Daftar Isi

Laporan Penelitian

Perbandingan Efektivitas Anestesi Spinal Menggunakan Bupivakain 0,5% Hiperbarik

Dosis 7,5 Mg dengan 5 Mg pada Seksio Sesarea
Muh. Zulkifli, Andi Salahuddin, Muh. Ramli Ahmad ...........................................................................
1–9
Laporan Kasus

Open Lung Recruitment untuk Pasien Udem Paru Akut Pasca Operasi Sesar
Dwiana Sulistyanti, Yusmein Uyun ..................................................................................................... 9–19

Manajemen Anestesi Subarachnoid Block pada Pasien dengan Impending Eklampsia

RTH Supraptomo ................................................................................................................................. 20–25

Serial Kasus: Manajemen Anestesi pada Wanita Hamil dengan Plasenta Akreta yang
Direncanakan Tindakan Seksio Sesarea
Purwoko, Rio Rusman, M. Ridho Aditya ............................................................................................. 26–34

Tinjauan Pustaka

Tatalaksana Anestesi pada Operasi Obstetri dengan Covid-19

Isngadi, Rafidya Indah Septica, Susilo Chandra .................................................................................. 35–46

Manajemen Perioperatif pada Perdarahan akibat Atonia Uteri

Budi Yulianto Sarim ........................................................................................................................... 47–58

Efektivitas Blok Transversus Abdominis Plane Pasca Operasi Caesar

Gusti Muhammad Fuad Suharto, Rory Denny Saputra 59–71
Perbandingan Efektivitas Anestesi Spinal Menggunakan Bupivakain 0,5% Hiperbarik
Dosis 7,5 Mg dengan 5 Mg pada Seksio Sesarea

Muh. Zulkifli, Andi Salahuddin, Muh. Ramli Ahmad

Departemen Anestesiologi, Perawatan intensif, dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar

Abstrak

Latar Belakang: Teknik anestesi yang efektif adalah tujuan utama dari teknik anestesi spinal, yang bertujuan
meminimalkan efek samping pada ibu dan bayi baru lahir.
Tujuan: Membandingkan ketinggian blok, onset dan durasi, efek samping antara Bupivakain 0,5% Hiperbarik
dosis 7,5 Mg + Fentanyl 25 Mcg dan dosis 5 Mg + Fentanyl 25 Mcg pada seksio sesarea.
Metode: Penelitian ini menggunakan pendekatan uji klinis acak tersamar ganda (Randomized double blind
clinical trial). Sampel terdiri atas 2 kelompok yakni LD (Kelompok yang mendapatkan anestesi spinal bupivakain
0,5% hiperbarik 5 mg + fentanil 25 μg ) dan CD (Kelompok yang mendapatkan anestesi spinal bupivakain 0,5%
hiperbarik 7,5 mg + fentanil 25 μg) dengan jumlah sampel masing-masing 20 orang. Data dianalisis menggunakan
uji statistik Independen Sample T Test dengan tingkat kemaknaan α=0.05.
Hasil: Ada perbedaan onset blok motorik (p=0,004), durasi motorik (p=0,000), durasi blok sensoris (p=0,000)
antara kelompok LD dan kelompok CD. Sedangkan durasi operasi (p= 0,769), selisih perubahan TD Sistole (p>
0,05), selisih perubahan TD Diatole (p> 0,05), selisih perubahan nadi (p> 0,05), selisih perubahan MAP (p> 0,05),
efek samping mual/muntah (p> 0,05) dan rescue (p> 0,05) menunjukkan tidak ada perbedaan.
Simpulan: Onset blok sensorik lebih lama, dan durasi blok sensoris dan motorik lebih singkat pada kelompok
LD dibanding CD sehingga ada perbedaan efektifitas bupivakain antara kedua kelompok. Tidak perbedaan yang
bermakna untuk efek samping dan perubahan hemodinamik pada kedua kelompok.

Kata kunci: bupivacain; durasi blok; nadi; onset blok; tekanan darah

The Effectiveness of Spinal Anesthesia Using Bupivacaine 0.5% Hyperbaric Dosage 7.5
Mg with 5 Mg in Caesarean Section Surgery

Abstract

Background: Effective anesthesia techniques are the main goal of the spinal anesthesia technique, which aims to
minimize side effects on the mother and newborn baby.
Objective: Comparing block height, onset and duration, side effects between Bupivacaine 0.5% Hyperbaric dose
7.5 Mg + Fentanyl 25 Mcg and dose 5 Mg + Fentanyl 25 Mcg in cesarean section surgery.
Method: This study used a randomized double blind clinical trial approach. The sample consisted of 2 groups
namely LD (group who received 0.5% hyperbaric bupivacaine 5 mg + fentanyl 25 μg anesthesia) and CD (group who
received spinal anesthetic 0.5% hyperbaric bupivacaine 7.5 mg + fentanyl 25 μg) with the number of samples was
20 people each. Data were analyzed using Independent Sample T Test statistic test with significance level α = 0.05.
Results: There were differences in the motor block onset (p = 0.004), motor duration (p = 0,000), sensory block
duration (p = 0,000) between the LD group and the CD group. While the duration of surgery (p = 0.769), the
difference in TD Sistole changes (p> 0.05), the difference in changes in TD Diatole (p> 0.05), the difference in
pulse change (p> 0.05), the difference in MAP changes (p> 0.05), side effects of nausea / vomiting (p> 0.05) and
rescue (p> 0.05) showed no difference.
Conclusion: Sensory block onset was longer, and sensory and motor block duration was shorter in the LD group
than in CD so there was a difference in Bupivacaine effectiveness between the two groups. There were no significant
differences in side effects and hemodynamic change in the two groups.

Key words: bupivacaine; block onset; block duration; blood pressure; pulse

1
2 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
I. Pendahuluan
Anestesi regional merupakan faktor utama dalam
upaya keselamatan pasien selama persalinan
melalui seksio sesarea. Kebangkitan anestesi
spinal sebagai teknik sederhana dan popular
digunakan karena perkembangannya. Jarum
spinal kecil dengan ujung pensil dan telah menjadi
metode anestesi pilihan untuk operasi elektif dan
untuk banyak kelahiran seksio sesarea darurat
jika kateter epidural belum ada. Teknik anestesi
yang efektif adalah tujuan utama dari teknik
anestesi spinal, yang bertujuan meminimalkan
efek samping pada ibu dan bayi baru lahir.1,2
Meskipun berbagai faktor mempengaruhi
blok saraf sensorik pada anestesi spinal,
dosis anestesi lokal adalah salah satu penentu
utama keberhasilannya. Buku teks anestesi
merekomendasikan bupivakain dengan dosis
antara 12 dan 15 mg. Namun, penggunaan
rentang dosis ini telah terkait dengan kejadian
hipotensi yang mengakibatkan morbiditas
ibu dan bayi baru lahir. Sejumlah penelitian
telah mencari dosis bupivakain yang optimal,
tetapi menghasilkan temuan berbeda dengan
rentang dosis dari 5 hingga 20 mg. Penggunaan
dosis yang lebih rendah bertujuan untuk
menurunkan efek samping ibu (hipotensi, mual
/muntah intraoperatif), mengurangi waktu untuk
keluar dari unit perawatan post anestesi, dan
meningkatkan kepuasan ibu. Namun, strategi
semacam itu dapat membahayakan kecukupan
anestesi, dan membutuhkan analgesia tambahan,
dengan kemungkinan konsekuensi neonatal dan
mungkin memerlukan konversi ke teknik anestesi
umum, situasi yang dikenal sebagai faktor risiko
untuk morbiditas dan mortalitas terkait anestesi
terkait.3,4 Terdapat beberapa penelitian mengenai
penggunaan obat anestesi lokal dosis rendah pada
seksio sesarea. Penelitian tersebut menyimpulkan
bahwa penggunaan bupivakain dosis rendah
menunjukkan insidens hipotensi, mual, muntah
yang lebih rendah, pengurangan kebutuhan
ephedrin yang signifikan dan mengurangi durasi
blok motorik. Penambahan opioid pada obat
anestesi lokal intratekal telah dibuktikan memiliki
efek analgesia yang saling menguatkan. Opioid
intratekal meningkatkan efek analgesia dari
dosis subterapeutik obat anestesi lokal sehingga
memungkinkan untuk mencapai anestesi
meskipun dengan dosis obat anestesi lokal
yang tidak adekuat. Penelitian yang dilakukan
terhadap 66 wanita hamil yang menjalani seksio
sesarea dengan membandingkan bupivakain 8
mg dan 10 mg dengan ajuvan morfin dan clonidin
menunjukkan bahwa penambahan morfin dan
clonidin terhadap bupivakain hiperbarik dosis
rendah menghasilkan anestesi yang adekuat
untuk seksio sesarea dan analgesia post operatif
yang baik tanpa efek samping terhadap ibu dan
bayi.5,6 Penelitian-penelitian yang menggunakan
obat anestesi lokal dosis rendah, dalam hal ini
bupivakain hiperbarik 0,5% untuk prosedur
seksio sesarea melatar belakangi dilakukannya
penelitian ini. Berkurangnya kejadian gangguan
hemodinamik pada pasien yang diberikan
bupivakain dosis rendah dengan durasi analgesia
yang mencukupi kebutuhan prosedur ini
diharapkan dapat mengurangi morbiditas dan
mortalitas sehubungan dengan teknik anestesi
spinal. Ulasan narasi dengan tinjauan terbaru telah
membahas kontroversi spinal bupivakain dalam
dosis rendah (low dose). Oleh karena itu kami
melakukan peninjauan sistematis literatur tentang
kemanjuran dan efek samping dari bupivakain
spinal pada low dose (LD) dibandingkan dengan
conventional dose (CD) untuk seksio sesarea
elektif.
II. Metode
Penelitian ini menggunakan uji klinis acak
terkontrol secara random tersamar ganda
(Randomized double blind controlled trial)
dengan tujuan untuk membandingkan ketinggian
blok, onset dan durasi, efek samping dengan
penilaian skala bromage antara anestesi spinal
bupivakain 0,5% hiperbarik 7,5 mg + fentanyl
25 mcg dibandingkan bupivakain 0,5% 5 mg +
fentanyl 25 mcg. Kriteria inklusi: pasien yang
menjalani seksio sesarea elektif dan emergensi,
setuju dilakukan teknik anestesi spinalstatus
fisik ASA I-II, usia 20–45 tahun, Indeks Massa
Tubuh (IMT) 18,50–24,99 kg/m2. Kriteria
ekslusi: pasien tidak kooperatif, kontraindikasi
dilakukan anestesi spinal, preeklampsi/ eklampsi
berat, alergi terhadap obat lokal anestesi. Kriteria
 Perbandingan Efektivitas Anestesi Spinal Menggunakan Bupivakain 0,5%
Hiperbarik Dosis 7,5 Mg dengan 5 Mg pada Seksio Sesarea
drop out: prosedur operasi memanjang >3 jam,
konversi ke anestesi umum selama seksio
sesarea. Penelitian ini dilakukan di RSUP DR.
Wahidin Sudirohusodo Makassar dan jejaringnya
dan dimulai pada bulan oktober sampai desember
2019. Penelitian ini dibagi menjadi dua kelompok
yaitu kelompok Low Dose (LD) Bupivakain
hiperbarik 0,5% 5 mg dengan fentanyl 25 mcg
ditambahkan NaCl 0,9 % (total volume 2 ml). Pada
kelompok Conventional Dose (CD) Bupivakain
hiperbarik 0,5% 7,5 mg dengan fentanil 25 mcg
(total volume 2 ml) pada seksio sesarea dengan
anestesi spinal. Jumlah sampel total 30 pasien,
masing-masing kelompok 15 pasien.
Setelah pasien tiba di ruang tunggu kamar, pasien
diperiksa ulang terhadap identitas, diagnosis,
rencana tindakan pembiusan dan akses infus
(pastikan telah terpasang infus dengan kateter
intravena 18 G, threeway, dan aliran infus lancar).
Sebelum pasien memasuki kamar operasi,
disiapkan mesin anestesi yang dihubungkan
dengan sumber oksigen. Juga disiapkan set alat
intubasi, endotrakheal tube (ETT), dan obat-obat
emergensi injeksi seperti epinefrin, sulfas atrofin,
efedrin, dan deksametason. Kemudian pasien
dibawa memasuki kamar operasi, dipasang alat
pemantau (monitoring) pada tubuh pasien dan
dicatat data mengenai tekanan darah, laju nadi,
dan laju nafas. Kemudian pasien pada kedua
kelompok diberikan preloading cairan 500cc
Ringer Laktat secara intravena.
Anestesi spinal dilakukan dengan posisi lateral
dekubitus menggunakan jarum spinal ukuran
25G. Segera setelah injeksi spinal, pasien di
posisikan supine dengan bantal di bawah kepala
dan diberikan O2 lewat nasal kanul 2–3 L/min.
Akhir injeksi anestesi lokal adalah waktu untuk
mengukur onset blok sensorik dan blok motorik,
blok sensorik dinilai menggunakan test pin prick
sesuai dermatoanalgesia dan blok motorik di nilai
dengan menggunakan skala bromage. Onset blok
sensorik diobservasi setiap 1 menit dimulai dari
selesai injeksi obat anestei lokal sampai blok
sensorik maksimal dicapai. Onset blok motorik
diobservasi setiap 1 menit mulai dari selesai
injeksi obat anestesi lokal hingga dicapai skala
bromage 3.
3
Pada kelompok Low Dose (LD) diberikan
kombinasi anestetik lokal Bupivakain hiperbarik
0,5% 5 mg dengan fentanyl 25 mcg ditambahkan
NaCl 0,9 % (total volume 2 ml). Pada kelompok
Conventional Dose (CD) diberikan kombinasi
anestetik lokal Bupivakain hiperbarik 0,5% 7,5
mg dengan fentanyl 25 mcg (total volume 2 ml).
Operasi dimulai setelah dilakukan blok sensorik
setinggi dermatom torakal 6 dengan tes pinprick,
dan blok motorik maksimal yang dinilai dengan
skala Bromage. Kemudian tekanan darah dan laju
jantung diukur setiap 3 menit sampai 30 menit (T1
– T10) setelah dilakukan anestesi spinal. Tekanan
darah diukur dengan metode non invasif dan laju
jantung dicatat sesuai dengan electrocardiogram
pada monitor. Bila terjadi hipotensi (tekanan
darah < 20% dari tekanan darah), diberikan bolus
cairan RL 2 mL/kg. Maksimal diberikan tiga kali
bolus. Bila suplementasi cairan intravena gagal
untuk mengatasi hipotensi, diberikan efedrin
5–10 mg bolus. Bila terjadi bradikardi (laju
jantung < 50 kali/menit) diatasi dengan diberikan
sulfat atropin 0,5 mg dengan dosis maksimum
2 mg. Pasien juga dimonitor untuk semua efek
samping selama pembedahan dicatat kejadian
blok motorik, hipotensi, bradikardi, pruritus,
menggigil, dan depresi nafas. Tekanan darah,
nadi, saturasi oksigen, kebutuhan akan analgetik
tambahan, dan kejadian mual muntah dipantau
selama operasi berjalan, setelah operasi hingga
pasien di observasi di Post Anesthetic Care
(PACU) dan dipindahkan ke ruangan.
Sebelum penelitian dilaksanakan, peneliti
meminta keterangan kelayakan etik (ethical
clearance) dari komisi Etik Penelitian Biomedis
pada manusia Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin. Semua keluarga penderita yang
memenuhi kriteria inklusi diberi penjelasan secara
lisan dan menandatangani lembar persetujuan
untuk ikut dalam penelitian secara sukarela. Bila
karena suatu alasan penderita/keluarga penderita
berhak mengundurkan diri dari penelitian
ini. Setelah data yang diperlukan terkumpul,
kemudian data tersebut diperiksa kembali tentang
kelengkapannya sebelum ditabulasi dan diolah.
Data dikumpulkan ke dalam master tabel dengan
menggunakan software Microsoft Office Excel
2010. Setelah data semua lengkap kemudian
4 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
data diolah dengan menggunakan SPSS 20.
Data numerik dari hasil akan ditampilkan dalam
mean dan SD (Standar Deviasi). Data demografi
untuk uji proporsi menggunakan uji Chi Square,
sementara untuk data interval digunakan uji
Kolmogorov Smirnov untuk uji kenormalan. Jika
normal menggunakan uji T independent, jika
tidak normal menggunakan uji Mann Whitney.
Interval kepercayaan 95% dengan nilai p<0,05,
dianggap bermakna secara signifikan.
III. Hasil
Hasil analisis pada tabel 1 menunjukkan bahwa
tidak ditemukan perbedaan umur yang bermakna
antara kedua kelompok (p≥ 0,05). Mean ±SD
umur masing-masing kelompok, yaitu 25,87±
5,61 tahun untuk kelompok LD dan 26,80±6,48
tahun untuk Kelompok CD. Begitupula untuk
BMI, tidak ditemukan perbedaan yang bermakna
(p≥ 0,05) antara kedua kelompok. Mean±SD
BMI 26,38±3,22 kg/m2 untuk kelompok LD dan
25,83 ±3,05 kg/m2 untuk Kelompok CD. Artinya,
kedua kelompok dapat dianggap homogen
berdasarkan karakteristik umur dan BMI.
Tabel 1. Distribusi sampel Berdasarkan Umur
dan IMT pada Kedua Kelompok
Kelompok Kelompok
Karakteristik LD (n=15) CD (n=15) p Perubahan Tekanan Darah
Mean ± Mean ±
SD SD
Umur (tahun) 25,87 ± 26,80±6,48 0,677
5,61
BMI (kg/m2) 26,38±3,22 25,83 0,638
±3,05
Distribusi sampel berdasar umur dan IMT
diuji dengan Uji Independent T Test, *p< 0,05
dinyatakan bermakna.
Onset dan Durasi Blok Sensoris dan Blok Motorik
Hasil analisis pada tabel 2 menunjukkan perbedaan
tidak bermakna onset blok sensoris antara kedua
kelompok (p≥ 0,05). Mean±SD onset sensoris
masing-masing kelompok secara statistik, yaitu
3,20 ±1,61 untuk kelompok LD dan 2,73±0,70
untuk Kelompok CD. Adapun untuk onset blok
sensoris ditemukan perbedaan yang bermakna
(p< 0,05) antara kedua kelompok. Mean ±SD
onset motorik 6,27±2,28 untuk kelompok LD
dan 4,53±1,35 untuk Kelompok CD. Artinya,
kelompok LD secara statistik berbeda dengan
kelompok CD dalam hal onset motorik. Pada
tabel 2 juga ditemukan perbedaan bermakna
durasi blok sensoris antara kedua kelompok (p<
0,05). Mean ±SD durasi blok sensoris masing-
masing kelompok, yaitu 95,00±14,01 menit
untuk kelompok LD dan 123,67±10,60 menit
untuk Kelompok CD. Adapun untuk durasi
blok motirik juga ditemukan perbedaan yang
bermakna (p< 0,05) antara kedua kelompok. Mean
±SD durasi blok motorik 170,67±20,86 menit
untuk kelompok LD dan 245,60±29,78 untuk
Kelompok CD. Sedangkan untuk waktu operasi
ditemukan perbedaan tidak bermakna durasi
operasi yang bermakna antara kedua kelompok
(p≥ 0,05). Mean ±SD durasi operasi masing-
masing kelompok, yaitu 67,60±10,76 menit untuk
kelompok LD dan 63,33±10,63 menit untuk
Kelompok CD. Artinya, kelompok LD secara
statistik berbeda dengan kelompok CD dalam
hal durasi blok sensoris dan durasi blok motorik,
namun tidak berbeda dalam hal durasi operasi.
Perbandingan onset dan durasi blok sensoris dan
motorik diuji dengan Uji Independent T Test, *
p< 0,05 dinyatakan bermakna.
Hasil analisis pada tabel 3 menunjukkan
perbedaan bermakna antara mean selisih tekanan
sistole antara kelompok LD dan CD (p≥ 0,05)
pada mean TDS0-TDS1, TDS0-TDS2, TDS0-
TDS3, TDS0-TDS4, TDS0-TDS5, TDS0-TDS6,
TDS0-TDS7, TDS0-TDS8, TDS0-TDS9, dan
TDS0-TDS10. Perbandingan mean selisih
tekanan sistole antara kelompok LD dan CD diuji
menggunakan uji independen t test, dimana p <
0,05 dinyatakan bermakna. Perbandingan selisih
tekanan darah sistole antara kedua kelompok
diuji dengan Uji Independent T Test, *p< 0,05
dinyatakan bermakna.
Efek Samping Mual/ Muntah
Hasil analisis pada tabel 4 ditemukan perbedaan
tidak bermakna efek samping mual antara kedua
kelompok (p≥ 0,05). Pada Kelompok LD dan
CD semuanya tidak mengalami mual (100,0%).
 Perbandingan Efektivitas Anestesi Spinal Menggunakan Bupivakain 0,5% 5
Hiperbarik Dosis 7,5 Mg dengan 5 Mg pada Seksio Sesarea

Tabel 2. Perbandingan Onset dan Durasi Blok Sensoris dan Motorik antara
Kelompok LD dan Kelompok CD
Kelompok LD (n=15) Kelompok CD (n=15) p
Mean ± SD Mean ± SD
Onset
Blok Sensoris 3,20 ±1,61 2,73±0,70 0,317
Blok Motorik 6,27±2,28 4,53 ±1,35 0,019
Durasi
Blok Sensoris 95,00 ±14,01 123,67±10,60 0,000
Blok Motorik 170,67±20,86 245,60±29,78 0,000
Waktu Operasi 67,60±10,76 63,33±10,63 0,284
Perbandingan onset dan durasi blok sensoris dan motorik diuji dengan Uji Independent T Test,
* p< 0,05 dinyatakan bermakna

Tabel 3. Perbandingan Selisih Sistole antara Kelompok LD dan Kelompok CD

Selisih Sistole Kelompok LD (n=15) Kelompok CD (n=15) P
Mean ± SD Mean ± SD
TDS0-TDS1 3,27±12,99 10,40±11,01 0,116
TDS0-TDS2 3,27±12,99 10,40±11,01 0,116
TDS0-TDS3 8,13 ±14,47 9,67 ±11,84 0,753
TDS0-TDS4 9,13 ± 14,10 14,80 ± 9,26 0,204
TDS0-TDS5 10,40 ± 15,99 17,47 ±10,45 0,163
TDS0-TDS6 11,53 ±13,83 16,13 ± 9,89 0,304
TDS0-TDS7 9,20 ±15,20 15,67 ±13,35 0,226
TDS0-TDS8 8,07±16,75 12,47 ±14,28 0,445
TDS0-TDS9 8,27 ±14,49 13,07 ±13,92 0,363
TDS0-TDS10 10,60±14,88 11,13 ±18,43 0,931
Perbandingan selisih tekanan darah sistole antara kedua kelompok diuji dengan Uji Independent T Test,
*p< 0,05 dinyatakan bermakna

Tabel 4. Perbandingan Efek samping Mual/ Muntah pada Kedua Kelompok

Efek Samping Kelompok LD (n=15) Kelompok CD(n=15) P
n % n %
Mual
Negatif 15 100 15 100 1,000
Positif 0 00 0 0

Muntah 15 100 15 100 1,000

Negatif 0 00 0 0
Positif
Perbandingan efek samping mual/ muntah diuji dengan Uji Eksak Fisher, P < 0,05
dinyatakan bermakna.
6 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
Demikian pula dengan efek samping muntah
ditemukan tidak ada perbedaan yang bermakna
efek samping muntah antara kedua kelompok
(p≥ 0,05). Pada Kelompok LD dan CD semuanya
tidak mengalami muntah (100,0%).
Rescue Efedrin
Hasil analisis pada tabel 5 menunjukkan bahwa
ditemukan tidak ada perbedaan yang bermakna
kejadian rescue efedrin antara kedua kelompok
(p≥ 0,05). Pada Kelompok LD, kejadian rescue
efedrinn yaitu sebanyak 2 orang (13,3%)
sementara pada Kelompok CD terdapat kejadian
rescue efedrin sebanyak 2 orang (13,3%).
IV. Pembahasan
Karakteristik sampel penelitian kedua kelompok
meliputi umur, BMI. Hasil penelitian menunjukkan
perbedaan tidak bermakna umur, BMI antara
kedua kelompok (p ≥0,05). Untuk variabel-
variabel karakteristik pasien tersebut, ditemukan
perbedaan tidak bermakna secara statistik
antara kedua kelompok. Hal ini menunjukkan
adanya homogenitas kedua kelompok sehingga
layak untuk dibandingkan. Hasil penelitian ini
ditemukan perbedaan tidak bermakna onset blok
sensoris antara kedua kelompok (p≥ 0,05). Mean
onset sensoris masing-masing kelompok, yaitu
3,20 menit untuk kelompok LD dan 2,73 menit
untuk Kelompok CD. Adapun untuk onset blok
motorik ditemukan ada perbedaan yang bermakna
(p < 0,05) antara kedua kelompok. Mean onset
motorik 6,27 menit untuk kelompok LD dan 4,53
menit untuk Kelompok CD.
Pada penelitian lainnya onset blok sensorik
pada kelompok bupivakain hiperbarik 0,5% 5
mg adjuvant morfin 100 μg dan klonidin 45 μg
rerata 105 detik dan pada kelompok kelompok
bupivakain hiperbarik 0,5% 10 mg adjuvant
morfin 100 μg dan klonidin 45 μg adalah 63 detik,
dengan nilai p = 0,000.7 Hal ini sesuai dengan
penelitian yang membandingkan bupivakain 5
mg dengan ajuvan fentanyl 25 μg dan bupivakain
10 mg tanpa ajuvan.8 Pada penelitian lainnya
yang membandingkan bupivakain 7,5 mg dan
bupivakain 10 mg dengan ajuvan fentanyl 20 μg
tidak didapatkan perbedaan yang signifikan, tetapi
hasil yang didapatkan serupa, yaitu onset blok
kelompok bupivakain 10 mg lebih cepat daripada
kelompok bupivakain 7,5 mg.9 Satu penelitian
menyatakan bahwa onset blok sensorik lebih
cepat dengan semakin bertambahnya dosis.10 Hal
ini sejalan dengan teori di mana salah satu faktor
yang mempengaruhi ketinggian blok adalah
volume (dosis) obat. Semakin besar volumenya,
semakin tinggi blok yang dicapai.11,12
Hasil penelitian ini ditemukan perbedaan
bermakna durasi blok sensoris antara kedua
kelompok (p< 0,05). Mean durasi blok sensoris
masing-masing kelompok, yaitu 95,00 menit
untuk kelompok LD dan 123,67 menit untuk
Kelompok CD. Adapun untuk durasi blok motorik
juga ditemukan ada perbedaan yang bermakna (p<
0,05) antara kedua kelompok. Mean durasi blok
motorik 170,67 menit untuk kelompok LD dan
245,60 menit untuk Kelompok CD. Sedangkan
untuk waktu operasi ditemukan perbedaan tidak
bermakna durasi operasi antara kedua kelompok
(p≥ 0,05). Mean durasi operasi masing-masing
kelompok, yaitu 67,60 menit untuk kelompok LD
dan 63,33 menit untuk kelompok CD. Artinya,
kelompok LD secara statistik berbeda dengan
kelompok CD dalam hal durasi blok sensoris
dan durasi blok motorik, namun tidak berbeda
dalam hal durasi operasi. Pada penelitian lainnya
durasi blok motorik pada kelompok bupivakain
hiperbarik 0,5% 5 mg adjuvant morfin 100 μg
dan klonidin 45 μg rerata 146 menit dan pada
kelompok kelompok bupivakain hiperbarik 0,5%
10 mg adjuvant morfin 100 μg dan klonidin 45 μg
adalah 199 menit, dengan nilai p = 0,000.7
Durasi obat anestesi lokal dapat dipengaruhi oleh
beberapa faktor, meliputi dosis, semakin tinggi
dosis yang digunakan maka durasi blok anestesi
akan semakin lama. Farmakokinetik obat anestesi
lokal, meliputi: ikatan dengan protein plasma
(obat dengan ikatan protein yang lebih tinggi
memiliki durasi blok yang lebih lama misalnya
bupivakain), metabolisme obat, golongan ester
di metabolise oleh enzim pseudocholinesterase
dan amida di metabolism di hepar oleh enzim
mikrosomal. Ester mempunyai durasi yang lebih
singkat sedangkan amida memiliki durasi yang
lebih lama. Bupivakain merupakan golongan
 Perbandingan Efektivitas Anestesi Spinal Menggunakan Bupivakain 0,5%
Hiperbarik Dosis 7,5 Mg dengan 5 Mg pada Seksio Sesarea
amida. Penambahan obat-obat vasokonstriktor,
vasokonstriktor dapat menurunkan absorbsi
sistemik dari obat-obat anestesi lokal yang pada
akhirnya dapat memperpanjang durasi blok.11,12
Hasil penelitian ini ditemukan perbedaan tidak
bermakna antara mean selisih tekanan sistole
antara kelompok LD dan CD (p≥ 0,05) pada mean
TDS0-TDS1, TDS0-TDS2, TDS0-TDS3, TDS0-
TDS4, TDS0-TDS5, TDS0-TDS6, TDS0-TDS7,
TDS0-TDS8, TDS0-TDS9, dan TDS0-TDS10.
Selain itu, pada penelitian ini bahwa ditemukan
perbedaan yang tidak bermakna antara mean
selisih tekanan diastole antara kelompok LD dan
CD (p≥ 0,05) pada mean TDD0-TDD1, TDD0-
TDD2, TDD0-TDD3, TDD0-TDD4, TDD0-
TDD5, TDD0-TDD6, TDD0-TDD7, TDD0-
TDD8, TDD0-TDD9, dan TDD0-TDD10.
Berbeda pada penelitian lainnya yang
membandingkan bupivakain hiperbarik 8 mg
dengan bupivakain hiperbarik 12 mg. Pada
penelitian tersebut ditunjukkan bahwa dengan
dosis 8 mg kejadian hipotensi lebih rendah
secara signifikan.9 Apabila dengan dosis 8 mg
kejadian hipotensi lebih rendah, tentunya dengan
dosis yang lebih rendah kejadian hipotensi
juga akan semakin berkurang. Hasil penelitian
ini ditemukan perbedaan tidak bermakna efek
samping mual antara kedua kelompok (p≥
0,05). Pada Kelompok LD dan CD semuanya
tidak mengalami mual (100,0%). Demikian
pula dengan efek samping muntah ditemukan
perbedaan tidak bermakna antara kedua kelompok
(p≥ 0,05). Pada Kelompok LD dan CD semuanya
tidak mengalami muntah (100,0%). Pada
penelitian lainnya kejadian mual dan muntah
lebih tinggi pada bupivakain hiperbarik 0,5% 10
mg dengan adjuvant dibandingkan bupivakain
5 mg dengan adjuvant walaupun berbeda tidak
bermakna antara kedua kelompok.7,13 Kejadian
mual dan muntah lebih rendah bahkan tidak
ditemukan pada kelompok bupivakain 5 mg.
Hal ini kemungkinan disebabkan oleh rendahnya
kejadian hipotensi yang menginduksi mual dan
muntah. Obat anestesi lokal yang diinjeksikan
intratekal tidak hanya memblok saraf nyeri
tetapi juga menyebabkan vasodilatasi dengan
mengenai saraf simpatis. Karena menginduksi
simpatolisis, fluktuasi tekanan darah, dalam
7
hal ini hipotensi yang signifikan, dapat terjadi.
Selain itu, peningkatan tonus vagal menyebabkan
bradikardia yang seringkali disertai mual dan
muntah.14 Hasil penelitian ini ditemukan perbedaan
tidak bermakna efek samping mual antara kedua
kelompok (p≥ 0,05). Pada Kelompok LD dan
CD semuanya tidak mengalami mual (100,0%).
Demikian pula dengan efek samping muntah
ditemukan tidak ada perbedaan yang bermakna
efek samping muntah antara kedua kelompok (p≥
0,05). Pada Kelompok LD dan CD semuanya tidak
mengalami muntah (100,0%). Kejadian mual/
muntah diuji menggunakan uji Eksak Fisher,
dimana p< 0,05 dinyatakan perbedaan bermakna.
Pada penelitian lainnya kejadian mual dan muntah
lebih tinggi pada bupivakain hiperbarik 0,5% 10
mg dengan adjuvant dibandingkan bupivakain
5 mg dengan adjuvant walaupun tidak berbeda
signifikan antara kedua kelompok.7 Kejadian
mual dan muntah lebih rendah bahkan tidak
ditemukan pada kelompok bupivakain 5 mg.
Hal ini kemungkinan disebabkan oleh rendahnya
kejadian hipotensi yang menginduksi mual dan
muntah. Obat anestesi lokal yang diinjeksikan
intratekal tidak hanya memblok saraf nyeri
tetapi juga menyebabkan vasodilatasi dengan
mengenai saraf simpatis. Karena menginduksi
simpatolisis, fluktuasi tekanan darah, dalam
hal ini hipotensi yang signifikan, dapat terjadi.
Selain itu, peningkatan tonus vagal menyebabkan
bradikardia yang seringkali disertai mual dan
muntah.14
V. Simpulan
Onset blok sensorik lebih lama, dan durasi blok
sensoris dan motoris lebih cepat pada kelompok
LD dibanding CD sehingga ada perbedaan
efektivitas anestesi spinal menggunakan
bupivakain 0,5% hiperbarik dosis 7,5 mg +
fentanyl 25 mcg dengan bupivakain 0,5%
hiperbarik dosis 5 mg + fentanyl 25 mcg pada
pasien operasi seksio sesarea. Perbedaan tidak
bermakna pada efek samping dan perubahan
hemodinamik untuk kedua kelompok. Saran dapat
dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai teknik
anestesi spinal dosis rendah yang digunakan
pada jenis pembedahan lain dan membandingkan
beberapa ajuvan berbeda.
8 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
Daftar Pustaka
1. Mostafa, Anis, Mahmoud, Mohamed.
Clinical comparative study of the effect oh
intravenous ondansetron and granisetron
on hemodynamic changes, shivering, and
motor and sensory blockade induce by spinal
anesthesia in women undergoing cesarean
section. N Y Sci J. 2017; ;10(6):7–16.
2. Arzola C, Wieczorek PM. Efficacy of low-
dose bupivacaine in spinal anaesthesia for
Caesarean delivery: Systematic review
and meta-analysis. Br J Anaesth [Internet].
2011;107(3):308–18.
3. Meirowitz N, Katz A, Danzer B, Siegenfeld
R. Can the passive leg raise test predict spinal
hypotension during cesarean delivery? An
observational pilot study. Int J Obstet Anesth.
2012;21(4):324–8.
4. Hoyt MR, Pages EM. Anesthesia for Labor
and Delivery [Internet]. Tenth Edition.
Fanaroff and Martin’s Neonatal-Perinatal
Medicine, 2-Volume Set. Elsevier Inc.; 2015,
374–90.
5. Mylonas I, Friese K. Indications for and
Risks of Elective Cesarean Section. Deutsch
Ärztebl Int. 2015;112(29):489–95.
6. Eng HC, Ghosh SM, Chin KJ. Practical use
of local anesthetics in regional anesthesia.
Curr Opin Anaesthesiol. 2014;27(4):382–7.
7. Adyputra I. Perbandingan Pemberian
Bupivakain hiperbarik 0,5% 5 Mg dan 10
Mg terhadap kadar kortisol dan efektivitas
anestesi spinal pada pembedahan seksio
caesarea. Departemen Anestesi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin. 2019.
8. Woolf CJ, Max MB. Mechanism based pain
diagnosis. Anesthesiology. 2001;95:241–9.
9. Venkata HG, Pasupuleti S, Pabba UG,
Porika S, Talari G. A randomized controlled
prospective study comparing a low dose
bupivacaine and fentanyl mixture to a
conventional dose of hyperbaric bupivacaine
for Cesarean section. Saudi J Anesth.
2015;9(2):122–7.
10. Roofthooft E, Velde M. Low dose spinal
anaesthesia for Caesarean section to prevent
spinal-induced hypotension. Curr Opin
Anaesth. 2008;21(1):259–62.
11. Yadav A. Short textbook of anaesthesia, 2nd
Ed. New Delhi: Academa Publishers; 2004,
16–27.
12. Wong CA. Technique of Neuraxial
Anesthesia. New York: McGraw-Hill; 2007,
229–46, 27–74.
13. Ben-David B, Miller G, Gavriel R, Gurevith
A. Low-dose bupivacaine-fentanyl spinal
anesthesia for Cesarean delivery. Reg Anesth
Pain Med. 2000;25(3):235–9.
14. Jelting Y, Klein C, Harlander T, Eberhart
L, Roewer N, Kranke P. Preventing nausea
and vomiting in women undergoing regional
anesthesia for cesarean section: challenge and
solutions. Loc Reg Anesth. 2017;10: 83–90.
 Open Lung Recruitment untuk Pasien Udem Paru Akut Pasca Operasi Sesar

Dwiana Sulistyanti1, Yusmein Uyun2

1
Bagian SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman-RSU AW Syahranie
Samarinda, 2Bagian SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada-RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta

Abstrak

Udem paru akut pada wanita hamil merupakan kejadian yang jarang tetapi merupakan kejadian yang dapat
mengancam jiwa. Meskipun merupakan kejadian yang jarang terjadi tetapi berhubungan dengan meningkatnya
resiko pada ibu juga meningkatkan morbiditas dan mortalitas janin. Beberapa faktor resiko yang diidentifikasikan
dapat menyebabkan udem paru: preeklamsi atau eklamsi, infeksi yang berat, penggunaan obat tokolitik, kelebihan
cairan dan kehamilan ganda. Selain itu, perubahan fisiologi yang berhubungan dengan kehamilan mungkin bisa
menjadi penyebab udem paru pada wanita hamil. Ventilasi mekanik efektif meningkatkan kandungan oksigen
dan menurunkan trauma pada paru. Open lung recruitment dapat meningkatkan oksigenasi pada pasien dengan
udem paru akut, dapat menurunkan indeks cairan ekstravaskuler paru, meningkatkan pengembangan paru dan
menurunkan tekanan pada jalan nafas. Laporan kasus ini menjelaskan tentang penanganan udem paru akut pada
wanita muda pasca operasi sesar atas indikasi preeklamsi, dimana dilakukan open lung recruitment saat pasien
dirawat di ruang ICU, pasien dirawat selama hampir 2 minggu dan pulang dalam keadaan baik.

