BAB 38 ANESTESI UNTUK BEDAH ORTHOPEDI

KONSEP KUNCI
1. Manifestasi klinis dari sindrom implantasi semen pada tulang meliputi
hipoksia (meningkatkan shunt paru), hipotensi, aritmia (termasuk blok
jantung dan henti sinus), hipertensi pulmonal (peningkatan resistensi
pembuluh darah paru), dan penurunan curah jantung.
2. Penggunaan tourniquet pneumatik pada ekstremitas

mengurangi

perdarahan yang sangat memudahkan operasi. Namun, torniket dapat

menghasilkan

potensi

masalah

tersendiri,

termasuk

perubahan

hemodinamik, nyeri, perubahan metabolisme, tromboemboli arteri, dan

emboli paru.
3. Sindrom emboli lemak secara klasik terjadi dalam waktu 72 jam setelah
fraktur tulang panjang atau panggul, dengan triad dyspnea, konfusi, dan
petechiae.
4. Thrombosis vena dalam dan emboli pulmonary dapat menyebabkan
morbiditas dan mortalitas setelah operasi ortopedi pada panggul dan
ekstremitas bawah.
5. Anestesi neuraksial saja atau dikombinasikan dengan anestesi umum dapat
mengurangi komplikasi tromboemboli melalui beberapa mekanisme,
termasuk induksi sympathectomy yang meningkatkan aliran darah vena
ekstremitas bawah, efek anti inflamasi sistemik dari anestesi lokal,
menurun reaktivitas platelet, meningkatan faktor VIII dan faktor von
Willebrand pasca operasi, menurunkan antitrombin III pasca operasi, dan
perubahan dalam pelepasan hormon stres.
6. Untuk pasien yang menerima profilaksis heparin dengan berat molekul
rendah sebanyak sekali sehari, teknik neuraksial dapat dilakukan (atau
kateter neuraksial yang sudah tidak digunakan) setelah 10-12 jam dosis
sebelumnya, dengan jeda waktu 4 jam sebelum pemberian dosis
berikutnya.
7. Radiografi fleksi dan ekstensi lateral dari tulang belakang cervical harus
dilakukan sebelum operasi pada pasien dengan rheumatoid arthritis cukup
berat yang membutuhkan steroid, terapi imun, atau metotreksat. Jika

terdapat ketidakstabilan atlantoaxial, intubasi harus dilakukan dengan

inline stabilisasi menggunakan laringoskopi video atau fiberoptic.
8. Komunikasi yang efektif antara ahli anestesi dan bedah sangat penting
selama artroplasti pinggul bilateral. Jika ketidakstabilan hemodinamik
berat terjadi selama prosedur penggantian pinggul pertama, artroplasti
kedua harus ditunda.
9. Adjuvant seperti opioid, clonidine, ketorolac, dan neostigmin ditambahkan
ke larutan anestesi lokal untuk injeksi intraartikular telah digunakan dalam
berbagai kombinasi untuk memperpanjang durasi analgesia setelah
artroskopi lutut.
10. Analgesia pascaoperasi yang efektif memfasilitasi rehabilitasi fisik lebih
awal untuk memaksimalkan cakupan gerak sendi pasca operasi dan
mencegah adhesi sendi setelah penggantian lutut.
11. Blok pleksus brakialis interscalene menggunakan ultrasound atau stimulasi
listrik cocok untuk prosedur pada bahu. Bahkan ketika anestesi umum
digunakan, blok interscalene dapat melengkapi anestesi dan memberikan
analgesia efektif pascaoperasi.
Bedah ortopedi merupakan tantangan untuk ahli anestesi. Komorbiditas
pasien ini sangat bervariasi berdasarkan kelompok umur. Pasien mungkin datang
sebagai neonatus dengan cacat anggota tubuh bawaan, sebagai remaja dengan
cedera yang berhubungan dengan olahraga, sebagai orang dewasa untuk prosedur
dari eksisi massa jaringan lunak hingga penggantian sendi, atau pada setiap usia
dengan kanker tulang. Bab ini terfokus pada masalah perawatan perioperatif yang
spesifik untuk pasien yang menjalani prosedur bedah ortopedi yang umum.
Sebagai contoh, pasien dengan fraktur tulang panjang cenderung mengalami
sindrom emboli lemak. Pasien mengalami peningkatan risiko tromboemboli vena
setelah operasi panggul, pinggul, dan lutut. Penggunaan semen tulang selama
arthroplasti dapat menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik. Torniket pada
anggota gerak membatasi kehilangan darah tetapi menyebabkan risiko tambahan.
Neuraksial dan teknik anestesi regional lainnya memainkan peran penting
dalam mengurangi kejadian komplikasi tromboemboli perioperatif, sebagai
analgesia pasca operasi, dan memfasilitasi rehabilitasi awal dan mempercepat

pasien pulang dari rumah sakit. Kemajuan dalam teknik bedah, seperti pendekatan
invasif minimal untuk lutut dan penggantian pinggul, yang memerlukan modifkasi
pada anestesi dan manajemen perioperatif untuk memfasilitasi pasien dalam
waktu semalam atau bahkan pelayanan dalan satu hari pada pasien yang
sebelumnya diperlukan rawat inap. Tidak mungkin untuk membahas implikasi
anestesi pada operasi ortopedi ysng beragam dalam satu bab; oleh karena itu,
fokus pada bab ini adalah pada pertimbangan manajemen dan strategi perioperatif
untuk pengelolaan pasien yang menjalani prosedur bedah ortopedi. Anestesi untuk
operasi pada tulang belakang dibahas dalam Bab 27.
PERTIMBANGAN MANAJEMEN PERIOPERATIF PADA PEMBEDAHAN
ORTHOPEDI
Semen Tulang
Semen tulang,

polymethylmethacrylate,

sering

diperlukan

untuk

arthroplasti sendi. Semen menyatukan celah diantara tulang yang terlepas dan
mengikat dengan kuat perangkat prostetik dengan tulang pasien. Pencampuran
bubuk metil metakrilat terpolimerisasi dengan metil metakrilat monomer cair
menyebabkan polimerisasi dan cross-linking dari rantai polimer. Reaksi
eksotermis ini menyebabkan pengerasan semen dan ekspansi terhadap komponen
prostetik. Dampak pada hipertensi intramedulla (> 500 mm Hg) dapat
menyebabkan embolisasi lemak, sumsum tulang, semen, dan udara ke saluran
vena. Penyerapan sistemik sisa metil metakrilat monomer dapat menyebabkan
vasodilatasi dan penurunan resistensi vaskular sistemik. Pelepasan tromboplastin
jaringan mungkin memicu agregasi platelet, pembentukan microthrombus di paruparu, dan ketidakstabilan kardiovaskular sebagai akibat dari peredaran zat
vasoaktif. Manifestasi klinis dari sindrom pemasangan semen tulang meliputi
hipoksia (meningkatnya shunt paru), hipotensi, aritmia (termasuk blok jantung
dan henti sinus ), hipertensi pulmonal (peningkatan resistensi pembuluh darah
paru), dan penurunan curah jantung. Emboli paling sering terjadi selama insersi
dari prostesa femoral pada artroplasty pinggul. Stategi perawatan untuk
komplikasi ini meliputi meningkatkan konsentrasi oksigen yang diinspirasi
sebelum penyemenan, monitoring untuk mempertahankan euvolemia, membuat

