BAGIAN III

BAB 16
Anesthesi Regional dan Pengelolaan Nyeri
Blok Spinal, Epidural dan Caudal *
Wayne Kleinman, MD **

Blok spinal, caudal dan epidural pertama kali digunakan pada prosedur
bedah saat memasuki abad terakhir (lihat pada Bab 1). Blok sentral ini secara
luas digunakan pertama pada 1940 sampai munculnya peningkatan laporan
dari kerusakan neurologi permanen. Publikasi dalam skala luas dalam studi
epidemiologi pada tahun 1950 menunjukkan bahwa komplikasi adalah jarang
ketika blok ini dilakukan secara terlatih dengan perhatian pada tehnik asepsis
dan menggunakan anestesi lokal yang lebih baru dan lebih aman. Penghidupan
kembali pada penggunaan dari blok sentral terjadi dan hari ini, mereka sekali
lagi secara luas menggunakan pada praktek klinik.
Blok spinal, epidural dan caudal juga dikenal dengan anestesi
neuroaxial. Setiap dari blok ini dapat ditampilkan sebagai injeksi tunggal atau
dengan kateter untuk bolus intermiten atau infus kontinyu. Anestesi
neuroaxial secara besar memperluas perlengkapan anestesi untuk memberikan
alternatif pada anestesi general . Dapat juga digunakan secara bersamaan
dengan anestesi general atau untuk analgetik postoperatif dan pada manajemen
dari kerusakan nyeri akut dan kronik (Lihat Bab 18).
Tehnik neuroaxial telah membuktikan menjadi sangat aman ketika
dikelola dengan baik; bagaimanapun tetap masih ada resiko komplikasi.
Reaksi kurang baik dan komplikasi bervariasi mulai dari nyeri punggung yang
terbatas hingga kelemahan defisit neurologis yang permanen dan bahkan
kematian. Karena itu praktisi harus mengetahui dengan baik anatomi yang
terlibat, dan selanjutnya mengetahui farmakologi dan dosis toksik dari agen
yang digunakan, penggunaan tehnik steril secara rutin dan antisipasi dan
mengelola dengan cepat kerusakan fisiologis.

PERAN ANESTESI NEUROAKSIAL PADA PRAKTEK ANESTESI

Hampir semua operasi di bawah leher dapat dilakukan di bawah
anestesi neuraxial. Namun, karena operasi intrathoracic, perut atas, dan
1
laparoskopi secara signifikan dapat mengganggu ventilasi, anestesi umum
dengan intubasi endotracheal juga diperlukan. Jadi, mengapa anestesi regional
untuk kasus-kasus ini, atau untuk kasus-kasus lainnya?
Beberapa studi klinik menyarankan bahwa morbiditas postoperatif
dan mortalitas mungkin bisa dikurangi ketika blokade neuroaksial digunakan
baik sendirian atau dalam kombinasi dengan anestesi general. Blok neuroaxial
mungkin mengurangi insiden dari trombosis vena dan emboli paru, komplikasi
jantung pada pasien resiko tinggi, perdarahan dan kebutuhan tranfusi,
sumbatan graft pembuluh darah, dan pneumonia dan depresi respirasi
mengikuti pembedahan abdomen atas atau thorak pada pasien dengan penyakit
paru kronik. Blok neuroaxial mungkin juga membuat kembalinya fungsi
gastrointestinal lebih cepat. Keuntungan lain meliputi ameliorasi dari status
hipercoagulasi dikaitkan dengan pembedahan, simpatektomi dimediasi
peningkatan aliran darah, peningkatan oksigenasi dari pecahan yang
berkurang, dan supresi dari respon stres neuroendokrin pada pembedahan.
Pada pasien dengan penyakit arteri koroner, penurunan respon stres pada
iskemik perioperatif akan berkurang dan mengurangi morbiditas dan
mortalitas. Penurunan dari kebutuhan opiat parenteral mungkin menurunkan
insiden dari pneumonia aspirasi dan hipoventilasi. Analgetik epidural
postoperatif secara signifikan mengurangi waktu ekstubasi dan keperluan
untuk ventilasi mekanik setelah pembedahan abdomen besar dan thorak.

Pasien Tua yang Sakit

Ahli anestesiologi semua familier dengan situasi di mana seorang konsultan
"membersihkan" pasien tua dengan penyakit jantung yang signifikan untuk
operasi "dengan anestesi spinal". Tetapi apakah anestesi spinal benar – benar
lebih aman dibandingkan anestesi umum untuk pasien tersebut? Sebuah
anestesi spinal tanpa sedasi intravena dapat mengurangi kemungkinan
delirium pascaoperasi atau disfungsi kognitif, yang kadang-kadang terlihat
pada orang tua. Sayangnya, beberapa, jika tidak sebagian besar, pasien
membutuhkan beberapa sedasi selama prosedur, baik untuk kenyamanan atau
untuk memfasilitasi kerjasama. Dan apakah anestesi spinal selalu lebih aman
untuk pasien dengan penyakit arteri koroner berat atau penurunan fraksi
ejeksi? Idealnya sebuah teknik anestesi pada pasien tersebut seharusnya tidak

2
melibatkan hipotensi (yang menurunkan tekanan perfusi miokard) atau
hipertensi atau takikardia (yang meningkatkan konsumsi oksigen miokard),
dan seharusnya tidak memerlukan infus cairan yang besar (yang dapat memicu
gagal jantung kongestif). Sayangnya, anestesi spinal sering dikaitkan dengan
hipotensi dan bradycardia, yang mungkin cepat pada onset dan kadang-kadang
mendalam. Selain itu, pengobatan mungkin memerlukan administrasi cepat
infus cairan, vasopressors, dan / atau antikolinergik, yang dapat menyebabkan
kelebihan cairan (ketika vasodilatasi selesai), rebound hipertensi, dan
takikardia. Onset yang lebih lambat dari hipotensi dan bradycardia setelah
anestesi epidural anestesi dapat memberikan lebih banyak waktu untuk
memperbaiki perubahan hemodinamik, meskipun masih terjadi. Beberapa
dokter menghindari anestesi epidural pada pasien usia lanjut yang mungkin
memiliki stenosis tulang belakang, karena takut efek massa dari bolus dari
anestesi mungkin kompromi perfusi medula spinalis. Anestesi umum, di sisi
lain, juga potensi menimbulkan masalah bagi pasien dengan kompromi
jantung. Sebagian besar anestesi umum adalah depresant jantung dan banyak
menyebabkan vasodilatasi. Anestesi dalam dapat dengan mudah menyebabkan
hipotensi, sedangkan anestesi ringan relatif terhadap tingkat stimulasi yang
menyebabkan hipertensi dan takikardia. Penyisipan LMA menyebabkan
kurangnya respons stres daripada intubasi endotracheal, tapi level yang lebih
dalam anestesi umum masih diperlukan untuk menumpulkan respon terhadap
rangsangan bedah.

Jadi argumen dapat dibuat untuk dan terhadap anestesi neuraxial dan
regional dalam keadaan ini. Mungkin itu bukan teknik yang sangat penting
seperti pelaksanaan yang hati-hati apa pun teknik anestesi direncanakan.

Pasien Obsteri
Mungkin anestesi neuroaxial telah memperoleh hasil terbesar pada anestesi
obstetrik. Saat ini anestesi epidural secara luas digunakan untuk analgetik pada
wanita dalam persalinan sama baiknya selama persalinan neonatus
pervaginam. Bedah cesar paling umum dilakukan dalam anestesi epidural atau
spinal. Kedua blok tersebut membuat ibu untuk tetap sadar dan merasakan
kelahiran dari anaknya. Studi besar populasi pada Britania Raya dan United

3
States telah menunjukkan bahwa anestesi regional dihubungkan dengan
berkurangnya morbiditas dan mortalitas maternal dibandingkan dengan
anestesi umum. Yang secara besar dikarenakan pengurangan insiden dari
aspirasi pulmo dan intubasi yang gagal.

ANATOMI KOLUMNA VERTEBRALIS

Tulang belakang terdiri dari tulang vertebral dan disk intervertebralis
fibrocartilaginous (Gambar 16-1). Terdiri dari 7 serviks, 12 toraks, dan 5
lumbar vertebra (Gambar 16-2). Sakrum merupakan perpaduan dari 5 vertebra
sakral, dan ada dasar kecil rudimeneter ruas coccygeal. Tulang belakang
secara keseluruhan memberikan dukungan struktural untuk tubuh dan
perlindungan bagi sumsum tulang belakang dan saraf, dan memungkinkan
tingkat mobilitas spasial di beberapa bidang. Pada setiap tingkat tulang
belakang, pasangan saraf tulang belakang keluar dari sistem saraf pusat
(Gambar 16-2).

4
 Vertebra berbeda dalam bentuk dan ukuran di berbagai tingkatan.
Vertebra servikalis pertama, atlas, tidak memiliki tubuh dan memiliki
artikulasi unik dengan dasar tengkorak dan vertebra kedua. Vertebra kedua,
juga disebut axis, sehingga memiliki permukaan mengartikulasikan atipikal.
Semua 12 vertebra toraks mengartikulasikan dengan tulang rusuk yang sesuai.
Vertebra lumbar memiliki tubuh anterior vertebral berupa silinder besar.
Sebuah cincin berongga didefinisikan anterior oleh tubuh vertebral, lateral
oleh pedikel dan proses transversus, dan posterior oleh lamina dan proses
spinosus (Gambar 16-1B dan C). Lamina meluas antara proses transversus dan
proses spinosus dan pedikel terbentang antara corpus vertebralis dan proses
transversus. Ketika ditumpuk secara vertikal, cincin cekungan menjadi kanal
spinalis di mana medula spinalis dan penutupnya berada di dalamnya. Masing-
masing korpus vertebralis dihubungkan oleh disk intervertebral. Ada empat
sendi sinovial kecil di setiap vertebra, dua mengartikulasikan dengan vertebra
di atasnya dan dua dengan vertebra di bawahnya. Terdapat sendi facet, yang
berdekatan dengan proses transversus (Gambar 16-1C). Pedikel adalah
bertakik superior dan inferior, takik ini membentuk foramen intervertebralis,
dari mana saraf spinalis keluar. Vertebra sakral biasanya bergabung menjadi
salah satu tulang besar, sakrum, namun masing-masing tetap mempertahankan
foramen intervertebralis anterior dan posterior. Lamina dari S5 dan semua atau
bagian dari S4 biasanya tidak bergabung, meninggalkan caudal membuka ke
kanal spinalis, yaitu hiatus sakralis (Gambar 16-3).

5
 Tulang belakang biasanya bentuk-bentuk ganda C, yang cembung
anterior di daerah leher dan lumbal (Gambar 16-2). Unsur ligamen
memberikan dukungan struktural dan bersama-sama dengan otot penndukung
membantu menjaga bentuk yang unik. Secara ventral, corpus vertebra dan disk
intervertebralis terhubung dan didukung oleh ligamen longitudinal anterior
dan posterior (Gambar 16-1A). Dorsal, ligamentum flavum, ligamen
interspinous, dan ligamentum supraspinata memberikan tambahan stabilitas.
Dengan menggunakan pendekatan garis tengah, jarum melewati ketiga dorsal
ligamen dan melalui ruang oval antara tulang lamina dan proses spinosus
vertebra yang berdekatan (Gambar 16-4).

6
MEDULA SPINALIS
Kanalis spinalis berisi medulla spinalis beserta pembungkusnya (meninges),
jaringan lemak, dan plexus venosus (gambar 16-5). Meninges dibentuk oleh
tiga lapisan : piamater, arachnoid mater serta duramater; semuanya merupakan
kelanjutan dari bagian bagian cranialnya. (Gambar 16–6). Piamater
menempel dekat pada medulla spinalis, sementara arachnoid mater biasanya
menempel dekat menempel dekat dengan lapisan yang lebih tebal dan padat
yaitu duramater. Cairan Cerebrospinal (LCS) berada di antara piamater dan
arachnoid mater pada ruang subarachnoid (lihat pada bab 25). Ruang subdural
spinal secara umum berbentuk suatu garis, merupakan ruangan potensial yang
berada diantara duramater dan membran arachnoid. Ruang epidural sebaiknya
didefinisikan sebagai ruang potensial di dalam canalis spinalis yang dibentuk
oleh duramater dan ligamentum flavum (gambar 16-1, dan 16-5). Anatomi
dari medulla spinalis didiskusikan lebih lanjut pada bab 18.

7
Medula spinalis secara normal membentang dari foramen magnum sampai L1
pada dewasa (gambar 16-7). Pada anak, medulla spinalis berakhir pada L3
akan tetapi akan menjadi lebih ke atas ketika mereka tumbuh. Akar nervus
anterior dan posterior pada masing – masing tingkatan medulla spinalis
bergabung satu dengan yang lain dan keluar melalui pada foramen
intervertebra membentuk nervus spinalis dari C1 hingga S5 (gambar 16 - 2).
Pada tigkat cervical, nervus muncul di atas pada vertebra yang bersesuaian,
tetapi mulai T1 mereka mulai muncul di bawah dari vertebra yang
bersesuaian. Sebagai hasilnya, ada 8 nervus cervicalis akan tetapi hanya ada 7
vertebra cervicalis. Lebih lanjut, pada tingkat cervical dan thorak bagian atas,
akar nervus terlihat dari medulla spinalis dan keluar pada foramen
8
intervertebra secara dekat pada tingkatan yang sama (gambar 16-2). Akan
tetapi karena medulla spinalis secara normal berakhir pada L1, akar nervus
harus melalui jarak yang lebih panjang (di dalam ruang subarachnoid dan
epidural pada lumbal dan sacral) mulai dari medulla spinalis hingga foramen
intervertebra. Nervus spinalis yang lebih rendah ini membentuk cauda equine
(ekor kuda; gambar 16-2). Karena itulah, melakukan pungsi lumbal
(subarachnoid) di bawah L1 pada dewasa (L3 pada anak) mencegah trauma
jarum pada medulla spinalis; kerusakan pada cauda equine mungkin tidak
terjadi selama akar nervus mengapung dalam sacus duralis di bawah L1 dan
cenderung terdorong (daripada tertembus) dengan jarum yang ditusukkan.

