telah diberikan sebagai antikonvulsan atau dalam hubungannya dengan

overdosis antidepresan trisiklik. Pembalikan flumazenil setelah teknik anestesi

midazolam-ketamin dapat meningkatkan insidensi munculnya disforia dan
halusinasi. Mual dan muntah tidak jarang terjadi setelah pemberian flumazenil.
Efek pembalikan flumazenil didasarkan pada afinitas antagonis yang kuat
untuk reseptor benzodiazepine. Flumazenil tidak memengaruhi konsentrasi
alveolar minimum anestesi inhalasi.

Dosis
Titrasi flumazenil secara bertahap biasanya dilakukan dengan pemberian
intravena 0,2 mg / menit sampai mencapai tingkat pembalikan yang
diinginkan. Dosis total yang biasa adalah 0,6 hingga 1,0 mg. Karena
pembersihan hati flumazenil yang cepat, dosis berulang mungkin diperlukan
setelah 1 sampai 2 jam untuk menghindari sedasi ulang dan ruang pemulihan
dini atau keluar dari rumah sakit. Gagal hati memperpanjang pembersihan
flumazenil dan benzodiazepin.

DISKUSI KASUS

Penatalaksanaan Pasien yang Berisiko Mengalami Aspirasi

Pneumonia Seorang pria berusia 58 tahun dijadwalkan menjalani
kolesistektomi laparoskopi elektif. Riwayat masa lalunya
mengungkapkan masalah persisten dengan mulas dan regurgitasi
pasif isi lambung ke dalam
tekak. Dia telah diberitahu oleh dokter internisnya bahwa gejala-
gejala ini disebabkan oleh hernia hiatal.
Mengapa riwayat hernia hiatal menyangkut ahli anestesi?
Aspirasi perioperatif isi lambung (sindrom Mendelson) adalah
komplikasi anestesi yang berpotensi fatal. Hernia hiatal umumnya
dikaitkan dengan GERD simtomatik, yang dianggap sebagai faktor
predisposisi aspirasi. Mulas ringan atau sesekali mungkin tidak secara
signifikan meningkatkan risiko aspirasi. Sebaliknya, gejala yang
berhubungan dengan refluks pasif cairan lambung, seperti rasa asam atau
sensasi cairan refluks ke dalam mulut, harus memperingatkan dokter akan
risiko aspirasi paru yang tinggi. Paroxysms batuk atau mengi, terutama di
malam hari atau ketika
Pasien datar, dapat menjadi indikasi aspirasi kronis. Aspirasi dapat terjadi
saat induksi, selama perawatan, atau saat timbul dari anestesi.
Pasien mana yang cenderung mengalami aspirasi?
Pasien dengan refleks jalan nafas yang berubah (misalnya, keracunan
obat, anestesi umum, ensefalopati, penyakit neuromuskuler) atau anatomi
faring atau esofagus yang abnormal (mis. Hernia hiatal besar,
divertikulum Zenker, skleroderma, kehamilan, obesitas, riwayat
esofagektomi) rentan terhadap aspirasi paru. .
Apakah aspirasi secara konsisten menghasilkan pneumonia
aspirasi?
Belum tentu. Keseriusan kerusakan paru-paru tergantung pada volume
dan komposisi aspirasi. Secara tradisional, pasien dianggap berisiko jika
volume lambung mereka lebih besar dari 25 mL (0,4 mL / kg) dan pH
lambung mereka kurang dari 2,5. Beberapa peneliti percaya bahwa
mengendalikan keasaman lebih penting daripada volume dan bahwa
kriteria harus direvisi menjadi pH kurang dari 3,5 dengan volume lebih
besar dari 50 mL.
Pasien yang makan segera sebelum operasi darurat jelas berisiko.
Secara tradisional, "NPO setelah tengah malam" menyiratkan puasa pra
operasi setidaknya 6 jam. Pendapat saat ini memungkinkan cairan bening
sampai 2 jam sebelum induksi anestesi. Menurut pedoman American
Society of Anesthesiologists (ASA), ASI diizinkan hingga 4 jam sebelum
anestesi. Susu formula bayi, susu bukan manusia, dan makanan ringan
diizinkan hingga 6 jam sebelum induksi. Pasien yang mengonsumsi
makanan berat termasuk daging, lemak, dan makanan yang digoreng
harus berpuasa selama 8 jam. Populasi pasien tertentu kemungkinan besar
memiliki volume besar cairan asam lambung: pasien dengan perut akut
atau penyakit tukak lambung, anak-anak, orang tua, pasien diabetes,
wanita hamil, dan pasien obesitas. Selain itu, rasa sakit, kecemasan, atau
opioid dapat menunda pengosongan lambung. Perhatikan bahwa
kehamilan dan obesitas menempatkan pasien dalam bahaya ganda dengan
meningkatkan kemungkinan aspirasi (peningkatan tekanan intraabdominal
dan distorsi sfingter esofagus bagian bawah) dan risiko pneumonia
aspirasi (peningkatan keasaman dan volume isi lambung). Aspirasi lebih
umum pada pasien yang menjalani operasi laparoskopi esofagus, perut
bagian atas, atau darurat.
Obat apa yang menurunkan risiko pneumonia aspirasi?
Antagonis reseptor H2 menurunkan sekresi asam lambung. Meskipun
mereka
tidak akan mempengaruhi isi lambung yang sudah ada di lambung,
mereka akan menghambat produksi asam lebih lanjut. PH dan volume
lambung dipengaruhi. Selain itu, durasi panjang aksi ranitidine dan
famotidine dapat memberikan perlindungan di ruang pemulihan.
Metoclopramide mempersingkat waktu pengosongan lambung dan
meningkatkan tonus sfingter esofagus yang lebih rendah. Ini tidak
mempengaruhi pH lambung, dan tidak bisa membersihkan makanan
dalam volume besar dalam beberapa jam. Meskipun demikian,
metoclopramide dengan ranitidine adalah kombinasi yang baik untuk
sebagian besar pasien yang berisiko. Antasid biasanya meningkatkan pH
cairan lambung, tetapi, pada saat yang sama, antasida meningkatkan
volume lambung. Meskipun pemberian antasida secara teknis
memindahkan pasien dari kategori berisiko, aspirasi volume besar
partikel akan menyebabkan kerusakan fisiologis yang serius. Untuk
alasan ini, antasida bening (misalnya, natrium sitrat) digunakan. Berbeda
dengan antagonis H2, antasida segera efektif dan mengubah keasaman
isi lambung yang ada.
Dengan demikian, mereka berguna dalam situasi darurat dan pada
pasien yang baru saja makan.
Obat antikolinergik, terutama glikopirrolat, menurunkan sekresi lambung
jika dosis besar diberikan; Namun, nada sfingter esofagus yang lebih
rendah berkurang. Secara keseluruhan, obat antikolinergik tidak secara
andal mengurangi risiko pneumonia aspirasi dan dapat membalikkan efek
perlindungan dari metoclopramide. Inhibitor pompa proton umumnya sama
efektifnya dengan antagonis H2.
Pedoman ASA merekomendasikan bahwa profilaksis terhadap aspirasi
konten lambung hanya dilakukan pada pasien berisiko.
Apa teknik anestesi yang digunakan pada pasien perut penuh?
Jika perut penuh disebabkan oleh asupan makanan baru-baru ini dan
prosedur bedah adalah elektif, operasi harus ditunda. Jika faktor risiko
tidak reversibel (misalnya, hernia hiatal besar) atau kasus ini muncul,
teknik anestesi yang tepat dapat meminimalkan risiko pneumonia aspirasi.
Anestesi regional dengan sedasi minimal harus dipertimbangkan pada
pasien dengan peningkatan risiko pneumonia aspirasi. Jika teknik anestesi
lokal tidak praktis, jalan napas pasien harus dilindungi. Memberikan
anestesi dengan masker atau jalan nafas topeng laring merupakan
kontraindikasi. Seperti dalam setiap kasus anestesi, ketersediaan hisap
harus dikonfirmasi sebelum induksi. Induksi urutan cepat (atau,
tergantung pada pemeriksaan jalan nafas, intubasi sadar) diindikasikan.
Bagaimana induksi urutan cepat berbeda dari rutinitas induksi?
• Pasien selalu preoksigenasi sebelum induksi. Pasien dengan
penyakit paru-paru membutuhkan 3 hingga 5 menit preoksigenasi.
• Berbagai macam pisau, laringoskopi video, bougies intubasi, dan
tabung endotrakeal disiapkan di muka dan segera tersedia.
• Seorang asisten dapat memberikan tekanan kuat pada tulang rawan
krikoid sebelum induksi (manuver Sellick). Karena kartilago krikoid
membentuk cincin yang tidak terputus dan tidak tertekan, tekanan
padanya ditransmisikan ke jaringan di bawahnya. Kerongkongan
roboh, dan cairan lambung yang dimuntahkan secara pasif tidak dapat
mencapai hipofaring. Tekanan krikoid berlebihan (di luar apa yang
bisa ditoleransi oleh orang yang sadar) yang diterapkan selama
regurgitasi aktif telah dikaitkan dengan pecahnya dinding posterior
esofagus. Efektivitas manuver Sellick telah dipertanyakan.
• Dosis induksi propofol diberikan sebagai bolus. Jelas, dosis ini harus
diubah jika ada indikasi bahwa sistem kardiovaskular pasien tidak
stabil. Agen induksi kerja cepat lainnya dapat disubstitusi (misalnya,
etomidat, ketamin).
• Suksinilkolin (1,5 mg / kg) atau rocuronium (0,9-1,2 mg / kg)
diberikan segera setelah dosis induksi, bahkan jika pasien belum
kehilangan kesadaran.
• Pasien tidak memiliki ventilasi buatan, untuk menghindari pengisian
lambung dengan gas dan dengan demikian meningkatkan risiko
emesis. Setelah upaya spontan berhenti atau respons otot terhadap
stimulasi saraf telah menghilang, pasien dengan cepat diintubasi.
Tekanan krikoid dipertahankan sampai manset tabung endotrakeal
meningkat dan posisi tabung dikonfirmasi. Modifikasi induksi urutan
cepat klasik memungkinkan ventilasi lembut selama tekanan krikoid
dipertahankan.
• Jika intubasi terbukti sulit, tekanan krikoid dipertahankan dan pasien
diventilasi dengan oksigen sampai upaya intubasi dapat dilakukan.
Jika intubasi masih gagal, ventilasi spontan harus dibiarkan kembali
dan intubasi terjaga dilakukan. Sugammadex dapat diberikan untuk
membalikkan relaksasi otot yang diinduksi rocuronium.
• Setelah operasi, pasien harus tetap diintubasi sampai refleks jalan nafas
 dan kesadaran telah kembali.
Apa kontraindikasi relatif terhadap urutan cepat induksi?
Induksi urutan cepat sering dikaitkan dengan peningkatan tekanan
intrakranial, tekanan darah arteri, dan detak jantung.
Jelaskan patofisiologi dan temuan klinis yang terkait dengan
pneumonia aspirasi.
Perubahan patofisiologis tergantung pada komposisi aspirasi. Larutan
asam menyebabkan atelektasis, edema alveolar, dan hilangnya surfaktan.
Aspirasi partikulat juga akan menyebabkan obstruksi jalan napas kecil dan
nekrosis alveolar. Granuloma dapat terbentuk di sekitar makanan atau
partikel antasida. Perubahan fisiologis paling awal setelah aspirasi adalah
pirau intrapulmoner, menghasilkan hipoksia. Perubahan lain mungkin
termasuk edema paru, hipertensi paru, dan hiperkapnia.
Mengi, rhonchi, takikardia, dan takipnea adalah temuan fisik yang umum.
Penurunan kepatuhan paru dapat membuat ventilasi menjadi sulit.
Hipotensi menandakan pergeseran cairan yang signifikan ke alveoli dan
dikaitkan dengan cedera paru-paru masif. Roentgenografi dada mungkin
tidak menunjukkan infiltrat bilateral difus selama beberapa jam setelah
kejadian. Gas darah arteri mengungkapkan hipoksemia, hiperkapnia, dan
asidosis pernapasan.
Apa pengobatan untuk pneumonia aspirasi?
Segera setelah regurgitasi dicurigai, pasien harus ditempatkan dalam
posisi kepala-bawah sehingga isi lambung mengalir keluar dari mulut
alih-alih ke trakea. Faring dan, jika mungkin, trakea harus disedot
secara menyeluruh. Terapi andalan pada pasien yang kemudian menjadi
hipoksia adalah ventilasi tekanan positif. Mungkin diperlukan intubasi
dan tekanan akhir ekspirasi positif, atau ventilasi noninvasif.
Bronkoskopi dan lavage paru biasanya diindikasikan ketika aspirasi
partikulat telah terjadi. Penggunaan kortikosteroid umumnya tidak
dianjurkan, dan antibiotik diberikan tergantung pada hasil kultur.

