestesi regional tanpa sedasi
dalam karena posisi supine hiperekstensi. 1
Kombinasi posisi Trendelenburg yang berkepanjangan bersama dengan
pemberian sejumlah besar cairan intravena jarang menyebabkan edema dari jalan
nafas atas. Risiko hipotermia harus diminimalkan dengan memanfaatkan selimut
penghangat udara dan penghangat cairan intravena. Komplikasi pasca operasi seperti
perdarahan, trombosis vena dalam, cedera pada saraf obturator, ureter, andrectum,
dan inkontinensia dan impotensi. Diseksi bedah yang luas sekitar vena panggul
meningkatkan risiko emboli udara vena intraoperatif dan komplikasi tromboemboli
paska operasi. Pemulihan dan pendekatan terhadap perawatan perioperatif harus
menjadi standar. Meskipun anestesi epidural dapat mengurangi kejadian trombosis
vena paska operasi, efek dapat diminimalisir dengan penggunaan rutin profilaksis
heparin warfarin atau fraksinasi pasca operasi. Ketorolak dan asetaminofen dapat
digunakan sebagai analgesik dan telah dilaporkan mengurangi kebutuhan opioid,
meningkatkan analgesia, dan membuat kembali fungsi usus sebelumnya. 1

2.9.4 Prostatektomi Radikal Laparoskopi dengan Bantuan Robot

Prostatektomi radikal laparoskopi radikal yang dibantu robot dengan kelenjar
getah bening pelvis dengan cara diseksi berbeda dari kebanyakan prosedur
laparoskopi dengan posisi telenburg (> 30 °). Posisi pasien, durasi prosedur,
kebutuhan untuk perut kembung, dan ventilasi ditingkatkan menggunakan anestesi
endotrakeal umum. 1
Nitro oksida dihindari untuk mencegah distensi usus. Laparoskopi
prostatektomi dilakukan dengan bantuan robot, dan sebagian besar prostatektomi
radikal di Amerika Serikat sekarang dilakukan dengan bantuan robot laparoskopi.
Jika dibandingkan dengan prostatektomi retropubik terbuka, laparoskopi
prostatektomi berbantuan robot memerlukan waktu yang lebih lama tetapi lebih
13
 sedikit kehilangan darah dan lebih sedikit transfusi darah, skor nyeri paska operasi
lebih rendah dan opioid dosis rendah, mual dan muntah paska operasi lebih sedikit,
dan membutuhkan lebih lama untuk di rumah sakit. Posisi Trendelenburg yang curam
mengarah ke kepala, edema jaringan leher dan meningkatkan tekanan intraokular. 1
Beberapa komplikasi seperti edema jalan nafas atas dan gangguan pernapasan
post extubation, kehilangan penglihatan paska operasi yang menyebabkan iskemik
neuropati optik atau ablasi retina, dan cedera pleksus brakialis. Risiko hipotermia
harus diminimalkan dengan menggunakan selimut dan cairan. Analgesia dapat
diberikan ketorolak atau acetaminophen, atau keduanya, dan ditambahkan dengan
opioid. Analgesia epidural paska operasi tidak diperlukan karena relatif rendah skor
nyeri paska operasi dan pasien dapat dipulangkan 24 jam setelah operasi. 1

2.9.5 Orchiectomy Bilateral

Orchiectomy bilateral dapat dilakukan untuk mengontrol metastasis kanker
prostat. Prosedur ini relatif singkat (20–45 menit) dan dilakukan melalui sayatan
skrotum. Meskipun orchiectomy bilateral dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau
regional, sebagian besar dokter melakukan anestesi umum, dengan bantuan face mask
atau menggunakan anestesi spinal. 1