Kantong duramater menyimpan sebagian besar akar nervus untuk jarak kecil,
bahkan setelah mereka keluar dari kanalis spinalis(Figure 16–5) . Karena
itulah blok nervus dekat pada foramen intervertebra membawa resiko dari
injeksi subdural dan subarachnoid (lihat bab 17). Saccus duralis dan ruang
subarachnoid dan subdural biasanya membentang hingga S2 pada dewasa dan
sering S3 pada anak. Karena itulah, anestesi caudal pada anak membawa
resiko besar bagi injeksi subarachnoid daripada dewasa. Perpanjangan dari
piamater, yaitu fillum terminale, menembus duramater dan menempelkan
ujung akhir dari medulla spinalis (conus medularis) pada periosteum dari
coccyx. (Figure 16–7).
Darah yang mendarahi medulla spinalis dan akar nervus didapatkan dari
sebuah arteri spinalis anterior dan sepasang dari arteri spinalis posterior
(gambar 16-8). Arteri spinalis anterior dibentuk dari arteri vertebralis pada

9
dasar tulang tengkorak dan mengalir turun sepanjang permukaan anterior dari
medulla spinalis. Arteri spinalis anterior mendarahi bagian anterior dua pertiga
dari medulla spinalis, sementara dua arteri spinalis posterior mendarahi
posterior sepertiga dari medulla spinalis. Arteri spinalis posterior muncul dari
belakang dari arteri cerebellaris inferior dan mengalir turun sepanjang
permukaan dorsal medulla spinalis medial hingga bagian dorsal dari akar
nervus (lihat bab 25). Arteri spinalis anterior dan posterior menerima
tambahan darah yang mengalir dari arteri intercostalis pada thorax dan arteri
lumbalis pada abdomen. Satu dari arteri radikular ini bertipe besar, arteri
adamkiewich, atau arteri radicularis magna, muncul dari aorta (gambar 16-6B
dan 16-6C). Ini adalah bertipe unilateral dan muncul hampir dekat pada sisi
kiri, menyediakan suplai darah mayor pada anterior, lebih rendah dua pertiga
dari medulla spinalis. Cedera pada arteri ini dapat menghasilkan sindroma
arteri spinalis anterior ( lihat bab 21 dan 33).

MEKANISME AKSI
Lokasi utama dari aksi blokade neuroaxial adalah akar nervus. Anaestesi lokal
disuntikkan dalam LCS (anestesi spinal) atau ruang epidural (anestesi epidural
dan caudal) dan menggenangi akar nervus dalam ruang subarachnoid dan

10
ruang epidural. Dalam anestesi spinal konsentrasi LCS dari anestesi
lokaldianggap memiliki efek kecil pada medulla spinalis. Suntikan langsung
dari anestesi local pada LCS, memberikan relatif sejumlah kecil kuantitas dan
volume dari anestesi lokal untuk mencapai tingkatan tinggi dari blokade
sensorik dan motorik. Sebaliknya, konsentrasi anestesi lokal yang sama
dicapai pada akar nervus hanya dengan volume dan kuantitas yang tinggi dari
anestesi local dengan anestesi epidural dan caudal. Lebih lanjut, lokasi
suntikan untuk anestesi epidural umumnya harus dekat pada akar nervus yang
harus diblok. Blokade dari transmisi neural pada serat akar nervus posterior
menghalangi sensasi somatic dan visceral sementara itu blokade serat akar
nervus anterior mencegah aliran eferen motorik dan otonom(lihat bab 18)..

BLOKADE SOMATIK
Dengan menghalangi transmisi dari stimulus nyeri dan menghilangkan tonus
otot skelet, blokade neuroaxial dapat menghasilkan kondisi operasi yang baik.
Blokade sensorik menghalangi stimulus nyeri somatic dan visceral, sementara
blokade motorik menghasilkan relaksasi otot skelet. Mekanisme aksi untuk
agen anestesi lokal didiskusikan pada bab 14. Efek anestesi lokal pada serat
nervus bervariasi bergantung pada bentuk dari serat nervus, apakah bermielin
atau tidak, dan konsentrasi yang dicapai, serta durasi kontaknya. Tabel 16-1
mengandung sistem klasifikasi umum yang paling umum untuk serat nervus.
Akar nervus spinal mengandung campuran yang bervariasi dari tipe syaraf ini.
Meskipun serat syaraf yang kecil dan bermielin umumnya dikatakan lebih
mudah diblok dibandingkan yang lebih besar dan tidak bermielin, fenomena
dari blokade diferensial muncul lebih kompleks, terutama untuk anestesi
neuroaxial. Umumnya, konsentrasi anestesi lokal menurun dengan
peningkatan jarak dari tingkat lokasi suntikan sesuai dengan gradiasi
konsentrasi. Blokade diferensial secara tipikal menghasilkan blokade blokade
simpatis (ditentukan oleh sensitifitas temperature) yang mungkin dua segmen
lebih tinggi dari blok sensorik (nyeri, rabaan ringan), dan blok sensorik adalah
dua segmen lebih tinggi dari blokade motorik.

BLOKADE OTONOM
Penghalangan pada transmisi otonom eferen pada akar nervus spinalis dapat
menghasilkan blokade simpatik dan sebagian parasimpatik (lihat bab 11 dan

11
12). Aliran simpatik dari medulla spinalis dapat dikatakan sebagai
thorakolumbal, sementara aliran parasimpatik adalah craniosakral. Serat
nervus simpatik preganglioner keluar medulla spinalis dengan nervus spinalis
dari tingkat T1 dan L2 dan mungkin mengalir banyak tingkatan naik ataupun
turun rantai simpatik sebelum bersinaps dengan sel postganglioner pada
ganglion simpatikus. Sebaliknya serat parasimpatik preganglioner keluar dari
medulla spinalis dengan nervus cranialis dan sacralis. Anestesi neuroaxial
tidak memblok nervus vagus. Blok neuroaxial terutama menghasilkan
berbagai variasi tingkatan blokade simpatik dan respon fisiologi,
menyebabkan penurunan tonus simpatis dan atau lawan dari tonus
parasimpatis.

Manifestasi Kardiovaskuler
Blok neuroaxial secara tipikal menghasilkan variasi penurunan tekanan darah
yang mungkin disertai dengan penurunan heart rate dan kontraksi jantung.
Efek ini secara umum sesuai dengan tingkat (derajat) dari simpatektomi.
Tonus vasomotor terutama ditentukan oleh serat simpatis yang berasal dari T5
hingga L1, yang mensyarafi otot polos arteri dan vena. Blokade nervus ini
menyebabkan vasodilatasi, pembuluh darah kapasitansi vena, pool dari darah,
dan penurunan venous return ke jantung; pada sebagian keadaan, vasodilatasi
arteri dapat juga menurunkan resistensi vascular sistemik. Efek dari
vasodilatasi arteri dapat dikurangi vasokonstriksi kompensasi di atas tingkatan
blok tersebut. Blok simpatis tinggi tidak hanya mencegah vasokonstriksi
kompensasi tetapi juga memblokade serat akselerator simpatis jantung yang
muncul pada T1 – T4 (lihat bab 12). Hipotensi mendalam dapat dihasilkan dari
vasodilasi dikombinasikan dengan Bradycardia dan penurunan kontraktilitas.
Efek ini berlebihan jika venous return dikompromikan lebih lanjut oleh posisi
head-up atau oleh berat gravid uterus. Tonus vagal tanpa lawan dapat
menjelaskan serangan jantung yang tiba-tiba kadang-kadang terlihat dengan
anestesi spinal (lihat Bab 46).

Tabel 16 -1. Klasifikasi serat nervus.*

Tipe serat Klasifikasi Modalitas Diameter (mm) Konduksi
sensoris (m/sec)
Aα Motorik 12 - 20 70 - 120
Aα Tipe Ia Propioseptif 12 - 20 70 - 120
12
Aα Tipe Ib Propioseptif 12 - 30 70 - 120
Aβ Tipe II Tekanan sentuhan 5 - 12 30 - 70
Propioseptif
Aγ Motorik (muscle 3-6 15 - 30
spindle)
Aδ Tipe III Nyeri 2–5 12 – 30
Suhu dingin
Sentuhan
B Serat otonom <3 3 - 14
preganglioner
C akar dorsal Tipe IV Nyeri 0,4 – 1,2 0,5 - 2
Suhu hangat dan
dingin
Sentuhan
C simpatis Serat simpatis 0,3 – 1,3 0,7 – 2,3
postganglioner
*Serat syaraf perifer dan tiap neuronnya diklasifikasikan dari A-C sesuai dengan diameter
axonal, pembungkus (bermielin atau tidak), dan kecepatan konduksi. Serat sensorik juga
dikategorikan sebagai I – IV. Tipe C (sensory tipe IV) adalah serat yang tidak bermielin,
sementara tipe serat Aδ sedikit bermielin

Berbagai efek pada kardiovaskular harus segera diantisipasi secara

bertahap untuk meminimalkan derajat dari hipotensi. Pemberian volume
dengan 10-20 mL/kg intravena pada pasien sehat akan compensasi sebagian
pada venous pooling. Perubahan letak uterus sebelah kiri pada kehamilan
membantu meminimalkan obstruksi pada venous return(see chapter 42).
Meskipun beberapa upaya, hipotensi mungkin masih terjadi dan harus segera
diterapi.Pemberian cairan dapat ditingkatkan dan autotranfusi akan lebih baik
dengan menempatkan pasien pada head down position. Simtomatik bradikardi
harus segera diterapi dengan atropin dan hipotensi harus dengan vasopressors.
Pemberian langsung α adrenergic agonists (phenylephrine) meningkatkan
irama venous dan arteri konstriksi,venous return dan sistemik vascular resisten
keduanya meningkat. Ephedrin memiliki efek langsung dari β adrenergic yaitu
meningkatnya heart rate dan kontraktilititas dan secara tidak langsung juga
memproduksi beberapa vasokontriksi. Jika hipotensi dan atau persisten
bradikardi sudah terjadi lama dan meskipun telah diintervensi, epineprine (5–
10 μg intravenously) harus diberikan dengan segera.

Manifestasi Pernapasan
Perubahan gejala klinik yang penting dalam fisiologi paru biasanya minimal
dengan blok neuraxial karena diafragma disyarafi oleh nervus prenicus dengan
serabut yang berasal dari C3-C5. Begitu pula dengan thoracic level tinggi,

13
tidal volume tidak ada perubahan; tetapi ada sedikit penurunan dalam
kapasitas vital, yang dihasilkan dari hilangnya kontribusi otot abdomen untuk
ekspirasi. Blok nervus phrenicus (C3-C5) mungkin tidak terjadi pada total
spinal anestesi seperti apnea yang sering terjadi dengan hemodinamik yang
buruk, pendapat bahwa hipoperfusi batang otak lebih responsible dari blok
nervus phrenicus. Konsentrasi dari anestesi lokal untuk level cervical sensory
dilaporkan dibawah blok Aα fiber nervus phrenicus.
Pasien dengan severe chronic lung disease disertai tambahan otot-otot
pernafasan ( intercostal dan otot abdoment) yang aktif pada inspirasi dan
ekspirasi. Blok syaraf yang tinggi akan mempengaruhi otot-otot tersebut.
Sama dengan batuk yang efektif dan sekresi cairan membutuhkan otot asesoris
untuk ekspirasi. Pada kasus ini blok neuraxial harus digunakan dengan hati-
hati pada pasien respiratory reserve yang terbatas. Efek buruk ini perlu
pertimbangan kembali dibandingkan keuntungan untuk menghindari
pemasangan alat pernapasan dan tekanan positif ventilasi. Prosedur operasi
diatas umbilicus, dengan teknik regional bukan merupakan pilihan yang paling
tepat untuk pasien dengan severe lung disease. Dalam praktek yang lain,
pasien ini mungkin lebih menguntungkan dari efect dari epidural thoracic
analgesia pada periode post operasi. Operasi Thoracic atau upper abdominal
adalah berhubungan dengan menurunnya fungsi diagfrahma post operasi (dari
menurunnya aktifitas phrenic nerve) dan menurunya fungsional residual
capacity (FRC),yang menghasilkan atelektasis dan hypoxia dengan
ventilasi/perfusi (V/Q) yang sebanding. Beberapa kejadian berpendapat bahwa
post operasi thoraacic epidural analgesia pada pasian yang resiko tinggi dapat
memperbaiki pulmonary outcome dengan menurunya insiden pneumonia dan
gagal nafas, perbaikan oksigenasi dan menurunnya durasi dari ventilasi
support mekanis.

Manifestasi Gastrointestinal
Alur Sympathetic berasal dari level T5-L1, yang bekerja menurunkan
peristaltik, mempertahankan sphintcter tone, dan berlawanan dengan vagal
tone. Neuraxial blok menyebabkan sympathectomi vagal tone lebih dominan,
peristaltik usus yang aktif memberikan kondisi operasi yang terbaik untuk

14
beberapa operator. Analgesia epidural post operasi telah memperlihatkan
kembalinya dengan cepat fungsi gastrointestinal.
Aliran darah hepar akan meningkat dengan menurunya MAP dari beberapa
teknik anestesi. Pada operasi intra-abdominal,menurunnya perfusi hepatik
lebih berhubungan pada manipulasi operasi daripada teknik anastesi (lihat bab
34).

Manifestasi Traktus Urinarius

Renal blood flow dipertahankan oleh autoregulasi, dan ada beberapa efek
klinik atas fungsi renal dari blok neuraxial. Neuraxial anestesi pada lumbar
dan sacral level blok antara sympathetic dan parasymphatetic mengatur dari
fungsi bladder. Kehilangan dari kontrol dari autonomic bladder menghaksilkan
retensi urin sampai bloknya selesai. Jika tidak kateter urin dapat diberikan
untuk antisipasi perioperatif, ini harus hati-hati dengan menggunakan obat
yang bekerja pendek dan jumlah lebih kecil untuk prosedur operasi dan
membatasi dari jumlah cairan yang diberikan (jika mungkin). Pasien harus
dimonitor pada retensi urin untuk menghindari distensi bladder karena
neuraxial anestesi

Manifestasi Metabolik dan Endokrin

Trauma operasi menghasilkan respon neuroendokrin melalui respon lokal
inflamasi dan aktivasi dari somatic dan nervus afferen viseral. Respon ini juga
meningkatkan hormon adenocorticotropic, cortisol, epinephrine, norepineprine
dan vasopresin yang sama dengan activasi dari renin angiotensi-aldosteron
sistem. Manifestasi klinik intraoperatif dan postoperative, hipertensi,
takikardi,hiperglikemia,katabolisme protein, suppresi imum respon dan
perubahan fungsi ginjal. Blok neuraxial dapat menekan sebagian (selama
operasi invasif mayor) atau keseluruhan dari (selama operasi lower
extremitas)respon stress ini. Dengan mengurangi katekolamin release,
neuroaxial blok dapat menurunkan perioperative aritmia dan kemungkinan
berkurangnya iskhemia. Untuk meminimalkan respon stres neuroendokrin ,
blok neuraxial harus bekerja sebelum insisi sampai periode post operasi.