sebuah lubang ventilasi di femur distal untuk mengurangi tekanan intramedulla,

melakukan lavage tekanan tinggi dari lubang pada femoralis untuk menghilangkan
debris (potensial microemboli), atau menggunakan komponen femoralis yang
tidak memerlukan semen.
Sumber lain yang menjadi perhatian terkait dengan penggunaan semen
adalah potensi prosthesis menjadi longgar secara bertahap dari waktu ke waktu.
Implan terbaru yang tanpa menggunakan semen terbuat dari bahan berpori yang
memungkinkan tulang secara alami tumbuh ke dalamnya. Prostesis yang tanpa
menggunakan semen biasanya berlangsung lebih lama dan menguntungkan untuk
usia muda dan pasien aktif; namun, pembentukan tulang sehat yang aktif
diperlukan dan pemulihan mungkin lebih lama dibandingkan dengan penggantian
sendi yang disemen. Oleh sebab itu, prostesis yang disemen lebih disukai untuk
pasien yang lebih tua (> 80 tahun) dan pasien kurang yang aktif yang sering
mengalami osteoporosis atau penipisan tulang kortikal. Praktek terus berkembang
mengenai pemilihan implan dengan disemen dibandingkan implan tanpa semen,
tergantung pada sendi yang terlibat, pasien, dan teknik pembedahan.
Torniquet Pneumatic
Penggunaan tourniquet pneumatik pada ekstremitas menyebabkan
perdarahan lapangan operasi yang lebih sedikit sehingga sangat memudahkan
operasi. Namun, torniket dapat menyebabkan potensi masalah tersendiri, termasuk
perubahan hemodinamik, nyeri, perubahan metabolik, tromboemboli arteri, dan
emboli paru. Tekanan pemompaan biasanya diatur sekitar 100 mm Hg lebih tinggi
dari tekanan darah sistolik awal pasien. Pemompaan berkepanjangan (> 2 jam)
secara rutin menyebabkan disfungsi otot sementara akibat iskemia dan dapat
menghasilkan rhabdomyolysis atau kerusakan saraf perifer permanen. Penekanan
tourniquet juga dikaitkan dengan peningkatan suhu tubuh pada pasien anak yang
menjalani operasi ekstremitas bawah.
Ekstremitas bawah dengan sedikit perdarahan dengan tourniquet
menyebabkan pergeseran cepat volume darah ke sirkulasi sentral. Meskipun tidak
penting secara klinis, perdarahan yang sedikit pada ekstremitas bilateral dapat
menyebabkan peningkatan tekanan vena sentral dan tekanan darah arteri yang

tidak mungkin ditoleransi dengan baik pada pasien dengan disfungsi ventrikel dan
disfungsi diastolik.
Pasien yang sadar diduga mengalami rasa sakit akibat tourniquet dengan
tekanan pemompaan lebih dari 100 mm Hg di atas tekanan darah sistolik lebih
dari beberapa menit. Mekanisme jalur saraf untuk sensasi sakit dan terbakar ini
berlawanan dengan penjelasan

yang ada. Nyeri tourniquet secara bertahap

menjadi begitu parah dari waktu ke waktu dimana pasien mungkin memerlukan
analgesia tambahan substansial, jika tidak dengan anestesi umum, walaupun blok
regional cukup untuk anestesi bedah. Bahkan selama anestesi umum, stimulus dari
kompresi tourniquet sering bermanifestasi sebagai peningkatan tekanan darah
arteri bertahap yang dimulai sekitar 1 jam setelah pemompaan manset. Tandatanda aktivasi simpatik yang progresif ditandai dengan hipertensi, takikardia, dan
diaphoresis. Kemungkinan nyeri akibat tourniquet dan hipertensi yang
menyertainya mungkin dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk teknik anestesi
(anestesi regional vs anestesi umum), luasnya penyebaran dermatom dari daerah
blok anestesi, pilihan anestesi lokal dan dosis ("Intensitas" dari blok), dan
suplemen dengan adjuvant baik intravena atau dalam kombinasi dengan larutan
anestesi lokal saat digunakan.
Pengempisan manset akan selalu dan segera mengurangi rasa sakit akibat
tourniquet dan hipertensi. Bahkan, pengempisan manset bisa disertai dengan
penurunan tekanan darah di vena sentral dan arteri. Denyut jantung biasanya
meningkat dan terjadi penurunan suhu tubuh. Washout dari sampah metabolik
yang terakumulasi pada ekstremitas yang iskemik meningkatkan tekanan parsial
karbon dioksida dalam darah arteri (PaCO2), end-tidal karbon dioksida (ETCO2),
dan kadar laktat serum dan kalium. Perubahan metabolik ini dapat menyebabkan
peningkatan ventilasi per menit pada pasien yang bernapas spontan dan, jarang
terjadi, aritmia. Iskemia yang diinduksi tourniquet dari tungkai bawah dapat
menyebabkan trombosis vena dalam. Echocardiography transesophageal dapat
mendeteksi emboli paru subklinis (emboli milier di atrium kanan dan ventrikel)
setelah pengempisan tourniquet bahkan di kasus-kasus kecil seperti artroskopi
lutut diagnostik. Peristiwa yang jarang terjadi berupa emboli paru masif selama
artroplasti lutut total telah dilaporkan setelah pemasangan tourniquet, dan setelah

pengempisan tourniquet. Torniket aman digunakan pada pasien dengan penyakit

sickle cell, meskipun perhatian khusus harus diberikan untuk mempertahankan
oksigenasi, normocarbia atau hypocarbia, hidrasi, dan normothermia.
Sindrom Emboli Lemak
Beberapa tingkat emboli lemak mungkin terjadi pada semua fraktur tulang
panjang. Sindrom emboli lemak jarang terjadi tetapi berpotensi fatal (kematian
10-20%). Sindrom emboli lemak secara klasik terjadi dalam waktu 72 jam setelah
fraktur tulang panjang atau panggul, dengan triad dyspnea, konfusi, dan petechiae.
Sindrom ini juga dapat dilihat setelah resusitasi cardiopulmonary, pemberian
makanan parenteral dengan infus lipid, dan sedot lemak. Teori yang paling
populer untuk patogenesis emboli lemak yaitu bahwa gelembung-gelembung
lemak dilepaskan oleh gangguan sel-sel lemak pada tulang yang fraktur dan
masuk sirkulasi melalui pembuluh meduler. Sebuah teori alternatif mengusulkan
bahwa gelembung lemak merupakan chylomikron yang dihasilkan dari agregasi
asam lemak bebas yang beredar yang disebabkan oleh perubahan metabolisme
asam lemak. Terlepas dari sumbernya, peningkatan kadar asam lemak bebas
memiliki efek toksik pada membran kapiler-alveolar yang menyebabkan
pelepasan amina vasoaktif dan prostaglandin dan berkembang menjadi sindrom
gangguan pernapasan akut (ARDS; lihat Bab 57). Manifestasi neurologis
(misalnya, agitasi, kebingungan, pingsan, atau koma) merupakan kemungkinan
hasil dari kerusakan kapiler pada sirkulasi serebral dan edema serebral. Tanda ini
dapat diperburuk oleh hipoksia.
Diagnosis sindrom emboli lemak ditunjukkan dengan adanya petechiae di
dada, ekstremitas atas, aksila, dan konjungtiva. Gelembung-gelembung lemak
kadang-kadang dapat diamati pada retina, urin, atau sputum. Kelainan koagulasi
seperti trombositopenia atau waktu pembekuan yang memanjang kadang kadang
ditemukan. Aktivitas lipase serum mungkin meningkat tetapi tidak dapat
memprediksi keparahan penyakit. Keterlibatan paru paru biasanya berkembang
dari hipoksia ringan dengan rontgen dada normal hingga hipoksia berat atau
gagal napas dengan temuan radiografi paru berupa opaksitas yang difus. Sebagian
besar tanda-tanda klasik dan gejala sindrom emboli lemak terjadi 1-3 hari setelah

