Anastesi Spinal pada Seksio Sesarea

Anastesi Spinal untuk Menangani Seksio Sesarea pada Pasien Primigravida dengan Perdarahan Antepartum Dibuat oleh: Andhika Bintang P,Modifikasi terakhir pada Wed 22 of Sep, 2010 [07:06 UTC] Abstrak Anestesi spinal merupakan pilihan anestesi pada daerah dibawah umbilikus, misalnya repair hernia, ginekologi, operasi urogenital dan operasi di daerah perineum dan genitalia. Pada bagian obstetri, dengan anestesi spinal pada seksio sesarea didapatkan keuntungan ganda yaitu pada ibu dan bayinya. Anestesi spinal dikontra-indikasikan bila peralatan dan obat resusitasi tidak adekuat, gangguan perdarahan, hipovolemia, pasien menolak, pasien tidak kooperatif, septikemia, deformitas anatomi, penyakit neurologi. Pasien primigravida dalam kasus ini mengalami perdarahan antepartum, sehingga memerlukan penanganan segera untuk dilakukan seksio sesarea. Tindakan anastesi yang digunakan pada pasien tersebut adalah anastesi spinal. Keyword: anastesi spinal, seksio sesarea History Pasien datang ke RS membawa surat pengantar bidan desa dengan GIP0A0 Usia 23 tahun Hamil 38 minggu. Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak tadi pagi jam 07.00 WIB, banyak dan bergumpal-gumpal. Dari keterangan bidan desa, letak bayi melintang dan setelah di USG ternyata terbukti kebenarannya, oleh karena itu segera dilakukan section caesarea emergency karena sudah adanya pendarahan dan HIS (+) lebih dari 10x per menit. Dari pemeriksaan ginekologi didapatkan striae gravidarum (+), presentasi punggung, punggung di bawah, TFU 33, DJJ 135. Dari pemeriksaan laboratorium tak tampak adanya kelainan dan dari hasil USG kesannya janin tunggal letak lintang. Diagnosis Ketuban pecah dini dengan status ASA II (karena adanya perdarahan). Terapi Dilakukan seksio sesarea emergensi Diskusi A. Pre Operatif

Terbatasnya waktu pada persiapan bedah emergensi, persiapan anestesi dan pembedahan harus selengkap mungkin karena penderita yang dihadapi penuh dengan risiko. Persiapan yang dilakukan meliputi persiapan alat, penilaian dan persiapan pasien, dan persiapan obat anestesi yang diperlukan. Penilaian dan persiapan penderita diantaranya meliputi :

1. 2. a.

penilaian klinis penanggulangan keadaan darurat informasi penyakit anamnesis/heteroanamnesis kejadian penyakit

b. riwayat alergi, hipertensi, diabetes mellitus, operasi sebelumnya, asma, komplikasi transfusi darah (apabila pernah mendapatkan transfusi) c. riwayat keluarga (penyakit dan komplikasi anestesia)

d. makan minum terakhir (mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat anestesi) Persiapan operasi yang tidak kalah penting yaitu informed consent, suatu persetujuan medis untuk mendapatkan ijin dari pasien sendiri dan keluarga pasien untuk melakukan tindakan anestesi dan operasi, sebelumnya pasien dan keluarga pasien diberikan penjelasan mengenai risiko yang mungkin terjadi selama operasi dan post operasi. Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien, maka pasien termasuk dalam klasifikasi ASA II. B. Durante Operatif

Premedikasi jarang diberikan terutama pada penderita dengan keadaan umum yang buruk, atau karena keterbatasan waktu. Namun pada beberapa kasus dapat diberikan premedikasi secara intravena atau intramuskular dengan antikolinergik disertai pemberian antasida, antagonis reseptor H2 atau metoclopramide, walaupun tidak efektif dan menguntungkan. Pada pasien ini diberikan premedikasi yaitu invomit (ondansentron) sebanyak 4 mg secara intravena. Pemberian obat anti mual dan muntah ini sangat diperlukan dalam operasi seksiosesarea cito dimana merupakan usaha untuk mencegah adanya aspirasi dari asam lambung. Tindakan pemilihan jenis anestesi pada pasien obstetri diperlukan beberapa pertimbangan. Teknik anestesi disesuaikan dengan keadaan umum pasien, jenis dan lamanya pembedahan dan bidang kedaruratan. Metode anestesi sebaiknya seminimal mungkin mendepresi janin, sifat analgesi cukup kuat, tidak menyebabkan trauma psikis terhadap ibu dan bayi, toksisitas rendah, aman, nyaman, relaksasi otot tercapai tanpa relaksasi rahim dan memungkinkan ahli obstetri bekerja optimal. Pada pasien ini digunakan teknik Regional Anestesi (RA) dengan Sub Arakhnoid Block (SAB), yaitu pemberian obat anestesi lokal ke ruang subarakhnoid, sehingga pada pasien dipastikan tidak terdapat tanda-tanda hipovolemia. Teknik ini sederhana, cukup efektif . Induksi menggunakan Bupivacaine HCL yang merupakan anestesi lokal golongan amida. Obat anestesi regional bekerja dengan menghilangkan rasa asakit atau sensasi pada daerah tertentu dari tubuh. Cara kerjanya yaitu memblok proses konduksi syaraf perifer jaringan tubuh, bersifat reversibel. Mula kerja lambat dibandmg lidokain, tetapi lama kerja 8 jain. Setelah itu posisi pasien dalam keadaan terlentang (supine). Anestesi spinal mulai dilakukan, posisi pasien duduk tegak dengan kepala menunduk hingga prossesus spinosus mudah teraba. Dicari perpotongan garis yang menghubungkan kedua crista illiaca dengan tulang punggung yaitu antara vertebra lumbal 3-4, lalu ditentukan

tempat tusukan pada garis tengah. Kemudian disterilkan tempat tusukan dengan alkohol dan betadin. Jarum spinal nomor 27-gauge ditusukkan dengan arah median, barbutase positif dengan keluarnya LCS (jernih) kemudian dipasang spuit yang berisi obat anestesi dan dimasukkan secara perlahan-lahan. Sesaat setelah bayi lahir dan plasenta diklem diberikan syntocinon 20 IU (2 ampul), 10 UI diberikan secara bolus IV dan 10 IU diberikan per-drip. Pemberian oksitosin bertujuan untuk mencegah perdarahan dengan merangsang kontraksi uterus secara ritmik atau untuk mempertahankan tonus uterus post partum, dengan waktu partus 3-5 menit . Ketorolac 30 mg secara intravena diberikan sesaat sebelum operasi selesai. Ketorolac adalah golongan NSAID (Non steroidal anti-inflammatory drug) yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin. Ketorolac diberikan untuk mengatasi nyeri akut jangka pendek post operasi, dengan durasi kerja 6-8 jam. Pada pasien ini berikan cairan infus RA (ringer asetat) sebagai cairan fisiologis untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang. HES juga diberikan untuk mempertahankan circulating blood volume. Pasien sudah tidak makan dan minum 6 jam, maka kebutuhan cairan pada pasien ini : BB = 66 kg Maintenance = 2 cc/kgBB/jam = 2 x 66 kg = 132 cc/jam Pengganti puasa = 6 x maintenance = 6 x 132 cc = 792 cc/jam Stress operasi = 8 cc/kgBB/jam = 8 x 66= 528 cc/jam EBV = 70 cc/kgBB/jan = 70 x 66 = 4620/jam ABL = EBV X 20% = 4620 X 20 % = 924 cc Pemberian Cairan : 1 jam pertama = (50 % X pengganti puasa ) + maintenance + stress operasi + jumlah perdarahan = (50 % X 792) + 132 + 528 + 500 = 396 + 132 + 528 + 500 = 1556 cc 1 jam kedua = (25 % X pengganti puasa ) + maintenance = ( 25 % X 792 ) + 132 = 330 cc C. Post Operatif

Setelah operasi selesai, pasien bawa ke VK IGD. Pasien berbaring dengan posisi kepala lebih tinggi untuk mencegah spinal headache, karena efek obat anestesi masih ada. Observasi post seksio sesarea dilakukan selama 2 jam, dan dilakukan pemantauan secara ketat meliputi vital sign (tekanan darah, nadi, suhu dan respiratory rate), dan memperhatikan banyaknya darah yang keluar dari jalan lahir. Oksigen tetap diberikan 2-3 liter/menit. Setelah keadaan umum stabil, maka pasien dibawa ke ruangan. Kesimpulan Anastesi spinal lebih baik digunakan pada seksio sesarea, karena menguntungkan bagi ibu dan bayi, dimana tidak adanya induksi yang mempengaruhi sistem sirkulasi darah yang dapat secara langsung mempengaruhi kondisi janin. Pada seksio sesarea emergency harus diperhatikan faktor makanan dan minuman sebelumnya untuk mencegah aspirasi lambung, sehingga lebih baik diberikan antivomitus sebelum operasi untuk tindakan profilaksi. Walaupun anastesi spinal resikonya lebih rendah daripada laryngeal mask airway (LMA) dan intubasi endotrakeal, tetapi harus tetap waspada akan denyut nadi dan volume pernapasan ibu saat operasi. Referensi 1. Himendra. (1994). Teori Anestesiologi. Bandung : Yayasan Pustaka Wina.

2. Latief, A., Kartini, A., Suryadi dan Ruswan, Dachlan. (2002). Petunjuk Praktis Anestesiologi. Jakarta : Bagian anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 3. Chris, Ankcorn dan William, Casey F.(2003) Spinal Anaesthesia a Practical Guide. Diakses tanggal 26 Agustus 2010 dari : http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u03/u03_003.htm. 4. Edward, Morgan dan Maged, S. Mikhail. (1996). Clinical Anaethesiology Second Edition. New York : Prentice-Hall International, Inc. Penulis Andhika Bintang Prasetya, Pendidikan Profesi, Bagian Anastesi, RSUD Panembahan Senopati, Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta

KASUS Riwayat Penyakit Sekarang 5Februari 2010 jam 06.00 Pasien merasa perutnya kenceng-kenceng teratur, lalu pergi ke bidan karena merasa bahwa dirinya akan segera melahirkan. 5Februari 2010 jam 15.20 Pasien datang ke bagian kebidanan RSUD Temanggung dirujuk oleh bidan Kalin karena tekanan darah tinggi (pre eklampsia), belum mengeluarkan air ketuban. Riwayat obstetri: G1-P0-A0, HPHT 30 April 2009, HPL 7 Februari 2010, Umur kehamilan 39 6/7. ANC rutin di bidan ada riwayat hipertensi selama pemeriksaan rutin 3 bulan terakhir, riwayat kejang (-). BB: 60 kg 5Februari 2010 jam 21.40 Pasien kejang, kesadaran somnolen, TD terukur 190/120 mmHg, Nadi 132 bpm, suhu 36,5C, 6Februari 2010 jam 03.00 Kulit ketuban pecah, nampak air ketubah keruh. Pada VT V/U tenang, 6-7 cm, portio tipis lunak. His 2x/10/30, DJJ 152x/menit, KU sedang, kesadaran somnolen, TD terukur 140/110 mmHg, Nadi 132 bpm, suhu 36,5C, kejang (-), 6Februari 2010 jam 06.00 Ku baik, kesadaran compos mentis, Pada VT V/U tenang, 6-7 cm, portio tipis lunak. His 2x/10/30, DJJ 148x/menit, KU sedang, kesadaran somnolen, TD terukur 110/80 mmHg, suhu 36,5C, kejang (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Pasientidak memiliki riwayat sakit asma, belum pernah menjalani operasi sebelumnya, tidak memiliki riwayat trauma, hipertensi, diabetes melitus, jantung (-), dan penyakit kronik lain. Pasien juga tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan. Dan tidak ada riwayat kejang sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga Pada keluarga OS tidak ada yang memiliki riwayat sakit asma, hipertensi, jantung, diabetes melitus, maupun riwayat alergi.

