LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK USIA 2 BULAN 26 HARI DENGAN BRONKOPNEUMONI,

PENYAKIT JANTUNG BAWAAN ASIANOTIK, DAN GIZI BURUK TIPE
MARASMUS PERAWAKAN SANGAT PENDEK

Diajukan guna memenuhi syarat menempuh ujian

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
SISKA RAHARDINA
22010113210038

Penguji :
dr. Galuh Hardaningsih,Msi.Med, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015

BAB II
PENYAJIAN KASUS
1.1 Identitas Pasien
Nama
Jenis kelamin
Umur/Tanggal lahir
Alamat
Masuk RSDK
No CM
Nama Ayah
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Nama Ibu
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: An. NS
: Perempuan
: 2 bulan 26 hari/ 22 November 2014
: Panggung Kidul, semarang
: 13 Februarii 2014
: C510408
: Tn.E
: 38 tahun
: Islam
: Tamat SMA
: Buruh
: Ny. A
: 22 tahun
: Islam
: Tamat SD
: Ibu rumah tangga

1.2 Data Dasar

1.2.1 Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 16 Februari 2015
pukul 15.00 WIB di C1 Lantai 1 RS Dr.Kariadi Semarang.
a Keluhan utama
Sesak
b Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengeluh anaknya sesak (+),
sesak disertai batuk (+), batuk grok grok, sesak bertambah berat apabila anak batuk.
Sesak semakin lama semakin berat hingga anak kesulitan minum susu. Tidak terdapat
biru- biru pada ujung jari kaki, tangan ataupun bibir pasien. Anak juga terdapat demam
(+), demam terus menerus, suhu tidak diukur dengan termometer, anak tidak diberikan
obat penurun panas, anak hanya dikompres pada kepala dan ketiak namun demam tidak
turun, menggigil (-), kejang (-). Keluhan pilek (-), keluar cairan dari telinga (-), nyeri
tenggorok saat menelan (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik-bintik merah seperti
digigit nyamuk (-), mual (-), muntah (-), menangis saat kencing (-), BAB hitam seperti
petis (-), nafsu makan berkurang (+) ,anak tampak lemas (+), pucat (-).dan anak lebih
rewel dari biasanya. Riwayat tersedak (-), menetek putus-putus (+), berkeringat saat
menetek (+), berkeringat saat istirahat (-).
1 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengeluh anaknya sesak (+),
semakin bertambah berat, batuk (+) grok grok, demam (+),nafsu makan berkurang (+)

,anak tampak lemas (+),dan anak lebih rewel dari biasanya. Anak tidak mau minum.
Kemudian anak dibawa ke IGD RSDK.
Anak didiagnosa PJB sejak lahir di RSDK dan mendapatkan obat furosemid 2
mg dan Digoxin 0,01 mg/12 jam. Anak rutin kontrol jika obat sudah habis. Sampai saat
ini anak masih rutin mengkonsumsi obat.
Di IGD pasien diberi O2 headbox 6 L/menit, infus D5 NS 120/5/5, injeksi
ampicillin 300 mg/ 6 jam, injeksi gentamicin 300 mg/ 24 jam, injeksi furosemid 2
mg//24 jam, digoxin 0,01 mg/ 12 jam p.o, paracetamol 30 mg tiap 4-6 jam jika suhu
380C., dan asam folat 1mg/24 jam. Pasien kemudian dirawat dibangsal C1 Lantai 1.
Pasien telah dirawat selama 2 hari di bangsal C1 Lantai 1.
c

Riwayat Penyakit Dahulu

Morbili
Pertusis
Varisela
Difteri
Malaria
Tetanus
Angina
Pneumoni
Bronkhitis
Demam berdarah dengue
Campak

Umur
-

Diare
Disentri Basiler
Disentri Amuba
Tifus Abdominalis
Cacingan
Operasi
Gegar otak
Patah tulang
Reaksi obat

Umur
-

Riwayat Keluarga
- Ibu pasien menderita ToF sejak lahir, tidak minum obat dan tidak rutin kontrol.
Namun pada waktu hamil, ibu pasien rutin minum obat dan kontrol ke dokter namun
-

lupa nama obatnya.