15
PERTIMBANGAN KLINIK YANG UMUM PADA BLOK SPINAL DAN
EPIDURAL
Indikasi
Blok neuraxial dapat digunakan sendiri atau digabung dengan anestesi umum
untuk beberapa prosedur dibawah leher.Pada beberapa European
center,operasi jantung telah secara rutin dengan anesthesi epidural thoracal
(dengan typical dan light general anaesthesia). Blok neuraxial telah lebih
digunakan untuk abdominal bagian bawah, inguinal,urogenital,rectal dan
operasi extremitas bawah. Operasi daerah Lumbal juga dapat digunakan
spinal anesthesi. Prosedur upper abdominal (eg,cholecystectomy) dapat
dilakukan dengan spinal anestesi atau epidural anestesi, tetapi akan sulit untuk
mencapai level sensory yang adekuat pada pasien, juga untuk mencegah
komplikasi blok tinggi. Spinal anestesi telah digunakan untuk operasi pada
neonatus .
Jika neuraxial telah dipertimbangkan,resiko dan keuntungan perlu
didiskusikan dengan pasien, dan informed consent harus didapat. Itu sangat
penting untuk memastikan mental pasien sudah siap,bahwa pilihan anestesi
sesuai dengan tipe operasi dan tidak ada kontraindikasi. Pasien harus mengerti
bahwa mereka akan memiliki sedikit atau kehilangan fungsi motorik sampai
blok selesai. Prosedur operasi yang menyebabkan kehilangan darah yang
banyak , menekan fungsi pernapasan , dan operasi yang panjang sebaiknya di
anetesi dengan general anesthesia daripada dengan blok neuroaxial.

Kontraindikasi
Kontraindikasi yang utama pada neuraxial anesthesi adalah pasien menolak,
bleeding diathesis, severe hipovolemia, peningkatan tekanan intrakranial,
infeksi pada tempat suntikan, severe stenotic valvular heart disease, ventrikel
outflow obstruction.
Kontraindikasi relatif dan kontroversial ada dalam tabel 16-1. Pemeriksaan
pisik dapat memberikan informasi penting seperti adanya surgical scars,
skoliosis, skin lesions,dan apakah prosessus spinosus teraba. Walaupun tanpa
screening test perlu diketahui kesehatan pasien, koagulasi, jumlah trombosit,

16
riwayat penyakit dan kemungkinan bleeding diathesis. Adanya sepsis dan
bakterimia pada anestesi neuraxial cenderung menyebar secara hematogen dari
agen infeksius dalam epidural atau ruang subarachnoid.

Tabel 16-2 Kontaindikasi blokade neuraxial

Absolut
Infeksi pada tempat suntikan
Pasien menolak
Koagulopati atau bleeding diathesis
Severe hypovolemi
Meningkatnya tekanan intrakranial
Severe aorta stenosis
Severe mitral stenosis
Relativ
Sepsis
Pasien tidak kooperatif
Preexisting neurologi defisit
Demyelinating lesions
Stenotic katub jantung
Severe spinal deformitas
Kontroversial
Prior back surgery at the site of injection
Ketidakmampuan komunikasi dengan pasien
Complikasi operasi
Operasi yang lama
Kehilangan darah yang banyak
Maneuver that compromise respiration

Pasien dengan defisit neurologi preexisting atau penyakit demyelinating

mungkin dilaporkan terjadi perburukan gejala bila dilakukan blok. Ini
mungkin sulit diketahui dengan jelas efek atau komplikasinya dari blok
dengan preexisting disease atau unrelated exacerbation dari preexisting
disease, untuk pendapat ini beberapa ahli bertentangan.
Regional anestesi membutuhkan pasien yang kooperatif, dan ini sulit atau
tidak mungkin untuk pasien dementia, psychosis atau emosional tidak stabil.
Keputusan dibutuhkan secara individual. Pada anak-anak kemungkinan tidak
cocok untuk murni teknik regional.

BLOKADE NEURAXIAL PADA KEADAAN ADANYA AGEN

ANTIKOAGULAN & ANTIPLATELET
APAKAH BLOK HARUS DILAKUKAN DALAM KEADAAN
KONSUMSI AGEN ANTIKOAGULAN DAN ANTIPLATELET BISA
17
MENIMBULKAN MASALAH.

antikoagulan oral

Jika anestesi neuraxial akan digunakan pada pasien dengan terapi jangka
panjang warfarin, itu harus dihentikan dan waktu prothrombin normal (PT)
dan rasio normalisasi internasional (INR) harus dinilai sebelum blok. Untuk
profilaksis tromboemboli perioperatif, jika dosis awal diberikan lebih dari 24
jam sebelum blok atau jika lebih dari satu dosis yang diberikan, PT dan INR
perlu diperiksa. Jika hanya satu dosis yang diberikan dalam waktu 24 jam, itu
seharusnya aman untuk melanjutkan. Melepas kateter epidural dari pasien
yang menerima warfarin dosis rendah (5 mg / d) dilaporkan aman.

Obat antiplatelet

Sendiri, kebanyakan obat-obatan antiplatelet (aspirin dan obat-obatan non-

steroid antiinflammatory [NSAID]) tidak muncul untuk meningkatkan risiko
hematom spinal dari anestesi neuraxial atau pelepasan kateter epidural. Ini
mengasumsikan pasien normal dengan profil koagulasi normal yang tidak
menerima obat lain yang mungkin mempengaruhi mekanisme pembekuan
darah. Sebaliknya, agen lebih ampuh harus dihentikan dan blokade neuraxial
umumnya harus diberikan hanya setelah efeknya telah memudar. Masa tunggu
tergantung pada agen khusus: untuk ticlopidine (Ticlid) itu adalah 14 hari,
clopidogrel (Plavix) 7 hari, abciximab (Rheopro) 48 jam, dan eptifibatide
(Integrilin) 8 h.

STANDAR (UNFRACTIONATED) heparin

Profilaksis subkutan Minidose bukan kontraindikasi anestesi neuraxial. Bagi

pasien yang menerima heparin intraoperatively, blok dapat dilakukan 1 jam
atau lebih sebelum pemberian heparin. Sebuah epidural atau spinal yang
berdarah tidak selalu memerlukan pembatalan operasi tapi diskusi tentang
risikonya dengan ahli bedah dan pemantauan pasca-operasi hati-hati
diperlukan. Pencabutan kateter epidural harus terjadi 1 jam sebelum, atau 4
jam berikut, heparin dosis berikutnya.

18
Anestesi neuraxial harus dihindari pada pasien tentang dosis terapeutik
heparin dan dengan meningkatnya waktu tromboplastin parsial (PTT). Jika
pasien mulai menggunakan heparin setelah penempatan kateter epidural,
kateter harus dilepas hanya setelah penghentian atau interupsi dari infus
heparin dan evaluasi status koagulasi. Risiko hematom spinal adalah belum
ditentukan dalam penetapan antikoagulasi penuh untuk operasi jantung.

LOW-MOLECULAR-WEIGHT heparin (LMWH)

Banyak kasus hematoma spinal yang berhubungan dengan anestesi neuraxial

mengikuti pengenalan enoxaparin (Lovenox) di Amerika Serikat pada tahun
1993. Banyak kasus-kasus ini melibatkan penggunaan LMWH intraoperative
atau awal pascaoperasi, dan beberapa pasien yang menerima obat-obatan
antiplatelet seiring. Jika berdarah terjadi pada penempatan jarum atau kateter,
LMWH harus ditunda sampai 24 jam pascaoperasi, karena trauma ini dapat
secara signifikan meningkatkan risiko hematom spinal. Jika pascaoperasi
LMWH thromboprophylaxis akan digunakan, kateter epidural harus dihapus
sebelum 2 jam pada dosis pertama LMWH. Jika sudah ada, kateter harus
dilepas setidaknya 10 jam setelah dosis pemberian dosis LMWH berikutnya
dan seharusnya tidak terjadi selama 2 h.

THERAPY FIBRINOLYTIC ATAU trombolitik

Anestesi Neuraxial sebaiknya dihindari jika seorang pasien telah menerima
fibrinolytic atau terapi trombolitik.

Sadar atau Tidur

Jika regional anestesi digunakan dengan tambahan general anestesi, dapat
dilakukan sebelum dan setelah induksi dari general anestesi? ini merupakan
topik yang kontroversial. Argumen utama karena pasien ditidurkan adalah
bahwa (1) sebagian besar pasien, jika diberikan pilihan, akan lebih suka tidur,
dan (2) kemungkinan gerakan tiba-tiba menyebabkan cedera pasien adalah
nyata berkurang. Mungkin, bagaimanapun, sulit untuk mencapai fleksi tulang
belakang ideal pada beberapa pasien di bawah anestesi umum. Dan pendapat
untuk blok neuraxial dilakukan ketika pasien masih sadar adalah pasien dapat
memberikan tanda klinik parasthesi dan nyeri pada tempat suntikan, ini

19
dihubungkan dengan postoperative neurologi defisit. Beberapa pendapat
melaporkan needle injection kedalam spinal cord selama blok neuraxial dan
interscalene nerve bloks adalah tersering, tetapi beberapa studi,menunjukan
insiden dari komplikasi malah berkurang. blok neuraxial pediactric yang
tersering adalah caudal blok, tetapi hampir selalu dilakukan general anestesi.

Pertimbangan Teknik
Blok neuraxial hanya dilakukan pada fasilitas dimana semua perlengkapan dan
obat-obat yang dibutuhkan untuk intubasi dan resusutasi secara cepat tersedia.
Regional anestesi diberikan premedikasi yang adekuat. Persiapan pasien
dengan nonparmakologi sangat membantu, pasien harus dalam keadaan
anxietas yang minimal. Ini situasi yang sangat penting ketika premedikasi
tidak diberikan, seperti pada kasus obstetri anestesi. Pemberian oksigen
melalui face mask atau canul cateter sangat menolong menghindari
hypoxemia,khususnya jika sedasi diberikan. Monitor yang minimal
membutuhkan blood pressure dan pulse oksimetry untuk mengetahui kerja
analgesia dan managemen nyeri. Monitoring untuk anestesi operasi dengan
regional sama dengan untuk general anestesi. Injeksi steroid epidural untuk
pengelolaan nyeri tidak membutuhkan monitor kontinyu secara sering.

Anatomi Permukaan
Procesus spinosus secara umum dapat dipalapasi dan menolong menemukan
midline dari punggung. Prosesus spinous pada cervical dan lumbar adalah
berdekatan secara horisontal dimana thoracic spine miring dalam arah caudal
dan saling overlap (Figure 16–2).. Ketika dilakukan blok epidural lumbal atau
cervical (dengan maximum spinal flexsi), jarum langsung mendekati
horisontal dengan sedikit menbentuk sudut kearah cepalad, dimana untuk blok
thorak dengan needle harus dengan sudut yang significant lebih cepalad untuk
masuk pada ruang epidural. Pada cervical area yang pertama. Prosesus yang
teraba pertamakali adalah C2 tetapi yang paling menonjol adalah C7 (vertebra
prominen). Dengan lengan disamping spine dari T7 selevel dengan sudut
bawah scapula(Figure 16–9).. Garis antara kedua crista iliaca (Tuffier's line)
selalu memotong spine pada L4 atau interspace L4-L5. Jumlah spine keatas

20
dan kebawah dari letak tadi mengidentifikasi level spinal yang lain. Garis
yang menghubungkan posterior superior iliaca spine cross pada S2 posterior
foramina. Pada yang orang ramping, sacrum mudah dilihat dan hiatus sacralis
mudah dirasakan lekukan diatas atau antara gluteal dan diatas coccigeus.

Posisi Pasien
Posisi Duduk
Garis tengah anatomi sering mudah di temukan ketika pasien duduk dari pada
ketika pasien posisi lateral dekubitus (Figure 16–10).. Ini terutama untuk
pasien obesitas. Pasien duduk dengan siku diatas paha atau di samping meja
dipinggir meja operasi sehingga dapat memeluk guling. Punggung harus fleksi
maksimal. (seperti kucing marah, memaksimalkan area target antara prosessus
spinosus dan membawa tulang belakang lebih dekat dengan permukaan kulit.
(Gambar 16-11) .

21
Lateral Dekubitus
Beberapa ahli lebih menyukai posisi lateral bloks(Figure 16–12).. Pasien
berbaring pada pinggir meja dan lutut fleksi memeluk paha melawan abdomen
atau dada. Penolong dapat membantu pasien menjaga posisi ini.

22
Posisi Prone
Posisi ini dapat digunakan untuk memanfaatkan prosedur anorektal dengan
anestesi hypobaric (lihat di bawah). Keuntungan adalah bahwa blok dilakukan
dalam posisi yang sama sebagai prosedur operasi (jackknife) sehingga pasien
tidak harus dipindahkan mengikuti blok. Kelemahannya adalah bahwa CSF
tidak akan bebas mengalir melalui jarum suntik, sehingga penempatan ujung
jarum benar pada subarachnoid perlu dikonfirmasi oleh aspirasi CSF. Posisi
yang prone juga digunakan setiap kali bimbingan fluoroscopic diperlukan

Pendekatan Anatomi
Landmark anatomi untuk menentukan level blok yang pertama kita
identifikasi (lihat anatomi). Lapangan disterilkan dengan pemberian povidon
iodene atau cairan serupa dengan menggunakan kassa, cairan diberikan hingga
tiga kali usapan. Solusinya adalah mulai diterapkan di tempat suntikan
diantisipasi dan berjalan keluar dalam lingkaran melebar. Penetrasi steril
dilaksanakan. Setelah kering, kemudian diusap dengan kain steril untuk
mencegah masuknya cairan ini pada ruang subarachnoid yang bisa
menyebabkan meningitis kimia. Kulit ditusuk pada celah antar space dengan
anestesi lokal menggunakan jarum kecil (25 g). Jarum yang lebih panjang (22
g) dapat digunakan pada infiltrasi anestesi lokal yang lebih dalam.

METODE (TEKNIK) MIDLINE

23
Tulang belakang dipalpasi dan posisi tubuh pasien diatur agar perpendicular
terhadap lantai. Ini untuk memastikan jarumnya dimasukkan secara paralel
terhadap lantai dan akan tetap pada posisi midline saat dimasukkan lebih
dalam(Figure 16–4). Processus spinosus vertebrae di atas dan di bawah lokasi
yang akan digunakan dipalpasi, dan akan menjadi tempat memasukkan jarum.
Setelah mempersiapkan dan menganestesi kulit seperti di atas, jarum
dimasukkan ke midline. Mengingat bahwa arah processus vertebra mengarah
ke bawah, maka setelah jarum masuk langsung diarahkan perlahan ke arah
cephalad. Jaringan subkutan akan memberikan sedikit tahanan terhadap jarum.
Setelah dimasukkan lebih dalam, jarum akan memasuki ligamen supraspinal
dan interspinal, yang akan terasa meningkat kepadatan jaringannya. Jarum
juga terasa lebih kuat tertanam. Jika terasa jarum memnyentuh tulang, berarti
jarum mengenai bagian bawah processus spinosus. Kontak dengan tulang pada
tusukan yang lebih dalam menunjukkan bahwa jarum pada posisi midline dan
menyentuh processus spinosus atas atau berada di posisi lateral dari midline
dan mengenai lamina. Dalam kasus seperti ini jarum harus diarahkan kembali.
Saat jarum menembus ligamentum flavum, akan terasa tahanan yang
meningkat. Pada titik inilah prosedur anestesi spinal dan epidural dibedakan.
(baca anestesi spinal dan epidural). Pada anestesi epidural, hilangnya tahanan
tiba-tiba menandakan jarum menembus ligamentum flavum dan memasuki
ruang epidural. Untuk anestesi spinal, jarum dimasukkan lagi hingga
menembus membran dura-subarachnoid dan ditandai dengan adanya aliran
LCS.