DIAGNOSIS

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosis dari penderita adalah Eklampsia pada G1-P0-A0 inpartu kala I fase laten dengan status anestesi Pasien fisik ASA III.

TERAPI Pasien ini dilakukan terminasi kehamilan dengan sectio caesaria emergency menggunakan spinal anestesi.

TINDAKAN ANESTESI 1. Keadaan pre-operasi (5Februari 2010) : 170/100 mmHg : 96 bpm, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit, reguler, torakoabdominal : 36,3C per axilla Anestesi yang diberikan : anestesi spinal dengan posisi duduk membungkuk :: Bupivacain spinal 12,5 % : O2

Tekanan darah Nadi Respiration rate Suhu 2.

Teknik Premedikasi Induksi Maintenance 3.

Prognosis anestesi

Sanam : dubia Vitam : dubia Fungsional : dubia 4. Keadaan post-operasi (6Februari 2010)

Keadaan Umum : Cukup Tekanan Darah : 160/110 mmHg Nadi : 124 x/menit Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,30 C Nyeri daerah op (+), gelisah (-),mual(-), muntah (-), sakit kepala (-) 5. Terapi yang diberikan

Pre-operasi Infus RL 24 tpm makro drip Puasa 8 jam

Post-operasi (cairan) Infus RL 24 tpm makro drips diet bebas

Post-operasi (khusus) Oksigenasi sampai sadar penuh Analgesik antrain injeksi 1 gram/8 jam

Jika tensi 90 mmHg injeksi ephedrin 10 mg i.v.

DISKUSI Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Eklampsia adalah preeclampsia yang disertai kejang dan atau koma yang timbul bukan akibat kelainan neurologi. Superimposed preeclampsia-eklampsia adalah timbulnya preeklampsia atau eklampsia pada pasien yang menderita hipertensi kronik. Pada pre-eklampsia terjadi spasmus pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Pada biopsi ginjal ditemukan spasmus yang hebat dari arteriola glomerulus. Pada beberapa kasus lumen arteriola sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat dilalui oleh satu sel darah merah. Jadi jika semua arteriola dalam tubuh mengalami spasmus, maka tekanan darah dengan sendirinya akan naik sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigenisasi jaringan dapat dicukupi. Sedangkan kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstisial belum diketahui sebabnya, mungkin disebabkan oleh retensi air dan garam. proteinuri mungkin disebabkan oleh spasmus Arteriola sehingga terjadi perubahan glomerulus. Perubahan pada organ-organ: 1. Perubahan pada otak Pada pre-eklampsi aliran darah dan pemakaian oksigen tetap dalam batas-batasn ormal. Pada eklampsi, resistensi pembuluh darah meninggi, ini terjadi pula pada pembuluh darah otak. Edema terjadi pada otak yang dapat menimbulkan kelainan serebral dan kelainan pada visus. Bahkan pada keadaan lanjut dapat terjadi perdarahan. 2. Perubahan pada uri dan rahim

Aliran darah menurun ke plasenta menyebabkan gangguan plasenta, sehingga terjadi gangguan pertumbuhan janin dan karena kekurangan oksigen terjadi gawat janin. Pada preeklampsi dan eklampsi sering terjadi bahwa tonus rahim dan kepekaan terhadap rangsangan meningkat maka terjadilah partus prematurus. 3. Perubahan pada ginjal

Filtrasi glomerulus berkurang oleh karena aliran ke ginjal kurang. Hal ini menyebabkan filfrasi natrium melalui glomerulus menurun, sebagai akibatnya terjadilah retensi garam dan air. Filnasi glomerulus dapat turun sampai 50% dari normal sehingga pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria dan anuria. 4. Perubahan pada paru-paru

Kematian wanita pada pre-eklampsi dan eklampsi biasanya disebabkan oleh edema paru. Ini disebabkan oleh adanya dekompensasi kordis. Bisa pula karena terjadinya aspires pnemonia. Kadang-kadang ditemukan abses paru. 5. Perubahan pada mata

Dapat ditemukan adanya edema retina spasmus pembuluh darah. Bila ini dijumpai adalah sebagai tanda pre-eklampsi berat. Pada eklampsi dapat terjadi ablasio retinae, disebabkan edema intra-okuler dan hal ini adalah penderita berat yang merupakan salah satu indikasi untuk terminasi kehamilan. Suatu gejala lain yang dapat menunjukkan arah atau tanda dari pre-eklampsi berat akan terjadi eklampsi adalah adanya: skotoma, diplopia, dan ambliopia. Hal ini disebabkan perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau dalam retina. 6. Perubahan pada keseimbangan air dan elektrolit

Pada pre-eklampsi ringan biasanya tidak dijumpai perubahan nyata pada metabolisme air, elektrolit, kristaloid dan protein serum. Dan tidak terjadi ketidakseimbangan elektrolit. Gula darah,bikarbonasn atrikusd an pH normal. Pada pre-eklampsi berat dan pada eklampsi : kadar gula darah naik sementara asam laktat dan asam organik lainnya naik sehingga cadangan alkali akan turun. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh kejang-kejang. Setelah konvulsi selesai zat-zat organik dioksidasi sehingga natrium dilepas lalu bereaksi dengan karbonik sehingga terbentuk bikarbonas natrikus. Dengan begitu cadangan alkali dapat kembali pulih normal.

Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedangkan pada eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia timbul. Jika terjadi gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia), lakukan seksio sesarea.

Jika seksio sesarea akan dilakukan, perhatikan bahwa: 1. Tidak terdapat koagulopati (koagulopati merupakan kontra indikasi anestesi spinal).

2. Anestesia yang aman / terpilih adalah anestesia umum untuk eklampsia dan spinal untuk PEB. Dilakukan anestesia lokal, bila risiko anestesi terlalu tinggi.

Pilihan anestesi spinal pada eklamsia kurang begitu dianjurkan, dengan alasan: 1. Pada spinal anestesi, hemodimanik akan bergejolak dan cenderung turun padahal looding cairan harus dibatasi karena resiko terjadi odema paru 2. Pada eklampsi pasti pasien sudah ada kejang TIK meningkat. Spinal anestesi sangat tak dianjurkan pada peningkatan TIK. 3. Pada pasien PEB/ EB biasanya pasien sudah diberi MgSO4 oleh spesialis obsgin, obat ini potensiasi dengan relaxan kurangi dosis karena dosis normal akan berefek lbh panjang kelumpuhan ototnya. Harus diperhatikan resiko HELLP Syndrom sebagai salah satu efek PEB/ EB. Jika dilakukan anestesi spinal dan terjadi epidural hematoma, maka blok akan ireversibel.Kecuali sebelum 7 jam dan diketahui dg pemeriksaan MRI atau CT scan dan langsung dilakukan laminektomi maka blok bisa reversibel. Pada kasus ini, pasien sudah mengalami episode kejang yang berarti bahwa pasien ini sudah masuk dalam kategori eklampsia. Persalinan pada pasien ini harus terjadi dalam waktu 6 jam.Ooleh karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk menjalani persalinan secara normal, maka terminasi kehamilan dilakukan dengan cara seksio sersaria emergensi. Penggunaan teknik anestesi harus ditentukan sesuai dengan kondisi pasien. Pada pasien ini jika dilakukan general anestesi dapat menyebabkan depresi pernafasan yang sangat berbahaya bagi ibu, sehingga dilakukan spinal anestesi, dengan catatan pasien harus benarbenar dimonitor selama pemberian anestesi, karena pasien ini berada dalam status fisik ASA III.

KESIMPULAN Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang baik untuk tindakan-tindakan bedah, obstetrik, operasi operasi bagian bawah abdomen dan ekstremitas bawah. Untuk operasi yang direncanakan secara elektif tersedia waktu berhari-hari untuk pemeriksaan klinik dan laboratorium, serta persiapan operasinya. Pada bedah gawat darurat, faktor waktu yang sangat berharga ini tidak ada lagi. Dokter anestesi dihadapkan kepada tugas dengan waktu persiapan yang sangat singkat, mungkin 1 jam atau kurang. Sehingga harus dicapai kompromi antara pendekatan ideal dan kondisi anestesi optimal yang dapat diberikan untuk menunjang intervensi bedah gawat darurat ini. Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Eklampsia adalah preeclampsia yang disertai kejang dan atau koma yang timbul bukan akibat kelainan neurologi.Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedangkan pada eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia timbul. Jika terjadi gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia), lakukan seksio sesarea.