Kata kunci: open lung recruitment; udem paru akut

Open Lung Recruitment for Patient Acute Pulmonary Edema Post Caesarean Section

Abstract

Acute pulmonary edema in pregnant women is a rare but life-threatening event. Although it is a rare event, but
it is associated with an increased risk for the mother as well as increasinh fetal morbidity and mortality. Several
indentified risk factors can cause pulmonary edema : preeclampsia or eclamsia, severe infections, use of tocolytic
drugs, fluid overload, and multiple pregnancies. In adition, physiological changes related to pregnancy may be a
cause of pulmonary edema in pregnant women. Mechanical ventilation effectively increases oxygen content and
reduces trauma to the lungs. Open lung recruitment can increase oxygenation in patient with acute pulmonary
edema, can reduce the pulmonary extravascular fluid index, increase lung development, and reduce pressure on
the airway. This case report describes the management of acute pulmonary edema in young women post-operative
cesarean section for indications of preeclampsia, where open lung recruitment is performed when the patient is
treatedin the ICU, the patient is treated for almost two weeks and return home in good condition.

Key words: acute pulmonary oedema, open lung recruitment

9
10 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
I. Pendahuluan
Udem paru akut pada wanita hamil merupakan
kejadian yang jarang tetapi merupakan kejadian
yang dapat mengancam jiwa. Meskipun
merupakan kejadian yang jarang terjadi tetapi
berhubungan dengan meningkatnya morbiditas
dan mortalitas pada ibu dan janin.1 Beberapa
penyakit spesifik selama kehamilan dapat
menjadi faktor resiko terjadinya udem paru akut.
Penyakit spesifik tersebut seperti preeklamsi
dan eklamsi, kardiomiopati, sepsis, persalinan
prematur, emboli air ketuban dan emboli
paru. Insiden udem paru pada wanita dengan
preeklamsi sekitar 3%, dimana 70% terjadi
setelah persalinan. Selain faktor resiko diatas
masih ada beberapa hal yang diduga menjadi
penyebab udem paru, antara lain tranfusi darah,
serta penggunaan oksitosin peripartum walaupun
tanpa disertai adanya kejadian kelebihan cairan
dalam vaskuler ataupun penyakit jantung.
Walaupun tidak ada terapi yang spesifik untuk
menghentikan proses inflamasi yang terjadi pada
udem paru, penanganan udem paru difokuskan
pada 3 hal penting yaitu: mencegah lesi paru
secara iatrogenik, mengurangi cairan di dalam
paru dan mempertahankan oksigenasi jaringan.
Pendekatan terapi terkini untuk udem paru adalah
meliputi perawatan suportif, bantuan ventilator
dan terapi farmakologis. Salah satu tehnik yang
digunakan dalam penatalaksaan udem paru
adalah open lung recruitment, dimana tehnik
ini dapat meningkatkan oksigenasi pada pasien,
dapat menurunkan indeks cairan ekstravaskuler
paru, meningkatkan pengembangan paru dan
menurunkan tekanan pada jalan nafas. Tetapi
penggunaan tehnik ini sampai saat ini masih
kontroversial.
II. Kasus
Anamnesa
Perempuan, 29 tahun, pasca operasi sesar hari
ketiga atas indikasi preeklamsi berat, datang ke
UGD RS AW Syahranie (tanggal 8 November
2014 jam 01.00 WITE) dengan rujukan dari RS
PKBI dengan penurunan kesadaran dan sesak
nafas. Dari anamnesa dengan petugas medis
yang mengantarkan, pasien sudah mendapatkan
tranfusi darah whole blood 3 kantong atas indikasi
anemia pasca operasi sesar. Hasil pemeriksaan
hemoglobin pasca tranfusi adalah 8,7 gr%. Infus
terpasang dari rumah sakit PKBI adalah drip
aminopilin dalam RL 500 cc.
Pemeriksaan Fisik
Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran somnolen dan tampak sianosis,
gurgling (+), tekanan darah 100/70 mmHg, laju
nadi 140x/menit, laju nafas 48x/menit dengan
saturasi 40%, kemudian dilakukan suctioning dan
bagging dengan O2 10 liter/menit saturasi naik
70%. Pemeriksaan paru, sonor seluruh lapangan
paru, auskultasi ditemukan ronki basah diseluruh
lapangan paru. Extremitas udem, sianosis,
clubbing finger (-). Dilakukan pemeriksaaan
laboratorium, hasilnya hemoglobin 10 gr %,
lekosit 24.000/µL, hematokrit 29,8%, trombosit
309.000/µL, ureum 47,4 mg/dl, kreatinin 1,2 mg/
dl, gula darah 98 mg/dl, natrium 142 mmol/L,
kalium 4,2 mmol/L, Chloride 114 mmol/L. Hasil
analisa gas darah : pH 7,30, PCO2 45, PO2 19, BE
-4,5, tCO2 23,2 HCO3 21,9.
Pengelolaan Anestesi
Kemudian dilakukan intubasi dengan fentanil
100 µg, midazolam 5 mg dan rokuronium 40 mg.
Setelah itu diberikan injeksi dexametason 8 mg
dan injeksi furosemid 20 mg.
Pasien didiagnosa pasca SC hari ke 3 dengan
udem paru
Gambar 3. Gambaran Radiologi Thorax AP
saat Pasien Masuk UGD
 Open Lung Recruitment untuk Pasien Udem Paru Akut Pasca
Catatan Kemajuan:
Tanggal Kondisi Pasien
8-11-2014 Kesadaran komposmentis, sianosis (-)
(Hari ke-1) TV: TDS 105-170 mmHg, TDD 70-83
mmHg, HR 89-97x/menit, RR 27-42 x/
menit, t: 36- 38,8oC, Saturasi : 80-90%
Lab : Hb 8,6 g/dL,WBC 22.500/µL, Ht
25,7%, PLT 260.000/µL, GD 102 mg/dL.
Keseimbangan cairan: - 1280 cc/24 jam.
9-11-2014 Kesadaran komposmentis, sianosis (-),
(Hari ke-2) sesak (+), TV: TDS 130-205 mmHg, TDD ting 12–18, FiO2 100%.
71-106 mmHg, HR 83-119x/menit, RR
16-28x/menit, t 36-38,9oC, Saturasi 70-
99%.
Hasil AGD: pH 7,44, PCO2 46, pO2 45,
BE 5,7, tCO2 32, HCO3 30,6, saturasi 77
Laboratorium: Hb 10,3g/dL, GD 129 mg/
dL, Albumin 2,5 g/dl, Ureum 96,3 mg/dl,
kreatinin 1,2 mg/dl. Na 139 mmol/L, K 2,7 neomune 6 x 100 cc, injeksi meropenem 2x1 gram,
mmol/L, Cl 106 mmol/L.
Keseimbangan cairan: - 951 cc/24 jam.
10-11-2014 Kesadaran tersedasi
(Hari ke-3) hemodinamik relatif stabil
11-11- 2014 Kesadaran tersedasi
(Hari ke-4) Hemodinamik relatif stabil, saturasi 97- RR 13, FiO2 50%
100%. Suhu pasien kadang-kadang febris. Parasetamol infus 1 gram jika suhu >38oC.
CVP 12 cmH2O.
Lab: Hb 9,5 g/dL, WBC 20.500/µL, Ht
27,1%, PLT 345.000/µL, GD 98 mg/dL,
Ureum 64,8mg/dl, Kreatinin 1,8 mg/dl,
Na 142 mmol/L, K 3,6 mmol/L, Ca 9,3
mmol/L , Cl 110 mmol/L, Mg 1,8 mmol/L
Keseimbangan cairan: + 1453.
11
Operasi Sesar
Terapi
Ventilator mode P-SIMV PS 15,
PEEP 10, RR setting 12-18, FiO2 100%.
KaEN 3B 80cc/jam
Neomune 6 x 100 cc
Injeksi meropenem 2x1 gram
Parasetamol infus kalau perlu
Injeksi furosemid 40 mg extra
Morpin 1 mg/jam diturunkan menjadi 0,5 mg/
jam, drip aminopilin dihentikan. Pasang NGT dan
pasang CVP
Ventilator mode P-SIMV PS 15, PEEP 10, RR set-
Ambil darah untuk analisa gas darah
Dilakukan open lung recruitment dengan sedasi
midazolam 5 mg dan pelumpuh otot rokuronium
50 mg. Setelah dilakukan open lung recruitment,
mode ventilator PC dengan PS 16, PEEP 20, FiO2
100% bisa diturunkan bertahap hingga 50% dengan
target saturasi 95–96%. KaEN 3B 80cc/jam,
injeksi furosemid 20 mg extra, morpin 0,5 mg/jam,
midazolam 2,5 mg/jam, rokuronium 15 mg/jam.
Dilakukan weaning ventilator pasca open lung
recruitment, terutama penurunan PEEP dengan
memperhatikan hemodinamik dengan target
saturasi 95–100%.
Mode ventilator menjadi P-SIMV PS 18, PEEP 8,
setting RR 13, FiO2 50%.
Dilakukan pemasangan CVP, nilai CVP 14 cm
H2O.
Terapi relatif masih sama, untuk KaEN 3B ditu-
runkan jadi 70cc/jam
Diberikan nebulizer (Nacl dan bisolvon) tiap 3 jam
Suction berkala
Chest physiotherapi
Ambroksol 3x1 cth
Omeprazole 1 x 40 mg
Mode ventilator P-SIMV PS 18, PEEP 8, setting
Dilakukan kultur kuman dari darah. Hasil kultur :
tidak ada pertumbuhan bakteri.
Terapi lanjut.
12 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia

12-11-2014 Kesadaran tersedasi. Hemodinamik stabil. Saturasi 97 Mode ventilator P-SIMV PS 18,
(Hari ke-5) –100%. PEEP 8, RR 13, FiO2 40%.
Lab: Na 141 mmol/L, K 3,9 mmol/L, Ca 9,7 mmol/L , Cl Konsul jantung: suspek kar-
112 mmol/L, Mg 2 mmol/L. CVP 11 cmH2O. Keseimban- diomiopati, saran ekokardiografi
gan cairan: + 1547. bila kondisi stabil.
Rokuronium dan midazolam dihen-
tikan
Tambah antibiotik Levofloxacin 1 x
750 mg.
Bila suhu >38 oC diberikan
paracetamol infus 1 gram, tetapi
kalau suhu > 39 oC maka selain di-
berikan paracetamol infus 1 gram,
berikan kompres badan dan gastric
cooling tiap 3 jam
13-11-2014 Kesadaran komposmentis. Hemodinamik stabil. TD Weaning ventilator, mode SIMV
(Hari ke-6) 114/74 mmHg, HR 74 x/menit, RR 24 x/menit, Saturasi PS 14, PEEP 6, RR 10, FiO2 40%.
99–100%. Terapi lanjut
Lab: GD 102 mg/dl. Ekstra injeksi furosemid 20 mg
Keseimbangan cairan : +2570 cc. KaEN 3B diturunkan 60 cc/jam.
14-11-2014 Kesadaran komposmentis. Hemodinamik relatif stabil. TD Mode ventilator spontan, PS 10,
(Hari ke-7) 105/70 mmHg, HR 83x/menit, RR 23x/menit, suhu 36oC. PEEP 8, FiO2 40%.
Saturasi 100%. CVP 11 cm H2O. Keseimbangan cairan: + Terapi lanjut
945. Meropenem diganti dengan
Ceftazidin 3 x 2 gram.
15-11-2014 Kesadaran komposmentis. Hemodinamik stabi. TD 108/60 Mode ventilator spontan, PS 8,
(Hari ke-8) mmHg, HR 95x/menit, RR 15 x/menit, Saturasi 98-99%. PEEP 7, FiO2 40%.
Lab: Na 134 mmol/L, K 3,8 mmol/L, Ca 10,4 mmol/L , Terapi lanjut
Cl 106 mmol/L, Mg 2 mmol/L . Keseimbangan cairan: + Ekstra injeksi furosemid 20 mg.
2012.
16-11-2014 Kesadaran komposmentis. Hemodinamik stabil. TD Mode ventilator spontan, PS 8,
(Hari ke-9) 100/60 mmHg, HR 69x/menit, RR 18 x/menit, Saturasi 98 PEEP 6, FiO2 40%.
-100%. Jam 17.00 wite dilakukan ekstu-
Pasca ekstubasi : nafas spontan dengan SM O2 5 liter/me- basi.
nit saturasi 97 – 99%. Terapi lanjut
Lab: GD 113 mg/dl. Dexametason 3 x 4 mg
Keseimbangan cairan: +1130 cc. Ranitidin 2 x 50 mg.
17-11-2014 Kesadaran komposmentis. Hemodinamik stabil. TD Terapi lanjut.
(Hari ke-10) 100/60 mmHg, HR 69x/menit, RR 18 x/menit dengan Hasil ekokardiografi : dalam batas
binasal kanul 3 liter/menit, saturasi 98 -100%. normal.
Lab: Hb 10,2 g/dL, WBC 13.000/µL, Ht 29,3%, PLT
496.000/µL, GD 87 mg/dL, Albumin: 5,4 g/dl, Ureum
27,3 mg/dl, Kreatinin 0,9 mg/dl, Na 137 mmol/L, K
4,3 mmol/L, Ca 9,7 mmol/L , Cl 104 mmol/L, Mg 2,4
mmol/L. Keseimbangan cairan: + 1609.
18-11-2014 Kesadaran komposmentis. Hemodinamik stabil. TD 90/59 Terapi lanjut
(Hari ke-11) mmHg, HR 75x/menit, RR 20 x/menit dengan binasal Belajar makan peroral.
kanul 3 liter/menit, saturasi 97-100%.
Lab : Na 136 mmol/L, K 4,0 mmol/L, Ca 9,9 mmol/L, Cl 104
mmol/L, Mg 1,6 mmol/L, GD 125 mg/dL . Keseimbangan
cairan: + 266.
 Open Lung Recruitment untuk Pasien Udem Paru Akut Pasca 13
Operasi Sesar

19-11-2014 Kesadaran komposmentis. Hemodinamik stabil. TD Terapi lanjut.

(Hari ke-12 90/59 mmHg, HR 82x/menit, RR 18 x/menit dengan Injeksi Levofloxacin dihentikan
binasal kanul 3 liter/menit, Saturasi 97 -100%.
CVP 11 cmH2O.
Lab: GD 133 mg/dL .
Keseimbangan cairan: + 625
20-11-2014 Kesadaran komposmentis. Hemodinamik stabil. TD Terapi lanjut
(Hari ke-13) 100/63 mmHg, HR 60x/menit, RR 20 x/menit dengan
binasal kanul 3 liter/menit, Saturasi 100%.
CVP 11 cm H2O.
Lab: Na 133 mmol/L, K 4,3 mmol/L, Ca 9,4 mmol/L ,
Cl 102 mmol/L, Mg 3,4 mmol/L.
Keseimbangan cairan: + 524.
21-11-2014 Kesadaran komposmentis. Hemodinamik stabil. TD Pasien pindah ke ruang perawatan
(Hari ke-14) 110/70 mmHg, HR 85x/menit, RR 20 x/menit dengan biasa.
binasal kanul 3 liter/menit, saturasi 100%.
CVP 11 cmH2O.
23-11-2014 Pasien dipulangkan dengan kondisi TD 105/60 mmHg, CVP dilepas.
(Hari ke-16) HR 78 x/menit, RR 18 x/menit, Sat 98% dengan udara
ruangan

Kemudian pasien ditransfer ke ICU. Setelah

sampai di ICU (jam 05.00 WITE), ETT pasien
dihubungkan dengan ventilator mode SIMV,
tidal volume 450, PEEP 8, RR 18 dan FiO2
100%. Keadaan pasien tampak lemah, kesadaran
composmentis, kemudian dilakukan pemasangan
monitor, tekanan darah 121/78 mmHg, laju
nadi 125 x/menit, laju nafas 26–27 x/menit dan
saturasi 62%. Diberikaan injeksi meropenem 2x1
gram, morpin 1 mg/jam. Keseimbangan cairan: -
958 cc (input: 242 cc, output: 1200 cc).

Patofisiologi
Udem paru akut adalah keadaan patologi
dimana cairan intravaskuler keluar ke ruang
ektravaskuler, jaringan interstisial dan alveoli
yang terjadi secara akut dan dalam jumlah yang
banyak. Akumulasi cairan ini akan berakibat
serius pada fungsi paru oleh karena tidak mungkin
terjadi pertukaran gas apabila alveoli penuh terisi
cairan. Pada keadaan normal cairan intravaskuler
merembes ke jaringan interstitial melalui kapiler
endotelium dalam jumlah yang sedikit sekali,
kemudian cairan ini akan mengalir ke pembuluh
limfe menuju ke vena pulmonalis untuk kembali
kedalam sirkulasi. Mekanisme yang menjaga Gambar 1. Gambaran alveoli pada paru
agar jaringan interstisial tetap kering adalah:2 normal dan perubahan alveoli pada udem paru
tekanan onkotik plasma lebih tinggi daripada kardiogenik dan udem paru non kardiogenik.2
14 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia

Tabel 1. Beda Gambaran Radiologi Udem Paru Kardigenik dan Non Kardiogenik
Gambaran Radiologi Udem Kardiogenik Udem Non Kardiogenik
Ukuran jantung Normal atau membesar Biasanya normal
Lebar pedikel vaskuler Normal atau melebar Biasanya normal
Distribusi vaskuler Seimbang Normal/seimbang
Distribusi Udem Rata/sentral Patchy atau perifer
Efusi pleura Ada Biasanya tidak ada
Peribronchial cuffing Ada Biasanya tidak ada
Garis septal Ada Biasanya tidak ada
Air bronchogram Tidak selalu ada Selalu ada

tekanan hidrostatik kapiler paru, jaringan
konektif dan barier seluler relatif tidak permeabel
terhadap protein plasma, adanya sistem limfatik
yang secara ekstensif mengeluarkan cairan dari
jaringan interstisial. Pada keadaan normal tekanan
kapiler pulmonal (wedge pressure) adalah sekitar
7 dan 12 mm Hg. Karena tekanan onkotik plasma
berkisar antara 25 mmHg, maka tekanan ini akan
mendorong cairan kembali kedalam kapiler.
Tekanan hidrostatik bekerja melewati jaringan
konektif dan barier seluler, yang dalam keadaan
normal bersifat relatif tidak permeabel terhadap
protein plasma. Paru mempunyai sistem limfatik
yang secara ekstensif dapat meningkatkan aliran
5 atau 6 kali bila terjadi kelebihan air di dalam
jaringan interstisial paru. Udem paru akan terjadi
bila mekanisme normal untuk menjaga paru tetap
kering terganggu oleh keadaan:2 Permeabiltas
membran yang berubah, tekanan hidrostatik
mikrovaskuler yang meningkat, tekanan peri
mikrovaskuler yang menurun, tekanan osmotik/
onkotik mikrovaskuler yang menurun, tekanan

Tabel 2. Faktor Resiko dan Predisposisi terjadinya Udem Paru Akut pada Wanita Hamil

Kategori Faktor Resiko

Kondisi penyakit sebelum hamil Penyakit Jantung (hipertensi, penyakit jantung iskemik,
penyakit jantung kongenital, kelainan katup jantung,
aritmia, kardiomiopati)
Obesitas
Peningkatan umur ibu
Gangguan endokrin (peokromositoma dan hipertiroid)
Penyakit spesifik selama kehamilan Preeklamsi dan eklamsi
Kardiomiopati
Sepsis
Persalinan prematur
Emboli air ketuban
Emboli paru
Obat farmakologi Β-Adrenergic tocolytic agents
Kortikosteroid
Magnesium sulfat
Narkotik
Cairan intravena iatrogenik Cairan lebih dari 2000 cc
Kondisi fetus Kehamilan ganda
 Open Lung Recruitment untuk Pasien Udem Paru Akut Pasca
Gambar 2. Alur Penanganan Wanita Hamil dengan Udem Paru Akut
osmotik/onkotik peri mikrovaskuler yang
meningkat, gangguan saluran limfe. Udem paru
akut dapat terjadi karena penyakit jantung (disebut
juga udem paru kardiogenik, udem hidrostatik
atau udem hemodinamik) maupun penyakit diluar
jantung (udem paru non kardiogenik disebut
juga increased permeability pulmonary edema,
acute lung injury atau acute respiratory distress
syndrome). Meskipun penyebabnya berbeda,
udem paru kardiogenik dan non kardiogenik sulit
dibedakan karena memiliki manifestasi klinis
yang sama.2
Perbedaan mikrovaskuler dan alveoli pada paru
normal, pada paru yang mengalami udem paru
akut kardiogenik dan pada udem paru akut non
kardiogenik dapat dilihat pada gambar dibawah
ini. Kedua jenis udem paru ini berbeda secara
patogenesis dan patofisiologi meskipun secara
klinis sulit dibedakan karena mempunyai
15
Operasi Sesar
manifestasi klinis yang sama. Bahkan sering
kedua jenis udem paru ini terjadi bersamaan.
Membedakan kedua jenis udem paru tersebut
membutuhkan pemantauan hemodinamik invasif.
Gambaran rontgen paru bisa membantu
membedakan udem paru kardiogenik dan udem
paru non kardiogenik. Walaupun tetap ada
keterbatasan yaitu antara lain bahwa udem tidak
akan tampak secara radiologi sampai jumlah
air di paru meningkat 30%. Beberapa masalah
teknis juga dapat mengurangi sensitivitas
dan spesifisitas rontgen paru seperti rotasi,
inspirasi, ventilator, posisi pasien dan posisi
film. Perbedaan udem paru kardiogenik dan
non kardiogenik dapat dilihat pada tabel 1.3,4
Berdasarkan hasil audit tentang morbiditas
maternal di Inggris, udem paru merupakan
empat besar penyebab morbiditas pada maternal,
dan sering kali membutuhkan perawatan di
16 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
ruang intensif.5 Udem paru bisa terjadi pada
periode antenatal, intrapartum dan periode pasca
persalinan. Insidensi udem paru bervariasi antara
0,08–0,5%.6 Faktor resiko dan predisposisi
terjadinya udem paru akut pada wanita hamil dapat
dilihat pada tabel 2.6 Selain faktor resiko diatas
masih ada beberapa hal yang diduga menjadi
penyebab udem paru, antara lain tranfusi darah,
serta penggunaan oksitosin peripartum walaupun
tanpa disertai adanya kejadian kelebihan cairan
dalam vaskuler ataupun penyakit jantung.7
Walaupun tidak ada terapi yang spesifik untuk
menghentikan proses inflamasi yang terjadi pada
udem paru, penanganan udem paru difokuskan
pada 3 hal penting yaitu:7 mencegah lesi paru
secara iatrogenik, mengurangi cairan di dalam
paru, mempertahankan oksigenasi jaringan.
Pendekatan terapi terkini untuk udem paru adalah
meliputi perawatan suportif, bantuan ventilator
dan terapi farmakologis.8 Prinsip umum
perawatan suportif bagi pasien udem paru dengan
atau tanpa multiple organ dysfungsi syndrome
(MODS) meliputi:8 Pengidentifikasian dan
terapi penyebab dasar udem paru; menghindari
cedera paru sekunder misalnya aspirasi,
barotrauma, infeksi nosokomial atau toksisitas
oksigen; memperbaiki hemodinamik untuk
meningkatkan oksigenasi dengan memberikan
cairan, obat-obatan vasodilator atau obat-obatan
vasokonstriktor, inotropik, atau diuretikum;
mempertahankan penghantaran oksigen yang
adekuat ke end-organ dengan cara meminimalkan
angka metabolik; sedasi dengan kombinasi
opiat benzodiazepin, oleh karena penderita
 Open Lung Recruitment untuk Pasien Udem Paru Akut Pasca
akan memerlukan bantuan ventilasi mekanik
dalam jangka lama. Berikan dosis minimal yang
masih memberikan efek sedasi yang adekuat;
mengoptimalkan fungsi kardiovaskuler serta
keseimbangan cairan tubuh; dukungan nutrisi.
Pendekatan dalam penggunaan model ventilasi
mekanis pada pasien udem paru masih
kontroversial.9 Open lung recruitment merupakan
salah satu tehnik dalam penanganan udem paru,
tetapi hal ini juga masih kontroversial. Pendapat
yang mendukung tehnik ini, mengatakan bahwa
tehnik ini efektif dan aman digunakan pada
pasien tertentu. Dengan tehnik ini diharapkan
dapat mengurangi udem paru dan meningkatkan
hasil akhir penatalaksanaan udem paru. Open
lung recruitment juga dapat meningkatkan
oksigenasi pada pasien dengan udem paru akut,
dapat menurunkan indeks cairan ekstravaskuler
paru, meningkatkan pengembangan paru
dan menurunkan tekanan pada jalan nafas.10
Sementara pendapat yang berbeda mengatakan
bahwa tehnik ini tidak aman dan tidak ada data
yang menunjukkan bahwa tehnik ini memberikan
perbaikan pada hasil akhir dalam penatalaksanaan
udem paru.11 Prinsip pengaturan ventilator pasien
udem paru meliputi volume tidal rendah (4–6 mL/
kgBB) dan PEEP yang adekuat, kedua pengaturan
ini dimaksudkan untuk memberikan oksigenasi
adekuat (PaO2 > 60 mmHg) dengan tingkat FiO2
aman, menghindari barotrauma (tekanan saluran
napas <35 cmH2O atau di bawah titik refleksi
dari kurva pressure-volume) dan menyesuaikan
(I:E) rasio inspirasi: ekspirasi (lebih tinggi atau
kebalikan rasio waktu inspirasi terhadap ekspirasi
dan hiperkapnea yang diperbolehkan).8,12,13
Secara garis besar penanganan udem paru akut
pada wanita hamil bisa dilihat pada gambar 2
dibawah ini.6
III. Pembahasan
Saat masuk UGD pasien ini didiagnosis sebagai
udem paru akut pada wanita pasca operasi sesar.
Ada beberapa faktor resiko yang dicurigai menjadi
penyebab dari udem paru akut pada pasien ini,
antara lain pasien ini dilakukan operasi sesar atas
indikasi PEB6, penggunaan oksitosin peripartum7
dan pasien juga mendapatkan tranfusi darah
17
Operasi Sesar
pasca operasi sesar7. Seperti telah dijelaskan
diatas bahwa beberapa penyakit spesifik selama
kehamilan dapat menjadi faktor resiko terjadinya
udem paru akut. Penyakit spesifik tersebut seperti
preeklamsi dan eklamsi, kardiomiopati, sepsis,
persalinan prematur, emboli air ketuban dan
emboli paru. Insiden udem paru pada wanita
dengan preeklamsi sekitar 3%, dimana 70% terjadi
setelah persalinan. Dibandingkan dengan wanita
hamil yang sehat, wanita dengan preeklamsi
menunjukkan keadaan jantung yang abnormal,
dari peningkatan kardiak output dan peningkatan
systemic vascular resistance (SVR) sampai ke
penurunan kardiak output dengan peningkatan
systemic vascular resistance. Fungsi diastolik
terganggu. Preeklamsi juga menyebabkan
penurunan tekanan osmotik koloid plasma,
perubahan permeabilitas endotel dan penurunan
tekan osmotik koloid terhadap left ventricular
end diastolic pressure gradient. Sehingga mudah
terjadi kebocoran kedalam interstisial paru dan
ruang alveoli.6 Penggunaan magnesium sulfat
(MgSO4) intravena pada pasien-pasien dengan
preeklamsi juga memicu terjadinya udem paru,
mekanismenya karena penurunan tekanan
osmotik koloid dan efek inotropik negatif.14,15
Dengan adanya perubahan pada permeabilitas
endotel pembuluh darah karena preeklamsi, maka
sebaiknya hati-hati dalam hal penggunaan cairan
intravena ataupun produk darah pada pasien
dengan preeklamsi, karena kedua hal tersebut
dapat memicu terjadinya udem paru.6,7
Penggunaan oksitosin peripartum bisa diduga
menjadi pemicu udem paru. Efek oksitosin selain
memperbaiki kontraksi rahim, juga mempunyai
efek sistemik seperti relaksasi pembuluh darah
sehingga menyebabkan terjadinya vasodilatasi,
yang menyebabkan penurunan tekanan darah
terutama tekanan darah diastolik, disamping itu
juga menimbulkan efek takikardi. Oksitosin juga
mempunyai efek anti diuretik bila diberikan
dalam dosis besar. Pernah dilaporkan juga bahwa
oksitosin dapat menyebabkan intoksikasi air
dengan hiponatremi sekunder sampai retensi
cairan bebas, sehingga dapat mengakibatkan
udem paru, kejang, koma dan kematian. Pada
dosis yang fisiologis, tanpa disertai peningkatan
status volume, oksitosin jarang menyebabkan
18 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
aksi anti diuretik. Meskipun demikian,
penggunaan oksitosin peripartum dapat memicu
udem paru walaupun tanpa disertai overloading
vascular atau penyakit jantung. Sehingga
penggunaan oksitosin tetap harus hati-hati.7
Pendekatan terapi terkini untuk udem paru
adalah meliputi perawatan suportif, bantuan
ventilator dan terapi farmakologis.8 Pendekatan
dalam penggunaan model ventilasi mekanis pada
pasien udem paru masih kontroversial.9 Open
lung recruitment merupakan salah satu tehnik
dalam penanganan udem paru, tetapi hal ini juga
masih kontroversial. Pendapat yang mendukung
tehnik ini, mengatakan bahwa tehnik ini efektif
dan aman digunakan pada pasien tertentu. Open
lung recruitment juga dapat meningkatkan
oksigenasi pada pasien dengan udem paru akut,
dapat menurunkan indeks cairan ekstravaskuler
paru, meningkatkan pengembangan paru dan
menurunkan tekanan pada jalan nafas.10
Sementara pendapat yang berbeda mengatakan
bahwa tehnik ini tidak aman dan tidak ada data
yang menunjukkan bahwa tehnik ini memberikan
perbaikan pada hasil akhir dalam penatalaksanaan
udem paru.11 Prinsip pengaturan ventilator pasien
udem paru meliputi volume tidal rendah (4–6 mL/
kgBB) dan PEEP yang adekuat, kedua pengaturan
ini dimaksudkan untuk memberikan oksigenasi
adekuat (PaO2 >60 mmHg) dengan tingkat FiO2
aman, menghindari barotrauma (tekanan saluran
napas <35 cmH2O atau di bawah titik refleksi
dari kurva pressure-volume) dan menyesuaikan
(I:E) rasio inspirasi: ekspirasi (lebih tinggi atau
kebalikan rasio waktu inspirasi terhadap ekspirasi
dan hiperkapnea yang diperbolehkan).8,12,13 Pada
awalnya pasien ini telah dilakukan terapi sesuai
yang telah dijelaskan diatas, tetapi berhubung pada
hari kedua pasien masih mengalami hipoksemia
yang ditandai dengan saturasi yang tidak pernah
baik, maka diputuskan untuk dilakukan open
lung recruitment. Pada saat melakukan tehnik ini,
monitoring terhadap perubahan hemodinamik
tetap harus dilakukan. Selama dilakukan tehnik
ini, hemodinamik pasien dalam keadaan stabil.
Pasien juga menunjukkan perbaikan keadaan
dimana saturasi pasien meningkat dan kebutuhan
FiO2 bisa diturunkan secara bertahap. Respon
yang baik ini diikuti dengan perbaikan kondisi
pasien yang lainnya. Perawatan suportif dan
terapi farmakologis harus dilakukan secara
simultan. Pada hari kelima perawatan, obat
sedasi dan pelumpuh otot dihentikan, sehingga
hari keenam pasien bisa dilakukan penyapihan
dari ventilator. Dan hari ke sembilan pasien bisa
di ekstubasi. Hari ke 14 pasien pindah ke ruang
perawatan biasa. Dan 2 hari kemudian pasien bisa
pulang ke rumah dengan perbaikan yang nyata.
V. Simpulan
Udem paru akut merupakan indikator morbiditas
yang nyata dan bisa menjadi penyebab
mortalitas pada wanita hamil. Pengenalan
dini tanda-tanda terjadinya udem paru bisa
membantu dalam penatalaksanaan udem paru
sehingga bisa ditangani lebih cepat dan bisa
memberikan prognosis yang baik. Pendekatan
terapi terkini untuk udem paru adalah meliputi
perawatan suportif, bantuan ventilator dan
terapi farmakologis. Salah satu tehnik yang
digunakan dalam penatalaksaan udem paru
adalah open lung recruitment, dimana tehnik
ini dapat meningkatkan oksigenasi pada pasien,
dapat menurunkan indeks cairan ekstravaskuler
paru, meningkatkan pengembangan paru dan
menurunkan tekanan pada jalan nafas. Tetapi
penggunaan tehnik ini sampai saat ini masih
kontroversial.
Daftar Pustaka
1. Anthony CS, Thomas I, Marissa L, James
M. Acute pulmonary edema in pregnancy.
The American College of Obstetricians and
Gynecology. Elsevier Mosby-Philadelphia,
Pennsylvania 2003;101(3): 511–5.
2. Lorraine BW, Michael AM. Acute pulmonary
edema. N. Engl. J. Med. 2005;353:2788–96.
3. Milne EN, Pistolesi M, Miniati M, Giuntini C.
The radiologic distinction of cardiogenic and
noncardiogenic edema. American Lournal
Roentgrnologi 1985;144:879–94.
4. Pistolesi M, Miniati M, Giuntini C. The chest
roentgenogram in pulmonary edema. Clinical
 Open Lung Recruitment untuk Pasien Udem Paru Akut Pasca
chest medicine 1985;6:315–44.
5. Cantwell R, Clutton BT, Cooper G. Saving
mother’s lives: reviewing maternal deaths
to make motherhood safer:2006-2008. The
eighth report of the confidential enquiries
into maternal deaths in the United Kingdom.
British Journal of Obstetrics and Gynaecology
2011;118(suppl 1): 1–203.
6. Dennis AT, Solnordal CB. Acute pulmonary
oedema in pregnant women. Anaesthesia
2012;67:646–59.
7. Sinha N, Puri R, Shukla D, Kumar D, Sahu
S, Agarwal A. Perioperative management of
pulmonary oedema due to oxytocinin case
of caesarean section. The Indian Journal of
Research and Reports in Medical Sciences
2013;3(4):45–7.
8. Gehlbach BK. Acute hypoxemic respiratory
failure (AHRF). Available at: http:/www.
merck.com/mmpe/sec06/ch065/ch065.
Accessed on January 5th,2008.
9. Piantadosi CA, Schwartz DA. The acute
respiratory distress syndrome. Annals of
Internal Medicine Journal 2004;141:460–70.
10. Zhang JG, Chen XJ, Zeng ZG, Qian KJ.
19
Operasi Sesar
Lung recruitment maneuver effecs on
respiratory mechanics and extravascular lung
water index in patients with acute respiratory
distress syndrome. World Journal Emergency
Medicine 2011;2(3):201–5.
11. Robert MK, Richard HK. Should recruitment
maneuvers be used in the management
of ALI and ARDS?. Respiratory Care
2007;52(5):622–31.
12. Oh TE. Adult respiratory distress syndrome.
In: Oh TE,ed. Intensive Care Manual. 3rd ed.
Brisbane: Butterworths Pty Ltd;1990:174–7.
13. Gattinoni L, Caironi P, Carlesso E. How to
ventilate patients with acute lung injury and
acute respiratory distress syndrome. Current
Opinion in Critical Care 2005; 11:69–76.
14. Gupta V. Does magnesium supplementation
have any role in acute myocardial infarction?
No. Cardiovascular Drugs Therapy
1996;10:303–305.
15. Thornton CE, Peter VD, Makris A,
Tooher JM. Acute pulmonary oedema as
a complication of hypertension during
pregnancy. Hypertension in Pregnancy
2009:1–13.
 Manajemen Anestesi Subarachnoid Block pada Pasien dengan Impending Eklampsia

RTH Soepraptomo
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RS Dr. Moewardi
Surakarta

Abstrak

Pendahuluan: Impending eclampsia merupakan masalah yang serius dalam kehamilan karena komplikasi-
komplikasi yang dapat timbul baik pada ibu maupun pada janin. Salah satu cara terbaik untuk meningkatkan
keselamatan ibu dan bayi pada pasien dengan impending eklampsia adalah dengan dilakukan pembedahan caesar.
Laporan Kasus: Pada kasus ini, akan dibahas lebih lanjut terkait wanita 39 tahun dengan G4P3A0 hamil 39
minggu dengan impending eclampsia. Pasien ini memiliki status fisik ASA III-E dan dilakukan tindakan sectio
caesarea transperitoneal emergency dengan teknik anestesi regional subarachnoid block. Bayi lahir berjenis
kelamin perempuan dengan APGAR score 7–8–9. Diskusi: Anestesi regional subarachnoid block dipilih karena
mempunyai banyak keuntungan seperti kesederhanaan teknik, onset yang cepat, resiko keracunan sistemik yang
kecil, blok anestesi yang baik, pencegahan perubahan fisiologi dan penanggulangannya sudah diketahui dengan
baik. Kesimpulan: Diagnosis dan manajemen yang tepat pada ibu hamil dengan impending eclampsia sangat
penting untuk kelangsungan hidup pasien. Pemilihan jenis anestesi subarachnoid block dipilih sesuai dengan
kondisi klinis pasien dengan memperhitungkan segala aspek keuntungan, kerugian dan aspek medis lainnya.