CARA (TEKNIK) PARAMEDIAN

Paramedian teknik yang dapat dipilih jika blok epidural atau subarachnoid
sulit, khususnya pada pasien yang tidak dapat diposisikan dengan mudah
(misalnya, artritis parah, kyphoscoliosis, atau sebelum pembedahan tulang
belakang pinggang) (Gambar 16-13). Wheal kulit untuk pendekatan
paramedian dinaikkan 2 cm lateral inferior superior aspek proses spinosus
tingkat yang dikehendaki. Karena pendekatan ini lateral untuk sebagian besar
menembus ligamen interspinous dan otot paraspinous, jarum mungkin
menghadapi perlawanan kecil pada awalnya dan mungkin tidak tampak berada

24
di jaringan kuat. Jarum diarahkan dan lanjutan pada 10-25 ° sudut ke arah
garis tengah. Identifikasi ligamentum flavum dan masuk ke dalam ruang
epidural dengan hilangnya resistensi sering kali lebih halus dibanding dengan
pendekatan garis tengah. Jika tulang dijumpai pada kedalaman yang dangkal
dengan pendekatan paramedian, jarum kemungkinan bersentuhan dengan
bagian medial lamina yang lebih rendah dan harus diarahkan terutama ke atas
dan mungkin sedikit lebih lateral. Di sisi lain, jika tulang yang ditemukan
dalam-dalam, jarum biasanya dalam kontak dengan bagian lateral lamina yang
lebih rendah dan harus diarahkan hanya sedikit ke atas, lebih ke arah garis
tengah (Gambar 16-14).

25
MENGUKUR LEVEL BLOK
Dengan pengetahuan tentang sensasi dermatom (lihat Gambar 1), tingkat
sensoris dicapai oleh suatu blok dapat dinilai oleh sebuah jarum tumpul
(cocokan peniti), sedangkan tingkat Simpatektomi dinilai dengan mengukur
suhu kulit sensasi.

ANESTESI SPINAL
Spinal anestesi memblok ujung-ujung saraf saat dimasukkan ke dalam ruang
subarachnoid. Ruang subarachnoid terbentang dari foramen magnum sampai
ke S2 pada dewasa dan S3 pada anak-anak. Injeksi anestesi di bawah L1 pada
dewasa dan L3 pada anak-anak dapat menghindari trauma langsung terhadap
medula spinalis. Anestesi spinal juga disebut blok subarachnoid atau injeksi
intratechal.

JARUM-JARUM SPINAL
Jarum spinal secara komersial tersedia dalam berbagai ukuran (16-30 gauge),
panjang, dan ujung bevel dan desain (Gambar 16-15). Semua harus memiliki
stylet ketat menutup lumen yang bisa dilepas sepenuhnya untuk menghindari
terperangkapnya sel-sel epitel ke dalam ruang subarachnoid. Secara umum,
mereka dapat dibagi menjadi baik tajam (memotong)-tipped atau jarum
berujung tumpul. The Quincke jarum adalah memotong ujung jarum dengan

26
suntikan. Pengenalan ujung tumpul (pensil-titik) jarum telah menurun tajam
insiden tusukan postdural sakit kepala; pada umumnya semakin kecil ukuran
jarum yang lebih rendah kejadian sakit kepala. Yang pensil Whitacre dan lain-
titik jarum telah bulat poin dan samping suntikan. The Sprotte adalah sisi-
jarum injeksi dengan pembukaan yang panjang. Ini memiliki keunggulan dari
aliran CSF lebih kuat dibandingkan dengan ukuran yang sama jarum. Namun,
ini dapat menyebabkan blok gagal jika distal bagian dari pembukaan
subarachnoid (dengan aliran bebas CSF), bagian proksimal tidak melewati
dura, dan dosis penuh obat-obatan tidak diberikan

27
28
Spinal Catheters

Very small subarachnoid catheters are currently no longer approved by

the U.S. Food and Drug Administration (FDA). The withdrawal of these
catheters was prompted by their association with cauda equina syndrome.
Larger catheters designed for epidural use are associated with relatively high
complication rates when placed subarachnoid.

Kateter spinal
Kateter subarachnoid yang sangat kecil saat ini tidak direkomendasikan lagi
oleh US Food and Drug Administration (FDA).Penarikan dari kateter ini
dihubungkan dengan sindrom cauda equina. Kateter yang lebih lebar didesain
untuk epidural dihubungkan dengan tingginya komplikasi pada penempatan
subarachnoid.

Teknik spesifik untuk anestesi spinal

Pendekatan Midline, paramedian, dan prone dapat digunakan untuk anestesi
spinal. Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, jarum ditusukkan dari
kulit hingga struktur yang lebih dalam hingga dua "pops" dirasakan. Yang
pertama adalah menembus ligamentum flavum dan yang kedua adalah
menembus membran dura subarachnoid. Kesuksesan penyuntikan
dikonfirmasi dengan menarik stilet dan akan keluar LCS. Dengan jarum yang
kecil (< 25) terutama dengan adanya tekanan LCS yang rendah (seperti pasien
yang dehidrasi), aspirasi LCS mungkin diperlukan. Jarum dapat diputar hingga
360 derajat untuk didapatkan aliran bebas pada setiap kuadran, dan syringe
tetap menempel, LCS diaspirasi, dan obat disuntikkan, aliran bebas tidak
terjadi pada semua kuadran, jarum mungkin dekat dengan lipatan dural.
Penyutikan pada tempat ini mungkin menghasilkan blokade inkomkplit, dan
dapat menyebabkan kerusakan pada nervus spinalis oleh karena kompresi
hidrostatik. Jika LCS tidak dapat diaspirasi setelah syringe menempel,
mungkin jarum telah bergeser, Paresthesi yang persisten ataupun nyeri setelah
injeksi seharusnya mengingatkan klinisi untuk menarik dan mengarahkan
ulang jarum.
29
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI LEVEL BLOK
Tabel 16-2 menunjukkan daftar faktor-faktor yang mempengaruhi level dari
blokade saraf pada anestesi spinal. Hal yang paling menentukan adalah
baricity, posisi pasien saat injeksi dan sesaat setelah injeksi, serta dosis obat.
Secara umum, semakin tinggi dosis obat atau lokasi injeksi, semakin tinggi
juga level anestesi yang dicapai. Selanjutnya, pergerakan obat anestesi lokal
ke arah cephalad di dalam LCS tergantung dari relativitas gravitasi spesifik
terhadap LCS (baricity). LCS memiliki gravitasi spesifik 1,003-1,008 pada
suhu 37°C. Tabel 16-4 menyebutkan gravitasi spesifik dari larutan anestesi
lokal yang umum dipakai. Larutan anestesi lokal yang hiperbarik lebih berat
daripada LCS, sedangkan larutan hipobarik lebih ringan dari LCS. Larutan
anestesi lokal dapat dibuat menjadi hiperbarik dengan menambahkan larutan
glukosa, dan dapat dibuat menjadi larutan hipobarik dengan menambahkan air
steril. Maka, dengan posisi head-down (kepala lebih rendah ), larutan
hiperbarik akan menyebar ke arah cephalad, dan larutan hipobarik akan
bergerak ke kaudal. Pada posisi head-up (kepala di atas) akan meyebabkan
larutan hiperbarik tetap berada di kaudal, dan larutan hipobarik bergerak ke
arah cephalad. Demikian juga pada posisi lateral, larutan hiperbarik akan
memberikan efek lebih besar pada sisi yang di bawah, sedangkan larutan
hipobarik akan memberikan efek lebih besar pada sisi atas. Larutan isobarik
akan cenderung tetap berada pada level anestesi diinjeksikan. Larutan anestesi
dicampur dengan LCS (minimal 1 : 1) agar cairannya isobarik. Faktor lain
yang mempengaruhi level blokade saraf adalah level dari injeksi dan tinggi
tubuh pasien serta anatomi dari colum vertebrae. Arah dari ujung jarum dan
lokasi injeksi juga memegang peranan; jika anestesi diinjeksikan ke arah
cephalad,akan diperoleh level anestesi yang lebih tinggi daripada jika arah
jarum diarahkan ke lateral atau caudal.
Tabel 16-2 Faktor yang mempengaruhi tingkatan dari anestesi spinal
Faktor yang paling penting
Barisitas obat anestesi
Posisi pasien
Selama suntikan
Segera setelah suntikan
Dosis obat
Lokasi suntikan
Faktor Lain
Umur
LCS
30
 Kurvatura tulang belakang
Volume obat
Tekanan intraabdomen
Arah jarum
Tinggi pasien
Kehamilan

Tabel 16-3. Gravitasi spesifik dari beberapa agen anestesi spinal

Agen Gravitasi spesifik
Prokain
1,5% dalam air 1,0052
2,5% dalam D5W 1,0203
Lidokain
2% umum 1,0004 – 1,0066
5% dalam 7,5% dextrosa 1,0262 – 1,0333
Tetrakain, 0,5% dalam D5W 1,0133 – 1,0203
Tetrakain, 0,5% dalam air 0,9977 – 0,9997
Bupivakain
0,5% dalam 8,25% dextrosa 1,0227 – 1,0278
0,5% umum 0,9990 – 1,0058

Larutan hiperbarik cenderung akan naik ka area dependen spinal

(normalnya T4-8 pada posisi supinasi). Pada anatomi normal, apex dari
curvatura thoracolumbar adalah T4. Pada posisi supinasi, ini dapat membatasi
larutan hiperbarik untuk menimbulkan efek anestesi sejajar atau di bawah T4.
Kurvatura abnormal dari tulang belakang seperti skoliosis atai kifoskoliosis,
menimbulkan berbagai efek pada anestesi spinal. Akan semakin sulit
melakukan blok akibat adanya rotasi dari tulang vertebra dan processus
spinosus. Sulit untuk mencari midline dan ruang interlamina. Teknik
paramedian mungkin lebih baik untuk pasien dengan skoliosis berat dan
kifoskoliosis, terutama jika disertai dengan penyakit sendi degeneratif. Perlu
dilihat gambaran radiologis dari tulang belakang sebelum melakukan blok.
Bentuk tulang belakang akan merubah bentuk dari ruang subarachnoid.
Riwayat operasi tulang belakang juga dapat menimbulkan kesulitan
melakukan blok. Sulit untuk mengidentifikasi dengan benar ruang interspinalis
dan ruang interlaminar pada tingkat dimana dilakukan operasi dulunya atau
penyatuan tulang belakang. Teknik paramedian lebih mudah dilakukan, atau
satu tingkat di atas lokasi pembedahan bisa dipilih. Bloknya mungkin tidak
lengkap, atau tingkatnya tidak sesuai dengan yang diharapkan,karena adanya
perubahan anatomi post operasi.

31
 Volume LCS berhubungan secara terbalik dengan level anestesi.
Peningkatan tekanan intra abdominal atau kondisi yang menyebabkan
penekanan vena epidural, dihubungkan dengan adanya blok yang lebih tinggi.
Ini termasuk kondisi-kondisi seperti kehamilan, ascites, atau tumor abdomen
yang besar. Dalam kondisi klinik seperti ini, diperoleh level anestesi yang
lebih tinggi dari yang diharapkan pada pemberian anestesi lokal. Untuk
anestesi spinal pada kehamilan cukup umur, dosis anestesi bisa diturunkan
sampai sepertiganya daripada pasien yang tidak hamil (lihat bab 42 dan 43).
Penurunan volume LCS yang berhubungan dengan umur terjadi pada orang
tua. Kifosis berat dan kifoskoliosis berat dapat menimbulkan penurunan
volume LCS dan sering menimbulkan peningkatan level blok dari level yang
diharapkan, terutama dengan teknik hipobarik dan rapid injection. Ada
pendapat yang bertentangan mengenai apakah CSF peningkatan tekanan yang
disebabkan oleh batuk atau mengejan, atau turbulensi di injeksi memiliki efek
pada penyebaran anestesi lokal dalam CSF.

OBAT-OBAT ANESTESI SPINAL

Dulu banyak obat-obat anestesi lokal digunakan untuk anestesi spinal, tapi
hanya sedikit yang masih digunakan sekarang. (tabel 16-5). Banyak perubahan
dalam pengobatan lama karena adanya laporan peningkatan insiden transient
neurologic symptom dengan lidokain 5% ( lihat Complication of Neuraxial
Anesthesia). Hanya cairan anestesi lokal yang bebas pengawet yang
digunakan. Tambahan vasokonstriksi (agonist α adrenalin) dan opioid secara
luas menambah kualitas dan memperlama durasi dari anestesi spinal (lihat bab
18). Vasokonstriksi termasuk epinefrin (0,1 – 0,2 mg) dan fenilefrin (1 – 2
mg). Kedua agen tersebut ada untuk mengurangi pengambilan dan
32
pembersihan zat anestesi dari LCS dan mungkin mengandung bahan analgesik
spinal yang lemah. Clonidin dan neostigmin juga mengandung bahan analgetik
spinal, akan tetapi pengalaman terhadap zat tersebut untuk anestesi spinal
terbatas.

