CURRICULUM VITAE

Nama : dr Arif HM Marsaban SpAnKAP

Alamat : Perum.Prima Lingkar Asri Blok A-4 No 17 Jatibening Bekasi
Tempat tgl lahir : Jakarta , 8 Maret 1956
Agama : Islam

Pendidikan :
Dokter :FKUI  1981
- Spesialis anestesiologi FKUI 1989
- Konsultan Anestesia Pediatrik 2010
- Konsultan Anestesia Ambulatori 2010

Jabatan/Pekerjaan:
- Wk ketua Tim  Konseling FKUI
- Ketua Program Studi Anestesiologi FKUI
- Kepala Unit Bedah Rawat Jalan RSCM

Organisasi :
- Sekjen Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi Indonesia
- Dewan Pembina Cabang Jakarta Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi Indonesia
- Ketua Komisi Anestesia Ambulatori
Patient Controlled Analgesia for Pain
Management
Arif H.M. Marsaban
Department of Anesthesiology and Intensive Care
Faculty of Indonesia, University of Indonesia
Dr Cipto Mangunkusumo Central National General Hospital
 Pendahuluan
Patient controlled analgesia adalah cara pemberian analgesia
intravena secara intermiten, sesuai kebutuhan pasien
yang dikendalikan oleh pasien sendiri (dengan atau tanpa
disertai infus kontinu).

Pompa infus yang dikendalikan mikroprosesor yang

menghantarkan sejumlah dosis analgesia ,sesuai dengan
yang telah diprogramkan pada alat, bila pasien menekan
tombol demand
 jenis PCA

patient-controlled intravenous analgesia (PCIA)

patient-controlled epidural analgesia (PCEA)

patient-controlled regional analgesia

patient-controlled transdermal analgesia

 PCIA
Obat utk PCA biasanya golongan opioid tunggal atau
dapat dikombinasikan dg obat golongan lainnya
(ketamin, dexmedetomidin, ondansetron+dexmatasone),
dg tujuan meningkatkan kualitas analgesia dan/atau
mengurangi efek samping

Minimum Effective Analgesic Concentration

(MEAC) :
Konsentrasi analgetik terkecil yang diperlukan
untuk menghilangkan nyeri.
Tiap individu berbeda.
Prasyarat untuk analgesia opioid yang efektif :
Dosis individual dan titrasi sampai nyeri berkurang
untuk mencapai MEAC dan analgesia.
Menjaga konsentrasi opioid plasma tetap konstan

Opioid intramuskular / intravena biasa

Parameter dasar PCA :
Initial loading dose
digunakan untuk titrasi obat sampai MEAC
tercapai.

Demand dose
jumlah dosis analgesik yang diberikan pada
pasien tiap kali pasien menekan tombol
permintaan.

Lockout interval
mekanisme pengaman yang digunakan untuk
membatasi frekuensi pemberian bolus PCA yang
diminta pasien.
 Parameter dasar PCA :

Dose limit
batas maksimum jumlah dosis PCA yang dapat
diberikan pada suatu periode tertentu (umumnya
1 jam atau 4 jam)

Background infusion
infus obat dengan laju konstan yang diberikan
tanpa memperhatikan apakah pasien
mengaktifkan demand dose atau tidak
Demand dose
Demand dose sebaiknya harus dapat
menghasilkan analgesia pada satu kali demand
Bila demand dose terlalu kecil frustrasi
Bila demand dose terlalu besar toksik

Interval lock out

Idealnya harus cukup lama untuk mencapai efek
maks satu dosis analgesia sebelum pemberian
dosis berikutnya
MEAC tercapai onset analgesia tidak berbeda
di antara berbagai opioid
1
Faktor yg mempengaruhi keefektifan PCA

1. Usia, berat badan, dan jenis kelamin

- kebutuhan opioid orang dewasa berkurang seiring
dengan penambahan usia
- berat badan dan jenis kelamin tidak berkorelasi dengan
konsumsi opioid

2. Toleransi terhadap opioid dan nyeri kronik

- toleransi opioid dan nyeri kronik meningkatkan
kebutuhan opioid
- pertimbangkan anestesi regional atau ajuvan
- pasien dengan opioid kronik dosis rutin harus diberikan
sebelum menambahkan kebutuhan analgetiknya
faktor yg mempengaruhi keefektifan PCA