2.10 Kanker kandung kemih

Pertimbangan Praoperatif
Kanker kandung kemih terjadi pada usia rata-rata 65 tahun dengan rasio laki-
laki 3: 1 rasio perempuan. Karsinoma sel transisional kandung kemih yang paling
sering terjadi setelah prostat adenokarsinoma pada pria. Terdapat hubungan antara
merokok dengan karsinoma kandung kemih. Kerusakan pada ginjal dikaitkan dengan
usia atau faktor sekunder seperti obstruksi saluran kemih. Beberapa pasien dilakukan
radiasi pra operasi untuk mengecilkan tumor sebelum radikal kistektomi. 1

14
Pertimbangan Intraoperatif
 Reseksi Kandung Kemih Transurethral
Tumor kandung kemih dapat terjadi di daerah lateral yang terletak di dekat saraf
obturator. Dalam kasus seperti ini, jika anestesi spinal diberikan atau jika anestesi
umum diberikan tanpa penggunaan pelumpuh otot, penggunaan resectoscope
kauterisasi dapat menyebabkan stimulasi saraf obturator dan adduksi kaki. 1

Kistektomi Radikal
Kistektomi radikal, semua organ pelvik anterior — termasuk kandung kemih,
prostat, dan vesikula seminalis diangkat pada pria. Pada wanita diangkat organ
kandung kemih, rahim, leher rahim, ovarium, dan bagian dari vagina anterior dapat
diangkat. Dilakukan pemindahan jalur pengeluaran urin. Kistektomi radikal
memiliki morbiditas dan mortalitas perioperatif terbesar prosedur urologis utama,
terutama pada populasi pasien usia lanjut. kehilangan darah dan transfusi, dan lama
rawat inap yang lebih pendek. Durasi kistektomi radikal biasanya 4 sampai 6 jam dan
transfusi darah sering digunakan. Anestesi endotrakeal umum dengan relaksan otot
memberikan kondisi operasi yang optimal. Anestesi hipotensi terkontrol dapat
dilakukan mengurangi kehilangan darah dan kebutuhan transfusi intraoperatif secara
terbuka kistektomi, dan beberapa ahli bedah juga percaya itu meningkatkan
visualisasi bedah. Tekanan arteri rata-rata di bawah 55 hingga 65 mm Hg karena
dapat menyebabkan cedera ginjal akut dan stroke. Anestesi epidural dapat
menyeybabkan hipotensi. Penting untuk menilai pengeluaran urin. Risiko hipotermia
adalah diminimalkan dengan menggunakan selimut dan pemberian cairan intravena. 1

Pengalihan Urin
Penanaman ureter ke dalam segmen usus dilakukan segera setelah kistektomi
radikal. Usus yang dipilih dibiarkan in situ, seperti pada ureterosigmoidostomy, atau

15
dibagi dengan suplai darah mesenterika utuh dan melekat pada stoma kulit atau
uretra.1
Selain itu, usus yang terisolasi dapat berfungsi sebagai saluran (misalnya,
saluran ileal) atau direkonstruksi untuk membentuk neobladder. Saluran dapat
terbentuk dari ileum, jejunum, atau usus besar. Tujuan anestesi untuk menjaga pasien
terhidrasi dengan baik dan mempertahankan keluaran urin yang cepat setelah ureter
berada dibuka. Anestesi neuraxial sering menghasilkan aktivitas parasimpatis karena
blokade simpatik, yang menyebabkan kontraksi usus yang membuat sulit. 1

