1

LAPORAN PRESENTASI JURNAL DAN CRITICAL APPRAISAL

Effect of Spinal and General Anaesthesia Over APGAR Score in Neonates Born
After Elective Cesarean Section
Untuk memenuhi syarat dalam Stase Ilmu Anestesi dan Reanimasi







Oleh :
Holly Diany
12712158

Pembimbing :
dr. Rahmat H., Sp.An

Program Studi Pendidikan Dokter Ilmu Anestesi dan Reanimasi
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia
Rumah Sakit Umum Daerah Caruban
2013

2

PENGARUH SPINAL ANESTESI DAN GENERAL ANESTESI TERHADAP APGAR
SKOR PADA NEONATUS BARU LAHIR MELALUI BEDAH CAESAR ELEKTIF

Aftab Imtiaz, Sultan Mustafa, Masroorudin, Noor ul Haq, Syed Hamid Ali, Khalid Imtiaz
JLUMHS September-December 2010, Volume 09 No. 03


ABSTRAKSI
Tujuan Untuk membandingkan efek dari anestesi umum dan anestesi spinal terhadap
apgar skor pada neonatus yang baru lahir melalui bedah sesar elektif.
Desain Randomized Prospektif Studi.
Tempat Dan Masa Studi Penelitian Ini Dilakukan Di Rumah Sakit Abbasi Shaheed
Mulai Dari Bulan Maret 2009 Sampai Bulan Juli 2009.
Bahan Dan Metode Penelitian ini dilakukan pada 60 pasien yang sehat dengan status
fisik menurut ASA (American Society Of Anestesi) kategori/kelas 1 untuk operasi caesar
elektif segmen bawah. Tiga puluh pasien diberikan anestesi umum dan pasien 30 lainnya
menerima anestesi spinal. APGAR Score dicatat pada interval 1 menit dan 5 menit
setelah melahirkan.
Hasil Pasien yang menjalani anestesi umum, yang memiliki selang waktu singkat
antara induksi anestesi dan pengiriman pasien tersebut, melahirkan neonatus yang
memiliki APGAR Score 7 pada interval 5 menit dan ada sedikit perbedaan dalam efek
anestesi umum dan anestesi spinal pada APGAR Score neonatus tersebut.
Kesimpulan Tidak ada perbedaan yang signifikan antara efek dari anestesi umum dan
anestesi spinal pada APGAR Score neonatus pada interval 5 menit setelah lahir, setelah
melalui operasi caesar elektif.


3

PENDAHULUAN
Anestesi obstetri adalah subspesialisasi yang menuntut tetapi memuaskan dari
anestesiologi dan memerlukan keahlian khusus karena melibatkan dua kehidupan. Meskipun
sebagian besar pasien yang menjalani operasi caesar tergolong masih muda dan sehat, namun
mereka juga tetap merupakan kelompok pasien yang memiliki risiko tinggi.
Spinal Anestesi diperkenalkan oleh Bier pada tahun 1899, Tuffier melakukan untuk
membuat spinal anestesi ini sehingga sangat populer dan teknik yang dilakukan juga dapat
diterima secara luas. Pada tahun 1907 spinal anestesi sudah digunakan secara luas hampir pada
semua cabang operasi dan bidang kebidanan juga. Pemilihan anestesi untuk operasi caesar
tergantung pada indikasi untuk operasi, urgensinya, pasiennya dan preferensi dari dokter
kandungan dan ahli anestesinya.
Salah satu ketidak idealan antara anestesi umum dan anestesi spinal pada operasi caesar
adalah karena masing-masing memiliki kelebihan dan efeknya berisiko pada ibu dan janin.
Namun tujuan anestesi adalah untuk memilih metode yang paling aman dan paling nyaman
untuk ibu, setidaknya mengurangi depresan pada bayi baru lahir dan menyediakan kondisi kerja
yang optimal untuk dokter kandungan. Hasil dari anestesi spinal atau anestesi umum baik
tergantung pada kondisi ibu dan lebih penting lagi efek terhadap bayi yang baru lahir. APGAR
Score adalah parameter terbaik untuk menilai kondisi secara langsung pada bayi. Ini adalah
alasan untuk memilih topik ini pada penelitian ini.