terjadinya pencetus. Selama anestesi umum, tanda-tanda dapat berupa penurunan

ETCO2 dan saturasi oksigen arteri serta peningkatan tekanan arteri pulmonal.
Elektrokardiografi mungkin menunjukkan iskemik dengan perubahan ST-segmen
dan pola pergeseran jantung ke kanan.
Manajemen terdiri dari dua tahap: pencegahan dan suportif. Stabilisasi
awal dari fraktur menurunkan kejadian sindrom emboli lemak dan, khususnya,
mengurangi risiko komplikasi paru. Pengobatan suportif terdiri dari terapi oksigen
dengan ventilasi tekanan positif secara terus menerus untuk mencegah hipoksia
dan dengan strategi ventilasi spesifik pada kondisi ARDS. Hipotensi sistemik
akan membutuhkan dukungan vasokonstriktor yang tepat, dan vasodilator dapat
membantu pengelolaan hipertensi paru. Terapi kortikosteroid dosis tinggi tidak
didukung oleh bukti pada randomized clinical trials.
Tromboemboli dan Trombosis Vena Dalam
Thrombosis vena profunda (DVT) dan emboli paru (PE) dapat
menyebabkan morbiditas dan mortalitas setelah operasi ortopedi pada pelvis dan
ekstremitas bawah. Faktor risiko meliputi obesitas, usia lebih dari 60 tahun,
prosedur operasi berlangsung lebih dari 30 menit, penggunaan tourniquet, fraktur
ekstremitas bawah, dan imobilisasi selama lebih dari 4 hari. Pasien yang paling
berisiko yaitu mereka menjalani operasi pinggul dan penggantian lutut atau
operasi besar untuk trauma ekstremitas bawah. Pasien tersebut akan mengalami
tingkat DVT dari 40-80% tanpa profilaksis. Kejadian PE secara klinis yang
penting setelah operasi pinggul dalam beberapa penelitian dilaporkan setinggi
20%, sedangkan untuk yang PE fatal mungkin sebesar 1-3%. Mekanisme
patofisiologi yang mendasari yaitu adanya stasis vena dengan status
hiperkoagulasi karena respon inflamasi lokal dan sistemik untuk operasi.
Profilaksis farmakologi dan penggunaan rutin perangkat mekanis seperti
kompresi pneumatik intermiten (IPC) telah terbukti menurunkan kejadian DVT
dan PE. Sementara thromboprophylaxis mekanik harus dipertimbangkan pada
setiap pasien, penggunaan antikoagulan farmakologis harus seimbang terhadap
risiko pendarahan besar. Untuk pasien dengan peningkatan risiko DVT tetapi
memiliki risiko pendarahan normal, dosis rendah heparin unfractionated subkutan
(LUFH), warfarin, atau heparin dengan berat molekul rendah (LMWH) dapat

digunakan untuk melengkapi profilaksis mekanik. Pasien dengan peningkatkan

risiko perdarahan yang signifikan dapat ditangani dengan profilaksis mekanis saja
hingga risiko pendarahan berkurang. Secara umum, antikoagulan dimulai pada
hari dimaa operasi dilakukan pada pasien tanpa kateter epidural. Warfarin dapat
dimulai malam sebelum operasi dilaksanakan tergantung pada rutinitas bedah
ortopedi tertentu.
Anestesi neuraksial saja atau kombinasi dengan anestesi umum dapat
mengurangi komplikasi tromboemboli melalui beberapa mekanisme. Mekanisme
ini termasuk simpatektomi yang menginduksi peningkatan aliran darah vena pada
ekstremitas bawah, efek antiinflamasi sistemik dari anestesi lokal, penurunan
reaktivitas trombosit, peningkatan Faktor VIII dan faktor von Willebrand pasca
operasi, penurunan antitrombin III pasca operasi, dan perubahan dalam pelepasan
hormon stres.
Menurut edisi ketiga dari American Society of Regional Anesthesia and
Pain Medicine Evidence-Based Guidelines, mengenai anestesi regional dan
antikoagulan, pasien yang sedang menerima agen antiplatelet (misalnya,
tiklopidin, clopidogrel, dan glikoprotein IIb / IIIa inhibitor intravena), trombolitik,
fondaparinux, inhibitor trombin langsung, atau regimen terapeutik dari LMWH
menunjukkan risiko yang tidak dapat diterima untuk hematoma spinal atau
epidural setelah anestesi neuroaksial. Kinerja dari blok neuroaksial (atau
pelepasan dari kateter neuroaksial) tidak merupakan kontraindikasi penggunaan
LUFH subkutan saat total dosis harian 10.000 unit atau kurang; tidak terdapat data
tentang keamanan anestesi neuroaksial ketika dosis yang lebih besar diberikan.
Untuk pasien yang menerima profilaksis LMWH, pedoman bervariasi berdasarkan
pada regimen. Dengan dosis sekali sehari, teknik neuraksial dapat dilakukan (atau
pelepasan neuraksial kateter) 10-12 jam setelah dosis sebelumnya, dengan jeda 4
jam sebelum pemberian dosis berikutnya. Dengan dosis dua kali sehari, kateter
neuraksia sebaiknya tidak dibiarkan in situ dan harus dilepas 2 jam sebelum dosis
pertama dari LMWH. Pasien denga terapi warfarin seharusnya tidak menerima
blok neuroaksial kecuali rasio normalisasi internasional (INR) pada nilai normal,
dan kateter harus dilepas ketika INR 1,5 atau lebih rendah. Edisi ketiga dari
pedoman juga menunjukkan bahwa rekomendasi ini diterapkan untuk blok saraf