Kanker testis
Pertimbangan Praoperatif
Tumor testis diklasifikasikan sebagai seminoma atau nonseminoma. Untuk
pengobatan awal pada semua tumor adalah orchiectomy radikal (inguinal), dan
selanjutnya tergantung pada hasil histologi tumor. Diseksi kelenjar getah bening
retroperitoneal (RPLND) merupakan penentu stadium dan manajemen pasien tumor
sel nonseminomatosa. Pada stadium awal dilakukan RPLND. Pada stadium tinggi
dilakukan kemoterapi diikuti oleh RPLND. 1
Berbeda dengan jenis lainnya, seminoma adalah tumor yang sangat
radiosensitive terutama pada radioterapi retroperitoneal. Kemoterapi digunakan untuk
pasien yang kambuh setelah radiasi. Pasien dengan ukuran seminoma besar atau
dengan kadar α-fetoprotein meningkat (biasanya berhubungan dengan nonseminoma)
diobati terutama dengan kemoterapi. 1
Pasien yang mengalami RPLND untuk kanker testis biasanya berusia muda
(15-35 tahun) tetapi berisiko lebih tinggi untuk mengalami morbiditas dari efek
residual kemoterapi pra operasi dan terapi radiasi. Selain sumsum tulang penekanan,
toksisitas organ spesifik dapat ditemukan, seperti gangguan fungsi ginjal setelah
cisplatin, fibrosis paru setelah bleomycin, dan neuropati setelah vincristine. 1
Pertimbangan Intraoperatif
A. Orchiectomy Radikal
16
 Orkiektomi inguinalis dapat dilakukan dengan anestesi regional atau umum.
Manajemen anestesi dapat menyebabkan bradikardia dari traksi pada kabel sperma. 1
B. Diseksi Node Kelenjar Retroperitoneal
Retroperitoneum dilakukan melalui sayatan garis tengah, tetapi semua
jaringan limfatik antara ureter berasal pembuluh ginjal ke bifurkasi iliaka diangkat.
Dengan RPLND standar, semua serat simpatis terganggu, mengakibatkan hilangnya
ejakulasi normal dan infertilitas. Teknik modifikasi yang dapat membantu menjaga
kesuburan dengan membatasi diseksi di bawah arteri mesenterika inferior hanya
mencakup jaringan limfatik di sisi ipsilateral dari tumor testis.1
Pasien yang menerima bleomycin sebelum operasi berisiko mengalami
toksisitas oksigen dan kelebihan cairan. Pemberian cairan intravena berlebihan dapat
meningkatkan insufisiensi paru atau sindrom gangguan pernapasan akut paska operasi
dan harus dihindari. Manajemen anestesi harus mencakup penggunaan konsentrasi
oksigen inspirasi terendah yang kompatibel dengan saturasi di atas 90%. Tekanan
akhir ekspirasi positif (5-10 cm H2O) dapat membantu mengoptimalkan oksigenasi.
Kehilangan cairan dengan RPLND terbuka sebagai akibat dari luka besar dan diseksi
bedah yang luas. 1
Nyeri pasca operasi terkait dengan insisi RPLND terbuka berat, dan analgesia
epidural kontinu, morfin atau hidromorfon intratekal, atau TAP blok harus
dipertimbangkan. Karena ligasi arteri interkostal selama pembedahan sisi kiri jarang
mengakibatkan paraplegia, dapat dilakukan penilaian fungsi motorik normal paska
operasi sebelum pemberian epidural analgesia.1

Kanker ginjal
Pertimbangan Praoperatif
Karsinoma sel ginjal adalah penyebab sekitar 3% dari semua kanker pada
dewasa dan 95% dari semua kanker ginjal. Dengan rasio 2: 1 pria dan wanita. Gejala
meliputi trias klasik yaitu hematuria, nyeri panggul, dan teraba massa. Karsinoma sel
ginjal sering dikaitkan dengan sindrom paraneoplastik, seperti eritrositosis,
17
hiperkalsemia, hipertensi, dan disfungsi hati non metastatik. pada ginjal dapat diobati
dengan nephrectomy parsial atau total terbuka atau laparoskopi, atau dengan
cryoablation atau radiofrequency ablation. Sekitar 5% hingga 10% tumor meluas ke
vena ginjal dan vena cava inferior sebagai trombus dan dalam beberapa kasus
mendekati atau masuk ke atrium kanan.1
Evaluasi praoperasi pasien dengan karsinoma ginjal harus focus terhadap
ukuran tumor, fungsi ginjal, adanya penyakit sistemik dan kebutuhan manajemen
anestesi ditentukan oleh ruang lingkup bedah yang diantisipasi reseksi. Gangguan
fungsi ginjal yang sudah ada sebelumnya tergantung pada ukuran tumor di ginjal
diserati gangguan sistemik seperti hipertensi, diabetes, dan penyakit arteri koroner.
Merokok adalah faktor risiko karsinoma sel ginjal, dan memiliki risiko tinggi
kejadian arteri koroner yang mendasarinya dan penyakit paru obstruktif kronis.
Meskipun beberapa pasien datang dengan eritrositosis, sebagian besar adalah
anemia.1