Kata kunci: impending eclampsia; regional subarachnoid block; sectio caesarea transpertoneal

Management Anesthesia Subarachnoid Block for Patient with Impending Eclampsia

Abstract

Introduction: Impending eclampsia is a serious problem in pregnancy because of complications that can arise both
for the mother and the fetus. One way to speed up handling and improve the safety of mother and baby in patients
with impending eclampsia is by caesarean section. Case Report: In this case, we will discuss about 39-year-
old woman with G4P3A0 39 weeks pregnancy with impending eclampsia. This patient has ASA III-E physical
status and performed transperitoneal emergency sectio caesarea under regional subarachnoid block anesthesia. The
baby is female, born alive without abnormalities and has 7-8-9 APGAR score. Discussion: Regional subarachnoid
block anesthesia was chosen because it has many advantages such as simple technic, rapid onset, a small risk of
systemic poisoning, good anesthesia block, prevention of physiological changes, and its handling are well known.
Conclusion: Proper diagnosis and management of pregnant women with impending eclampsia is very important
for patient survival. The choice of subarachnoid block anesthesia is chosen according to the clinical condition of
the patient by considering all aspects of the advantages, disadvantages, and other medical aspects.

Key words: impending eclampsia; regional subarachnoid block; sectio caesarea transpertoneal

20
 Manajemen Anestesi Subarachnoid Block pada Pasien dengan
I. Pendahuluan
Tiga penyebab utama kematian ibu dalam bidang
obstetri adalah: pendarahan 45%, infeksi 15%,
dan preeklampsia 13%. Sisanya terbagi atas partus
macet, abortus yang tidak aman, dan penyebab
tidak langsung lainnya. Dalam perjalanannya,
berkat kemajuan dalam bidang anestesia, teknik
operasi, pemberian cairan infus dan transfusi,
dan peranan antibiotik yang semakin meningkat,
maka penyebab kematian ibu karena pendarahan
dan infeksi dapat diturunkan secara nyata.
Sebaliknya pada penderita preeklampsia, karena
ketidaktahuan dan sering terlambat mencari
pertolongan setelah gejala klinis berkembang
menjadi preeklampsia berat dengan segala
komplikasinya, angka kematian ibu bersalin
belum dapat diturunkan.1,2
Impending eklampsia merupakan masalah yang
serius dalam kehamilan karena komplikasi-
komplikasi yang dapat timbul baik pada ibu
maupun pada janin. Komplikasi pada ibu antara
lain gagal ginjal akibat nekrosis tubuler akut,
nekrosis kortikal akut, gagal jantung, edema
paru, trombositopenia, DIC, dan cerebrovascular
accident. Sedangkan komplikasi pada janin
antara lain prematuritas ekstrem, intrauterine
growth retardation (IUGR), abruptio plasenta,
dan asfiksia perinatal. Oleh karena itu dibutuhkan
penanganan secara cepat dan tepat apabila
dijumpai kasus kehamilan dengan impending
eklampsia.3,4 Salah satu cara untuk mempercepat
penanganan dan meningkatkan keselamatan
ibu dan bayi pada pasien dengan impending
eklampsia adalah dengan dilakukan pembedahan
caesar.5 Mengingat besarnya risiko yang dihadapi
maka operasi caesar merupakan alternatif pilihan
terbaik bagi pasien. Teknik anestesi yang dapat
digunakan untuk section caesaria adalah anestesi
spinal, anestesi epidural dan anestesi umum.
Pemilihan jenis anestesi yang akan digunakan
disesuaikan dengan masing- masing kondisi
pasien.5,6
II. Kasus
Anamnesis Pengelolaan Anestesi
Pada tanggal 21 April 2019, datang seorang
21
Impending Eklampsia
wanita G2P1A0 usia 39 tahun dengan umur
kehamilan 35+1 minggu datang rujukan dari
RSUD Bagas Waras Klaten dengan keterangan
G4P3A0, usia kehamilan 35 minggu BDP AH 1,
PEB, HT grade II. Pasien merasa hamil 8 bulan
lebih, gerakan janin masih dirasakan, kenceng-
kenceng teratur belum dirasakan, air kawah
belum dirasakan. Pasien mengeluh nyeri kepala
depan (+), pandangan kabur (+), nyeri ulu hati
(-), mual (+), muntah (-), lendir darah (-). Pasien
menyatakan tensi pasien meningkat sejak usia
kehamilan 32 minggu. Pasien memiliki tekanan
darah tinggi sejak hamil anak ke 2 (preeklampsia).
Pasien melakukan ANC sebanyak 2 kali di dokter
spesialis kandungan dan setiap bulan di PKU
Wedi.
Pemeriksaan Fisik
Kondisi pasien sadar penuh, GCS E4V5M6.
Pasien memiliki tekanan darah 200/129 mmHg,
nadi 82 x/ menit, laju respirasi 18x/menit, suhu
36,6 oC, dan saturasi oksigen 99%. Airway
pasien clear dengan kemampuan buka mulut
3 cm, TMD 6 cm, mallampati II, trakea di
tengah. Pada pemeriksaan thorax ditemukan
bentuk normochest, simetris, pengembangan
dada kanan=kiri, retraksi (-/-), otot bantu nafas
(-/-), sonor/sonor, suara dasar vesikuler (+/+),
suara tambahan (-/-). Pada pemeriksaan jantung
BJ1-2 tunggal, irama reguler, murmur (-). Pada
pemeriksaan abdomen gerak peristaltik (+) dalam
batas normal, gravid, DJJ 145x/menit regular,
TFU 28cm~2015 gram, kepala janin belum
masuk panggul. Akral hangat, oedema di seluruh
ekstremitas.
Laboratorium Darah
Hasil pemeriksaan laboratorium darah dapat
dilihat pada tabel 1. Hasil laboratorium
darah menunjukkan adanya leukositosis,
hipoalbuminemia, serta proteinuria berat. Dari
hasil pemeriksaan USG didapatkan kesan
janin tampak baik. Hasil pemeriksaan CTG
menunjukkan NST kategori I (baseline 145 bpm,
variabilitas 5-10, akselerasi (-), deselerasi (-),
kontraksi (-), fetal movement (+).
Oleh karena pasien memiliki tekanan darah
22 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hb 12.1 g/dl 12.0-15.6
HCT 36 % 33-45
RBC 4.20 106/μl 4.10-5.10
WBC 13.4 103/μl 4,5-11
AT 263 103/μl 150-450
GDS 102 mg/dL 60-140
PT 11.1 Detik 10.0-15.0
APTT 26.9 Detik 20.0-40.0
INR 0.820
SGOT 24 U/L <31
SGPT 12 U/L <34
Albumin 3.0 g/dL 3.2-4.5
Ureum 22 mg/dL <50
Kreatinin 0.6 mg/dL 0.5-1.1
Na 134 mmol/ L 132-145
K 3.8 mmol/ L 3.3-5.1
LDH 300
HbsAg Nonreaktif Nonreaktif
Protein Kualitatif +++ -

200/129 mmHg dan proteinuria +3, pasien
diberikan tatalaksana awal pre-eklamsi berat
yaitu MgSO4 20% 4 gram SP (inisial) di
lanjutkan MgSO4 20% 1gr/jam dalam 24 jam
dan Nifedipin 10 mg per oral oleh TS Obsgin.
Berdasarkan kondisi pasien, diagnosis anestesi
sebagai berikut: wanita 39 tahun dengan G4P3A0
UK 39 minggu dengan impending eklampsia, pro
SCTP emergensi, dengan status fisik ASA III
E, plan RA-SAB. Saran tindakan dari anestesi
adalah informed consent risiko tinggi, pasang
IV line, puasa diteruskan, post operasi rawat di
HCU.
Selanjutnya pasien dilakukan persiapan operasi
antara lain, keluarga diberi penjelasan tentang
rencana yang akan dilakukan, prosedur tindakan
anestesi dan operasi, kemungkinan hal-hal yang
bisa terjadi selama tindakan dan alternatif tindakan
menghadapi resiko operasi, pemasangan infus
jalur besar dengan IV line 18 G, persiapan obat

Tabel 2. Balance Cairan Durante Operasi

 Manajemen Anestesi Subarachnoid Block pada Pasien dengan
dan alat, komunikasi dengan TS Obsgin tentang
tindakan yang akan dilakukan, maintenance
MgSO4 tetap dijalankan 1 gram / jam IV.
Anestesi dimulai pukul 07.45 berlangsung 90
menit, sampai pukul 09.15. Tindakan bedah
dilakukan mulai pukul 08.00–09.00 WIB.
Dilakukan regional anestesi sub arachnoid block
dengan spinal Lidodec 75 mg dan fentanyl 25 mcg
secara intratekal. Setelah menunggu beberapa
saat, perlahan pasien teranestesi. Kemudian
dilakukan tindakan Sectio Caesaria dengan posisi
supine pada pasien. Durante operasi diberikan O2
3 lpm dengan nasal kanul dan infus Ringer laktat.
Diberikan juga oksitosin 10 IU dan Parasetamol
1 gr per 8 jam. Kondisi pasien saat maintenance
anestesi adalah sebagai berikut: 1) suara nafas
vesikuler, nafas terkontrol, 2) perdarahan ± 100
cc, 3) pupil isokor, 4) kateter terpasang, urin 100
cc, 5) bising usus (-), 6) tulang intak. Pemberian
cairan selama operasi dilakukan dengan
memerhatikan tiga faktor yaitu pemeliharaan,
stres operasi, dan pengganti puasa, sehingga
pemberian cairan saat operasi adalah sebanyak
90 ml. Tabel keseimbangan cairan dijelaskan
melalui tabel keseimbangan cairan (lihat tabel 2).
Perhitungan kebutuhan transfusi pasien adalah
sebagai berikut, EBV pasien = 90 cc/kgBB
x 75 kg = 6750 cc Kebutuhan cairan selama
operasi: maintenance = 90 cc/jam, stres operasi
= 6 cc/kgBB/jam x 75 kg = 450 cc/jam. Maka,
kebutuhan cairan jam I = 90 cc + 450 cc = 540 cc/
23
Impending Eklampsia
jam. Perdarahan yang terjadi selama operasi tidak
mencapai ABL sehingga tidak perlu transfusi.
Kondisi hemodinamik pasien dijelaskan dalam
gambar 1.
Pengelolaan Pascabedah
Setelah operasi, pasien dirawat di HCU melati 1
untuk mendapat perawatan lebih lanjut. Keadaan
umum pasien baik, kesadaran compos mentis,
tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 90 x/menit,
frekuensi napas 20x/menit. Tatalaksana post
operasi meliputi 1) pengawasan KUVS dan tanda
perdarahan, 2) puasa hingga bising usus (+), 3)
fentanyl 0.5 mcg/kgbb/jam, 150 mcg dalam 500
cc habis dalam 3 jam. 4) parasetamol 1gr/8jam,
5) protap PEB (Oksigen 3 lpm, IVFD RL 12 tpm,
Injeksi MgSO4 20% 1 gram/jam selama 24 jam
dan Nifedipine 3 x 10 mg jika tekanan darah ≥
160/110 mmHg), inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam, vit
C 2x50 mg
III. Pembahasan
Prinsip tatalaksana dari impending eklampsia
adalah penanganan aktif yaitu terminasi
kehamilan se-aterm mungkin, kecuali apabila
ditemukan penyulit dapat dilakukan terminasi
tanpa memandang usia kehamilan. Kemudian
pada pasien dilakukan terminasi kehamilan
dengan sectio caesaria emergensi atas indikasi
maternal. Indikasi maternal adalah untuk
mencegah timbulnya komplikasi eklampsia.
Usia kehamilan pada kasus ini adalah kehamilan
preterm.7,8
Pada tindakan-tindakan bedah sesar umumnya
dipilih anestesi regional sub arachnoid block/
spinal karena mempunyai banyak keuntungan
seperti kesederhanaan teknik, onset yang cepat,
resiko keracunan sistemik yang kecil, blok
anestesi yang baik, pencegahan perubahan
fisiologi dan penanggulangannya sudah diketahui
dengan baik, analgesia dapat diandalkan, sterilitas
dijamin, pengaruh terhadap bayi sangat minimal,
dapat mengurangi kemungkinan terjadinya
aspirasi, dan ibu dapat kontak langsung dengan
bayinya segera setelah melahirkan. Tetapi
anestesi spinal juga bukan tanpa risiko, risiko
yang dapat terjadi seperti mual dan muntah
bisa terjadi pada anestesi spinal. Bradikardi,
24 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
disritmia atau bahkan cardiac arrest merupakan
komplikasi yang bisa terjadi.9 Pada kasus ini,
saat dilakukan anestesi spinal, saat operasi tidak
terjadi penurunan tekanan darah yang berarti.
Tekanan darah yang turun setelah anestesi spinal
biasanya sering terjadi. Hipotensi dapat terjadi
pada sepertiga pasien yang menjalani anestesi
spinal.10 Hipotensi ini dapat terjadi karena
penurunan venous return ke jantung, penurunan
cardiac output dan penurunan resistensi perifer.
Jika terjadi hipotensi, setidaknya terdapat empat
alternatif cara pencegahan. Empat cara tersebut
adalah pemberian vasopresor, modifikasi
teknik regional anestesia, modifikasi posisi dan
kompresi tungkai pasien, serta pemberian cairan
intravena.11,12
Usaha meningkatkan volume cairan sentral
dengan pemberian cairan intravena merupakan
cara yang mudah dilakukan untuk mencegah
hipotensi pada anestesia spinal. Cairan yang
diberikan dapat berupa kristaloid atau koloid.13
Teknik pemberian cairan dapat dilakukan dengan
preloading atau coloading. Preloading adalah
pemberian cairan 20 menit sebelum dilakukan
anestesia spinal, sedangkan coloading adalah
pemberian cairan selama 10 menit saat dilakukan
anestesia spinal. Pemberian cairan kristaloid
sebagai preloading tidak memperlihatkan
manfaat untuk mencegah hipotensi.14,15 Pada
tindakan-tindakan bedah sesar umumnya dipilih
anestesi regional sub arachnoid block/spinal
karena mempunyai banyak keuntungan seperti
kesederhanaan teknik, onset yang cepat, resiko
keracunan sistemik yang kecil, blok anestesi
yang baik, pencegahan perubahan fisiologi dan
penanggulangannya sudah diketahui dengan baik,
analgesia dapat diandalkan, sterilitas dijamin,
pengaruh terhadap bayi sangat minimal, dapat
mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi,
dan ibu dapat kontak langsung dengan bayinya
segera setelah melahirkan.16 Tetapi anestesi
spinal juga bukan tanpa risiko, risiko yang dapat
terjadi seperti mual dan muntah bisa terjadi pada
anestesi spinal. Bradikardi, disritmia atau bahkan
cardiac arrest merupakan komplikasi yang bisa
terjadi.17
Anestesi spinal terutama yang berdosis tinggi
dapat menyebabkan paralisis otot pernafasan,
abdominal, intercostal. Oleh karena itu, pasien
dapat mengalami kesulitan bernafas. Untuk
mencegah hal tersebut, perlu pemberian oksigen
yang adekuat dan pengawasan terhadap depresi
pernafasan yang mungkin terjadi.18 Premedikasi
jarang diberikan terutama pada penderita
dengan keadaan umum yang buruk, atau karena
keterbatasan waktu. Namun pada beberapa kasus
dapat diberikan premedikasi secara intravena
atau intramuskular dengan antikolinergik disertai
pemberian antasida, antagonis reseptor H2 atau
metoclopramide. Pemberian obat anti mual dan
muntah sangat diperlukan dalam operasi sectio
caesaria emergensi dimana merupakan usaha
untuk mencegah adanya aspirasi dari asam
lambung. Namun, pada pasien ini tidak diberikan
premedikasi.19
Induksi menggunakan Bupivacaine HCL
merupakan anestesi lokal golongan amida. Obat
anestesi regional bekerja dengan menghilangkan
rasa sakit atau sensasi pada daerah tertentu dari
tubuh. Cara kerjanya yaitu memblok proses
konduksi syaraf perifer jaringan tubuh, bersifat
reversibel. Onset kerja lambat jika dibandingkan
dengan lidokain. Durasi kerja obat 8 jam. Setelah
itu posisi pasien dalam keadaan terlentang
(supine). Anestesi spinal mulai dilakukan, posisi
pasien duduk tegak dengan kepala menunduk
hingga prossesus spinosus mudah teraba. Dicari
perpotongan garis yang menghubungkan kedua
crista illiaca dengan tulang punggung yaitu antara
vertebra lumbal 3–4, lalu ditentukan tempat
tusukan pada garis tengah. Kemudian disterilkan
tempat tusukan dengan alkohol dan betadin.
Jarum spinal nomor 27-gauge ditusukkan dengan
arah median, barbutase positif dengan keluarnya
LCS (jernih) kemudian dipasang spuit yang berisi
obat anestesi dan dimasukkan secara perlahan-
lahan.20-23 Monitor tekanan darah setiap 5 menit
sekali untuk mengetahui penurunan tekanan
darah yang bermakna. Hipotensi terjadi bila
terjadi penurunan tekanan darah sebesar 20–30%
atau sistol kurang dari 100 mmHg. Hipotensi
merupakan salah satu efek dari pemberian obat
anestesi spinal, karena penurunan kerja syaraf
simpatis.Bila keadaan ini terjadi maka cairan
intravena dicepatkan, bolus ephedrin 5–15 mg
 Manajemen Anestesi Subarachnoid Block pada Pasien dengan
secara intravena, dan pemberian oksigen. Pada
pasien ini terjadi hipotensi. Sesaat setelah bayi
lahir dan plasenta diklem diberikan oxytocin
10 IU (1 ampul), diberikan per drip. Pemberian
oksitosin bertujuan untuk mencegah perdarahan
dengan merangsang kontraksi uterus secara
ritmik atau untuk mempertahankan tonus uterus
post partum, dengan waktu partus 3–5 menit.
Pada pasien ini lahir bayi berjumlah 1. Bayi
lahir berjenis kelamin perempuan, lahir pada
pukul 12.35 WIB, dengan BB 2700 gram, lahir
hidup tanpa kelainan congenital dengan APGAR
score 7–-8–9. Total perdarahan durante operasi
sebanyak 200 cc dan masuk transfusi Packed Red
Cell (PRC) 1 kolf setelah operasi berlangsung.
Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke HCU
Obsgyn. Pasien berbaring dengan posisi kepala
lebih tinggi untuk mencegah spinal headache,
dikarenakan efek obat anestesi masih ada.
Observasi post sectio caesaria dilakukan selama
2 jam, dan dilakukan pemantauan secara ketat
meliputi vital sign (tekanan darah, nadi, suhu dan
respiratory rate), dan memperhatikan banyaknya
darah yang keluar dari jalan lahir. Oksigen tetap
diberikan 3 liter/menit. Setelah keadaan umum
stabil, maka pasien dibawa ke ruangan bangsal.
IV. Simpulan
Seorang wanita G3P2A0 36 tahun dengan
impending eklampsia, partial HELLP syndrome,
hamil preterm, presentasi kepala, belum dalam
persalinan pro SCTP-E + MOW dengan status
fisik ASA II E Plan RASAB. Dilakukan tindakan
sectio caesaria pada tanggal 6 Maret 2016 di kamar
operasi IGD atas indikasi impending eklampsia
pada preeklampsia berat. Teknik anestesi dengan
spinal anestesi (subarachnoid blok) merupakan
teknik anestesi sederhana dan cukup efektif.
Anestesi dengan menggunakan Bupivakain
spinal 10 mg, dan untuk maintenance dengan
oksigen 3 liter/menit. Perawatan post operatif
dilakukan di HCU Obsgyn bangsal Mawar 1 dan
dilakukan pengawasan pada tanda-tanda vital
serta tanda-tanda perdarahan. Prosedur anestesi
spinal pada sectio caesaria dalam kasus ini tidak
mengalami hambatan yang berarti baik dari
segi anestesi maupun dari tindakan operasinya.
25
Impending Eklampsia
Selama di ruang pemulihan pasien sadar penuh,
hemodinamik stabil, dan tidak terjadi hal yang
memerlukan penanganan serius.
Daftar Pustaka
1. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Hypertension in pregnancy.
Report of the American College of
Obstetricians and Gynecologists’ Task
Force on Hypertension in Pregnancy.Obstet
Gynecol. 2013;122(5):1122–31.
2. Angsar MD. ‘Hipertensi dalam kehamilan’,
dalam Ilmu Kebidanan Sarwono
Prawirodrdjo, edk 4, eds. T Rachimhadhi &
Wiknjosastro GH, Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo: Jakarta. 2009.
3. Butterworth J, Mackey D, Wasnick J. Morgan
& Mikhail's Clinical Anesthesiology, 5e.
New York: McGraw-Hill Education. 2013
4. Cunningham, F. G., et al. (2010). Hipertensi
dalam kehamilan dalam Obstetri Williams
Edisi 21 Volume 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2010.
5. Dewi Y. Indikasi Sectio Caesaria. Tingkat
Kecemasan suami menghadapi section
cesarean pada istri di RSU Sembiring Medan.
Skripsi: Medan. 2007
6. Dupont, J. Alima J, Kasia JM, Domgue
JF. Maternal and Perinatal Complications
of Severe Preeclampsia in Three Referral
Hospitals in Yaoundé, Cameroon, (October),
2015, 723–730.
7. Faridz S, Wicaksono B, Dachlan EG, Widjiati.
Penurunan progesterone-induced blocking
factor sebagai penanda preeclampsia.
Majalah Obstetri dan Ginekologi. 2016, 24:
13–18.
8. Goldenberg R. L, Jones B, Griffin JB, Rouse
DJ, Trivedi N, Mcclure E M. Reducing
maternal mortality from preeclampsia and
eclampsia in low- resource Countries: What
26 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
Should Work? R.L. Obstetric Anesthesia
Digest. 2016 36(1).
9. Heazell A, Baker PN. Hypertensive disorders
of pregnancy. Oakley C, Warnes CA,
eds. Heart disease in pregnancy. 2nd ed.
Massachusetts: Blackwell Publishing; 2007,
264–80.
10. Hikmah EV, Maryanto S, Ariesti ND.
Hubungan kejadian preeklampsia dengan
tindakan sectio caesarea di rumah sakit
umum daerah Ambarawa Tahun 2014.
Skripsi: STIKES Ngudi Waluyo Ungaran.
11. Kasdu D. Solusi Problem Persalinan. Jakarta:
Puspa Swara. 2005
12. Lim KH. Preeclampsia. Beth Israel Deaconess
Medical Centre: Israel. 2014
13. Mangku I, Senapati TGA. Ilmu Anestesia
dan Reanimasi. Jakarta:Indeks. 2010
14. Mitayani. Asuhan keperawatan maternitas.
Salemba medika: Jakarta. 2009
15. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu kebidanan.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2005
16. Primatika AD, Marwoto, Sutiyono D. Teknik
Anestesi Spinal dan Epiural in Anestesiologi.
IDSAI. 2010, 19: 325–30.
17. Ragasudha C, Madhav AP, Sharon S, Priya
SS, Shehnaz S. A study of maternal deaths
from preeclampsia and eclampsia in a tertiary
care centre. IAIM 2018; 5 (1): 6–10.
18. Sa’adah N. Hubungan Antara Pertambahan
Berat Badan Ibu Hamil Dengan Angka
Kejadian Preeklampsia Di RSUD Dr.
Moewardi Surakarta. Skripsi: Surakarta. 2013
19. Savaj S, Vaziri ND. An overview of recent
advances in pathogenesis and diagnosis
of preeclampsia. Iran J Kidney Dis. 2012;
6(5):334–8.
20. Shrestha AB, Sharma KR. Spinal anesthesia
for cesarean section in preeclampsia.
Postgraduated Medical Journal of NAMs.
2012; 12(2), 30–35.
21. Solomon CG, Seely EW. Brief review:
Hypertension in pregnancy: A manifestation
of the insulin resistance syndrome?.
Hypertension. 2001; 37:232–9.
22. United Nations. United Nations Millennium
Development Goals. http://www.un.org/
millenniumgoals/maternal.shtml- Diakses
Maret 2019. 2013
23. WHO. UNFPA, the World Bank, and
the United Nations Population Division.
Trends in maternal mortality: 1990 to 2013.
World Health Organization, 201456; 2014
 Serial Kasus: Manajemen Anestesi pada Wanita Hamil dengan Plasenta Akreta yang
Direncanakan Tindakan Seksio Sesarea

Purwoko, Rio Rusman, M. Ridho Aditya

Departemen Anestesiologi dan Perawatan Intensif, Rumah Sakit Dr. Moewardi, Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret

Abstrak

Perdarahan postpartum merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu selain penyakit kardiovaskuler.
Diantara penyebab perdarahan post partum adalah plasenta akreta dimana insidennya semakin meningkat dari
tahun ke tahun seiring dengan peningkatan jumlah persalinan dengan seksio sesarea. Kami laporkan dua kasus ibu
hamil dengan plasenta akreta yang direncanakan tindakan seksio sesarea emergency yang dikelola dengan general
anesthesia rapid sequence induction. Kasus pertama, perempuan berusia 31 tahun G3P1A1 usia kehamilan 36–37
minggu dalam persalinan, perdarahan antepartum ec plasenta previa totalis, plasenta akreta dengan hemodinamik
stabil. Intraoperatif, perdarahan sekitar 7000 cc, dan diberikan transfusi 8 unit PRC, 4 unit WB, 4 unit FFP, dan
4 unit Tc. Pascaoperasi pasien dirawat di ICU, dan komplikasi yang terjadi produk drain abdomen sekitar 1900
cc bercampur darah. tidak ada komplikasi mayor lainnya, pasien pindah ruang rawat inap pada hari keempat
pascaoperasi. Kasus kedua, perempuan berusia 40 tahun G3P2A0 usia kehamilan 37–38 minggu dalam persalinan,
perdarahan antepartum ec plasenta previa totalis, plasenta akreta dengan hemodinamik stabil. Intraoperatif,
perdarahan sekitar 9000 cc, dan dilakukan transfusi 8 unit PRC, 8 unit WB, 4 unit FFP, dan 4 unit Tc. Pascaoperasi
pasien dirawat di ICU, dan. tidak ada komplikasi signifikan terjadi. Hari kedua pascaoperasi pasien pindah ke
ruang rawat inap.

Kata kunci: anestesi; akreta; plasenta; seksio; sesarea

Case Series: Anesthesia Management in Pregnant Woman with Placenta Accreta Planned
for Caesarean Section

Abstract

Postpartum hemorrhage is one of the leading causes of maternal morbidity besides cardiovascular disease. Among
the causes of postpartum hemorrhage is placenta accreta, where the incidence increases from year to year along
with the increase in the number of cesarean delivery. We report two cases of pregnant women with placenta
accreta planned for emergency cesarean section managed with general anesthesia rapid sequence induction. The
first case, 31-year-old woman G3P1A1 36–37 weeks of gestation in labor, antepartum hemorrhage ec placenta
previa totalis, placenta accreta with hemodynamically stable. During procedure, blood loss about 7000 cc, and
given transfusion of 8 units of PRC, 4 units of WB, 4 units of FFP, and 4 units of Tc. In the end of procedure, the
patient was transferred to intensive care unit, and complications that occurred around 1900 cc of abdominal drain
product mixed with blood. After that, there were no other major complications, then the patient moved the ward
on the fourth day. The second case, a 40-year-old woman G3P2A0 37–38 weeks of gestation in labor, antepartum
hemorrhage ec placenta previa totalis, placenta accreta with hemodynamically stable. During procedure, blood
loss about 9000 cc, and given transfusion of 8 units of PRC, 8 units of WB, 4 units of FFP, and 4 units of Tc. In
the end of procedure, the patient was transferred to intensive care unit, and no significant complications happen.
The second day after surgery the patient moved to the ward.