perifer profunda dan pleksus serta kateter (lihat referensi yang disarankan). Revisi
pedoman ini dilakukan secara teratur.
Bedah Pinggul (Hip)
Prosedur pada pinggul yang umum dilakukan pada orang dewasa meliputi
perbaikan pada fraktur, artroplasti pinggul total, dan reduksi tertutup pada
dislokasi pinggul.
FRAKTUR PINGGUL
Pertimbangan Preoperatif
Kebanyakan pasien yang datang dengan fraktur tulang pinggul merupakan
pasien dengan kondisi rapuh dan pada orang tua. Seorang pasien muda sesekali
akan mengalami trauma hebat pada femur atau panggul. Studi telah melaporkan
angka kematian setelah fraktur pinggul hingga 10% selama rawat inap awal dan
lebih dari 25% dalam waktu 1 tahun. Banyak dari pasien memiliki penyakit
penyerta seperti penyakit arteri koroner, penyakit serebrovaskular, penyakit paru
obstruktif kronis, atau diabetes.
Pasien dengan fraktur pinggul sering mengalami dehidrasi akibat dari
asupan oral yang tidak memadai. Tergantung pada lokasi patah tulang pinggul,
kehilangan darah yang tidak terlihat mungkin dapat signifikan, yang selanjutnya
akan mempengaruhi volume intravaskular. Secara umum, fraktur intracapsular
(subcapital, transervikal) terkait dengan kehilangan darah yang lebih sedikit
dibandingkan fraktur ekstrakapsular (dasar kolum femoralis, intertrochanteric,
subtrochanteric) (Gambar 38-1). Hematokrit pra operasi dengan nilai normal atau
boderline dapat mengecoh karena dapat terjadi hemokonsentrasi pada kehilangan
darah yang tidak tampak.
Karakteristik lain dari pasien dengan patah tulang pinggul adalah sering
terjadi hipoksia pra operasi, setidaknya sebagian, yang disebabkan oleh emboli
lemak; faktor-faktor lain dapat mencakup atelektasis bibasilar akibat imobilitas,
kongesti paru (dan efusi) akibat gagal jantung kongestif, atau konsolidasi karena
infeksi.
Manajemen Intraoperatif

Pilihan antara anestesi regional (spinal atau epidural) atau umum telah
banyak dievaluasi untuk operasi patah tulang pinggul. Sebuah meta-analisis dari
15 uji klinis acak menunjukkan penurunan DVT pasca operasi dan mortalitas
dalam 1 bulan pada penggunaan anestesi regional, tetapi keunggulan tersebut
tidak bertahan di atas 3 bulan. Kejadian delirium pasca operasi dan disfungsi
kognitif mungkin lebih rendah setelah anestesi regional jika sedasi intravena dapat
diminimalkan.
Sebuah teknik anestesi neuraksial, dengan atau tanpa anestesi umum yang
menyertai, memberikan keuntungan tambahan untuk kontrol nyeri pasca operasi.
Jika anestesi spinal direncanakan, anestesi lokal hypobaric atau isobarik
memfasilitasi posisi dimana pasien dapat tetap berada di posisi yang sama pada
posisi anestesi blok dan operasi. Opioid intratekal seperti morfin dapat
memperpanjang analgesia pascaoperasi tetapi memerlukan pemantauan pasca
operasi yang ketat untuk adanya depresi pernapasan yang mungkin terjadi.
Pertimbangan juga harus diperhatikan pada jenis reduksi dan fiksasi yang
akan digunakan. Hal ini tergantung pada sisi fraktur, derajat pergeseran, status
fungsional pra operasi pasien, dan preferensi dokter bedah. Fraktur undisplaced
dari femur proksimal dapat diterapi dengan pinning perkutan atau fiksasi sekrup
dengan kanul pada pasien dalam posisi terlentang. Kompresi dengan sekrup dan
lempeng pada pinggul paling sering digunakan untuk fraktur intertrochanteric.
Fraktur intrakapsular yang bergeser mungkin memerlukan fiksasi internal,
hemiarthroplasty, atau total penggantian pinggul (Gambar 38-2). Terapi
pembedahan patah tulang pinggul ekstrakapsular dicapai dengan menggunakan
baik dengan implan extramedullary (misalnya, sekrup

sliding dan lempeng)

maupun implan intramedullary (misalnya, Gamma nail).

Hemiarthroplasty dan penggantian pinggul total membutuhkan waktu yang
lebih lama, operasi yang lebih invasif dibandingkan prosedur lainnya. Tindakan
tersebut biasanya dilakukan pada pasien dalam posisi dekubitus lateral, terkait
dengan kehilangan darah yang lebih besar, dan berpotensi, menghasilkan

perubahan hemodinamik yang lebih hebat, terutama jika semen digunakan. Oleh
sebab itu, dibutuhkan akses vena yang cukup untuk melakukan transfusi yang
cepat.
GAMBAR 38-1 Kehilangan darah dari patah tulang pinggul tergantung
lokasi fraktur (subtrochanteric, intertrochanteric>dasar kolum femoralisr>
transervikal, subcapital) karena kapsul membatasi kehilangan darah yang
bertindak seperti tourniquet.
GAMBAR 38-2 Artroplasti total pinggul tanpa disemen

ARTHROPLASTY PANGGUL TOTAL

Pertimbangan Preoperatif
Kebanyakan pasien yang menjalani penggantian panggul total mengalami
osteoarthritis (penyakit sendi degeneratif), kondisi autoimun seperti rheumatoid
arthritis (RA), atau nekrosis avaskular. Osteoarthritis adalah penyakit degeneratif
yang mempengaruhi permukaan artikular dari satu atau lebih sendi (paling sering
pinggul dan lutut). Etiologi osteoarthritis tampaknya melibatkan trauma sendi
berulang. Karena osteoarthritis mungkin juga melibatkan tulang belakang,
manipulasi leher selama intubasi trakea harus diminimalkan untuk menghindari
kompresi radiks syaraf atau protusio diskus.
RA ditandai dengan kerusakan sendi yang dimediasi sistem imun dengan
peradangan kronis dan progresif dari membran sinovial, yang berlawanan dengan
osteoarthritis. RA adalah penyakit sistemik yang mempengaruhi beberapa sistem
organ (Tabel 38-1). RA sering mempengaruhi sendi kecil pada tangan,
pergelangan tangan, dan kaki yang menyebabkan deformitas berat; ketika hal ini
terjadi, kanulasi intravena dan arteri radial dapat merupakan sebuah tantangan.
Kasus ekstrim pada RA melibatkan hampir semua membran sinovial,
termasuk yang berada di tulang belakang servical dan sendi temporomandibular.
Subluksasi atlantoaxial, yang dapat didiagnosis dengan radiologis, dapat

menyebabkan protusio dari prosesus odontoid kedalam foramen magnum selama

intubasi, mengganggu aliran darah vertebra dan menekan medula spinalis atau
batang otak (Gambar 38-3). Radiografi fleksi dan ekstensi lateral dari tulang
belakang servikal harus diperoleh sebelum operasi pada pasien dengan RA yang
cukup berat untuk mendapatkan steroid, terapi imun, atau metotreksat. Jika
terdapat ketidakstabilan atlantoaxial, intubasi trakea harus dilakukan dengan inline
stabilisasi dengan memanfaatkan laringoskop video atau fiberoptic. Keterlibatan
sendi temporomandibular dapat membatasi mobilitas rahang dan rentang gerak
pada beberapa derajat dimana intubasi orotrakeal konvensional tidak mungkin
dilakukan. Suara serak atau stridor inspirasi mungkin menjadi tanda adanya
penyempitan pembukaan glotis yang disebabkan oleh arthritis cricoarytenoid.
Kondisi ini dapat menyebabkan obstruksi jalan napas postextubation bahkan
ketika tube trakea dengan diameter kecil telah digunakan.