Faktor psikologis
- ketakutan, kebingungan, atau faktor psikologis
lain dapat menyebabkan efektifitas PCA
berkurang
- individu dengan locus of control internal lebih
berhasil dalam pemakaian PCA
 Efek Samping

Mual muntah :
Wanita, motion sickness, non smoking
Pruritus
Sedasi
Desaturasi krn depresi napas
 Efek samping depresi napas

Dg PCIA kejadian hiperkarbia (6.9 kPa/51.9 mmHg)) dg

frekuensi napas dan nilai SpO2 normal
Kopka A et al.Observational study of perioperative PtcCO2 and SpO2 in nonventilated patients receiving
epidural infusion or patient-controlled analgesia using a single earlobe monitor (TOSCA)
Br J Anaesth 2007; 99: 567–71

Kejadian desat <90% pd 12% pasien, faktor risiko obesitas,

>65 th
Overdyk FJ et al. Continuous Oximetry/Capnometry Monitoring Reveals Frequent Desaturation and
Bradypnea During Patient-Controlled Analgesia
Anesth Analg 2007;105:412–8)

Rekomendasi : Pemantauan repirasi kontinyu dan

Transcutaneous carbon dioxide monitoring direkomedasikan
pd penggunaan PCIA morfin
 SAFETY IN PCA

Lebih efektif dan aman dibandingkan konvensional

opioid im

PVA iv lebih aman dan lebih sedikit masalah dalam

pemakaian dari pada opioid intraspinal atau
epidural

PCA dengan infus kontinu akan lebih sering

menderita depresi nafas
 Error in PCA

Patient disease related

Usia tua
Cedera kepala
Sleep apnea syndrome
Obat sedasi (benzodiazepin)
Hipovolemia
Gagal ginjal
 Error in PCA

Technique/ equipment related

Operator error
Programming error
Bolus aksidental saat penggantian syringe
Dosis / interval lock out tidak sesuai
Drug error (wrong drug, wrong concentration)
Pemilihan obat yang sesuai
Miskoneksi
Aktivasi oleh keluarga pasien
Pasien tidak mengerti
 Error in PCA
Total 25,198 pasien dg PCA, 62 errors ditemukan (0.25%).

Penyebab PCA error :programming error (33,9%), instruksi oleh dokter non-APS
(14,6%), pendidikan perawat yg inadekuat (12,9%)

77,9% dari total error krn dosis tidak tepat (59,6% overdose dan 17,7% underdose)

Programming error:
•konsentrasi salah (48%),
•dosis salah (5%),
•salah dosis & salah konsentrasi (10%),
•lockout salah (5%),
•infus kontinyu diberikan padahal tidak instruksikan (5%),
•infus kontinyu dihentikan tanpa instruksi (10%),
•4-hr limit tidak diprogram (10%),
•salah memprogram 4-hr limit (5%)
Paul JE et al. Impact of a Comprehensive Safety Initiative on
Patient-controlled Analgesia Errors
Anesthesiology 2010; 113:1427–32
 Keterbatasan PCA

Efek samping opioid masih ada

Masih mungkin terjadi error

Belum ada bukti penurunan mortalitas dan

morbiditas dengan pemakaian PCA IV

PCA iv tidak sebaik analgesia epidural dan blok

perifer
 Modifikasi regimen untuk PCIA

Beberapa modifikasi regimen obat utk PCIA bertujuan utk

meningkatkan kualitas analgesia, mengurangi kebutuhan
opioid dan mengurang efek samping
 PCIA Regimen dg Dexmedetomidine

Penambahan Dexmedetomidine 5ug/ml pd morfin 1mg/ml PCA menghasilan

analgesia yg lebih baik, morphine sparring, mengurangi nausea, tidak ada sedasi,
tidak ada perubahan hemodinamik
Effect of combining dexmedetomidine and morphinefor intravenous patient-controlled
analgesia. T.-F. Lin et al. J Anaesth 2009; 102: 117–22

Dexmedetomidine 0,4ug/kg/jam pd morfin 10ug/kg/jam PCA menghasilan

morphine sparring
Sadhasivam S, Boat A, Mahmoud M. Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21,
493–501
 Regimen PCIA dg Ketamin