Key words: anaesthesia; accreta; placenta; section; cesarean

27
28 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
I. Pendahuluan
Plasenta akreta didefinisikan sebagai implantasi
abnormal dari vili plasenta yang menginvasi
miometrium tanpa adanya desidua basalis.
Sindrom plasenta akreta adalah sindrom yang
menggambarkan implantasi abnormal plasenta,
plasenta invasif atau adesif. Termasuk berbagai
implan plasenta dengan adesi abnormal ke
miometrium yang disebabkan oleh tidak adanya
desidua basalis baik sebagian atau total, dan
pembentukan fibrinoid yang tidak sempurna
dan lapisan Nitabuch.1,2 Peningkatan frekuensi
sindrom plasenta akreta sejak 50 tahun terakhir
berasal dari peningkatan persalinanseksio
sesarea. Pada tahun 1924, Polak dan Phelan
mempresentasikan data mereka dari Rumah
Sakit Long Island College, di mana satu kasus
plasentaakreta terjadi sebagai komplikasi dari
6000 persalinan. Pada ulasan tahun 1951, angka
kematian ibu tercatat meningkat 65%. Pada tahun
1971, dalam Williams Obstetrics edisi ke-14,
satu penelitian menggambarkan plasenta akreta
sebagai laporan kasus. Pada ulasan pada tahun
berikutnya, satu penelitian mencatat rata-rata
insiden 1 dari 7.000 persalinan yang dilaporkan.
Sejak dilaporkan, terdapat peningkatan sindrom
plasenta akreta, yang berhubungan langsung
dengan peningkatan jumlah persalinan seksio
sesarea.1,2
Insiden plasenta akreta yang dilaporkan
meningkat yang awalnya dari 0,8 per 1.000
persalinan pada 1980-an menjadi 3 per 1.000
persalinan selama 10 tahun terakhir. Pada
sebuah penelitian observasional prospektif
mempertimbangkan jumlah kelahiran pertama
dengan seksio sesareadan ada atau tidak adanya
plasenta previa, risiko plasenta akreta sebesar
0,03% untuk pasien dengan seksio sesareapertama
kali jika tidak ditemukan plasenta previa, 1%
untuk wanita yang telah menjalani seksio
sesarea ke-5, dan meningkat menjadi 4,7% untuk
mereka yang menjalani seksio sesarea ke-6. Jika
terdapat plasenta previa, risiko plasenta akreta
sebesar 3% pada mereka yang memiliki seksio
sesareapertama dan meningkat menjadi 40%
atau lebih pada mereka yang memiliki persalinan
dengan seksio sesarea 3 kali.3,4
Patogenesis plasenta akreta masih tidak jelas,
tetapi beberapa teori telah diajukan: vaskularisasi
abnormal yang dihasilkan dari jaringan parut
setelah operasi dengan hipoksia sekunder akibat
penghancuran desidualisasi dan invasi trofoblas
yang berlebihan kemungkinan menjadi yang
paling menonjol, atau teori yang paling didukung
hingga saat ini, menjelaskan patogenesis plasenta
akreta pada tahap ini.5
Sebagian besar pasien dengan plasenta akreta tidak
menunjukkan gejala. Gejala yang terkait dengan
plasenta akreta dapat meliputi perdarahan dan
kram pada vagina. Temuan tersebut sebagian besar
terlihat pada kasus dengan plasenta previa, yang
merupakan faktor risiko terkuat untuk terjadinya
plasenta akreta. Meskipun jarang, kasus-kasus
dengan nyeri perut akut dan hipotensi akibat
syok hipovolemik akibat ruptur uteri sekunder
dapat disebabkan oleh plasenta akreta. Implantasi
plasenta yang abnormal hingga menyebabkan
invasif plasenta yang menembus dinding
rahim dapat menyebabkan atonia uterus karena
pelepasan yang tidak lengkap atau perdarahan
di dasar plasenta. Skenario kritis tersebut dapat
terjadi kapan saja selama kehamilan dari trimester
pertama hingga masakehamilan tanpa adanya
tanda-tanda persalinan.5 Keberhasilan dalam
menegakkan diagnosis plasenta akreta sebelum
persalinan melibatkan perencanaan multidisiplin
dalam meminimalisir potensi morbiditas dan
mortalitas ibu.
Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
ultrasonografi (USG) dan kadang-kadang
membutuhkan pemeriksaan MRI. Jika histerektomi
telah dilakukan, pemeriksaan patologi anatomi
dapat dilakukan.6 Oleh karena pertimbangan
hemodinamik yang tidak stabil dan potensi
transfusi yang masif, sebagian besar praktisi
melakukan anestesi umum untuk memfasilitasi
prosedur seksio sesarea pada plasenta akreta.
Namun, dalam penelitian sebelumnya di lima
lembaga pada 1980-an, terdapat 32% prosedur
sesar histerektomi yang difasilitasi oleh anestesi
regional, dan tidak ada perbedaan perdarahan
intraoperatif atau kejadian hipotensi, dan tidak
ada yang dikonversi menjadi anestesi umum.7
Perawatan pasca operasi ditujukan untuk
 Serial Kasus: Manajemen Anestesi pada Wanita Hamil dengan
Plasenta Akreta yang Direncanakan Tindakan Seksio Sesarea
mengevaluasi komplikasi yang dapat timbul
termasuk kerusakan pada berbagai organ,
disseminated intravascular coagulation (DIC),
perdarahan dan transfusi masif, tromboemboli
pascaoperasi, infeksi hingga kematian.8
Kasus 1
Anamnesa
Perempuan 31 tahun dengan berat badan 58 kg,
tinggi badan 157 cm, G3P1A1 usia kehamilan
36–37 minggu, datang sendiri ke RSUD dr.
Moewardi dengan keluhan kontraksi teratur
disertai perdarahan dari jalan lahir sebanyak 2
pembalut penuh sejak 1 jam sebelum masuk RS.
Sepuluh hari sebelumnya pasien pernah dirawat
dengan perdarahan jalan lahir dan diagnosis
antepartum hemoragik, plasenta previa totalis,
dan morbidly adherent placenta (resiko tinggi).
Awalnya pasien direncanakan untuk operasi
seksio sesarea pada 1 minggu ke depan. Karena
pasien sudah masuk masa persalinan sebelum
waktu yang direncanakan, maka direncanakan
seksio sesarea emergency. Pasien riwayat seksio
sesarea dengan anestesi neuraksial tahun 2009.
Tidak ada riwayat penyakit penyerta lainnya.
Pemeriksaan Fisik
Pasien dalam keadaan sadar GCS E4V5M6,
dengan tekanan darah 130/70 mmHg, laju
nadi 109 bpm, kuat angkat, laju nafas 18 x/i.
Pemeriksaan jantung paru dalam batas normal.
Akral hangat, merah, dan CRT < 2 detik. Denyut
jantung janin 130 bpm. Produksi urin 50 cc/jam
warna jernih.
Pemeriksaan Penunjang
Data hematologi rutin (tabel 1) didapatkan
anemia ringan. Pemeriksaan USG kandungan
tampak plasenta insersi di segmen bawah rahim
hingga menutupi orifisium uterus interna.
Pengelolaan Anestesi
Pasien ini dengan status fisik ASA 2E rencana
seksio sesario hingga histerektomi dengan
general anesthesia rapid sequence induction.
Pasien dan keluarga diedukasi untuk menjalani
operasi dengan anestesi umum, dan tindakan
operasi resiko tinggi perdarahan banyak. Pasien
29
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Preoperasi
Pemeriksaan Hasil Satuan
Hemoglobin 10,0 g/dl
Hematokrit 31 %
Leukosit 9.000 /mcl
Trombosit 252.000 /mcl
PT 12,4 detik
APTT 30,3 detik
INR 0,940
GDS 74 mg/dl
disiapkan 2 jalur akses intravena dengan iv cath no
18. Pasien dipuasakan dan diberikan premedikasi
dengan metoclopramid 10 mg dan ranitidin 50
mg iv. Produk darah disiapkan 4 unit PRC, 4
unit FFP dan 4 unit TC. Karena perdarahan tidak
aktif, dan hemodinamik stabil, operasi dimulai
saat produk darah telah siap di bank darah. di
kamar operasi, pasien diposisikan supine, sedikit
head up, pinggul kanan diganjal. Tanda vital awal
tekanan darah 122/70 mmHg, laju nadi 122 bpm,
laju nafas 22 x/i. Induksi menggunakan fentanyl
50 mcg, ketamine 50 mg, propofol 50 mg, dan
rocuronium 50 mg iv, kemudian pasien diintubasi
menggunakan ETT no 7.0, pemeliharaan anestesi
dengan N2O dalam oksigen 50% dan sevofluran
hingga 0,5–1 vol%.
Asam tranexamat 1 gr iv diberikan 2 kali, saat
diawal operasi, dan 2 jam berikutnya. Pasien
dipakaikan warmer blanket untuk mencegah
hipotermi. Di medan operasi, tampak vaskularisasi
di segmen bawah rahim menembus lapisan
serosa, dan diputuskan untuk dilakukan sesarean
histerektomi. Selama operasi, perdarahan sekitar
7000 cc, cairan yang masuk ringer laktat 2500 cc,
gelofusin 1000 cc, transfusi 8 unit PRC, 4 unit
WB, 4 unit FFP, dan 4 unit Tc. Produksi urin 60
cc/jam. Ca glukonas 1 gr iv bolus pelan diberikan
2 kali. Status hemodinamik intraoperatif (gambar
1) cenderung stabil dengan tekanan darah sistolik
dipertahankan dalam kisaran 80–90 mmHg
dengan vasopressor ephedrin.
Pengelolaan Pascabedah
Di akhir prosedur, ETT tetap dipertahankan
30 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia

Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

140
Paska Operasi
120
Pemeriksaan Hasil Satuan
100 Hemoglobin 6,2 g/dl
80 Hematokrit 20 %
Leukosit 11.600 /mcl
60
Trombosit 101.000 /mcl
40
PT 16,5 detik
20 APTT 30,2 detik
0
INR 1,350
0 30 60 90 120 150 180 210 240 Menit Albumin 2,2 g/dl
sistolik diastolik laju nadi
Ureum 27 mg/dl
Creatinin 0,5 mg/dl
Grafik 1. Hemodinamik Pasien 1 Natrium 137 mmol/l
Kalium 3,4 mmol/l
dan pasien dirawat di ruang perawatan intensif. Chlorida 103 mmol/l
Manajemen nyeri diberikan fentanyl 30 mcg/jam
Calcium ion 1,02 mmol/l
sp, dan parasetamol 1 gr/8 jam iv. Pascaoperasi,
pemeriksaan laboratorium (tabel 2) didapatkan
kadar hemoglobin adalah 6,2 g/dl. penyakit penyerta lainnya. Riwayat seksio
sesarea sebelumnya dengan neuraksial anestesi.
Ditransfusi 2 unit PRC, dan ca glukonas 1 gr iv.
Dua puluh empat jam setelah operasi, produk Pemeriksaan fisik
drain abdominal mencapai 1.900 cc kemerahan, Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam
kadar hemoglobin 5,7 g/dl, trombosit 54.000 /mcl, keadaan sadar GCS E4V5M6 dengan tekanan
calcium ion 0,89 mmol/l, dikoreksi 4 unit PRC, darah 110/78 mmHg, denyut jantung 110 bpm,
dan ca glukonas 1 gr iv (2 kali). Dua hari paska kuat angkat, laju respirasi 22 x/i. pemeriksaan
operasi pasien stabil dan dilakukan ekstubasi. jantung paru dalam batas normal. Konjungtiva
Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap pada hari tampak anemis. Akral hangat, sedikit pucat, dan
keempat pascaoperasi. CRT < 2 detik. Denyut jantung janin 148 bpm.

Kasus 2 Pemeriksaan Penunjang

Anamnesa
Perempuan berusia 40 tahun, 78 kg, 152 cm,
G3P2A0 usia kehamilan 37-38 minggu yang
telah masuk masa persalinan dengan riwayat
2 kali seksio sesarea tahun 2001 dan 2005,
dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Moewardi, Surakarta
setelah diperiksa oleh dokter kandungan di
RS sebelumnya dan dicurigai dengan plasenta
akreta. Pasien kontrol rutin dengan bidan,
dan 2 kali kontrol dengan dokter kandungan.
Datang dengan keluhan kontraksi teratur disertai
perdarahan dari jalan lahir sebanyak 4 pembalut
penuh sejak 3 jam SMRS. Tidak ada riwayat
Pemeriksaan laboratorium (tabel 3) didapatkan
anemia dengan Hb 9,3 g/dl. Pemeriksaan USG
kandungan tampak insersi plasenta di segmen
bawah rahim anterior hingga menutupi orifisium
uteri interna, dan tampak lakuna besar.
Pengelolaan Anestesi
Dari sistem scoring Morbidly Adherent Placenta
(MAP) masuk kategori probabilitas tinggi MAP.
Assessment pasien dengan perdarahan antepartum
ec plasenta previa totalis, MAP (resiko tinggi),
rencana seksio sesarea emergency dengan status
fisik ASA 2E. Pada kasus ini kami memutuskan
untuk menggunakan teknik general anesthesia
 Serial Kasus: Manajemen Anestesi pada Wanita Hamil dengan 31
Plasenta Akreta yang Direncanakan Tindakan Seksio Sesarea

Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Preoperasi
Pemeriksaan Hasil Satuan
Hemoglobin 9,3 g/dl
Hematokrit 32 %
Leukosit 16.100 /mcl
Trombosit 189.000 /mcl
PT 11,0 detik
APTT 24,4 detik
INR 0,950 menit

rapid sequence induction. Keluarga di inform Gambar 2. Grafik Hemodinamik Pasien 2

consent prosedur pembiusan dan resiko yang
mungkin terjadi selama operasi. Darah disiapkan glukonas 1 gr iv diberikan 2 kali. Produksi urin
4 unit PRC, 4 unit FFP, 4 unit Tc. Oleh karena 40 cc/jam. Hemodinamik selama operasi (gambar
status hemodinamik pra-operasi pasien masih 2) dipertahankan sistolik 80–90 mmHg.
stabil, operasi dimulai setelah darah siap di bank
darah. Akses intravena dipasang dua jalur dengan Pengelolaan Pascabedah
iv cath no. 18. Pasien dipuasakan, dan diberikan Di akhir operasi, pasien tidak diekstubasi
metoclopramide 10 mg iv dan ranitidin 50 mg iv dan dirawat di ICU, menimbang paska
sebagai profilaksis pneumonitis aspirasi. Sambil transfusi dalam jumlah besar, adanya
menunggu persiapan selesai, pasien dipantau kemungkin komplikasi di sistem respirasi.
tanda-tanda vital, perdarahan, dan denyut jantung Untuk pengelolaan nyeri diberikan morfin
janin. 0,5–1mg/jam sp, dan paracetamol 1 gr/8 jam iv.
pemeriksaan laboraorium paska operasi (tabel
Di kamar operasi, pasien diposisikan supine
sedikit head up dan diganjal pinggul kanan. Tabel 4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Operator diminta untuk mempersiapkan medan Paska Operasi
operasi, agar insisi dapat dilakukan segera
Pemeriksaan Hasil Satuan
setelah intubasi terkonfirmasi. Akses vena
sentral dipasang sebelum induksi, menimbang Hemoglobin 7,2 g/dl
pasien obesitas dan kemungkinan kesulitan jika Hematokrit 23 %
dilakukan durante operasi. Preoksigenasi dengan Leukosit 14.100 /mcl
oksigen 100% tanpa ventilasi tekanan positif, Trombosit 89.000 /mcl
lanjut fentanyl 50 mcg, rocuronium 50 mg,
PT 17,0 detik
ketamin 70 mg dan propofol 30 mg iv. Intubasi
oral dengan ETT no.7.0 level 20 cm. Pemeliharaan APTT 34,0 detik
anestesi dengan N2O dalam oksigen 50% dan INR 1,500
sevofluran 0,5-1 vol%. Selanjutnya diberikan Albumin 2,4 g/dl
asam traneksamat 1 gr iv, dan diasang warmer Ureum 31 mg/dl
blanket. Ahli kandungan memutuskan untuk Creatinin 0,6 mg/dl
langsung dilakukan histerektomi. Saat perkiraan
Natrium 133 mmol/l
perdarahan 500 cc dan belum terkontrol, transfusi
mulai diberikan. Perdarahan selama operasi Kalium 3,6 mmol/l
mencapai 9.000 cc. Dilakukan tranfusi 8 unit Chlorida 100 mmol/l
PRC, 8 unit WB, 4 unit FFP, dan 4 unit Tc. Ca Calcium ion 0,96 mmol/l
32 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
4) didapatkan anemia, trombositopenia, dan
hipocalcemia. Dikoreksi dengan 1 unit PRC,
ca glukonas 1gr iv. Tidak ada komplikasi yang
signifikan. Pasien diekstubasi besoknya. Hari
kedua pascaoperasi pasien pindah ke ruang rawat
inap.
III. Pembahasan
Evaluasi dan rencana pra-anestesi untuk
pasien antenatal yang dianggap berisiko tinggi
terjadinya perdarahan merupakan hal yang
penting. Peran ahli anestesi idealnya akan dimulai
jauh sebelum pasien tiba di ruang bersalin.
Konsultasi antepartum, pra-anestesi sebagai
pasien rawat jalan merupakan langkah penting
dalam mempersiapkan dan menggambarkan
rencana untuk wanita yang dianggap berisiko
tinggi mengalami pendarahan selama persalinan.
Penting untuk berkolaborasi dengan ahli
kandungan untuk mengevaluasi kecurigaan
Morbidly Adherent Placenta berdasarkan
beberapa kriteria pada tabel 5 dibawah ini.9
Optimalisasi preoperatif sangat penting dalam
memitigasi masalah yang mungkin muncul pada
ibu hamil dengan resiko tinggi.
Mulai dari edukasi keluarga (tentang rencana
manajemen anestesi, resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi selama prosedur operasi),
akses intravena yang adekuat, monitoring invasif
jika diperlukan, persiapan obat emergency,
hingga persiapan produk darah. Anestesi umum
ataupun regional dapat digunakan pada kondisi
ini. Akan tetapi, sebagian besar ahli anestesi
lebih memilih untuk melakukan anestesi umum
dengan pertimbangan resiko perdarahan masif,
ventilasi yang terkontrol, dan hemodinamik yang
lebih stabil selama prosedur. Satu penelitian
juga melaporkan anestesi umum pada pada
kasus plasenta perkreta dengan komorbid
DM tipe II.10 Namun ada beberapa hal yang
harus diperhatikan bila memberikan anestesi
umum pada ibu hamil, yaitu resiko aspirasi
dan kemungkinan kesulitan intubasi. Untuk
mengurangi resiko aspirasi direkomendasikan
ibu hamil untuk puasa 6 jam (makanan ringan)
dan 8 jam (makanan berat) preoperasi, profilaksis
dengan antasid non partikulat 30 menit sebelum
Tabel 5. Kriteria untuk mengevaluasi
Morbidly Adherent Placenta
Parameter Nilai
Riwayat seksio sesaria sebelumnya
1 1
≥2 2
Ukuran lakuna
≤ 2 cm 1
> 2 cm 2
Jumlah lakuna
≤2 1
>2 2
Batas uteroplasenta tak tampak 2
Lokasi plasenta
Anterior 1
Plasenta previa 2
Penilaian doppler
Blood flow di lakuna 1
Hipervaskularitas di perbatasan plasenta- 2
vesika urinaria dan/atau uteroplasenta
Keterangan:
• ≤ 5 poin: probabilitas rendah
• 6–7 poin: probabilitas moderat
• ≥ 8 poin: probabilitas tinggi
operasi, obat H2 antagonist, dan prokinetik
(metoclopramide).11 Pada kasus ini kami hanya
memberikan metocolpramide dan ranitidine,
karena antasid non partikulat tidak tersedia.
Riwayat SC sebelumnya merupakan faktor risiko
untuk terjadinya plasenta akreta pada pasien ini.
Ditambah dengan adanya plasenta previa totalis
yang ditandai oleh perdarahan dari jalan lahir
selama kontraksi, kemungkinan plasenta akreta
menjadi pertimbangan penting.3 Hal tersebut
diperkuat oleh skor dari Morbidly Adherent
Placenta yang masuk dalam kategori risikotinggi,
sehingga risiko perdarahan perioperatif tinggi
juga. Oleh karena itu, pada kasus ini kami
memutuskan untuk menggunakan teknik rapid
sequence induction general anesthesia. Oleh
karena status hemodinamik pra operasi pasien
masih stabil, operasi dimulai setelah darah siap
di bank darah. Pemantauan ketat intraoperatif
merupakan kunci untuk manajemen pasien yang
berisiko perdarahan masif. Menurut pedoman
 Serial Kasus: Manajemen Anestesi pada Wanita Hamil dengan
Plasenta Akreta yang Direncanakan Tindakan Seksio Sesarea
American Society of Anesthesiologist (ASA)
2006, transfusi PRC sebaiknya diberikan bila
kadar hemoglobin dibawah 6 gr/dl. Hal ini
disesuaikan dengan kondisi masing-masing
pasien agar delivery oxygen tetap tercukupi.
Namun pada kondisi on going bleeding, ahli
anestesi dapat memulai transfusi pada Hb diatas
7 gr/dl.12 Begitu juga rekomendasi dari European
Society of Anesthesiology, pada perdarahan aktif,
target Hb 7–9 gr/dl, dengan menilai secara berkala
kadar hematokrit/hemoglobin, laktat serum, base
excess untuk memonitor perfusi dan oksigenasi
jaringan.13 Pada kasus ini, inisiasi transfusi
berdasarkan perhitungan allowable blood
loss (ABL), ketika medekati nilai ABL, maka
transfusi segera diberikan. Hal ini menimbang
untuk pemeriksaan lab yang butuh waktu dan
perdarahan yang masif dan berlangsung cepat.
Fraksi oksigen inspirasi dapat diberikan cukup
tinggi untuk mencegah hipoksemia, dan
menghindari hiperoksia (PaO2 >200 mmHg).
Tekhnik hemodilusi normovolemik akut dapat
digunakan, akan tetapi tidak kombinasikan dengan
tekhnik hipotensi kendali.13,14 Hipotensi permisif
dengan target tekanan darah sistolik 80–90 mmHg
(MAP 50–60 mmHg) dapat dipakai hingga
perdarahan aktif telah terkontrol. Vasopressor
dapat diberikan untuk mempertahankan
tekanan arteri pada hipotensi berat. Dan agen
inotropik diberikan pada disfungsi miokard.15
Untuk mencegah koagulopati pada perdarahan
massif dapat diberikan transfusi FFP, Tc, dan
fibrinogen concentrate. Penggunaan cell salvage
dapat mengurani transfusi paska operasi dan
lama rawat. Kalsium memainkan peran penting
dalam kaskade pembekuan darah, serta risiko
hipokalsemia dalam transfusi masif, sehingga
diberikan suplemen kalsium. Pemberian asam
traneksamat sebagai anti-fibrinolitik diberikan
setelah bayi lahir dan dilanjutkan setelah operasi.
Selain itu, juga merekomendasikan asam
traneksamat diberikan sebelum SC terutama pada
perdarahan antepartum, dan diberikan lagi jika
perdarahan berlanjut.13,14
Untuk mengoptimalkan transfusi dan pemberian
cairan, kami menempatkan kateter vena sentral
pada pasien ini. Dalam hal ini, menggunakan
33
teknik hipotensi kendali sambil mempertahankan
cairan yang cukup dengan target menghasilkan
urin 0,5–1 cc/kg / jam. Pemilihan agen anestesi
yang dapat memperburuk kondisi pasien juga
harus dihindari untuk hasil yang diharapkan.
Pemantauan paska operasi dilakukan di ICU
untuk pemantauan dan pemantauan intensif dan
menilai apakah ada komplikasi yang timbul dari
tindakan yang diambil.
IV. Simpulan
Manajemen anestesi pasien dengan perdarahan
selama persalinan dari periode antenatal ke
periode postpartum adalah hal yang penting.
Manajemen perdarahan yang optimal selama
persalinan melibatkan perawat, dokter kandungan
dan dokter anestesi agar dapat mengenali
sejak dini potensi perdarahan yang berlebihan
dan memulai“ protokol perdarahan masif
obstetri” yang menjelaskan tugas-tugas khusus
untuk setiap anggota tim dan algoritma yang
harus diikuti sesuai dengan etiologi, keadaan
dan waktu selama persalinan. Implementasi
algoritma dan protokol untuk transfusi masif dan
sumber daya tambahan, klarifikasi setiap tugas,
peningkatan proses komunikasi, pembekalan
dan audit, dan pengenalan peran penting tim
anestesiologi selama langkah-langkah ini sangat
penting. Mempersiapkan perawatan pasien
ke tingkat perawatan yang lebih tinggi (ICU)
ketika dibutuhkan sangat penting, dan protokol
nyeri pascapersalinan yang disesuaikan akan
meningkatkan pemulihan setelah melahirkan
seperti pada perdarahan obstetrik masif.
Daftar Pustaka
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Blum SL.
Williams Obstetrics 24th ed. 2014, 804–8.
2. Bowman ZS, Eller AG, Kennedy AM.
Accuracy of ultrasound for the prediction
of placenta accrete. American Journal of
Obstetrics and Gynecology. 2014; 211(2),
177.e1–177.e7.
3. Belfort, Michael A. Publication committee,
society for maternal-fetal Medicine.
34 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
American Journal of Obstetrics and
Gynecology: Placenta Accreta. 2010; 430 –
37.
4. Jauniaux E, Chantrain F, Silver RM,
Langhoff-Ross, J. FIGO consensus guidelines
on placenta accreta spectrum disorder:
Epidemiology. International Journal of
Gynecology Obstetrics. 2018; 140(3): 265–73.
5. Guleria K, Gupta B, Agarwal S, Suneja
A, Vaid N, Jain S. Abnormally invasive
placenta: changing trends in diagnosis and
management. Acta Obstet Gynecol Scand.
2013; 92: 461–64.
6. Comstock CH. General obstetric sonography:
prenatal diagnosis of placenta accreta. In:
Arthur CF, Eugene CT, Wesley L, Frank AM,
Roberto JR. Sonography in obstetric and
gynecology 7th ed. Tennesse: McGraw-Hill.
2011.
7. Reitman E, Devine PC, Laifer-Narin SL,
Flood P. Case scenario: perioperative
management of a multigravida at 34
week gestation diagnosed with abnormal
placentation. Anesthesiology. 2011; 115(4):
852–7.
8. Berkley EM, Abuhamad AZ. Prenatal
diagnosis of placenta accreta. J Ultrasound
Med. 2013; 32(8): 1345–50.
9. Tovbin J, Melcer Y, Shor S, Pekar-Zlotin M,
Mendlovic S, Svirsky R, Maymon R, et al.
Prediction of morbidly adherent placenta
using a scoring system. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2016; 48: 504–10.
10. Mallawaarachci RP, Pallemulia R. Case
report: perioperative anesthetic management
of a pregnant mother with placenta percreta.
2018; 8(2): 99–101.
11. Frolich MA. Obstetric anesthesia. In:
Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD.
Clinical anesthesiology 5th ed. United State:
McGraw-Hill. 2013.
12. Mayer DC, Smith KA. Antepartum and
postpartum hemorrhage. In: Chesnut DH,
Polley LS, Tsen LC, Wong CA. Obstetric
anesthesia 4th ed. Philadelphia: Elsevier.
2009.
13. Kozek-langenecker SA, Ahmed AB, Afshari
A, et al. Management of severe perioperative
bleeding: guidelines from the european
society of anaestheiology. Eur J anaesthesiol.
2017; 34: 332–95.
14. Chatrath V, Khetarpal R, Kaur H, Bala
A, Magila M. Anesthetic consideration
and management of obsteric hemorrhage.
International Journal of Scientific Study.
2016; 4(5): 240–8.
15. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau
J, Filipescu D, Hunt BJ, et al. The european
guideline on management of major bleeding
and coagulopathy following trauma: fifth
edition. Critical Care. 2019; 23(98): 2–74.
 Tatalaksana Anestesi pada Operasi Obstetri dengan Covid-19

Isngadi1, Rafidya Indah Septica2, Susilo Chandra3

Departemen Anestesiologi & Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya-Rumah Sakit Dr Safiul
1

Anwar Malang, 2KSM Anestesiologi RSU Kabupaten Tangerang,3Departemen Anestesiologi & Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta.

Abstrak

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) merupakan masalah utama kesehatan dunia. Kasus COVID-19 terus
meningkat secara ekponensial di berbagai belahan dunia. Wanita hamil juga mengalami peningkatan kejadian
infeksi COVID-19. Manifestasi klinis COVID-19 bervariasi, dengan sebagian besar pasien memiliki gejala
saluran pernapasan. Pasien terinfeksi covid-19 yang asimpomatis atau pasien yang terinfeksi sebelum munculnya
manifestasi klinis mampu menularkan penyakit. Sehingga perlu dilakukan deteksi dini kepada semua maternal
yang akan dilakukan tindakan operasi, terutama di daerah dengan kejadian inveksi COVID-19 yang tinggi.
Tatalaksana anestesi pada operasi obstetri dengan COVID-19 harus memperhatikan beberapa hal dengan tujuan
pengendalian infeksi untuk mencegah penularan COVID-19, kepada petugas kesehatan, anak yang baru dilahirkan
serta orang lain lingkungan sekitar. Tenaga kesehatan yang terpapar COVID-19 berisiko terinfeksi apabila tidak
menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai standar, sehingga penggunaan APD sesuai standart secara benar
sangat penting,untuk mencegah tertularnya COVID-19 pada petugas. Tehnik anestesi yang menjadi pilihan utama
untuk operasi obstetri dengan COVID-19, adalah dengan tehnik anestesi regional (epidural dan atau spinal), karena
dengan tehnik tersebut mengindari timbulnya aerosol. Tehnik anestesi umum hanya digunakan apabila : gagal
dengan tehnik anestesi regional, ada kontraindikasi dengan tehnik anestesi regional atau maternal mengalami
desaturasi(saturasi <93%). Apabila menggunakan tehnik anestesi umum maka dalam pelaksanaanya harus dengan
prinsip pencegahan terjadinya penyebaran infeksi.

Kata kunci: anestesi; COVID-19; operasi obstetri

Anesthesia Management for obstetric surgery with COVID-19 infected

Abstract

The coronavirus disease 19 (COVID-19) is a global health problem. The number of cases of COVID-19 continue
to rise exponentially in many parts of the world. Pregnant women have also increasing COVID-19 infection. The
clinical manifestations of COVID-19 are varied, with most patients having respiratory symptom. The asymptomatic
covid-19 infected patients or infected patients before clinical manifestations can transmit the disease. So early
detection should be done for all mothers who will perform surgery, especially in areas with a high incidence of
COVID-19 infection. Anesthesia management in obstetric surgery with COVID-19 must pay attention to several
things with the aim of controlling infection to prevent transmission of COVID-19, for health workers, newborn
babies and other people in the surrounding environment. Health workers who are exposed to COVID-19 are at risk
of infection if they do not use personal protective equipment (PPE) according to the standard, so the use of PPE
according to proper standards is very important, to prevent the transmission of COVID-19 to the officerExpected
health workers, COVID-19, the risk of coverage, do not use personal protective equipment (PPE) according to
standards, so the use of PPE according to the standard, is very important. The first choice of Anesthesia techniques
for obstetric surgery in maternal COVID-19 infection are regional anesthesia techniques (epidural and or spinal),
because with these techniques avoid the emergence of aerosols. General anesthesia techniques are only used if:
fail with regional anesthesia techniques, there are contraindications to regional anesthesia or maternal desaturation
(saturation <93). If using general anesthesia techniques, the prevention of infection is a major concern

Key words: anesthesia; COVID-19; obstetric surgery

35
36 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
I. Pendahuluan
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
merupakan masalah kesehatan dunia. Pada
tanggal 31 Desember 2019, World Health
Organization (WHO) pertama kali menyebutkan
bahwa adanya kasus kluster pneumonia dengan
etiologi yang tidak jelas di Kota Wuhan,
Provinsi Hubei, China1. Kasus ini bertambah
parah hingga pada tanggal 6 Januari 2020, para
ilmuwan Cina mengonfirmasi bahwa outbreak
tersebut disebabkan oleh novel coronavirus, yang
awalnya disebut sebagai 2019-nCoV.3 Baru-baru
ini, 2019-nCoV berganti nama menjadi severe
acute respiratory syndrome-related coronavirus
2 (SARS-CoV-2), dan sekarang disebut
coronavirus disease 2019 (COVID-19) oleh
WHO.3 Sampai akhirnya COVID-19 dinyatakan
sebagai pandemik oleh WHO pada tanggal 11
Maret 2020 karena penyebarannya yang cepat ke
seluruh dunia.4 Presiden Republik Indonesia telah
menyatakan status penyakit ini menjadi tahap
Tanggap Darurat pada tanggal 16 Maret 2020.5
Manifestasi klinis COVID-19 bervariasi, dengan
sebagian besar pasien memiliki gejala saluran
pernapasan.
Penelitian pada 1.099 pasien COVID-19
menunjukkan bahwa 19% pasien mengalami
sesak napas, 41% membutuhkan suplementasi
oksigen, 5% menjadi sakit kritis, dan 2,3%
membutuhkan ventilasi mekanik invasif. Pasien
yang terinfeksi COVID-19 berisiko mengalami
gagal napas, sehingga perlu untuk dirawat
di cricital care unit. Terdapat laporan yang
belum terkonfirmasi bahwa penularan dapat
terjadi sebelum munculnya manifestasi klinis,
sehingga sulit untuk mengidentifikasi dan
mengisolasi pasien yang terinfeksi COVID-19.4
Dokter anestesi sebagai garda terdepan dalam
penatalaksanaan pasien Covid-19, yang dimulai
sejak pasien datang ke rumah sakit, di kamar
operasi dan juga sebagai benteng pertahanan
terakhir di critical care unit diharapkan mampu
melakukan penyesuaian tindakan anestesi pada
setiap pasien dan mempraktikkan pengendalian
infeksi dalam anestesi, khususnya di era penyakit
menular dan patogen yang baru muncul saat ini.
Selama memberikan perawatan yang optimal
untuk pasien COVID-19, dokter anestesi
harus selalu melaksanakan langkah-langkah
pengendalian infeksi untuk mencegah penularan
nosokomial ke pasien lain dan tenaga kesehatan
yang juga merawat pasien.
II. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Coronavirus adalah keluarga besar virus yang
menyebabkan penyakit mulai dari gejala ringan
sampai berat.4 Coronavirus Disease 2019
(COVID-19) merupakan penyakit jenis baru yang
belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada
manusia.1 Coronavirus termasuk zoonosis atau
virus yang ditularkan antara hewan dan manusia.5
Pada manusia, coronavirus biasanya menyebabkan
penyakit infeksi saluran pernapasan, mulai flu
biasa hingga penyakit yang serius seperti Middle
East Respiratory Syndrome (MERS) dan Severe
Acute Respiratory Sundrome (SARS).7 Tanda
dan gejala umum infeksi COVID-19 antara lain
gejala gangguan pernapasan akut seperti demam,
batuk, dan sesak napas1 Penyakit ini terutama
menyebar dari orang ke orang melalui droplet
saat batuk dan bersin.8 Virus ini dapat bertahan
hingga 3 hari dalam plastik atau stainless steel
dan 3 jam pada aerosol.
Organ yang paling dipengaruhi oleh COVID-19
adalah paru, karena virus mengakses sel inang
melalui enzin ACE2 yang paling banyak pada
sel alveolar tipe II paru.7 Virus ini menggunakan
glikoprotein permukaan khusus yang disebut
“spike” untuk terhubung ke ACE2 dan memasuki
sel inang. Kepadatan ACE2 di setiap jaringan
berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit
di jaringan tersebut, sehingga beberapa ahli
berpendapat bahwa penurunan aktivitas ACE2
mungkin bersifat protektif.6 Seiring dengan
perkembangan penyakit alveolar, infeksi ini
mungkin dapat menyebabkan gagal napas dan
bahkan kematian.
III. Skrining
Kegiatan skrining kasus COVID-19 wilayah
dilakukan melalui penemuan orang sesuai dengan
status pasien. Status pasien diklasifikasikan
menjadi 5, yaitu:1,5
 Tatalaksana Anestesi pada Operasi Obstetri dengan Covid-19
Suspek/Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
• Orang dengan Infeksi Saluran Pernapasan
Akut (ISPA) yaitu demam (≥38°C) atau
riwayat demam; disertai salah satu tanda/
gejala penyakit pernapasan seperti: batuk/
sesak napas/sakit tenggorokan/pilek/
pneumonia ringan hingga berat DAN pada 14
hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki
riwayat perjalanan atau tinggal di negara/
wilayah yang melaporkan transmisi lokal;
• Orang dengan demam (≥38°C) atau riwayat
demam atau ISPA DAN pada 14 hari terakhir
sebelum timbul gejala memiliki riwayat
kontak dengan kasus terkonfirmasi atau
probable COVID-19;
• Orang dengan ISPA berat/pneumonia berat
yang membutuhkan perawatan di rumah sakit
DAN tidak ada penyebab lain berdasarkan
manifestasi klinis yang meyakinkan.
Orang Dalam Pemantauan (ODP)
• Orang yang mengalami demam (≥38°C)
atau riwayat demam; atau gejala gangguan
sistem pernapasan seperti pilek/sakit
tenggorokan/batuk DAN tidak ada penyebab
lain berdasarkan manifestasi klinis yang
meyakinkan DAN pada 14 hari terakhir
sebelum timbul gejala memiliki riwayat
perjalanan atau tinggal di negara/wilayah
yang melaporkan transmisi lokal;
• Orang yang mengalami gejala gangguan
sistem pernapasan seperti pilek/sakit
tenggorokan/batuk DAN pada 14 hari terakhir
sebelum timbul gejala memiliki riwayat
kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19.
Orang Tanpa Gejala (OTG)
Orang yang tidak bergejala dan memiliki risiko
tertular dari orang terkonfirmasi COVID-19.
Orang tanpa gejala merupakan kontak erat
dengan kasus terkonfirmasi COVID-19. Kontak
Erat adalah orang yang melakukan kontak fisik
atau berada dalam ruangan atau berkunjung
(dalam radius 1 meter dengan kasus PDP atau
terkonfirmasi) dalam 2 hari sebelum kasus timbul
gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul
gejala. Orang yang termasuk kontak erat yaitu:
• Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat,
mengantar, dan membersihkan ruangan di
37
tempat perawatan kasus tanpa menggunakan
APD sesuai standar;
• Orang yang berada dalam suatu ruangan
yang sama dengan kasus (termasuk tempat
kerja, kelas, rumah, acara besar) dalam 2 hari
sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14
hari setelah kasus timbul gejala;
• Orang yang bepergian bersama (radius 1
meter) dengan segala jenis alat angkut/
kendaraan dalam 2 hari sebelum kasus timbul
gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul
gejala.
Kasus Konfirmasi
Pasien yang terinfeksi COVID-19 dengan hasil
pemeriksaan tes positif melalui pemeriksaan
PCR.
Komorbiditas
Penyakit penyerta (komorbid) yang
menggambarkan kondisi bahwa ada penyakit
lain yang dialami selain dari penyakit utamanya
(misal, diabetes mellitus, hipertensi, kanker).
IV. Tatalaksana/Penanggulangan
Penanganan COVID-19 di Indonesia
menggunakan Rapid Test (RT) Antibodi dan/atau
Antigen pada kasus kontak dari pasien positif.
Rapid Test Antibodi/Rapid Test Antigen dapat
juga digunakan untuk deteksi kasus ODP dan
PDP pada wilayah yang tidak mempunyai fasilitas
untuk pemeriksaan Reverse Transcription-
Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) atau tidak
mempunyai media pengambilan spesimen (swab
dan Virus Transport Media/VTM). Pemeriksaan
Rapid Test Antibodi dan/atau Rapid Test
Antigen hanya merupakan screening awal, hasil
pemeriksaan Rapid Test Antibodi dan/atau Rapid
Test Antigen harus tetap dikonfirmasi dengan
menggunakan RT-PCR. Pasien akan dibedakan
menjadi 3 kelompok di fasilitas kesehatan,
yaitu:1,5
Kelompok OTG
Kelompok ini akan melalui pemeriksaan RT
Antibodi, jika pemeriksaan pertama menunjukkan
hasil:
• Negatif, tatalaksana selanjutnya adalah
karantina mandiri dengan menerapkan
38 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dan
physical distancing; kemudian diperiksa
ulang pada hari ke-10. Jika hasil pemeriksaan
ulang positif, maka dilanjutkan dengan
pemeriksaan RT-PCR sebanyak 2 kali selama
2 hari berturut-turut, apabila tersedia fasilitas
pemeriksaan RT-PCR.
• Positif, tatalaksana selanjutnya adalah
karantina mandiri dengan menerapkan
PHBS dan physical distancing; Pada
kelompok ini juga akan dikonfirmasi dengan
pemeriksaan RT-PCR sebanyak 2 kali selama
2 hari berturut-turut, apabila tersedia fasilitas
pemeriksaan RT-PCR.
Kelompok ODP
Kelompok ini akan melalui pemeriksaan
RT Antibodi dan jika pemeriksaan pertama
menunjukkan hasil:
• Negatif, tatalaksana selanjutnya adalah
isolasi diri di rumah dengan menerapkan
PHBS dan physical distancing; pemeriksaan
ulang pada hari ke-10. Jika hasil pemeriksaan
ulang positif, maka dilanjutkan dengan
pemeriksaan RT-PCR sebanyak 2 kali selama
2 hari berturut-turut, apabila tersedia fasilitas
pemeriksaan RT-PCR.
• Positif, tatalaksana selanjutnya adalah isolasi
diri di rumah dengan menerapkan PHBS dan
physical distancing; Pada kelompok ini juga
akan dikonfirmasi dengan pemeriksaan RT-
PCR sebanyak 2 kali selama 2 hari berturut-
turut, apabila tersedia fasilitas pemeriksaan
RT-PCR.
Kelompok PDP
Kelompok ini akan melalui pemeriksaan
RT Antibodi dan jika pemeriksaan pertama
menunjukkan hasil:
• Negatif, tatalaksana selanjutnya adalah
isolasi diri rumah dengan menerapkan PHBS
dan physical distancing; pemeriksaan ulang
pada hari ke-10. Jika hasil pemeriksaan
ulang positif, maka dilanjutkan dengan
pemeriksaan RT-PCR sebanyak 2 kali selama
2 hari berturut-turut. Apabila mengalami
perburukan gejala, lakukan perawatan di
rumah sakit.
• Positif, tatalaksana selanjutnya adalah isolasi
diri di rumah (gejala ringan), isolasi di rumah
sakit darurat (gejala sedang), atau isolasi
di rumah sakit rujukan (gejala berat); Pada
kelompok ini juga akan dikonfirmasi dengan
pemeriksaan RT-PCR sebanyak 2 kali selama
2 hari berturut-turut.
V. Tatalaksana Pengobatan Pasien COVID-19
Pasien dengan hasil pemeriksaan RT Antibodi
positif yang dirawat di Rumah Sakit akan
diberikan obat sebagai berikut, sampai hasil
pemeriksaan spesifik terbukti negatif:5 antibiotik
empiris: makrolide yaitu, azitromicin 1x500
mg selama 5-6 hari atau, fluoroquinolone yaitu,
Levofloxacin 1x650mg selama 6 hari; antivirus;
vitamin C dosis tinggi selama 14 hari; chloroquine
phosphate dapat ditambahkan pada pasien
dengan kondisi berat; terapi simptomatik sesuai
dengan gejala; hepatoprotektor bila SGOT dan
SGPT meningkat; Obat-obat lain sesuai penyakit
penyerta. Pasien dengan hasil pemeriksaan positif
yang dirawat di rumah dan di fasilitas khusus/RS
darurat maka obat diberikan secara oral. Dilarang
menggunakan kortikosteroid, kecuali pada kasus
dengan komorbid tertentu. Untuk pasien anak
dosis obat disesuaikan.5
VI. Indikasi Pasien yang Memerlukan
Ventilator Mekanik.
Pada prinsipnya seluruh pasien yang masuk
di RS Rujukan adalah PDP yang memenuhi
kriteria salah satu sebagai berikut:5 gagal napas
berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah,
apabila tidak bisa dilakukan analisis gas darah,
saturasi oksigen <90%, penurunan kesadaran,
tanda- tanda sepsis atau sepsis.
VII. Tatalaksana Pemulangan Pasien
COVID-19
Pasien yang dirawat dengan diagnosa infeksi
COVID-19 dapat dipulangkan apabila hasil
pemeriksaan RT-PCR negatif 2 kali berturut-turut
dalam selang waktu 2 hari. Apabila tidak tersedia
pemeriksaan RT-PCR, maka pemulangan pasien
COVID-19 didasari oleh:5 klinis perbaikan tanpa
oksigen dan radiologis perbaikan, dan perbaikan
 Tatalaksana Anestesi pada Operasi Obstetri dengan Covid-19 39

