Tatalaksana Nyeri Intervensi

dengan Epidural dan PCA

 Tujuan
• Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu:
• Memahami definisi, jenis, fungsi dan mekanisme,
indikasi dan kontraindikasi tatalaksana nyeri
intervensi epidural dan PCA
• Menggunakan agen analgesia dengan tepat
dalam tatalaksana nyeri intervensi epidural dan
PCA
• Menjelaskan monitoring epidural dan PCA
• Memahami perawatan epidural paska
pemasangan
 Analgesia Epidural
• Salah satu metode yang paling efektif yang tersedia
untuk manajemen nyeri akut setelah operasi besar, dan
secara konsisten terbukti memberikan pereda nyeri
yang lebih baik daripada pemberian opioid parenteral.
• Teknik ini bermanfaat untuk pengobatan nyeri.
• Analgesia epidural yang menggunakan anestesi lokal,
dengan atau tanpa penambahan opioid.
• Teknik ini juga sering menjadi bagian dari "fastrack"
atau "enhanced recovery after surgery" (ERAS) protokol
• Metodenya, obat analgesik diberikan langsung ke
dalam ruang epidural.
 Analgesia Epidural(Contd)

Kontraindikasi Analgesia Epidural

Staff yang belum terlatih
Pasien menolak
Kontraindikasi pemasangan kateter epidural
 Infeksi lokal atau sistemik/sepsis
 Jaringan lunak yang terinfeksi luas
 Hipovolemia
 Gangguan koagulasi
 Pengobatan dengan obat antikoagulan
Terjadi dural puncture
 Obat analgesia epidural
• Opioid dan anestesi lokal adalah dua kelas
obat yang paling sering digunakan untuk
analgesia epidural, paling sering dalam bentuk
kombinasi. Mereka dapat diberikan sebagai
dosis bolus tunggal atau berulang atau, lebih
umum, dengan infus berkelanjutan.
• Semua obat yang diberikan di ruang epidural
telah diuji dengan benar untuk neurotoksisitas
dan harus bebas bahan pengawet.
 Obat anestesi lokal
Tempat aksi obat
• Anestesi lokal yang diberikan ke epidural
bertindak terutama pada akar saraf yang
melintasi ruang epidural, dengan cara difusi
melalui membran dura dan subarachnoid yang
menutupi mereka
• Bagian dari dosis yang diberikan juga akan
bekerja pada sumsum tulang belakang dan
diserap ke pembuluh darah epidural dan dengan
demikian sirkulasi sistemik.
 Dosis obat
• Anestesi lokal yang digunakan untuk memberikan
analgesia epidural (misal 0,0625-0,25% bupivacain
atau levobupivacain; 0,1-0,2% ropivacain) diberikan
dalam konsentrasi rendah dibandingkan dosis untuk
anestesi epidural. Pada manajemen nyeri akut,
kombinasi anestesi lokal dan opioid sering digunakan
dibandingkan infus obat anestesi lokal saja.
Pasien muda dan tua (lebih Pasien lanjut usia (>70
dari 40 tahun) tahun)
Kecepatan infus (ml/jam) 8-15 4-10
Bolus PRN (ml) 4-8 2-4
 Dosis obat (contd)
• Dosis dapat bervariasi tergantung beberapa
faktor seperti letak kateter dan tinggi pasien
• Infus epidural thorakal dapat lebih sedikit
volumenya dibandingkan dengan infus epidural
lumbal
• Kecepatan infus yang lebih rendah diberikan jika
menggunakan konsentrasi anestesi lokal yang
lebih tinggi
• Kecepatan infus yang lebih rendah disarankan
pada pasien tua jika menggunakan konsentrasi
obat yang lebih tinggi.
 Patient controlled analgesia (PCA)
• proses umum yang memungkinkan pasien
untuk menentukan kapan dan berapa banyak
obat analgesik yang mereka terima, terlepas
dari obat yang digunakan, atau waktu
pemberian.
• PCA memungkinkan pemberian dosis IV bolus
yang kecil dan sering untuk diberikan sesuai
kebutuhan.
 Opioid untuk PCA
• Opioid memiliki durasi tindakan yang sangat pendek
(contohnya, alfentanil, remifentanil) atau sangat panjang
(contohnya, methadone) yang biasanya tidak
direkomendasikan dalam penggunaan PCA.
• sebaiknya menghindari penggunaan pethidine karena
resikonya atau karena toksisitas norpethidine
(normeperidine), yang dapat terjadi dengan penggunaan
dosis tinggi bahkan tanpa gangguan ginjal dan dalam 24
jam memulai terapi
• Pada pasien dengan gangguan ginjal, penggunaan opioid
tanpa metabolit aktif (fentanyl) atau metabolit aktif yang
tidak signifikan secara klinis (contohnya, oxycodone) lebih
diutamakan.
 Variabel awal pasien naif opioid
Variabel Nilai Komentar