Umumnya rasio morfin : ketamin adalah 1:1 dg rentang rasio antara 1: 0,75-5

Penambahan Ketamin 1mg/ml dg morfin 1mg/ml mengurangi konsumsi morfin,

memperbaiki gangguan respirasi postop torakotomi.
Adding ketamine to morphine for patient-controlled analgesia after thoracic surgery: influence on morphine
consumption, respiratory function, and nocturnal desaturation.Michelet P . British Journal of Anaesthesia 99 (3):
396–403 (2007)

Review penambahan ketamin :

Untuk postop torakotomi penambahan ketamin lebih baik dibanding dg morfin saja.
Untuk postop bedah ortopedi atau abdomen penambahan ketamin belum dpt
disimpulkan krn penelitian-penelitian yg dilakukan heterogen dg jumlah sampel
kecil
Adding ketamine to morphine for intravenous patient-controlled analgesia for acute postoperative pain: a qualitative
review of randomized trials. Carstensen M, Møller M. British Journal of Anaesthesia 104 (4): 401–6 (2010)
 PCEA

administered by the CSE method or continuous epidural

basal infusion of local anesthetic

bolus dose

lockout interval

maximal hourly dose

 local anesthetics
dilute local anesthetics solution should be used

bupivacaine 0.0625 - 0.125%, the usual concentration

used 0.125%

ropivacaine 0.1 - 0.2%, the usual concentration used 0.2%

higher concentration lead to increased incidence of motor

blockade

adjuvant opioid; used the lowest, clinically effective

concentration of lipophilic opioid should be used
(fentanyl 1-2 ug/ml, 0.5-0.75 ug/ml sufentanil)
 the pcea setting
no ideal bolus dose or lockout interval setting

lockout interval 5-30 min depends on the bolus dose;smaller bolus

dose, shorter interval

bolus dose 2 - 20 ml

depends on the concentration; low concentration, the higher the

bolus

large bolus dose of dilute anesthetic may provide superior

analgesia & more satisfaction compare to small boluses in patients
without background infusion

larger bolus of 5 ml of dilute may provide superior analgesia

background infusion 2-10 ml/hr effective

 PC Regional Analgesia

• Patient-controlled boluses 3 ml,

• Lockout time 15 min,
• Maksimal 2 dosis per jam
• Volume maksimal 11 ml per jam

Comparison of Continuous Infusion versus Automated Bolus for Postoperative Patient-controlled Analgesia
with Popliteal Sciatic Nerve Catheters
Manuel Taboada,Anesthesiology 2009; 110:150–4
 Patient-Controlled Transdermal Analgesia

Umumnya menggunakan Fentanil disebut Fentanyl

Iontophoretic Transdermal System (ITS)
Aktivasi oleh pasien memberi dosis tunggal 40ug dlm 10
min, maks 6 dosis per jam selama 24 jam atau 80 dosis
per sistem
Fentanyl ITS menunjukkan profil efikasi dan keamanan
yg sama dg PCA-morfin utk postoperative pain
management
Anesth Analg 2007;105:1428 –36)

Insidens analgetic-gap dg ITS lbh kecil dibanding

PCIA-morfin & menghasilkan analgesia kontinyu Anesth
Analg 2007;105:1437–41)
 PCA di RSCM

Data antara bln Mei 2010 - Juni 2011:

1868 pasien APS, 79 dg PCA (4.22%)

72 dg PCIA: regimen 59 dg morfin, 11 dg fentanil, 2 dg petidin

7 PCEA: regimen 1 dg ropivakain 0,15%, 6 dg bupivakain

0.125% dg/tanpa fentanyl

VAS selama 3 hari 0-3

derajat kepuasan pasien (0=tak puas,3=sangat puas) = 3

 Regimen & setting PCIA di RSCM

PCIA (n= 72) regimen bolus lockout time maks dosis/jam

morfin (59) 0,5-2mg 5-20 5-10mg

PCIA fentanil (11) 20-40ug 4-15 80-200ug

petidin (2) 1 5 8-15

 Rangkuman

✦PCA dapat menjadi salah satu metode yang cukup

aman dan efektif dalam manajemen nyeri akut
✦Pca memberikan terapi yang lebih bersifat
individualistik dibanding terapi konvensional
✦Konsep dasar PCA, yaitu untuk mencapai MEAC dan
mempertahankannya harus dipahami sebelum memulai
terapi PCA
✦Karakteristik pasien juga berpengaruh terhadap
manajemen PCA
TERIMA KASIH