BAHAN DAN METODE
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Abbasi Shaheed dari Bulan Maret 2009 sampai
Bulan Juli 2009. Penelitian ini dilakukan pada 60 pasien yang sehat (sesuai kriteria American
Society Of Anesthesiologist) yang nantinya akan dilakukan operasi caesar elektif pada segmen
bawah. Tiga puluh pasien diberikan anestesi umum dan 30 pasien lainnya menerima anestesi
spinal. Ini adalah pengacakan secara restriktif sehingga dapat mencapai keseimbangan antara dua
kelompok. APGAR Score dicatat pada interval 1 menit dan 5 menit setelah melahirkan. 60
pasien tersebut dilibatkan dan tentunya melalui persetujuan secara tertulis yang diambil dari
setiap pasien.
Metode General Anestesi:
Obat Pre dilakukan dengan :
4

Injeksi Cimetidine 200mg intravena
Injeksi Metoclopramide 10mg intravena 1 - 2 jam sebelum induksi.
Preoksigenasi selama 3-5 menit,
Induksi dilakukan dengan pemberian:
o Inj. Thiopentone 4mg / kgBB intravena
o Inj. Suksinil kolin 1.5mg / kgBB intravena
Setelah intubasi endotrakeal, beri 50% oksigen dengan nitrous oxide dan 0,5%
halotan inhalasi.
General anestesi dipertahankan dengan non depolarizing relaksan otot
Atracurium 0.5mg/kgBB intravena
Setelah melahirkan beri:
o Syntocinon 10 unit intravena dan 20 unit ditambahkan ke infus.
Nalbuphine 8-10mg intravena diberikan untuk analgesia pada setiap pasien
setelah melahirkan dan Halothane dihentikan.
Untuk membalikkan efek non depolarizing relaksan otot beri :
o Inj. Neostigmin 0.05mg/kgBB, dan
o inj. Atropin 0.02mg/kgBB, diberikan secara intravena

Spinal Anestesi
Pasien ditempatkan dalam posisi duduk dan diidentifikasi serta ditandai celah antara
vertebra lumbal 3 dan 4. Setelah mengambil semua tindakan aseptic, pungsi lumbal dilakukan
dengan needle spinal ukuran 25 dan Bupivakain 0,75% hiperbarik, 2ml (15mg) diberikan dalam
satu menit. Segera setelah pasien di injeksi Bupivacain, pasien ditempatkan dalam posisi
supine/terlentang. Monitoring dilakukan untuk denyut nadi, NIBP, saturasi oksigen, EKG dan
urin output. Kemudian direkam/dicatat (waktu pemberian induksi, waktu sayatan pada kulit,
waktu sayatan rahim, waktu melahirkan bayi) selama operasi caesar dilakukan baik pada anestesi
umum ataupun anestesi spinal.

Pencatatan APGAR Score
Dalam penelitian ini, APGAR score untuk semua 60 neonatus direkam oleh
neonatologist. APGAR score dicatat pada interval 1 menit dan 5 menit setelah melahirkan. Berat
5

lahir setiap bayi tercatat. APGAR score setiap bayi kemudian dibandingkan dengan standar
APGAR score pada grafik seperti berikut:
APGAR score (tabel I) dari kedua kelompok kemudian dibandingkan secara analisis
statistik.


HASIL
Dari 30 pasien yang menerima anestesi umum, 25 pasien melahirkan neonatus memiliki
APGAR Score 6 pada 1 menit setelah lahir dan APGAR Score dari 5 neonatus lainnya adalah
7. Dua puluh dua neonatus dengan APGAR Score terendah pada 1 menit pertama kemudian
membaik setelah resusitasi pada interval 5 menit dan menunjukkan APGAR Score 7. Tiga
neonatus lainnya dengan APGAR Score pada interval 1 menit tidak menunjukkan perbaikan dan
APGAR Scorenya hanya antara 5 dan 6.
Secara keseluruhan, 29 neonatus memiliki APGAR Score 7 pada interval 5 menit dan
hanya 1 bayi laki-laki dengan berat 2,6 kg tidak mengalami perbaikan pada interval 5 menit dan
APGAR Score nya adalah 6 (Lihat pada Tabel II).
6

Di sisi lain dari 30 pasien yang menerima anestesi spinal hanya 10 pasien yang
melahirkan neonatus dengan APGAR Score nya 6 pada interval 1 menit. Pada interval 5 menit
APGAR Score semua 30 neonatus dalam spinal anestesi adalah 7.
Interval waktu antara dilakukannya anestesi dan pengiriman neonatus adalah berkisar
sekitar 5 - 10 menit.



