ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

PASIEN Ny S DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI APPENDICTOMY

DENGAN TINDAKAN REGIONAL ANESTESI SUB ARACHNOID BLOK
DI RUANG OPERASI RS dr SOEPRAOEN MALANG
PADA TANGGAL 16 MARET 2023

MUHAMAD ALIYAFIH
NIM : 2213059AJ

ITSK RS DR SOEPRAOEN MALANG

PRODI ALIH JENJANG DIPLOMA IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
TAHUN 2022 / 2023
I. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan` : Belum kawin
Golongan darah :O
Alamat : Sukun Malang
No. CM :
Diagnosa medis : Appendiccitis akut
Tindakan Operasi : Apendictomy
Tanggal MRS : 15-03-2023
Tanggal pengkajian : 16-03-2023 Jam Pengkajian:10.00 WIB
Jaminan : BPJS
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Indonesia
Hubungan dg Klien : Ibu pasien
Alamat : Sukun Malang
 b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama (Satu keluhan yang paling menganggu dirasakan pasien saat
dilakukan pengkajian)
Pasien mengeluh nyeri perut sebelah kanan bawah
2) Keluhan lainnya ( keluhan yang dirasakan pasien selain keluhan utama )
Pasien mengeluh pusing
3) Diagnosis Medis : Appendicitis akut
4) Rencana Tindakan Operasi : Appendictomy

c. Data Fokus Anestesi (AMPLE)

1) Allergies :
- Riwayat alergi makanan : Tidak ada
- Riwayat obat-obatan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
b. Medications: Amlodipin 5 mg
c. Past Illness:
- Riwayat penyakit sistemik sebelumnya seperti : Pasien mengatakan tidak
ada riwayat penyakit seperti kardiovaskuler atau penyakit yang lainya
- riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan dalam anggota
keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan.
- Riwayat operasi sebelumnya : Tidak ada
- Riwayat anestesi sebelumnya : Tidak ada
d. Last Meal: Asupan oral terakhir atau puasa
e. Environments: Pasien mengatakan tidak pernah merokok

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
GCS : Verbal:5 Motorik: 6 Mata :4 Total :15
Kesadaran : compos mentis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
Tanda-tanda Vital : Nadi = 92 x/menit, Suhu =36 0 C, TD =110/65 mmHg, MAP: 76
RR =20 x/menit, Skala Nyeri 5-6 .BB 56 Kg, TB 155 Cm

b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATHING)
- Look externally (Wajah):
√□ Normal □ Edema
□ Luka pada wajah □ Kumis/ jenggot □ mikrognathia
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju
 □ Hilangnya gigi
- Evaluate Thyromental distance
 Kemampuan membuka mulut ≥3 jari √□Ya □Tidak
 Jarak Thyro – Mental ≥3 jari √□Ya □Tidak
 Jarak Hyoid – Tiroid ≥2 jari √□Ya □Tidak
- Mallampati Score: √□ I □ II □ III □ IV
- Obstruction or obesity (Obstruksi Jalan Napas)
□ Ya :
√□ Tidak
- Neck mobility
 Bentuk Leher : √□ Simetris □ Asimetris
 Leher pendek : □ Ya √□ Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan (dagu menyentuh dada)?
√□ Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
√□ Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan rotasi leher dan kepala?
√□ Ya □ Tidak
 Terdapat bekas luka/sikatrik di leher
□ Ya √□ Tidak
 Apakah pasien menggunakan neck collar?
□ Ya √□ Tidak
- Bentuk thorax :
- Pola napas :
- Penggunaan otot bantu napas : □ Ya □ Tidak
- Pernapasan cuping hidung : □ Ya √ □ Tidak
- Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor □ dullness
- Suara napas : □Trakeal □ bronchial □ bronkovesikular
√□vesikuler □ ronchi □ wheezing □ stridor □ snoring

□ gurgling

2) B2 (BLOOD)
- Konjungtiva : □ anemis √□ tidak
- Kulit : Pucat: ada / tidak
- CRT: < 2 detik
- Pembesaran vena jugularis : □ ya √ □ tidak
- Ictus cordis : ( + ), pelebaran tidak
- Perdarahan: ada/tidak Lokasi perdarahan: Jumlah
perdarahan:
 - Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
- Batas-batas jantung normal adalah :
 Batas atas : normal ( N = ICS II )
 Batas bawah : normal ( N = ICS V)
 Batas Kiri : normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
 Batas Kanan : normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
- BJ I : □ tunggal □ ganda √ □ regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda √ □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan : BJ III ( / - ), Gallop Rhythm (-), Murmur (/-)