Muatan dosis 0 mg Pasien harus nyaman sebelum PCA dimulai sehingga

baik untuk mentitrasi analgesi opioid untuk masing-
masing pasien secara individu sebelum PCA dimulai

Dosis bolus Morfin: 1 mg Pada pasien yang berumur ≥ 70 tahun,

Fentanyl: 20 µg dipertimbangkan untuk mengurangi 50% dosis
bolus
Hal tersebut dapat membantu mendapatkan
Hydromorfon: perintah yang memungkinkan peningkatan dosis
200 µg bolus jika diperlukan
Dosis bolus mungkin butuh ditingkatkan jika
analgesi tidak cukup dan harus dikurangi jika pasien
Oxycodone: 1 mg menjadi terbius
Tramadol: 10 – 20 mg
Konsentrasi Baik jika menggunakan standar untuk masing-
masing obat

Durasi dosis Mungkin tidak dapat disesuaikan pada beberapa mesin PCA
Interval penguncian 5 – 10 menit Tidak layak diubah (tidak terbukti menunjukkan
manfaat)

Infus berkelanjutan 0 mg atau µg/jam Tidak digunakan secara rutin pada pasien yang
naïf opioid
Jika ditentukan, mungkin tepat untuk
menggunakan laju infus per jam yang tidak lebih
besar dari ukuran dosis bolus

1 jam / 4 jam batas dosis Diabaikan (tidak terbukti menunjukkan manfaat)

 Pendidikan staff medis
• Penggunaan PCA yang efektif dan aman
membutuhkan tenaga medis dan perawat dengan
pelatihan yang sesuai karena kesalahan operator
dapat menyebabkan komplikasi.
• Setiap perawat dianjurkan untuk menjalani
pendidikan keperawatan dan program akreditasi
harus dilengkapi sebelum mereka bertanggung
jawab untuk penanganan pasien PCA.
 Aturan Standar PCA
• Opioid yang digunakan
• Nilai yang akan ditetapkan untuk semua variabel PCA awal yang
ditentukan
• Aturan pengobatan non-obat meliputi:
– Pernyataan untuk mencegah pemesanan yang bersamaan
dengan depresan sistem syaraf pusat atau opioid lainnya dari
staf medis yang tidak berwenang
– Aturan untuk oksigen tambahan
– Kebutuhan untuk antireflux satu arah dan katup antisiphon
– Instruksi kontak jika analgesi tidak memadai atau ada masalah
lain terkait PCA
– Kebutuhan untuk menghentikan PCA jika pasien menjadi
bingung
 Aturan Standar PCA (contd)

• Persyaratan pemantauan dan dokumentasi meliputi:

o Penilaiain teratur pada skor nyeri, skor skala aktivitas fungsional (FAS), skor sedasi (pemberian
obat penenang), dan tingkat respirasi pada interval yang tepat
o Rekaman jumlah PCA opioid yang terkirim
o Dosis pemberian obat apapun untuk mengobati efek samping
o Perubahan apapun yang telah dibat pada program PCA
o Kebutuhan untuk memeriksa program PCA dengan interval yang teratur (contoh, pada
perubahan pergantian (shift) serta ketika reservoir obat diganti)
• Pedoman untuk manajemen analgesi yang tidak memadai
• Pedoman untuk manajemen efek samping
• Nama dan tanda tangan dokter yang ditentukan
• Pada kebanyakan lembaga, kewenangan untuk menentukan PCA terbatas kepada staf yang
ditunjuk
• Petunjuk manajemen analgesi yang tidak memadai serta efek sampingnya
• Dokter mana yang memiliki kewenangan untuk menentukan PCA di lembaga tertentu
PANDUAN PENGGUNAAN CADD LEGACYⓇ
•TAHAP PERSIAPAN