PEMBAHASAN
Melahirkan bayi secara operasi caesar sekarang ini telah menjadi semakin umum. Namun
pilihan teknik anestesi masih banyak yang kontroversial. Seperti dikatakan sebelumnya bahwa
ada teknik yang sangat ideal untuk bedah Caesar melalui anestesi umum maupun anestesi spinal
dan keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Perbandingan kondisi
neonatus melalui operasi caesar dengan anestesi spinal maupun anestesi umum kini telah
menunjukkan hasil yang lebih baik secara klinis dengan teknik anestesi regional.
Lalitha Krishnan et al meneliti dua kelompok pasien, satu menerima anestesi umum dan
yang lainnya menerima anestesi spinal dan mendapatkan bahwa rata-rata tidak ada perbedaan
yang signifikan terhadap APGAR Score pada interval menit 1 dalam dua kelompok tersebut,
7

namun dari kelompok anestesi umum muncul depres segera setelah lahir, sehingga neonates
membutuhkan oksigenisasi dan masker ventilasi.
Scott. W. Roberets dkk mengamati bahwa meskipun secara luas telah diyakini bahwa
anestesi regional lebih aman daripada anestesi pada bayi baru lahir, hasil yang mereka dapat
pada kehamilan yang normal ternyata menyarankan bahwa tidak ada metode anestesi tertentu
yang berbahaya atau aman daripada yang lain dan setiap metode anestesi memiliki peranan yang
berbeda-beda. Agen inhalasi diperlukan untuk anestesi umum namun dapat menekan bayi yang
baru lahir dan dapat dilihat dari APGAR Score pada interval 1 menit, hal tersebut mencerminkan
efeknya. Namun efek serupa terlihat dengan anestesi spinal, mungkin karena adanya acidemia
janin yang parah.
Janin acidemia diidentifikasi sebagai "PH dengan nilai 7,19 atau kurang dari angka
tersebut karena nilai ini adalah sekitar dua standar deviasi di bawah rata-rata untuk kehamilan
normal".
Sebuah studi yang dilakukan oleh Scott W. Roberts dkk, mereka menyimpulkan bahwa
secara statistic ada risiko yang signifikan terhadap asidemia pada janin dari berbagai derajat
keparahan dengan penggunaan anestesi regional pada wanita hamil melalui operasi caesar. Nilai
PH darah arteri umbilikalis kurang dari 7,10 diamati pada 4% dari janin, di antaranya 1%
memiliki nilai PH kurang dari 6,99. Di sisi lain ada bayi memiliki nilai PH kurang dari 7,10
ketika anestesi umum digunakan. Mereka juga menyimpulkan bahwa prevalensi nilai PH rendah
secara signifikan meningkat pada bayi akibat dari teknik anestesi regional dibandingkan dengan
anestesi umum.
Namun beberapa studi klinis menunjukkan bahwa, "Ada sedikit pilihan antara anestesi
umum dan anestesi spinal untuk obstetric yang berkaitan dengan efeknya pada keseimbangan
asam basa janin."
Ada pendapat yang berbeda tentang waktu yang ideal di mana janin harus dilahirkan
setelah induksi anestesi. Barter adalah yang pertama menekankan bahwa ibu hamil harus follow
up sebelum dilakukannya induksi anestesi umum. Banyak penelitian yang merekomendasikan
bahwa waktu terbaik (6-8 menit) setelah induksi anestesi umum dengan nitrogen oksida ternyata
dapat menyebabkan depresi neonatal melalui difusi lewat plasenta.
Datta et al mengamati bahwa "Pada hipotensi tidak ada terjadi perubahan dalam APGAR
Score atau status asam basa dengan pemberian induksi ke tulang vertebra ".
8

Morgan menjelaskan bahwa "Lama waktu kulit sayatan hingga waktu pengiriman bayi
sekitar lebih dari 8 menit dan rahim sayatan waktu pengiriman lebih dari 180 detik telah
dikaitkan dengan terjadinya hipoksia janin dan asidosis terlepas dari jenis anestesinya.
Anestesi umum merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu di Pakistan. Walau
ada kemajuan dalam teknik anestesi, fasilitas monitoring dan ketersediaan obat, serta perempuan
muda, ternyata masih terkait dalam komplikasi pada anestesi. Dalam studi lain telah diamati
bahwa APGAR Score pada neonatus yang ibunya mendapat anestesi umum lebih rendah dari
APGAR Score pada neonatus yang ibunya menerima anestesi spinal.