3) B3 (BRAIN)
- Kaku kuduk: □ ada :…………….. √ □ tidak
- Kejang: □ ada √ □ tidak
- Tremor: □ ada :…………….. √□ tidak
- Nyeri kepala: □ ada :…………….. √ □ tidak
- Pupil: √ □ isokor □unisokor □midriasis □miosis □tidak ada reaksi
- Parese: □ ada :…………….. √□ tidak
- Plegi: □ ada :…………….. √ □ tidak

4) B4 (BLADDER)
- Nyeri saat BAK: □ ada √ □ tidak
- Urine disertai darah: □ ada √ □ tidak
□Poliuri □oliguria □anuria □retensi urin □inkontensia
Nyeri tekan pada Ginjal : □Ya √ □Tidak
Pembesaran pada Ginjal : □Ya √ □Tidak
- Produksi urine : 500 cc cc

5) B5 (BOWEL)
- Bising usus : 16 x/menit
- Mual: □ ada √ □ tidak
- Muntah: □ ada :……kali √□ tidak
- Nyeri menelan: □ ada √ □ tidak
- Nyeri perut: √□ ada :Kanan bawah. □ tidak
- Borborygmi : □Ya √ □Tidak
- Distensi : □Ya √ □Tidak
- Asites : □ shifting dullness □ undulasi
- Pembesaran hepar : □Ya √ □Tidak

6) B6 (BONE)
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: □Kyposis □Scoliosis □Lordosis □Perlukaan □ infeksi
□Fibrosis
- Mobilitas : √□leluasa □terbatas
- Lainnya……………………..
b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris),
Jejas : √□Ya:……………………………. □Tidak
Deformitas : □Ya:……………………………. √ □Tidak
Fraktur : □Ya: √□Tidak,
Atropi otot : □Ya:……………………………. √□Tidak,
IV line: terpasang di tangan kanan, ukuran abocatch 18
ROM: 5
Lainnya:tidak
- Ekstremitas Bawah :
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris),
Jejas : √□Ya:……………………………. □T√idak
Deformitas : □Ya:……………………………. □Tidak
Fraktur : √ □Ya:Lutut kiri. □Tidak,
Atropi otot : □Ya:……………………………. √ □Tidak,
IV line: terpasang tidak

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

- Uji kekuatan otot :

3. Data Penunjang Diagnostik
a) Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12 g/dl 12-15g/dl
Leukosit 12.200 6000-11.000
Segmen 45% 47,0-80%
Limfosit 13,7% 13-40%
Monosit 2,7% 2.0-11%
Esonofil 0,0% 0.0%-0,5%
Hematokrit 33% 41,0-53%
Trombosit 268.000 140.000-450.000
Golongan Darah A
BT 2 menit 1-3 menit
CT 10 menit 10-15 menit
Hasil usg abdomen : Kesimpulan tampak ada peradangan appendicitis

4. Terapi Saat ini : Inf. RL 20tpm, Inj. Keterolac 30mg, parasetamol 1 gr, ceftriaxone 1 gr
5. Kesimpulan status fisik (ASA):
ASA I
6. Pertimbangan Anestesi
a) Faktor penyulit: ( data yang memungkinkan menjadi hambatan di pra intra pasca
anestesi) tidak ada
b) Jenis Anestesi dan teknik anestesi : Regional anestesi
c) Penjelasan tentang indikasi medis pembedahan dengan jenis dan teknik anestesi
Teknik Anestesi :SAB
II. Analisis Data (pengelompokan data bermasalah dan beresiko yang didapatkan dari
pengkajian dan pertimbangan anestesi yang dikelompokan dalam masalah kesehatan
anestesi)

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 Ds: Inflamasi appendik Nyeri
- Pasien mengeluh nyeri perut bagian 
kanan bawah Peningkatan tekanan
- Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk intraluminal
- Nyeri saat bergerak

Do :
- Wajah meringis kesakitan Nyeri abdominal
- Skala nyeri 5- 6 
- Nyeri tekan Mc. Burney Nyeri
- USG Tampak ada peradangan pada
appendik
- TTV
TD: 110/70 mmH
N : 110x/mnt
RR: 24xmnt
2 Ds: Appendicitis Ansietas
- Pasien mengatakan belum pernah 
dirawat di RS Pembedahan
- Pasien selalu bertanya perihal dindakan 
operasi Kurang Pengetahuan
Do : 
- pasien tampak tegang dan gelisah
Ansietas
- TTV
TD: 110/70 mmH
N : 110x/mnt
RR: 24xmnt
III. INTRA ANESTESI