Pertimbangan Intraoperatif
A. Cryoablasi Perkutan atau Radiofrequency Ablation
Tumor ginjal yang relatif kecil tanpa metastasis dapat diatasi dengan cryoprob
perkutan atau Radiofrequency Ablation dengan ultrasonografi atau panduan CT.
Dapat dilakukan pada rawat jalan atau dasar tinggal 23 jam. Perhimpunan Ahli

18
Anestesi Amerika Rutin (ASA) monitor digunakan, dan anestesi endotrakeal umum
dengan relaksasi otot digunakan untuk meminimalkan risiko pergerakan pasien
selama prosedur. Kateter urin yang menetap digunakan jika durasi lebih dari sekitar
2 hingga 3 jam. Tindakan pencegahan harus diambil untuk pasien dengan alat pacu
jantung atau ICD yang sedang menjalani ablasi frekuensi radio.1
Nephrectomy Radikal
Operasi dapat dilakukan melalui subkostal anterior, panggul, atau sayatan
garis tengah. Teknik laparoskopi sering digunakan nefrektomi parsial atau total yang
terkait dengan massa tumor yang lebih kecil. Banyak yang lebih memilih
thoracoabdominal untuk tumor besar, terutama ketika tumor trombus hadir. Ginjal,
kelenjar adrenalin, dan lemak perinefrik dihilangkan dengan cara en blok dengan
fasia sekitarnya (Gerota). Anestesi endotrakeal umum adalah digunakan, sering dalam
kombinasi dengan anestesi epidural.1
Prosedur ini memiliki potensi kehilangan darah yang luas karena tumor yang
sangat vaskular dan seringkali sangat besar. Transesophageal ekokardiografi (TEE)
seharusnya digunakan untuk semua pasien dengan vena cava thrombus. Retraksi vena
cava inferior dapat menyebabkan hipotensi arteri transien.1
Kombinasi anestesi umum-epidural digunakan, pemberian anestesi lokal
epidural dapat ditunda sampai risiko operasi signifikan kehilangan darah telah
berlalu. Risiko hipotermia harus diminimalkan dengan menggunakan pemantauan
suhu, selimut pemanasan dan pemanasan cairan intravena. Pasca operasi bekas
sayatan subkostal, panggul, atau garis tengah untuk nefrektomi terbuka sangat
menyakitkan, dan analgesia epidural sangat berguna dalam meminimalkan
ketidaknyamanan dan mempercepat pemulihan. 1