Anestesi SpinalAnestesi spinal adalah salah satu metode anestesi yang diinduksi denganmenyuntikkan sejumlah kecil obat anestesi lokal ke dalam cairan cerebrospinal(CSF). Injeksi ini biasanya dilakukan pada tulang belakang regio lumbar bawah dimana sumsum tulang belakang berakhir (L2). Spinal anestesi mudah untuk dilakukan dan memiliki potensi untuk memberikan kondisi operasi yang sangatbaik untuk operasi di bawah umbilikus. Spinal anestesi dianjurkan untuk operasidi bawah umbilikus misalnya hernia, ginekologi dan operasi urologis dan setiapoperasi pada perineum atau alat kelamin. Semua operasi pada kaki, tapi amputasimeskipun tidak sakit, mungkin merupakan pengalaman yang tidak menyenangkanuntuk pasien yang dalam kondisi terjaga. Dalam situasi ini dapat menggabungkantehnik spinal anestesi dengan anestesi umum.Teknik anestesi secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaituanestes umum dan anestesi regional. Anestesi umum bekerja untuk menekan aksishipotalamus-pituitari adrenal, sementara anestesi regional berfungsi untuk menekan transmisi impuls nyeri dan menekan saraf otonom eferen ke adrenal.Teknik anestesia yang lazim digunakan dalam seksio sesarea adalah anestesiregional, tapi tidak selalu dapat dilakukan berhubung dengan sikap mental pasien.Beberapa teknik anestesi regional yang biasa digunakan pada pasien obstetri yaitublok paraservikal, blok epidural, blok subarakhnoid, dan blok kaudal.Anestesi spinal sangat cocok untuk pasien yang berusia tua dan orang-orang dengan penyakit sistemik seperti penyakit pernapasan kronis, hati, ginjaldan gangguan endokrin seperti diabetes. Banyak pasien dengan penyakit jantungringan mendapat manfaat dari vasodilatasi yang menyertai anestesi spinal kecualiorang-orang dengan penyakit katub pulmonalis atau hipertensi tidak terkontrol.Sangat cocok untuk menangani pasien dengan trauma yang telah mendapatkanresusitasi yang adekuat dan tidak mengalami hipovolemik. Di kebidanan, sangat ideal untuk melakukan manual plasenta selama keadaan hipovolemia dapatdisingkirkan. Ada keuntungan pasti bagi ibu dan bayi dalam menggunakananestesi spinal untuk operasi caesar.Anestesia spinal aman untuk janin, namun selalu ada kemungkinan bahwatekanan darah pasien menurun dan akan menimbulkan efek samping yangberbahaya bagi ibu dan janin. Beberapa kemungkinan terjadinya komplikasi padaibu selama anestesia harus diperhitungkan dengan teliti. Keadaan ini dapatmembahayakan keadaan janin, bahkan dapat menimbulkan kematian ibu.Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain aspirasi paru, gangguan respirasi,dan gangguan kardiovaskular.Menurut Campbell 1997 syarat anestesi pada persalinan yang ideal adalah : 1.Aman bagi ibu dan bayinya 2.Mudah pelaksanaannya. 3.Konsisten, mudah diprediksi dan mula kerja cepat. 4.Mampu memberikan analgesi pada kala I dan II persalinan. 5.Memberikan analgesi yang adekuat pada seluruh kala persalinan.

6.Tidak menimbulkan blok motorik, sehingga memungkinkan ibu bergerak aktif dan mampu memposisikan tubuhnya selama persalinan. 7.Tidak menghilangkan kemampuan ibu untuk mengejan. 8.Memungkinkan ibu merasakan adanya kontraksi rahim pada kala IIsehingga siap mengejan. 9.Memungkinkan pemberian tambahan obat analgesi bahkan anestesi untuk pembedahan tanpa adanya prosedur invasif tambahan.

Teknik Anestesi Spinal : 1.Infus Dextrosa/NaCl/Ringer laktat sebanyak 500 - 1500 ml. 2.Oksigen diberikan dengan masker 6 - 8 L/mt. 3.Posisi lateral merupakan posisi yang paling enak bagi penderita. 4.Kepala memakai bantal dengan dagu menempel ke dada, kedua tanganmemegang kaki yang ditekuk sedemikian rupa sehingga lutut dekat ke perutpenderita. 5.L3 4 interspace ditandai, biasanya agak susah oleh karena adanya edemajaringan. 6.Skin preparation dengan betadin seluas mungkin. 7.Sebelum penusukan betadin yang ada dibersihkan dahulu. 8.Jarum 22 - 23 dapat disuntikkan langsung tanpa lokal infiltrasi dahulu, jugatanpa introducer dengan bevel menghadap ke atas. 9.Kalau liquor sudah ke luar lancar dan jernih, disuntikan xylocain 5% sebanyak 1,25 - 1,5cc. 10.Penderita diletakan terlentang, dengan bokong kanan diberi bantal sehinggaperut penderita agak miring ke kiri, tanpa posisi Trendelenburg. 11.Untuk skin preparation, apabila penderita sudah operasi boleh mulai. 12. Tensi penderita diukur tiap 2 - 3 menit selama 15 menit pertama, selanjutnya tiap 15 mnt. 13.Apabila tensi turun dibawah 100 mmHg atau turun lebih dari 20 mmHgdibanding semula, efedrin diberikan 10 15 mgl.V. 14.Setelah bayi lahir biasanya kontraksi uterus sangat baik, sehingga tidak perludiberikan metergin IV oleh karena sering menimbulkan mual dan muntah-muntah yang mengganggu operator. Syntocinon dapat diberikan per drip. 15.Setelah penderita melihat bayinya yang akan dibawa ke ruangan, dapatdiberikan sedatif atau hipnotika. Indikasi anestesi spinal pada seksio sesareaBiasanya anestesi spinal dilakukan untuk pembedahan pada daerah yangdiinervasi oleh cabang Th.4 (papila mammae kebawah): 1.Vaginal delivery 2.Ekstremitas inferior 3.Seksio sesarea 4.Operasi perineum 5.Operasi urologic

Kontra indikasi anestesi spinal pada seksio sesarea 1.Infeksi tempat penyuntikan 2.Gangguan fungsi hepar 3.Gangguan koagulasi 4.Tekanan intrakranial meninggi 5.Alergi obat lokal anstesi 6.Hipertensi tak terkontrol 7.Pasien menolak 8.Syok hipovolemik 9.Sepsis Obat anestesi spinal yang sering digunakan pada seksio sesarea adalah : 1.Lidocain 1-5 % 2.Bupivacain 0,25-0,75 % Komplikasi anestesi spinal pada seksio sesarea 1.Hipotensi. 2.Brakikardi. 3.Sakit kepala spinal (pasca pungsi) 4.Menggigil 5.Mual-muntah 6.Depresi nafas 7.Total spinal 8.Sequelae neurologic 9.Penurunan tekanan intrakranial 10.Meningitis 11.Retensi urine B.Bupivacaine Obat anestetik lokal yang sering digunakan adalah prokain, tetrakain,lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliranobat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi spinal jika berat jenis obatlebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obatke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dariarea penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yangsama di tempat penyuntikan.Bupivacaine adalah obat anestetik lokal yang termasuk dalam golonganamino amida. Bupivacaine di indikasi pada penggunaan anestesi lokal termasuk anestesi infiltrasi, blok serabut saraf, anestesi epidura dan anestesi intratekal.Bupiivacaine kadang diberikan pada injeksi epidural sebelum melakukan operasiathroplasty pinggul. Obat tersebut juga biasa digunakan untuk luka bekas operasiuntuk mengurangi rasa nyeri dengan efek obat mencapai 20 jam setelah operasi.Bupivacaine dapat diberikan bersamaan dengan obat lain untuk memperpanjang durasi efek obat seperti misalnya epinefrin, glukosa, dan fentanil untuk analgesiepidural. Kontraindikasi untuk pemberian bupivacaine adalah anestesi regional IV(IVRA) karena potensi risiko untuk kegagalan tourniket dan adanya absorpsisistemik dari obat tersebut.Bupivacaine bekerja dengan cara berikatan secara intaselular dengannatrium dan memblok influk natrium kedalam inti sel sehingga mencegahterjadinya depolarisasi. Dikarenakan serabut saraf yang menghantarkan rasa nyerimempunyai serabut yang lebih tipis dan tidak memiliki selubung mielin, makabupivacaine dapat berdifusi dengan cepat ke dalam serabut saraf nyeridibandingkan dengan serabut saraf penghantar rasa proprioseptif yang mempunyaiselubung mielin dan ukuran serabut saraf lebih tebal.

C.Hubungan Panjang Spinal Dari hasil penelitian didapatkan 11 faktor yang dapat mempengaruhidistribusi obat anestesi lokal dalam ruang subarachnoid dengan berbagai keadaanklinis yang berbeda. Faktor-faktor tersebut diantaranya adalah 1.usia 2.tinggi badan 3.bentuk konfigurasi kolom tulang belakang 4.tempat injeksi 5.arah jarum pada saat melakukan injeksi 6.volume cairan serebrospinalis 7.densitas cairan serebrospinalis 8.densitas dan baritas dari obat anestesi yang di injeksikan 9.posisi pasien 10.dosis obat anestesi lokal 11.volume obat anestesi yang di injeksikan Dosis obat anestesi lokal yang digunakan mempengaruhi penyebarannyadalam ruang subarachnoid. Sebagaimana hasil yang didapatkan dari penelitianbahwa tingkat blokade sensorik paling tinggi dapat mencapai dermatom T8 danT2, dimana dari penelitian sebelumnya hanya mencapai tingkat dermatom T10dan C4. Peninggian tingkat blokade sensoris didapat dengan menggunakan dosisbupivacine hiperbarik yang lebih besar. Penggunaan dosis yang lebih besar dariobat anestesi lokal akan memberikan keuntungan berupa memperpanjang efek analgesia tetapi disisi lain juga meningkatkan risiko terjadinya efek samping.

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Seksio sesarea ialah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Dewasa ini cara ini jauh lebih aman daripada dahulu berhubung dengan adanya antibiotika, transfusi darah, teknik operasi yang lebih sempurna dan anestesi yang lebih baik. Karena itu kini ada kecenderungan untuk melakukan seksio sesarea tanpa dasar yang cukup kuat. Dalam hubungan ini perlu diingat bahwa seorang ibu yang telah mengalami pembedahan itu merupakan seorang yang mempunyai parut uterus, dan tiap kali kehamilan serta persalinan berikut memerlukan pengawasan yang cermat berhubung dengan bahaya ruptura uteri.(1) Prinsip dilakukan tindakan seksio sesarea diantaranya keadaan yang tidak memungkinkan janin dilahirkan per vaginam, dan atau keadaan gawat darurat yang memerlukan pengakhiran kehamilan / persalinan segera, yang tidak mungkin menunggu kemajuan persalinan per-vaginam secara fisiologis.(2) Indikasi dilakukan tindakan seksio sesarea salah satu diantaranya ialah plasenta previa, yakni plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum). Pada plasenta previa dilakukan tindakan seksio sesarea pada keadaan plasenta previa totalis, perdarahan banyak tanpa henti, presentase abnormal, panggul sempit, keadaan serviks tidak menguntungkan (belum matang) dan gawat janin.(3) WHO (World Health Organization) memperkirakan bahwa angka persalinan dengan seksio sesarea sekitar 10-15% dari semua proses persalinan di negara-negara berkembang dibandingkan dengan 20% di Britania Raya dan 23% di Amerika Serikat. Kanada pada 2003 memiliki angka 21%. Data statistik dari 1990-an menyebutkan bahwa kurang dari 1 kematian dari 2.500 yang menjalani bedah caesar, dibandingkan dengan 1 dari 10.000 untuk persalinan normal.(4) B. Permasalahan Metode dan teknis anestesi apa yang aman dan sebaiknya digunakan pada proses persalinan dalam upaya untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas pada ibu dan janinnya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Seksio sesarea Seksio sesarea ialah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Berdasarkan insisi / teknik yang dilakukan, terdapat beberapa jenis sectio cesarea : (1), (2). 1. Seksio cesaria klasik : insisi abdomen vertikal di garis median, kemudian insisi uterus juga vertikal di garis median. 2. Seksio cesarea transperitonealis profunda : insisi abdomen vertikal di garis median, kemudian plica vesicouterina digunting dan disisihkan, kemudian dibuat insisi pada segmen bawah uterus di bawah irisan plica yang kemudian dilebarkan secara tumpul dengan arah horisontal. 3. Seksio cesarea yang dilanjutkan dengan histerektomi (cesarean hysterectomy). 4. Seksio cesarea transvaginal.