Riwayat keluarga sedang demam saat ini (-)
.Riwayat keluarga sedang batuk saat ini (-)

Gambar 1. Pohon Keluarga

e

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah anak pertama, belum mempunyai saudara. Pasien tinggal bersama ayah
dan ibu. Ayah pasien merupakan seorang pegawai swasta. Ibu pasien sebagai ibu rumah

tangga. Total penghasilan rata-rata keluarga Rp1.500.000,00/bulan. Jumlah tanggungan

yang belum mandiri 1. Biaya pengobatan ditanggung biaya pribadi
Kesan: sosial ekonomi cukup
.
1.3 Data Khusus
1.3.1 Riwayat Perinatal
Prenatal : Periksa kehamilan di dokter > 4x di rumah sakit, TT (+) 1x, perdarahan
selama kehamilan (-), penyakit selama kehamilan: hipertensi (-), kencing
manis (-), preeklamsia/ eklamsia (-), kejang (-), demam (-). Mengkonsumsi
vitamin dan tablet Fe rutin, mengkonsumsi jamu (-), mengkonsumsi obat
Natal

diluar resep dokter (-)

: Lahir bayi perempuan dari ibu G1P1A0 usia 21 tahun, usia kehamilan 38
minggu, lahir secara SC atas indikasi ibu mempunyai penyakit jantung
(ToF) eklamsi, ibu tidak tahu apakah anak menangis atau tidak saat lahir ,
biru-biru (-), kuning (-), berat badan lahir 1750 gram dan panjang badan

lahir 48 cm.
Postnatal : anak rutin kontrol ke RSDK
1.3.2

Riwayat Makan dan Minum

Usia 0-2 bulan

: susu formula 5x 40 cc, habis
Usia 2 bulan sekarang: :susu formula 5x 40 cc, bubur susu 2x sehari 1/4 mangkok
kecil habis
Kesan : ASI : tidak eksklusif
Kualitas : kurang
Kuantitas : kurang
1.3.3

Riwayat Imunisasi

BCG

1 x ( 1 bulan)

DPT

1 x ( 2 bulan)

Polio

2 x (lahir, 2 bulan)

Hepatitis B

2 x (lahir, 2 bulan)

Campak

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

1.3.4 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pengukuran Anthropometri ( 16 Februari 2015)
Berat badan sekarang
: 2600 gr
Panjang badan lahir
Berat badan lahir
: 1750 gr
Panjang badan sekarang

: 48 cm
: 49 cm

Berat badan bulan lalu

: 2800 gr

LILA

: 7 cm

- Longitudinal : Arah garis pertumbuhan: T3 (loss of growth)

-

Pola pertumbuhan
Cross sectional : WAZ : -5,43 SD
HAZ : -4,95 SD
WHZ : -2,22 SD
Kesan Gizi buruk tipe marasmus

: under growth

Perawakan sangat pendek

Berat badan sangat kurang

Berdasarkan antrhopometri dengan WHO Anthro:

Anak perempuan, umur 2 bulan 26 hari, BB : 2600 gr, PB : 49 cm

Gambar 2. Grafik berat badan menurut umur (WAZ = -5,43 SD)

Kesan: berat badan sangat kurus

Gambar 3. Grafik panjang badan menurut umur (HAZ = -4,95 SD)

Kesan: perawakan sangat pendek

Gambar 3. Grafik berat badan menurut panjang badan

(WHZ = -2,22 SD) Kesan: gizi kurang
Perkembangan

Senyum : 2 bulan
Kesan : perkembangan anak sesuai usia
5

Riwayat Keluarga Berencana OrangTua

Ibu pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi

2.4 Pemeriksaan Fisik

Tanggal 16 Februari 2015 pukul 15.00 WIB di C1 lantai 1 RSUP dr. Kariadi.
Seorang anak Anak perempuan, umur 2 bulan 26 hari, BB : 2600 gr, PB : 49 cm
Keadaan umum : Compos mentis, kurang aktif,, nafas spontan, sesak (+), takipneu (-),
tampak sangat kurus (+), terpasang infus dipergelangan tangan kanan
Tanda Vital
Denyut jantung : 156 x/menit
Frekuensi nafas : 54x/menit
Tekanan darah : - mmHg
Keadaan Tubuh