Tabel1. Tata Kelola Karantina5

Bentuk Karantina Karantina Rumah Karantina Fasilitas Khusus/ Karantina Rumah Sakit
Rumah Sakit Darurat
COVID-19
Status OTG, ODP, PDP Gejala • ODP usia >60 tahun PDP Gejala Berat
Ringan dengan penyakit penyerta
yang terkontrol,
• PDP Gejala Sedang,
mandiri, tanpa sesak
napas/tanpa pneumonia
• Pasien terkonfirmasi
COVID-19, tanpa
penyakit lain dan tanpa
sesak napas/tanpa
pneumonia
Tempat Rumah sendiri/fasilitas Tempat yang disediakan Rumah Sakit
sendiri Pemerintah (Rumah sakit daru-
rat COVID-19)
Pengawasan • Dokter, perawat, Dokter, perawat, dan/atau Dokter, perawat, dan/atau
dan/atau tenaga tenaga kesehatan lain tenaga kesehatan lain
kesehatan lain
• Dapat dibantu oleh
Bhabinkabtibnas,
Babinsa, dan/atau
Relawan
Pembiayaan • Mandiri Pemerintah: BNPB, • Pemerintah: BNPB,
• Pihak lain yang Gubernur, Bupati, Walikota, Gubernur, Bupati,
bisa membantu Camat, dan Kades Walikota, Camat, dan
(filantropi) • Sumber lain Kades
• Sumber lain
Monitoring dan Dilakukan oleh Dinas Dilakukan oleh Dinas Dilakukan oleh Dinas
Evaluasi Kesehatan setempat Kesehatan setempat Kesehatan setempat

klinis dengan saturasi oksigen lebih 95%.

VIII. Pencegahan
Mekanisme transmisi COVID-19 saat ini masih
belum jelas, sehingga pencegahan menjadi
sangat penting dalam menghadapi pandemik ini.
Sampai saat ini pencegahan dibedakan menjadi
pencegahan pada orang sehat dan pencegahan
penularan sesuai dengan status pasien. Pada orang
sehat, pencegahan berupa:1 menjaga kebersihan
personal dan lingkungan, meningkatkan imunitas
dan mengendalikan komorbid, pembatasan
interaksi fisik dan pembatasan sosial (physical
contact/physical distancing/social distancing),
menerapkan etika batuk dan bersin.
Sedangkan pencegahan penularan berupa
karantina. Karantina dilakukan sesuai dengan
tempat seperti yang dijelaskan pada Tabel 2.1.
Penularan dapat terjadi dari manusia ke manusia,
dan juga risiko penyebaran lewat airborne selama
prosedur medis yang menghasilkan aerosol
dalam keadaan tertentu. Pasien yang terinfeksi
COVID-19 berisiko mengalami gagal napas,
sehingga perlu untuk dirawat di cricital care unit.
Pasien harus segera diisolasi di ruang isolasi
airborne (misal, kamar tunggal, tekanan negatif,
pertukaran udara teratur) jika tersedia. Apabila
tidak tersedia ruang isolasi airborne, pasien
harus ditempatkan di ruang tunggal dengan pintu
tertutup.
40 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
IX. Peran Dokter Anestesi dalam
Penatalaksanaan COVID-19
Manifestasi klinis COVID-19 bervariasi, dengan
sebagian besar pasien memiliki gejala saluran
pernapasan. Penelitian pada 1.099 pasien
COVID-19 menunjukkan bahwa 19% pasien
mengalami sesak napas, 41% membutuhkan
suplementasi oksigen, 5% menjadi sakit kritis, dan
2,3% membutuhkan ventilasi mekanik invasif.6
Dokter anestesi berperan pada garis pertahanan
pertama di IGD untuk melakukan resusitasi, juga
pada saat melakukan tindakan di ruang operasi
serta sebagai benteng terakhir saat menangani
pasien suspek/terkonfirmasi COVID-19 dengan
gagal napas di ruang perawatan intensif.
Dengan demikian dokter spesialis Anestesi
mempunyai peranan yang sangat penting dalam
penatalaksanaan pasien Covid-19.
Tenaga kesehatan yang terpapar COVID-19
berisiko terinfeksi apabila tidak menggunakan
APD sesuai standar, sehingga pengetahuan APD
bagi dokter anestesi menjadi sangat penting.3
Saat ini, panduan WHO dan Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) untuk
prinsip perlindungan tenaga kesehatan selama
prosedur medis yang menghasilkan aerosol pada
Gambar 1. Contoh penggunaan APD menggunakan
N95 untuk melindungi droplet/airborne
pasien suspek/terkonfirmasi COVID-19 yaitu
komunikasi yang jelas, meminimalkan petugas
di dalam ruangan selama prosedur, penggunaan
APD yang tepat, serta menghindari prosedur
yang menghasilkan aerosol dalam jumlah besar.3
Alat Pelindung Diri (APD) yang
direkomendasikan untuk kontak dengan
critically ill patients dengan suspek/terkonfirmasi
COVID-19 meliputi gaun tahan air, sarung
tangan, pelindung mata, pelindung wajah full
face, masker N95, pelindung rambut, serta
sepatu khusus yang ditunjukkan pada gambar 1.
Sarung tangan yang direkomendasikan adalah
sarung tangan lengan panjang untuk mencegah
pajanan pada pergelangan tangan apabila ujung
sarung tangan pendek terlipat. Tetapi apabila
tidak ada sarung tangan lengan panjang, dapat
menggunakan perekat secara vertikal agar tidak
ada celah antara sarung tangan dengan gaun.
Pelindung mata harus dapat melindungi dari
samping atau goggles. Pelindung wajah full
face dapat melindungi mata dan menghindari
kontaminasi pada wajah maupun saluran
pernapasan. Sepatu khusus yang digunakan harus
kedap terhadap cairan dan dapat didekontaminasi,
karena beberapa penutup sepatu sekali pakai
dapat meningkatkan risiko kontaminasi diri saat
A B
Gambar 2. Contoh penggunaan APD menggunakan
PAPR yang disempurnakan (A), menggunakan
masker N95 dan aerosol box (B), untuk melindungi
droplet/airborne pada saat intubasi pasien suspek/
terkonfirmasi COVID-19.

dilepas. Selain itu hand hygiene harus selalu
diterapkan setelah melepas APD maupun apabila
tangan menyentuh APD tanpa sarung tangan.
Terdapat kontroversi yang berkaitan dengan
penggunaan N95 dibandingkan dengan powered
air purifying respirator (PAPR) untuk prosedur
yang menghasilkan aerosol.9 Meskipun PAPR
memiliki faktor perlindungan yang lebih tinggi
dibandingkan dengan masker N95, tidak ada bukti
pasti bahwa PAPR menurunkan kemungkinan
penularan virus yang dapat menular melalui
airborne. Meskipun demikian, PAPR mungkin
lebih nyaman saat digunakan untuk resusitasi
yang berkepanjangan dan kemungkinan untuk
lepas lebih kecil ketika menangani pasien yang
gelisah. Powered air purifying respirator dengan
penutup kepala dan leher yang ditunjukkan pada
Gambar 2. juga dapat memberikan perlindungan
tambahan terhadap kontaminasi dibandingkan
dengan N95. Mengingat bahwa petugas kesehatan
dapat terinfeksi selama resusitasi pasien dengan
SARS meskipun menggunakan masker N95,
penggunaan PAPR menjadi rekomendasi pada
saat resusitasi pasien suspek/terkonfirmasi
COVID-19.
Terdapat laporan yang belum terkonfirmasi
bahwa penularan dapat terjadi sebelum
munculnya manifestasi klinis, sehingga sulit
untuk mengidentifikasi dan mengisolasi pasien
yang terinfeksi virus.4 Oleh karena itu, triage,
pengenalan awal, dan isolasi segera pasien
suspek/terkonfirmasi COVID-19 menjadi sangat
Tabel 2. Early warning score COVID-19 (COVID-19 EWS)2,16,
Parameter
Pneumonia pada CT Scan
Riwayat kontak dengan pasien ada
positif COVID-19
Demam
Suhu maksimum
Usia
Jenis Kelamin
Gejala gangguan pernafasan
(Batuk, dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit
Kecurigaan tinggi jika nilai >10
Tatalaksana Anestesi pada Operasi Obstetri dengan Covid-19 41
penting agar dapat meminimalkan prosedur yang
menghasilkan aeorosol selama general anesthesia
(GA), seperti bag mask ventilation, open airway
suctioning, dan endotracheal intubation. Selama
outbreak SARS, intubasi merupakan salah satu
faktor risiko tunggal untuk super-spreading
nosocomial outbreaks yang mempengaruhi
banyak tenaga kesehatan di Hong Kong dan
Guangzhou, China. Dengan demikian, agar
mengurangi risiko penularan virus nosokomial
disarankan untuk meminimalkan manajemen
airway pada pasien suspek/terkonfirmasi
COVID-19.
Beberapa pertimbangan diberikan untuk
membantu mempersiapkan manajemen airway
pasien suspek/terkonfirmasi COVID-19.8
Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan oleh
dokter anestesi dapat berupa meminimalkan
prosedur yang menghasilkan aerosol selama
prosedur GA yang dapat mengurangi pajanan
terhadap ekskresi pernapasan pasien, serta
risiko penularan virus perioperatif ke tenaga
kesehatan dan pasien lain.4 Untuk mengurangi
tindakan yang memanipulasi airway, regional
anesthesia (RA) dapat dipertimbangkan setiap
kali merencanakan operasi pasien suspek/
terkonfirmasi COVID-19, ataupun pasien yang
memiliki risiko infeksi. Regional anesthesia
memiliki keuntungan dalam perawatan fungsi
pernapasan, penghindaran aerosolisasi, dan
transmisi virus.4 Keuntungan utama RA pada
pasien dengan infeksi pernapasan karena virus
Penilaian Nilai
ada 5
5
ada 3
≥3.8oC sejak gejala dimulai 1
≥44 tahun 1
Laki-Laki 1
≥1 gejala 1
≥5.8 1
42 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
yaitu menghindari instrumentasi airway dan
pasien batuk selama intubasi atau ekstubasi.
sehingga mengurangi risiko penularan kepada
tenaga kesehatan melalui pembentukan aerosol
dan dispersi partikel virus yang terkait. Secara
umum, RA memiliki efek yang lebih sedikit pada
fungsi dan dinamika pernapasan dibandingkan
dengan GA. Secara teori, perawatan fungsi
pernapasan ini dapat mengurangi komplikasi
paru pasca operasi pada pasien COVID-19 yang
mungkin telah mengalami penurunan fungsi
pernapasan karena pneumonia terkait COVID-19
atau acute respiratory distress syndrome (ARDS).4
X. Tatalaksana Anestesi pada Operasi Obstetri
dengan Covid-19
Jumlah kasus Covid-19 terus meningkat secara
eksponensial di berbagai belahan dunia, termasuk
jumlah wanita hamil pada semua usia kehamilan
yang terinfeksi Covid-19 juga mengalami
peningkatan. Resiko terbesar wanita hamil yang
terinfeksi Covid-19 adalah ibu hamil dalam
persalinan dan ibu yang sakit akut.11 Wanita hamil
mungkin lebih rentan terhadap infeksi saluran
pernapasan dan pneumonia dibandingkan dengan
wanita tidak hamil, karena pada wanita hamil
terjadi adaptasi fisiologis kehamilan, seperti
edema mukosa saluran pernapasan, peningkatan
diafragma, dan peningkatan konsumsi oksigen,
serta adanya perubahan imunologisi terkait
kehamilan. Perubahan adaptif ini juga membuat
wanita kurang toleran terhadap hipoksia.13
Virus corona merupakan ancama kesehatan
yang utama pada masarakat, dan pertumbuhan
penyakit ini eksponensial. Sehingga sangat
masuk akal menganggap bahwa sebagian besar
wanita hamil yang datang untuk perawatan
berpotensi terinfeksi covid tanpa menimbulkan
gejala. Telah diketahui bahwa infeksi Covid-19
sering tanpa gejala oleh karena itu semua wanita
hamil di daerah dengan prevalensi Covid-19 yang
tinggi harus dipertimbangkan sebagai penderita
Covid-19.12 Oleh karena itu sebelum dilakukan
tindakan anestesi sangat perlu dilakukan deteksi
dini untuk infeksi Covid-19 kepada semua
wanita hamil yang akan dilakukan seksio sesarea.
Deteksi dini terhadap infeksi Covid-19 bisa
dilakukan dengan cara pemeriksaan dengan
Rapid Test (RT) Antibodi dan/atau Antigen,
terutama wilayah yang tidak mempunyai fasilitas
untuk pemeriksaan Reverse Transcription-
Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) atau tidak
mempunyai media pengambilan spesimen (swab
dan Virus Transport Media/VTM).5,1 Metode lain
yang diperkenalkan untuk deteksi dini adalah
penggunaan early warning score (EWS) yang
dikembangkan di Universitas Zhejiang. EWS ini
menggunakan beberapa parameter yang cukup
sering ditemukan pada penderita COVID-19,
yaitu adanya tanda pneumonia pada CT Scan,
adanya riwayat kontak dengan pasien positif
COVID-19, adanya demam, suhu maksimum
>3.8oC sejak gejala dimulai, jenis kelamin laki-
laki, usia >40 tahun, adanya beberapa gejala
gangguan pernafasan dan rasio neutrofil-limfosit
(Tabel 2).2,16
Berdasarkan pedoman Komisi Kesehatan
Nasional China, riwayat kontak disebut positif jika
seseorang dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat
bepergian ke Wuhan, riwayat bertemu dengan
orang yang sakit setelah berkunjung ke Wuhan,
riwayat kontak dengan pasien COVID-19 positif
dan riwayat bepergian ke daerah dengan kasus
COVID-19 yang terkonfirmasi.16 Penggunaan
COVID-19 EWS memiliki training dataset 0,956
dan validate dataset 0,966. COVID-19 EWS ini
dapat sangat membantu karena umumnya dapat
digunakan dimana saja. Parameter pertama
(pemeriksaan CT-scan) memang tidak tersedia
di seluruh wilayah Indonesia, tetapi hal ini dapat
disiasati dengan menggunakan foto rontgen
thorax yang lebih umum tersedia. Pada 8%
pasien dengan pneumonia, terdapat gambaran
pneumonia pada foto rontgen thorax dan CT scan
thorax. Hanya 4% pasien dengan gambaran foto
rontgen thorax pneumonia dan tidak terdapat
gambaran pneumonia pada CT scan. Belum
diketahui seberapa jauh hal ini mempengaruhi
sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan, tetapi
ini dapat menjadi solusi yang menjanjikan.16
Permasalahan lain dari sistem ini adalah bahwa
COVID-19 EWS belum dikonfirmasi untuk
penggunaannya pada populasi di Indonesia.
Namun, mengingat adanya kesamaan ras sebagai

ras mongoloid, maka COVID-19 EWS berpotensi
besar memberikan manfaat yang serupa. Fasilitas
rRT-PCR untuk melakukan deteksi dini di
Indonesia masih terbatas , sehingga EWS dapat
digunakan sebagai indikasi untuk melakukan
isolasi pasien, penelusuran kontak dan prioritas
pemeriksaan rRT-PCR.16 Wanita dengan gejala
COVID-19 harus segera diisolasi dalam satu
ruangan untuk deteksi dini, dan pergerakan
pasien di seluruh fasilitas harus dibatasi. Kasus
yang dikonfirmasi harus dirawat di ruang tekanan
negatif atau ruang isolasi. Wanita dengan tanda-
tanda penyakit kritis harus segera dipindahkan
ke unit perawatan intensif atau kritis dengan
tekanan negatif atau setara. Rumah sakit harus
membangun ruang operasi tekanan negatif khusus
untuk wanita hamil yang harus melahirkan dengan
infeksi COVID-19 yang dikonfirmasi, dan ruang
isolasi tekanan negatif neonatal khusus untuk bayi
yang baru lahir harus didirikan. Idealnya, kamar-
kamar ini akan berdekatan satu sama lain, untuk
membatasi lalu lintas dan pergerakan ODP/PDP
maupun wanita dan bayi yang telah diketahui
terinfeksi covid-19. Kunjungan keluarga juga
perlu dibatasi untuk mencegah penularan kepada
keluarga dekat.17 Wanita hamil dengan dugaan
COVID-19 maupun konfirmasi COVID-19 yang
akan dilakukan tindakan seksio sesaria perhatian
kusus yang harus dilakukan antara lain:11,16,17,18,19
• Pusat pelayan kesehatan harus menstandarkan
penapisan, penerimaan, dan manajemen
semua wanita hamil yang terinfeksi
COVID-19, sesuai dengan pedoman lokal,
nasional , dan internasional; masyarakat harus
diberitahu tentang risiko hasil kehamilan di
era COVID-19.
• Fasilitas layanan kesehatan harus
menyediakan APD yang memadai untuk
memenuhi persyaratan tindakan bagi petugas.
• Semua petugas layanan kesehatan harus
dilatih dalam strategi pengendalian dan
pencegahan infeksi, dan dalam prosedur
untuk mengenakan serta melepas alat
pelindung diri (APD)
• Pasien harus menggunakan masker, dan
semua wanita hamil harus ditanyai apakah
mereka memiliki riwayat perjalanan ke
daerah endemis atau kontak dengan orang
Tatalaksana Anestesi pada Operasi Obstetri dengan Covid-19 43
lain yang dikonfirmasi memiliki COVID-19
dan harus diskrining untuk manifestasi klinis
pneumonia COVID-19.
• Wanita hamil dengan dugaan infeksi
COVID-19 harus menjalani pemeriksaan
pencitraan paru (CXR, CT) dan tes diagnostik
untuk COVID-19 sesegera mungkin.
• Untuk wanita hamil dengan infeksi
COVID-19 yang dikonfirmasi, pemeriksaan
rutin bila memungkinkan dilakukan di ruang
isolasi tekanan negatif, dan petugas kesehatan
harus mengenakan pakaian pelindung,
masker N95, kacamata, dan sarung tangan
sebelum kontak dengan pasien
• Posisikan lateral-decubitus untuk
memperbaiki oksigenasi uteroplasenta.
• Oksigenasi: sebagian besar wanita hamil
membutuhkan SpO2 >95% , untuk
mempertahankan oksigenasi janin yang
memadai. Oksigen harus diberikan segera
untuk mencegah hipoksemia dan mengurangi
kerja pernapasan (work of breathing) dan
mencegah gagal napas maupun henti nafas.
Gunakan high flow nasal canulla (HFNC) atau
non-invasive mechanical ventilation (NIV)
pada pasien dengan ARDS atau efusi paru
luas. HFNC lebih disarankan dibandingkan
NIV. Intubasi endotracheal diperlukan jika
maternal mengalami kondisi berikut: pasien
menjadi gelisah atau kesadarannya menurun,
pasien merasa tidak nyaman, upaya napas
meningkat >30 kali/menit, peningkatan
nadi >120 kali/menit, penggunaan otot-otot
bantu pernapasan berlebihan. Dari penilaian
oksigenasi dengan menggunakan HFNC >30
liter/menit atau NIV dan FiO2 >60% tidak
dapat menjaga SpO2 >92% (95% dengan
komorbid).
• Terapi antimikroba: untuk wanita hamil yang
dicurigai atau dikonfirmasi infeksi bakteri
sekunder, pengobatan antibakteri harus
dimulai dengan antimikroba spektrum luas.
Antibiotik harus disesuaikan dengan hasil
sensitivitas obat.
• Manajemen cairan: pasien yang sakit
kritis tanpa syok harus dirawat dengan
tindakan manajemen cairan konservatif,
ketika syok septik terjadi, resusitasi
volume dan norepinefrin digunakan untuk
44 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
mempertahankan tekanan darah arteri rata-
rata (MAP) pada 60 mm Hg atau lebih.
Pembatasan resusitasi cairan dilakukan pada
pasien dengan edema paru.
• Hemodialisis: diperlukan jika terjadi gagal
ginjal akut yang parah akibat sepsis, atau
terjadi ketidakseimbangan elektrolit yang
sangat mengancam jiwa dan tidak responsif
terhadap manajemen konservatif.
• Disarankan bahwa dokter spesialis kebidanan
& kandungan, ahli neonatologi, ahli anestesi
dan profesional medis lainnya bersama-sama
mengelola wanita hamil dengan pneumonia
COVID-19 dan secara ketat mencegah
infeksi silang. Staf medis yang merawat
pasien ini harus memonitor diri mereka
sendiri setiap hari untuk manifestasi klinis
seperti demam dan batuk. Jika pneumonia
infeksi COVID-19 terjadi, staf medis juga
harus dirawat di bangsal isolasi
• Pada wanita hamil dengan infeksi COVID-19
yang membutuhkan persalinan sesar, tehnik
anestesi pilihan utama adalah anestesi
regional (epidural dan atau Spinal). Apabila
seksio sesarea emergensi pilihan anestesi
dengan tehnik Rapid Sequence Spinal
Anesthesia (RSSA)
• Operasi caesar harus dilakukan oleh dokter
kandungan senior, untuk meminimalkan
kemungkinan komplikasi
• Anestesi Umum dengan cara Rapid Sequence
Intubation (RSI) dengan balon endo tracheal
tube (ETT) harus dikembangkan, merupakan
pilihan alternatif apabila: gagal dengan tehnik
anestesi regional , ada kontraindikasi dengan
tehnik anestesi regional dan pada maternal
yang direncanakan seksio sesarea darurat
mengalami desaturasi (saturasi oksigen
menurun hingga ≤93%).
• Selama melakukan tindakan, semua petugas
harus menggunakan APD yang tepat sesuai
standar, meminimalkan petugas di dalam
ruangan selama prosedur, menghindari
prosedur yang menghasilkan aerosol dalam
jumlah besar.
Lakukan kebersihan tangan yang tepat sebelum
dan sesudah semua prosedur. apabila dengan
tehnik anestesi regional ada kontraindikasi, gagal
dengan tehnik anestesi regional atau maternal
mengalami desaturasi (saturasi<93%) maka
tehnik anestesi alternatifnya adalah dengan
anestesi umum dengan perhatian khusus untuk
pencegahan penularan infeksi. Tindakan tehnik
anestesi umum, akan menimbulkan terjadinya
aerosol yang besar yaitu pada saat: bag mask
ventilation, Open airway suctioning, intubasi
endotrakhea,dan pada saat ektubasi. Karena pada
saat dilakukan tindakan tersebut menghasilkan
aerosol dalam jumlah yang besar, maka prosedur
yang harus dilakukan adalah:19,20
• Melindungi petugas kesehatan dengan
menggunakan APD adalah prioritas pertama,
karena petugas kesehatan adalah garis
pertahanan utama untuk pasien ini, dan
pasien yang akan datang.
• Tindakan dilakukan di ruangan dengan
tekanan negatip.
• Minimalisasi jumlah petugas yang ada
dalam ruangan tersebut pada saat dilakukan
tindakan.
• Sebelum prosedur dimulai, pastikan semua
peralatan siap: peralatan monitoring standar,
obat-obatan sudah lengkap, jalur infus sudah
terpasang dan bias mengalir baik. Pastikan,
peralatan intubasi termasuk mesin anestesi
dan peralatan hisap tersedia lengkap dan
berfungsi baik.
• Tindakan dilakukan oleh tenaga yang paling
menguasai semua.
• Peralatan yang tidak dibutuhkan dikeluarkan
dari ruangan untuk mencegah kontaminasi
silang.
• Hindari intubasi sadar dengan fiberoptik
laringoskop (karena risiko batuk dan aerosol).
Apabila memiliki videolaringoskop gunakan
alat ini untuk meminimalkan paparan
yang dekat antara ahli anestesi dan aerosol
pernapasan pasien.
• Daerah pasien yang akan menimbulkan
aerosol (sekitar muka pasien), ditutup dengan
selapis plastik transparan atau ditutup dengan
aerosol box.
• Pastikan filter Heat and Moisture Exchanger
(HME) ditempatkan di antara sungkup muka
dan sirkuit pernapasan
• Preoksigenasi cepat dicapai dengan empat
napas kapasitas maksimal dengan oksigen
 Tatalaksana Anestesi pada Operasi Obstetri dengan Covid-19
100%.
• Jika diperlukan ventilasi manual, gunakan
volume tidal kecil saja (4–8 ml/kgBB)
• Penggunaan high-flow nasal oxygenation
(HFNO) dan masker CPAP atau BiPAP harus
dihindari karena risiko yang lebih besar dari
generasi aerosol.
• Semua peralatan jalan nafas harus
didekontaminasi dan didesinfeksi sesuai
dengan kebijakan rumah sakit dan pabrik
yang sesuai.
• Pastikan semua peralatan kotor ditempatkan
di tempat sampah yang diberi label dengan
tepat.
• Lepaskan sarung tangan luar sebelum
menyentuh ruang yang mungkin disentuh
oleh orang lain.
• APD dilepas sesuai prosedur, di dalam area yang
diperuntukkan untuk melepaskan APD kotor.
• Setelah melepas peralatan pelindung, hindari
menyentuh rambut atau wajah sebelum
mencuci tangan.
• Lakukan kebersihan tangan sebelum dan
sesudah semua prosedur.
XI. Simpulan
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
merupakan masalah kesehatan dunia termasuk di
Indonesia oleh karena itu deteksi dini terhadap
pasien obstetri yang akan dilakukan tindakan
operasi sangat diperlukan. Tenaga kesehatan
yang terpapar berisiko terinfeksi apabila tidak
menggunakan APD sesuai standard, sehingga
semua tenaga harus menggunakan APD sesuai
levelnya. Dokter Anestesi dalam melaksanakan
tindakan anestesi pada operasi obstetri harus
mengutamakan keselamatan diri dengan cara
menggunakan Alat perlindunga Diri (APD) yang
tepat, mengurangi tindakan yang memanipulasi
airway dan tindakan lain yang menimbulakan
aerosol. Regional anestesi baik epidural dan atau
spinal anestesi merupakan teknik anestesi pilihan
utama untuk operasi obstetri dengan C0VID-19.
Tehnik anestesi umum hanya digunakan apabila
gagal dengan tehnik regional anestesi,ada
kontraindikasi dengan tehnik anestesi regional atau
maternal mengalami desaturasi (saturasi <93%).
45
Daftar Pustaka
1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
(Kemenkes). 2020. Pedoman pencegahan dan
pengendalian coronavirus disease (COVID-
19)¬Revisi ke-4. Direktorat Jenderal
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(P2P).
2. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B,
Song J, et al. A novel coronavirus from
patients with pneumonia in China, 2019. N
Engl J Med 2020; 382:727–33.
3. Peng PWH, Ho PL, Hota SS. Outbreak of a
new coronavirus: what anaesthetists should
know. Br. J Anaesth, 2020; 124 (5): 497–50.
4. Lie SA, Wong SWW, Wong LT, Wong
TGL, Chong SY. Practical considerations
for performing regional anesthesia: lessons
learned from the COVID-19 pandemic. Can
J Anesth. 2020
5. Gugus Tugas COVID-19. Pedoman
penanganan cepat medis dan kesehatan
masyarakat COVID-19 di Indonesia. Gugus
Tugas Percepatan Penanganan COVID-19.
2020.
6. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Qu
CQ, He JX, et al. Clinical characteristics of
coronavirus disease 2019 in China. N Engl J
Med. 2020.
7. Kementerian Dalam Negeri (Kemendagri).
Pedoman umum menghadapi PANDEMI
COVID-19 bagi pemerintah daerah:
pencegahan, pengendalian, diagnosis dan
manajemen. Tim Kerja Kementerian Dalam
Negeri Untuk Dukungan Gugus Tugas
COVID-19. 2020
8. Centers for disease control and prevention
(CDC). Interim infection prevention and
control recommendations for patients with
confirmed 2019 novel coronavirus (2019-
nCoV) or persons under investigation for
2019-nCoV in healthcare settings. 2020
46 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
9. Novak D. Why, where, and how PAPRs
are being used in health care. In: Institute
of Medicine. The Use and Effectiveness of
Powered Air Purifying Respirators in Health
Care: Workshop Summary. Washington, DC:
The National Academies Press. 2015.
10. World Health Organization (WHO).
Coronavirus disease (COVID-19) technical
guidance: infection prevention and control/
WASH. 2020
11. Ashokka B, Loh MH, Tan CH, SU LL, Young
BE, Lye DC, Biswas A, illanes SE, Choolani
M. Care of the Pregnant woman with
COVID-19 in labor and delivery: anesthesia,
emergency cesarean delivery, differential
diagnosis in the acutely ill parturient, care of
the newborn, and protection of the healthcare
personnel. American Journal of Obstetrics
and Gynecology; 2020.
12. Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman
C, Miller R, Martinez R, Bernstein K, et al.
COVID-19 infection among asymptomatic
and symptomatic pregnant women: Two
weeks of confirmed presentations to an
affiliated pair of New York City hospitals.
American Journal of Obstetrics &
Gynecology; 2020.
13. Liu D, Li L, Wu X, Zheng D, Wang J,
Yang L, Zheng C. Pregnancy and perinatal
outcomes of women with coronavirus disease
(COVID-19) Pneumonia: A preliminary
analysis. AJR 2020; 215: 1-6.
14. Pokja infeksi saluran reproduksi perkumpulan
obstetri dan ginekologi Indonesia.
Rekomendasi penanganan infeksi virus
corona (covid-19) pada maternal (hamil,
bersalin dan nifas). .2020
15. Wang C, Horby PW, Hayden FG, Gao GF. A
novel coronavirus outbreak of global health
concern. Lancet. 2020;395:40–3.
16. Arif SK, Muchtar F, Wulung NV. Buku
pedoman penanganan pasien kritis Covid-19.
Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesi dan
Terapi Intensif Indonesia (PERDATIN).Versi
1. 2020.
17. Chen D,Yang H, Cao Y, Cheng W, Duan T,
Fan C, et al. Expert consensus for managing
pregnant women and neonates born to
mothers with suspected or confirmed novel
coronavirus (COVID-19) infection. 2020.
18. COVID-19 guidance for anaesthesia and
perioperative care providers. https://www.
wfsahq.org/resources/coronavirus. World
Federation of Societies of Anesthesiologists
(WFSA). 2020.
19. Anaesthesia and caring for patients during
the COVID-19 outbreak. Australian Society
of Anaesthetists (ASA). 2020
 Manajemen Perioperatif pada Perdarahan akibat Atonia Uteri

Budi Yulianto Sarim

Smf Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana/
Rsud Prof. Dr. Wz Johannes Kupang

Abstrak

Perdarahan obstetri merupakan penyebab utama kematian maternal dan perinatal.Atonia uteri merupakan
penyebab tersering perdarahan postpartum. Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc setelah
bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 ml setelah persalinan abdominal atau jumlah perdarahan lebih dari
normal dan telah menyebabkan perubahan tanda vital. Penyebab atonia uteri adalah overdistensi uterus, kelelahan
otot miometrium, plasenta letak rendah, toksin bakteri (korioamnionitis, endomiometritis, septikemia), hipoksia
akibat hipoperfusi atau uterus couvelaire pada solusio plasenta dan hipotermia akibat resusitasi masif. Manajemen
atonia uteri dapat berupa non farmakologi, farmakologi dan pembedahan menurut algoritma Varatharajan yaitu
“HAEMOSTASIS”.Manejemen perioperatif atoni uteri terdiri dari terapi O2, monitoring noninvasif, pemasangan
jalur intra vena dengan menggunakan kateter intravena yang besar dan resusitasi cairan. Tehnik anestesi
tergantung keadaan klinis dan rencana tindakan berikutnya oleh dokter kandungan.Pilihan pertama transfusi darah
adalah transfusi sel darah merah, platelet, fresh frozen plasma, kriopresipitat, faktor VII dan fibrinogen sintetis
(RiaSTAP), Transfusi masif adalah pemberian transfusi darah sebanyak volume darah pasien dalam waktu 24
jam atau lebih dari 7 % berat badan ideal dewasa. Komplikasi yang dapat terjadi pada transfusi masif adalah
hipotermi, hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperkalemia, asidosis/ alkalosis, koagulopati dilusional, transfusion
related acute lung injury (TRALI).