Pasang baterai

Buka kaset menggunakan kunci

Isi Medication Reservoirdan pastikan tidak ada gelembung udara tertinggal

Pasangkan kaset dengan menggunakan kunci lagi

Pasangkan tubing ke Airline Detector

Pasangkan Remote PCA ke mesin

• MENJALANKAN MODE
• Mode continues : tekan START sampai 3 garis
menghilang (… … …) mesin berjalan saat
muncul tulisan RUN RESVOL
• Mode PCA: Tekan Remote dose atau tombol
DOSE, monitor akan menampilkan DOSE
RESVOL. Maka obat sejumlah dosis yang
sudah ditentukan pada parameter Demand
dose dialirkan ke pasien.
 Elemen penting Protokol prosedur
keperawatan
• Kebijakan lembaga terkait akreditasi (kredensial) staf keperawatan
• Mekanisme untuk memeriksa dan mengesampingkan opioid PCA
• Persyaratan pemantauan dan dokumentasi
• Petunjuk yang berkaitan dengan pengoperasian mesin PCA
• Memeriksa pengaturan PCA mengacu pada yang telah ditentukan
(contoh, setiap waktu reservoir obat diganti dan pada perubahan
setiap shift)
• Memeriksa jumlah obat yang dikirimkan (dari tampilan pompa
infus) terhadap jumlah sisa obat yang ada di reservoir
• Pengaturan dan pemrograman pada pompa PCA
• Penggunaan antireflux dan katup antisiphon
• Manajemen kesalahan perangkat dan alarm
 Manajemen analgesi yang tidak
•
memadai
Menilai kembali pasein
• Pertimbangkan penyebab lain pada rasa nyeri baru atau peningkatan rasa nyeri seperti
pengembangan komplikasi pasca operasi atau pasca trauma, yang mungkin memerlukan
pengobatan
• Jika rasa nyeri tersebut kurang responsif terhadap opioid (contoh, nyeri neuropathic) pilihan
pengobatan lain mungkin dibutuhkan
• Perlakukan efek samping terkait opioid sesuai kebutuhan
• Memastikan bahwa pasien mengerti prinsip PCA
• Memeriksa komponen lain dari multimode analgesi (contoh, parasetamol, NSAIDs,
gabapentinoids, atau ketamine) yang telah diberikan sebagai indikasi
• Memberikan tambahan opioid untuk “mengembalikan” pasien jika dibutuhkan
• Jika pasien menerima ≤ 2 – 3 dosis bolus/jam (rata-rata), edukasi kembali pasien dan
mendorong untuk lebih sering menggunakan tombol permintaan
• Jika pasien menerima ≥ 3 dosis bolus/jam (rata-rata), ukuran dosis bolus mungkin butuh
ditingkatkan
• Jika pasien tidak dapat menggunakan tombol permintaan yang dipegang tangan, mekanisme
permintaan alternatif dapat digunakan jika tersedia—contohnya, bantalan yang sensitif tekanan
atau pedal kaki diaktifkan.
 Pemantauan dan dokumentasi
• Berikut ini harus dipantau secara berkala:
• Skor nyeri, skor aktivitas fungsional, skor sedasi, dan laju
pernapasan
• Tekanan darah dan denyut jantung
• Blok sensoris
• Blok motorik
• Interval pemantauan awal setiap jam hingga 8-24 jam
disarankan. Ini dapat ditingkatkan menjadi 2 hingga 4 jam.
Epidural analgesia yang lebih lama berlanjut dan pasien lebih
stabil. Interval yang lebih pendek mungkin diperlukan jika
perubahan dalam peresepan, kecepatan infus, atau dosis bolus
diperlukan.
 Daftar Pustaka
• Macintyre PE, Schug SA. 2015. Patient-controlled
analgesia in Acute Pain Management: A Practical
Guide 4th ed. New York: CRC Press. Taylor &
Francis Group.pp 115-134
• Macintyre PE, Schug SA. 2015. Epidural and
intrathecal analgesia in Acute Pain Management:
A Practical Guide 4th ed. New York: CRC Press.
Taylor & Francis Group. Pp 135-165
TERIMA KASIH