Bupivakain hiperbarik dan tetrakain adalah agen anestesi spinal yang umum
digunakan. Keduanya relatif memiliki onset lama (5 – 10 menit) dan memiliki
durasi yang lama (90 – 120 menit). Meskipun kedua agen tersebut tingkatan
sensorik yang sama, tetrakain spinal secara umum menghasilkan blokade
motorik lebih dari bupivakain pada dosis yang sama. Penambahan efinefrin
pada bupivacain spinal hanya memperlama durasinya. Kebalikannya,
epineprin dapat memperpanjang durasi anestesi tetrakain lebih dari 50%.
Penileprin juga memperpanjang anestesi pada tetrakain tetapi tidak memiliki
efek pada blokade spinal dengan bupivakain. Ropivakain juga digunkan pada
anestesi spinal , tetapi pengalaman dengannya terbatas. Pemberian 12 mg
intratekal dari ropivakain secara kasar setara dengan 8 mg bupivakain , tanpa
keuntungan tambahan untuk anestesi spinal. Lidokain dan prokain memiliki
onset cepat (3 – 5 menit)dan durasi yang cepat (60 – 90 menit). Tidak ada data
yang bertentangan bahwa durasinya tersebut diperpanjang dengan
vasokonstriksi ataupun tidak; bermacam efek muncul. Walaupun anestesi
lidokain untuk tulang belakang telah digunakan di seluruh dunia, hati-hati
penggunaannya dalam terang fenomena transien gejala neurologis (TNS) dan
cauda equina syndrome (lihat di bawah). Beberapa ahli mengatakan bahwa
lidokain dapat digunakan secara aman sebagai anestesi tulang belakang jika
total dosis terbatas sampai 60 mg dan diencerkan menjadi 2,5% atau kurang
dengan opioid dan / atau CSF sebelum injeksi. Ulangi berikut dosis awal
"gagal" block harus dihindari karena mungkin seharusnya penggunaan
epinefrin dengan lidokain

33
Anestesi spinal hiperbarik lebih umum digunakan dibandingkan dengan teknik
hipobarik ataupun isobarik. Tingkatan anestesi selanjutnya tergantung pada
posisi pasien selama dan segera setelah penyuntikan. Pada posisi duduk,
"saddle block", dapat dicapai dengan menjaga agar pasien duduk selama 3 – 5
menit setelah penyuntikan sehingga hanya nervus lumbal dan sacral yang
diblok. Jika pasien ditempatkan dari posisi duduk menjadi posisi supine
segera setelah penyuntikan, agen tidak akan bergerak lagi kearah cephalad
pada regio dependen yaitu regio thoracolumbar, selama protein binding belum
terjadi. Anestesi hiperbarik disuntikan intratekal dengan pasien pada posisi
lateral dekubitus adalah berguna untuk prosedur extremitas bawah yang
unilateral. Pasien ditempatkan secara lateral dengan extremitas yang dioperasi
pada posisi yang dependen. Jika pasien terjaga pada posisi ini selama 5 menit
atau segera setelah penyuntikan, blokade cenderung lebih padat dan mencapai
tingkat yang lebih tinggi pada sisi operasi yangJika anestesi regional dipilih
untuk prosedur pembedahan yang melibatkan pinggul atau lebih rendah
fraktur ekstremitas, anestesi spinal hypobaric dapat berguna karena pasien
tidak perlu berbaring di ujung retak. dependen.

34
 ANESTESI EPIDURAL

Anestesi epidural adalah teknik anestesi neuraxial yang menawarkan suatu

penerapan lebih luas daripada tipe anestesi spinal atau yang lain. Blok epidural
dapat dilakukan pada level lumbal, torakal dan servikal. Anestesi epidural sakral
merujuk pada blok kaudal dan digambarkan pada akhir Bab ini. Teknik epidural
digunakan secara luas pada anestesi operasi, analgesi persalinan, pengelolaan
nyeri paska operasi dan pengelolaan nyeri kronis. Dapat digunakan sebagai
teknik sekali suntik atau dengan kateter yang diikuti dengan bolus berulang dan
atau infuse kontinyu. Blok motorik dapat terjadi dari tidak ada sama sekali
sampai blok komplit. Variasi blok ini ditentukan pemilihan obat, konsentrasi,
dosis obat dan tingkat/level obat disuntikkan.

Ruang epidural dikelilingi duramater posterior, lateral dan anterior. Serabut

saraf berjalan dalam ruang ini keluar ke samping melalui foramen
intervertebralis dan berkembang menjadi saraf perifer. Isi lain dari ruang
epidural diantaranya jaringan lemak konektif, limfatik dan pleksus venosus
Batson. Penelitian secara fluoroskopik terakhir, meyakini adanya septum atau
sekat jaringan konektif. Anestesi epidural mula kerjanya lebih lambat (10-20
menit) dan boleh jadi tidak sedalam anestesi spinal. Ini dapat bermanifestasi
sebagai batas yang tegas atau nyata yang disebut blok segmental, suatu
gambaran yang dapat digunakan secara klinis. Sebagai contoh dengan
penggunaan larutan yang lebih encer dari obat anestesi lokal yang
dikombinasikan dengan opioid maka epidural dapat memblok simpatetik yang
lebih kecil, serabut sensoris dan bagian yang besar dari serabut saraf lebih besar
dapat menyediakan analgesi tanpa blok motorik. Ini umumnya dikerjakan
untuk persalinan dan analgesi paska operasi. Lebih lanjut, blok segmental ini
memungkinkan karena zat anestesi tidak disebarkan dengan cepat oleh cairan
serebrospinal dan diyakini menetap pada level dimana obat disuntikkan. Blok
segmental khas ditandai terjadinya anestesi menetap dengan baik pada serabut
saraf tertentu, dimana serabut saraf di atas dan di bawahnya tidak ikut terblok.
Ini dapat dilihat pada epidural torakal dimana menghasilkan anestesi pada

35
abdomen atas sedangkan serabut saraf sevikal dan lumbal dapat terhindar dari
blok.

Anestesi dan analgesi epidural paling sering dikerjakan pada level lumbal.
Dapat digunakan pendekatan median (Gambar 16-4) atau paramedian (Gambar
16-3). Anestesi epidural lumbal dapat digunakan untuk semua prosedur di
bawah diafragma. Karena medula spinalis umumnya berakhir pada level L 1,
perlu ukuran tingkat keamanan yang lebih untuk menentukan blok pada
interpose yang lebih bawah terutama jika terjadi tertusuknya duramater yang
tidak sengaja (lihat Komplikasi).

Blok epidural torakal secara teknik lebih sulit untuk sempurna dibandingkan
blok lumbal karena derajat kelengkungan prosesus spinosus yang lebih besar
dan penanda yang tumpang tindih pada vertebra torakal. Lebih dari itu,
kemungkinan resiko terjadi trauma medula spinalis dengan tertusuknya
duramater secara tidak sengaja menjadi lebih besar daripada level lumbal. Blok
epidural torakal dapat menjadi sempurna baik dengan pendekatan garis tengah
atau paramedian. Jarang untuk anestesi primer, epidural torakal paling sering
digunakan untuk analgesi intra dan paska operasi. Suntikan sekali masuk atau
teknik kateter digunakan untuk pengelolaan nyeri kronik. Infus melalui epidural
kateter digunakan sepenuhnya untuk menyediakan analgesi dan
menyingkirkan atau memperpendek ventilasi paska operasi pada pasien dengan
penyakit dasar paru-paru dan setelah operasi daerah torakal.

Blok servikal biasanya dilakukan pada pasien dengan posisi duduk, dimana
leher difleksikan, dan menggunakan pendekatan median. Secara klinis, blok
servikal ini digunakan terutama untuk pengelolaan nyeri (lihat Bab 18).

Jarum Epidural

Jarum epidural standar khususnya 17-18 gauge, atau panjang 3-3,5 inci dan
memiliki bevel tumpul dengan kurva 15-300 pada ujungnya. Jarum Tuohy
adalah jarum yang biasanya digunakan (Gambar 16-18). Ujung yang tumpul
dapat membantu menekan duramater menjauh setelah menembus dan melewati
ligamentum flavum. Jarum langsung masuk tanpa ujung kurve (jarum
36
Crawrod) yang dapat menyebabkan kejadian yang lebih tinggi tertusuknya
duramater tetapi memfasilitasi kemajuan dari kateter epidural. Modifikasi jarum
termasuk ujung yang melebar dan penempatan peralatan introduser sebagai
petunjuk penempatan kateter.

Kateter Epidural

Penempatan kateter epidural ke dalam ruang epidural yang diikuti dengan

teknik infus kontinyu atau bolus secara berulang. Disamping itu untuk
memperlama masa kerja blok, dapat diikuti dengan menggunakan dosis anestesi
total yang lebih rendah dan selanjutnya hemadinamik turun akibat jika
menggunakan dosis awal yang dinaikkan.

Kateter epidural digunakan sepenuhnya untuk anestesi epidural intraoperatif dan

atau analgesia paska operasi. Khususnya kateter 19 atau 20 G dimasukkan
melalui jarum epidural 17 atau 18 G. Ketika menggunakan jarum tipe
melengkung, ujung jarum terbuka ke arah baik sefalad maupun kaudal dan
kateter masuk 2-6 cm ke dalam ruang epidural. Semakin pendek jarak kateter
kelihatannya semakin mudah dilepas, Sedangkan, kateter yang dimasukkan
memiliki lubang tunggal pada distal dan lubang multilumen pada ujungnya yang
tertutup. Beberapa diantaranya memiliki stilet untuk mempermudah
penempatannya. Kawat spiral yang dimasukkan sangat tahan untuk tertekuk.
Ujung spiral dengan jumlah lebih sedikit, berhubungan dengan lebih ringan
dalam menimbulkan parestesi dan kejadian injeksi intravaskuler yang lebih
rendah.

37
Teknik khusus Anestesi Epidural

Menggunakan pendekatan median dan paramedian secara detail sebelumnya,

jarum epidural berjalan dari kulit menuju ligamentum flavum. Dalam anestesi
epidural, jarum harus berhenti sebelum menusuk duramater. Dua teknik
memungkinkan untuk menentukan kapan ujung jarum masuk ke dalam ruang
epidural yaitu teknik “loss of resistance” dan “hanging drop”.

Teknik “loss of resistance” menjadi rujukan oleh kebanyakan klinisi. Jarum

masuk melalui jaringan subkutan dengan stilet tetap di tempatnya sampai masuk
ligamentum interspinosus yang ditandai dengan peningkatan tahanan jaringan.
Stilet atau introduser diambil dan spuit diisi dengan kurang lebih 2 ml larutan
atau udara pada pangkal jarum. Jika ujung jarum dalam ligamentum, usaha
injeksi secara lembut akan mendapatkan tahanan dan injeksi tidak
memungkinkan. Jarum kemudian secara perlahan dimasukkan milimeter demi
milimeter dengan diulang secara terus menerus dan cepat pada saat disuntikkan.
Pada saat ujung jarum masuk ke dalam ruang epidural maka akan terasa
mendadak kehilangan tahanan dan injeksi menjadi mudah.

Sekali masuk dalam ligamentum interspinosum dan stilet telah dicabut, teknik
hanging drop membutuhkan larutan dan pangkal jarum diisi sehingga tetesan
tampak menggantung dari luar. Jarum kemudian dimasukkan lebih dalam secara
pelan-pelan. Selama ujung jarum masih dalam struktur ligamentum maka
tetesan masih mengantung. Namun saat ujung jarum masuk ruang epidural
maka akan membuat tekanan negatif dan tetesan cairan terisap ke dalam jarum.

38
Jika jarum menjadi tersumbat, tetesan tidak akan tertarik ke dalam pusat
jarum dan duramater dapat tertusuk tanpa sengaja. Beberapa klinisi merujuk
penggunaan teknik ini untuk pendekatan paramedian dan untuk epidural
servikal.

Mempercepat Epidural

Jumlah anestesi lokal (volume dan konsentrasi) yang diperlukan untuk anestesi
epidural adalah sangat besar bila dibandingkan yang dibutuhkan untuk anestesi
spinal. Toksisitas yang bermakna dapat terjadi jika jumlah ini masuk ke dalam
intratekal atau intravaskuler. Petunjuk untuk melawan hal ini seperti test dose
epidural dan menaikkan dosis secara bertahap. Ini baik injeksi melalui jarum
maupun melalui kateter epidural.

Test dose dirancang untuk mendeteksi baik terjadinya injeksi subarahnoid

maupun injeksi intravaskuler. Test dose klasik yang biasanya dilakukan adalah
kombinasi anestesi lokal dan epinephrine. Khususnya 1,5 cc lidokain 1,5%
lidokain, dengan 1:200.000 epinefrin (0.005) mg/ml. Lidokain 45 mg jika
diinjeksikan secara intratekal, akan segera terlihat menghasilkan anestesi spinal.
Beberapa klinisi menyarankan menggunakan dosis yang lebih rendah dari obat
anestesi local. Injeksi lidokain 45 mg intratekal dapat menimbulkan kesulitan
untuk mengatur tempatnya sebagai ruang bekerja. Epineprin 15 µg jika
diinjeksikan secara intravaskuler dapat menghasilkan peningkatan laju jantung
(20% atau lebih) dengan atau tanpa hipertensi. Sayangnya epineprin sebagai
penanda injeksi intravena tidaklah ideal. Positip palsu dapat terjadi (kontraksi
uteri dapat menimbulkan nyeri atau meningkatkan laju jantung sama
kejadiannya dengan test dose) sama halnya negatif palsu (pada pasien yang

39
mendapat terapi ß- bloker). 25% atau lebih terjadi peningkatan amplitudo
gelombang T pada gambaran EKG yang memberikan tanda injeksi intravaskuler
yang lebih dapat dipercaya. Baik fentanil maupun dosis lebih besar dari obat
anestesi lokal tanpa epineprin telah disarankan sebagai test dose injeksi
intravena. Aspirasi sederhana sebelum injeksi tidak cukup dalam mencegah
injeksi intravena yang tidak sengaja. Kebanyakan praktisi yang berpengalaman
telah menemukan positip palsu baik aspirasi melalui jarum atau kateter.

Meningkatkan dosis adalah metode yang sangat efektif untuk mencegah

komplikasi yang serius. Jika aspirasi negatif, sebagian dari seluruh dosis obat
anestesi lokal dimasukkan setiap 5 ml. Dosis ini cukup besar untuk gejala yang
ringan dari injeksi intravaskuler tapi cukup kecil untuk mencegah kejang atau
membahayakan kardiovaskuler. Ini terutama penting untuk epidural persalinan
yang digunakan untuk seksio sesaria. Jika bolus awal epidural persalinan
dimasukkan melalui jarum dan selanjutnya jarum diinsersikan, hal ini dapat
menimbulkan anggapan yang salah bahwa kateter sudah dalam posisi yang baik
karena pasien masih merasa nyaman dari bolus awal. Jika kateter ternyata
masuk intravaskuler atau berpindah masuk intravaskuler, toksisitas sistemik
akan segera terlihat akibatnya jika dosis anestesi penuh diinjeksikan. Kateter
dapat berpindah intratekal maupun intravaskuler dari posisi awal epidural
setelah penempatan awal yang benar setiap saat. Beberapa kasus “kateter
pindah” dapat menyatakan adanya pengenalan yang terlambat dari posisi kateter
yang salah.

Jika klinisi menggunakan awal test dose sejak awal, rajin melakukan aspirasi
setiap kali sebelum injeksi dan selalu menggunakan dosis yang dinaikkan
secara bertahap, maka toksisitas sistemik yang signifikan atau injeksi
intratekal secara tidak sengaja jarang terjadi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi level blok.

Faktor-faktor yang mempengaruhi tingginya level anestesi epidural boleh jadi

tidak dapat diperkirakan seperti pada anestesi spinal. Pada dewasa, 1-2 ml obat
anestesi lokal untuk setiap segmen yang terblok adalah petunjuk umum yang
40
dapat diterima. Sebagai contoh, untuk mencapai level T 4 dari injeksi setinggi
level L4-5 dibutuhkan 12-24 ml. Untuk blok segmental atau analgesik,
diperlukan volume yang lebih sedikit.