Kata kunci: atonia uteri; manajemen perioperatif atonia uteri; perdarahan postpartum

Perioperative Management in Bleeding cause by Uterine Atony

Abstract

Obstetric bleeding is a major cause of maternal and perinatal death. Uterine atony is the most common cause of
postpartum hemorrhage. Post partum hemorrhage is bleeding more than 500 cc after the baby is vaginal labor
or more than 1,000 ml after abdominal labor or the amount of bleeding is more than normal and has caused
changes in vital signs. The causes of uterine atony are uterine overdistence, myometrial muscle fatigue, low lying
placenta, bacterial toxin (chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia), hypoxia due to hypoperfusion or uterine
couvelaire in placental abruption and hypothermia due to massive resuscitation. Management of uterine atony
can be in the form of non pharmacology, pharmacology and surgery according to the Varatharajan algorithm
is "HAEMOSTASIS". Anesthesia management consists of O2 therapy, noninvasive monitoring, installation of
intravenous lines using a large intravenous catheter and fluid resuscitation. Anesthesia techniques depend on clinical
conditions and subsequent action plans by the obstetrician. The first choice of blood transfusion is transfusion of
red blood cells, platelets, fresh frozen plasma, cryoprecipitate, factor VII and synthetic fibrinogen (RiaSTAP),
massive transfusion is the administration of blood transfusion as much as the patient's blood volume within 24
hours or more than 7% of the ideal adult body weight . Complications that can occur in massive transfusions
are hypothermia, hypocalcemia, hypomagnesemia, hyperkalemia, acidosis / alkalosis, dilutional coagulopathy,
transfusion related acute lung injury (TRALI).

Key words: postpartum hemorrhage; perioperative management uterine atony; uterine atony

47
48 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
I. Pendahuluan
Perdarahan masih menjadi penyebab utama
kematian maternal.Angka kematian ibu di
Indonesia berdasarkan data Survei Demografi
Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 sebesar
228 per 100.000 kelahiran hidup, rasio tersebut
sangat tinggi bila dibandingkan dengan negara-
negara ASEAN lainnya. Di Indonesia sampai saat
ini ada tiga penyebab utama kematian ibu yaitu
perdarahan, pre eklampsia-eklampsia, dan infeksi.
Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah
bersalin adalah kelainan yang berbahaya dan
mengancam ibu.1,2 Perdarahan obstetri merupakan
komplikasi serius kehamilan yang dapat menjadi
penyebab utama kematian maternal dan perinatal.
Plasenta previa, solusio plasenta dan ruptur uteri
merupakan penyebab terbanyak perdarahan
antepartum, sedangkan atonia uteri merupakan
penyebab tersering perdarahan postpartum.1,2
Pencegahan dan antisipasi terhadap atonia
uteri dapat dilakukan selama periode antenatal.
Pada saat pemeriksaan ANC dokter kandungan
dapat menentukan apakah seorang wanita hamil
termasuk dalam risiko tinggi perdarahan atau
tidak. Seorang wanita hamil dapat digolongkan
ke dalam risiko tinggi perdarahan post partum
apabila terdapat keadaan yang menimbulkan
over distensi uterus termasuk kehamilan kembar
yang akan dilahirkan pervaginam atau sectio
caesarea, riwayat terjadinya perdarahan post
partum sebelumnya. Pencegahan yang dilakukan
pada wanita hamil dengan risiko seperti tersebut
adalah dengan menjaga kadar hemoglobin
dan hematokrit dalam batas normal dengan
cara pemberian vitamin dan zat besi selama
kehamilannya.2-4,9 Perdarahan post partum
adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi
setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari
1.000 ml setelah persalinan abdominal. Kondisi
dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk
menentukan jumlah perdarahan yang terjadi,
maka batasan jumlah perdarahan disebutkan
sebagai perdarahan yang lebih dari normal
dan telah menyebabkan perubahan tanda vital,
antara lain pasien mengeluh lemah, limbung,
berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea,
tekanan darah sistolik <90 mmHg, denyut nadi
>100 x/menit, kadar Hb <8 g/dL.2-4,9 Perdarahan
post partum dapat dibagi menjadi dua yaitu: 1)
Perdarahan post partum dini/perdarahan post
partum primer (early postpartum hemorrhage)
adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam
pertama setelah kala III; 2) Perdarahan pada
masa nifas/perdarahan post partum sekunder
(late postpartum hemorrhage) adalah perdarahan
yang terjadi pada masa nifas (puerperium) tidak
termasuk 24 jam pertama setelahkala III. 5,6,8-10
II. Pembahasan
Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut
otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan
memendek. Atonia uteri merupakan penyebab
perdarahan post partum yang paling penting dan
biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam
setelah persalinan. Atonia uteri dapat menyebab-
kan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada
terjadinya syok hipovolemik. Kekuatan dan efek-
tifitas kontraksi otot miometrium uterus sangat
penting untuk menghentikan perdarahan. Uterus
pada atonia uteri akan teraba lunak dan lembut
dengan disertai perdarahan aktif dari vagina.3-5,9
Etiologi
Overdistensi uterus, baik absolut maupun relatif,
merupakan faktor resiko mayor terjadinya atonia
uteri. Overdistensi uterus dapat disebabkan
oleh kehamilan ganda, janin makrosomia,
polihidramnion atau abnormalitas janin (misal
hidrosefalus berat), kelainan struktur uterus
atau kegagalan untuk melahirkan plasenta atau
Gambar 1. Kompresi Aorta13

Gambar 2. Kompresi Bimanual13
distensi akibat akumulasi darah di uterus baik
sebelum maupun sesudah plasenta lahir.4-11
Lemahnya kontraksi miometrium merupakan
akibat dari kelelahan karena persalinan lama
atau persalinan dengan tenaga besar, terutama
bila mendapatkan stimulasi. Hal ini dapat pula
terjadi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi yang
disebabkan oleh obat-obatan, seperti nitrat, obat-
obat antiinflamasi nonsteroid, magnesium sulfat,
beta-simpatomimetik, agen anestesi halogen
dan nifedipin. Penyebab lain yaitu plasenta
letak rendah, toksin bakteri (korioamnionitis,
endomiometritis, septikemia), hipoksia akibat
hipoperfusi atau uterus couvelaire pada solusio
plasenta dan hipotermia akibat resusitasi masif.9-13
Penggunaan oksitosin dalam dosis besar juga
dapat menyebabkan atonia uteri. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa kejadian perdarahan masif
post partum sekunder karena atonia uteri lebih
tinggi pada wanita yang mendapatkan oksitosin.
Juga didapatkan pada pemberian oksitosin yang
persisten dapat mengakibatkan desensitisasi
reseptor oksitosin sehingga dapat memicu
terjadinya atonia uteri.13
Manajemen Non Farmakologi/Mekanikal
Varatharajan melakukan evaluasi terhadap hasil
manajemen perdarahan postpartum masif dengan
menggunakan algoritma ‘HAEMOSTASIS’
(Help,Assess and resuscitate,Established
diagnosis, Massage of uterus,Oxytocin
infusion and prostaglandin,Shift to operation
theatre, Tamponade test, Apply compression
suture, Systematic pelvic devascularisation,
Interventional radiology, and Subtotal/total
hysterectomy). Algoritma ini bertujuan untuk
Manajemen Perioperatif pada Perdarahan akibat Atonia 49
Uteri
memberikan penanganan yang baik terhadap
perdarahan post partum sehingga dapat
mengurangi transfusi darah, histerektomi dan
juga kematian ibu.13
Pemijatan uterus (Uterine massage )
Pemijatan uterus dilakukan dengan cara
penggosokan atau stimulasi pada fundus uterus.
Terdapat suatu hipotesa bahwa pemijatan dapat
mengeluarkan prostaglandin lokal yang dapat
menimbulkan kontraktilitas uterus sehingga
dapat mengurangi terjadinya perdarahan. Satu
penelitian terhadap 200 wanita secara randomized
controlled trial didapatkan bahwa pada wanita
yang mendapat pemijatan uterus mengalami lebih
sedikit perdarahan post partum dan pemberian
obat uterotonika lebih sedikit pula dibandingkan
dengan wanita yang tidak mendapatkan pemijatan
uterus.11-13
Kompresi Aorta
Kompresi aorta dapat membantu mengontrol
perdarahan yang terjadi melalui berkurangnya
aliran darah pada daerah distal termasuk juga
aliran darah pada arteri uterina. Kompresi aorta
dilakukan dengan jalan melakukan penekanan
pada daerah persendian yang rata diatas kontraksi
uterus dan sedikit kearah kiri.Hilangnya pulsasi
arteri femoralis merupakan tanda penekanannya
sudah benar dan sudah terjadi oklusi aorta secara
komplit. Penting untuk diingat bahwa setiap
30 menit harus dilepaskan penekanannya dan
dilakukan penekanan ulang lagi dan hal ini
dilakukan berulang-ulang dengan tujuan supaya
ekstremitas inferior tetap mendapat aliran darah
secara intermiten. Kompresi aorta merupakan
tindakan intervensi sederhana yang dapat
dilakukan sambil mempersiapkan terapi definitif
atau selama merujuk pasien.11-13
Kompresi bimanual
Kompresi bimanual dengan cara memasukkan
tangan kanan kedalam vagina pada permukaan
depan uterus dan tangan kiri di abdomen pada
fundus kearah permukaan belakang uterus.
Dengan dilakukan penekanan uterus dengan kedua
tangan maka hal ini dapat mengurangi perdarahan
yang terjadi. Teknik ini dapat dilakukan dengan
tujuan untuk melakukan stabilisasi pasien sambil
50 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
Gambar 3. B-Lynch Suture13
mempersiapkan terapi definitif.11-13
Tampon uterus
Pada masa lalu digunakan kasa gulung steril
dalam jumlah besar sebagai tampon dalam
kavum uterus untuk mengurangi perdarahan
masif post partum yang disebabkan atonia uteri.
Disamping kurang efektif penggunaan kasa steril
sebagai tampon, popularitasnya juga menurun
secara drastis seiring dengan penggunaan obat
uterotonika secara luas.11-13 Saat ini banyak
dilakukan penggunaan balon untuk tampon
uterus sebagai terapi ajuvan untuk mengurangi
perdarahan masif karena atonia uteri. Suatu
hipotesa mengatakan bahwa tekanan hidrostatik
yang ditimbulkan oleh balon intrauterine pada
arteri uterina dapat mengurangi perdarahan yang
terjadi. Balon tersebut sering disebut sebagai
Bakri balloon, Rusch catheter, Sengstaken-
Blackmore catheter, Foley catheterdan Condom
catheter. Bakri balon didesain spesifik sebagai
tampon uterus pada perdarahan post partum
masif. Bakri balon dilengkapi dengan pipa yng
berfungsi sebagai drainase besar untuk keluarnya
darah dari kavum uterus.
Walaupun Sengstaken-Blackmore dan Foley
kateter memiliki juga saluran sebagai drainase
tetapi ukurannya lebih kecil dan cenderung
mudah tersumbat oleh bekuan darah. Sebagai
tambahan pula bahwa bagian distal kateter
Sengstaken-Blackmore dapat menghalangi
kontak antara permukaan balon dengan fundus
uteri. Dua kateter yang lain (Rusch dan kondom
kateter) tidak memiliki saluran drainase dengan
Gambar 4. Hayman Suture13
demikian mengakibatkan sulitnya drainase darah
dari kavum uteri.11-13 Kapasitas pengembangan
balon berbeda – beda tergantung dari tipe balon
tersebut. Rusch kateter memiliki kapasitas paling
Gambar 5. Ligasi Arteri Hipogastrik
Keterangan: (EIA: external iliac artery; EIV: external
iliac vein; CIA: common iliac artery;CIV: common iliac
vein;IIA: internal iliac artery; U: ureter)
besar yaitu 1500 ml cairan, diikuti oleh Bakri
balon dengan 500 ml sedangkan Sengstaken-
Blackmore kateter dan kondom kateter dengan
kapasitas 300 ml. Foleys kateter memiliki
kapasitas paling sedikit yaitu 30 ml dan biasanya
menggunakan multipel foley kateter. Tes
tampon digunakan untuk melihat keberhasilan
mengontrol perdarahan karena atonia uteri.
Jika tes tampon menunjukkan hasil negative
ini merupakan indikasi kegagalan mengontrol
perdarahan sehingga diperlukan terapi tambahan
seperti compressive sutures, devaskularisasi
pelvis sistemik atau histerektomi.11-13 Efek
samping penggunaan balon sejauh ini akibat dari
overdistensi balon yaitu nekrosis karena tekanan
dan rupture uteri. Komplikasi lain yang dapat

terjadi adalah perforasi uterus dan emboli udara
apabila digunakan udara untuk mengembangkan
balon; untuk itu tidak direkomendasikan
mengembangkan balon menggunakan udara.
Karena atonia uteri merupakan penyebab
terbanyak dari perdarahan post partum, maka
disarankan penggunaan tampon balon uteri
selama merujuk pasien untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas.11-13
III. Manajemen Bedah
Pada kebanyakan kasus, manajemen non
farmakologi dan uterotonika dapat mengurangi
perdarahan masif karena atonia uteri.Jika tidak
menunjukkan respon yang baik maka perlu
dilakukan tindakan pembedahan.
B-LynchSuture
Pada atonia uteri, pembuluh darah terutama
pada tempat melekatnya plasenta (placental bed)
tidak mampu berkontraksi untuk mengurangi
perdarahan. B-Lynch suture dilaporkan untuk
pertama kalinya pada tahun 1997, terdiri dari
jahitan vertikal untuk kompresi pada sistem
vaskular uterus. Dilaporkan bahwa angka
keberhasilannya 91,7%. Tindakan ini sederhana,
cepat dan merupakan tindakan penyelamatan
untuk mengatasi perdarahan dari atonia
uteri.Sebelum tindakan ini dilakukan, untuk
memprediksi keberhasilan tindakan ini maka
dilakukan terlebih dahulu kompresi uterus secara
manual.Tangan kiri dokter bedah diletakkan
pada bagian belakang uterus sementara tangan
kanannya menekan segmen bawah uterus. Jika
terjadi pengurangan jumlah darah yang keluar
maka kompresi dengan jahitan ini kemungkinan
besar efektif.11-13 Posisi Lloyd-Davis lebih disukai
saat dilakukan prosedur penanganan terhadap
perdarahan pervaginam dan ini dilakukan secara
simultan. B-Lynch Suture menggunakan benang
yang dapat diserap dengan jarum bulat.B-
Lynch Suture teknik ini relatif aman dan tidak
mempengaruhi fertilitas.11-13
Hayman Suture
Hayman suture kompresi terhadap uterus
merupakan metode lain untuk menghentikan
perdarahan karena atonia uteri. Teknik ini tidak
Manajemen Perioperatif pada Perdarahan akibat Atonia 51
Uteri
memerlukan insisi pada segmen bawah rahim
sehingga merupakan pilihan yang baik ketika
perdarahan post partum terjadi saat persalinan
pervaginam. Tindakan lebih cepat, lebih
mudah dan kurang traumatik terhadap uterus.
Angka keberhasilan teknik ini sekitar 93,75%.
Akan tetapi kemungkina bisa mengakibatkan
terjebaknya darah dalam kavum uteri sehingga
dapat menimbulkan terjadinya hematometra,
piometra dan nekrosis uterus.11-13
Ligasi Arteri Uterina Bilateral
Teknik ini lebih muudah dengan lebih sedikit
komplikasi yang dilaporkan pertama kali oleh
Waters tahun 1952. Tindakan ini termasuk
pendekatan melalui abdomen bagian bawah
seperti insisi Pfanenstiel.Uterus dikeluarkan dan
ditarik keatas untuk identifikasi pembuluh darah
uterus.Benang yang dapat diabsorbsi ditempatkan
2 cm dibawah vesika urinaria pada kedua sisi
uterus dan harus dihindari ureter. Pada teknik ini
dilakukan oklusi pada cabang pembuluh darah
uterus bagian atas dengan angka keberhasilan
80%–96%. Teknik ini aman untuk kejadian
trauma pada ureter.11,13
Ligasi Arteri Hipogastrik Bilateral
Teknik ini merupakan teknik paliing tua yang
telah diperkenalkan pada awal tahun 1960.
Diperlukan pengetahuan anatomi yang baik
untuk menghindari trauma yang tidak disengaja
pada pembuluh darah iliaka dan ureter.Angka
keberhasilan ligasi arteri hipogastrik bervariasi
antara 42–93%. Ligasi yang tidak tepat dapat
mengakibatkan iskemi ekstremitas inferior, nyeri
pada bagian pantat, perdarahan akan berlanjut
dan kemungkinan trauma pada ureter dan saraf.
Embolisasi
Embolisasi arteri uterina merupakan suatu
teknologi yang baru dalam penanganan
perdarahan post partum. Hal ini hanya terdapat
di rumah sakit pusat rujukan dan memerlukan
juga intervensi radiologis dengan didampingi
dokter kandungan. Pada prosedur ini diperlukan
hemodinamik yang stabil.11-13 Pada umumnya
perdarahan post partum yang disebabkan atonia
uteri sering tidak dapat diprediksi dan terjadi
dalam waktu singkat. Dalam keadaan seperti ini
52 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia

penggunaan balon sebagai tampon uterus dapat
mengurangi sebagian perdarahan, pada saat yang
bersamaan dapat dilakukan embolisasi arteri
uterina, hal ini memungkinkan menghindari
histerektomi sehingga tetap dapat menjaga
fertilitas. Angka keberhasilan embolisasi arteri
uterine berkisar 70–100%.Karena vaskularisasi
pada daerah pelvis sangat banyak anastomosis
maka diperlukan embolisasi arteri uterina
bilateral untuk menjamin keberhasilan tindakan
ini. Komplikasi yang mungkin dapat terjadi
termasuk karena kegagalan embolisasi adalah
tetap terjadinya perdarahan, infeksi, trauma pada
pembuluh darah, nyeri post operasi dan panas.11-13
Histerektomi
Histerektom peripartum karena perdarahan post
partum merupakan keputusan yang sulit untuk
dibuat tetapi harus dilakukan sebagai prosedur
penyelamatan jiwa. Walaupun pada umumnya
merupakan pilhan terakhir akan tetapi pada kasus
– kasus tertentu dapat menjadikan pilihan pertama
ketika fertilitas tidak lagi dibutuhkan. Insidennya
bervariasi diatas 8 per 1000 kelahiran, sedangkan
morbiditas dari peripartum histerektomi adalah
sebesar 30–40%. Komplikasi yang dapat terjadi
teramsuk trauma pada ureter dan vesika urinaria,
perdarahan tetap berlangsung sehingga diperlukan
eksplorasi ulang, pneumonia dan fistel urinaria.
Peri partum histerektomi dapat dikerjakan
baik total atau subtotal histerektomi. Pada total
histerektomi dapat mengurangi terjadinya kanker
serviks tetapi diperlukan waktu operasi lebih
lama dan risiko lebih tinggi terjadinya trauma
pada traktus urinarius. Sedangkan pada subtotal
histerektomi lebih cepat waktu operasinya
tetapi tetap diperlukan skrining terhadap kanker
serviks.11-13
IV. Manajemen Anestesi
Penatalaksanaan anestesi awal terhadap
perdarahan post partum terdiri dari intervensi
dasar termasuk didalamnya terapi O2, monitoring
noninvasif, pemasangan jalur intra vena dengan
menggunakan kateter intravena yang besar dan
melakukan resusitasi cairan. Penilaian klinis
perdarahan post partum harus dilakukan secara
simultan dengan resusitasi cairan. Pada saat yang
bersamaan dokter kandungan harus melakukan
tindakan awal dengan kompresi bimanual
uterusdan pemijatan uterus sambil mencoba
mencari penyebab utama terjadinya perdarahan
post partum; apakah penyebabnya karena
atonia uteri, retensio plasenta, robekan jalan
lahir atau gangguan koagulasi (koagulopati).
Pemilihan tehnik anestesi tergantung dari
keadaan klinis dan rencana tindakan berikutnya
oleh dokter kandungan. Perlu diingat jika
terjadi keterlambatan pada intervensi awal
maka akan berakibat kehilangan darah lebih
banyak sehingga perlu dipertimbangkan untuk

Tabel 1. Obat-obatan Atonia Uteri13

Drug Dosage and route Considerations
FIRST-LINE
Oxytocin 10–40 U/L of saline or lactated Ringer The preferred drug—often the only one needed
solution, infused continuously,OR 10 U IM

SECOND-LINE
Misoprosto (Cytotec, 800–1,000 μg can be given rectally Often, the second-line drug that is given just
ProstaglandinE1) after oxytocin because it is easy to administer
Methylergonovine 0.2 mg IM every 2–4 hr Contraindicated in hypertension
(Methergine)
Carboprost trometh- 0.25 mg IM every 15–90 minutes (maxi- Avoid in patients who have asthma.
amine (Hemabate) mum of 8 doses) Contraindicated in hepatic, renal, and
cardiac disease

Dinoprostone (Prostin 20 mg suppository can be given vaginally Avoid in hypotension

E2) or rectally every 2 hours

menguasai jalan nafas dengan segera.2,3,11-13
Obat – Obatan Untuk Atonia Uteri
Oksitosin
Saat ini oksitosin merupakan obat pertama yang
sering digunakan untuk pencegahan maupun
pengobatan atonia uteri. Walaupun demikian
dosis dan cara pemberiannya sangat bervariasi
dan tidak ada pedoman yang benar tentang cara
pemberian dan dosis yang efektif. Dalam praktek
sehari-hari sering digunakan bolus intravena
5–10 unit. Walaupun demikian efek samping
yang timbul tergantung dari dosis pemberian dan
biasanya tidak akan muncul bila pemberiannya
dilarutkan dengan cairan intravena. Beberapa
ahli menyarankan supaya tidak memberikan
bolus oksitosin lebih dari 5 unit, akan tetapi
masih sedikit penelitian yang dilakukan terhadap
cara paling efektif dalam pemberian oksitosin.
Penelitian terbaru menemukan bahwa pemberian
oksitosin secara bolus dengan dosis 0,35 unit
yang dilanjutkan dengan pemberian 40 mU/
menit sangat efektif untuk menjaga kontraksi
uterus pada pasien sectio caesarea elektif. Hal
sebaliknya terjadi pada pasien yang menjalani
operasi sectio caesarea akan mengalami
perpanjangan kelemahan kontraksi uterus bila
sudah dilakukan induksi persalinan dengan
oksitosin sebelumnya, dan didapatkan dosis
minimum efektif 2,99 unit.Pada umumnya untuk
profilaksis bisa diberikan oksitosin 20 unit yang
dilarutkan dalam 1 liter cairan intravena. Pada
saat terjadi atonia uteri dapat ditambahkan 20 unit
lagi dalam 1 liter cairan intravena dan diberikan
dosis kecil 0,5–1 unit untuk bolus.7,8,12,14 Aspek
penting tentang pemberian oksitosin secara
invitro menunjukkan bahwa pemberian oksitosin
secara kontinyu mengakibatkan penurunan
respon sel myometrium terhadap oksitosin. Hal
ini terjadi karena desensitisasi atau penurunan
respon dari reseptor oksitosin.Hal ini bisa
merubah pandangan bahwa pemberian oksitosin
dosis tinggi pada perpanjangan fase persalinan
adalah tidak memberikan keuntungan. Oleh
karena itu perlu dipertimbangkan sejak awal
untuk memberikan obat uterotonika lain pada
kasus atonia uteri dengan perdarahan hebat.
Efek samping yang sering timbul dari pemberian
oksitosin bolus intravena adalah mual, muntah dan
Manajemen Perioperatif pada Perdarahan akibat Atonia 53
Uteri
hipotensi.Penurunan tekanan darah ini bersifat
sementara, biasanya disertai dengan takhikardi
sebagai kompensasi untuk meningkatkan kardiak
output.Karena hipotensi ini bersifat sementara
maka pada umumnya masih bisa ditoleransi oleh
pasien-pasien obstetrik.Peningkatan frekwensi
jantung atau kardiak output sangat berbahaya pada
pasien dengan gangguan jantung sebelumnya
sehingga diperlukan perhatian khusus. Perhatian
khusus juga diperlukan terhadap pasien yang
mengalami syok hipovolemik.11-15
Ergonovin Maleat
Ergot merupakan obat pilihan kedua untuk
penanganan atonia uteri.Ergot meningkatkan
tonus uterus melalui stimulasi secara langsung
reseptor alfa adrenergik. Pada umumnya diberikan
dengan dosis 0,25 mg secara intramuskuler
tetapi dapat juga diberikan dengan dosis 0,125
mg secara intravena.Jika diberikan terlalu cepat
dapat mengakibatkan mual, muntah hebat dan
hipertensi berat.Onset dari ergot adalah 3–5 menit.
Kadang-kadang ergot diberikan pada bahu bagian
depan, hal ini berbeda dengan cara pemberian
oksitosin. Ergot tidak boleh diberikan sebelum
plasenta dilahirkan, karena dapat menyebabkan
peningkatan insiden retensio plasenta. Ergot
alkaloid dapat menyebabkan konstriksi arteri
dan vena. Hal ini dapat menimbulkan efek
kardiovaskuler yang sangat signifikan, khususnya
hipertensi dan spasme arteri koronaria. Efek ini
tampak semakin jelas pada pasien hipertensi
dalam kehamilan, hipertensi kronis dan jika
dikombinasi dengan vasopresor yang lain. Apabila
terjadi peningkatan tekanan darah secara tiba
-tiba, maka dapat diberikan pengobatan dengan
vasodilator seperti nitrogliserin, nitroprusid atau
hidralazin.11-15
Karboprost (Hemabate)
Karboprost (15-Methyl Prostaglandin F2 alpha)
pada umumnya diberikan secara injeksi intra
miometrial tetapi dapat juga diberikan secara
intramuskuler. Dosis awal dapat diberikan 0,25
mg dan dapat diulang setiap 15 menit sampai
mencapai dosis maksimal 2 mg/24 jam. Efek
samping yang dapat terjadi adalah vasokonstriksi
perifir akut, hipertensi,terutama pada pasien
hipertensi dalam kehamilan, bronkhokonstriksi,
54 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
gangguan ventilasi dan perfusi yang dapat
menyebabkan hipoksemia. Karboprost juga tidak
boleh diberikan pada pasien dengan penurunan
fungsi paru, terutama asma berat dan bronkhitis
kronis.11-15
Misoprostol
Misoprostol merupakan analog prostaglandin
E2 sintetis dan diberikan dengan dosis 1000
mcg per rectum.Pada keadaan atonia uteri,
dapat diberikan misoprostol dan karboprost
secara simultan karena kedua obat tersebut
bekerja pada reseptor yang berbeda. Misoprostol
cenderung menyebabkan vasodilatasi sehingga
dapat mengakibatkan hipotensi. Penurunan SVR
biasanya akan diikuti oleh peningkatan frekwensi
jantung dan kardiak output.11-15
Terapi Cairan
Sebagai tindakan awal resusitasi cairan adalah
dengan cara pemberian cairan intravena secara
cepat. Tujuannya adalah memperbaiki aliran
darah mikrovaskuler dengan maksud untuk
mempertahankan oksigenasi jaringan melalui
cara meningkatkan volume intravaskuler dan
kardiak output. Jenis cairan yang digunakan dan
jumlah cairan yang diberikan tergantung dari
penyebab yang mendasari insufisiensi sirkulasi
dan cairan yang tersedia. Pemilihan antara
kristaloid dengan koloid untuk resusitasi cairan
masih merupakan suatu perdebatan. Pemberian
cairan normal salin dalam jumlah besar telah
dilaporkan dapat mengakibatkan keadaan asidosis
hiperkloremik. Karena komposisisi ringer laktat
yang menyerupai dengan komposisi plasma
sehingga cairan ini merupakan cairan kristaloid
fisiologis yang banyak tersedia dan sering
digunakan. Berbeda dengan kristaloid, cairan
koloid dapat bertahan lebih lama di intravaskuler
sehingga hal ini sangat efektif diberikan pada
pasien dengan hipovolemia yang berat. Setelah
dilakukan pemberian cairan intravena awal baik
itu cairan koloid sebanyak 10 ml/kgbb ataupun
cairan kristaloid sebanyak 20 ml/kgbb kemudian
harus dievaluasi keadaan klinis dan respon
hemodinamik.2-4,12,13 Pemberian cairan intravena
awal dapat diulangi jika pasien masih dalam
keadaan hipovolemik. Cairan kristaloid diberikan
sebanyak lebih kurang tiga kali dari jumlah darah
yang hilang, tetapi untuk cairan koloid diberikan
sama dengan jumlah darah yang hilang. Pemberian
cairan intravena sebanyak itu dilakukan sambil
menunggu ketersediaan darah melalui cross-
matched. Koagulopati merupakan suatu akibat
dari kehilangan darah masif atau transfusi darah
masif. Koreksi hipotermi merupakan salah satu
cara mencegah terjadinya koagulopati. Asidosis
yang berat dapat dikoreksi dengan pemberian
natrium bikarbonat, hal ini untuk mencegah
terjadinya depresi miokard karena asidosis yang
tidak dapat dikoreksi dengan cara pemberian
ventilasi.2-4,12-15
Transfusi Sel Darah Merah
Pada pasien atonia uteri yang mengalami
perdarahan hebat pilihan pertama untuk transfusi
darah adalah transfusi sel darah merah.Setiap unit
sel darah merah dapat meningkatkan hematokrit 3
% dan hemoglobin sebesar 1 g/dL, dengan asumsi
bahwa perdarahan sudah terkendali. Setelah itu
dapat dipertimbangkan pemberian:11-15
Platelet
Pemberian platelet tergantung dari beratnya
perdarahan dan jumlah platelet. Pemberian 50 ml
unit dapat meningkatkan jumlah platelet 5.000–
10.000/mm3. Pemberian platelet dipertimbangkan
jika jumlah platelet dibawah 50.000/mm3.12-15
Fresh Frozen Plasma
Fresh frozen plasma diberikan dengan tujuan
untuk mengganti faktor-faktor pembekuan.
Fresh frozen plasma mengandung semua faktor
koagulasi kecuali trombosit. Setiap unit fresh
frozen plasma dapat meningkatkan kadar
fibrinogen sebesar 10 mg/dl. Pemberian fresh
frozen plasma diindikasikan pada perdarahan
post partum dengan tujuan untuk mengatasi
koagulopati baik karena dilusi ataupun pada
keadaan–keadaan yang mengakibatkan hilangnya
faktor–faktor pembekuan seperti pada abortus
dengan perdarahan masif, emboli air ketuban,
preeklamsia berat dan iufd dengan janin yang
lama dalam kandungan.12-15
Kriopresipitat
Kriopresipitat mengandung fibrinogen, faktor
VIII, faktor XIII dan faktor von Willebrand.