PANDUAN
Gan TJ, P Diemunsch, Habib A, dkk. Pedoman konsensus untuk manajemen
mual dan muntah pasca operasi. Anesth Analg. 2014; 118: 85.
Panduan praktik untuk puasa pra operasi dan penggunaan agen farmakologis
untuk mengurangi risiko aspirasi paru: Aplikasi untuk pasien sehat yang
menjalani prosedur elektif. Laporan terbaru oleh American Society of
Anesthesiologists Committee tentang Standar dan Parameter Praktek.
Anestesiologi. 2011; 114: 495.

BACAAN YANG DISARANKAN

Dahl J, Nielsen V, Wetterslev L, dkk. Efek pasca operasi parasetamol, NSAID,
glukokortikoid, gabapentinoid dan kombinasinya: Tinjauan topikal. Acta
Anaesthesiol Scand. 2014; 58: 1165.
De Souza D, Doar L, Mehta S, dkk. Profilaksis aspirasi dan induksi urutan
cepat untuk kelahiran sesar pilihan; waktu untuk menilai kembali dogma
lama. Anesth Analg. 2010; 110: 1503.
Doleman B, Baca D, Lund JN, Williams JP. Asetaminofen preventif
mengurangi konsumsi opioid pasca operasi, muntah, dan skor nyeri setelah
operasi: Ulasan sistematis dan meta-analisis. Reg Anesth Pain Med. 2015;
40: 706.
Fabritius M, Geisler A, Petersen P, dkk. Gabapentin untuk manajemen nyeri
pasca operasi — tinjauan sistemik dengan meta-analisis dan analisis
sekuensial percobaan. Acta Anaesthesiol Scand. 2016; 60: 1188.
Glass P, White P. Panduan praktik untuk pengelolaan mual dan muntah pasca
operasi: Dulu, sekarang, dan di masa depan. Anesth Analg. 2007; 105:
1528.
George E, Hornuss C, Apfel C. Neurokinin 1 dan antagonis serotonin baru
untuk mual dan muntah pascaoperasi dan pasca-lanjut. Curr Opin Anesth.
2010; 23: 714.
Kaye A, Ali S, Urman R. Analgesia perioperatif: Teknologi dan farmakologi
yang terus berubah. Klinik Praktik Terbaik Anaesthesiol. 2014; 28: 3.
Kelly CJ, Walker RW. Aspirasi paru perioperatif jarang dan risiko rendah
dalam praktek anestesi pediatrik. Anaesthesi Pediatri. 2015; 25:36.
Lipp A, Kaliappan A. Fokus pada kualitas: Mengelola rasa sakit dan PONV
dalam operasi sehari. Perawatan Crit Anaesth Crit. 2007; 18: 200.
Priebe HJ. Bukti tidak lagi mendukung penggunaan tekanan krikoid. Br J
Anaesth.
2016; 117: 537.
Sanchez Munoz MC, De Kock M, Lupa P. Apa tempat clonidine dalam
anestesi? Tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol
secara acak. J Clin Anesth. 2017; 38: 140.
Young A, Buvanendran A. Analgesik sistemik intra artikular multimodal.
Int Anesth Clin. 2011; 49: 117.
Manajemen
BAGIAN III anestesi
 BAB

18
Penilaian pra operasi,
Premedikasi, & Dokumentasi
Perioperatif

KONSEP UTAMA

Landasan dari evaluasi pra-operasi atau preprosedura yang efektif

adalah riwayat dan pemeriksaan fisik, yang harus mencakup daftar
lengkap dan terbaru dari semua obat yang diminum oleh pasien di
masa lalu, semua alergi terkait, dan tanggapan serta reaksi terhadap
sebelumnya anestesi.
Ahli anestesi seharusnya tidak diharapkan untuk memberikan diskusi
risiko-versus-manfaat untuk operasi atau prosedur yang diusulkan; ini
adalah tanggung jawab dan lingkup dari ahli bedah yang bertanggung
jawab atau "proseduralis."
Dengan konvensi, dokter di banyak negara menggunakan klasifikasi
American Society of Anesthesiologist untuk mengidentifikasi risiko
relatif sebelum sedasi sadar dan anestesi bedah.
Secara umum, indikasi untuk penyelidikan kardiovaskular adalah
sama pada pasien bedah elektif seperti pada pasien lain dengan
kondisi medis yang sama.
Kecukupan kontrol glukosa darah jangka panjang dapat dengan mudah
dan cepat dinilai dengan pengukuran hemoglobin A1c.
Pada pasien yang dianggap berisiko tinggi untuk trombosis (misalnya,
mereka yang memiliki implan katup jantung mekanis tertentu atau
dengan fibrilasi atrium dan stroke tromboemboli sebelumnya),
antikoagulan kronis harus diganti dengan heparin berat molekul rendah
intramuskular atau dengan heparin intravena yang tidak terfraksi.
 Pedoman saat ini merekomendasikan menunda semua kecuali operasi
darurat wajib sampai setidaknya 1 bulan setelah intervensi koroner dan
menyarankan bahwa pilihan pengobatan selain stent penghilang obat
(yang akan membutuhkan terapi antiplatelet ganda berkepanjangan)
digunakan pada pasien yang diharapkan menjalani prosedur bedah
dalam 12 bulan setelah intervensi.
Tidak ada data yang baik untuk mendukung membatasi asupan cairan
(dalam bentuk apa pun atau jumlah apa pun) lebih dari 2 jam sebelum
induksi anestesi umum pada pasien sehat yang menjalani prosedur
elektif; Selain itu, ada bukti kuat bahwa pasien nondiabetes yang
minum cairan yang mengandung karbohidrat dan protein hingga 2
jam sebelum induksi anestesi menderita mual dan dehidrasi
perioperatif yang lebih sedikit daripada mereka yang berpuasa lebih
lama.
Untuk menjadi berharga, pengujian pra operasi harus membedakan:
Harus ada peningkatan risiko perioperatif yang dapat dihindari ketika
hasilnya abnormal (dan risiko akan tetap tidak diketahui jika tes tidak
dilakukan), dan ketika pengujian gagal mendeteksi kelainan (atau
telah dikoreksi) ), harus ada pengurangan risiko.
Utilitas tes tergantung pada sensitivitas dan spesifisitasnya. Tes
sensitif memiliki tingkat hasil negatif palsu yang rendah dan jarang
gagal mengidentifikasi kelainan ketika seseorang hadir, sedangkan tes
khusus memiliki tingkat hasil positif palsu yang rendah dan jarang
mengidentifikasi kelainan ketika seseorang tidak hadir.
Premedikasi harus diberikan dengan sengaja, bukan sebagai rutinitas
tanpa pikiran. Catatan yang tidak lengkap, tidak akurat, atau tidak
terbaca yang tidak perlu mempersulit membela seorang dokter terhadap
tuduhan malpraktik yang tidak dibenarkan.

EVALUASI PREOPERATIF
Landasan dari evaluasi pra-operasi atau preprosedura yang efektif adalah
riwayat medis dan pemeriksaan fisik, yang harus mencakup daftar lengkap
dan terkini dari semua obat yang diminum oleh pasien di masa lalu, semua
alergi terkait, dan respons serta reaksi terhadap anestesi sebelumnya.
Selain itu, evaluasi ini dapat mencakup tes diagnostik, prosedur pencitraan,
atau konsultasi dari dokter lain saat diindikasikan. Kontak awal pasien dengan
rumah bedah perioperatif atau peningkatan pemulihan setelah operasi (ERAS)
Program idealnya akan terjadi pada saat kunjungan evaluasi pra operasi.
Pemulihan yang disempurnakan mungkin memerlukan "pra-rehabilitasi"
dengan satu atau lebih hal berikut ini: berhenti merokok, suplementasi nutrisi,
rejimen olahraga, dan penyesuaian obat-obatan. Evaluasi pra operasi sering
akan memandu rencana anestesi. Perencanaan pra operasi yang tidak memadai
dan persiapan pasien yang tidak lengkap biasanya menyebabkan penundaan,
pembatalan, komplikasi, dan biaya yang dapat dihindari.
Evaluasi pra operasi melayani berbagai tujuan. Salah satu tujuannya adalah
untuk mengidentifikasi pasien-pasien yang hasilnya kemungkinan akan
ditingkatkan dengan pelaksanaan perawatan medis tertentu (yang jarang
mengharuskan operasi yang direncanakan dijadwal ulang). Sebagai contoh,
seorang pasien 60 tahun yang dijadwalkan untuk artroplasti pinggul total
elektif yang juga memiliki angina tidak stabil dari penyakit arteri koroner
utama kiri akan lebih mungkin bertahan hidup jika pencangkokan bypass arteri
koroner dilakukan sebelum daripada setelah prosedur ortopedi elektif. Tujuan
lain dari evaluasi pra operasi adalah untuk mengidentifikasi pasien yang
kondisinya sangat buruk sehingga operasi yang diusulkan hanya dapat
mempercepat kematian tanpa meningkatkan kualitas hidup. Misalnya, seorang
pasien dengan penyakit paru-paru kronis yang parah, penyakit ginjal tahap
akhir, gagal hati, dan gagal jantung kronis kemungkinan tidak akan bertahan
untuk mendapatkan manfaat dari fusi tulang belakang 8-jam, kompleks,
bertingkat dengan instrumentasi. Evaluasi pra operasi pasien dapat
mengungkap temuan yang akan mengubah rencana anestesi (Meja 18–1).
Sebagai contoh, rencana anestesi mungkin perlu disesuaikan untuk pasien yang
trakea tampaknya sulit diintubasi, satu dengan riwayat keluarga hipertermia
ganas, atau seseorang dengan infeksi di dekat tempat anestesi regional yang
diusulkan akan diberikan.

TABEL 18–1 Rencana anestesi.

 Tujuan lain dari evaluasi pra operasi adalah untuk memberikan perkiraan
anestesi kepada pasien risiko. Namun, ahli anestesi seharusnya tidak
diharapkan untuk memberikan diskusi risiko-versus-manfaat untuk operasi
atau prosedur yang diusulkan; ini adalah tanggung jawab dan lingkup dari ahli
bedah yang bertanggung jawab atau "proseduralis." Misalnya, diskusi tentang
risiko dan manfaat prostatektomi laparoskopi berbantuan robot versus
prostatektomi "terbuka", terapi radiasi, atau "menunggu dengan waspada"
membutuhkan pengetahuan terperinci tentang literatur medis saat ini dan
kemampuan seorang ahli bedah individu. Akhirnya, evaluasi pra operasi
memberikan kesempatan bagi ahli anestesi untuk menggambarkan rencana
anestesi yang diusulkan dalam konteks keseluruhan rencana bedah dan pasca
operasi, memberikan pasien dengan dukungan psikologis, dan mendapatkan
persetujuan untuk rencana anestesi yang diusulkan dari pasien bedah.
Dengan konvensi, dokter di banyak negara menggunakan klasifikasi status
fisik American Society of Anesthesiologist (ASA) untuk menentukan risiko
relatif
sebelum sedasi sadar atau anestesi bedah (Meja 18–2). Klasifikasi status fisik
ASA memiliki banyak keuntungan: itu sudah teruji oleh waktu, sederhana, dan
dapat diproduksi ulang, dan, yang paling penting, itu telah terbukti sangat
terkait dengan risiko perioperatif. Namun, banyak alat penilaian risiko lain
tersedia, khususnya di bidang penilaian risiko kardiovaskular (lihatBab 21).