1 Ds: - Tindakan anestesi SAB PK

Do :  Disfungsi
- Pasien dilakukan tindakan appendiktomy Posisi tidak sesuai Respirasi
dengan teknik SAB 
- Pasien teranestesi blok spinal Resiko High blok

 Oksigenasi tidak adekuat

PK. Disfungsi Respirasi
2 Ds: Anestesi PK
- Pasien mengeluh pusing, mual  Disfungsi
Do : Spinal anestesi Kardiovasku
- Wajah tampak lemas  lar
- TTV: Vasodilatasi pembuluh darah
TD: 100/60mmHg 
N : 112x/mnt
Intake cairan tidak
mencukupi

PK Disfungsi
Kardiovaskular

3 Ds: Appendicitis Resiko

Do :  Cedera
- Dilakukan pembedahan appendiktomy Tindakan Pembedahan Trauma
- TTV :  Pembedahan
TD: 110/70mmHg Resiko Cedera Trauma
N : 106x/mnt
Pembedahan

IV. PASCA ANESTESI

1. Ds: Blokade saraf simpatis Hipotermi

- Pasien mengeluh dingin 
Do : Vasodilatasi perifer
- Bibir kering 
- Akral Dingin Respon kompensasi suhu
- Tampak menggigil terhambat
- S : 35,8ºC 
Akral dingin

Hipotermi
2 Ds: Anestesi PK Cedera
- Pasien mengeluh kaki blm bisa 
digerakkan Spinal anestesi
- Pasien mengatakan kaki terasa berat 
Do : Pasien sadar
- Tampak susah menggerakkan kaki 
 - Bromage score 3 Efek SAB

Eksteremitas bawah tidak
dapat digerakkan

PK Cedera

V. MASALAH KESEHATAN ANESTESI

1) Pra Anestesi
a. Nyeri
b. Ansietas
2) Intra Anestesi
a. PK Disfungsi Respirasi
b. PK Disfungsi Kardiovaskular
c. Resiko Cedera Trauma Pembedahan
3) Pasca Anestesi
a. Hipotermi
b. PK Cedera
VI. RENCANA TINDAKAN (INTERVENSI)

II. Rencana Intervensi

Nama : Ny. S No. CM :

Umur : 27 tahun Dx : Apendicitis akut
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : Kamar Operasi
 Problem(Masalah) Rencana Intervensi Nama
No & Paraf
Tujuan Intervensi
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan a) Observasi tanda-tanda vital
(Pra Anestesi) keperawatan anestesi b) Identifikasi derajat, lokasi, durasi, frekuensi
diharapkan nyeri hilang atau dan karakteristik nyeri
terkontrol, klien tampak rileks c) Lakukan Teknik komunikasi terapeutik
dengan kreteria hasil: d) Ajarkan Teknik relaksasi
a) Pasien mangatakan nyeri e) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
berkurang atau hilang fentanil (IV)
b) Pasien mampu istirahat
atau tidur
c) Ekspresi wajah nyaman
atau tenang
d) TTV dalam batas normal
(TD : 100-120/70-80
mmHg, N : 60-100 x/mnt
R : 16-20 x/mnt,
2 Ansietas Setelah dilakukan tindakan a. Observasi TTV
(Pra Anestesi) keperawatan anestesi b. Ajarkan teknik relaksasi
diharapkan ansietas c. KIE pasien terkait jenis tindakan dan anestesi
(kecemasan) teratasi dengan
d. Kolaborasi dengan dokter anestesi dalam
kriteria hasil :
a. Pasien bersedia pemberian premedikasi midazolam (IV)
menjalani operasi
b. Pasien tenang, tidak
gelisah
c. TTV dalam batas normal
(TD : 100-120/70-80
mmHg, N : 60-100
x/mnt R : 16-20 x/mnt,
1 PK Disfungsi Respirasi Setelah dilakukan tindakan a. Monitoring Vital sign
(Intra Anestesi) keperawatan anestesi b. Monitoring saturasi oksigen pasien
diharapkan tidak terjadi c. Atur posisi pasien
disfungsi respirasi dengan d. Berikan oksigen
kriteria hasil: e. Kolaborasi dengan dokter anestesi dalam
a. Tidak terjadinya high pemasangan alat ventilasi mekanik (k/p)
spinal
b. Pasien dapat bernafas
dengan relaks
c. RR normal : 16-20
x/menit . SaO2 normal :
ASSESMEN PRA INDUKSI/
RE- ASSESMEN
Tanggal : 15- 3-2023
Kesadaran composmentis Kesiapan obat-obatan:
Tekanan darah : 110/65mmHg, Nadi :86.x/mnt. Obat anestesi √ □ Siap/tidak
RR : 20x/mnt Suhu : 360C □ Milos √□ ………
Saturasi O2 : 98 % □ Fentanyl √□ ………
Gambaran EKG : normal □ Profofol √□ ………
Pemasangan IV line : √□ 1 buah □ 2 buah □ ………. □ Relaxan √□ ………
Kesiapan cairan infus dan darah √ □ Siap/tidak □ Ketamin √□ ………
jenis √ □ RL □ Regivel √□ ………
Kesiapan mesin anestesi √: □ Siap/tidak □ ……… √□ ………
Kesiapan peralatan anestesi : Obat emergensi □ Siap/tidak
General anestesi √□ Siap/tidak □ Epedrin √□ ………
Regional anestesi √□ Siap/tidak □ Dexametason √□ ………
Sumber gas medik√ : □ Siap/tidak □ ……… □ Sulfas atropin √□ ………
□ Aminopilin √□ ………
□ Lidocain √□ ………
Penyakit yang diderita :√ □Tidak ada √□ Ada, sebutkan
Gigi palsu : √□ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : √ □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : √□ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Penggunaan obat sebelumnya: √□ Tidak ada □ Ada, sebutka
CATATAN LAINNYA:
IMPLEMENTASI
Nama : Ny. S No. CM :
Umur : 27 tahun Dx : Appendicitis akut
Jenis kelamin : perempuan Ruang : Kamar Operasi