Tabel 38-1 Manifestasi sitemik dari arthritis rheumatoid

Sistem Organ
Kardiovaskuler

Abnormalitas
Efusi dan penebalan perikardium, miokarditis, arteritis
koroner, gangguan konduksi, vaskulitis, fibrosis katub

Pulmonary
Hematopoetik

kardiak ( regurgitasi aorta)

Efusi pleura, nodul pulmo, fibrosis pulmonari interstisial
Anemia, eosinofilia, disfungsi trombosit ( dari terapi aspirin)

Endokrin

trombositopenia
Insufiensi adrenal ( akibat terapi glukokortikoid), sistem

Dermatologi

imun yang terganggu

Kulit yang atopic dan tipis akibat dari penyakit dan obat
imunosupresan

Pasien dengan RA atau osteoarthritis umumnya menerima obat

antiinflamasi nonsteroid (NSAIDs) untuk manajemen nyeri. Obat ini dapat
memiliki efek samping yang serius seperti perdarahan gastrointestinal, toksisitas
ginjal, dan disfungsi platelet.

Manajemen Intraoperatif
Penggantian

panggul

total

(THR)

melibatkan

beberapa

langkah

pembedahan, termasuk posisi pasien (biasanya dalam posisi dekubitus lateral),

dislokasi dan membuang caput femoral, melebarkan acetabulum dan penyisipan
dari cup acetabular prostetik (dengan atau tanpa semen), dan melebarkan femur
dan penyisipan komponen femoralis (caput dan corpus femoral) ke dalam segmen
femoralis (dengan atau tanpa semen). THR juga berhubungan dengan tiga potensi
komplikasi yang mengancam jiwa: sindrom implantasi semen tulang, perdarahan
intra dan pasca operasi, dan tromboemboli vena. Oleh sebab itu, pemantauan
arteri invasif mungkin dibutuhkan untuk pasien yang menjalani prosedur ini.
pemberian opioid neuroaksial seperti morfin pada periode perioperatif
memperpanjang durasi analgesia pasca operasi.
A. Hip resufarcing Arthroplasty
Peningkatan jumlah pasien yang lebih muda dengan artroplasti pinggul
dan pasien lain yang membutuhkan perbaikan standar (logam-pada-polyethylene)
dari implan arthroplasty pinggul total mengakibatkan perbaikan kembali dari
teknik artroplasti resurfacing pinggul. Dibandingkan dengan artroplasti implan
pinggul tradisional, resurfacing pinggul mempertahankan tulang asli pasien pada
derajat yang lebih baik. Implan hybrid logam-pada-logam biasanya dilakukan.
Pendekatan pembedahan dapat dilakukan secara anterolateral atau posterior,
dengan pendekatan posterior secara teoritis menghasilkan pemeliharaan suplai
darah yang lebih baik pada caput femoral. Dengan pendekatan posterior, pasien
ditempatkan pada posisi dekubitus lateral mirip dengan artroplasti pinggul
tradisional.
Data hasil yang terkait dengan resurfacing pinggul dibandingkan
artroplasti pinggul tradisional total masih kontroversi. Studi prospektif tidak
menunjukkan perbedaan pada keseimbangan tubuh atau gaya berjalan pada 3
bulan pasca operasi. Sebuah meta-analisis terbaru menunjukkan bahwa
resurfacing lebih menguntungkan dalam hal hasil fungsional dan kehilangan darah

meskipun hasil didapatkan sebanding untuk skor nyeri pasca operasi dan kepuasan
pasien. Yang menjadi perhatian khusus adalah penemuan bahwa pasien yang
menjalani resurfacing hampir dua kali lipat lebih mungkin untuk memerlukan
operasi perbaikan dibandingkan mereka yang menjalani artroplasti pinggul
tradisional. Terdapat insiden yang lebih tinggi dari komponen aseptik yang luas
(mungkin dari hipersensitivitas logam) dan fraktur kolum femoral, terutama pada
wanita. Pada akhirnya, adanya debris logam dalam ruang sendi (kontak dari
logam-on-logam) menyebabkan pembatasan indikasi untuk prostesis dan
prosedur.
GAMBAR 38-3 Karena ketidakstabilan tulang belakang leher yang mungkin
asimtomatik, radiografi lateral wajib pada pasien dengan rheumatoid arthritis
yang berat. A: radiografi dari tulang belakang leher lateral yang normal.
B:Tulang belakang leher lateral dari pasien dengan rheumatoid arthritis;
perhatikan ketidakstabilan C1-C2 yang berat.
B. Arthroplasty bilateral
Artroplasti pinggul dapat dengan aman dilakukan pada pasien yang sehat
sebagai prosedur kombinasi, dengan asumsi tidak adanya embolisasi paru yang
signifikan setelah penyisipan pertama komponen femoralis. Pemantauan meliputi
echocardiography. Komunikasi efektif antara ahli anestesi dan ahli bedah sangat
penting. Jika ketidakstabilan hemodinamik berat terjadi selama prosedur
penggantian pinggul pertama, artroplasti kedua harus ditunda.
C. Arthroplasty Perbaikan
Perbaikan artroplasti pinggul sebelumnya mungkin terkait dengan
kehilangan darah yang jauh lebih besar daripada pada prosedur awal. Kehilangan
darah tergantung pada banyak faktor, termasuk pengalaman dan keterampilan dari
ahli bedah. Beberapa studi menunjukkan bahwa kehilangan darah dapat menurun
selama operasi pinggul jika teknik anestesi regional digunakan (misalnya, anestesi
spinal atau epidural) dibandingkan dengan anestesi umum bahkan pada tekanan
darah arteri rata-rata yang sama. Mekanisme ini tidak jelas. Karena kemungkinan
transfusi darah perioperatif tinggi, donor darah autologous pra operasi dan
penyelamatan darah intraoperatif harus dipertimbangkan. Pemberian vitamin (B

12 dan K) dan besi preoperative dapat mengobati bentuk ringan dari anemia
kronis. Sebagai alternatif lain (namun lebih mahal), erythropoietin manusia
rekombinan (600 IU / kg subkutan setiap minggu dimulai 21 hari sebelum operasi
dan berakhir pada hari operasi) juga mengurangi kebutuhan darah untuk transfusi
alogenik perioperatif. Erythropoietin meningkatkan produksi sel darah merah
dengan merangsang divisi dan deferensiasi progenitor eritroid di sumsum tulang.
Mempertahankan suhu tubuh normal selama operasi penggantian pinggul
mengurangi kehilangan darah.
D. Arthroplasty Invasif Minimal
Pembedahan dengan bantuan komputer (CAS) dapat memperbaiki hasil
pembedahan dan meningkatkan rehabilitasi lebih awal melalui teknik invasif
minimal yang menggunakan implan tanpa semen. Soft ware komputer dapat
dengan akurat merekonstruksi gambar tiga dimensi tulang dan jaringan lunak
berdasarkan radiografi, fluoroscopy, computed tomography, atau magnetic
resonance imaging. Komputer mencocokkan gambar pra operasi atau informasi
yang direncanakan mengenai posisi pasien di meja ruang operasi. Perangkat
pelacak dilekatkan pada tulang target (Gambar 38-4) dan instrumen yang
digunakan selama operasi, dan sistem navigasi yang menggunakan kamera optik
dan lempeng konduksi inframerah sebagai pemancar cahaya untuk merasakan
posisi mereka. Oleh sebab itu, CAS memungkinkan penempatan akurat implan
melalui sayatan kecil, dan menyebabkan pengurangan kerusakan jaringan dan otot
yang dapat menyebabkan sedikit rasa sakit dan rehabilitasi menjadi lebih awal.
Pendekatan lateral menggunakan single3-in. Insisi pada pasien dalam posisi
dekubitus lateral (Gambar 38-4); pendekatan anterior menggunakan dua 2-in ang
terpisah. Insisi (satu untuk komponen acetabular dan satu lagi untuk komponen
femoralis) dilakukan dengan pasien terlentang. Teknik invasif minimal dapat
mengurangi rawat inap hingga 24 jam atau kurang. Teknik anestesi sebaiknya
meningkatkan pemulihan yang cepat dan dapat mencakup anestesi regional
neuraksial atau total anestesi umum intravena.