Syarat-syarat dilakukan tindakan seksio sesarea, diantaranya uterus dalam keadaan utuh (karena pada sectio cesarea, uterus akan diinsisi) dan berat janin di atas 500 gram. Indikasi dilakukan tindakan seksio sesarea dapat ditinjau dari dua sisi, dari sisi ibu diantaranya yaitu panggul sempit absolut, tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi, stenosis serviks / vagina, plasenta previa, disproporsi sefalopelvik, ruptura uteri membakat. Sedangkan ditinjau dari sisi janin diantarnaya kelainan letak, prolaps talipusat, gawat janin. (2) B. Plasenta previa Plasenta previa merupakan plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum). Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu : 1. Plasenta previa totalis : bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta. 2. Plasenta previa lateralis : bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta. 3. Plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir. 4. Plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan jalan lahir. Penegakan diagnosis plasenta previa, diantaranya yaitu 1. Anamnesis : adanya perdarahan per vaginam pada kehamilan lebih 20 minggu dan berlangsung tanpa sebab. 2. Pemeriksaan luar : sering ditemukan kelainan letak. Bila letak kepala maka kepala belum masuk pintu atas panggul. 3. Inspekulo : adanya darah dari ostium uteri eksternum. 4. USG untuk menentukan letak plasenta. 5. Penentuan letak plasenta secara langsung dengan perabaan langsung melalui kanalis servikalis tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan perdarahan yang banyak. Oleh karena itu cara ini hanya dilakukan diatas meja operasi. Plasenta previa dilakukan tindakan seksio sesarea pada keadaan, diantaranya plasenta previa totalis, perdarahan banyak tanpa henti, presentase abnormal, panggul sempit, keadaan serviks tidak menguntungkan (belum matang), gawat janin. (3) C. Anestesi Spinal Anestesi spinal (intratekal, intradural, subdural, subarakhnoid) ialah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestesi lokal ke dalam ruang subarakhnoid. Larutan anestesi lokal yang disuntikan pada ruang subarachnoid akan memblok konduksi impuls syaraf. Terdapat tiga bagian syarat yaitu motor, sensori dan autonom. Motor menyampaikan pesan ke otot untuk berkontraksi dan ketika di blok, otot akan mengalami paralisis. Syaraf sensori akan menghantarkan sensasi seperti rabaan dan nyeri ke sumsum tulang dan ke otak, sedangkan syaraf atonom akan mengontrol tekanan darah, nadi, kontraksi usus dan fungsi lainnya yang diluar kesadaran. Pada umumnya, serabut otonom dan nyeri yang pertama kali diblok dan serabut motor yang terakhir. hal ini akan memiliki timbal balik yang penting. Contohnya, vasodilatasi dan penurunan tekanan darah yang mendadak mungkin akan terjadi ketika serabut otonom diblok dan pasien merasakan sentuhan dan masih merasakan sakit ketika tindakan pembedahan dimulai.(5), (6). Kelebihan pemakaian anestesi spinal, diantaranya biaya minimal, kepuasan pasien, tidak ada efek pada pernafasan, jalan nafas pasien terjaga, dapat dilakukan pada pasien diabetes mellitus,

perdarahan minimal, aliran darah splancnic meningkat, terdapat tonus visceral, jarang terjadi gangguan koagulasi. Sedangkan kekurangan pemakaian anestesi spinal akan menimbulkan hipotensi, hanya dapat digunakan pada operasi dengan durasi tidak lebih dari dua jam, bila tidak aseptik akan menimbulkan infeksi dalam ruang subarachnoid dan meningitis, serta kemungkinan terjadi postural headache. (6) Anestesi spinal merupakan pilihan anestesi pada daerah dibawah umbilikus, misalnya repair hernia, ginekologi, operasi urogenital dan operasi di daerah perineum dan genitalia. Anestesi spinal khususnya diindikasikan pada pasien lanjut usia dan pasien dengan penyakit sistemik seperti penyakit pernafasan, hepar, renal dan gangguan endokrin (diabetes mellitus). Pada bagian obstetri, dengan anestesi spinal pada seksio sesarea didapatkan keuntungan ganda yaitu pada ibu dan bayinya. Anestesi spinal dikontra-indikasikan bila peralatan dan obat resusitasi tidak adekuat, gangguan perdarahan, hipovolemia, pasien menolak, pasien tidak kooperatif, septikemia, deformitas anatomi, penyakit neurologi. (6) Kontraindikasi absolut pemakaian anestesi spinal yaitu pasien menolak, infeksi pada tempat penyuntikan, hipovolemia berat, syok, koagulopati (mendapatkan terapi antikoagulan), tekanan intrakranial tinggi, fasilitas resusitasi minimun, kurang pengalaman.tanpa didampingi konsultan anestesi. Sedangkan kontraindikasi relatif diantaranya infeksi sistemik (sistemik,bakteriemia), infeksi sekitar tempat suntikan, kelainan neurologis, kelainan psikis, bedah lama, penyakit jantung, hipovolemia ringan dan nyeri punggung kronis. (6) Pada dasarnya persiapan untuk anestesia spinal seperti persiapan pada anestesi umum. Daerah sekitar tempat tusukan diperiksa, adakah kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba prosessus spinosus. Selain itu juga harus dipersiapkan informed consent, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang meliputi hemoglobin, hematokrit, PT (prothrombine time) dan PTT (paartial thromboplastine time). Persiapan pre-operasi sangat penting dilakukan, sehingga diharapkan pasien dipersiapkan semaksimal mungkin dan bila terdapat penyulit dapat dilakukan medikasi pre-operasi.(5) Pasien yang telah dijadwalkan untuk pembedahan elektif umumnya berada dalam keadaan optimal baik fisik maupun mental dengan diagnosis yang definitif dan penyakit lain yang kadangkadang menyertainya sudah terkendali dengan baik. Berbeda dengan penderita emergensi yang memerlukan tindakan bedah darurat baik dengan anestesi umum atau regional merupakan suatu tindakan yang penuh dengan risiko. Hal ini disebabkan penderita datang secara mendadak dan pada umumnya berada dalam keadaan yang kurang baik, waktu untuk memperbaiki keadaan umum terbatas, kadang-kadang sulit untuk mengatasi penyakit lain dan bahkan memperburuk keadaan.(7) Premedikasi pada anestesi spinal tidak perlu, namun pada pasien tertentu, dapat diberikan benzodiazepine seperti 5-10 mg diazepam secara oral yang diberikan 1 jam sebelum operasi. Agen narkotik dan sedatif dapat digunakan sesuai keadaan. Pemberaian anticholinergics seperti atropine atau scopolamine (hyoscine) tidak perlu.(6) Agen anestesi lokal dapat berupa molekul berat (hyperbaric), ringan (hypobaric), dan beberapa isobaric seperti LCS. Larutan hyperbaric cenderung menyebar kebawah, sementara isobaric tidak dipengaruhi oleh arah. Hal ini akan lebih memudahkan untuk memperkirakan dari pemakaian agen hyperbaric. Agen isobaric dapat dijadikan hiperbarik dengan menambahkan dextrose. Agen hypobaric pada umumnya tidak digunakan. Beberapa agen anestesi local yang digunakan pada anestesi spinal, diantaranya : (6) 1. Bupivacaine (Marcaine). 0.5% hyperbaric (heavy). Bupivacaine memiliki durasi kerja 2-3 jam

2. Lignocaine (Lidocaine/Xylocaine). 5% hyperbaric (heavy), dengan durasi 45-90 minutes. Jika ditambahkan 0.2ml adrenaline 1:1000 akan memperpanjang durasi kerja. 3. Cinchocaine (Nupercaine, Dibucaine, Percaine, Sovcaine). 0.5% hyperbaric (heavy) sama dengan bupivacaine. 4. Amethocaine (Tetracaine, Pantocaine, Pontocaine, Decicain, Butethanol, Anethaine, Dikain). 5. Mepivacaine (Scandicaine, Carbocaine, Meaverin). A 4% hyperbaric (heavy) sama dengan lignocaine. Semua pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi spinal, sebelumnya harus mendapatkan cairan intravena. Volume cairan yang diberikan disesuaikan dengan usia pasien dan luasnya blok. Seorang dewasa muda, sehat yang akan dilakukan repair hernia membutuhkan 500cc. Pasien lanjut usia yang tidak mampu melakukan kompensasi terhadap terjadinya vasodilatasi dan hipotensi maka minimal mendapatkan 1000cc. Jika direncanakan akan dilakukan blok tinggi, minimal 1000 cc. Pasien yang akan dilakukan seksio sesarea membutuhkan minimal 1500 cc. cairan yang digunakan yaitu normal saline atau larutan Hartmann's. Dektrose 5% tidak segera dimetabolisme sehingga tidak efektif untuk mempetahankan tekanan darah. (6) Teknik anestesi spinal yaitu dengan posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Tempat penyuntikan pada perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista illiaka dengan tulang punggung, ialah L4 atau L4-5. setelah dilakukan tindakan asepsis dan diberi zat anestesi lokal (lidokain 1-2%, 2-3 ml). Cara tusukan median atau paramedian. Tusukan introducer sedalam kira-kira 2cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian dimasukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang tersebut. Struktur yang dilalui oleh jarum spinal sebelum mencapai CSF, diantaranya kulit, lemak sukutan, ligamentum interspinosa, ligamentum flavum, ruang epidural, dura, ruang subarachnoid. Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisis obat dan obat dimasukkan pelan-pelan (0.5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit.(5), (6) Factor yang berpengaruh terhadap penyebaran penyuntikan larutan anestesi local diantaranya : berat jenis dari larutan anestesi local, posisi pasien, konsentrasi dan volume zat anestesi, ukuran jarum, keadaan fisik pasien tekanan intraabdominal, level penyuntikan dan kecepatan penyuntikan. Lama kerja anestesi local tergantung dari berat jenis anestesi local, beratnya dosis, ada tidaknya vasokonstriktor dan besarnya penyebaran anestesi local.(5), (6) Komplikasi tindakan anestesi spinal diantaranya hipotensi berat, bradikardi, trauma pembuluh darah, hipoventilasi, trauma pembuluh darah, trauma saraf, mual-muntah, gangguan pendengaran, blok spinal tinggi atau spinal total. Sedangkan komplikasi pasca tindakan diantaranya nyeri tempat suntikan, nyeri punggung, nyeri kepala, retensi urin, meningitis.(5)