KESIMPULAN
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara pengaruh anestesi umum dan anestesi spinal
pada APGAR Score neonatus pada interval 5 menit setelah lahir pada operasi caesar elektif pada
ibu hamil yang sehat. Kehadiran beragam teknik anestesi harus dilakukan pembatasan dosis agen
intravena, sehingga terjadinya depresi pada janin tidak signifikan walau dengan anestesi umum.
Oleh karena itu dianjurkan bahwa anestesi spinal aman untuk operasi caesar pada pasien/ibu
hamil yang sehat.


9

Worksheet Critical Appraisal
Jurnal Terapi

Judul : Effect of Spinal and General Anaesthesia Over APGAR Score in Neonates
Born After Elective Cesarean Section
Authors : Aftab Imtiaz, Sultan Mustafa, Masroorudin, Noor ul Haq, Syed Hamid Ali,
Khalid Imtiaz
Jurnal : JLUMHS September-December 2010, Volume 09 No. 03

Validitas
1a. Apakah alokasi pasien
terhadap terapi / perlakukan
dilakukan secara random ?
Ya
[ ]

Tidak
[ ]
60 pasien yang sehat (sesuai kriteria
American Society Of Anesthesiologist)
dibagi menjadi 2 kelompok. Tiga puluh
pasien diberikan anestesi umum dan 30
pasien lainnya menerima anestesi spinal,
pengacakan dilakukan secara restriktif
sehingga dapat mencapai keseimbangan
antara dua kelompok.
1b. Apakah randomisasi
dilakukan tersembunyi ?
Dalam penelitian tersebut tidak
diketahui apakah ada atau tidaknya
single/double blind randomisasi pada
penelitian tersebut.
1c. Apakah antara subyek
penelitian dan peneliti blind
terhadap terapi / perlakukan yang
akan diberikan ?
Dalam penelitian tersebut tidak
dijelaskan apakah antara subyek
penelitian dan peneliti blind terhadap
perlakukan yang akan diberikan.
2a. Apakah semua subyek yang
ikut serta dalam penelitian
diperhitungkan dalam hasil /
kesimpulan?(Apakah
Ya
[ ]
Tidak
[ ]
Semua subyek yang ikut serta dalam
penelitian diperhitungkan dalam hasil.
Pengamatan pada setiap subjek cukup
lengkap.
10

pengamatannya cukup lengkap?)

2b. Apakah pengamatan yang
dilakukan cukup panjang ?
Ya
[ ]
Tidak
[ ]
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit
Abbasi Shaheed dari Bulan Maret 2009
sampai Bulan Juli 2009. Penelitian ini
dilakukan pada 60 pasien yang sehat
(sesuai kriteria American Society Of
Anesthesiologist) yang nantinya akan
dilakukan operasi caesar elektif pada
segmen bawah. Kemudian dilakukan
pencatatan APGAR Score pada interval
1 menit dan 5 menit setelah melahirkan.
2c. Apakah subyek dianalisis
pada kelompok dimana subyek
tersebut dikelompokkan dalam
randomisasi ?
Ya
[ ]

Tidak
[ ]
Setiap subyek dianalisis pada
kelompoknya masing-masing dimana
subyek tersebut dikelompokkan dalam
randomisasi. 30 pasien yang menerima
anestesi umum, 25 pasien melahirkan
neonatus memiliki APGAR Score 6
pada 1 menit setelah lahir dan APGAR
Score dari 5 neonatus lainnya adalah
7. Dua puluh dua neonatus dengan
APGAR Score terendah pada 1 menit
pertama kemudian membaik setelah
resusitasi pada interval 5 menit dan
menunjukkan APGAR Score 7. Tiga
neonatus lainnya dengan APGAR Score
pada interval 1 menit tidak
menunjukkan perbaikan dan APGAR
Scorenya hanya antara 5 dan 6. Secara
keseluruhan, 29 neonatus memiliki
APGAR Score 7 pada interval 5 menit
11