GAMBAR 38-4 Artroplasti pinggul total invasif minimal: pendekatan lateral.

Catatan: l 3-in kecil. insisi dan perangkat pelacakan untuk sistem navigasi CAS.
E. Arthroscopy panggul
Dalam beberapa tahun terakhir, popularitas artroskopi pinggul telah
meningkat sebagai alternatif tindakan invasif minimal untuk arthrotomy terbuka
pada berbagai indikasi pembedahan seperti femoroacetabular impingement (FAI),
robekan kartilago acetabulum, fragmen dari kartilago atau tulang dan
osteoarthritis. Saat ini, ada bukti yang nyata pada literatur yang dipublikasikan
(kecil, percobaan terkontrol acak) untuk mendukung artroskopi pinggul pada FAI,
namun bukti ini kurang untuk indikasi lain.
REDUKSI TERTUTUP DISLOKASI PANGGUL
Terdapat insidensi sebesar 3% dari dislokasi pinggul setelah artroplasti
pinggul primer dan insiden sebesar 20% setelah artroplasti perbaikan total pada
pinggul. Karena kekuatan yang lebih rendah dapat menyebabkan dislokasi pada
pinggul buatan, pasien dengan implan pinggul memerlukan tindakan pencegahan
khusus selama posisi tertentu untuk prosedur bedah berikutnya. Fleksi pinggul
yang ekstrim, rotasi internal, dan adduksi meningkatkan risiko dislokasi. Dislokasi
pinggul dapat dikoreksi dengan reduksi tertutup dengan menggunakan anestesi
umum yang singkat. Paralisis sementara dapat dilakukan dengan suksinilkolin,
jika perlu, untuk memfasilitasi reduksi

ketika otot-otot pinggul mengalami

kontraktur yang sangat berat. Keberhasilan reduksi sebaiknya dikonfirmasi secara

radiologis terlebih dahulu pada pasien emergensi.
Pembedahan Lutut
Pembedahan lutut yang paling sering dilakukan adalah artroskopi dan
penggantian sendi total atau parsial.
ARTHROSKOPI LUTUT
Pertimbangan Preoperatif

Arthroscopy telah merubah keadaan padai banyak operasi sendi,

termasuk pinggul, lutut, bahu, pergelangan kaki, siku, dan pergelangan tangan.
Arthroscopi biasanya dilakukan sebagai prosedur rawat jalan. Meskipun tipe
pasien yang menjalani artroskopi lutut sering pada atlet muda yang sehat,
artroskopi lutut

sering dilakukan pula pada lansia pasien dengan beberapa

masalah medis.

Manajemen Intraoperatif
Lapangan operasi dengan perdarahan minimal sangat memudahkan operasi
arthroscopi. Untungnya, operasi lutut cocok untuk penggunaan tourniquet
pneumatik. Operasi dilakukan sebagai prosedur rawat jalan dengan pasien dalam
posisi terlentang di bawah anestesi umum atau anestesi neuroaksial. Teknik
anestesi alternatif termasuk blok saraf perifer, suntikan periarticular, atau suntikan
intraartikular menggunakan larutan anestesi lokal dengan atau tanpa adjuvant
yang dikombinasikan dengan sedasi intravena.
Membandingkan teknik anestesi neuroaksial, keberhasilan dan kepuasan
pasien tampaknya sama antara anestesi epidural dan spinal. Namun, untuk operasi
rawat jalan, waktu untuk untuk keluar dari rumah sakit setelah anestesi neuraksial
dapat diperpanjang dibandingkan dengan anestesi umum.
Manajemen Nyeri Postoperatif
Pemulihan pasien rawat jalan yang baik tergantung pada ambulasi awal,
penghilang nyeri yang adekuat, dan mual dan muntah minimal. Teknik yang
menghindari dosis besar opioid sistemik memiliki daya tarik yang nyata. Anestesi
lokal intraartikular (bupivacaine atau ropivacaine) biasanya mampu memberikan
analgesi yang memuaskan untuk beberapa jam pasca operasi. Adjuvan seperti
opioid, clonidine, ketorolak, epinefrin, dan neostigmin ketika ditambahkan ke
larutan anestesi lokal untuk injeksi intraartikular yang telah digunakan dalam

berbagai kombinasi mampu

memperpanjang durasi analgesia. Strategi

manajemen nyeri multimodal lainnya meliputi NSAID sistemik, gabapentin, dan

blok saraf perifer tunggal atau terus-menerus yang dilakukan pada arthroscopic
rekonstruksi ligamen.
PENGGANTIAN LUTUT TOTAL
Pertimbangan preoperatif
Pasien yang datang dengan penggantian lutut total (Gambar 38-5)
memiliki komorbiditas yang hampir sama dengan mereka yang menjalani
penggantian panggul total (misalnya, RA, osteoarthritis).
Manajemen Intraoperatif
Selama artroplasti total lutut, pasien tetap dalam posisi telentang, dan
kehilangan darah intraoperatif dibatasi dengan penggunaan tourniquet. Pasien
yang kooperatif biasanya mempunyai toleransi terhadap teknik anestesi
neuroaksial dengan sedasi intravena. Sindrom implantasi semen tulang setelah
penyisipan prostesis femoralis mungkin terjadi tetapi lebih jarang dibandingkan
selama artroplasti pinggul. Pelepasan emboli ke sirkulasi sistemik mungkin
memperburuk setiap kecenderungan adanya hipotensi setelah pelepasan torniquet.
Penempatan preoperatif dari kateter epidural lumbar atau perineural bisa
sangat membantu dalam mengelola nyeri pasca operasi, yang biasanya lebih berat
daripada nyeri setelah operasi penggantian pinggul. Analgesia pascaoperasi yang
efektif menyebabkan rehabilitasi fisik lebih awal untuk memaksimalkan
jangkauan gerak sendi postoperasi dan mencegah terjadinya adhesi sendi setelah
penggantian lutut. Hal ini penting untuk menyeimbangkan kontrol nyeri dengan
kebutuhan untuk menjadikan pasien kooperatif dan sadar selama terapi fisik.
Analgesia epidural berguna dalam penggantian lutut bilateral. Untuk penggantian
lutut unilateral, kateter epidural lumbal dan kateter perineural femoral
memberikan analgesia dengan efek samping yang lebih sedikit (misalnya,
pruritus, mual dan muntah, retensi urin, atau ortostatik ringan). Penggantian