Dosis yang diperlukan untuk mencapai level anestesi yang sama, berkurang
sesuai meningkatnya umur. Hal ini mungkin sebagai akibat umur yang
berhubungan dengan penurunan dalam ukuran atau compliance ruang epidural.
Meskipun terdapat sedikit korelasi antara berat badan dengan dosis obat anestesi
lokal yang diperlukan, ketinggian pasien mempengaruhi luasnya penyebaran ke
arah sefalad. Pasien yang lebih pendek hanya membutuhkan 1 ml anestesi lokal
untuk memblok 1 segmen, sedangkan pada pasien yang lebih tinggi
memerlukan 2 ml per segmen. Meskipun kurang dramatis dibandingkan dengan
anestesi spinal, penyebaran anestesi lokal epidural sebagian cenderung
dipengaruhi oleh gravitasi. Posisi lateral dekubitus, Trendelenburg dan posisi
sebaliknya dari Tredelenberg dapat digunakan untuk membantu mencapai blok
dalam dermatom yang diinginkan. Injeksi dalam posisi duduk kelihatannya
dapat menghantarkan obat anestesi lokal lebih banyak ke serabut saraf L 5-S1
atau S2, anestesi yang tidak lengkap atau sedikitnya dermatom yang
teranestesi tersebut kadang ditemukan pada anestesi epidural lumbal.

Bahan tambahan pada anestesi lokal terutama opioid, cenderung untuk

memperbesar efek kualitas dari anestesi epidural dibanding durasi/masa kerja
blok. Epineprin dalam konsentrasi 0,005 mg/ml dapat dipergunakan untuk
memperpanjang efek anestesi epidural dari lidokain, mepivakain, kloroprokain
dibanding bupivakain, levobupivakain, etidokain dan ropivakain. Dalam
penambahannya untuk memperpanjang durasi kerja dan memperbaiki kualitas
blok, epineprin dapat menurunkan absorbsi dan kadar puncak dalam darah.
Penileprin umumnya kurang efektif daripada epineprin sebagai vasokontriktor
untuk anestesi epidural.

Agen anestesi epidural

Obat anestesi epidural dipilih berdasarkan keinginan efek klinis, baik yang
digunakan sebagai anestesi primer maupun untuk tambahan pada anestesi
41
umum atau analgesi. Antisipasi lamanya tindakan dapat ditentukan dengan
memilih sekali injeksi obat kerja pendek atau kerja lama atau dengan
pemasangan kateter (Tabel 16-5). Umumnya digunakan agen anestesi lokal
untuk pembedahan yang bekerja pendek sampai sedang termasuk lidokain,
kloroprokain dan mepivakain. Termasuk agen lokal anestesi dengan kerja lama
adalah bupivakain, levobupivacain dan ropivakain. Levobupivakain, (S-
enantiomer dari bupivakain) kurang toksik dibanding bupivakain tapi tidak
banyak tersedia di Amerika Serikat. Hanya larutan anestesi lokal tanpa bahan
tambahan atau yang diberikan label khusus yang digunakan untuk epidural
atau kaudal.

Mengikuti awalnya 1-2 ml setiap segmen bolus (dalam dosis terbagi),

pengulangan dosis dapat diberikan melalui kateter epidural dalam waktu yang
ditentukan yaitu berdasarkan pengalaman praktisi dengan agen tersebut atau
jika blok menunjukkan penurunan tingkatnya. Sekali penurunan level sensoris
terjadi, sepertiga sampai setengah dosis aktivasi awal umumnya dapat kembali
diinjeksikan secara aman.

Yang harus diperhatikan tentang kloroprokain adalah termasuk ester dengan

mula kerja cepat, durasi pendek dan sangat rendah toksisitasnya, dapat
bercampur dengan efek analgesik dari epidural opioid. Sebelumnya formulasi
kloroprokain dengan pengawet, khususnya bisulfit atau etilendiaminer
tetraasetik acid (EDTA), terbukti menimbulkan masalah jika dinjeksikan secara
tidak sengaja masuk ke dalam intratekal dalam volume yang banyak. Bisulfit
42
sebagai pelengkap kloroprokain diyakini dapat menyebabkan neurotoksisitas,
dimana formulasi EDTA dihubungkan dengan nyeri punggung yang berat (yang
kiranya terkait dengan hipokalsemia setempat). Sediaan langsung dari
kloroprokain bebas pengawet dan tanpa komplikasi-komplikasi ini. Beberapa
ahli yakin bahwa anestesi lokal jika disuntikkan secara intratekal dalam dosis
sangat besar, dapat menyebabkan neurotoksis yang minimal berespon
sebagian (Lihat Toksisitas Lidokain di bawah).

Bupivakain adalah anestesi lokal golongan amida dengan onset lambat dan aksi
kerja panjang memiliki potensi tinggi untuk terjadinya toksisitas sistemik (lihat
Bab 14). Untuk anestesi pada pembedahan dijumpai dalam bentuk 0,5 % atau
0,75%. Konsentrasi 0,75% tidak direkomendasikan untuk anestesi obstetri.
Penggunaan yang telah lalu untuk seksio sesaria dihubungkan dengan beberapa
laporan tentang henti jantung akibat injeksi intravena secara tidak sengaja.
Kesulitan dalam hal resusitasi dan angka kematian tinggi terjadi akibat ikatan
protein dan kelarutan dalam lemak yang tinggi dari bupivakain, yang
menyebabkan bupivakain terakumulasi dalam sistem konduksi jantung untuk
menyebabkan aritmia yang berulang. Konsentrasi yang sangat encer dari
bupivakain (misalkan 0,0625%) umumnya dikombinasikan dengan fentanil dan
digunakan untuk analgesi persalinan dan nyeri paska operasi (lihat Bab 18 dan
43). S-enantiomer dari bupivakain yaitu levobupivakain, kelihatannya
penanggung jawab utama untuk kerja obat anestesi lokal yang bekerja pada
konduksi saraf tapi tidak berefek toksik sistemik. Ropivakain, yang
diperkenalkan dan dipasarkan menyerupai mepivakain adalah merupakan
alternatif kurang toksik dari bupivakain. Dibandingkan dengan bupivakain
hampir sama atau sedikit kurang dalam hal potensi, mula kerja, durasi kerja
dan kualitas blok. Pada konsentrasi yang lebih rendah, kurang menghambat
blokade motorik namun blok sensorik masih terjaga dengan baik.

Penyesuaian PH anestesi lokal

Larutan anestesi lokal memiliki pH antara 3,5-5,5 untuk stabilisasi secara kimia
dan bersifat bakterostatis. Karena obat itu termasuk basa lemah, anestesi local

43
terdapat terutama dalam bentuk ionik dalam sediaan komersial. Awal mula
terjadinya blok saraf tergantung pada membran sel saraf oleh bentuk non ionik
dari anestesi lokal (lihat Bab 14). Peningkatan pH dari larutan akan menaikkan
konsentrasi dalam bentuk ionik dari anestesi lokal. Penambahan natrium
bikarbonat (1mEq/10ml anestesi lokal) segera sebelum injeksi akan
mempercepat mula kerja blok saraf. Pendekatan ini digunakan sepenuhnya
untuk agen yang dapat ditambahkan pada pH fisiologis seperti lidokain,
mepivakain dan kloroprokain. Natrium bikarbonat biasanya tidak ditambahkan
pada bupivakain yang dapat menaikkan pH diatas 6,8.

Kegagalan blok epidural

Tidak seperti anestesi spinal, dimana titik akhir biasanya sangat jernih dan
teknik yang dihubungkan dengan angka kesuksesan yang tinggi, anestesi
epidural sangat tergantung kemampuan perasaan mendeteksi kehilangan
tahanan (atau hanging drop). Juga anatomi yang lebih bervariasi dari ruang
epidural dan penyebaran obat anestesi sulit diperkirakan sehingga menyebabkan
hasil akhir anestesi epidural bersifat kurang dapat diramalkan.

Injeksi yang salah tempat dari anestesi lokal dapat terjadi dalam beberapa
kondisi. Pada orang dewasa muda, ligamentum spinal umumnya lunak dan juga
tahanan yang baik tidak pernah diperhatikan atau ditemukan hilangnya tahanan
yang palsu. Dengan cara yang sama bila masuk ke otot para spinosus selama
pendekatan median yang salah dapat menyebabkan hilangnya tahanan palsu.
Penyebab lain kegagalan anestesi epidural (seperti injeksi intratekal, subdural
dan intravena) dibicarakan pada bagian lain Bab ini pada komplikasi.

Juga konsentrasi dan volume yang tidak adekuat dari obat anestesi lokal yang
dimasukkan ke dalam ruang epidural dan waktu yang kurang mengikuti blok
ini berefek, beberapa blok epidural tidak berhasil. Blok sisi sebelah dapat
terjadi jika pemberian melalui kateter yang keluar dari ruang epidural atau
menyamping. Perubahan ini meningkatkan jarak kateter yang menyusup dalam
ruang epidural meningkat. Ketika blok unilateral terjadi, masalah ini dapat
diatasi dengan menarik kateter 1-2 cm dan kembali menginjeksikan dengan
44
pasien diubah dimana sisi yang tidak terblok di bawah. Besarnya ukuran
serabut saraf L5,S1 dan S2 dapat mencegah penetrasi obat anestesi lokal yang
adekuat dan dipikirkan dapat dipercaya/bertanggung jawab untuk sakral.
Selanjutnya sebagian masalah pembedahan pada tungkai bawah, dalam
beberapa kasus, menaikkan kepala di tempat tidur dan injeksi ulang kateter
kadang-kadang dapat mencapai blok yang lebih dari sebagian besar serabut
saraf. Pasien dapat mengeluh nyeri viseral meskipun blok epidural kelihatannya
baik. Dalam beberapa kasus (seperti traksi ligamentum inguinal dan spermatic
cord) tingkat sensorik torakal tinggi dapat mengurangi nyerinya, dalam kasus
lain (traksi peritoneum) suplementasi intravena dengan opioid atau agen lain
mungkin diperlukan. Serabut aferen viseral yang dikirim dengan nervus vagus
mungkin dapat berespon.

ANESTESI CAUDAL

Anestesi epidural kaudal adalah satu dari kebanyakan teknik anestesi regional
yang umumnya dikerjakan pada pasien anak-anak. Juga dapat digunakan pada
operasi anorektal pada pasien dewasa. Ruang kaudal adalah bagian sakral dari
ruang epidural. Anestesi kaudal dilakukan dengan memasukkan jarum dan
atau kateter pada ligamentum sakrokoksigeal yang menutup hiatus sakralis
yang terbentuk dari penggabungan lamina S4 dan S5. Hiatus dapat dirasakan
sebagai cekukan atau titik diatas tulang ekor dan antara prominensia tulang
pada kornu sakralis. Secara anatomi lebih mudah dinilai pada bayi atau anak-
anak (Gambar 16-19). Krista iliaka superior posterior dan hiatus sakralis
membentuk sebagai segitiga samasisi (gambar 16-12).

45
Kalsifikasi ligamentum sakrokoksigeal dapat mempersulit anestesi kaudal
atau menjadi tidak memungkinkan pada pasien dewasa tua. Sakus duralis
dalam kanalis sakralis meluas sampai vertebra sakralis pertama pada pasien
dewasa dan sekitar vertebra sakralis ketiga pada bayi, sehingga menyebabkan
injeksi intratekal secara tidak sengaja yang umumnya lebih sering terjadi pada
bayi.

Pada anak-anak, anestesi kaudal khususnya dikombinasikan dengan anestesi

umum untuk suplementasi selama operasi dan analgesi pasca operasi. Ini
umumnya prosedur tindakan di bawah diafragma termasuk operasi pada
urogenital, rektum, inguinal dan ektremitas bawah. Blok kaudal pada anak-
anak paling umum dilakukan setelah induksi dari anestesi umum. Pasien
ditempatkan pada posisi miring atau tengkurap dengan satu atau kedua tungai
atas difleksikan dan hiatus sakralis dapat dipalpasi. Setelah kulit dipersiapkan
secara steril, jarum atau kateter intravena dimasukkan pada sudut 45 0 arah
sefalad sampai terasa letupan saat jarum menembus ligamentum sakroiliaka.
Sudut jarum kemudian didatarkan dan lebih dimasukkan (gambar 16-20).
Aspirasi untuk darah dan cairan serebro spinal dilakukan. Jika negatif maka
injeksi dilakukan atau diteruskan. Beberapa klinisi merekomendasikan test
dose sebagaimana pada teknik epidural, meskipun lebih percaya dengan secara
sederhana mkeningkatan dosis secara bertahap dan dengan sering melakukan
aspirasi. Takikardi (jika menggunakan epineprin) dan atau tanpa peningkatan
ukuran gelombang T pada EKG dapat mengindikasikan terjadinya injeksi
intravaskuler. Data secara klinis menunjukkan bahwa komplikasi untuk
kaudal pada anak (kaudal anak) sangat rendah. Komplikasi termasuk spinal

46
total dan injeksi intra vena dapat menyebabkan kejang atau henti jantung.
Injeksi ke dalam tulang (intraosseus) juga dilaporkan dapat menyebabkan
toksisitas sistemik.

Dosis 0,5-1 ml/kg dari 0,125- 0,25% bupivakain (atau ropivakain) dengan
atau tanpa epineprin dapat digunakan. Opioid dapat ditambahkan (misalkan
morpin 50-70 µg/kg), meskipun hal tersebut tidak direkomendasikan untuk
pasien rawat jalan karena resiko depresi napas yang dapat terjadi sesudahnya.
Efek analgesik dari blok dapat memanjang sampai periode beberapa jam paska
operasi. Pasien anak rawat jalan dapat secara aman diputuskan pulang jika
blok motorik yang tersisa ringan dan tanpa buang air kecil, sebagaimana
kebanyakan anak–anak akan buang air dalam 8 jam.

Injeksi berulang dapat dilakukan melalui injeksi jarum berulang atau melalui
yang ditinggalkan di tempatnya dan ditutup dengan dengan penutup
bertekanan setelah dihubungkan dengan konektor. Anestesi atau analgesi
epidural yang lebih tinggi dapat dilakukan dengan kateter epidural
dimasukkan secara sefalad ke ruang epidural lumbar atau torakal dari
pendekatan secara kaudal pada bayi atau anak-anak. Sebuah teknik yang
digambarkan menggunakan nerve stimulator untuk menentukan pada level
berapa kateter dimasukkan. Lebih umum menggunakan fluoroskopi. Kateter
yang lebih kecil secara teknis akan lebih sulit untuk dilepaskan jika
kusut/tertekuk/terbelit. Kateter dimasukkan ke dalam ruang epidural torakal
yang digunakan untuk mencapai blok T2-T4 untuk bayi prematur yang
menjalani perbaikan hernia inguinal. Hal ini dapat dicapai dengan
menggunakan kloroprokain 1 ml/kg sebagai bolus awal dan ditingkatkan
dosisnya 0,3 ml/kg sampai level yang diinginkan tercapai.