MEJA 18–2 Klasifikasi status fisik pasien American Society of

Anesthesiologist

Elemen Sejarah Pra Operasi

Pasien yang datang untuk pembedahan elektif dan anestesi biasanya
memerlukan rekaman riwayat medis terfokus yang menekankan kelainan
toleransi latihan; status gizi dan fungsional; fungsi jantung, paru, endokrin,
ginjal, atau hati; elektrolit atau metabolisme; dan masalah anatomi yang
relevan dengan manajemen jalan napas atau anestesi regional. Bagaimana
pasien merespons dan pulih dari anestesi sebelumnya dapat membantu. ASA
dan masyarakat lain mempublikasikan dan secara berkala memperbarui
pedoman umum untuk penilaian pra operasi (lihat Pedoman di akhir bab).

A. Masalah Kardiovaskular
Pedoman untuk penilaian jantung pra operasi diperbarui secara berkala dan
tersedia dari American College of Cardiology / American Heart Association
dan dari European Society of Cardiology (lihat Pedoman). Diskusi yang lebih
lengkap tentang penilaian kardiovaskular disediakan diBab 21. Fokus penilaian
jantung pra operasi harus pada menentukan apakah pasien akan mendapat
manfaat dari evaluasi jantung lebih lanjut atau intervensi sebelum operasi yang
dijadwalkan. Namun, pendekatan yang sama tidak sesuai untuk semua pasien.
Pendekatan yang hati-hati untuk pasien yang menjalani artroplasti lutut elektif
akan berbeda dari yang untuk pasien yang membutuhkan reseksi kanker
pankreas, mengingat hasil jinak dari keterlambatan dalam prosedur
sebelumnya dan kemungkinan efek mematikan dari keterlambatan dalam
prosedur.prosedur terakhir. Secara umum, indikasi untuk kardiovaskular
investigasi adalah sama pada pasien bedah elektif seperti pada pasien lain
dengan kondisi medis yang sama. Dengan kata lain, fakta bahwa seorang
pasien dijadwalkan untuk menjalani operasi elektif tidak mengubah indikasi
untuk pengujian untuk mendiagnosis penyakit arteri koroner.

B. Masalah Paru
Komplikasi paru perioperatif, terutama depresi pernafasan pascaoperasi dan
gagal napas, merupakan masalah yang menjengkelkan terkait dengan obesitas
dan apnea tidur obstruktif. Sebuah pedoman yang dikembangkan oleh
American College of Physicians mengidentifikasi pasien yang berusia 60 tahun
atau lebih dan pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis, dengan toleransi
olahraga yang sangat berkurang, dengan ketergantungan fungsional, atau
dengan gagal jantung yang berpotensi memerlukan intervensi pra operasi dan
pasca operasi untuk menghindari komplikasi pernapasan. . Risiko komplikasi
pernapasan pasca operasi berhubungan erat dengan faktor-faktor ini, dan
dengan yang berikut: status fisik ASA 3 dan 4, merokok, operasi yang
berlangsung lebih dari 4 jam, jenis operasi tertentu (perut, dada, aneurisma
aorta, kepala dan leher) , dan operasi darurat),
Upaya pencegahan komplikasi pernapasan pada pasien yang berisiko harus
mencakup penghentian merokok beberapa minggu sebelum operasi dan teknik
ekspansi paru-paru (misalnya, spirometri insentif) setelah operasi. Pasien
dengan asma, terutama mereka yang menerima manajemen medis suboptimal,
memiliki risiko lebih besar untuk bronkospasme selama manipulasi jalan
napas. Penggunaan yang tepat dari
analgesia dan pemantauan adalah strategi utama untuk menghindari
depresi pernapasan pasca operasi pada pasien dengan apnea tidur
obstruktif. Diskusi lebih lanjut tentang topik ini muncul diBab 44.

C. Masalah Endokrin dan Metabolik

Target konsentrasi glukosa darah yang tepat telah menjadi subjek dari beberapa
uji klinis terkenal. Kontrol "ketat" glukosa darah, dengan target konsentrasi
dalam kisaran "normal", ditunjukkan dalam Uji Kontrol dan Komplikasi
Diabetes untuk meningkatkan hasil pada pasien rawat jalan dengan diabetes
mellitus tipe 1. Percobaan lain yang lebih baru dilakukan pada subjek dengan
penyakit kritis menunjukkan bahwa glukosa darah tidak boleh dikontrol
dengan ketat.
Praktik yang biasa dilakukan adalah mendapatkan pengukuran glukosa
darah pada pasien diabetes pada pagi hari operasi elektif. Sayangnya, banyak
pasien diabetes yang datang untuk operasi elektif tidak mempertahankan
glukosa darah dalam kisaran yang diinginkan. Pasien lain, yang mungkin tidak
menyadari bahwa mereka memiliki diabetes tipe 2, hadir dengan glukosa
darahpengukuran di atas normal jarak.
Kecukupan kontrol glukosa darah jangka panjang dapat dengan mudah dan
cepat dinilai dengan pengukuran hemoglobin A1c. Pada pasien dengan
peningkatan hemoglobin A1c yang abnormal, rujukan ke layanan diabetologi
untuk pendidikan tentang penyakit dan penyesuaian diet dan obat-obatan untuk
meningkatkan kontrol metabolik mungkin bermanfaat. Operasi elektif harus
ditunda pada pasien dengan hiperglikemia yang jelas; pada pasien yang
dikelola dengan baik dengan diabetes tipe 1, keterlambatan ini mungkin hanya
terdiri dari menata ulang urutan kasus yang dijadwalkan untuk memungkinkan
infus insulin untuk membawa konsentrasi glukosa darah lebih dekat ke kisaran
normal sebelum operasi. Diskusi yang lebih lengkap tentang diabetes mellitus
dan masalah endokrin perioperatif lainnya disediakan diBab 35.

D. Masalah Koagulasi
Tiga masalah koagulasi penting yang harus diatasi selama evaluasi pra operasi
adalah (1) bagaimana mengelola pasien yang menggunakan warfarin atau
antikoagulan jangka panjang lainnya dengan dasar jangka panjang; (2)
bagaimana mengelola pasien dengan penyakit arteri koroner yang
menggunakan clopidogrel atau agen terkait; dan (3) apakah seseorang dapat
dengan aman memberikan anestesi neuraxial kepada pasien yang menerima
terapi antikoagulasi jangka panjang atau yang akan menerima antikoagulasi
secara perioperatif. Dalam keadaan pertama, sebagian besar pasien yang
menjalani sesuatu yang lebih terlibat daripada operasi kecil akan membutuhkan
penghentian antikoagulasi sebelum operasi untuk menghindari kehilangan
darah yang berlebihan. Masalah utama yang harus diatasi adalah sejauh apa
obat itu digunakan
harus dihentikan dan apakah pasien akan memerlukan terapi "menjembatani"
dengan yang lain, bertindak lebih pendek, agen. Pada pasien dianggap berisiko
tinggi untuk trombosis (misalnya, orang-orang dengan implan katup
jantung mekanis tertentu atau dengan fibrilasi atrium dan stroke tromboemboli
sebelumnya), antikoagulan kronis harus diganti dengan heparin dengan berat
molekul rendah intramuskuler (misalnya enoxaparin) atau dengan heparin
yang tidak difraksi intravena. Dokter dan ahli bedah yang meresepkan
mungkin perlu dikonsultasikan mengenai penghentian agen-agen ini dan
apakah perlu menjembatani. Pada pasien dengan risiko tinggi trombosis yang
menerima terapi bridging, risiko kematian akibat perdarahan berlebihan adalah
urutan besarnya lebih rendah daripada risiko kematian atau cacat akibat stroke
jika terapi bridging dihilangkan. Pasien dengan risiko lebih rendah untuk
trombosis mungkin memiliki obat antikoagulan mereka dihentikan sebelum
operasi dan kemudian diinisiasi kembali setelah operasi yang sukses.
Clopidogrel dan agen serupa sering diberikan dengan aspirin (disebut terapi
antiplatelet ganda) untuk pasien dengan penyakit arteri koroner yang telah
menerima stenting intrakoroner. Segera setelah pemasangan stent, pasien
tersebut berisiko tinggi mengalami infark miokard akut jika clopidogrel (atau
agen terkait) dan aspirin tiba-tibadihentikan. Oleh karena itu, pedoman saat ini
merekomendasikan menunda semua kecuali operasi wajib
sampai setidaknya 1 bulan setelah intervensi koroner dan menyarankan bahwa
pilihan pengobatan selain dari stent obat-eluting (yang akan membutuhkan
terapi antiplatelet ganda berkepanjangan) digunakan pada pasien yang
diharapkan menjalani prosedur bedah dalam waktu 12 bulan setelah intervensi
(misalnya, pasien dengan penyakit jantung yang juga memiliki kanker usus
besar yang dapat dioperasi). Karena obat-obatan, pilihan perawatan, dan
pedoman konsensus sering diperbarui, ketika kami ragu kami berkonsultasi
dengan ahli jantung ketika pasien yang menerima agen ini memerlukan
prosedur bedah.
Masalah ketiga - ketika mungkin aman untuk melakukan anestesi regional
(khususnya neuraxial) pada pasien yang sedang atau akan menerima terapi
antikoagulasi - juga telah menjadi bahan perdebatan. American Society of
Regional Anesthesia dan Pain Medicine menerbitkan pedoman konsensus yang
diperbarui secara teratur tentang topik ini, dan masyarakat terkemuka lainnya
(misalnya, Masyarakat Eropa dari Anaesthesiologists) juga memberikan
panduan tentang topik ini (lihatBab 45).

E. Masalah gastrointestinal
Sejak laporan Mendelson 1946, aspirasi isi lambung telah diakui sebagai
komplikasi paru yang berpotensi menjadi bencana anestesi bedah. Sudah lama
diketahui bahwa risiko aspirasi meningkat pada kelompok pasien tertentu:
wanita hamil pada kelompok kedua dan ketiga
trimester, mereka yang perutnya belum kosong setelah makan baru-baru ini,
dan mereka yang menderita penyakit refluks gastroesofagus serius (GERD).
Meskipun ada konsensus bahwa wanita hamil dan mereka yang baru-baru
ini (dalam 6 jam) mengkonsumsi makanan lengkap harus diperlakukan seolah-
olah mereka memiliki perut "penuh", ada kurang konsensus mengenai periode
waktu yang diperlukan di mana pasien harus berpuasa sebelum operasi elektif.
Bukti dari kurangnya konsensus adalah kenyataan bahwa pedoman ASA
tentang topik ini ditolak oleh Dewan Delegasi ASA beberapa tahun berturut-
turut sebelum disajikan dalam bentuk yang menerima persetujuan mayoritas.
Pedoman yang disetujui lebih permisif dari asupan cairan daripada banyak ahli
anestesi lebih suka, dan banyak pusat medis memiliki kebijakan yang
lebihrestriktifethan pedoman ASA tentang topik ini.
Yang benar adalah bahwa tidak ada data yang baik untuk mendukung
membatasi asupan cairan (dalam bentuk apa pun atau jumlah apa pun) lebih
dari 2 jam sebelum induksi anestesi umum pada pasien sehat yang menjalani
prosedur elektif; Selain itu, ada bukti kuat bahwa pasien nondiabetes yang
minum cairan yang mengandung karbohidrat dan protein hingga 2 jam sebelum
induksi anestesi menderita mual dan dehidrasi perioperatif yang lebih sedikit
daripada mereka yang berpuasa lebih lama.
Pasien yang mengklaim riwayat GERD memiliki masalah menjengkelkan.
Beberapa pasien ini akan berisiko lebih tinggi untuk mengalami aspirasi; yang
lain mungkin melakukan "diagnosis mandiri" ini berdasarkan iklan atau
pencarian di internet, atau mungkin telah diberikan diagnosis ini oleh dokter
yang tidak mengikuti kriteria diagnostik standar. Pendekatan kami adalah
untuk mengobati pasien yang hanya memiliki gejala sesekali seperti pasien lain
tanpa GERD, dan untuk mengobati pasien dengan gejala yang konsisten
(beberapa kali per minggu) dengan obat-obatan (misalnya, antasida non-
partikulat seperti natrium sitrat) dan teknik (misalnya, intubasi trakea daripada
jalan nafas laring) seolah-olah mereka berisiko lebih tinggi untuk aspirasi.