Suhu : 37,6 oC (axiller)

Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup

KEADAAN TUBUH
Anemi
(-)
Sianotik (-)
Ikterik
(-)
Turgor
Kembali cepat

KEPALA
Lingkar kepala
UUB
Mata
Telinga

Mikrosefal (33 cm)

Datar, belum menutup
Konjungtiva anemis (-/-),
Discharge (-/-), MT hiperemis

Tonus

Hidung

(-/-)
Discharge (-/-), sianosis (-),

Bibir

nafas cuping hidung (+)

Sianosis (-), pucat (-), basah

Mukosa
Mulut
Lidah
Gigi geligi
Tenggorok
Leher

(+)
Sianosis (-), basah (+)
sianosis (-)
Normoglossus
Erupsi (-)
T1-1faring hiperemis (-)
Pembesaran nnll (-/-)

Rambut

Normotonus
Hitam, tidak mudah

dicabut
Kulit
pucat (-), sianosis (-)
Edema
(-)
Serebral Kejang (-)
Dispneu (+)
TORAKS
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Vesikuler

: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (+) intercostal dan epigastrial,
iga gambang (+)
: stem fremitus kanan sama dengan kiri
: sulit dinilai
: suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (+/+), hantaran (+/+)

Vesikuler

Vesikuler

Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

iktus kordis tidak tampak

sulit dinilai
sulit dinilai
suara jantung I dan II normal, irama reguler,gallop (-),bising (+)
sistolik grade 3/6 pm di SIC IV di LPSS dijalarkan ke precordial

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Genital

:
: datar, venektasi (-).
: bising usus normal
: timpani, pekak sisi normal, pekak alih (-)
: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat ,
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba (S0)
: perempuan dalam batas normal, ostium uretra eksterna hiperemis (-),

tak tampak kelainan kongenital,

Ekstremitas :
superior
Edema
-/Sianosis
-/Akral dingin
-/Waktu pengisian kapiler
<2/ <2
Refleks fisiologis
+N/+N
Refleks patologis
-/Tonus
normotonus
Muscle wasting
+/+
Baggy pants

inferior
-/-/-/<2/ <2
+N/+N
-/normotonus
+/+
+

2.5 Kebutuhan 24 Jam

Anak usia 2 bulan 26 hari, BB: 2600 gr
Tabel 3. Tabel kebutuhan 24 jam
Cairan (cc)
200
120
360
480
240 %

Kebutuhan 24 jam
D5 NS
Susu per NGT 12x 30 cc
Jumlah
% Kecukupan

Kalori (kkal)
204
40,8
270
310,8
151 %

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin
Hematologi Paket
Tabel 4. Hasil pemeriksaan darah rutin ( 13 Februari 2015 )
Nilai Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit

8/2/2015
9,21
28,5
3,49

Satuan
gr%
%
juta/mm3

Nilai normal
13,60 19,6
44,0 62,0
2,7 4,5

Protein (gr)
5,1
3,14
3,14
63,5 %

Leukosit

7,21

ribu/mm3

3,6 11

Trombosit

360

ribu/mm3

150,0 400,0

GDS
Ureum

215
19
0,6

mg/dl
mg/dl

80-160
15-39

mg/dl
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l

0,6 1,3
2,4 2,52
136 - 145
3,5 5,1
38 - 107

Kreatinin
Calsium
Natrium
Kalium
Clorida

2,3
136
4,74
99,4

Pemeriksaan X-Foto Baby gram

Kesan : Cor tidak membesar
Gambaran pneumonia
EKG
Kesan : sinus rythym, Normoaxis
LVH (+)
Echocardiografi
Kesan : VSD 6-7 mm