Untuk dewasa dengan tindakan pembedahan anorektal dapat menghasilkan

blok sensoris penuh pada sakral dengan penyebaran sefalad yang terbatas.
Selanjutnya perhatian diberikan dengan pasien dalam posisi knife yang
digunakan sebagai posisi dalam operasi. Dosis 15-20 ml dari 1,5-2% lidokain
dengan atau tanpa epineprin biasanya efektif. Fentanil 50-100 µg juga dapat
ditambahkan. Teknik ini dapat mencegah pasien dengan kista pilonidal karena
jarum melewati bekas/jalur kista dan berpotensi dapat memasukkan bakteri ke
47
dalam ruang epidural kaudal. Meskipun tidak umum digunakan untuk
analgesi pada obstetrik, blok kaudal dapat digunakan pada fase kedua
persalinan dalam kondisi dimana epidural tidak menjangkau nervus sakralis
atau ketika ketika usaha/mencoba pada blok epidural tidak berhasil.

KOMPLIKASI BLOK NEURAXIAL

Komplikasi dari anestesi epidural, spinal dan kaudal adalah bervariasi dari
menyusahkan sampai kelemahan/kelumpuhan dan mengancam kelangsungan
hidup. Secara luas komplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari efek samping
yang berlebihan, penempatan jarum (atau kateter) dan toksisitas obat.

Pengamatan anestesi regional pada lingkup yang luas dari Perancis

disampaikan adanya indikasi antara rendahnya kejadian komplikasi serius
dari anestesi spinal dan epidural. Sebaliknya Perkumpulan Anestesiologist di
Amerika (ASA) menyatakan klaim bahwa penyebab paling umum anestesi
regional dalam ruang operasi. Dalam 20 tahun periode anestesi regional
(1980-1999) terhitung 18% tuntutan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Sebagian besar pengakuan ini, dinilai sebagai kecelakaan bersifat sementara
atau ketidakmampuan (64%). Kecelakaan serius termasuk kematian (13%),
trauma saraf permanen (10%), kerusakan otak permanen (8%) dan trauma
permanen lainnya (14%). Sebagian besar regional diakui dalam anestesi
epidural lumbar (42%) atau anestesi spinal (34%) dan cenderung terjadi pasien
obstetri. Selanjutnya kemungkinan mencerminkan anestesi neuraxial yang
relative tinggi dibandingkan teknik regional lain dan relatif sangat tingginya

48
 pemanfaatan dalam pasien obstetric. Anestesi kaudal hanya hanya 2% dari
klaim.

Komplikasi Yang berhubungan dengan Efek samping atau respon

fisiologis.

A. Berlebihan Blok Saraf Tinggi

Pengelolaan blok neuraxial yang terlalu tinggi termasuk menjaga jalan napas
dan ventilasi secara adekuat dan bantuan sirkulasi. Ketika terjadi insufisiensi
pernapasan maka diperlukan suplementasi oksigen, bantuan ventilasi, intubasi
dan ventilasi mekanik. Hipotensi dapat diatasi dengan pemberian cairan
intravena secara cepat, posisi head-down dan penggunaan vasopresor secara
agresif. Epineprine digunakan awal jika epedrin dan penilefrin tidak cukup
dan infus dopamin dapat membantu. Bradikardi dapat dikelola dengan
atropin. Efedrin dan epineprin juga dapat diberikan untuk menaikkan laju
jantung. Jika pernapasan dan hemodinamik dapat terkontrol dengan cepat dan
dijaga setelah terjadinya anestesi spinal tinggi atau total, operasi dapat
diteruskan. Apneu sering bersifat sekilas dan pasien dapat pulih tanpa efek
samping amnesia.

B. Henti Jantung Selama Anestesi Spinal

Pemeriksaan data yang disampaikan ASA mengidentifikasi beberapa kasus
henti jantung selama anestesi spinal. Karena beberapa kasus dilaporkan
49
 mendahului daripada penggunaan pulseoksimetri, banyak ilmuwan meyakini
oversedasi dan hipoventilasi dan hipoksia yang tidak diketahui menjadi
penyebabnya. Namun penelitian secara prospektif dalam jumlah besar
melaporkan kejadian henti jantung relatif tinggi pada pasien yang menerima
anestesi spinal, mungkin sampai 1:1500. Beberapa henti jantung didahului
bradikardi dan terjadi pada pasien sehat usia muda. Pemeriksaan terbaru
mengidentifikasi respon vagal dan penurunan preload sebagai faktor kunci
dan tonus vagal sebagai resiko (lihat Bab 46). Pencegahan yang dianjurkan,
seperti pemberian vagolitik (atropin) yang lebih awal dan progresif untuk
mengatasi bradikardi diikuti epedrin dan epineprin kalau diperlukan.

C. Retensi urin
Anestesi lokal memblok serabut saraf S2-S4 menurunkan tonus kandung kemih
dan menghambat reflek berkemih. Opioid epidural juga mengganggu
berkemih yang normal. Efek ini paling paling berat pada pasien wanita.
Kateterisasi kandung kemih digunakan untuk semua tetapi blok kerja pendek.
Jika kateter tidak ada paska operasi, maka pengawasan untuk berkemih
diperlukan. Disfungsi kandung kemih yang sifatnya menetap dapat juga akibat
trauma saraf yang didiskusikan di bawah.

Komplikasi yang berhubungan dengan jarum atau penempatam kateter

A. Anestesi atau analgesi kurang adekuat

Seperti teknik anestesi regional yang lain, blok neuraxial adalah “teknik buta”
yang mengandalkan pada tanda tidak langsung dari penempatan jarum yang
benar. Maka tidak mengejutkan bahwa hal tersebut dihubungkan dengan
sejumlah kecil tapi signifikan angka kegagalan yang proporsi biasanya terbalik
dengan pengalaman para klinisi. Titik tangkap anestesi spinal adalah aliran
50
 cairan serebro spinal yang lebih nyata daripada kehilangan tahanan pada
epidural. Kegagalan juga dapat terjadi meskipun cairan serebro spinal sudah
didapatkan selama anestesi spinal. Gerakan jarum selama injeksi, masuknya
jarum secara tidak sempurna dalam ruang subaraknoid, injeksi subdural atau
hilangnya potensi dari larutan obat anestesi lokal adalah penyebab yang dapat
dipercaya atau dipertanggungjawabkan. Larutan tetrakain dapat kehilangan
potensi atau kekuatannya bila disimpan dalam waktu lama atau pada suhu
tinggi.

Penyebab kegagalan blok epidural telah didiskusikan di atas (lihat Kegagalan

Blok Epidural)

B. Injeksi Intravaskuler
Injeksi intravaskuler yang kurang hati-hati dari obat anestesi lokal untuk
anestesi epidural atau kaudal dapat menghasilkan level serum sangat tinggi.
Derajat ketinggian yang ekstrem dari anestesi lokal mempengaruhi sistem
saraf pusat (kejang atau tidak sadar) dan sistem kardiovaskuler (hipotensi,
aritmia dan kolaps kardiovaskuler). Karena dosis pemberian untuk anestesi
spinal relatif kecil, komplikasi ini terutama terlihat dengan blok epidural dan
kaudal. Anestesi lokal yang diinjeksikan langsung ke dalam pembuluh melalui
jarum atau kateter yang ternyata kemudian masuk dalam pembuluh darah
(vena). Kejadian injeksi intravaskuler dapat diminimalkan dengan aspirasi
yang hati-hati dari jarum (atau kateter) sebelum setiap kali injeksi,
menggunakan test dose, selalu menginjeksikan anestesi lokal dalam dosis
meningkat dan diawasi tanda-tanda awal dari injeksi intra vaskuler (misalnya
tinnitus, sensasi pada lidah).

Obat anestesi lokal berbeda-beda dalam hal toksisitasnya (lihat Bab 14).
Kloroprokain paling minimal toksisitasnya karena dipecah sangat cepat.
Lidokain, mepivakain, levobupivakain dan ropivakain memiliki toksisitas
sedang dan bupivakain adalah yang paling toksik.

C. Anestesi Spinal Total

Anestesi spinal total dapat terjadi setelah dilakukan usaha anestesi epidural
atau caudal jika terjadi injeksi intratekal secara tidak sengaja. Kejadian awal

51
 umumnya cepat karena jumlah obat anestesi yang dibutuhkan untuk anestesi
epidural atau kaudal 5-10 kali yang diperlukan untuk anestesi spinal. Aspirasi
secara hati-hati, penggunaan test dose dan teknik menaikkan dosis injeksi
selama anestesi epidural dan kaudal, akan membantu mencegah komplikasi
ini. Dalam kejadian injeksi sub araknoid dalam jumlah besar secara tidak
sengaja, khususnya lidokain, dipertimbangkan pemberian “bilas subaraknoid”
dengan mengambil berulang-ulang 5 ml cairan serebrospinal dan penempatan
ulang dengan normal saline tanpa bahan tambahan.

D. Injeksi Subdural
Seperti halnya injeksi intravaskuler yang tidak sengaja dan karena pemberian
anestesi lokal dalam jumlah besar, injeksi subdural jumlah besar yang tidak
hati-hati selama tindakan anestesi epidural lebih serius daripada terjadi
selama anestesi spinal. Injeksi subaraknoid dari obat anestesi lokal dalam
dosis epidural akan menghasilkan klinis yang mirip dengan anestesi spinal
tinggi, dengan pengecualian bahwa onsetnya menjadi terlambat 15-30 menit.
Ruang subdural spinal adalah ruang potensial antara duramater dan araknoid
yang berisi sejumlah kecil cairan serous. Tidak seperti ruang epidural, ruang
subdural meluas sampai intrakranial sehingga injeksi ke dalam subdural spinal
dapat naik pada level lebih tinggi dibanding pemberian epidural. Seperti
halnya anestesi spinal tinggi, pengobatannya bersifat suportif dan dapat
membutuhkan intubasi, ventilasi mekanik dan bantuan kardiovaskuler. Efek
ini umumnya habis atau hilang dalam satu sampai beberapa jam.

E. Nyeri Punggung
Jarum masuk melalui kulit, jaringan subkutan, otot dan ligamentum
menyebabkan bervariasi tingkat trauma pada jaringan. Respon inflamasi lokal
dengan atau tanpa spasme reflek otot dapat menimbulkan respon nyeri
punggung paska operasi. Ini perlu diperhatikan karena 25-30% pasien yang
menerima hanya anestesi umum juga mengeluhkan nyeri punggung pasca
operasi dan persentase yang signifikan dari populasi umum yang memiliki
nyeri punggung kronis. Nyeri atau tidak nyaman pada punggung paska operasi
biasanya ringan dan dapat hilang sendiri meskipun dapat setelah beberapa
minggu. Jika diperlukan pengobatan maka asetaminofen, anti inflamasi non

52
 steroid dan kompres dingin atau hangat sudah mencukupi. Meskipun nyeri
punggung umumnya jinak, jika menjadi ada tanda klinis yang penting atau
komplikasi yang lebih serius seperti hematom epidural atau abses (lihat di
bawah).

F. Nyeri Kepala Paska Pungsi Duramater

Setiap kebocoran duramater dapat mengakibatkan nyeri kepala paska pungsi
duramater (PDPH). Ini dapat terjadi setelah pungsi lumbal untuk diagnostik,
mielografi, anestesi spinal atau epidural “wet tap” dimana jarum epidural
masuk melalui ruang epidural dan masuk ke dalam ruang subaraknoid.
Tampaknya, epidural kateter dapat menusuk duramater setiap saat dan
mengakibatkan PDPH. Epidural wet tap umumnya segera diketahui dari
cairan serebro spinal yang menetes dari jarum atau yang diaspirasi dari kateter
epidural. Bagaimanapun PDPH dapat terjadi setelah penggunaan anestesi
epidural yang kelihatannya tidak berkomplikasi dan dapat diakibatkan ujung
jarum menggores duramater. Ciri khasnya PDPH bersifat bilateral, frontal atau
retro orbital dan oksipital dan meluas ke leher. Hal ini dapat
bergetar/berdenyut atau menetap dan dihubungkan dengan fotofobia dan mual.
Tanda yang menyatakan dari PDPH dihubungan dengan posisi tubuh. Nyeri
diperburuk dengan duduk atau berdiri dan membaik atau berkurang dengan
tidur mendatar. Awal nyeri kepala umumnya 12-72 jam setelah tindakan,
meskipun dapat terlihat hampir dengan segera (secara cepat). Tanpa diobati,
nyeri dapat hilang beberapa minggu dan jarang membutuhkan perbaikan
secara pembedahan.

PDPH diyakini akibat dari kebocoran cairan serebrospinal dari kelainan

duramater dan menurunkan tekanan intrakranial. Kehilangan cairan
serebrospinalis dengan cepat daripada produksinya akan menyebabkan traksi
pada struktur penyangga otak khususnya duramater dan tentorium.
Peningkatan traksi pada pembuluh darah juga kelihatannya menyumbang pada
terjadinya nyeri. Traksi pada saraf kranial kadang-kadang dapat menyebabkan
diplopia (Biasanya saraf kranialis ke enam) dan tinnitus. Kejadian PDPH
sangat erat hubungannya dengan ukuran jarum, tipe jarum dan populasi
pasien. Semakin besar ukuran jarum, semakin besar terjadinya PDPH. Jarum

53
yang bersifat cutting-point dihubungkan dengan tingginya kejadian PDPH
dibandingkan jarum pencil-point pada ukuran yang sama. Jarum cutting-
point diperkenalkan dengan mata jarum yang paralel terhadap serabut
longitudinal dari durameter yang berarti memisahkan serabut ini daripada
memotongnya, selanjutnya mengurangi kemungkinan PDPH. Faktor yang
meningkatkan resiko PDPH termasuk usia muda, jenis kelamin wanita dan
kehamilan. Kejadian yang sangat tinggi telah diperkirakan setelah wet tap
secara tidak sengaja dengan jarum epidural besar pada pasien obstetrik
(mungkin setinggi 20-50%). Kejadian yang paling rendah diperkirakan dengan
laki-laki tua menggunakan jarum pencil-point ukuran 27 G (<1%). Penelitian
pada pasien obstetrik yang menjalani anestesi spinal untuk seksio sesaria
dengan jarum pencil-point ukuran kecil menunjukkan angka yang rendah
antara 3%-4%.