Elemen Pemeriksaan Fisik Pra Operasi

Riwayat pra operasi dan pemeriksaan fisik saling melengkapi satu sama lain:
Pemeriksaan fisik dapat mendeteksi kelainan yang tidak tampak dari riwayat,
dan riwayat membantu memfokuskan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan pasien
asimptomatik yang sehat harus mencakup pengukuran tanda-tanda vital
(tekanan darah, denyut jantung, laju pernapasan, dan suhu) dan pemeriksaan
jalan napas, jantung, dan paru-paru menggunakan teknik pemeriksaan standar,
palpasi, perkusi, dan auskultasi. Sebelum memberikan anestesi regional atau
memasukkan monitor invasif, orang harus memeriksa anatomi yang relevan;
infeksi atau kelainan anatomi di dekat lokasi dapat kontraindikasi prosedur
yang direncanakan (lihatBab 5, 45, dan 46). Neurologis disingkat, terfokus
Pemeriksaan berfungsi untuk mendokumentasikan apakah ada defisit
neurologis yang mungkin terjadi sebelum prosedur anestesi regional
dilakukan.
Ahli anestesi harus memeriksa jalan napas pasien sebelum setiap anestesi
diberikan. Setiap gigi yang longgar atau terkelupas, penutup, jembatan, atau
gigi palsu harus diperhatikan. Masker anestesi yang tidak sesuai harus
diharapkan pada pasien edentulous dan pasien dengan kelainan wajah yang
signifikan. Micrognathia (jarak pendek antara dagu dan tulang hyoid), gigi seri
atas yang menonjol, lidah yang besar, rentang gerak sendi temporomandibular
atau tulang belakang leher yang terbatas, atau leher pendek atau tebal
menunjukkan bahwa kesulitan mungkin terjadi pada laringoskopi langsung
untuk intubasi trakea (lihatBab 19). Skor Mallampati sering dicatat.

Pengujian Laboratorium Praoperatif

Tes laboratorium rutin tidak dianjurkan untuk pasien yang fit dan tanpa gejala.
Pengujian "rutin" sangat mahal dan jarang mengubah manajemen perioperatif;
Selain itu, nilai abnormal yang tidak penting dapat menyebabkan pengujian
lebih lanjut, penundaan, dan biaya. Meskipun demikian, meskipun tidak ada
bukti manfaatnya, beberapa dokter meminta tes darah, elektrokardiogram, dan
radiografi dada untuk semua pasien, mungkin dengan harapan yang salah
tempat mengurangi paparan terhadap litigasi.
Idealnya, pengujian harus dipandu oleh sejarah dan fisik pemeriksaan.
Untuk menjadi berharga, pengujian pra operasi harus membedakan: Harus ada
peningkatan risiko perioperatif yang dapat dihindari ketika hasilnya abnormal
(dan risiko akan tetap tidak diketahui jika tes tidak dilakukan), dan ketika
pengujian gagal mendeteksi kelainan (atau telah dikoreksi) ), harus ada
pengurangan risiko.
Tes yang berguna memiliki tingkat false-positif dan rendah hasil negatip yang
salah (Meja 18–3).
Utilitas tes tergantung pada sensitivitas dan spesifisitasnya. SensitivTes e
memiliki tingkat hasil negatif palsu yang rendah dan jarang gagal
mengidentifikasi kelainan ketika seseorang hadir, sedangkan tes khusus
memiliki tingkat hasil positif palsu yang rendah dan jarang
mengidentifikasi kelainan ketika seseorang tidak hadir.

MEJA 18–3 Perhitungan sensitivitas dan spesifisitas berdasarkan ada

tidaknya penyakit pada populasi yang diuji.
 Prevalensi suatu penyakit atau hasil tes abnormal bervariasi dengan populasi
yang diuji. Pengujian karena itu paling efektif ketika tes sensitif dan spesifik
digunakan pada pasien di mana kelainan akan terdeteksi cukup sering untuk
membenarkan biaya dan ketidaknyamanan prosedur tes.
Demikian, pengujian laboratorium harus didasarkan pada riwayat dan
pemeriksaan fisik dan sifat operasi atau prosedur yang diusulkan. Dengan
demikian, pengukuran hemoglobin atau hematokrit pada awal diinginkan pada
setiap pasien yang akan menjalani prosedur di mana kehilangan darah dan
transfusi yang luas mungkin terjadi, terutama ketika ada cukup waktu untuk
memperbaiki anemia sebelum operasi (misalnya, dengan suplemen zat besi).
Pengujian wanita dan gadis subur untuk kehamilan kontroversial (tetapi
dilakukan secara rutin di banyak pusat) dan tidak boleh dilakukan tanpa izin
dari pasien; tes kehamilan melibatkan deteksi chorionic gonadotropin dalam
urin atau serum. Tes rutin untuk HIV dan studi koagulasi rutin tidak
diindikasikan. Urinalisis tidak efektif biaya pada pasien sehat tanpa gejala;
Namun demikian, urinalisis pra operasi diperlukan oleh hukum negara
setidaknya dalam satu
Yurisdiksi AS.

PREMEDIKASI
Sebuah studi klasik menunjukkan bahwa kunjungan pra operasi dari ahli
anestesi menghasilkan pengurangan kecemasan pasien yang lebih besar
daripada obat penenang sebelum operasi. Namun, ada saat ketika hampir setiap
pasien menerima premedikasi sebelumnya
tiba di area pra operasi untuk mengantisipasi operasi. Keyakinannya adalah
bahwa semua pasien mendapat manfaat dari sedasi preoperatif dan
antikolinergik, sering dikombinasikan dengan opioid. Dengan pindah ke
operasi rawat jalan dan masuk rumah sakit "hari yang sama", hipnotik sedatif
atau opioid pra operasi sekarang hampir tidak pernah diberikan sebelum pasien
tiba di area penahanan pra operasi untuk operasi elektif. Anak-anak, terutama
mereka yang berusia 2 hingga 10 tahun yang (bersama dengan orang tua
mereka) kemungkinan akan mengalami kecemasan akan perpisahan akan
mendapat manfaat dari premedikasi yang diberikan di area holding sebelum
operasi. Topik ini dibahas dalamBab 42. Midazolam oral atau intravena atau
dexmedetomidine hidung adalah metode yang umum. Orang dewasa sering
menerima midazolam intravena (2-5 mg) setelah jalur intravena dibuat. Jika
prosedur yang menyakitkan (misalnya, blok regional atau jalur vena sentral)
akan dilakukan ketika pasien tetap terjaga, dosis kecil opioid (biasanya
fentanyl) akan sering diberikan. Pasien yang akan menjalani operasi jalan
napas atau manipulasi jalan napas yang luas mendapat manfaat dari pemberian
agen antikolinergik (glikoprolrol atau atropin pra operasi) untuk mengurangi
sekresi jalan napas sebelum dan selama operasi. Pasien yang diperkirakan
mengalami nyeri post-operatif dalam jumlah besar akan sering diberikan
analgesia “multimodal”, termasuk berbagai kombinasi obat antiinflamasi
nonsteroid, asetaminofen, gabapentinoid, dan obat anti-mual pada pasien.area
kepemilikan sebelum operasi. Pesan mendasar di sini adalah bahwa
premedikasi harus diberikan dengan sengaja, bukan sebagai rutinitas tanpa
pikiran.

DOKUMENTASI
Dokter harus memberikan perawatan medis yang berkualitas tinggi, aman, dan
hemat biaya. Tetapi mereka juga harus mendokumentasikan perawatan yang
mereka berikan. Dokumentasi yang memadai memberikan panduan bagi
mereka yang akan menghadapi pasien di masa depan. Ini memungkinkan
orang lain untuk menilai kualitas perawatan yang diberikan dan untuk
memberikan penyesuaian risiko hasil. Tanpa dokumentasi seorang dokter tidak
akan dibayar untuk jasanya; dokumentasi yang tidak lengkap mungkin tidak
membenarkan pembayaran "penuh" yang jika tidak sesuai. Dokumentasi yang
tidak lengkap dapat mempersulit sistem rumah sakit untuk mengembalikan
biayanya dan dapat secara keliru mengarah pada kesimpulan bahwa perawatan
di rumah sakit pasien diperpanjang secara tidak tepat. Akhirnya,
Catatan Penilaian Praoperatif
Catatan penilaian pra operasi harus muncul dalam rekam medis permanen
pasien dan harus menjelaskan temuan terkait, termasuk riwayat medis, riwayat
anestesi, obat-obatan saat ini (dan apakah mereka diambil pada hari operasi),
pemeriksaan fisik, status fisik ASA, hasil laboratorium , interpretasi
pencitraan, elektrokardiogram, dan rekomendasi terkait dari setiap konsultan.
Suatu komentar sangat penting ketika rekomendasi konsultan tidak akan
diikuti.
Catatan pra operasi harus mengidentifikasi rencana anestesi, yang
menunjukkan apakah anestesi regional atau umum (atau sedasi) akan
digunakan, dan apakah pemantauan invasif atau teknik canggih lainnya akan
digunakan. Ini harus mencakup pernyataan tentang diskusi persetujuan tertulis
dengan pasien (atau wali). Dokumentasi diskusi informed consent dapat
mengambil bentuk narasi yang menunjukkan bahwa rencana, rencana
alternatif, dan keuntungan dan kerugiannya (termasuk risiko relatifnya)
disajikan, dipahami, dan diterima oleh pasien. Beberapa pusat termasuk
persetujuan untuk anestesi dalam persetujuan untuk operasi (atau prosedur).
Atau, pasien mungkin diminta untuk membaca dan menandatangani formulir
persetujuan anestesi terpisah yang berisi informasi yang sama.
Di Amerika Serikat, Komisi Gabungan (TJC) memerlukan "evaluasi ulang"
pra-anestesi segera untuk menentukan apakah status pasien telah berubah
dalam waktu sejak evaluasi pra-operasi dilakukan. Evaluasi ulang ini dapat
mencakup peninjauan catatan medis untuk mencari hasil laboratorium baru
atau laporan konsultasi jika pasien terakhir terlihat pada tanggal lain. Namun,
bahkan ketika waktu yang berlalu kurang dari satu menit, birokrasi tidak akan
ditolak: "kotak" harus diperiksa untuk mendokumentasikan bahwa tidak ada
perubahan interval.