dan hanya 1 bayi laki-laki dengan berat
2,6 kg tidak mengalami perbaikan pada
interval 5 menit dan APGAR Score nya
adalah 6. 30 pasien yang menerima
anestesi spinal hanya 10 pasien yang
melahirkan neonatus dengan APGAR
Score nya 6 pada interval 1 menit.
Pada interval 5 menit APGAR Score
semua 30 neonatus dalam spinal
anestesi adalah 7.
3a. Selain perlakuan yang
dieksperimenkan, apakah subyek
diperlakukan sama ?
Ya
[ ]
Tidak
[ ]
Walaupun pemberian obat antara 2
kelompok dalam metode anestesi baik
general anestesi maupun spinal anestesi
berbeda pada masing-masing kelompok,
tapi setiap subyek diperlakukan sama.
60 pasien tersebut akan dilakukan
operasi caesar elektif pada segmen
bawah. Setelah bayi lahir, APGAR
Score dicatat pada interval 1 menit dan
5 menit setelah melahirkan pada kedua
kelompok tersebut. Kemudian
direkam/dicatat (waktu pemberian
induksi, waktu sayatan pada kulit, waktu
sayatan rahim, waktu melahirkan bayi)
selama operasi caesar dilakukan, baik
pada anestesi umum ataupun anestesi
spinal. APGAR score untuk semua 60
neonatus direkam oleh neonatologist.
Berat lahir setiap bayi dicatat. APGAR
score setiap bayi kemudian
dibandingkan dengan standar APGAR
12

score pada grafik yang telah ditentukan.
3b. Apakah kelompok dalam
penelitian sama pada awal
penelitian ?
Ya
[ ]
Tidak
[ ]
Kelompok dalam penelitian tersebut
sama pada awal hingga akhir penelitian.
I mportance
1. Berapa besar efek terapi? Untuk seberapa besar dan tepatnya estimasi efek
terapi tidak dijelaskan secara spesifik dalam
penelitian tersebut. Namun jelas bahwa pada
penelitian tersebut anestesi spinal ternyata aman
untuk operasi caesar pada pasien/ibu hamil yang
sehat dan nilai APGAR Score pada 30 bayi dimana
sang ibu mendapatkan anestesi spinal tersebut pada
interval 5 menit APGAR Scorenya 7.
2. Seberapa tepat estimasi efek
terapi
Applicable
1. Apakah pasien yang kita miliki
sangat berbeda dengan pasien
dalam penelitian ?
Ya
[ ]
Tidak
[ ]
Pasien yang kita miliki mempunyai
kesamaan karakteristik dengan pasien
dalam penelitian.
2. Apakah hasil yang baik dari
penelitian dapat diterapkan dengan
kondisi yang kita miliki ?


Ya
[ ]
Tidak
[ ]
Hasil dari penelitian dapat diterapkan
kepada pasien dengan
mempertimbangkan keefektifannya
tersebut dan efek samping yang akan
ditimbulkan.
3. Apakah semua outcome klinis
yang penting dipertimbangkan (efek
samping yang mungkin timbul)?
Ya
[ ]
Tidak
[ ]
Semua efek samping klinis yang
ditimbulkan baik dari spinal anestesi
maupun general anestesi merupakan
pertimbangan yang sangat penting yang
perlu dipertimbangkan. Dengan
pembatasan dosis agen intravena,
diharapkan terjadinya depresi pada janin
13

tidak terlalu signifikan walau hal ini
sering terjadi pada general anestesi.
4. Apakah sudah memahami
harapan dan pilihan pasien ?
Ya
[ ]

Tidak
[ ]
Dari hasil penelitian, kemungkinan
besar sudah dapat memenuhi harapan
dan pilihan pasien dalam mengambil
keputusan untuk memilih. Anestesi
spinal aman untuk operasi caesar pada
pasien/ibu hamil yang sehat.
5. Apakah intervensi yang akan
diberikan akan memenuhi harapan
pasien?Pasien siap akan
konsekuensinya?
Ya
[ ]
Tidak
[ ]
Intervensi yang diberikan akan
memenuhi harapan pasien dan pasien
akan siap dengan konsekuensi yang ada.


Level Of Evidence
Level Criteria
Studies of diagnosis
Level 1 i. Ia. Evidence dari meta-analisis randomized controlled trials.
ii. Ib. Evidence dari minimal 1 RCT.
Level 2 iii. IIa. Evidence dari minimal 1 studi terkontrol tidak dirandomisasi.
iv. IIb. Evidence dari minimal 1 studi quasieksperimental.
Level 3 v. III.Evidence dari studi deskriptif noneksperimental,
vi. (comparative studies, correlation studies,case studies)
Level 4 IV.Evidence dari laporan komite ahli atau opini atau pengalaman klinis
para ahli
Level of evidence from studies of etiologi

Jurnal ini termasuk pada level 1b