BAB III LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. E Umur : 23 tahun Berat badan : 55 Kg Tinggi badan : 155 cm Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Sindang Wangi Rt 05/ Rw 02 Bantar Kawung, Brebes Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP Tanggal masuk RSMS: 05 Mei 2007 No. CM : 692249 II ANAMNESIS a. Keluhan utama : keluar darah lewat jalan lahir b. Keluhan tambahan : c. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke RSMS membawa surat pengantar RS St Aminah Bumiayu dengan GIIIPIIA0 Usia 23 tahun Hamil 33 minggu. Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak tadi pagi jam 07.00 WIB, banyak dan bergumpal-gumpal. d. Riwayat penyakit dahulu : - Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal - Riwayat penyakit DM : disangkal - Riwayat penyakit alergi : disangkal - Riwayat penyakit asma : disangkal - Riwayat operasi sebelumnya : disangkal e. Riwayat penyakit keluarga : - Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal - Riwayat penyakit DM : disangkal - Riwayat penyakit alergi : disangkal - Riwayat penyakit asma : disangkal III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status generalis Keadaan Umum : sedang Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : Tekanan darah = 100/60 mmHg Respirasi = 24 kali/menit Nadi = 96 /menit, isi dan tekanan penuh Suhu = 35,5 0C Kepala : Mesochepal, simestris, tumor (-) Mata : Konjungtiva anemis +/+ Sklera tidak iktenk Reflek cahaya +/+ Pupil isokor, (/) 3 mm Hidung : Discharge (-) epistaksis (-), deviasi septum (-) Mulut : Lidah Kotor (-) bibir kering (-), hiperemis (-), pembesaran tonsil (-), mallapati kelas 1 Gigi : Gigi palsu (-) Telinga : Discharge (-) tidak ada kelainan bentuk Leher : Simestris, trakea ditengah, pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening (-)

Thorax : Pulmo : Simetris kanan kiri Tidak ada retraksi SD : vesikuler (+/+) normal ST : Ronkhin (-/-), Wheezing (-/-) Cor : BJ I-II reguler, S1>S2, , bising (-) Abdomen : Status lokalis Extremitas : Superior : edema (-/-), sianosis (-/-) Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) Turgor kulit : cukup Akral : hangat Vertebrae : Tidak ada kelainan Vagina : lendir-lendir (+) air ketuban (-) b. Status lokalis Regio Abdomen Inpeksi : Buncit hamil, striae gravidarum (+) Auskultasi : Bising usus (+) normal Denyut jantung janin (+) 10-10-11 Palpasi : Tinggi fundus Uterus (TFU) 29 cm His (+) Leopold I : Teraba bagian besar, bulat, lunak Leopold II : Teraba tahanan memanjang di kiri Teraba bagian kecil di kanan Leopold III : Teraba bagian besar, bulat , keras Leopold IV : konvergen Regio genitalia , DC-UT pre-operasi 100 cc (1 jam) Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 6 5 2007 Pemeriksaan darah lengkap : - Hb : 7.4 g/dl (12 16 g/dl) - Leukosit : 25.200 ul (5000 10000 ul) - Ht : 24 % (W 37 43 %) - Eritrosit : 2.8 jt/ul (W 4 5 jt) - Trombosit : 277000/ul (150000 400000/ul) - MCV : 83 fl (80 97 fl) - MCH :25.7 pgr (26 32 pgr) - MCHC : 31 % (31 -36 %) - Hitung jenis : - Eosinofil : 0 (0 1%) - Basofil : 0 (1-4%) - Batang : 0 (2 5%) - Segmen : 87 (40-70 %) - Limfosit : 5 (19 48 %)

- Monosit : 8 (3 9%) - PT : 14.3 detik (9,8-13 detik) - APTT : 32.1 detik (26-36 detik) - Glukosa sewaktu : 69 mg/dl (<200mg/dl) V. DIAGNOSIS KLINIS Diagnosis prabedah: GIIIPIIA0 Usia 23 tahun Hamil 33 minggu Janin Tunggal Hidup Intra Uterin, letak membujur presentasi kepala punggung kiri dengan perdarahan ante partum e.c. plasenta previa marginalis Diagnosis pasca bedah : PIIIA0 Usia 23 Post seksio sesarea transperitoneal profunda a.i. perdarahan ante partum e.c. plasenta previa marginalis Jenis pembedahan : Mayor besar + darurat VI. KESIMPULAN PEMERIKSAAN FISIK Status ASA II (E) Pasien dengan perdarahan, dilakukan darurat (emergency). VII. TINDAKAN Dilakukan : Seksio Sesarea tanggal : 06 Mei 2007

VIII. LAPORAN ANESTESI Status Anestesi Persiapan Anestesi 1. Informed corcent 2. Stop makan dan minum Penatalaksanaan Anestesi - Jenis anestesi : Regional Anestesi (RA) - Premedikasi : Invomit - Medikasi : Bupivacain spinal 1 ampul (20 mg) Epedrin 10 mg Syntocynon 2 ampul ( 20 IU) Ketorolac 30 mg Teknik anestesi : * Pasien dalam posisi duduk tegak dan kepala menunduk. * Dilakukan desinfeksi di sekitar daerah tusukan yaitu di regio vertebra lumbal 3-4. * Dilakukan Sub Arakhnoid Blok dengan jarum spinal no. 27 pada regio vertebra lumbal 3-4. * Approach median * Barbotage (+) * LCS keluar (+) jernih - Respirasi : Spontan - Posisi : Supine - Jumlah cairan yang masuk : Kristaloid = 1500 cc

(RL 1 + HES + RL 2 + RL 3) - Perdarahan selama operasi : 500 cc

Pemantauan selama anestesi : - Mulai anestesi : 03.55 - Mulai operasi : 04.05 - Bayi lahir : 04.10 - Selesai operasi : 04.40 Cairan yang masuk durante operasi: - RL : 500 cc - HES : 500 cc - RL : 1000 cc Tekanan darah dan frekuensi nadi. Pukul (WIB) Tekanan Darah (mmHg) Nadi (kali/menit) 03.55 100 / 60 96 04.00 100 / 55 100 04.05 96 / 55 99 04.10 110 / 70 90 04.15 110 / 70 90 04.20 110 / 65 80 04.25 105 / 64 80 04.30 105 / 64 76 04.35 100 / 60 80 04.40 100 / 60 80

IX. PROGNOSA Dubia

BAB IV PEMBAHASAN A. PRE OPERATIF Terbatasnya waktu pada persiapan bedah emergensi, persiapan anestesi dan pembedahan harus selengkap mungkin karena penderita yang dihadapi penuh dengan risiko. Persiapan yang dilakukan meliputi persiapan alat, penilaian dan persiapan pasien, dan persiapan obat anestesi yang diperlukan. Penilaian dan persiapan penderita diantaranya meliputi :(7) 1. penilaian klinis penanggulangan keadaan darurat 2. informasi penyakit

a. anamnesis/heteroanamnesis kejadian penyakit b. riwayat alergi, hipertensi, diabetes mellitus, operasi sebelumnya, asma, komplikasi transfusi darah (apabila pernah mendapatkan transfusi) c. riwayat keluarga (penyakit dan komplikasi anestesia) d. makan minum terakhir (mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat anestesi) Persiapan operasi yang tidak kalah penting yaitu informed consent, suatu persetujuan medis untuk mendapatkan ijin dari pasien sendiri dan keluarga pasien untuk melakukan tindakan anestesi dan operasi, sebelumnya pasien dan keluarga pasien diberikan penjelasan mengenai risiko yang mungkin terjadi selama operasi dan post operasi. Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien, maka pasien termasuk dalam klasifikasi ASA II (E). B. DURANTE OPERATIF Premedikasi jarang diberikan terutama pada penderita dengan keadaan umum yang buruk, atau karena keterbatasan waktu. Namun pada beberapa kasus dapat diberikan premedikasi secara intravena atau intramuskular dengan antikolinergik disertai pemberian antasida, antagonis reseptor H2 atau metoclopramide, walaupun tidak efektif dan menguntungkan. Pada pasien ini diberikan premedikasi yaitu invomit (ondansentron) sebanyak 4 mg secara intravena. Pemberian obat anti mual dan muntah ini sangat diperlukan dalam operasi seksiosesarea cito dimana merupakan usaha untuk mencegah adanya aspirasi dari asam lambung.(7) Tindakan pemilihan jenis anestesi pada pasien obstetri diperlukan beberapa pertimbangan. Teknik anestesi disesuaikan dengan keadaan umum pasien, jenis dan lamanya pembedahan dan bidang kedaruratan. Metode anestesi sebaiknya seminimal mungkin mendepresi janin, sifat analgesi cukup kuat, tidak menyebabkan trauma psikis terhadap ibu dan bayi, toksisitas rendah, aman, nyaman, relaksasi otot tercapai tanpa relaksasi rahim dan memungkinkan ahli obstetri bekerja optimal. Pada pasien ini digunakan teknik Regional Anestesi (RA) dengan Sub Arakhnoid Block (SAB), yaitu pemberian obat anestesi lokal ke ruang subarakhnoid, sehingga pada pasien dipastikan tidak terdapat tanda-tanda hipovolemia. Teknik ini sederhana, cukup efektif. (5), (6), (7) Induksi menggunakan Bupivacaine HCL yang merupakan anestesi lokal golongan amida. Obat anestesi regional bekerja dengan menghilangkan rasa asakit atau sensasi pada daerah tertentu dari tubuh. Cara kerjanya yaitu memblok proses konduksi syaraf perifer jaringan tubuh, bersifat reversibel. Mula kerja lambat dibandmg lidokain, tetapi lama kerja 8 jain. Setelah itu posisi pasien dalam keadaan terlentang (supine).(8) Anestesi spinal mulai dilakukan, posisi pasien duduk tegak dengan kepala menunduk hingga prossesus spinosus mudah teraba. Dicari perpotongan garis yang menghubungkan kedua crista illiaca dengan tulang punggung yaitu antara vertebra lumbal 3-4, lalu ditentukan tempat tusukan pada garis tengah. Kemudian disterilkan tempat tusukan dengan alkohol dan betadin. Jarum spinal nomor 27-gauge ditusukkan dengan arah median, barbutase positif dengan keluarnya LCS (jernih) kemudian dipasang spuit yang berisi obat anestesi dan dimasukkan secara perlahan-lahan.(5) Monitor tekanan darah setiap 5 menit sekali untuk mengetahui penurunan tekanan darah yang bermakna. Hipotensi terjadi bila terjadi penurunan tekanan darah sebesar 20-30% atau sistole kurang dari 100 mmHg. Hipotensi merupakan salah satu efek dari pemberian obat anestesi spinal, karena penurunan kerja syaraf simpatis. Bila keadaan ini terjadi maka cairan intravena dicepatkan, bolus ephedrin 5-15mg secara intravena, dan pemberian oksigen. Pada pasien ini terjadi hipotensi, sehingga pemberian cairan dicepatkan, diberikan bolus ephedrin sebanyak 10mg secara intravena

dan oksigen.(8) Sesaat setelah bayi lahir dan plasenta diklem diberikan syntocinon 20 IU (2 ampul), 10 UI diberikan secara bolus IV dan 10 IU diberikan per-drip. Pemberian oksitosin bertujuan untuk mencegah perdarahan dengan merangsang kontraksi uterus secara ritmik atau untuk mempertahankan tonus uterus post partum, dengan waktu partus 3-5 menit.(8) Ketorolac 30 mg secara intravena diberikan sesaat sebelum operasi selesai. Ketorolac adalah golongan NSAID (Non steroidal anti-inflammatory drug) yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin. Ketorolac diberikan untuk mengatasi nyeri akut jangka pendek post operasi, dengan durasi kerja 6-8 jam.(8) Pada pasien ini berikan cairan infus RA. (ringer asetat) sebagai cairan fisiologis untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang. HES juga diberikan untuk mempertahankan circulating blood volume. Pasien sudah tidak makan dan minum 6 jam, maka kebutuhan cairan pada pasien ini : BB = 55 kg Maintenance = 2 cc/kgBB/jam = 2 x 55 kg = 110 cc/jam Pengganti puasa = 6 x maintenance = 6 x 110 cc = 660 cc/jam Stress operasi = 8 cc/kgBB/jam = 8 x 55= 440 cc/jam EBV = 70 cc/kgBB/jan = 70 x 55 = 4200/jam ABL = EBV X 20% = 4200 X 20 % = 840 cc