Catatan Anestesi Intraoperatif

Catatan anestesi intraoperatif melayani banyak tujuan. Ini berfungsi sebagai
dokumentasi pemantauan intraoperatif, referensi untuk anestesi masa depan
untuk pasien itu, dan sumber data untuk jaminan kualitas. Catatan ini harus
singkat, relevan, dan akurat. Semakin banyak, bagian dari catatan anestesi
dihasilkan secara otomatis dan dicatat secara elektronik. Sistem manajemen
informasi anestesi seperti itu (biasanya disingkat AIMS) memiliki banyak
keunggulan teoretis dan praktis dibandingkan catatan kertas tradisional tetapi
juga memperkenalkan semua perangkap umum dari komputerisasi, termasuk
potensi untuk tidak dikenali.
merekam data artefaktual, kemungkinan bahwa praktisi akan menganggap
merawat komputer lebih menarik daripada merawat pasien, dan kemunculan
perangkat dan perangkat lunak yang tidak terhindarkan. Terlepas dari apakah
catatan itu di atas kertas atau elektronik itu harus mendokumentasikan
perawatan anestesi di ruang operasi dengan memasukkan unsur-unsur berikut:

• Bahwa telah ada pemeriksaan pra-operasi dari mesin anestesi dan peralatan
terkait lainnya
• Bahwa telah ada evaluasi ulang pasien segera sebelum induksi
anestesi (persyaratan TJC)
• Waktu pemberian, dosis, dan rute obat yang diberikan secara intraoperatif
• Perkiraan kehilangan darah dan output urin intraoperatif
• Hasil tes laboratorium yang diperoleh selama operasi (ketika ada AIMS
terkait dengan catatan medis elektronik, pengujian tersebut dapat
direkam di tempat lain)
• Cairan intravena dan produk darah apa pun yang diberikan
• Catatan prosedur terkait (misalnya, untuk intubasi trakea atau pemasangan
monitor invasif)
• Setiap teknik intraoperatif khusus seperti anestesi hipotensi, ventilasi
satu paru, ventilasi jet frekuensi tinggi, atau bypass kardiopulmoner
• Pengaturan waktu dan melakukan kejadian intraoperatif seperti induksi,
posisi, sayatan bedah, dan ekstubasi
• Peristiwa atau komplikasi yang tidak biasa (misalnya henti jantung)
• Kondisi pasien pada saat "handoff" ke postanesthesia atau perawat
unit perawatan intensif

Berdasarkan tradisi dan konvensi (dan, di Amerika Serikat, sesuai dengan

pedoman praktik) tekanan darah arteri dan denyut jantung dicatat secara grafis
pada interval tidak kurang dari 5 menit. Data dari monitor lain juga biasanya
dimasukkan secara grafis, sedangkan deskripsi teknik atau komplikasi
dijelaskan dalam teks.
Sayangnya, catatan anestesi konvensional yang ditulis tangan tidak cocok
untuk mendokumentasikan insiden kritis, seperti henti jantung. Dalam kasus
seperti itu, catatan teks terpisah yang dimasukkan dalam rekam medis pasien
mungkin diperlukan. Pencatatan yang hati-hati dari waktu kejadian diperlukan
untuk menghindari perbedaan antara beberapa catatan simultan (catatan
anestesi, catatan perawat,
catatan resusitasi kardiopulmoner, dan entri dokter lain dalam rekam medis).
Perbedaan seperti itu sering dijadikan sasaran oleh pengacara malpraktek
sebagai buktiketidakmampuan, ketidaktelitian, atau tipuan. Catatan yang
tidak lengkap, tidak akurat, atau tidak terbaca yang tidak perlu mempersulit
membela seorang dokter terhadap tuduhan malpraktik yang tidak
dibenarkan.

Catatan Pasca Operasi

Setelah menemani pasien ke unit perawatan postanesthesia (PACU), penyedia
anestesi harus tetap bersama pasien sampai tanda-tanda vital normal telah
diukur dan kondisi pasien dianggap stabil. Pasien yang tidak stabil mungkin
perlu “diserahkan” ke dokter lain. Sebelum keluar dari PACU, catatan harus
ditulis oleh ahli anestesi untuk mendokumentasikan pemulihan pasien dari
anestesi, komplikasi yang berhubungan dengan anestesi, kondisi segera pasca
operasi pasien, dan disposisi pasien (dilepaskan ke daerah rawat jalan, rawat
inap) ruang perawatan, unit perawatan intensif, atau rumah). Di Amerika
Serikat, pada 2009, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid mengharuskan
unsur-unsur tertentu dimasukkan dalam semua catatan pasca operasi (Meja
18–4). Pemulihan dari anestesi harus dinilai setidaknya sekali dalam 48 jam
setelah keluar dari PACU di semua pasien rawat inap. Catatan pasca operasi
harus mendokumentasikan kondisi umum pasien, ada atau tidak adanya
komplikasi terkait anestesi, dan tindakan apa pun yang dilakukan untuk
mengobati komplikasi tersebut. Keterlibatan ahli anestesi dengan pasien dapat
berlanjut melalui tahap awal pemulihan pasca operasi ketika ahli anestesi
terlibat dalam rumah bedah perioperatif yang berfungsi atau memberikan
pengobatan nyeri pasca operasi (lihatBab 48, 59).

MEJA 18–4 Unsur-unsur yang diperlukan oleh Pusat Layanan Kesehatan

dan Medicaid dalam semua catatan pasca operasi.1
DISKUSI KASUS

Malpraktek Medis (juga lihat Bab 54)

Pria berusia 45 tahun yang sehat mengalami serangan jantung saat
perbaikan hernia inguinalis laparoskopi elektif. Meskipun resusitasi
kardiopulmoner berhasil, pasien dibiarkan dengan defisit
neuropsikologis permanen yang menghalangi kembalinya dia untuk
bekerja. Satu tahun kemudian, pasien mengajukan keluhan terhadap
ahli anestesi, ahli bedah, dan rumah sakit.
Apa empat elemen yang harus dibuktikan oleh penggugat
(pasien) untuk menetapkan kelalaian pihak tergugat (dokter
atau rumah sakit)?
1. Tugas: Setelah seorang dokter menjalin hubungan profesional
dengan seorang pasien, dokter tersebut berutang kewajiban tertentu
kepada pasien tersebut, seperti mematuhi "standar perawatan."
2. Pelanggaran tugas: Jika kewajiban ini tidak dipenuhi, dokter telah
melanggar tugasnya kepada pasien.
3. Cedera: Cedera harus terjadi. Cedera dapat mengakibatkan kerusakan
umum (misalnya, rasa sakit dan penderitaan) atau kerusakan khusus
(misalnya, hilangnya pendapatan).
4. Hal menyebabkan: Penggugat harus menunjukkan bahwa
pelanggaran tugas adalah penyebab langsung dari cedera. Tetapi
untuk pelanggaran tugas, cedera seharusnya tidak terjadi.
Bagaimana standar perawatan ditetapkan dan ditetapkan?
Dokter individu diharapkan untuk melakukan seperti dokter bijaksana
dan masuk akal akan dalam keadaan yang sama. Ini bukan mandat
perawatan "terbaik" atau perawatan optimal, hanya perawatan yang akan
memenuhi standar minimum dokter yang bijaksana dan masuk akal.
Sebagai spesialis, ahli anestesi berpegang pada standar pengetahuan dan
keterampilan yang lebih tinggi sehubungan dengan subjek anestesi
daripada dokter umum atau dokter di spesialisasi lain. Saksi ahli biasanya
memberikan kesaksian untuk menentukan standar perawatan dalam proses
hukum. Kasus malapraktik medis diatur oleh undang-undang negara
bagian atau yurisdiksi tempat peristiwa berlangsung, dan ini mungkin
berbeda dari satu negara ke negara lain. Sebagai contoh, beberapa negara
bagian mewajibkan saksi ahli untuk melakukan pengobatan baru-baru ini
di negara bagian atau negara yang berbatasan langsung; yang lain tidak
memiliki persyaratan "tempat tinggal" untuk saksi ahli. Keadaan khusus
yang berkaitan dengan masing-masing kasus diperhitungkan. Hukum
mengakui bahwa ada perbedaan pendapat dan berbagai aliran pemikiran
dalam profesi medis.
Bagaimana penyebabnya ditentukan?
Biasanya penggugat yang menanggung beban untuk membuktikan
bahwa cedera tidak akan terjadi “tetapi untuk” kelalaian dokter, atau
bahwa tindakan dokter adalah “faktor penting” dalam menyebabkan
cedera. Pengecualian adalah doktrin res ipsa loquitur ("benda berbicara
untuk dirinya sendiri"), yang memungkinkan ditemukannya kelalaian
hanya berdasarkan bukti. Sebagai contoh, jika satu set kunci mobil
divisualisasikan di dalam seorang pasien dengan foto thoraks setelah
torakotomi, doktrin res ipsa loquitur akan berlaku. Res ipsa loquitur
tidak dapat digunakan dalam kasus yang sedang dibahas karena
penggugat harus menetapkan bahwa henti jantung tidak dapat terjadi jika
tidak ada kelalaian dan henti jantung tidak mungkin disebabkan oleh
sesuatu di luar kendali ahli anestesi.
Faktor-faktor apa yang memengaruhi kemungkinan gugatan
malpraktik?
1. Hubungan Dokter-Pasien: Ini sangat penting bagi ahli anestesi,
yang biasanya tidak bertemu pasien sampai
 segera sebelum obat bius diberikan. Masalah lain adalah bahwa pasien
tidak sadar saat berada di bawah perawatan ahli anestesi. Dengan
demikian, kunjungan pra operasi dan pasca operasi dengan pasien
seringkali merupakan satu-satunya kesempatan untuk membangun
hubungan yang baik dengan pasien.
Anggota keluarga juga harus dimasukkan selama pertemuan ini dengan
pasien (asalkan pasien tidak keberatan), khususnya selama kunjungan
pasca operasi jika ada komplikasi intraoperatif.
2. Kecukupan Persetujuan Yang Diinformasikan: Memberikan
perawatan kepada pasien yang kompeten yang tidak menyetujui
merupakan serangan dan baterai. Namun, persetujuan tidak cukup.
Pasien harus diberitahu tentang prosedur yang direnungkan, termasuk
risiko yang cukup diantisipasi, kemungkinan manfaatnya, dan
alternatif terapi. Dokter mungkin bertanggung jawab atas komplikasi -
bahkan jika itu bukan karena kinerja prosedur yang lalai - jika juri
yakin bahwa orang yang beralasan akan menolak perawatan jika
diinformasikan dengan benar kemungkinan komplikasi. Ini tidak
berarti, tentu saja, bahwa persetujuan yang didokumentasikan
membebaskan dari dokter kewajiban yang melanggar standar
perawatan.
3. Kualitas Dokumentasi: Dokumentasi yang hati-hati dari kunjungan
perioperatif, persetujuan, konsultasi dengan spesialis lain, kejadian
intraoperatif, dan perawatan pasca operasi sangat penting. Pandangan
banyak pengadilan dan juri, diperkuat oleh pengacara penggugat,
adalah bahwa "jika tidak ditulis, itu tidak dilakukan." Tak perlu
dikatakan bahwa catatan medis tidak boleh sengaja dihancurkan atau
diubah.

PANDUAN
http://www.asahq.org/quality-and-practice-management/standards-and-
Guidelines
https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/1/anticoagulation-3rd-edition
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, dkk. American College of
Kardiologi; Asosiasi Jantung Amerika. Pedoman ACC / AHA pada
evaluasi kardiovaskular perioperatif dan manajemen pasien yang menjalani
operasi non-kardiak: Laporan dari American College of Cardiology /
American Heart Association Task Force tentang pedoman praktik. J Am
Coll Cardiol. 2014; 64: e77.
Horlocker TT, DJ Wedel, Rowlingson JC, dkk. Anestesi regional pada pasien
yang menerima terapi antitrombotik atau trombolitik: American Society
 pedoman berbasis bukti Anestesi dan Obat Nyeri (edisi ketiga). Reg Anesth
Pain Med. 2010; 35: 64.
Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. ESC / ESA 2014 Pedoman bedah
non-jantung: Penilaian dan manajemen kardiovaskular: Satuan Tugas
Gabungan untuk operasi non-jantung: penilaian dan manajemen
kardiovaskular dari European Society of Cardiology (ESC) dan European
Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol. 2014; 31: 517.
Lambert E, rekomendasi pedoman Praktik S. Carey pada puasa perioperatif:
Tinjauan sistematis. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2015; pii: 0148607114567713.
Praktik penasehat untuk evaluasi preanesthesia: Laporan terbaru oleh
American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia
Evaluation. Anestesiologi. 2012; 116: 522.
Panduan praktik untuk puasa pra operasi dan penggunaan agen farmakologis
untuk mengurangi risiko aspirasi paru: Aplikasi untuk pasien sehat yang
menjalani prosedur elektif: Laporan terbaru oleh American Society of
Anesthesiologists Committee tentang Standar dan Parameter Praktik.
Anestesiologi. 2011; 114: 495.