2.7 Daftar Masalah

Tabel 6. Daftar masalah
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Masalah Aktif
Sesak
Batuk
Demam
Menyusui terputus
Berkeringat saat menyusui
Nafsu makan berkurang
Lemas
Tampak sangat kurus
Takipneu
Mikrosefal
Nafas cuping hidung
Retraksi epigastrial dan
intercostal
Iga gambang
ST : ronki (+/+)
hantaran (+/+)

Tanggal
16-2-2015
16-2-2015
16-2-2015
16-2-2015
16-2-2015
16-2-2015
16-2-2015
16-2-2015
16-2-2015
16-2-2015
16-2-2015
16-2-2015
16-2-2015

Masalah Pasif
Asi tidak
ekklusif

Tanggal
16-2-2015

16.
17.
18

Bising (+) sistolik grade 3/6 16-2-2015

16-2-2015
pm di SIC IV di LPSS
dijalarkan ke precordial 3-5
Muscle wasting

16-2-2015

Baggy pants
16-2-2015
16-2-2015

Anthopometri :

19

Gizi buruk tipe marasmus

20.
21

Perawakan sangat pendek

Berat badan sangat kurang
X-foto thorax

: gambaran

pneumonia
EKG : LVH
Echocardiografi : VSD 67 mm

2.8Assessment
Diagnosis Diferensial
1
2
3

Bronkopneumoni
DE : PJB asianotik
DA : VSD 6-7 mm
DF : gagal jantung ROSS III
Gizi buruk tipe marasmus, perawakan sangat pendek

2.9Initial Plans
2.10.1 Bronkopneumoni
Dx :

S :O :Rx : O2 head box 6 L/ menit

Inj Ampicillin 150 mg/6 jam IV
Inj Gentamycin 20 mg/ 24 jam IV
Nebulisasi berotec 4 tetes+NaCl 0,9% 2cc / 8 jam
Paracetamol 30 mg/ 4-6 jam per oral ( jika suhu 380C )
Mx : KU, TV, tanda-tanda distress respirasi
Ex :
-

Menjelaskan kepada orang tua bahwa gangguan nafas pada anak karena proses
infeksi di paru - paru

Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak akan mendapatkan suntikan antibiotik

karena ada proses infeksi di paru - paru

Menjelaskan kepada orang tua bahwaa nak diberikan paracetamol apabila suhu
anak 380C setiap 4- 6 jam

2.10.2 Diagnosisi Etiologi : PJB asianotik

Diagnosis Anatomi : VSD 6-7 mm
Diagnosis Fungsional : gagal jantung ROSS III
Dx :

S:O:Rx : Inj furosemid 2 mg/24 jam IV

Captopril 1mg/12 jam
Digoxin 0,1 mg/12 jam
Mx : KU, TV, fungsi jantung
Ex :
- Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak mengalami kelainan jantung bawaan
pada sekat anatar bilik jantung. Untuk saat ini anak sudah mengalami gangguan
pada fungsi jantung oleh sebab itu, anak diberikan obat agar kerja jantung tidak
-

menjadi berat.
Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak harus rutin minum obat dan rutin
kontrol.

2.10.3 Gizi buruk tipe marasmus perawakan sangat pendek

Dx :

S:O:Rx : infus D5 NS % 1200/5/5 tpm mikro

Asam folat 1 mg/ 24 jam
Susu 12x30 cc per NGT
Mx : KU, TV, BB, PB, pengukuran anthopometri, kemungkinan overload cairan
Ex :
- Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak memiliki status gizi yang tidak baik
sehingga diperlukan penatalaksanaan agar status gizi anak dapat mengalami
-

perbaikan.
Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak harus mendapatkan asupan makanan
yang cukup serta menjaga kebersihan pada penyajian asupan makanan anak

maupun pada saat pemberian makanan kepada anak.

Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak harus dalam kondisi hangat sehingga
sebaiknya dijauhkan dari jendela dan diberikan topi dan selimut

Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak harus diberikan stimulasi dan
rangsangan agar anak mampu mencapai perkembangan yang baik dan sesuai
usianya