Terapi konservatif meliputi posisi berbaring, analgesik, pemberian cairan baik

peroral maupun intravena dan kafein. Menjaga pasien tetap terlentang akan
menurunkan tekanan hidrostatik meningkat dengan cepat dan meminimalkan
nyeri kepala. Pengobatan analgesi dari asetaminofen sampai NSAID. Hidrasi
dan kafein bekerja dengan merangsang produksi cairan serebro spinal. Kafein
selanjutnya membantu terjadinya vasokontriksi pembuluh darah intracranial.
Diet lunak digunakan untuk meminimalkan ketegangan/usaha/ kelelahan
Valsava. Nyeri kepala dapat menetap sampai beberapa hari meskipun
diberikan terapi konservatif.

Penambalan/penutupan darah epidural adalah pengobatan yang sangat efektif

untuk PDPH. Ini meliputi injeksi 15-20 ml darah autologous ke dalam ruang
epidural pada atau satu interspace di bawah level dari pungsi duramater. ini
dipercaya dapat menutup kebocoran selanjutnya dari cairan serebro spinalis
baik oleh karena efek massa ataupun efek koagulasi. Efek ini bias segera atau
perlu waktu beberapa jam seperti produksi cairan serebro spinal yang
diperlambat dengan tekanan intra kranial. Sekitar 90% pasien akan berespon
dengan sekali penutupan darah dan 90% dari bukan penjawab awal akan
memperoleh perbaikan dari injeksi kedua. Tutupan darah sebagai pencegahan
disarankan dengan menginjeksikan darah melalui kateter epidural yang

54
 ditempatkan setelah wet tap. Meskipun tidak semua pasien berkembang
menjadi PDPH, dan ujung kateter dapat beberapa level menjauhi kelainan dari
duramater. Sebagai alternatifnya, bolus saline dapat diinjeksikan melalui
kateter epidural tetapi tidak seefektif penutupan dengan darah. Kebanyakan
praktisi mengusulkan/ menawarkan penambalan/penutupan darah epidural jika
PDPH menjadi jelas atau memberikan/mengijinkan/membiarkan terapi
konservatif sebagai usaha dalam waktu 12-24 jam.

G. Trauma Neurologik
Tidak adanya komplikasi yang diharapkan adalah lebih membingungkan/
mempersulit atau menyedihkan daripada defisit neurologik yang menetap
terjadi setelah Blok neuraxial rutin yang nyata dimana hematoma epidural dan
abses disingkirkan. Serabut saraf dan medulla spinalis dapat mengalami
trauma. Selanjutnya dapat dihindari jika blok neuraxial dilakukan dibawah L1
pada dewasa dan L3 pada anak-anak. Neuropati perifer pasca operasi dapat
berupa trauma fisik langsung pada serabut saraf. Meskipun kebanyakan
sembuh secara spontan, beberapa diantaranya menetap. Beberapa diantara
defisit ini dihubungkan dengan parestesi dari jarum atau kateter atau dengan
keluhan nyeri selama injeksi. Beberapa penelitian menyakini bahwa
usaha/mencoba berulang selama teknik blok juga merupakan faktor resiko
terjadinya trauma neurologik. Setiap parestesi akan diwaspadai klinisi untuk
membetulkan jarum. Injeksi harus segera dihentikan dan jarum ditarik jika itu
dihubungkan dengan perasaan nyeri. Injeksi langsung pada medulla spinalis
dapat menyebabkan paraplegi. Kerusakan konus medularis dapat
menyebabkan disfungsi sacral terpisah, termasuk paralisis otot biceps femoris,
anestesi pada paha belakang, daerah saddle atau jari besar dan kehilangan
fungsi usus besar dan kandung kemih.

Perlu diperhatikan bahwa tidak semua defisit neurologik terjadi setelah

anestesi regional sebagai akibat blok. Penelitian terhadap komplikasi
dilaporkan hal dari defisit neurologis paska operasi yang menyumbang pada
anestesi regional jika kenyataannya hanya anestesi umum yang digunakan.
Defisit paska partum termasuk diantaranya neuropati femoralis kutaneus
lateralis, drop foot dan paraplegi diketahui sebelum era anestesi modern dan

55
 masih terjadi dalam ketiadaan anestesi. Kurang jelas apakah kasus komplikasi
anestesi paska anestesi adalah kondisi bersamaan atau selaras seperti
arteriosklerosis, diabetes mellitus, penyakit diskus intervertebralis dan
gangguan medulla spinalis.

H. Hematoma Spinal atau Epidural

Trauma akibat jarum atau kateter pada vena epidural menyebabkan perdarahan
ringan pada kanalis spinalis meskipun hal ini biasanya ringan dan hilang
dengan sendirinya. Hematoma spinal secara klinis bermakna dapat terjadi
setelah anestesi spinal atau epidural, dengan adanya koagulasi abnormal atau
gangguan perdarahan. Kejadian hematom diperkirakan sekitar 1 : 150.000
untuk blok epidural dan 1 : 220.000 untuk anestesi spinal. Mayoritas
kebanyakan kasus yang dilaporkan terjadi pada pasien dengan koagulasi yang
abnormal baik sekunder karena penyakit maupun terapi obat-obatan. Beberapa
menekankan hubungannya dengan kesulitan teknik atau blok darah. Harus
diperhatikan bahwa beberapa hematoma terjadi segera setelah pencabutan
kateter epidural. Kemudian, insersi dan pencabutan kateter epidural adalah
merupakan faktor resiko.

Akibat patologis pada medulla spinalis saraf adalah berkaitan dengan efek
penekanan massa pada jaringan saraf dan trauma akibat tekanan langsung
dan iskemik. Diperlukan diagnosis dan tindakan secara cepat adalah hal
utama jika ingin menghindari sekuel neurologis yang bersifat permanen. Awal
mula terjadinya gejala-gejala khas lebih mendadak dibandingkan dengan abses
epidural. Gejala termasuk nyeri punggung dan tungkai yang tajam dengan
progesi pada mati rasa dan kelemahan motorik dan atau disfungsi spingter.
Jika dicurigai terjadi hematom, pencitraan neurologik (dengan MRI, CT dan
mielografi) harus segera dilakukan dan diperlukan konsultasi dengan bedah
saraf. Pada beberapa kasus, pemulihan neurologik yang baik terjadi pada
pasien yang dilakukan dekompresi secara pembedahan dalam waktu 8-12 jam.

Anestesi neuraxial paling baik dihindari pada pasien dengan koagulopati,

trombositopenia yang signifikan, disfungsi platelet atau pada mereka yang
mendapat terapi fibrinolisis atau trombolisis.

56
I. Meningitis dan Araknoiditis
Infeksi ruang sub araknoid dapat terjadi setelah blok neuraxial sebagai akibat
kontaminasi dari peralatan, cairan injeksi atau akibat organisme yang masuk
melalui kulit. Kateter dapat menjadi kolonisasi bakteri yang kemudian masuk
menyebabkan infeksi. Untungnya kasus ini jarang terjadi.

Araknoiditis adalah komplikasi yang jarang dilaporkan, dapat infeksius

maupun tidak infeksius. Secara klinis ditandai dengan nyeri dan gejala
neurologik yang lain dan dari radiografi terlihat sebagai gumpalan serabut
saraf. Kasus araknoiditis telah bekas/jejak/sangat sedikit yang membersihkan
dalam persiapan prokain spinal. Araknoiditis lumbar telah dilaporkan dari
injeksi steroid subaraknoid tetapi lebih sering terlihat setelah operasi medula
spinalis atau trauma spinal. Sebelum penggunaan jarum spinal yang
disposibel, cairan pembersih kaustik dapat menyebabkan meningitis khemis
yang mengakibatkan disfungsi neurologik yang berat .

J. Abses epidural
Abses spinal epidural jarang terjadi tapi merupakan komplikasi yang
berpotensi merusak dari anestesi neuraxial. Kejadiannya dilaporkan bervariasi
dari 1:6.500 sampai 1: 500.000 epidural. Kebanyakan kasus dari kepustakaan
yang dipisahkan dari laporan-laporan kasus. Beberapa penelitian prospektif,
termasuk lebih dari 140.000 blok yang gagal dilaporkan satu abses epidural.
Abses epidural dapat terjadi pada pasien yang tidak menerima anestesi
regional, suatu faktor resiko dalam kasus yang disebut trauma belakang,
penggunaan obat injeksi dan prosedur pembedahan saraf. Kebanyakan kasus
yang dilaporkan berkaitan dengan kateter epidural. Dalam salah satu seri
laporannya rata-rata 5 hari pemasangan kateter sampai berkembang gejala,
meskipunkemunculannya dapat terlambat beberapa minggu.

Ada 4 stadium klinis klasik dari abses epidural meskipun progesi dan waktu
terjadinya dapat bervariasi. Stadium pertama, gejalanya termasuk nyeri
vertebral atau nyeri punggung yang bertambah pada perkusi vertebra. Stadium
57
 kedua berkembang menjadi nyeri serabut saraf atau nyeri radikuler. Tahap
ketiga ditandai dengan defisit motorik dan sensorik atau disfungsi spingter.
Paraplegia atau paralisis menandai stadium empat.

Idealnya diagnosis ditegakkan sejak stadium awal. Prognosis secara konsisten

menunjukkan hubungan antara tahap disfungsi neurologik pada saat diagnosis
dibuat. Nyeri punggung dan demam setelah anestesi epidural harus diwaspadai
oleh klinisi untuk dipertimbangkan ke arah abses epidural. Sekali dicurigai
abses epidural, maka kateter harus dicabut (jika masih ada) dan ujung kateter
segera dikultur. Tempat injeksi diperiksa untuk mengetahui adanya luka, jika
ada nanah maka harus dikirim untuk kultur. Kultur darah harus diawasi. Jika
kecurigaan tinggi dan kultur telah diperoleh/didapat, obat anti Staphilococcus
epidermidis dapat diberikan karena penyebab abses epidural umumnya
Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis. MRI atau CT Scan
dapat dilakukan untuk memberikan konfirmasi atau menyingkirkan diagnosis.
Konsultasi dengan bedah saraf sejak awal disarankan. Dalam tambahan
antibiotik, pengelolaan epidural abses biasanya meliputi dekompresi (atau
laminektomi), disamping perkutaneus drainase dengan fluoroskopi atau
petunjuk CT. Hanya sedikit laporan pasien dengan tanpa tanda-tanda
neurologik ditangani dengan pemberian antibiotik saja.

Strategi untuk melawan terjadinya epidural abses termasuk diantaranya:1.

Meminimalkan manipulasi kateter epidural dan menjaga sistem tetap tertutup
jika memungkinkan 2. Menggunakan filter bakteri mikropori (0,22 µm) dan 3.
Melepaskan kateter epidural setelah 96 jam atau minimal mengganti kateter,
filter dan larutan obat anestesi setiap 96 jam. Meskipun tindakan ini
kelihatannya logis, mereka masih belum terbukti. Kadang sistem ini menjadi
terputus dan klinisi dibutuhkan untuk memutuskan apakah akan mengambil
kateter atau mencoba menyambung dengan teknik secara aseptik. Tidak ada
petunjuk umum untuk menentukan keberadaan kateter. Beberapa praktisi
menggunakan tutup/topi dan masker dan secara hati-hati mencuci tangan
mereka sebelum memakai sarung tangan sebagai minimal, ditambahkan
persiapan sterilitas kulit dan menjaga sterilitas tempatnya.

K. Tipisnya Kateter Epidural.

58
 Seperti halnya setiap kateter yang melalui jarum, adalah resiko dari tipisnya
kateter dan terputus dalam jaringan jika ditarik melalui jarum. Jika kateter
harus ditarik sebelum jarum dicabut secara lengkap, keduanya harus ditarik
hati-hati secara bersama. Jika kateter putus dalam ruang epidural, para ahli
menyarankan untuk membiarkan tertinggal sendiri dan pasien harus diawasi
secara hati-hati. Namun jika terputusnya terjadi pada jaringan superfisial,
terutama jika ada bagian kateter yang terlihat, bakteri dapat dengan mudah
melalui sepanjang alur sisa potongan kateter dan kateter harus dikeluarkan
secara pembedahan.

Komplikasi yang berhubungan dengan toksisitas obat

A. Toksisitas Sistemik
Absorbsi obat anestesi lokal dalam jumlah berlebihan dapat menghasilkan
tingkat toksisitas serum yang sangat tinggi (lihat Injeksi Intravaskuler).
Absorbsi dalam jumlah berlebihan dari blok epidural dan kaudal jarang terjadi
jika dosis aman maksimum dari obat anestesi lokal tidak dilewati.

B. Gangguan Neurologik Sekilas (TNS).

Pertama kali digambarkan pada tahun 1993, gangguan neurologik sekilas juga
merujuk pada iritasi radikuler sekilas yang khas ditandai dengan nyeri
belakang radikuler pada tungkai tanpa sensorik atau motorik defisit, terjadi
setelah pemulihan blok spinal dan membaik secara spontan dalam beberapa
hari. Umumnya paling sering dihubungkan dengan lidokain hiperbarik
(kejadiannya sampai 11,9%), tapi juga dilaporkan dengan tetrakain (1,6%),
bupivakain (1,3%), mepivakain, prilokain, prokain dan ropivakain
subaraknoid. Kasus TNS juga dilaporkan setelah anestesi epidural. Kejadian
ini sangat tinggi pada pasien rawat jalan (ambulasi lebih awal) setelah operasi
pada posisi litotomi dan sangat rendah diantara pasien dalam posisi selain
litotomi. Ada kekurangan pada laporan terjadinya TNS anestesi spinal dengan
lidokain untuk seksio sesaria. Patogenesis TNS diyakini menunjukkan
neurotoksisitas yang tergantung konsentrasi obat anestesi lokal.

C. Neurotoksisitas Lidokain.
59
Sindroma Cauda Equina (CES) dihubungkan dengan penggunaan kateter
spinal (sebelum pengambilan mereka) dan 5% lidokain (lihat Kateter Spinal).
CES khas dengan gangguan fungsi usus dan kandung kemih bersama dengan
terjadinya trauma serabut saraf multiple. Gangguan ini berupa trauma lower
motor neuron dengan paresis pada tungkai. Defisit sensoris dapat tidak
sempurna, khususnya terjadi dalam susunan saraf perifer. Penelitian pada
hewan meyakini bahwa pengumpulan atau penyebaran obat atau larutan
lidokain hiperbarik dapat memicu neurotoksisitas serabut saraf dari kauda
equina. Meskipun begitu, terdapat laporan CES terjadi setelah injeksi tunggal
lidokain spinal dilakukan dengan baik. CES juga dilaporkan setelah anestesi
epidural. Data percobaan hewan meyakinkan bahwa batas/tingkat/jangkauan
dari kejadian histologist neurotoksik setelah injeksi intratekal berulang adalah
lidokain = tetrakain > bupivakain > ropivakain.

60