BACAAN YANG DISARANKAN

Ayoub K, Nairooz R, Almomani A, dkk. Heparin perioperatif yang
menjembatani pasien fibrilasi atrium yang membutuhkan penghentian
sementara antikoagulasi: Bukti dari meta-analisis. J Stroke Cerebrovasc
Dis. 2016; pii: S1052.
Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS). Sistem Manual CMS. Pub 100-
07 Sertifikasi Penyelenggara Operasi Negara. DHHS. Tersedia
di:http://www.kdheks.gov/bhfr/download/Appendix_L.pdf (diakses 16
Desember 2017).
Egbert LD, Battit G, Turndorf H, Beecher HK. Nilai kunjungan pra operasi
oleh ahli anestesi. Sebuah studi tentang hubungan dokter-pasien. JAMA.
1963; 185: 553.
Jeong BH, Shin B, Eom JS, dkk. Pengembangan aturan prediksi untuk
memperkirakan komplikasi paru pasca operasi. PLoS Satu.
2014; 9: e113656.
Mendelson CL. Aspirasi isi lambung ke paru-paru selama anestesi
obstetri. Am J Obstet Gynecol. 1946; 52: 191.
 BAB

19
Manajemen Jalan
nafas

KONSEP UTAMA

Teknik masker wajah yang tidak tepat dapat mengakibatkan deflasi

lanjutan dari kantong reservoir anestesi meskipun katup pembatas
tekanan yang dapat disesuaikan ditutup, biasanya menunjukkan
kebocoran besar di sekitar masker. Sebaliknya, generasi tekanan
sirkuit pernapasan tinggi dengan gerakan dada dan suara napas
minimal menyiratkan jalan nafas yang tersumbat atau tubing yang
terhambat.
Jalan nafas topeng laring sebagian melindungi laring dari sekresi
faring, tetapi tidak regurgitasi lambung.
Setelah memasukkan tabung endotrakeal (ETT), manset dipompa
dengan jumlah udara paling sedikit yang diperlukan untuk membuat
segel selama ventilasi tekanan positif untuk meminimalkan tekanan
yang ditransmisikan ke mukosa trakea.
Meskipun deteksi CO2 oleh capnograph yang persisten merupakan
konfirmasi terbaik penempatan ETT trakea, ia tidak dapat
mengecualikan intubasi bronkial. Bukti paling awal dari intubasi
bronkial adalah peningkatan tekanan inspirasi puncak.
Setelah intubasi, manset ETT tidak boleh dirasakan di atas level tulang
rawan krikoid, karena lokasi intralaryngeal yang berkepanjangan dapat
mengakibatkan suara serak pasca operasi dan meningkatkan risiko
ekstubasi yang tidak disengaja.
Intubasi esofagus yang tidak dikenali dapat menghasilkan hasil
katastropik. Pencegahan komplikasi ini tergantung pada visualisasi
langsung dari ujung ETT yang melewati pita suara, auskultasi yang
hati-hati untuk adanya bunyi napas bilateral dan tidak adanya
gemericik lambung saat ventilasi melalui ETT, analisis gas yang
dihembuskan untuk kehadiran CO2 (metode otomatis paling dapat
diandalkan), dada
radiografi, ultrasonografi jalan napas, atau penggunaan bronkoskopi fiberoptik.
Petunjuk diagnosis intubasi bronkus meliputi bunyi napas unilateral, hipoksia tak
terduga dengan oksimetri nadi (tidak dapat diandalkan dengan konsentrasi
oksigen inspirasi tinggi), ketidakmampuan untuk meraba ETT manset pada takikan
stern selama manset inflasi, dan penurunan kepatuhan kantong pernapasan
(tekanan inspirasi puncak tinggi) ).
Tekanan intrathoracic negatif yang besar yang ditimbulkan oleh pasien yang
kesulitan dalam laringospasme dapat menyebabkan perkembangan edema paru
tekanan negatif, terutama pada pasien yang sehat.

Manajemen jalan nafas ahli adalah keterampilan penting dalam praktik

anestesi. Bab ini mengulas anatomi saluran pernapasan bagian atas,
menjelaskan peralatan jalan napas yang diperlukan, menyajikan berbagai
teknik manajemen, dan membahas komplikasi laringoskopi, intubasi, dan
ekstubasi. Keselamatan pasien tergantung pada pemahaman menyeluruh dari
masing-masing topik ini.

ILMU URAI
Jalan nafas atas terdiri dari faring, hidung, mulut, laring, trakea, dan bronkus
andalan. Mulut dan faring juga merupakan bagian dari saluran pencernaan
bagian atas. Struktur laring sebagian berfungsi untuk mencegah aspirasi ke
dalam trakea.
Ada dua lubang pada jalan napas manusia: hidung, yang mengarah ke
nasofaring, dan mulut, yang mengarah ke orofaring. Bagian-bagian ini
dipisahkan anterior oleh langit-langit, tetapi mereka bergabung secara posterior
di faring (Gambar 19-1). Faring adalah struktur fibromuskuler berbentuk U
yang memanjang dari pangkal tengkorak ke tulang rawan krikoid di pintu
masuk kerongkongan. Ini membuka anterior ke dalam rongga hidung, mulut,
laring, dan nasofaring, orofaring, dan laringofaring, masing-masing.
Nasofaring dipisahkan dari orofaring oleh bidang imajiner yang memanjang ke
posterior. Di dasar lidah, epiglotis secara fungsional memisahkan orofaring
dari laringofaring (atau hipofaring). Epiglotis mencegah aspirasi dengan
menutupi glotis — pembukaan laring
—Selama menelan. Laring adalah kerangka tulang rawan yang disatukan oleh
ligamen dan otot. Laring terdiri dari sembilan kartilago (Gambar 19–2): tiroid,
krikoid, epiglotis, dan (berpasangan) arytenoid, corniculate, dan runcing.
Tulang rawan tiroid melindungi conus elasticus, yang membentuk pita suara.
GAMBAR 19-1 Anatomi jalan napas.
GAMBAR 19–2 Struktur tulang rawan yang terdiri dari laring. (Dengan izin dari
The Mayo Foundation.)

Pasokan sensorik ke jalan napas atas berasal dari saraf kranial (Gambar
19–3). Selaput lendir hidung dipersarafi oleh divisi oftalmikus (V1) saraf
trigeminal anterior (saraf etmoidalis anterior) dan oleh divisi maksila (V2)
posterior (saraf sphenopalatine). Saraf palatina memberikan serat sensorik dari
saraf trigeminal (V2) ke permukaan superior dan inferior palatum keras dan
lunak. Saraf penciuman (saraf kranial I) menginervasi mukosa hidung untuk
memberikan indra penciuman. Saraf lingual (cabang dari divisi mandibula
[V3] dari saraf trigeminal) dan saraf glossopharyngeal (saraf kranial IX)
memberikan sensasi umum ke dua pertiga anterior dan sepertiga posterior
lidah.
Cabang-cabang saraf wajah (VII) dan saraf glossopharyngeal masing-masing
memberikan sensasi rasa. Saraf glossopharyngeal juga menginervasi atap
faring, amandel, dan permukaan bawah langit-langit lunak. Saraf vagus (saraf
kranial X) memberikan sensasi pada jalan napas di bawah epiglotis. Cabang
laring superior dari vagus terbagi menjadi saraf eksternal (motorik) dan saraf
laring internal (sensorik) yang memberikan pasokan sensorik ke laring antara
epiglotis dan pita suara. Cabang lain dari vagus, saraf laring berulang,
menginervasi laring di bawah
pita suara dan trakea.

GAMBAR 19–3 Pasokan saraf sensorik dari jalan napas.

Otot laring dipersarafi oleh saraf laring berulang, dengan pengecualian

otot krikotiroid, yang dipersarafi oleh saraf laring eksternal (motorik),
cabang dari saraf laring superior. Otot cricoarytenoid posterior menculik pita
suara, sedangkan otot cricoarytenoid lateral adalah adduktor utama.
Fonasi melibatkan tindakan simultan yang kompleks oleh beberapa otot
laring. Kerusakan pada saraf motorik yang menginervasi laring mengarah ke
spektrum gangguan bicara (Meja 19–1). Denervasi unilateral otot krikotiroid
menyebabkan temuan klinis yang sangat halus. Kelumpuhan bilateral dari saraf
laring superior dapat menyebabkan suara serak atau mudah melelahkan suara,
tetapi kontrol jalan nafas tidak membahayakan.

TABEL 19-1 Efek dari cedera saraf laring pada suara.

 Cidera unilateral pada saraf laring rekuren menyebabkan kelumpuhan pita
suara ipsilateral, menyebabkan penurunan kualitas suara. Dengan asumsi saraf
laring superior yang utuh, kelumpuhan saraf laring berulang bilateral akut
dapat mengakibatkan stridor dan gangguan pernapasan karena sisa ketegangan
otot krikotiroid yang tidak terhambat. Masalah jalan nafas lebih jarang pada
kehilangan saraf laring bilateral rekuren kronis karena perkembangan berbagai
mekanisme kompensasi (misalnya, atrofi otot laring).
Cedera bilateral pada saraf vagus mempengaruhi saraf laring superior dan
berulang. Dengan demikian, denervasi vagal bilateral menghasilkan pita suara
yang lembek dan midposisi mirip dengan yang terlihat setelah pemberian
suksinilkolin. Meskipun fonasi sangat terganggu pada pasien ini, kontrol jalan
nafas jarang menjadi masalah.
Pasokan darah laring berasal dari cabang-cabang arteri tiroid. Arteri
krikotiroid muncul dari arteri tiroid superior itu sendiri, cabang pertama yang
dilepaskan dari arteri karotis eksternal, dan melintasi membran cricothyroid
atas (CTM), yang memanjang dari kartilago krikoid ke kartilago tiroid. Arteri
tiroid superior ditemukan di sepanjang tepi lateral CTM.
Trakea dimulai di bawah tulang rawan krikoid dan meluas ke carina, titik di
mana membagi bronkus kanan dan kiri (Gambar 19–4).
Di luar, trakea terdiri dari cincin kartilago; posterior, trakea adalah membran.
GAMBAR 19–4 Carina.

MANAJEMEN AIRWAY ROUTINE

Manajemen jalan napas rutin yang terkait dengan anestesi umum terdiri dari:

• Penilaian jalan napas preanestetik

• Persiapan dan pemeriksaan peralatan
• Posisi pasien
• Preoksigenasi (denitrogenasi)
• Ventilasi tas dan masker
• Intubasi atau penempatan jalan nafas topeng laring (jika ada)
• Konfirmasi penempatan tabung atau jalan nafas yang tepat
• Ekstubasi

PENILAIAN UDARA
Penilaian jalan nafas pra-anestesi wajib dilakukan sebelum setiap prosedur
anestesi. Beberapa manuver anatomis dan fungsional dapat dilakukan untuk
memperkirakan kesulitan intubasi endotrakeal; ventilasi yang sukses (dengan
atau tanpa intubasi) harus dicapai oleh ahli anestesi jika mortalitas dan
morbiditas harus dihindari. Penilaian meliputi:

• Pembukaan mulut: jarak gigi seri 3 cm atau lebih diinginkan pada orang
dewasa.
• Klasifikasi Mallampati: tes yang sering dilakukan yang meneliti ukuran
lidah sehubungan dengan rongga mulut. Semakin lidah menghalangi
pandangan struktur faring, intubasi yang lebih sulit mungkin (Gambar
19–5).
 Kelas I: Seluruh lengkungan palatal, termasuk pilar faucial bilateral,
terlihat hingga ke dasar pilar.
Kelas II: Bagian atas pilar faucial dan sebagian besar uvula terlihat.
Kelas III: Hanya langit-langit lunak dan keras yang
terlihat. Kelas IV: Hanya langit-langit keras yang
terlihat.
• Jarak tiromental: Ini adalah jarak antara mentum (dagu) dan takik tiroid
superior. Diperlukan jarak yang lebih besar dari 3 jari.
• Lingkar leher: Lingkar leher lebih dari 17 inci dikaitkan dengan
kesulitan dalam visualisasi pembukaan glotis.