preoperative pada "block room" dapat mencegah penundaan ruang operasi dan
memastikan bahwa pasien menerima keuntungan dari teknik analgetik (Gambar
38-6).
Penggantian lutut parsial (unicompartmental atau patellofemoral) dan
artroplasti invasif minimal pada lutut dengan pendekatan otot-sparing telah
dijelaskan. Dengan pemilihan pasien yang ketat, teknik ini dapat mengurangi
kerusakan otot paha, memfasilitasi pencapaian kisaran gerak sendi yang lebih
awal dan tujuan ambulasi lebih awal, dan bila memungkinkan untuk
memulangkan pasien dalam waktu 24 jam setelah operasi jika pasien rawat jalan
menjalani terapi fisik yang terjadwal. Manajemen anestesi dan analgesia pasca
operasi sebaiknya mengakomodasi dan memfasilitasi percepatan pemulihan . Blok
saraf perifer tunggal atau terus-menerus, sendiri atau dalam bentuk kombinasi,
dapat memberikan target spesifik berupa pemgendalian nyeri dan memfasilitasi
rehabilitasi lebih awal. Dalam uji klinis acak, kateter blok saraf perifer terus
menerus dengan infus anestesi lokal perineural berikutnya telah terbukti
mengurangi waktu untuk memenuhi kriteria pemulangan pasien untuk artroplasti
lutut total. Manajemen kateter perineural membutuhkan pendekatan dengan
penanganan tim dan dapat dimasukkan ke dalam sistem klinis yang terintegrasi
yang melibatkan pembedahan, perawatan, dan terapi fisik. Di antara komplikasi
infus anestesi lokal ekstremitas bawah, yang melibatkan pasien sebagai perhatian
terbesar, dan program pencegahan pasien jatuh yang komprehensif perlu pada
dimana pun teknik ini digunakan.
GAMBAR 38-5 Total (A) dan parsial (B) penggantian lutut
GAMBAR 38-6 Sebuah "blok room" dapat berada pada are praoperasi
yang terkendali, ruang induksi, atau unit perawatan postanestesi dan sebaiknya
memiliki monitoring standar (sebagaimana digariskan oleh American Society of
Anesthesiologisti) dan penyimpanan yang cukup untuk
regionaldan peralatan.
Pembedahan Pada Ektremitas Atas

persediaan anestesi

Prosedur pada ekstremitas atas meliputi gangguan bahu (misalnya,

pergeseran subacromial atau robekan rotator cuff ), fraktur trauma, sindrom saraf
yang terjepit (misalnya, carpal tunnel syndrome), dan arthroplasties sendi
(misalnya, rheumatoid arthritis).
PEMBEDAHAN BAHU
Operasi bahu mungkin dapat secara terbuka atau arthroscopi.Prosedur ini
dilakukan baik dalam posisi duduk ("beach chair") atau, pada kondisi yang lebih
jarang, pada posisi dekubitus lateral. Posisi beach chair mungkin terkait
dengan penurunan perfusi serebral yang diukur dengan oksimetri jaringan; kasus
kebutaan, stroke, dan bahkan kematian otak telah diuraikan, menekankan perlunya
untuk mengukur tekanan darah secara akurat pada tingkat otak. Bila menggunakan
monitoring tekanan darah noninvasif, manset harus diletakkan pada lengan atas
karena pembacaan tekanan darah sistolik dapat 40 mm Hg lebih tinggi dari
pembacaan pada brakialis pada pasien yang sama. Jika ahli bedah meminta
adanya hipotensi terkontrol, sebuah kateter arteri untuk pemantauan tekanan darah
invasif dianjurkan, dan transduser harus berada sedikitnya di tingkat jantung atau,
lebih disukai pada batang otak (meatus telinga eksternal). Blok pleksus brachialis
interscalene menggunakan USG atau rangsangan listrik idealnya cocok untuk
prosedur bahu. Pendekatan supraklavikula juga dapat digunakan. Bahkan ketika
anestesi umum digunakan, blok interscalene dapat melengkapi anestesi dan
memberikan analgesia yang efektif pasca operasi. Relaksasi otot yang intens
biasanya diperlukan untuk operasi bahu utama selama anestesi umum, terutama
bila tidak dikombinasikan dengan blok pleksus brakialis.
Insersi preoperatif dari kateter perineural dengan infus selanjutnya dari
larutan infus anestesi lokal yang memungkinkan analgesia pasca operasi selama
48-72 jam dengan pompa sekali pakai yang menampung dengan tetap setelah
arthroscopi atau operasi bahu terbuka (lihat Bab 46). Alternatifnya, ahli bedah
dapat melakukan insersi kateter subacromial untuk memberikan infus kontinyu
anestesi lokal sebagai analgesia pascaoperasi. Penempatan langsung dari kateter
intraartikular ke dalam sendi glenohumeral dengan infus bupivakain telah

dikaitkan dengan chondrolysis postarthroscopic glenohumeral pada studi

retrospektif pada manusia dan studi prospektif pada hewan dan pada saat ini tidak
dianjurkan untuk melakukan tindakan tersebut. Analgesia multimodal, termasuk
NSAID sistemik (jika tidak ada kontraindikasi) dan infus anestesi lokal pada
periode perioperatif, dapat membantu mengurangi kebutuhan opioid pasca
operasi.

PEMBEDAHAN PADA EKTREMITAS ATAS DISTAL

Prosedur pembedahan ekstremitas atas distal secara umum dapat dilakukan
dengan cara rawat jalan. Operasi jaringan lunak minor pada tangan (misalnya,
pelepasan carpal tunnel) dengan durasi pendek dapat dilakukan dengan infiltrasi
lokal atau dengan anestesi regional intravena (IVRA, atau Bier block). Faktor
pembatas IVRA adalah toleransi tourniquet.
Untuk operasi yang berlangsung lebih dari 1 jam atau prosedur yang lebih
invasif yang melibatkan tulang atau sendi, blok pleksus brakialis merupakan
teknik anestesi regional yang lebih disukai. Beberapa pendekatan dapat digunakan
untuk melakukan anestesi pada pleksus brakialis untuk operasi ekstremitas atas
distal (lihat Bab 46). Pemilihan teknik blok pleksus brakialis harus
memperhitungkan sisi yang akan dilakukan pembedahan dan lokasi dari
tourniquet pneumatik, jika memungkinkan. Blok saraf perifer berkelanjutan
mungkin cocok untuk pasien rawat inap dan pada prosedur rawat jalan tertentu
untuk memperpanjang durasi analgesia lebih lanjut pada periode pasca operasi
atau memfasilitasi terapi fisik. Blok pleksus brakialis tidak membius distribusi
saraf intercostobrachial (yang timbul dari rami dorsal T1 dan kadang-kadang T2);
maka, infiltrasi subkutan anestesi lokal mungkin diperlukan untuk prosedur yang
melibatkan lengan atas sisi medial.
Pertimbangan anestesi untuk operasi ekstremitas atas distal harus
mencakup posisi pasien dan penggunaan tourniquet pneumatik. Sebagian besar
prosedur dapat dilakukan dengan pasien terlentang; lengan yang dioperasi abduksi

90 dan pada posisi istirahat di meja; dan meja ruang operasi diputar 90 ke
posisi lengan yang operasi di tengah ruangan. Pengecualian untuk aturan ini yang
sering melibatkan operasi sekitar siku, dan operasi tertentu mungkin memerlukan
pasien berada dalam lateral dekubitus atau bahkan posisi tengkurap. Karena
pasien sering dijadwalkan untuk pulang pada hari yang sama, manajemen
perioperatif harus fokus untuk memastikan munculnya kegawatan dengan cepat
dan mencegah nyeri berat pasca operasi dan mual (lihat Bab 44).