Pemberian Cairan : 1 jam pertama = (50 % X pengganti puasa ) + maintenance + stress operasi + jumlah perdarahan = (50 % X 660) +110 + 440 +500 = 330 + 110 + 440 + 500 = 1380 cc 1 jam kedua = (25 % X pengganti puasa ) + maintenance = ( 25 % X 660 ) + 110 = 275 cc C. POST OPERATIF Setelah operasi selesai, pasien bawa ke VK IGD. Pasien berbaring dengan posisi kepala lebih tinggi untuk mencegah spinal headache, karena efek obat anestesi masih ada. Observasi post seksio sesarea dilakukan selama 2 jam, dan dilakukan pemantauan secara ketat meliputi vital sign (tekanan darah, nadi, suhu dan respiratory rate), dan memperhatikan banyaknya darah yang keluar dari jalan lahir. Oksigen tetap diberikan 2-3 liter/menit. Setelah keadaan umum stabil, maka pasien dibawa ke ruangan.

BAB V KESIMPULAN GIIIPIIA0 Usia 23 tahun Hamil 33 minggu Janin Tunggal Hidup Intra Uterin, letak membujur presentasi kepala punggung kiri dengan perdarahan ante partum e.c. plasenta previa marginalis dilakukan tindakan sectio cesarea pada tanggal 6 Mei 2007 di kamar operasi IGD atas indikasi perdarahan ante partum e.c. plasenta previa marginalis. Teknik anestesi dengan spinal anestesi (subarachnoid blok) merupakan teknik anestesi sederhana, cukup efektif. Anestesi dengan menggunakan Bupivacain spinal 20 mg untuk maintenance dengan oksigen 2-3 liter/menit. Untuk mengatasi nyeri digunakan ketorolac sebanyak 30 mg. Perawatan post operatif dilakukan dibangsal dan dengan diawasi vital sign, tanda-tanda perdarahan. DAFTAR PUSAKA 1. Winkjosastro. Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002. 2. Anonim. Persalinan perabdominam (Sectio cesarea). Available from : http://www.geocities.com/html. Diakses tanggal 12 Mei 2007. 3. Neni Moerniaeni dan John Rambulangi. Perdarahan antepartum. Available from : http://www.geocities.com/html. Diakses tanggal 12 Mei 2007. 4. Anonim. Bedah caesar. Available from : http://id.wikipedia.org/wiki/Bedah_caesar. April 2007. Diakses tanggal 12 Mei 2007. 5. Latief A Latief ; Kartini A Suryadi dan M Ruswan Dachlan. Petunjuk Praktis Anestesiologi, Jakarta : Bagian anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2002 6. Chris Ankcorn dan William F Casey. Spinal anaesthesia-a practical guide. Available from : http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u03/u03_003.htm. Diakses tanggal 12 Mei 2007. 7. Himendra. Teori anestesiologi, Bandung : Yayasan Pustaka Wina. 1994. 8. Edward Morgan dan Maged S. Mikhail. Clinical anaethesiology second edition, USA : Prentice-Hall International, Inc. 1996.

II. TEKNIK ANESTESI Dalam kondisi ibu dan fetus normal, GA dan RA yang dilakukan dengan terampil hampir sama pengaruhnya terhadap bayi baru lahir. Namun demikian, karena risiko untuk ibu dan kaitannya dengan Apgar skor yang lebih rendah dengan GA, maka RA untuk bedah Cesar lebih disukai. RA akan memberikan hasil neonatal terpapar lebih sedikit obat anestesi (terutama saat digunakan teknik spinal), memungkinkan ibu dan pasangannya mengikuti proses kelahiran bayi mereka, dan memberikan pengobatan rasa sakit pascaoperasi yang lebih baik.10 A. BLOK SPINAL (SUBARAKHNOID) Pemasukan suatu anestetika lokal ke dalam ruang subarkhnoid untuk menghasilkan blok spinal telah lama digunakan untuk seksioa sesarea, dan untuk persalinan vaginal wanita normal dengan paritas kecil. Pertama kali iadikemukakan oleh J Leonard Corning yang menyuntikkan kokain ke dalam ruangan subaraknoid pada tahun 1885. Kemudian Bier pertama mencoba untuk pembedahan pada tahun1899 dan Kreis melakukan tehnik ini untuk menghilangkan nyeri persalinan pada tahun 1900. 4,5,12 Pada tahun 1979 di Amerika Serikat analgesia subaraknoid dan epidural adalah teknik yang sering dilakukan (62%) pada tindakan seksio cesaria dan analgesia subaraknoid menjadi pilihan nasional. 4 Teknik ini baik sekali bagi penderita-penderita yang mempunyai kelainan paru-paru, diabetes mellitus, penyakit hati yang difus dan kegagalan fungsi ginjal, sehubungan dengan gangguan metabolisme dan ekskresi dari obat-obatan. 9 Spinal anesthesia punya banyak keuntungan seperti kesederhanaan teknik, onset yang cepat, resiko keracunan sistemik yang lebih kecil, blok anestheti yang baik, perubahan fisiologi, pencegahan dan penanggulangan penyulitnya telah diketahui dengan baik; analgesia dapat diandalkan; sterilitas dijamin pengaruh terhadap bayi sangat minimal; pasien sadar sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi; dan tangisan bayi yang baru dilahirkan merupakan kenikmatan yang ditunggu oleh seorang ibu. disertai jalinan psikologik berupa kontak mata antara ibu dengan anak dan penyembuhan rasa sakit pasca operasi yang ditawarkan oleh morfin neuraxial, potensi untuk hipotensi dengan teknik ini merupakan risiko terbesar bagi ibu. 4,5,10 1. Perubahan kardiovaskuler pada ibu Yang pertama kali diblok pada analgesi subaraknoid yaituserabut saraf preganglionik otonom, yang merupakan serat saraf halus (serat saraf tipe B). Akibat denervasi simpatis ini akan terjadi penurunan tahanan pembuluh tepi, sehingga darah tertumpuk di pembuluh darah tepi karena terjadi dilatasi arterial, arteriol dan post-arteriol. Pada umumnya serabut preganglionik diblok dua sampai empat segmen dikranial dermatom sensoris yang diblok.4 Besarnya perubahan kardiovaskular tergantung pada banyaknya serat simpatis yang mengalami denervasi. Bila terjadi hanya penurunan tahanan tepi saja, akan timbul hipotensi yang ringan. Tetapi bila disertai dengan penurunan curah jantung akan timbul hipotensi berat.4 Perubahan hemodinamik pada pasien yang menjalani seksio cesaria dengan blok subaraknoid telah diselidiki oleh Ueland. Pada posisi terlentang terjadi penurunan rata-rata tekanan darah dari 124/72 mmHg menjadi 67/38 mmHg; penurunan rata-rata curah jantung 34% (dari 5400 menjadi 3560 ml/menit) dan isi sekuncup 44% (62 menjadi 35 ml). Sedangkan denyut jantung mengalami kenaikan rata-rata 17% (90 menjadi 109 kali/menit). Pengaruh pengeluaran bayi terhadap hemodinamik menunjukkan kenaikan rata-rata curah jantung 52% (2880 ml/menit) dan isi sekuncup 67% (42,2 ml);

sedangkan denyut jantung menurun 11 kali/menit, disertai kenaikan rata-rata tekanan sistolik 21,8 mmHg, diastolik 6,3 mmHg, kenaikan tekanan vena sentral dari 4,9 menjadi 6,75 cm H2 O. Keadaan ini disebabkan karena masuknya darah dari sirkulasi uterus ke dalam sirkulasi utama akibat kontraksi uterus.4 Menurut laporan Wollmann setelah induksi pada pasien yang berbaring lateral tanpa akut hidrasi sebelumnya, tekanan arteri rata-rata turun dari 89,2 3,3 menjadi 64,0 3,6 mm-Hg, tekanan vena sentral rata-rata turun dari 6,0 0,9 menjadi 2,0 0,9 cm H2 O. Setelah bayi lahir tekanan arteri rata-rata menjadi 86,0 13 mmHg dan tekanan vena sentral menjadi 12,6 2,0 cm H2 O (hipotensi yang telah diatasi dengan akut hidrasi memakai 1000 ml cairan dekstrosa 5% di dalam laktat atau Ringer). Pasien tersebut diblok setinggi T2 T6. 4