GAMBAR 19–5 SEBUAH: Mallampati klasifikasi pembukaan oral. B:

Penilaian pandangan laring. Intubasi orotrakeal yang sulit (grade III atau IV)
dapat diprediksi oleh ketidakmampuan untuk memvisualisasikan struktur
faring tertentu (kelas III atau
IV) selama pemeriksaan pra operasi dari pasien yang duduk. (Direproduksi
dengan izin dari Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, dkk. Tanda klinis untuk memprediksi
intubasi trakea yang sulit: Sebuah studi prospektif. Can Anaesth Soc J. 1985 Jul; 32 (4): 429-434)

Meskipun kehadiran temuan pemeriksaan ini mungkin tidak terlalu khusus

sensitif untuk mendeteksi intubasi yang sulit, tidak adanya temuan ini
merupakan prediksi untuk kemudahan relatif dari intubasi.
Makin, pasien dengan obesitas morbid dan indeks massa tubuh 30 kg /
m2 atau lebih. Meskipun beberapa pasien dengan obesitas yang tidak normal
memiliki anatomi kepala dan leher yang relatif normal, yang lain memiliki
banyak jaringan faring yang berlebihan dan peningkatan lingkar leher. Tidak
hanya pasien ini terbukti sulit untuk diintubasi, tetapi ventilasi rutin dengan
kantung dan masker juga mungkin bermasalah.
Pemeriksaan ultrasonografi pada jalan napas juga telah disarankan untuk
membantu dalam penilaian dan manajemen jalan napas (Gambar 19–6 melalui
19–8). Ultrasonografi dapat digunakan sebagai tambahan untuk
mengkonfirmasi penempatan ETT serta untuk membantu dalam identifikasi
membran krikotiroid selama krikotiroidotomi yang muncul.

GAMBAR 19–6 Tampilan trakea melintang dengan tengara. Daerah anechoic

posterior trakea merupakan bayangan yang dihasilkan dari atenuasi berkas
ultrasonografi melalui tulang rawan padat cincin.(Direproduksi dengan izin dari
Carmody KA, Moore CL, Feller-Kopman D. Handbook of Critical Care dan Emergency Ultrasound.
New York, NY: McGraw-Hill Education; 2011.)
GAMBAR 19–7 Trakea selama intubasi ketika tabung lewat di bawah probe.
Panah menunjuk ke area halus dari peningkatan echogenisitas yang hanya
jauh dari tulang rawan trakea. Area ini adalah tempat pergerakan paling
sering divisualisasikan secara real time selama intubasi.(Direproduksi dengan izin
dari Carmody KA, Moore CL, Feller-Kopman D. Handbook of Critical Care dan Emergency
Ultrasound. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2011.)
GAMBAR 19–8 Pandangan melintang dari trakea dan kerongkongan selama
intubasi esofagus. Pada gambar ini esofagus divisualisasikan posterior dan
lateral trakea. Dua garis ekogenik paralel terlihat di esofagus proksimal,
mewakili dinding dalam dan luar dari tabung endotrakeal (ET) saat melewati
lumen esofagus.(Direproduksi dengan izin dari Carmody KA, Moore CL, Feller-Kopman D.
Handbook of Critical Care dan Emergency Ultrasound. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2011.)

PERALATAN
Peralatan berikut harus tersedia secara rutin untuk manajemen jalan napas:

• Sumber oksigen
• Kemampuan berventilasi dengan tas dan masker
• Laringoskopi (langsung dan video)
• Beberapa ETT dengan berbagai ukuran dengan stylet dan bougies yang
tersedia
• Perangkat jalan nafas lainnya (bukan ETT) (mis. Saluran udara oral, nasal,
supraglottic)
• Pengisapan
• Oksimetri nadi dan CO2 deteksi
• Stetoskop
• Tape
• Monitor tekanan darah dan elektrokardiografi (EKG)
• Akses intravena

Bronchoscope fiberoptik fleksibel harus segera tersedia ketika intubasi sulit

diantisipasi tetapi tidak perlu hadir selama semua intubasi rutin.

Oral & Nasal Airways

Kehilangan tonus otot saluran napas bagian atas (misalnya, kelemahan otot
genioglossus) pada pasien yang dianestesi memungkinkan lidah dan epiglotis
jatuh kembali ke dinding posterior faring. Memposisikan ulang kepala atau
dorong rahang adalah teknik yang disukai untuk membuka jalan napas. Untuk
mempertahankan pembukaan, jalan nafas buatan dapat dimasukkan melalui
mulut atau hidung untuk mempertahankan saluran udara antara lidah dan
dinding faring posterior (Gambar 19–9). Pasien yang terjaga atau teranestesi
ringan dengan refleks laring yang utuh dapat batuk atau bahkan
mengembangkan laringospasme selama pemasangan jalan nafas. Penempatan
jalan napas oral adalah
kadang-kadang difasilitasi dengan menekan refleks jalan napas, dan, di
samping itu, kadang-kadang dengan menekan lidah dengan pisau lidah.
Saluran napas oral dewasa biasanya memiliki ukuran kecil (Guedel No. 3] 80
mm, sedang (Guedel No. 4) 90 mm), dan ukuran besar (Guedel No. 5 5 100)
100 mm.

GAMBAR 19–9 SEBUAH: Jalan napas orofaring di tempat. Jalan nafas

mengikuti kelengkungan lidah, menariknya dan epiglotis menjauh dari dinding
faring posterior dan menyediakan saluran untuk saluran udara. B: Jalan nafas
nasofaring di tempat. Jalan napas melewati hidung dan memanjang hingga
tepat di atas epiglotis.(Dimodifikasi dengan izin dari Dorsch JA, Dorsch SE. Masker wajah dan
saluran udara. Dalam: Memahami Peralatan Anestesi. Edisi ke-4 Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 1999.)

Panjang jalan napas hidung dapat diperkirakan sebagai jarak dari nares ke
meatus telinga dan harus sekitar 2 sampai 4 cm lebih lama dari saluran udara
oral. Karena risiko epistaksis, saluran udara hidung kurang diinginkan pada
pasien antikoagulasi atau trombositopenik. Juga, saluran udara hidung (dan
tabung nasogastrik) harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan
fraktur tengkorak basilar, karena telah ada laporan kasus tabung nasogastrik
memasuki ruang kranial. Semua tabung dimasukkan melalui hidung
(misalnya, saluran udara hidung, kateter nasogastrik, tabung nasotrakeal)
harus dilumasi sebelum dimajukan di sepanjang lantai saluran hidung.

Desain & Teknik Topeng Wajah

Penggunaan masker wajah dapat memfasilitasi pengiriman oksigen atau gas
anestesi dari sistem pernapasan ke pasien dengan membuat segel kedap udara
dengan wajah pasien (Gambar 19-10). Lingkaran topeng berkontur dan sesuai
dengan berbagai fitur wajah. Lubang topeng 22 mm menempel pada sirkuit
pernapasan mesin anestesi melalui konektor sudut kanan. Beberapa desain
topeng tersedia. Masker transparan memungkinkan pengamatan gas lembab
yang dihembuskan dan pengenalan segera terhadap muntah. Kait penahan di
sekitar lubang dapat dipasang ke tali kepala sehingga topeng tidak harus terus
menerus
diadakan di tempat. Beberapa topeng pediatrik dirancang khusus untuk
meminimalkan ruang mati aparatur (Gambar 19–11).

GAMBAR 19-10 Masker wajah dewasa yang bersih.

GAMBAR 19–11 Masker wajah anak-anak Rendell-Baker-Soucek memiliki

tubuh yang dangkal dan ruang mati minimal.

POSISI
Saat memanipulasi jalan napas, posisi pasien yang benar sangat membantu.
Penyelarasan relatif dari sumbu oral dan faring dicapai dengan menempatkan
pasien dalam posisi "mengendus". Ketika diduga patologi tulang belakang
leher, kepala harus dijaga dalam posisi netral selama semua manipulasi jalan
napas. Stabilisasi in-line pada leher harus dipertahankan selama manajemen
jalan nafas pada pasien ini, kecuali radiografi serviks yang sesuai telah
ditinjau dan
dibersihkan oleh spesialis yang sesuai. Pasien dengan obesitas morbid harus
diposisikan pada jalur 30 ° ke atas (lihatGambar 41–2), karena kapasitas
residual fungsional (FRC) dari pasien obesitas memburuk dalam posisi
terlentang, yang menyebabkan deoksigenasi yang lebih cepat jika ventilasi
terganggu.

PREOXYGENATION
Jika memungkinkan, preoksigenasi dengan oksigen masker wajah harus
mendahului semua intervensi manajemen jalan napas. Oksigen dikirim dengan
masker selama beberapa menit sebelum induksi anestesi. Dengan cara ini,
kapasitas residu fungsional, cadangan oksigen pasien, dibersihkan dari
nitrogen. Hingga 90% dari FRC normal 2 L setelah preoksigenasi diisi dengan
oksigen. Mempertimbangkan kebutuhan oksigen normal 200 hingga 250 mL /
menit, pasien yang preoksigenasinya mungkin memiliki cadangan oksigen 5
hingga 8 menit. Meningkatkan durasi apnea tanpa desaturasi meningkatkan
keamanan, jika ventilasi setelah induksi anestesi tertunda. Kondisi yang
meningkatkan kebutuhan oksigen (mis., Sepsis, kehamilan) dan menurunkan
FRC (mis., Obesitas yang tidak wajar, kehamilan, asites) mengurangi periode
apnea sebelum desaturasi terjadi. Dengan asumsi ada jalur udara paten, oksigen
yang diserap ke dalam faring dapat meningkatkan durasi apnea yang
ditoleransi oleh pasien. Karena oksigen memasuki darah dari FRC pada
kecepatan yang lebih cepat daripada CO2 meninggalkan darah, tekanan negatif
dihasilkan dalam alveolus, menarik oksigen ke paru-paru (oksigenasi apneik).
Dengan aliran oksigen 100% dan jalan nafas yang paten, saturasi arteri dapat
dipertahankan untuk periode yang lebih lama meskipun tanpa ventilasi,
sehingga memungkinkan beberapa intervensi jalan nafas jika jalan nafas yang
sulit ditemukan.

VENTILASI TAS DAN MASKER

Bag and mask ventilation (BMV) adalah langkah pertama dalam manajemen
jalan napas di sebagian besar situasi, dengan pengecualian pasien yang
menjalani intubasi urutan cepat atau intubasi terjaga elektif. Induksi urutan
cepat menghindari BMV untuk meminimalkan inflasi lambung dan untuk
mengurangi potensi aspirasi isi lambung pada pasien yang tidak puasa dan
mereka yang mengalami pengosongan lambung yang tertunda. Dalam situasi
darurat, BMV mendahului upaya intubasi dalam upaya mengoksigenasi pasien,
dengan pemahaman bahwa ada risiko aspirasi tersirat.
Ventilasi masker yang efektif membutuhkan kedap gas masker dan
jalan napas paten. Teknik masker wajah yang tidak tepat dapat
mengakibatkan deflasi lanjutan dari kantong reservoir anestesi meskipun
katup pembatas tekanan dapat disesuaikan
ditutup, biasanya menunjukkan kebocoran besar di sekitar topeng. Sebaliknya,
generasi tekanan sirkuit pernapasan tinggi dengan gerakan dada dan suara
napas minimal menyiratkan jalan nafas yang tersumbat atau tubing yang
terhambat.
Jika topeng dipegang dengan tangan kiri, tangan kanan dapat digunakan
untuk menghasilkan ventilasi tekanan positif dengan meremas kantong
pernapasan. Topeng dipegang pada wajah dengan tekanan ke bawah pada
topeng yang diberikan oleh ibu jari kiri dan jari telunjuk (Gambar 19-12).
Jari tengah dan cincin memegang mandibula untuk memfasilitasi ekstensi
sendi atlantooccipital. Ini adalah manuver yang lebih mudah untuk diajarkan
dengan peragawati atau pasien daripada menggambarkan. Tekanan jari harus
diletakkan pada mandibula tulang dan bukan pada jaringan lunak. Jari
kelingking ditempatkan di bawah sudut rahang dan digunakan untuk
mendorong rahang ke depan, manuver paling penting untuk membuka jalan
napas.

GAMBAR 19-12 Teknik masker wajah satu tangan.

Dalam situasi sulit, dua tangan mungkin diperlukan untuk memberikan

dorong rahang yang memadai dan untuk membuat topeng. Karena itu, asisten
mungkin diperlukan untuk memeras tas, atau ventilator mesin dapat digunakan.
Dalam kasus seperti itu, ibu jari memegang topeng ke bawah, dan ujung jari
atau buku jari menggeser rahang ke depan (Gambar 19–13). Obstruksi selama
kedaluwarsa mungkin karena tekanan ke bawah yang berlebihan dari masker
atau dari efek katup bola dari dorong rahang. Yang pertama dapat dihilangkan
dengan mengurangi tekanan pada topeng, dan yang terakhir
dengan melepaskan dorong rahang selama fase siklus pernapasan ini. Ventilasi
tekanan positif menggunakan masker biasanya dibatasi hingga 20 cm H2O
untuk menghindari inflasi lambung.