Transplantasi Ginjal
Transplantasi ginjal adalah pengobatan terbaik untuk penyakit ginjal
stadium akhir (ESRD) pada pasien yang dipilih untuk mengecualikan infeksi aktif,
keganasan aktif, risiko tinggi kematian perioperatif, anatomi yang tidak sesuai untuk
19
keberhasilan teknis, dan ketidakpatuhan karena alasan sosial, keuangan, atau
kesehatan mental. Donor ginjal yang hidup harus dilindungi dari morbiditas,
mortalitas, dan eksploitasi. Di AS, sistem transplantasi telah berkembang di sekitar
pendekatan tim yang sistematis untuk masalah perawatan kesehatan yang mencakup
proses peningkatan kualitas yang berkelanjutan. Itu telah memberikan hasil yang
hanya dibayangkan 40 tahun yang lalu.3
Keberhasilan transplantasi ginjal, yang sebagian besar disebabkan oleh
kemajuan dalam terapi imunosupresif, meningkatkan kualitas hidup pasien dengan
penyakit ginjal stadium akhir. Dengan rejimen imunosupresif modern, transplantasi
cadaver telah mencapai cangkokan 3 tahun hampir 80% hingga 90% dengan tingkat
kelangsungan hidup baik.1
Kontraindikasi pendonor untuk menyumbangkan ginjal hidup termasuk
penurunan fungsi ginjal, paksaan, anak-anak di bawah usia dewasa, hipertensi,
penyakit ginjal, penyakit ganas atau infeksi menular ke penerima, diabetes mellitus,
penyakit kardiopulmoner yang signifikan, dan urolitiasis yang signifikan.3
Pertimbangan Praoperatif
Teknik pengawetan organ memungkinkan waktu (24-48 jam) untuk dialisis
pra operasi kepada penerima ginjal kadaver. Transplantasi terkait kehidupan
dilakukan secara elektif dengan operasi simultan donor dan penerima. 1
Konsentrasi kalium serum penerima donor harus di bawah 5,5 mEq / L, dan
koagulopati yang ada harus diperbaiki. 1
Pertimbangan Intraoperatif
Transplantasi ginjal dilakukan dengan menempatkan ginjal pendonor
retroperitoneal di fossa iliaka dan menganastomosis pembuluh ginjal ke iliaka dan
ureter ke kandung kemih. Heparin diberikan sebelum penjepitan pembuluh darah
iliaka. Manitol intravena diberikan kepada penerima donor untuk membantu
membangun diuresis osmotik setelah reperfusi. Imunosupresi dimulai pada hari
operasi dengan kombinasi obat termasuk kortikosteroid, siklosporin atau tacrolimus,
azathioprine atau mikofenolat mofetil, globulin antitimosit, antibodi monoklonal
20
diarahkan terhadap spesifik limfosit T (OKT3), dan reseptor interleukin-2 antibodi
(daclizumab atau basiliximab). 1
Urinalisis pretransplant yang abnormal dapat diabaikan jika penerima tidak
demam dan tidak memiliki gejala infeksi saluran kemih. Sistem irigasi dan drainase
kandung kemih tiga arah memungkinkan kandung kemih diirigasi dengan larutan
antibiotik pada saat transplantasi, mengisi dan menguras kandung kemih selama
kantung untuk membantu mengidentifikasi kandung kemih kecil yang abnormal.
Untuk anak-anak, ukuran kateter kandung kemih ditentukan oleh kalibrasi uretra.3

Pilihan Anestesi
Kebanyakan transplantasi ginjal dilakukan dengan anestesi umum, walaupun
spinal dan anestesi epidural juga digunakan. Semua agen anestesi umum telah
digunakan tanpa efek merugikan yang nyata pada fungsi cangkok. Cisatracurium
merupakan pelemas otot, karena tidak tergantung pada ekskresi ginjal untuk
eliminasi. Dengan pemantauan neuromuskuler relaksan dapat digunakan dengan
aman. 1
B. Pemantauan
Kateter urin dipasang sebelum operasi dan aliran urin yang cepat setelah
anastomosis arteri umumnya menunjukkan cangkok yang baik fungsi. Jika waktu
iskemik graft memanjang, fase oliguria mungkin mendahului fase diuretik, dalam hal
ini terapi cairan intravena harus disesuaikan dengan tepat. Pemberian furosemide atau
manitol tambahan dapat dilakukan ditunjukkan dalam kasus tersebut. 1

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Anasthesi for Genitourinary Surgery.
In: Morgan GE, editor. Clinical Anasthesiology, 6th ed. Lange Medical
Books/Mc Graw- Hill. 2018; 1176- 1203.
2. Tiselius HG. Removal Utereteral Stones with Extracorporenal Shock Wave
Lithritripsy and Uteroscopic Prosedur. 2005
3. Barry JM. Kidney Transplantation in 2016. Indian Journal of Urology. 175-
177
22
4. Timothy CC, Marcq G, Liao JC. Image-Guided Transurethral Resection of
Bladder Tumors – Current Practice and Future Outlooks. IOS Press. 2019

23