2. Pengaruh terhadap bayi Pengaruh langsung zat analgetik lokal yang melewati sawar uri terhadap bayi dapat diabaikan. Menurut Giasi pemberian 75 mg lidokain secara intratekal akan menyebabkan kadar obat 0,32 mikrogram/ml di dalam darah pasien. Protein plasma dan eritrosit akan mengikat 70% lidokain di dalam darah. Selain itu efek uterine vaskular shunt akan menyebabkan lebih sedikit lagi konsentrasi lidokain di dalam bayi. Bonnardot melaporkan, konsentrasi morfin di dalam bayi sangat kecil bilamana diberikan secara intratekal sebanyak 1 mg morfin untuk mengurangi rasa nyeri karena persalinan. Penyebab utama gangguan terhadap bayi pasca seksio cesaria dengan analgesia subaraknoid yaitu hipotensi yang menimbulkan berkurangnya arus darah uterus dan hipoksia maternal. Besarnya efek tersebut terhadap bayi tergantung pada berat dan lamanya hipotensi. 4,5 Penurunan arus darah uterus akan sesuai dengan penurunan tekanan darah rata-rata. Bila tekanan darah rata-rata turun melebihi 31%, arus darah uterus turun sampai 17%. Sedangkan penurunan tekanan darah rata-rata sampai 50%, akan disertai dengan penurunan arus darah uterus sebanyak 65%. 4 Banyak penulis melaporkan efek hipotensi terhadap bayi berupa perubahan denyut jantung, keadaan gas darah, skor Apgar dan sikap neurologi bayi. Gambaran deselerasi lambat denyut jantung bayi terjadi bila tekanan sistolik mencapai 100 mmHg lebih dari 4 menit bradikardia selama 10 menit, atau tekanan sistolik mencapai 80 mmHg lebih dari 4 menit.4,10 Beberapa penulis melaporkan bahwa pada pasien yang mengalami hipotensi karena analgesia subaraknoid pada tindakan seksio cesaria, sering dijumpai bayi dengan skor Apgar yang rendah serta interval mulai menangis yang panjang.4 Menurut Moya skor Apgar yang rendah ditemukan pada ibu yang mengalami penurunan tekanan sistolik, yang mencapai 90 - 100 mgHg selama 15 menit. Beberapa penyelidik mengemukakan bahwa bayi yang baru dilahirkan sedikit lebih asidotik pada pasien yang mengalami hipotensi. Faktor lamanya hipotensi lebih besar pengaruhnya daripada besarnya hipotensi, terutama pada pasien yang menderita diabetes. 4,5 Dalam studi epidemiologis pada 5.806 kelahiran Cesar, Mueller dkk menyimpulkan bahwa fetal asidosis meningkat secara signifikan setelah anestesia spinal, dan hipotensi arterial maternal sejauh ini merupakan masalah yang paling umum dijumpai. Prevalensi asidosis fetus dengan RA untuk bedah Cesar diyakinkan dalam studi yang lain. Namun, asidosis tidak berkaitan dengan skor Apgar dan merupakan indikator hasil yang buruk. pH arteri umbilical rendah mencerminkan asidosis respiratorik maupun metabolik, sedangkan kelebihan basa mencerminkan komponen

metabolis saja. Hanya kelebihan basa yang berkaitan dengan neonatal outcome, nilai kurang dari 12mmol.L-1 memiliki hubungan dengan encephalopati sedang sampai berat dari bayi yang baru lahir. Namun, pencegahan hipotensi bermanfaat untuk meminimalkan pengaruh terhadap status asam-basa neonatal. 10 B. ANATOMI PUNGGUNG UNTUK SPINAL ANASTESI Secara anatomis dipilih segemen L2 ke bawah pada penusukan oleh karena ujung bawah daripada medula spinalis setinggi L2 dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibandingkan dengan segmen-segmen lainnya. Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista iliaca kiri dan kanan. Maka titik pertemuan dengan segmen lumbal merupakan processus spinosus L4 atau L45 interspace. Lapisan jaringan punggung yang dilalui pada waktu penusukan yaitu : Kutis Subkutis Ligamentum supraspinosus Ligamentum interspinosus Ligamentum flavum Ruang epidural Duramater Ruang subarakhnoid. 4,6,11 C. I. INDIKASI KONTRA ABSOLUT 1. Pasien menolak 2. Infeksi pada tempat suntikan 3. Hipovolemia berat, syok 4. Koagulapati atau mendapat terapi antikagulan 5. Tekanan intrakranial meninggi 6. Fasilitas resusitasi minim 7. Kurang pengalaman/ tanpa didampingi konsultan anesthesia. 6

II. INDIKASI KONTRA RELATIF 1. Infeksi sisitemik (sepsis, bakteremi) 2. Infeksi sekitar suntikan 3. Kelainan neurologis 4. Kelainan psikis 5. Bedah lama 6. Penyakit jantung 7. Hipovolemia ringan 8. Nyeri punggung kronis.6 D. PERSIAPAN ANALGESIA SPINAL Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anestesi umum. daerah sekitar suntikan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba tonjolanprocesus spinosus. selain itu diperhatikan hal-hal dibawah ini : 1. Informed consent (izin dari pasien) Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal 2. Pemeriksaan fisik Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang, punggung, dan lain lainnya. 3. Pemeriksaan laboratorium anjuran

Hemoglobin, hemotokrit, PT (prothrombin time) dan PTT (partial thromboplastin time). 6 E. TEKNIK SPINAL ANESTESI Infus Dextrosa/NaCl/Ringer laktat sebanyak 500 - 1500 ml. Oksigen diberikan dengan masker 6 - 8 L/mt. Posisi lateral merupakan posisi yang paling enak bagi penderita. Kepala memakai bantal dengan dagu menempel ke dada, kedua tangan memegang kaki yang ditekuk sedemikian rupa sehingga lutut dekat ke perut penderita. L3 - 4 interspace ditandai, biasanya agak susah oleh karena adanya edema jaringan. Skin preparation dengan betadin seluas mungkin. Sebelum penusukan betadin yang ada dibersihkan dahulu. -- Beri anestetik lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2 % 2-3 ml Jarum 22 - 23 dapat disuntikkan langsung tanpa lokal infiltrasi dahulu, juga tanpa introducer dengan bevel menghadap ke atas. Kalau liquor sudah ke luar lancar dan jernih, disuntikan xylocain 5% sebanyak 1,25 - 1,5 cc. Penderita diletakan terlentang, dengan bokong kanan diberi bantal sehingga perut penderita agak miring ke kiri, tanpa posisi Trendelenburg. Untuk skin preparation, apabila penderita sudah operasi boleh mulai. Tensi penderita diukur tiap 2 - 3 menit selama 15 menit pertama, selanjutnya tiap 15 menit. Apabila tensi turun dibawah 100 mmHg atau turun lebih dari 20 mmHg dibanding semula, efedrin diberikan 10 - 15 mgl.V. Setelah bayi lahir biasanya kontraksi uterus sangat baik, sehingga tidak perlu diberikan metergin IV oleh karena sering menimbulkan mual dan muntah-muntah yang mengganggu operator. Syntocinon dapat diberikan per drip. Setelah penderita melihat bayinya yang akan dibawa ke ruangan, dapat diberikan sedatif atau hipnotika.6,9 Pada penusukan mungkin yang keluar bukan liquor tapi darah, sebab di bagian anterior maupun posterior medulla spinalis terdapat sistim arteri dan vena. Apabila setelah 1 menit liquor yang keluar masih belum jernih sebaiknya jarum dipindahkan ke segmen yang lain. Bila liquor tidak jernih, sebaiknya anestesi spinal ini ditunda dan dilakukan analisa dari liquor. Adapun jarum yang dipakai paling besar ukuran 22, kalau mungkin pakai jarum 23 atau 25. Makin kecil jarum yang kita pakai, makin kecil kemungkinan terjadinya sakit kepala sesudah anestesi (post spinal headache). Obat spinal anestesi yang paling menonjol adalah tetrakain dan dibukain, yang mempunyai efek kuat dan kerjanya lebih lama.6,7,9 E. KOMPLIKASI PADA ANALGESIA SPINAL 1. Hipotensi Hipotensi disebabkan sympathectomy temporer, komponen blokade midthoracic yang tidak dapat dihindari dan tidak diinginkan. Berkurangnya venous return (peningkatan kapasitas vena dan pengumpulan volume darah dari kaki) dan penurunan afterload (penurunan resistensi pembuluh darah sistemik) menurunkan maternal mean arterial pressure (MAP), menimbulkan nausea, kepala terasa melayang dan dysphoria, dan berkurangnya perfusi uteroplacental. Jika MAP ibu dipelihara, maka gejala pada ibu dapat dihindari dan uteroplacental perfusion tetap baik.3,4,5,6,7,9,10

Insidensi hipotensi (tekanan sistolik turun di bawah 100 mmHg, atau penurunannya lebih dari 30 mmHg dari pada sebelum induksi) dapat mencapai 80%. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh karena Pada posisi pasien terlentang terjadi kompresi parsial atau total vena kava inferior dan aorta oleh masa uterus (beratnya kurang lebih 6 kg). 90% pasien yang mengalami kompresi parsial tidak menunjukkan gejala hipotensi. Keadaan ini disebabkanoleh mekanisme kompensasi dengan kenaikan venokonstriktor neurogenik. Sedangkan 10% sisanya dapat menderita hipotensi berat (tekanan sistolik bisa sampai 70 mmHg); dan hampir 75% mengalami gangguan darah balik, sehingga curah jantung berkurang sampai 50%. 6,7,9 2. Blokade spinal Total Blokade spinal total dengan paralisis respirasi dapat mempersulit analgesia spinal. paling sering, blokade spinal total merupakan akibat pemberian dosis agen analgesia jauh melebihi toleransi oleh wanita hamil. hipotensi dan apnoe cepat timbul dan harus segera diatasi untuk mencegah henti jantung. pada wanita tidak melehirkan uterus dipindahkan ke lateral untuk mengurangi kompresi aortakaval. ventilaasi yang efektif diberikan melaului tuba trackhea kalau mungkin.,untuk melindungi aspirasi. kalau wanita tersebut hipotensif, cairan intravena diberikan dan efedrin mungkin membantu untuk meninggikan curah jantung. peninggian tungkai akan meningkatkan aliran balik vena dan membantu memulihkan hipotensi harus disediakan persiapan untuk resusitasi jantung kalau terjadi henti jantung.3 3. Kecemasan dan Rasa sakit Setiap orang yang ada diruang operasi harus selalu ingat bahwa wanita yang berada dibawah analgesia regional tetap sadar.harus hati-hati sekali berbicara dan melakukan aktivitas yang berkaitan dengan perawtan ibu dan janinnya,sehingga ibu tersebut tidak menginterpretasikan ucapan ucapan atau tindakan tindakan tersebut sebagai indikaasi bahwa ia dan janinnya dalam bahaya, atau kesejahteraan kurang diperhatikan. wanita tersebut biasanya menyadari setiap manipulasi bedah yang dilakukan dan menerima setiap perast sebagai perasaan yang tertekan. ia merasa tidak enak terhadap manipulasi -manipulasi diatas blkokade spinal total sering kali, derajat penghilang rasa nyeri dari analgesia spinal tidak adekuat. dalam keadaan ini, langkah penghilang rasa nyeri yang dapat diberikan sebelum persalinan dengan memberikan 50 sampai 70 persen nitrogen oksida dengan oksigen. segera setelah pengkleman tali pusat berbagai macam teknik dapat dilakukan untuk memberikan analgesia yang efektif. morfin, meperidin, atau fentanil yang diberikan secara intravena paada waktu ini sering memberikan analgesia dan euforia yang bagus sekali saat operasi selesai.3 4. Sakit kepala spinal (Pasca pungsi) Kebocoran cairan serebrospinal dari tempat pungsi meninges dianggap merupakan faktor utama timbulnya sakit kepala. kiranya, kalau wanita tersebut duduk atau berdiri volume cairan serebrospinal yang berkurang tersebu menimbulkan tarikan pada struktur-struktur sistem saraf pusat yang sensitif rasa nyeri. kemungkinan komplikasi yang tidak menyenangkan ini dapat dikurangi dengan menggunakan jarum spinal ukuran kecil dan menghindari banyak tusukan pada meninges. membaringkan wanita tersebut datar pada punggungnya selama beberapa jam, telah dianjurkan untuk mencegah nyeri kepala pascaspinal, tetapi tidak ada bukti yang baik bahwa prosedur ini sangat efektif. hidarasi yang banyak telah dikalim bermanfaat, tertapi tidak ada bukti penggunaan yang mendukung. pemakaian blood patch cukup efektif. beberapa mL darah wanita tersebut tanpa antikoagulan disuntikan secara epidural ditempat pungsi dural tersebut. salin yang disuntikan serupa dalam volume yang lebih besar juga telah diklaim menghilangkan sakit kepala penyokong abdomen dapat dikurang dengan cara menggunakan jarum spinal ukuran kecil, korset atau ikat perut