DISKUSI KASUS
Manajemen Kehilangan Darah pada Jehovahs witnesses
Seorang

Jehovahs

witnesses

dengan

usia

58

tahun

menjalani

hemipelvectomy untuk reseksi tumor ganas tulang (sarkoma osteogenik). Pasien

telah menerima kemoterapi selama 2 bulan terakhir dengan beberapa obat,
termasuk doxorubicin. Pasien tidak memiliki masalah medis lainnya, dan
hematokrit sebelum operasi sebesar 47%.
Bagaimana perawatan Jehovahs witnesses terutama tantangan di bidang
anestesi?
Jehovahs witnesses, merupakan persekutuan lebih dari 1 juta orang
Amerika, keberatan untuk pemberian darah untuk berbagai indikasi. Keberatan ini
berasal dari interpretasi mereka dari Alkitab ("untuk tetap abstain dari. . . darah,
"Kisah Para Rasul 15: 28,29), dan bukan untuk alasan medis (misalnya, takut
hepatitis). Dokter wajib menghormati prinsip otonomi, yang menjunjung tinggi
bahwa pasien memiliki wewenang atas apa yang dilakukan untuk mereka.
Jehovahs witnessesbiasanya menandatangani untuk melepaskan kewajiban dokter
dari berbagai konsekuensi penolakan darah.
Caira intravena seperti apa yang akan diterima oleh Saksi?

Jehovahs witnessesmenjauhkan diri dari darah dan produk darah

(misalnya, sel darah merah yang dikemas, plasma segar beku, trombosit) tetapi
tidak untuk larutan yang tidak mengandung darah. Mereka menerima kristaloid,
hetastarch, dan solusi pengganti dekstran. Jehovah's witnesses sering melihat
albumin, erythropoietin (karena penggunaan albumin), imunoglobulin, dan
persiapan hemofilia sebagai wilayah abu-abu yang membutuhkan keputusan
pribadi sesuai dengan kepercayaan mereka.

Apakah mereka memungkinkan penggunaan darah autolog?

Menurut agama mereka, darah yang dikeluarkan dari tubuh harus dibuang
("Anda harus mencurahkannya diatas tanah seperti air, " Deuteronomy 12:24),
bukan disimpan. Dengan demikian, praktek pengumpulan darah autologus pra
operasi dan penyimpanan tidak akan diizinkan. Teknik hemodilusi normovolemic
akut dan penyelamatan darah intraoperatif telah diterima oleh beberapa Saksi,
namun, selama darah mereka bertahan secara terus menerus dalam sistem
peredaran darah mereka sepanjang waktu. Misalnya, hingga 4 unit darah bisa
diambil dari pasien segera sebelum operasi dan disimpan dalam tas antikoagulan
dimana menjaga hubungan yang konstan terhadap tubuh pasien. Darah bisa
diganti dengan larutan koloid atau kristaloid yang diterima kemudian diinfusikan
kembali sesuai kebutuhan selama operasi.
Bagaimana

ketidakmampuan

untuk

transfusi

darah

mempengaruhi

keputusan monitoring intraoperatif?

Hemipelvectomy melibatkan reseksi radikal yang dapat menyebabkan
kehilangan darah yang besar. Hal ini terutama untuk tumor besar yang diambil
dimana lebih menggunakan pendekatan internal yang invasif. Monitor tekanan
darah arteri invasif dan monitor tekanan vena sentral diindikasikan pada sebagian
besar pasien yang menjalani prosedur ini. Teknik yang meminimalkan kehilangan

darah

intraoperatif

(misalnya,

hipotensi

terkontrol,

aprotinin)

harus

dipertimbangkan. Dalam Jehovahs witnesses, pengelolaan anemia yang

mengancam jiwa (Hb <5 g / dL) dapat ditingkatkan dengan monitoring curah
jantung, pengiriman oksigen, dan konsumsi oksigen. Analisis segmen ST pada
elektrokardiografi yang berkelanjutan dapat menandakan adanya iskemia
miokardial.
Apa efek fisiologis akibat dari anemia berat?
Dengan asumsi adanya pemeliharaan normovolemia dan tidak adanya
disfungsi organ yang sudah ada sebelumnya, sebagian besar pasien mentolerir
anemia berat dengan sangat baik. Penurunan viskositas darah dan vasodilatasi
resistensi vaskular sistemik yang lebih rendah dan meningkatnya aliran darah.
Penambahan volume sekuncup jantung meningkatkan curah jantung, sehingga
tekanan darah arteri dan detak jantung relatif tidak berubah. Aliran darah koroner
dan otak meningkat pada tidak adanya penyakit arteri koroner dan stenosis arteri
karotis. Penurunan saturasi oksigen vena mencerminkan peningkatan pemakaian
oksigen oleh jaringan. Keluarnya cairan dari luka bedah sebagai akibat dari
koagulopati dilusional dapat menyertai derajat ekstrim dari anemia.
Apa saja implikasi anestesi pada terapi doxorubicin praoperasi?
Agen kemoterapi anthracycline telah diakui mempunyai efek samping
terhadap jantung yang telah dikenal dengan baik, mulai dari aritmia transien dan
perubahan elektrokardiografi (misalnya, segmen ST dan gelombang kelainan T)
hingga cardiomyopathy ireversibel dan gagal jantung kongestif. Risiko
kardiomiopati tampak meningkat dengan kumulatif dosis lebih besar dari 550
mg / m2, radioterapi sebelumnya, dan pengobatan siklofosfamid bersamaan.
Derajat ringan kardiomiopati dapat dideteksi sebelum operasi dengan biopsi
endomiokardial,

echocardiography,

atau

latihan

angiografi

radionuklida.

Toksisitas penting lainnya dari doxorubicin adalah myelosupresi yang tampak

sebagai trombositopenia, leukopenia, dan anemia.

Apakah ada pertimbangan khusus mengenai manajemen nyeri pasca operasi

pada Jehovahs witnesses?
Jehovahs witnesses umumnya menahan diri dari perubahan pola pikir
mengenai obat atau pengobatan, meskipun opioid yang diresepkan oleh dokter
untuk nyeri yang berat diterima oleh beberapa orang percaya. Insersi kateter
epidural dapat mengurangi nyeri dengan anestesi lokal, dengan atau tanpa opioid.