GAMBAR 19–13 Jalan napas yang sulit seringkali dapat dikelola dengan
teknik dua tangan.

Sebagian besar jalan napas pasien dapat dipertahankan dengan masker

wajah dan jalan napas oral atau hidung. Ventilasi masker untuk waktu yang
lama dapat menyebabkan cedera tekanan pada cabang saraf trigeminal atau
wajah. Karena tidak adanya tekanan jalan nafas positif selama ventilasi
spontan, hanya kekuatan ke bawah minimal pada masker wajah diperlukan
untuk membuat segel yang memadai. Jika masker wajah dan tali masker
digunakan untuk waktu yang lama, posisi harus diubah secara teratur untuk
mencegah cedera. Perawatan harus digunakan untuk menghindari kontak
topeng atau jari dengan mata, dan mata harus ditutup sesegera mungkin untuk
meminimalkan risiko lecet kornea.
Jika jalan nafas sudah dipatenkan, meremas kantong akan menyebabkan
naiknya dada. Jika
ventilasi tidak efektif (tidak ada tanda-tanda dada naik, tidak ada end-tidal
CO2 terdeteksi, tidak ada kondensasi pada masker bening), saluran udara oral
atau hidung dapat ditempatkan untuk meringankan obstruksi jalan napas
sekunder akibat lemahnya otot saluran napas atas atau jaringan faring yang
berlebihan. Ventilasi masker yang sulit sering ditemukan pada pasien dengan
obesitas morbid, janggut, dan kelainan bentuk kraniofasial. Terkadang sulit
untuk membentuk masker yang pas dengan pipi pasien yang tidak sehat.
Dalam beberapa tahun terakhir, anestesi secara rutin diberikan hanya
dengan pemberian masker atau pemberian ETT. Dalam beberapa dekade
terakhir, berbagai perangkat supraglottic telah memungkinkan penyelamatan
jalan nafas (ketika BMV yang memadai tidak memungkinkan) dan manajemen
jalan nafas anestesi rutin (ketika intubasi tidak diperlukan).

PERANGKAT UDARA SUPRAGLOTTIC

Perangkat airway supraglottic (SADs) digunakan dengan pasien yang bernafas
spontan dan berventilasi selama anestesi. Mereka juga telah digunakan sebagai
saluran untuk membantu intubasi endotrakeal ketika kedua BMV dan intubasi
endotrakeal telah gagal. Semua SAD terdiri dari tabung yang terhubung ke
sirkuit pernapasan atau kantong pernapasan, yang melekat pada perangkat
hypopharyngeal yang menyegel dan mengarahkan aliran udara ke glottis,
trakea, dan paru-paru.
Selain itu, perangkat jalan nafas ini menyumbat kerongkongan dengan
berbagai tingkat efektivitas, mengurangi distensi gas lambung. Perangkat
penyegelan yang berbeda untuk mencegah aliran udara keluar melalui mulut
juga tersedia.
Beberapa dilengkapi dengan port untuk isap isi lambung. Tidak ada yang
menawarkan perlindungan dari pneumonitis aspirasi yang ditawarkan oleh
tabung endotrakeal yang diletakkan dengan benar.

Laryngeal Mask Airway

Laryngeal mask airway (LMA) terdiri dari tabung bore lebar yang ujung
proksimalnya terhubung ke sirkuit pernapasan dengan konektor 15-mm
standar, dan ujung distalnya melekat pada manset elips yang dapat dipompa
melalui tabung pilot. Manset kempes dilumasi dan dimasukkan secara
membabi buta ke dalam hypopharynx sehingga, setelah menggembung, manset
membentuk segel bertekanan rendah di sekitar pintu masuk ke laring. Ini
membutuhkan kedalaman anestesi dan relaksasi otot sedikit lebih besar dari
yang diperlukan untuk pemasangan jalan napas oral. Meskipun penyisipan
relatif sederhana (Gambar 19–14), perhatian terhadap detail akan
meningkatkan tingkat keberhasilan (Meja 19–2). Manset yang diposisikan
secara ideal dibatasi oleh pangkal lidahsuperior, pyriform sinus secara lateral,
dan sfingter esofagus bagian atas lebih rendah. Jika kerongkongan terletak di
tepi manset, distensi lambung dan
regurgitasi menjadi mungkin. Variasi anatomi mencegah fungsi yang memadai
pada beberapa pasien. Namun, jika LMA tidak berfungsi dengan benar setelah
upaya untuk meningkatkan "kecocokan" LMA telah gagal, sebagian besar
praktisi akan mencoba LMA lain satu ukuran lebih besar atau lebih kecil.
Poros dapat diamankan dengan rekatkan ke kulit wajah. LMA secara parsial
melindungi laring dari sekresi faring (tetapi tidak regurgitasi lambung), dan
harus tetap di tempatnya sampai pasien mendapatkan kembali refleks jalan
napas. Ini biasanya ditandai dengan batuk dan mulut terbuka saat
diperintahkan. LMA tersedia dalam berbagai ukuran (Meja 19–3).

GAMBAR 19–14 SEBUAH: Topeng laring siap untuk dimasukkan. Manset

harus dikempiskan dengan kencang dengan pelek menghadap jauh dari lubang
topeng. Seharusnya tidak ada lipatan di dekat ujung. B: Penyisipan awal
topeng laring. Di bawah penglihatan langsung, ujung topeng ditekan ke atas
terhadap langit-langit keras. Jari tengah
dapat digunakan untuk mendorong rahang bawah ke bawah. Topeng ditekan ke
depan saat maju ke faring untuk memastikan bahwa ujung tetap rata dan
menghindari lidah. Rahang tidak boleh dibuka begitu topeng berada di dalam
mulut. Tangan nonintubating dapat digunakan untuk menstabilkan oksiput. C:
Dengan menarik jari-jari lainnya dan dengan sedikit pronasi lengan bawah,
biasanya dimungkinkan untuk mendorong topeng sepenuhnya ke posisinya
dalam satu gerakan cairan. Perhatikan bahwa leher tetap tertekuk dan kepala
terulur. D: Topeng laring digenggam dengan tangan lain dan jari telunjuk
ditarik. Tangan yang memegang tabung menekan dengan lembut ke bawah
sampai hambatan muncul. (Direproduksi dengan izin dari LMA Amerika
Utara.)

MEJA 19–2 Penyisipan yang sukses dari jalan nafas topeng laring
tergantung pada perhatian pada beberapa detail.

MEJA 19–3 Berbagai masker laring dengan volume manset yang berbeda
tersedia untuk pasien dengan ukuran berbeda.
 LMA menyediakan alternatif untuk ventilasi melalui masker wajah atau
ETT (Meja 19–4). Kontraindikasi relatif untuk LMA termasuk pasien dengan
patologi faring (misalnya abses), obstruksi faring, risiko aspirasi (misalnya,
kehamilan, hernia hiatal), atau kepatuhan paru yang rendah (misalnya, penyakit
saluran udara restriktif) yang membutuhkan tekanan inspirasi puncak lebih dari
30 cm H2O . LMA dapat dikaitkan dengan bronkospasme yang lebih jarang
daripada ETT. Meskipun jelas bukan pengganti intubasi endotrakeal, LMA
telah terbukti sangat membantu sebagai tindakan yang menyelamatkan nyawa,
sementara waktu pada pasien dengan saluran udara yang sulit (mereka yang
tidak dapat diberi ventilasi atau intubasi) karena kemudahan pemasangan dan
tingkat keberhasilan yang relatif tinggi ( 95–99%). Ini telah digunakan sebagai
saluran untuk stylet intubasi (misalnya, permen karet elastis), ventilasi jet
stylet, bronkoskop serat optik fleksibel, atau ETT diameter kecil (6,0 mm).
Beberapa LMA tersedia yang telah dimodifikasi untuk memfasilitasi
penempatan ETT yang lebih besar, dengan atau tanpa menggunakan
bronkoskop. Penyisipan dapat dilakukan dengan anestesi topikal dan blok saraf
laring superior bilateral, jika jalan nafas harus diamankan saat pasien terjaga.
Beberapa perangkat supraglottic yang lebih baru menggabungkan saluran
untuk memfasilitasi dekompresi lambung.

MEJA 19–4 Keuntungan dan kerugian dari jalan nafas topeng laring
dibandingkan dengan ventilasi masker wajah atau intubasi trakea.
 Variasi dalam desain LMA meliputi:

• ProSeal LMA, yang memungkinkan lewatnya saluran lambung untuk

mendekompresi lambung
• I-Gel, yang menggunakan gel occluder daripada manset tiup
• LMA intubasi Fastrach, yang dirancang untuk memfasilitasi intubasi
endotrakeal melalui perangkat LMA
• LMA CTrach, yang menggabungkan kamera untuk memfasilitasi
perjalanan tabung endotrakeal

Sakit tenggorokan adalah efek samping yang umum terjadi setelah

penggunaan SAD. Cedera pada lingual, hypoglossal, dan saraf laring berulang
telah dilaporkan. Ukuran alat yang benar, menghindari hiperinflasi cuff,
pelumasan yang memadai, dan gerakan rahang yang lembut selama
penempatan dapat mengurangi kemungkinan cedera tersebut.

Combitube Esophageal – Tracheal

Combitube esofagus-trakea terdiri dari dua tabung yang menyatu, masing-
masing dengan konektor 15 mm pada ujung proksimalnya (Gambar 19–15).
Tabung biru yang lebih panjang memiliki ujung distal yang menyumbat yang
memaksa gas keluar melalui serangkaian perforasi samping.
Tabung bening yang lebih pendek memiliki ujung terbuka dan tidak ada
perforasi samping. Combitube biasanya dimasukkan secara membabi buta
melalui mulut dan maju sampai dua cincin hitam pada poros terletak di antara
gigi atas dan bawah. Combitube memiliki dua manset tiup, satu manset
proksimal 100 mL dan satu manset distal 15 mL, yang keduanya harus
sepenuhnya dipompa setelah penempatan. Lumen distal Combitube biasanya
terletak di kerongkongan sekitar 95% dari waktu sehingga
ventilasi melalui tabung biru yang lebih panjang akan memaksa gas keluar dari
perforasi samping dan ke laring. Tabung yang lebih pendek dan bening dapat
digunakan untuk dekompresi lambung. Atau, jika Combitube memasuki trakea,
ventilasi melalui tabung bening akan mengarahkan gas ke trakea.

GAMBAR 19–15 Combitube.

Tube King Laryngeal

Tabung laring King terdiri dari sebuah tabung dengan balon esofagus kecil dan
balon yang lebih besar untuk penempatan di hypopharynx (Gambar 19-16).
Kedua balon mengembang melalui satu garis inflasi. Paru-paru dipompa
dengan gas yang keluar di antara kedua balon. Ada port hisap distal ke balon
esofagus, memungkinkan dekompresi lambung. Jika ventilasi terbukti sulit
setelah tabung King dimasukkan dan borgol meningkat, tabung kemungkinan
dimasukkan terlalu dalam. Perlahan tarik perangkat hingga kepatuhan
meningkat.
GAMBAR 19-16 Tabung raja laring.

INTUBASI ENDOTRACHEAL
Intubasi endotrakeal digunakan baik untuk melakukan anestesi umum dan
untuk memfasilitasi manajemen ventilator bagi yang sakit kritis.

Tabung Endotrakeal (ETT)

Standar mengatur manufaktur ETT (di Amerika Serikat, Standar Nasional
Amerika untuk Peralatan Anestesi; ANSI Z-79). ETT biasanya dibuat dari
polivinil klorida. Bentuk dan kekakuan ETT dapat diubah dengan memasukkan
stylet. Ujung tabung pasien miring untuk membantu visualisasi dan
pemasangan melalui pita suara. Tabung murphy memiliki lubang (mata
Murphy) untuk mengurangi risiko oklusi, haruskah pembukaan tabung distal
berbatasan dengan carina atau trakea (Gambar 19–17).