Setiap unit kriopresipitat dapat meningkatkan
level fibrinogen sebesar 10 mg/dl. Kriopresipitat
mengandung sangat banyak faktor-faktor
pembekuan darah walaupun dalam volume
yang sedikit. Kandungan fibrinogen dalam
kriopresipitat lebih kurang dua kali lipat daripada
fresh frozen plasma.12-15
Faktor VII
Faktor VII dapat diberikan jika perdarahan tetap
aktif, tetapi harus diberikan setelah pemberian
fresh frozen plasma dan kriopresipitat untuk
mengganti faktor pembekuan darah, karena
faktor VII tidak efektif tanpa pemberian faktor
pembekuan terlebih dahulu. Pemberian faktor
VII mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya
tromboemboli dan juga harganya mahal.12-14
Fibrinogen sintetis (RiaSTAP)
Hanya tersedia di Amerika Serikat, tetapi FDA
merekomendasikan pemberian fibrinogen
sintetis hanya ditujukan untuk pasien dengan
perdarahan akut yang memiliki defisiensi
fibrinogen kongenital. Hal ini mungkin sangat
bermanfaat diberikan pada pasien perdarahan
post partum oleh karena atonia uteri dengan
kekurangan faktor pembekuan esensial.12,14
V. Transfusi Masif
Pada pasien dengan perdarahan oleh karena
atonia uteri pada umumnya diperlukan transfusi
darah dalam jumlah besar. Yang dimaksud dengan
transfusi masif adalah pemberian transfusi darah
sebanyak volume darah pasien dalam waktu 24
jam atau lebih dari 7 % berat badan ideal dewasa.
Transfusi masif dapat juga didefinisikan sebagai
pemberian transfusi darah sebanyak 50% dari
volume darah pasien dalam waktu kurang dari 3
jam atau pemberian 4 unit PRC dalam waktu satu
jam dan diperkirakan masih diperlukan transfusi
lebih banyak lagi.11,12,14,16
Pada transfusi masif diperlukan pemeriksaan
laboratorium untuk menghindari komplikasi
yang tidak diinginkan. Pemeriksaan laboratorium
yang diperlukan adalah hematokrit, trombosit,
international normalized ratio (INR), activated
partial thromboplastin time (APTT) dan
fibrinogen. Berdasarkan pedoman American
Manajemen Perioperatif pada Perdarahan Atonia Uteri 55
Society Anesthesiologist (ASA) mengenai
transfusi masif adalah pemberian cairan awal
adalah kristaloid dan koloid yang kemudian
diikuti dengan transfusi sel darah merah. FFP
hanya diberikan apabila seluruh volume darah
atau lebih telah diberikan. Sedangkan pemberian
transfusi platelet hanya diberikan apabila terdapat
perdarahan mikrovaskular akibat koagulopati dan
bila trombositopenia diperkirakan terjadi.11,12,14,16
Komplikasi yang dapat terjadi pada transfusi
masif adalah:
Hipotermi
Pencegahan terjadinya hipotermi pada transfusi
masif dapat mengurangi angka morbiditas dan
mortalitas secara signifikan. Pada umumnya
komplikasi yang terjadi pada transfusi masif erat
hubungannya dengan penurunan suhu tubuh.
Aritmia dan perubahan EKG dapat terjadi apabila
darah masih dalam keadaan dingin ditransfusikan
melalui vena sentral. Depresi miokard merupakan
penyebab utama terjadinya hipotensi dan
penurunan kardiak output dan saat bersamaan
terjadi peningkatan afinitas hemoglobin terhadap
oksigen. Perubahan ini sangat merugikan
pasien yang sudah mengalami hipovolemi dan
kemungkianan dalam keadaan syok. Bahkan juga
terjadi penurunan platelet dan fungsi koagulasi
karena hipotermi tersebut. Sehungga dengan
demikian sangat penting untuk menjaga kondisi
suhu tubuh pasien selama mendapatkan transfusi
masif.11-16
Metabolik
Hipokalsemia
Sitrat yang digunakan sebagai antikoagulan
pada produk darah bersifat mengikat kalsium
sehingga dapat menyebabkan hipokalsemia,
yang ditandai dengan gejala umum adalah
hipotensi. Arotmia dan depresi miokard dapat
menyebabkan gangguan hemodinamik lebih
lanjut.11,13,14 Pengobatan tidak hanya berdasarkan
kadar kalsium total tetapi berdasarkan kadar ion
kalsium yang merupakan bentuk aktif ion kalsium.
Biasanya CaCl lebih disukai dibandingkan
kalsium glukonat. Satu gram kalsium klorida
umumnya diberikan dengan kecepatan 100 mg/
menit. Pada saat dilakukan pemberian kalsium
klorida diperlukan monitoring ketat serum ion
kalsium.11,13-16
Hipomagnesemia
56 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
Hipomagnesemia juga merupakan komplikasi
dari keracunan sitrat dan angka kejadiannya
meningkat pada saat hipotermi. Kadar
magnesium yang rendah merupakan penyebab
terjadinya fibrilasi ventrikel refrakter dan dapat
memperburuk keadaan hipokalemia. Indikasi
pengobatan dengan kadar magnesium kurang dari
1 meq/l (0,5 mmol/l) atau tergantung dari gejala
klinis yang tampak.11,13-16 Magnesium sulfat
dapat dilarutkan dengan 10 ml D5% dan dalam
keadaan emergensi dapat diberikan lebih dari
1–2 menit. Sebaiknya diberikan secara perlahan
lebih kurang selama 10 menit untuk mengurangi
efek samping yang terjadi termasuk hipotensi
(karena vasodilatasi) dan bradikardi.11,13-16
Hiperkalemia
Kalium dilepaskan secara perlahan dari sel darah
merah yang disimpan yang dapat merupakan
penyebab terjadinya 5% hyperkalemia pada
transfusi masif.Sel darah merah yang disimpan
selama 28 hari dapat menyebabkan pelepasan
kalium sebesar 6 mmol per unit sel darah merah.
Peningkatan gelombang T dapat diterapi dengan
menggunakan kalsium klorida intravena.11,13,14
Asidosis/Alkalosis
Adanya zat tambahan pada sel darah merah yang
disimpan mengakibatkan penurunan pH kurang
dari 7,0. Setelah disimpan 21 hari akan terjadi
penurunan pH sampai 6,9 sebagai akibat sekunder
akumulasi laktat dan asam piruvat sebanyak CO2
hasil dari metabolism sel darah merah. Walaupun
peningkatan CO2 dapat diatasi dengan ventilasi
adekuat tetapi asidosis metabolic mungkin tetap
dapat terjadi. Meskipun demikian patut dicatat
bahwa respon keseimbangan asam basa sangat
bervariasi seperti pada metabolism sitrat untuk
menghasilkan HCO yang kemungkinan besar
dapat meningkatkan pH.11,13,14,15
Oleh sebab itu terapi empiris tidak dianjurkan
dan pengobatan harus berdasarkan analisa gas
darah. Jika kondisi pasien berkembang menjadi
asidosis metabolik dapat diberikan HCO31 meq/
kg, kemudian dilihat respon pasien, pemberian
ini dapat diulang setiap 10 menit dengan dosis
0,5 meq/kg. Pada umumnya asidosis metabolik
ringan ditoleransi dengan baik. Pemberian HCO3
harus sudah dipikirkan ketika base excess lebih
dari 7 meq/l.11,13-15
Koagulopati dilusional
Penelitian menunjukkan lebih dari 50% pasien
yang mendapat transfusi masif dapat berkembang
menjadi koagulasi dilusional yang ditandai
dengan peningkatan INR lebih dari 0,2; dimana
33% dengan jumlah trombosit kurang dari 50.000.
Koagulopati delusional merupakan keadaan
lebih lanjut dari disseminated intravascular
coagulopathy (DIC), seperti yang terjadi pada
solusio plasenta berat, kematian bayi intra uterin
yang lama dan emboli air ketuban.11,14-16Selama
transfusi masif dilakukan dan keadaan klinis
koagulopati dengan trombositopenia kurang dari
75.000/mm3 maka akan dilakukan pengelolaan
dengan memberikan trombosit konsentrat (TC).
Pengelolaan harus berdasarkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang disertai keadaan klinis
pasien.11,14,15 Hipofibrinogenemia merupakan
tanda adanya koagulopati paling awal pada
transfusi masif. Nilai fibrinogen dipertahankan
≥ 1 g/l dengan menggunakan FFP atau dapat
juga dengan pemberian kriopresipitat jika terjadi
keadaan overhidrasi. Akan tetapi padasebagian
besar kasus perdarahan post partum yang
dilakukan resusitasi cairan, terutama pada awal
resusitasi. Oleh karena itu FFP merupakan pilihan
terbaik karena setiap unit FFP mengandung
dua kali jumlah fibrinogen jika dibandingkan
dengan kriopresipitat.11,14,15 Meskipun faktor V
dan VIII merupakan faktor yang labil pada darah
simpan, tetapi mereka jarang menjadi penyebab
perdarahan sekunder pada transfusi masif. Hal
ini disebakan karena kadar faktor V dan faktor
VIII yang kurang 30% dari normal masih
cukup adekuat untuk fungsi hemostasis.11,14,15
Perlu ditambahkan pada pasien hipotermi dapat
mengakibatkan perdarahan yang bermakna secara
klinis walaupun sudah dilakukan transfusi darah,
plasma dan trombosit. Dengan demikian harus
dihindari keadaan hipotermi pada saat dilakukan
koreksi terhadap gangguan koagulopati.11,14,15
Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI)
Kasus ini umumnya behubungan erat dengan
transfusi sel darah merah, trombosit dan plasma
tetapi dapat pula terjadi dengan transfuse produk

darah yang lain seperti gama globulin. Sindrom
ini terdiri dari distres saluran pernafasan bagian
atas, hipoksemia, hipotensi, panas dan udem
kedua paru-paru. Udem paru ini murni berasal
dari nonkardiak, hal ini menyebabkan tekanan
yang rendah pada udem paru dan secara klinis
tidak berbeda dengan ARDS.14-16 Pada keadaan
yang ringan pasien akan tetap hidup dan mungkin
menunjukkan gejala hipoksia yang yang bersifat
sementara. Oleh karena itu mungkin dapat
menjadi diagnosis banding hipoksemia dan
atau udem paru pada pasien yang mendapatkan
transfusi darah.14-16 TRALI umumnya terjadi pada
2 jam pertama transfusi tetapi pernah dilaporkan
terjadi TRALI setelah 6 jam transfusi.Seringkali
terjadi perbaikan dalam waktu 24–72 jam dengan
terapi suportif termasuk menggunakan ventilasi
mekanik. Kematian karena TRALI dapat
diturunkan lebih dari 10% dan pada kenyataannya
merupakan penyebab kematian terbesar ketiga
yang berhubungan dengan transfusi.14-16
VI. Simpulan
Perdarahan masih menjadi penyebab utama
kematian maternal. Angka Kematian Ibu (AKI)
di Indonesia berdasarkan data Survei Demografi
Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 sebesar
228 per 100.000 kelahiran hidup. Perdarahan
obstetri merupakan komplikasi serius kehamilan
yang dapat menjadi penyebab utama kematian
maternal dan perinatal. Pencegahan dan antisipasi
terhadap atonia uteri dapat dilakukan selama
periode antenatal. Pencegahan yang dilakukan
pada wanita hamil dengan risiko tinggi adalah
dengan cara pemberian vitamin dan zat besi
selama kehamilannya. Perdarahan post partum
adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi
setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1.000
ml setelah persalinan abdominal. Perdarahan
post partum dapat dibagi menjadi dua yaitu
perdarahan post partum dini/perdarahan post
partum primer (early postpartum hemorrhage)
dan perdarahan pada masa nifas / perdarahan post
partum sekunder (late postpartum hemorrhage).
Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut
otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan
memendek. Atonia uteri merupakan penyebab
perdarahan post partum yang paling penting dan
Manajemen Perioperatif pada Perdarahan akibat Atonia 57
Uteri
biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4
jam setelah persalinan. Penyebab atonia uteri
adalah overdistensi uterus, lemahnya kontraksi
miometrium akibat dari kelelahan karena
persalinan lama atau persalinan dengan tenaga
besar, inhibisi kontraksi yang disebabkan oleh
obat-obatan, plasenta letak rendah, toksin bakteri
(korioamnionitis, endomiometritis, septikemia),
hipoksia akibat hipoperfusi atau uterus
couvelaire pada solusio plasenta dan hipotermia
akibat resusitasi masif. Pada kebanyakan kasus,
manajemen non farmakologi dan uterotonika
dapat mengurangi perdarahan masif karena
atonia uteri. Jika tidak menunjukkan respon yang
baik maka perlu dilakukan tindakan pembedahan.
Menurut algoritma Varatharajan manajemen
perdarahan post partum masif menggunakan
‘HAEMOSTASIS’.
Penatalaksanaan anestesi awal terhadap
perdarahan post partum terdiri dari intervensi
dasar termasuk didalamnya terapi O2, monitoring
noninvasif, pemasangan jalur intra vena dengan
menggunakan kateter intravena yang besar
dan melakukan resusitasi cairan.Pemilihan
tehnik anestesi tergantung dari keadaan klinis
dan rencana tindakan berikutnya oleh dokter
kandungan. Oksitosin merupakan obat pertama
yang sering digunakan untuk pencegahan maupun
pengobatan atonia uteri.Efek samping yang sering
timbul dari pemberian oksitosin bolus intravena
adalah mual, muntah dan hipotensi. Ergot,
karboprost (15-Methyl Prostaglandin F2 alpha)
dan misoprostol merupakan obat pilihan kedua
untuk penanganan atonia uteri. Pada pasien atonia
uteri yang mengalami perdarahan hebat pilihan
pertama untuk transfusi darah adalah transfusi sel
darah merah, setelah itu dapat diberikan platelet,
fresh frozen plasma, kriopresipitat, faktor VII
dan fibrinogen sintetis (RiaSTAP), Transfusi
masif adalah pemberian transfusi darah sebanyak
volume darah pasien dalam waktu 24 jam atau lebih
dari 7 % berat badan ideal dewasa. Pemeriksaan
laboratorium yang diperlukan adalah hematokrit,
trombosit, international normalized ratio (INR),
activated partial thromboplastin time (APTT)
dan fibrinogen. Berdasarkan pedoman American
Society Anesthesiologist (ASA) mengenai
transfusi masif adalah pemberian cairan awal
58 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
kristaloid dan koloid kemudian diikuti dengan
transfusi sel darah merah. FFP hanya diberikan
apabila seluruh volume darah atau lebih telah
diberikan. Sedangkan platelet hanya diberikan
apabila terdapat perdarahan mikrovaskular
akibat koagulopati dan bila trombositopenia
diperkirakan terjadi. Komplikasi yang dapat
terjadi pada transfusi masif adalah hipotermi,
hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperkalemia,
asidosis/alkalosis, koagulopati dilusional,
transfusion related acute lung injury (TRALI).
Daftar Pustaka
1. Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro
GH, Waspodo D. Buku Acuan Nasional
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,
Jakarta:JNPKKR-YBPSP, 2000.
2. Bisri T, Suwondo BS, Wahjoeningsih S.
Anestesi Obstetri. Komisi Pendidikan SpAn
KAO,KATI. 2013, 153–64.
3. Chestnut DH. Obstetric anesthesia: Principles
and practice. 4th edition. Mosby Elsheiver.
Philadelphia. 2009, 811–36.
4. Hughes CS. Anesthesia For Obstetrics.
4thedition. Lippincot William & Wilkins.
Philadelphia, 361–371.
5. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Jakarta. 2005.
6. Porter M. Obstetric Anaesthetists Handbook.
7thedition. University Hospitals Coventry
and Warwickshire NHS Trust.2013.
7. Braveman FR. 1st ed. Obstetric and
gynecologic anesthesia. Mosby Elsheiver.
Philadelphia. 2006.
8. Evensen A, Anderson J. Advanced Life
Support in Obstetric (ALSO) and post
partum hemorrhage. Chapter J Post Partum
Hemorrhage: Third Stage Emergency. Acta
Obstetrica et Gynecologica Scandinavica.
2013.
9. Novie M. Perdarahan post partum primer.
w w w. n o v i e m i g h t y m a x . w o r d p r e s s .
com/2012/06/15/perdarahan-post-partum-
primer/Ihgg.2012.
10. Mochtar R. Perdarahan post partum. http://
www.medlinux.blogspot.com/2009/02/
perdarahan-post-partum.html.2009.
11. Brown HL. Post partum hemorrhage: 11
critical questions, answered by an expert.
OBG Management.2011; 23 (1).http://www.
obgmanagement.com.
12. Smith JR. Post partum hemorrhage. http://
www.anesthesia.utoronto.ca/edu/cme/
courses/m08/m08p19.htm.
13. Lim PS. Uterine atony: management
strategies. Universiti Kebangsaan Malaysia
Medical Center. http://www.cdn.intechopen.
com/pdfs-wm/32726.pdf.
14. World Health Organization. WHO guidelines
for the management of postpartum
haemorrhage and retained placenta.
Switzerland. 2009.
15. Breathnach F, Geary M. Uterine atony:
definition, prevention, nonsurgical
management and uterine tamponade.
h t t p : / / w w w. w h q l i b d . w h o . i n t /
publications/2009/9789241598514_eng.pdf.
16. Aras P, Faisal, Syafri KA. Transfusi masif
pada syok hemoragik. Majalah Kedokteran
Terapi Intensif. 2014; 4 (2): 22–5
 Efektivitas Blok Transversus Abdominis Plane Pasca Operasi Caesar

Gusti Muhammad Fuad Suharto, Rory Denny Saputra

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat-RSUD Ulin
Banjarmasin

Abstrak

Operasi caesar merupakan prosedur bedah yang paling umum dilakukan di seluruh dunia. Operasi ini menyebabkan
nyeri pasca operatif sedang hingga berat sebagai akibat insisi pfannenstiel yang umumnya dikaitkan dengan
rasa nyeri pada uterus dan somatik pada dinding abdomen. Analgesia pasca operasi yang memadai pada pasien
obstetrik sangat penting karena mereka memiliki kebutuhan pemulihan bedah yang berbeda, yaitu meliputi
menyusui dan perawatan bayi baru lahir, hal ini dapat terganggu jika analgesia yang diberikan tidak memuaskan.
Rejimen analgesik pasca operasi yang ideal harus efektif tanpa mempengaruhi ibu untuk merawat neonates
dan dengan efek transfer obat yang seminimal mungkin melalui ASI. Saat ini banyak cara yang paling aman
dan efektif dari intervensi manajemen nyeri pasca operasi seperti anestesi lokal dengan infiltrasi kulit, analgesia
epidural, dan blok bidang seperti blok transversus abdominis plane (TAP) dan blok ilioinguinal-iliohipogastrik
(II-IH). Blok TAP merupakan teknik anestesi regional dimana serabut saraf aferen yang menginervasi dinding
abdomen bagian anterolateral diblokir dengan mengguakan anestesi lokal di bidang transversus abdominalis.
Potensinya dalam meningkatkan kualitas dan durasi analgesia setelah berbagai operasi abdomen bawah sudah
tidak bisa dipungkiri lagi. Sekarang, dengan bantuan USG menjadikan blok TAP sebagai metode yang aman dan
efektif untuk memberikan analgesia pasca operasi caesar dibandingkan dengan perawatan standar pasca operasi.
Selain itu, blok TAP juga dikaitkan dengan pengurangan konsumsi opioid, peningkatan kepuasan pasien, dan
efektif untuk mengurangi nyeri dibandingkan dengan teknik analgesia lainnya.

Kata kunci: analgesia; anestesi, blok transversus abdominis plane (TAP); nyeri pasca operasi; operasi caesar

Efficacy of Transversus Abdominis Plane Block After Post Caesarean Section Delivery

Abstract

Caesarean section is the most common surgical procedure performed worldwide. This operation causes moderate
to severe postoperative pain as a result of pfannenstiel incision which is commonly associated with pain in the
uterus and somatic in the abdominal wall. Adequate postoperative analgesia in obstetric patients is very important
because they have different surgical recovery needs, which include breastfeeding and newborn care, this is can
be disrupted if the analgesia given is not satisfactory. The ideal postoperative analgesic rejimen must be effective
without affecting the mother to treat the neonate and with minimal effect of drug transfer through breast milk.
There are currently many of the safest and effective ways of interventions for postoperative pain management
such as local anesthetic skin infiltration, epidural analgesia, and field block like TAP and II-IH. TAP block is
a regional anesthetic technique where afferent nerve fibers that innervate the anterolateral abdominal wall are
blocked by using local anesthesia in the transverse abdominal plane area. Potential in improving the quality and
duration of analgesia after various lower abdominal operations is inevitable. Now, with ultrasound guiding, the
TAP block is a safe and effective method for providing analgesia post caesarean section delivery compared to
standard postoperative care. In addition, TAP block is also associated with a reduction of opioid consumption,
increased patient satisfaction, and is effective in reducing pain compared to other analgesia technique.

Key words: anaesthesia; analgesia; caesarean section; postoperative pain; transversus abdominis plane block

59
60 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
I. Pendahuluan
Operasi caesar merupakan salah satu prosedur
bedah yang paling umum dilakukan di seluruh
dunia. Peningkatan frekuensi yang stabil dalam
beberapa tahun terakhir belum sepenuhnya
diklarifikasi, namun hal ini bisa disebabkan oleh
banyaknya praktik obstetri, riwayat operasi caesar
sebelumnya, atau tekanan dari instansi, ekonomi,
sosial dan budaya. Operasi caesar menyebabkan
nyeri pasca operatif sedang hingga berat sebagai
akibat dari nyeri uterus dan somatik pada dinding
abdomen.1
Di Amerika Serikat pada tahun 2014, sekitar
1,28 juta wanita menjalani operasi caesar,
terhitung yaitu 32% dari semua kelahiran. Untuk
dokter anestesi obstetrik yang merawat wanita
setelah menjalani operasi caesar, pemberian
analgesia pasca operatif yang efektif penting
untuk beberapa alasan. Pertama, wanita menilai
pencegahan rasa sakit selama dan setelah operasi
caesar merupakan prioritas tertinggi mereka.
Kedua, nyeri akut setelah operasi caesar dapat
berkembang menjadi nyeri yang persisten,
sehingga dapat menyebabkan penggunaan opioid
yang lebih besar, pemulihan fungsional yang
tertunda, dan peningkatan terjadinya risiko depresi
post partum. Ketiga, memastikan analgesia yang
efektif dapat mengoptimalkan ikatan ibu-neonatal
dan menyusui setelah melahirkan.2
Nyeri menduduki peringkat tertinggi diantara
hasil klinis yang tidak diinginkan terkait dengan
operasi Caesar. Analgesia pasca operasi yang
memadai pada pasien obstetri sangat penting
karena mereka memiliki kebutuhan pemulihan
bedah yang berbeda yaitu meliputi menyusui dan
perawatan bayi baru lahir, ini dapat terganggu
jika analgesia yang diberikan tidak memuaskan.
Rejimen analgesik pasca operasi caesar yang
ideal harus efektif tanpa mempengaruhi ibu untuk
merawat neonatus dan dengan efek transfer obat
seminimal mungkin melalui ASI.3
Menjadi suatu bentuk analgesia pasca operatif
yang ideal masih belum diketahui, tetapi banyak
prosedur yang dilakukan dengan anestesi
spinal dan opioid yang umum digunakan untuk
menghilangkan nyeri pasca operasi caesar,
baik dengan pemberian intratekal atau dengan
pemberian parenteral pasca operasi sebagai
komponen analgesia multimodal selama periode
pasca operasi. Namun mereka memiliki efek
samping yang merugikan seperti mual, muntah,
sedasi, pruritus, dan risiko depresi pernapasan
ibu yang tertunda, yang semuanya mengurangi
kepuasan pasien secara keseluruhan. Selain
itu, efek samping terkait opioid ini dapat
menghasilkan masalah lain untuk ibu yang
baru melahirkan seperti keterlambatan inisiasi
menyusui dini dan gangguan ikatan ibu/bayi.4
Saat ini banyak cara yang paling aman dan
efektif dari intervensi untuk manajemen nyeri
pasca operasi caesar seperti anestesi lokal dengan
infiltrasi kulit, analgesia epidural, dan blok
bidang seperti tranversus abdominis plane (TAP)
dan ilioinguinal-iliohypogastric (II-IH).4 Oleh
sebab itu perlu diketahui keefektivan dari blok
TAP sebagai salah satu rejimen manajemen nyeri
pasca operasi caesar.
Blok Transversus Abdominis Plane
Blok tranversus abdominis plane (TAP) pertama
kali diperkenalkan oleh Rafi pada tahun 2001
sebagai teknik yang dipandu melalui segitiga petit
untuk mencapai bidang transversus abdominis.
Ini melibatkan injeksi anestesi lokal ke dalam
bidang antara otot oblikus interna dan otot
tranvesus abdominis, karena saraf torakolumbal
berasal dari radik spinalis T6 sampai L1 berjalan
ke bidang ini dan menginervasi saraf sensorik
ke anterolateral dinding abdomen. Penyebaran
anestesi lokal dibidang ini dapat memblokir
serabut aferen dan memberikan analgesia ke
dinding abdomen anterolateral.5
Dengan kemajuan teknologi ultrasound, blok TAP
secara teknis lebih mudah dan lebih aman untuk
dilakukan. Oleh sebab itu, terdapat peningkatan
penggunaan pada blok TAP sebagai tambahan
terapi untuk analgesia setelah operasi pada
bagian abdomen. Dalam dekade terakhir, telah
banyak bukti yang mendukung keefektifan dari
blok TAP untuk berbagai operasi pada abdomen,
seperti operasi caesar, histerektomi, kolesistomi,
kolektomi, prostatektomi, dan perbaikan hernia.
Walaupun efek analgesiknya hanya mencakup
 Efektivitas Blok Transversus Abdominis Plane Pasca Operasi Caesar 61

nyeri somatik dengan durasi pendek, blok TAP
sekali pakai memainkan peran yang berharga
dalam analgesia multimodal. Bersamaan dengan
infus kontinyu atau anestesi lokal liposomal
dalam jangka panjang, blok TAP dapat mengatasi
masalah durasi yang singkat.5
Anatomi
Anatomi yang relevan ditunjukan pada gambar
1. Pemahaman yang menyeluruh tentang anatomi
dapat membantu dokter untuk menentukan lokasi
injeksi, meningkatkan tingkat keberhasilan, dan
mencegah komplikasi.5
Serabut saraf torakolumbal merupakan serabut
saraf yang bertanggungjawab untuk inervasi
kulit segmental dari dinding abdomen. Mereka
terbagi menjadi ramus primer anterior dan ramus
primer posterior pendek setelah keluar dari
foramen intervertebra. Ramus posterior bergerak
kebelakang, sedangkan ramus anterior bercabang
menjadi dua untuk menginervasi kulit lateral dan
anterior dinding abdomen. Dinding abdomen
anterolateral terutama dipersarafi oleh ramus
anterior saraf spinalis torakolumbal (T6-L1),
yang menjadi interkostal (T6-T11), subkostal
(T12), dan saraf ilioinguinal/iliohipogastrik (L1)
(Gambar 1.(a)). Cabang-cabang ini selanjutnya
bergabung di beberapa lokasi, termasuk
bergabung di cabang besar pada dinding
abdomen anterolateral (interkostal/pleksus TAP
superior) dan pleksus yang berjalan dengan
arteri iliaka sirkumfleksa profunda (pleksus TAP
inferior) serta arteri epigastrik inferior profunda
(pleksus aponeurosis rektus abdominis). Karena
penyatuan saraf segmental tepat di atas otot
tranversus abdominis, penyebaran anestesi lokal
subfasia dapat memberikan analgesia dinding
abdomen anterolateral.5
Ramus primer anterior dari saraf spinal T6-T12
melewati antara muskulus oblikus internus dan
transversus abdominis yang kemudian menembus
rektus abdominis dan berakhir sebagai cabang
kulit bagian anterior, yang menginervasi anterior
dari abdomen (dari linea mediana anterior sampai
linea midklavikularis). Diantara ramus anterior
ini, T12 melintasi muskulus kuadratus lumborum
sebelum memasuki TAP, seperti yang ditunjukan
pada gambar 1.(b). Cabang-cabang kulit bagian
lateral berasal dari sudut kosta posterior. Selain
itu, cabang-cabang kulit lateral yang juga berasal
dari saraf spinal T6-T11 akan terbagi menjadi
cabang-cabang anterior dan posterior, cabang-
cabang anterior akan menginervasi dinding
abdomen menuju margin lateral rektus abdominis,
sementara cabang-cabang posteriornya akan
ke belakang untuk menginervasi kulit diatas
latissimus dorsi. Namun, cabang kulit lateral dari
T12 tidak membagi lebih jauh menjadi cabang
anterior dan posterior (gambar 1.(b)). Cabang ini
hanya menginervasi bagian dari wilayah gluteal
dan beberapa filamennya yang terendah mencapai
trochanter mayor (gambar 1.(c)). Saraf spinal dari

Gambar 1. Saraf spinalis torakolumbal (T6-L1) yang menginervasi abdomen anterolateral. (a) distribusi
struktur neurovascular di dinding abdomen anterolateral. (b) jalur saraf spinalis torakolumbal (T12). Ini
adalah bagian penampang abdomen sinistra. Ramus primer anterior dari saraf segmental terbagi menjadi
cabang kutaneus anterior dan lateral, yang menginervasi dinding abdomen anterolateral. (c) distribusi
segmental saraf kulit pada abdomen
62 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
L1 akan terbagi menjadi saraf iliohipogastrik dan
saraf ilioinguinal, yang menginervasi kulit daerah
gluteal di belakang cabang kutaneus lateral dari
T12, daerah hipogastrik, bagian medial atas paha,
dan daerah genital.5
Karena cabang kulit lateral meninggalkan
TAP posterior ke linea midaksilaris, maka
injeksi didaerah posterior dengan anestesi lokal
disarankan jika diperlukan analgesia untuk dinding
abdomen anterior dan lateral. Namun, sebagian
besar cabang kulit lateral muncul sebelum saraf
utama memasuki TAP, dan hanya cabang dari
T11 dan T12 yang memiliki jalur pendek di dalam
atau melalui TAP. Untuk blokade cabang kulit
lateral, blok TAP hanya dapat menutupi cabang
kulit T11 dan T12 bahkan dengan injeksi yang
lebih posterior. Berdasarkan distribusi cabang
T9-T12, pendekatan lateral dapat dilakukan pada
linea midaksilaris antara margin kosta dan krista
iliaka dapat memberikan analgesia periumbilikal
dan infraumbilikal, sedangkan pendekatan
posterior yang dilakukan dari posterior ke linea
midksilaris memiliki potensi untuk memberikan
beberapa derajat analgesia untuk dinding
abdomen bagian lateral. Penyebaran paravertebra
dari T5 ke L1 telah dilaporkan hanya dengan
blok TAP posterior. Cabang-cabang L1, yang
menjadi saraf ilioinguinal dan iliohipogastrik,
melewati TAP dekat bagian anterior krista
iliaka. Dengan demikian, blok TAP pada level
ini mirip dengan blok saraf ilioinguinal dan
iliohipogastrik. Namun, blok saraf ilioinguinal/
iliohipogastrik langsung adalah pilihan yang
lebih baik dibandingkan dengan blok TAP jika
hanya analgesia L1 yang diperlukan.5 Penyebaran
injeksi di TAP mungkin dipengaruhi oleh variasi
anatomi, volume yang diinjeksikan, dan pilihan
pendekatan. Untuk mencapai kualitas analgesia
terbaik tanpa meningkatkan volume dan toksisitas
sistemik terkait, penting untuk memilih metode
yang paling tepat dengan mempertimbangkan
distribusi saraf segmental.5
Ada empat otot berpasangan di dinding abdomen
anterolateral yaitu rektus abdominis, transversus
abdominis, oblikus interna dan oblikus eksterna.
Rektus abdominis berjalan sejajar di garis
tengah dan dipisahkan oleh linea alba. Tiga oto
Gambar 2. struktur otot dinding abdomen
anterolateral. RA: rektus abdominis; TA:
transversus abdominis; IO: obliks interna;
EO: oblikus eksterna; LS: linea semilunaris.
Garis putus-putus merah: perbatasan lateral
rektus abdominis.5
lainnya adalah otot-otot yang terletak di lateral
yaitu transversus abdominis, oblikus internus
dan oblikus eksternus, berurutan dari profunda
ke superfisial, dan terutama terkait dengan blok
TAP. Tiga otot saling melapisi satu sama lain
di abdomen lateral dan berakhir medial sebagai
aponeurosis yang disebut linea semilunaris,
yang lateral ke rektus abdominis. Pleksus TAP
terletak pada transversus abdominis. Oleh karena
itu, injeksi lokal intramuskuler mungkin juga
memiliki beberapa efek analgesik.5
Klasifikasi
TAP adalah ruang anatomi potensial diantara
transversus abdominis dan oblikus internus
(atau rektus abdominis), dan blok bidang dengan
infiltrasi TAP disebut sebagai blok TAP. Ada
beberapa pendekatan yang berbeda untuk blok
TAP yang dipandu USG. Tidak seperti blok saraf
perifer spesifik, blok TAP adalah “blok bidang”
non dermatomal. Bahkan dengan teknik USG
yang sama, tingkat penyebaran anestesi lokalnya
dapat bervariasi karena variasi anatomi individu.
Dari berbagai pendekatan dikategorikan menjadi
empat kelompok yang terdiri dari blok TAP
subkostal, oblik subkostal, lateral dan posterior
TAP. Klasifikasi ini didasarkan pada saraf
spinal yang terlibat dari pada posisi transduser,
meskipun semua cabang anterior bergabung pada
TAP, namun setiap saraf segmental menginervasi
 Efektivitas Blok Transversus Abdominis Plane Pasca Operasi Caesar
daerah yang berbeda. T6-T8 menginervasi area
di bawah margin xiphoid dan sejajar ke kosta,
T9-T12 menginervasi daerah periumbilikal dan
dinding abdomen bagian lateral serta krista iliaka,
dan L1 akan menginervasi abdomen bagian
anterior dekat dengan daerah inguinal dan paha.5
Klasifikasi blok TAP berdasarkan pada sistem
nomeklatur terpadu ditunjukkan pada tabel
2.1. Banyak pendekatan telah disarankan
untuk memberikan analgesia pada abdomen
bagian atas, seperti oblik subkostal, subkostal,
atau subkostal atas. Namun, mereka sangat
mirip di daerah dimana deposit anestesi lokal
kecuali untuk pendekatan oblik subkostal,
yang mencakup abdomen bagian atas dan
bawah menggunakan teknik hidrodiseksi.5
Blok TAP midaksilaris atau lateral dilakukan
dengan menempatkan transduser pada atau
anterior ke linea aksilaris antara margin kosta
dan krista iliaka. Hal ini dapat memberikan
analgesia pada dinding abdomen bagian bawah
dari linea mediana anterior ke linea midklavikula.
Dibandingkan dengan blok TAP lateral, blok TAP
posterior mendekati teknik TAPganda pada segitiga
petit lumbal dengan menginjeksikan anestesi
lokal ke permukaan apponeurosis transversus
abdominis dan menawarkan analgesia yang lebih
baik dan lebih lama dari pada pendekatan lateral.
Selain itu, injeksi subkostal tidak selalu
Tabel 1. Klasifikasi blok TAP yang dipandu ultrasound dan area yang diinervasi.5
Pendekatan Segmen utama nervus torakolumbal
Subkostal T6-9
Lateral T10-12
Posterior T9-12
Oblik subkostal T6-L1
63
memberikan analgesia pada cabang kulit bagian
lateral dari saraf segmental, pendekatan posterior
dengan menginjeksian dari posterior ke linea
midaksilaris dapat memberikan analgesia yang
lebih baik ke dinding abdomen bagian lateral.5
Blok TAP ganda, yang secara teknis
menggabungkan subkostal dengan lateral,
memberikan cakupan yang lebih luas untuk
dinding abdomen bagian atas dan bawah.
Dengan membius kedua pleksus, yaitu pleksus
TAP superior (pleksus interkostal, yang terdiri
dari gabungan cabang besar anterolateral) dan
pleksus TAP inferior (arteri iliaka sirkumfleksa
profunda) (gambar 1.(a)). Pendekatan dengan
jarum panjang lateral ke medial dapat mencakup
T7/8 sampai L1. Jika blok TAP ganda dilakukan
secara bilateral, itu disebut dengan blok TAP
ganda bilateral dan mencakup dinding abdomen
anterior dengan empat kuadrannya.5 Seperti
disebutkan sebelumnya, blok TAP oblik subkostal
adalah blok TAP subkostal yang dimodifikasi.
Dengan hidrodisesksi TAP sepanjang garis oblik
subkostal (dari xiphoid menuju bagian anterior
krista iliaka), larutan anestesi menyebar melintasi
lokasi saraf T6-L1 dan dengan demikian
berpotensi mencakup kedua bagian dinding
abdomen baik atas maupun bawah. Karena
hanya membutuhkan satu penetrasi melalui
Area inervasi
Cabang kulit anteror Abdomen bagian atas tepat
dibawah xiphoid dan sejajar
dengan margin kosta
Cabang kulit anterior Dinding abdomen bagian
anterior di daerah infaum-
bilikal, dari linea mediana
anterior ke linea midklavi-
kula
Cabang kulit anterior Dinding abdomen bagian
(memungkinkan cabang anterior di daerah infraum-
kulit lateral) bilikal dan kemungkinan
dinding abdomen bagian
lateral antara margin kosta
dan krista iliaka
Cabang kulit anterior Abdomen bagian atas dan
bawah
64 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
pendekatan subkostal tetapi mencakup baik
pleksus TAP superior maumpun inferior seperti
TAP ganda, tidak dapat diklasifikasikan ke dalam
salah satu dari kedua kelompok ini secara tepat.
Dengan demikian, blok TAP oblik subkostal
harus dikategorikan sebagai teknik independen
dan spesifik untuk blok TAP (Tabel 2.1). karena
blok TAP subkostal yang lebih rendah mencakup
area yang sama dengan blok TAP lateral dan
tidak memberikan analgesia pada dermatom T7-
8, maka blok TAP subkostal yang lebih rendah
dikategorikan sebagai blok TAP lateral.5
Blok TAP posterior memiliki manifestasi yang
berbeda dibandingkan dengan blok TAP lateral,
termasuk efek analgesik dan durasinya. Baik
dengan pendekatan lateral maupun subkostal
akan menghasilkan penyebaran warna dari
posterior ke linea midaksilaris dan dengan
demikian menjadikan pengecualian pada cabang
saraf kulit lateral, yang mungkin dapat dicegah
dengan pendekatan posterior. Cabang-cabang
L1 membelah menjadi saraf ilioinguinal dan
iliohipogastrik. Jika analgesia pada dermatom
L1 adalah fokus utama, maka disarankan untuk
menargetkan cabang L1 yang spesifik seperti
blok saraf ilioinguinal dan iliohipogastrik yang
Posisi transduser dari setiap blok TAP yang dipandu
USG ditunjukkan pada Gambar 3. dan gambar USG
yang sesuai ditunjukkan pada gambar 4.5
Gambar 3. Empat pendekatan blok transversus
abdominis plane (TAP) dengan panduan ultra-
sound. Garis merah putus-puts menunjukan garis
oblik subkostal, dari xiphoid ke bagian anterior
krista iliaka.5
dapat memberikan analgesia yang lebih spesifik
dan lebih baik dari pada blok TAP. Blok pada
kuadratur lumborum juga merupakan alternatif
yang menjanjikan untuk memblok cabang L1
yang berjalan di atas permukaan kuadratus
lumborum. Blok bidang fasia transversalis yang
dipandu USG juga memberikan analgesia pada
dermatom L1, namun memerlukan injeksi yang
lebih dalam dari pada blok TAP dan berisiko
untuk kelemahan motorik yang sulit diantisipasi
karena penyebaran ke pusat dan proksimal
menuju psoas mayor.5
Teknik
Kemajuan saat ini dalam teknik berkelanjutan
untuk mengatasi keterbatasan blok TAP dengan
hanya sekali injeksi telah dibahas. Pasien
ditempatkan dalam posisi terlentang untuk semua
pendekatan ini, kecuali untuk sedikit lateralisasi
pada pendekatan posterior dalam beberapa kasus.5
Panduan USG sekarang dianggap sebagai standar
emas untuk blok saraf perifer. Untuk melakukan
blok TAP yang dipandu USG, identifikasi TAP
adalah prioritas pertama. Disarankan langkah-
langkah pencarian TAP dengan: (1) letakan
transduser secara melintang tepat dibawah
prosesus xiphoid dan cari hubungan antara rektus
abdominis dan linea alba. (2) putar transduser
secara oblik dan pindahkan ke lateral, sejajar
dengan margin kosta. Pada tingkat ini, TAP
adalah bidang antara rektus abdominis dan
transversus abdominis, atau TAP tidak ada di
sini karena transversus abdominis berakhir di
ujung lateral rektus abdominis pada beberapa
pasien. (3) pindahkan transduser sepanjang
margin kosta lebih lateral sampai aponeurosis
dari linea semilunaris, yaitu lateral dari rektus
abdominis. Oblikus interna dan oblikus eksterna
terletak disebelah lateral dari linea semilunaris.
Sehingga dapat mulai mengidentifikasi tiga
lapisan otot yaitu transversus abdominis, oblikus
interna, dan oblikus eksterna (dari profunda ke
superfisial). TAP terletak tepat diatas transversus
abdominis. (4) pindahkan transduser lebih lateral
ke linea midaksilaris, dan periksa ke atas dan ke
bawah antara margin kosta dengan krista iliaka.
Biasanya tiga otot dapat dilihat, dan TAP adalah
antara oblikus interna dan transversus abdominis.
(5) jika transduser ditempatkan di posterior, maka
 Efektivitas Blok Transversus Abdominis Plane Pasca Operasi Caesar 65