tampaknya menghasilkan mengurangi sakit kepala, tetap berbaring selama 24 jam pascaoperasi. Dan nyeri kepala tersebut membaik jelas pada hari ketiga dan menghilang pada hari kelima.3,7 5. Disfungsi kandung kencing Dengan analgesia spinal, sensasi kandung kencing mungkin dilumpuhkan dan pengosongan kandung kencing terganggu selama beberapa jam setelah persalinan. akibatnya, distensi kandung kencing sering merupakan komplikasi masa nifas, terutama kalau telah dan masih diberikan volume cairan intravena yang banyak. kombinasi dari (1) infus seliter atau lebih lebih cairan, (2) blokade saraf dari analgesia epidural atau spinal, (3) efek antidiuretik oksitosin yang diinfuskan setelah lahir dan kemudian dihentikan, (4) rasa sakit akibat episiotomi yang besar, (5) kegagalan menemukan distensi ksndung kencing pada wanita tersebut secepatnya, dan (6) kegagalan menghilangkan distensi kandung kencing dengan cepat dengan kateterisasi, sangat mungkin mengakibatkan disfungsi kandung kencing yang cukup menyulitkan dan infeksi kandung kencing.3 6. Oksitosin dan hipertensi Secara berlawanan, hipertensi yang ditimbulkan oleh ergonovin (Ergotrate) atau metilergonovin (Methergin) yang disuntikan setelah persalinan, sangat sering terjadi pada wanita yang telah menerima blok spinal atau epidural.3 7. Arakhnoiditis dan meningitis Tidak ada lagi ampul anestesika lokal yang disimpan dalam alkohol, formalin, pengawet atau pelarut lain yang sangat toksik. jarum dan kateter sekarang jarang dibersihkan secara kimiwai sehingga dapat digunakan kembali. sebagai gantinya, digunkan perlengkapan sekali pakai, dan praktek sekarang ini, ditambah dengan teknik aseptik yang ketat, jarang sekali terjadi meningitis dan arakhnoiditis.3 F.PENATALAKSANAAN Sebelum melakukan tindakan analgesia subaraknoid seharusnya dilakukan evaluasi Minis volume darah pasien. Sebaiknya tidak melakukan teknik ini kalau pasien dalam keadaan hipovolemia, atau keadaan yang menjurus hipovolemia selama persalinan (misalnya plasenta previa), atau pasien yang mengalami sindroma hipotensi terlentang yang manifes pada waktu persalinan. Pencegahan dapat dilakukan dengan (1) hidrasi akut dengan larutan garam seimbang , (2) pengangkatan dan penggeseran uterus ke sebelah kiri abdomen, (3) pada tanda pertama menurunnya tekanan darah setelah hidrasi segera diberikan vasopresor intra vena, dan (4) pemberian oksigen.3,4,9,10 1. Hidrasi akut Sebelum induksi harus dipasang infus intravena dengan kanula atau jarum yang besar, sehingga dapat memberikan cairan dengan cepat. Hidrasi akut dengan memberikan cairan kristaloid sebanyak 1000 - 1500 ml tidak menimbulkanbahaya overhidrasi; tekanan darah, denyut jantung dan nadi dalam batas-batas normal .Menurut Wollman pemberian cairan kristaloid sebanyak 1000 ml hanya menaikkan tekanan vena sentral sebanyak 2 cm air dan nilainya masih dalam batas normal.4,9 Akhir-akhir ini beberapa penulis menganjurkan cairan kristaloid yang tidak mengandung dektrosa. Karena menurut Mendiola, infus dekstrosa 20 g/jam atau lebih sebelum melahirkan menimbulkan hipoglikemia pada bayi 4 jam setelah dilahirkan. Ini disebabkan karena pankreas bayi yang cukup umur akan menaikkan produksi insulin sebagai reaksi atas glukosa yang melewati sawar an . Kenepp melaporkan bahwa terjadi asidemia laktat pada bayi yang dilahirkan yang mendapat hidrasi akut dengan cairan dektrosa 5%. Keadaan ini disebabkan oleh hipotensi, insufisiensi plasenta, dan atau terjadi glikolisis dalam keadaan hipoksia.4,9

2. Mendorong Uterus ke kiri Usaha yang digunakan untuk mempertahankan perfusi uteroplacenta mencakup posisi miring lateral kiri. Dengan mendorong uterus ke kiri paling sedikit 10 dapat dihindari bahaya kompresi vena kava inferior dan aorta, sehingga dapat dicegah sindroma hipotensi terlentang.4,9 Menurut Ueland mengubah posisi pasien dari terlentang menjadi lateral dapat menaikkan isi sekuncup 44,1%, menurunkan denyut jantung sebanyak 4,5%, dan menaikkan curah jantung 33,5%. Maka pasien yang akan dioperasi harus dibawa pada posisi miring. Dan kalau pada observasi fungsi vital terjadi manifestasi sindroma hipotensi terlentang yang tidak dapat dikoreksi dengan mendorong uterus ke kiri, hal ini merupakan indikasi kontra tindakan analgesia regional.4,9 3. Pemberian Vasopresor : Efedrin Pencegahan dengan akut hidrasi dan mendorong uterus ke kiri dapat mengurangi insidensi hipotensi sampai 50-60%. Pemberian vasopresor, seperti efedrin, sering sekali dipakai untukpencegahan maupun terapi hipotensi pada pasien kebidanan.4 Obat ini merupakan suatu simpatomimetik non katekolamin dengan campuran aksi langsung dan tidak langsung. obat ini resisten terhadap metabolisme MAO dan metiltransferase katekol (COMT), menimbulkan aksi yang berlangsung lama. efedrin meningkatkan curah jantung, tekanan darah, dan naadi melalui stimulasi adrenergik alfa dan beta. meningkatkan aliran darah koroner dan skelet dan menimbulkan bronkhodilatasi melalui stimulasi reseptor beta 2. efedrin mempunyai efek minimal terhadap aliran darah uterus. dieliminasi dihati, dan ginjal. namun, memulihkan aliran darah uterus jika digunakan untuk mengobati hipotensi epidural atau spinal pada pasien hamil. Efek puncak : 2-5 menit, Lama aksi : 10-60 menit. Interaksi/Toksisitas: peningkatan resiko aritmia dengan obat anetesik volatil, dipotensiasi oleh anti depresi trisiklik, meningkatkan MAC anestetik volatil.8 Keuntungan pemakaian efedrin ialah menaikan kontraksi miokar, curah jantung, tekanan darah dampai 50%, tetapi sedikit sekali menurunkan vasokonstriksi pembulu darah uterus. Menurut penyelidikan Wreight, efedrin dapat melewati plasenta dan menstimulasi otak bayi sehingga menghasilkan skor Apgar yang lebih tinggi.4 Guthe menganjurkan pemberian efedrin 25 - 50 mg IM sebelum dilakukan induksi. Ini dapat mengurangi insidensi hipotensi sampai 24%. Tetapi cara ini sering menimbulkan hipertensi postpartum karena efedrin bekerja sinergistik dengan obat oksitosik.s Penggunaan profilaksis ephedrine dalam suatu studi dan penggunaan terapi dalam studi yang lain kemungkinan ikut mengakibatkan fetal asidosis. Demikian pula, penggunaan ephedrine dikaitkan dengan nilai pH arterial umbilical yang lebih rendah saat dibandingkan dengan phenylephrine dalam suatu kajian sistematis. Literatur tersebut memperdebatkan vasopressor misalnya, ephedrine atau phenylephrine, yang lebih cocok untuk mengatasi hipotensi selama anestesi spinal pada Sectio Caesaria. Kontroversi terjadi pada etiologi fetal asidosis apakah hal tersebut karena pengaruh metabolis stimulasi- dalam fetus atau perfusi uteroplacenta yang kurang baik karena kegagalan darah yang tersita pada bagian splanchnic untuk meningkatkan preload Pemilihan obat vasopressor mungkin kurang penting dibanding menghindari hipotensi. 4,9 Penulis lain menganjurkan pemberian efedrin cara intravena kalau terjadi hipotensi atau sudah terjadi penurunan tekanan darah 10 mmHg; dosisnya 10 mg yang diulang sampai tekanan darah kembali ke awa1. Bayi yang dilahirkan dengan cara ini mempunyai skor Apgar sangat baik; pemeriksaan pH dan base-excessnya dalam batas normal, dan sikap neurologi bayi setelah 4 - 24 jam dilahirkan sangat baik.4 4. Pemberian Oksigen Pada akhir kehamilan akan terjadi kenaikan alveolar ventilationoksigen sekitar 20% atau lebih. Hal ini

mengakibatkan turunnya sampai 70%, untuk mengimbangi kenaikan konsumsi pCO2 sampai 30 - 32 mmHg. Pada persalinan hiperventilasi terjadi lebih hebat lagi, disebabkan rasa sakit dan konsumsi oksigen dapat naik sampai 100%. Oleh karena itu apabila terjadi hipoventilasi baik oleh obat-obat narkotika, anestesi umum maupun lokal, maka akan mudah terjadi hipoksemia yang berat. Faktor-faktor yang menyebabkan hal ini, yaitu : turunnya FRC sehingga kemampuan paru-paru untuk menyimpan 0 2 menurun. naiknya konsumsi oksigen airway closure turunnya cardiac output pada posisi supine. Maka mutlak pemberian oksigen sebelum induksi, dan selama operasi. Pemberian oksigen terhadap pasien sangat bermanfaat karena : (a) memperbaiki keadaan asam-basa bayi yang dilahirkan, (b) dapat memperbaiki pasien dan bayi pada saat episode hipotensi, (c) sebagai preoksigenasi kalau anestesia umum diperlukan.4,9