Gambar 4. Identifikasi ultrasonografi pada bidang transversus abdominis. RA: rektus abdominis;
TA: transversus abdominis; IO: obliks interna; EO: oblikus eksterna; LS: linea semilunaris.5

ditemukan bahwa oblikus interna dan transversus
abdominis meruncing menjadi aponeurosis,
atau disebut dengan fasia torakolumbalis, yang
terhubung ke batas akhir kuadratus lumborum.
TAP adalah antara oblikus interna dan transversus
abdominis dan berlanjut dengan aponeurosis.
Posisi transduser dari setiap blok TAP yang
dipandu USG ditunjukkan pada Gambar 3. dan
gambar USG yang sesuai ditunjukkan pada
gambar 4.5
Blok TAP subkostal, seperti yang ditunjukan pada
gambar 5.(a) dan dijelaskan dalam langkah (1)
dan (2), transversus abdominis diidentifikasikan
sebagai lapisan otot yang lebih hipoekoik tepat
dibawah rektus abdominis. Endapan anestesi lokal
dimulai antara transversus abdominis dan rektus
abdominis, medial ke linea semilunaris (gambar
5.(b)). Jika transversus abdominis berakhir di
ujung lateral rektus abdominis, anestesi lokal
dapat diendapkan antara transversus abdominis
dan oblikus interna lateral ke linea semilunaris,

Gambar 5. Pendekatan subkostal blok transversus abdominis plane (TAP). (a) posisi transduser dan arah
jarum, transduser sejajar dengan margin kosta didekat xiphoid, jarum dimasukan ke dalam bidan. (b)
Jadilah gambar USG yang sesuai. TAP berada di antara rektus abdominis dan transversus abdominis,
dan anestesi lokal tersebar di bidang ini untuk menutupi pleksus TAP superior. Garis putus-putus putih:
lintasan jarum; area biru muda: tempat penyebaran anestesi lokal; RA: rektus abdominis; TA: transver-
susabdominis
66 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia

Gambar 6. Pendekatan lateral blok transversus abdominis plane (TAP). (a) posisi transduser
dan lintasan jarum, transduser berada di dekat atau di linea midaksilaris antara margin kosta
dan krista iliaka, jarum dimasukan ke dalam bidang. (b) jadilah gambar USG yang sesuai, TAP
berada di antara oblikus internus dan transversus abdominis, dan anestesi lokal tersebar di bi-
dang ini untuk menutupi pleksus TAP inferior. Garis putus-putus putih: lintasan jarum; area
biru muda: tempat penyebaran anestesi lokal; IO oblikus interna; EO: oblikus eksterna; TA:
transversus abdominis.5

tetapi mungkin lebih baik memasukan injeksi
dari bawah rektus abdominis ke sisi lateral untuk
mencapai tingkat keberhasilan yang lebih tinggi.5
Gambar 5. Pendekatan subkostal blok transversus
abdominis plane (TAP). (a) posisi transduser dan
arah jarum, transduser sejajar dengan margin
kosta didekat xiphoid, jarum dimasukan ke dalam
bidan. (b) Jadilah gambar USG yang sesuai. TAP
berada di antara rektus abdominis dan transversus
abdominis, dan anestesi lokal tersebar di bidang
ini untuk menutupi pleksus TAP superior. Garis
putus-putus putih: lintasan jarum; area biru muda:
tempat penyebaran anestesi lokal; RA: rektus
abdominis; TA: transversusabdominis.5 Blok

Gambar 7. Pendekatan posterior blok transversus abdominis plane (TAP). (a) posisi transduser
dan lintasan jarum, transduser ditempatkan posterior ke linea midaksilaris antara margin kosta
dan krista iliaka, jarum dimasukan ke dalam bidang. (b) jadilah gambar USG yang sesuai, di
posterior transversus abdominis berubah menjadi aponeurosis, dan kuadratus lumborum dapat
dilihat di posteromedial ke aponeurosis, tempat injeksi berada di TAP antara oblikus interna dan
transversus abdominalis posterior ke linea midaksilaris dan dekat aponeurosis. Garis putus-putus
putih: lintasan jarum; area biru muda: tempat penyebaran anestesi lokal; IO oblikus interna;
EO: oblikus eksterna; QL: kuadratus lumborum; TA: transversus abdominis.5
 Efektivitas Blok Transversus Abdominis Plane Pasca Operasi Caesar
TAP lateral, pada langkah (4) dapat diidentifikasi
tiga lapisan otot pada linea mid aksilaris antara
margin kosta dengan krista iliaka. Setelah
mengukur kedalaman TAP, jarum disisipkan
jauh dari transduser pada jarak yang sama sesuai
dengan prinsip membuat jarum pada bidang blok
anestesi regional dalam (gambar 6.(a)). Jarum di
majukan ke transversus abdominis dan ditarik
kembali secara bertahap dengan aspirasi teratur
dan kemudian bidang dihidrogenasikan sampai
terdapat tanda mata, sebuah elips yaitu penyebaran
hipoekoik anestesi lokal. Kalau tidak, hal itu juga
logis untuk meninggalkan anestesi lokal di bawah
fasia untuk memastikan analgesia yang optimal
karena saraf terikat pada transversus abdominis.
Jika opasiti merata muncul dalam oblikus interna,
maka mengindikasikan injeksi intramuskular atau
anestesi lokal tersebut tidak memisahkan fasia
dengan baik, dan ujung jarum harus direposisi.
Namun, injeksi intramuskular dari transversus
abdominis mungkin masih memberikan beberapa
efek analgesia. Pengaturan setengah-udara juga
dapat mengidentifikasi bidang fasia yang benar
menggunakan uji volume injeksi dan mencegah
cidera neurologis insidental. Gambar 6.(b)
menunjukan gambar USG dari blok TAP lateral.5
Blok TAP posterior, dimana pendekatannya mirip
dengan lateral, tetapi transduser USG bergerak
lebih posterior seperti yang ditunjukkan pada
gambar 7.(a). Ini untuk melihat titik dimana
transversus abdominis berakhir, seperti yang
dijalaskan pada langkah (5). Saat pemindaian
posterior, transversus abdominis keluar dan
berubah menjadi aponeurosis. Kuadratus
lumborum dapat dilihat posteromedial ke
aponeurosis (gambar 7.(b)), ini merupakan
tempat injeksi superfisial untuk aponeurosis
dekat kuadratus lumborum.5
Blok TAP oblik subkostal, yaitu dimodifikasi dari
blok TAP subkostal. Tidak seperti pendekatan
lain, diperlukan jarum yang lebih panjang (15-
20cm) dan volume anestesi yang lebih besar (40-
80ml). Garis oblik subkostal memanjang dari
xiphoid menuju bagian krista iliaka anterior dan
berpotensi untuk memblok saraf T6-L1 dalam
TAP (Gambar 3.). Dengan demikian, anestesi lokal
yang diinjeksikan dalam TAP sepanjang garis ini
67
memberikan analgesia dinding abdomen atas dan
bawah, seperti blok TAP ganda. Dibandingkan
dengan blok TAP ganda, blok TAP oblik subkostal
lebih konsisten mencakup dermatom L1. Hanya
diperlukan penetrasi tunggal untuk pendekatan
oblik subkostal, namun dibutuhkan sejumlah
besar anestesi lokal untuk menghidrolisis TAP
sepanjang garis oblik subkostal ipsilateral.
Sehingga dapat memberikan analgesia yang lebih
menjanjikan untuk operasi abdomen dan mungkin
lebih baik dibandingkan dengan pendekatan
lateral. Akan tetapi, blok TAP oblik subkostal
jauh lebih sulit, dengan membengkokkan jarum
pada awalnya dan kemudian memasukan kembali
selama memajukan jarum mungkin membantu
dalam melakukan blok.5
Komplikasi
Kerusakan viseral karena tusukan peritoneum
yang tidak disengaja saat melakukan blok TAP
telah banyak dilaporkan. Meskipun risikonya
dapat diminimalkan dengan USG, potensi
cidera iatrogenik masih ada karena kegagalan
dalam membayangkan seluruh jarum selama
memajukannya. Komplikasi lain yang dilaporkan
dari blok TAP termasuk kejang, aritmia ventrikel,
dan kelumpuhan saraf femoralis transien.
Untuk meminimalisir toksisitas sistemik,
konsentrasi aliran anestesi lokal harus dipilih
ketika menggunakan rejimen dengan volume
yang banyak (misalnya, 20ml secara bilateral)
diperlukan untuk untuk keberhasilan blok.
Komunikasi yang baik antara dokter anestesi dan
dokter bedah juga membantu mencegah overdosis
dengan injeksi anestesi lokal berulang setelah
blok TAP. Ketersediaan segera emulsi lipid dan
terapi darurat lainnya direkomendasikan untuk
blok TAP. Kelumpuhan saraf femoralis transien
setelah blok TAP diinduksi oleh kesalahan
pengendapan lokal anestesi antara transversus
abdominis dengan fasia transversalis. Karena
saraf femoralis terletak pada bidang jaringan
yang sama, maka anestesi lokal sedikitpun seperti
1 ml yang mengalir ke posteromedial dapat
mengelilingi saraf femoralis. Menggunakan
panduan USG untuk menemukan ujung jarum
akan membantu mengidentifikasi TAP dan
menghindari penyebaran anestesi lokal ke saraf
femoralis.5
68 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
II. Efektivitas Blok Transversus Abdominis
Plane Pasca Operasi Caesar
Terdapat peningkatan bertahap dalam jumlah
operasi caesar yang dilakukan di seluruh dunia.
Ini adalah tren global dan bertanggung jawab atas
lebih dari seperempat dari seluruh kelahiran di
dunia. Rasa sakit dan kesulitan yang substansial
diantisipasi mengikuti prosedur bedah besar seperti
operasi caesar. Manajemen nyeri pasca operasi
yang efektif sangat penting dalam subkelompok
ini untuk memfasilitasi ambulasi dini, perawatan
bayi, dan ikatan ibu-bayi.6 Komponen penting
dari rasa sakit dan ketidaknyamanan disebabkan
oleh insisi dinding abdomen. Teknik anestesi
regional seperti infiltrasi lokal anestesi, blok
saraf ilioinguinal, blok bidang abdomen, dan blok
transversus abdominis plane (TAP) digunakan
untuk mengurangi rasa sakit dari insisi dinding
abdomen. Dinding abdomen anterolateral telah
dijelaskan diinervasi oleh saraf torakolumbal T6
hingga L1 yang melintasi bidang lapisan antara
otot transversus abdominis dan oblikus internus.
Blok TAP adalah teknik anestesi regional dimana
agen lokal anestesi diinjeksikan ke TAP untuk
memblokir saraf sensorik yang memasok dinding
abdomen anterior.
Blok TAP telah menunjukkan manfaat analgesik
yang lebih baik dibandingkan dengan plasebo
dalam banyak percobaan prospektif acak terkontrol
untuk operasi caesar.6 Blok TAP merupakan
teknik anestesi regional yang relatif baru,
dimana serabut saraf aferen yang menginervasi
dinding abdomen bagian anterolateral diblokir
dengan mengguakan anestesi lokal di bidang
transversus abdominalis. TAP sebagai bagian
dari rejimen analgesik multimodal pasca operasi
secara perlahan sudah mendapatkan popularitas.
Potensinya dalam meningkatkan kualitas
dan durasi analgesia setelah berbagai operasi
abdomen bawah sudah tidak bisa dipungkiri
lagi. Penelitian membuktikan bahwa blok TAP
memperpanjang durasi analgesia (±6,5 jam).6
Penelitian yang dilakukan pada kelompok pasien
yang diberikan blok TAP pasca operasi caesaria
mendapatkan hasil skor VAS pada saat masuk
ruang pemulihan, keluar dari ruang pemulihan,
dan pada jam pertama, kedua, ketiga, keempat,
keenam, dan keduabelas pasca operasi caesaria
secara signifikan lebih rendah bila dibandingkan
dengan kelompok pasien yang tidak menerima
aplikasi tambahan setelah anestesi spinal
(p<0,05). Selain itu, jumlah penggunaan
tramadol yang digunakan di ruang pemulihan
dan selama 24 jam pasca operasi serta secara
signifikan kelompok pasien dengan blok TAP
lebih rendah dibandingkan dengan kelompok
kontrol (p<0,05). Serta, skor kepuasan pasien
yang dinilai pada 24 jam pasca operasi secara
signifikan kelompok pasien dengan blok TAP
lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok
kontrol (p<0,05). Hasil ini serupa dengan
penelitian menggunakan blok TAP yang dipandu
dengan USG, yaitu menurunkan intensitas nyeri
dalam 24 jam pertama pasca operasi caesar
serta menurunkan kebutuhan analgesik lainnya,
karena pada kelompok kontrol memerlukan
tambahan beberapa dosis injeksi tramadol pada
24 jam setelah operasi caesar.7,8 Penelitan yang
dilakukan untuk melihat penyebaran injeksi
setelah blok TAP menggunakan USG menyatakan
bahwa saraf T10-L1 pada bidang transversus
abdominalis dapat terpengaruh dengan volume
20 ml lokal anestesi.
Konsentrasi lokal anestesi dapat disesuaikan
dengan kondisi pasien, namun alih-alih
bergantung pada konsentrasi, blok TAP
merupakan metode yang bergantung pada
jumlah volume lokal anestesi. Asalkan diberikan
volume yang cukup, maka memungkinkan untuk
mencapai analgesia yang berlangsung sekitar
24–48 jam.7 Dalam sebuah penelitian lain untuk
mengevaluasi keefektivan blok TAP pasca operasi
caesar diamati bahwa aplikasi blok TAP yang
dipandu dengan bantuan USG pada pasien yang
menjalani operasi caesar di bawah anestesi spinal
mengakibatkan penurunan rasa nyeri, mengurangi
konsumsi opioid pada periode pasca operasi dan
efek samping terkait opioid, serta peningkatan
kenyamanan pasien. Selain itu, secara signifikan
meningkatkan akurasi dari penginjeksian anestesi
lokal dan mengurangi kejadian efek samping
sehingga semakin mempopulerkannya sebagai
analgesia blok saraf pasca operasi caesaria.7,9,10
Penelitian yang dilakukan dimana melibatkan
 Efektivitas Blok Transversus Abdominis Plane Pasca Operasi Caesar
pasien yang menjalani operasi caesar dengan
anestesi umum menunjukan bahwa aplikasi
blok TAP yang dipandu dengan bantuan USG
menghasilkan pengurangan konsumsi morfin
dalam 24 jam pertama dan skor VAS pasca operasi
yang lebih rendah. Selain itu, evaluasi efektivitas
blok TAP yang dilakukan setelah anestesi spinal
juga menunjukkan penurunan skor VAS serta
konsumsi analgesik yang terkait dengan prosedur.
Hasil ini juga konsisten dengan sebuah penelitian
meta-analisis tentang manfaat utama dari blok
TAP yaitu ditemukannya pengurangan konsumsi
morfin pasca operasi caesar dibandingkan dengan
pasien yang menerima agen tidak aktif (termasuk
plasebo dan perawatan standar).7,11 Sebuah
meta-analisis yang meninjau 7 penelitian yang
melibatkan blok TAP setelah anestesi umum
dan 2 penelitian yang melibatkan blok TAP
setelah anestesi spinal menyimpulkan bahwa
aplikasi blok TAP memiliki kontribusi yang
signifikan dalam manajemen nyeri pasca operasi
caesar dalam kasus anestesi spinal yang tidak
melibatkan penambahan injeksi opioid intratekal.
Adapun aplikasi anestesi spinal yang melibatkan
penambahan opioid, dalam penelitian ini tidak
menunjukan efek yang signifikan dari blok TAP.7
Penelitian acak lain yang menggabungkan
efektivitas morfin intratekal terhadap blok TAP
menunjukkan bahwa pasien yang mendapatkan
injeksi morfin intratekal memiliki skor VAS
yang lebih rendah pada saat istirahat dan selama
beraktivitas serta mengurangi konsumsi analgesik
tambahan bila dibandikan dengan pasien
yang mendapatkan blok TAP. Namun, mereka
mengalami lebih banyak efek samping yang terkait
dengan morfin. Dalam meta-analisis mereka juga
termasuk 312 kasus, disimpulkan bahwa aplikasi
blok TAP dapat dengan mudah dilakukan pada
kasus pasien yang memiliki kontraindikasi untuk
pemberian opioid intratekal.7,12
Pada penelitian yang juga dilakukan untuk
mengevaluasi efektivitas dan keamanan blok
TAP dengan panduan USG pasca operasi ceasar
mendapatkan hasil bahwa kelompok pasien yang
diberikan blok TAP secara signifikan memiliki
skor nyeri yang lebih rendah dibandingkan
dengan kelompok pasien yang hanya menerima
analgesia rutin pasca operasi caesar. Selain
69
itu, didapatkan fakta bahwa sebagian besar
pasien dalam kelompok kontrol yang hanya
menerima analgesia rutin pasca operasi caesar
menginginkan analgesia tambahan, yang secara
tidak langsung menunjukkan manfaat analgesia
dari blok TAP atas kelompok kontrol.10 Penelitian
yang membandingkan pendekatan lateral dan
posterior pada blok TAP yang dipandu USG
untuk analgesia pasca operasi caesar dengan
anestesi spinal menunjukkan bahwa pendekatan
posterior lebih unggul dari pada pendekatan
lateral terutama pada waktu istirahat.7 Banyak
penelitian telah menunjukkan efektivan blok TAP
untuk menghilangkan rasa nyeri pasca operasi
caesar. Salah satunya menemukan bahwa semua
saraf yang terlibat pada nyeri pasca operasi
ceasar akan melintasi TAP di linea midaksilaris.
Oleh karena itu pendekatan oblik subkostal dari
blok TAP muncul sebagai analgesia yang lebih
baik pada keempat kuadran abdomen, baik diatas
maupun dibawah umbilikus.9
Berbagai aditif dapat ditambahkan ke anestesi
lokal untuk memperpanjang durasi analgesia
yang dihasilkan dengan blok saraf. Clonidine,
dexmedetomidine, fentanyl, dan sufentanil
merupakan aditif yang umum digunakan.
Telah ditunjukkan dalam berbagai penelitian
bahwa penambahan seperti clonidine ke lokal
anestesi dapat meningkatkan aksi blok saraf
perifer.10 Kriteria evaluatif yang paling penting
mengenai kepuasan pasien adalah sensasi
nyeri. Manajemen nyeri pasca operasi yang
efektif memiliki arti penting untuk evaluasi ini.
Konsisten dengan literatur, yaitu kepuasan pasien
secara signifikan lebih tinggi pada kelompok
blok TAP.7 Blok lain dimana blok TAP sering
dibandingkan adalah infiltrasi luka dan blok saraf
II-IH. Penelitian yang membandingkan blok
TAP dengan infiltrasi luka untuk analgesia pasca
operasi caesar menunjukkan bahwa blok TAP
lebih baik dibandingkan dengan infiltrasi luka.7,13
Penelitian yang juga membandingkan efektivitas
blok TAP dengan blok II-IH pada pasien pasca
operasi caesar mendapatkan hasil bahwa semua
pasien dalam kedua kelompok memerlukan satu
dosis tambahan analgesik berupa injeksi natrium
diklofenak 50mg intravena, tetapi kemudian 57%
pasien tidak memerlukan analgesik tambahan
70 Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
lebih lanjut pada kelompok blok TAP, sedangkan
pada kelompok blok II-IH hanya 13% yang
tidak memerlukan tambahan analgesik lebih
lanjut. Dengan demikian, blok TAP memberikan
penghilang rasa nyeri pasca operasi yang lebih
baik dari pada blok saraf II-IH sebagai bagian
dari rejimen multimodal dalam operasi caesar.
Selain itu, ketika jarum dimajukan melintasi
bidang neurofasial dari dinding abdomen anterior,
blok TAP secara signifikan meningkatkan efek
analgesik.14,15
Keterbatasan untuk intervensi blok TAP adalah
keterampilan yang lebih besar diperlukan untuk
seorang dokter anestesi, kemungkinan keterlam-
batan pergantian pasien merupakan sebagai wak-
tu tambahan yang diperlukan untuk mengelola
blok TAP, serta juga memerlukan peralatan yang
canggih seperti USG. Selain itu, blok TAP buta
dikaitkan dengan komplikasi seperti kejadian
suntikan ke intraperitoneal maupun intravasku-
lar. Namun dengan menggunakan panduan USG,
maka dapat mengakuratkan deposisi dari anestesi
lokal dibidang neurovaskular dengan benar dan
menghindari komplikasi terkati prosedur.9,10
III. Simpulan
Blok TAP yang dipandu dengan bantuan USG
merupakan metode yang aman dan efektif untuk
memberikan analgesia pasca operasi caesar
sebagai bagian dari rejimen multimodal, serta
dikaitkan dengan pengurangan konsumsi opioid,
dan peningkatan kepuasan pasien dibandingkan
dengan perawatan standar pasca operasi dan teknik
analgesik lainnya seperti infiltrasi luka, blok
epidural, dan blok ilioinguinal-iliohipogastrik.
Daftar Pustaka
1. Arroyo-Fernández FJ, Calderón Seoane JE,
Torres Morera LM. Strategies of analgesic
treatment after cesarean delivery. Current
state and new alternatives. Rev Española
Anestesiol y Reanim (English Ed. 2020;
2. Carvalho B, Butwick AJ. Postcesarean
delivery analgesia. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol. 2017;31(1):69–79.
3. Kerai S, Saxena KN, Taneja B. Post‑caesarean
analgesia: What is new? Indian J Anaesth.
2017;61(3):200–14.
4. Ahemed SA, Denu ZA, Getinet Kassahun
H, Yilikal Fentie D. Efficacy of Bilateral
Transversus Abdominis Plane and
Ilioinguinal-Iliohypogastric Nerve Blocks
for Postcaesarean Delivery Pain Relief under
Spinal Anesthesia. Anesthesiol Res Pract.
2018;2018.
5. Tsai HC, Yoshida T, Chuang TY, Yang
SF, Chang CC, Yao HY, et al. Transversus
Abdominis Plane Block: An Updated Review
of Anatomy and Techniques. Biomed Res Int.
2017;2017:3–9.
6. John R, Ranjan R, Ramachandran T,
George S. Analgesic efficacy of transverse
abdominal plane block after elective cesarean
delivery – Bupivacaine with fentanyl versus
bupivacaine alone: A randomized, double-
blind controlled clinical trial. Anesth Essays
Res. 2017;11(1):181.
7. Karatepe U, Ozer AB. Evaluation of post-
operative analgesic efficacy of transversus
abdominis plane block in patients who
underwent caesarian section under spinal
anesthesia. Biomed Res. 2018;29(10):2101–5.
8. Ashraf V, Yasrab M, Shahid S. Efficacy of
Ultrasound Guided Bilateral Transversus
Abdominis Plane Block for The Acute Post-
Operative Pain Relief in the Obstetrics and
Gynecological surgeries in First 24 Hours.
2020;70(1):91–5.
9. Dwivedi D, Bhatnagar V, Goje H, Ray A,
Kumar P. Transversus abdominis plane block:
A multimodal analgesia technique – Our
experience. J Mar Med Soc. 2017;19(1):38.
10. Leeladharan S, Puthenveettil N, Rakhi B, Nair
S, Kumar L. Analgesic efficacy and safety of
ultrasound guided transverse abdominis plane
block in postcesarean section patients—A
randomized control trial. J Obstet Anaesth
 Efektivitas Blok Transversus Abdominis Plane Pasca Operasi Caesar
Crit Care. 2020;10(1):16.
11. Ma N, Duncan JK, Scarfe AJ, Schuhmann
S, Cameron AL. Clinical safety and
effectiveness of transversus abdominis plane
(TAP) block in post-operative analgesia:
a systematic review and meta-analysis. J
Anesth. 2017;31(3):432–52.
12. Gao Y, Guo M, Du C, Zhang H, Zhang H,
Gharaei H. Clinical study of ultrasound-
guided transversus abdominis plane block for
analgesia after cesarean section. Med (United
States). 2019;98(41).
13. Görkem Ü, Koçyiğit K, Toğrul C, Güngör
T. Comparison of bilateral transversus
abdominis plane block and wound infiltration
with bupivacaine for postoperative analgesia
71
after cesarean delivery. J Turkish Ger Gynecol
Assoc. 2017;18(1):26–32.
14. Kiran Lv, Sivashanmugam T, Kumar VH,
Krishnaveni N, Parthasarathy S. Relative
efficacy of ultrasound-guided ilioinguinal-
iliohypogastric nerve block versus transverse
abdominis plane block for postoperative
analgesia following lower segment cesarean
section: A prospective, randomized
observer-blinded trial. Anesth Essays Res.
2017;11(3):713.
15. Jin Y, Li Y, Zhu S, Zhu G, Yu M. Comparison
of ultrasound‑guided iliohypogastric/
ilioinguinal nerve block and transversus
abdominis plane block for analgesia after
cesarean section: A retrospective propensity
match study. Exp Ther Med. 2019;289–95.
 Indeks Penulis

A M. Ridho Aditya, 26
Andi Salahuddin, 1
P
B Purwoko, 26
Budi Yulianto Sarim, 47
R
D RTH Supraptomo, 20
Dwiana Sulistyanti, 9 Rio Rusman, 26
Rafidya Indah Septica, 35
G Rory Denny Saputra, 59
Gusti Muhammad Fuad Suharto, 59
S
I Susilo Chandra, 35
Isngadi, 35
Y
M Yusmein Uyun, 9
Muh. Zulkifli, 1
Muh. Ramli Ahmad, 1
 Indeks Subjek

A O
Anestesi, 27, 35, 59 Onset blok, 1
Akreta, 27 Open lung recruitment; 9
Atonia uteri, 47 Operasi obstetri, 35
Analgesia, 59 Operasi caesar, 59

B
Bupivacain, 1 P
Blok transversus abdominis plane (TAP), 59 Plasenta, 27
Perdarahan postpartum, 47
C
COVID-19, 35
R
D Regional subarachnoid block, 20
Durasi blok, 1
S
I Sectio caesarea transpertoneal, 20
Impending eclampsia, 20 Seksio, 27
Sesarea, 27
M
Manajemen perioperatif atonia uteri, 47 T
Tekanan darah, 1
N
Nadi, 1 U
Nyeri pasca operasi, 59 Udem paru akut, 9
 Pedoman Bagi Penulis
I. Ketentuan Umum
1. Redaksi majalah Jurnal Anestesi Obstetri
Indonesia menerima tulisan mengenai
Anestesi Obstetri dalam bentuk Laporan
Penelitian, Laporan Kasus, Tinjauan Pustaka,
dan surat kepada editor.
2. Naskah yang dipertimbangkan dapat dimuat
adalah naskah lengkap yang belum pernah
dipublikasikan dalam majalah nasional
lainnya.
3. Naskah yang telah dimuat dalam proceeding
pertemuan ilmiah masih dapat diterima bila
mendapat persetujuan tertulis dari panitia
penyelenggara; diberi keterangan mengenai
nama, tempat, dan saat berlangsungnya
pertemuan tersebut.
4. Hak cipta seluruh isi naskah yang dimuat
menjadi milik penerbit dan seluruh isisnya
tidak boleh diproduksi dalam bentuk apapun
tanpa ijin penerbit.
5. Seluruh pernyataan dalam naskah merupakan
tanggung jawab penulis.
6. Penerbit berhak melakukan suntingan naskah
dalam rupa gaya, bentuk, dan kejelasan tanpa
merubah isi.
7. Naskah yang tidak dimuat akan dikembalikan
kepada penulis bila ada permintaan
sebelumnya.
8. Naskah ditulis dengan mengikuti kaidah
Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
9. Istilah medis sedapat mungkin menggunakan
istilah Bahasa Indonesia yang baku.
II. Bentuk Naskah
1. Naskah diketik dengan huruf Times New
Roman 12, spasi ganda, jarak tepi kertas
dengan tulisan 2,5 cm, dan ukuran kertas A4
(210x297 mm).
2. Naskah hasil penelitian klinis dan kedokteran
dasar tidak lebih dari 30 halaman.
3. Tinjauan pustaka dan laporan kasus tidak
lebih dari 20 halaman.
4. Surat pembaca tidak lebih dari 1 halaman.
III. Kelengkapan Naskah
1. Naskah diketik dengan format dokumen
(doc) atau docx ke e-mail jaoiinasoacc@
gmail.com.
2. Naskah tersusun sesuai urutan: 1) judul dan
penulis, 2) abstrak dan kata kunci, 3) isi,
4) ucapan terima kasih bila ada, 5) daftar
pustaka, 6) tabel gambar dengan keterangan.
3. Penulis diharapkan menyimpan salinan
seluruh naskah tersebut.
IV. Judul dan Penulis
1. Judul naskah ditulis tidak menggunakan
singkatan. Judul Bahasa Indonesia, tidak
lebih dari 12 kata, judul berbahasa Inggris
tidak melebihi 10 kata.
2. Nama penulis ditulis lengkap dengan gelar
akademis, nama departemen dan institusi,
serta satu alamat korespondensi dan alamat
e-mail penulis.
V. Abstrak dan Kata Kunci
1. Abstrak ditulis dalam Bahasa Indonesia dan
Bahasa Inggris dan tidak lebih dari 250 kata.
2. Abstrak Penelitian: Tidak lebih dari 250 kata.
Terdiri dari IMRAD (Introduction, Method,
Result, and Discussion). Dalam introduction
mengandung latar belakang dan tujuan
penelitian, method mengandung subyek dan
metode, result memuat hasil terpenting, dan
dalam discussion diakhiri dengan Simpulan.
3. Abstrak Laporan Kasus: Terdiri dari
pendahuluan, kasus, pembahasan, dan
simpulan.
4. Abstrak Tinjauan Pustaka: Terdiri dari
pendahuluan, isi, dan simpulan.
5. Kata kunci terdiri dari 3-10 kata dalam
 Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris.
VI. Isi
1. Isi naskah hasil penelitian: 1)
pendahuluan, 2) metode, 3) hasil
dan diskusi, 4) simpulan dan saran.
2. Isi naskah laporan kasus: 1) pendahuluan, 2)
laporan kasus, 3) diskusi, 4) simpulan.
3. Isi naskah tinjauan pustaka: 1) pendahuluan,
2) isi tinjauan pustaka, 3) penutup.
4. Tidak diperkenankan menggunakan
singkatan yang tidak lazim dan catatan kaki.
5. Pencantuman nomor daftar pustaka, nomor
gambar, dan tabel tersusun sesuai urutan
kemunculan dalam naskah.
6. Gunakan angka Arab yang ditulis
superscript untuk merujuk daftar pustaka.
VII. Tabel dan Gambar
1. Tabel dan gambar disajikan dalam lembar
terpisah dan telah disebutkan letaknya dalam
narasi naskah.
2. Judul tabel diletakkan di atas dan setiap tabel
diberi keterangan sesuai dengan nomor yang
ditulis dengan angka Arab.
3. Setiap singkatan dalam tabel diberi keterangan
berupa catatan kaki di bawah tabel.
4. Gambar diberi nomor dengan angka Arab
dan nama/keterangan diletakkan di bawah
gambar.
5. Keterangan pada gambar dan tabel
harus cukup informatif, sehingga mudah
dimengerti.
VIII. Metode Statistik
Metode statistik yang digunakan harus dijelaskan
dalam bab metodologi. Untuk metode yang
jarang digunakan harus diterangkan secara rinci
dan diberi keterangan rujukan.
IX. Ucapan Terima Kasih
Ucapan terima kasih terbatas untuk pemberi
bantuan teknis dan/atau dana serta dukungan dari
pemimpin institusi.
X. Daftar Pustaka
1. Daftar pustaka disusun sesuai dengan
ketentuan Vancouver, sebaiknya tidak lebih
dari 30 buah dan berupa rujukan terbaru
dalam 8 tahun terakhir.
2. Rujukan diberi nomor sesuai dengan urutan
pemunculannya dalam naskah.
3. Hindari penggunaan abstrak dan komunikasi
pribadi, kecuali sangat penting.
4. Nama jurnal disingkat sesuai yang tercantum
dalam Index Medicus.
5. Contoh penulisan daftar rujukan:
Artikel dalam jurnal baku:
Cantumkan “et al” bila lebih dari 6 penulis.
Bateman BT, Mhyre JM, Ehrenfeld J,
Kheterpal S, Abbey KR, Argalious M, et al.
The risk and outcomes of epidural hematomas
after perioperative and obstetric epidural
catheterization: a report from the multicenter
perioperative outcomes gruoup research
consortium. Anesth Analg 2013; 116: 1380-5.
Organisasi sebagai penulis:
The Heart Failure Association of the European
Society of Cardiology Working Group. Current
state of knowledge on aetiology, diagnosis,
management and therapy of peripartum
cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010; 12: 767-78.
Tanpa nama penulis:
Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J
1994; 84: 15.
Buku dan Monograf
Penulis perorangan:
Norris MC. Handbook of Obstetric Anesthesia.
2000. Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins.
Bab dalam buku:
Eldridge J. Obstetric anaesthesia and analgesia.
In: Alman KG, Wilson IH (eds). Oxford
Handbook of Anaesthesia, 3rd ed. Oxford,
Oxford University Press, 2014; 2014: 735-98.
Organisasi sebagai penulis dan penerbitan:
Institute of Medicine (US). Looking at the future
of the Medicaid Programme. Washington (DC):
The Institute, 1992.
Editor sebagai penulis:
Boom CE. Anestesia untuk operasi nonjantung
pada pasien dewasa dengan kelainan jantung.
In: Boom CE (ed). Panduan Klinis Perioperatif
Kardiovaskuler Anestesia. Jakarta, Aksara
Bermakna; 2013: 176-84.
Materi Elektronik
Artikel jurnal dalam format elektronik:
Lipton B, Fosha D. Attachment as a transformative
process in AEDP: operationalizing the intersection
of attachment theory and affective neuroscience.
Journal of Psychotherapy Integration [Online
Journal] 2011 [diunduh 25 November 2011)].
Tersedia dari: http://www.sciencedirect.com
Penanggungjawab, pemimpin, dan segenap redaksi Jurnal Anestesi Obstetri Indonesia
menyampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya serta ucapan terima kasih yang tulus
kepada mitra bebestari:

Prof. Sri Wahjoeningsih, dr., SpAn, KIC, KAO

(Universitas Airlangga–Surabaya)
Prof. Marwoto, SpAn, KIC, KAO
(Universitas Diponegoro–Semarang)
Prof. Achsanuddin Hanafie, SpAn, KIC, KAO
(Universitas Sumatera Utara–Medan)
Prof. Dr. I Made Wiryane, dr., SpAn, KIC, KAO
(Universitas Udayana–Denpasar)
Nazlina Santoso, dr., SpAn, KAP, KAO
(Universitas Riau–Pekanbaru)
Dr. Yusmein Uyun, dr., SpAn, KAO
(Universitas Gadjah Mada–Yogyakarta)
Dr. Purwoko, SpAn, KAO
(Universitas Sebelas Maret–Solo)
Dr. Hari Bagianto, KIC, KAO, KMN
(Universitas Brawijaya–Malang)
Ery Leksana, dr., SpAn, KIC, KAO
(Universitas Diponegoro–Semarang)
Ratih Kumala Fajar apsari, dr., MSc, KAO
(Universitas Gadjah Mada–Yogyakarta)

Atas kerjasama yang terjalin selama ini, dalam membantu kelancaran penerbitan Jurnal Anestesi
Obstetri Indonesia, semoga kerjasama ini dapat berjalan lebih baik untuk masa yang akan datang

Redaksi