No Hari / Ta Problem (Masalah Jam Implementasi Evaluasi Nama & Para

nggal Kesehatan f
Anestesi)
1 Kamis Nyeri 11.00 a) Melakukan Observasi tanda-tanda DS:
16-03- vital - Pasien merasa nyeri berkurang
2023 b) Melakukan Identifikasi skala - Pasien mengatakan nyeri sedikit
11. 10 nyeri ,durasi, frekuensi dan berkurang saat digunakan
karakteristik nyeri
bergerak
c) Makukan Teknik komunikasi
11.15 terapeutik - nyeri seperti ditusuk-tusuk (-)
11.20 d) Mengajarkan Teknik relaksasi DO:
e) Melakukan Kolaborasi dengan - Wajah tidak menyeringai
11.30 dokter untuk pemberian Fentanil - Skala nyeri 4
(IV)
- TTV
Sa02 98%
TD:110/70 mmHg
N : 80x/mnt
RR: 24x/mnt

2 Kamis Ansietas 11.00 a) Melakukan Observasi tanda-tanda DS:

16-03- vital - Pasien sudah mengerti dengan
2023 b) Mengajarkan teknik relaksasi tindakan pembiusan yang akan
11.15
dilakukan
c) Memberikan KIE pasien terkait
- Pasien mengatakan cemasnya
 11.25 jenis tindakan dan anestesi sudah berkurang
d) Melakukan Kolaborasi dengan
dokter anestesi dalam pemberian DO:
12.00
premedikasi midazolam (IV) - Pasien tampak melakukan teknik
relaksasi dengan baik
- Pasien tampak tenang
- TTV
Sa02 98%
TD:110/70 mmHg
N : 80x/mnt
RR: 24x/mnt

3 Kamis PK Disfungsi 12.05 a. Melakukan Monitoring Vital Ds: -

16-03- Respirasi sign Do:
2023 b. Melakukan Monitoring saturasi - Terpasang O2 nassal 3 lpm
12.07 oksigen pasien
- TTV
12.10 c. Mengatur posisi pasien
d. Melakukan pemberiaan oksigen SaO2 99%
12.17 menggunakan nassal canule 3 TD:110/70 mmHg
lpm N : 80x/mnt
RR: 20x/mnt

4 Kamis PK Disfungsi 12.05 a. Melakukan Monitoring Vital Ds:

16-03- Kardiovaskular sign Pasien mengatakan sudah tidak mual
12.15
2023 b. Melakukan Observasi kesadaran Do:
12.25 c. Melakukan Monitoring cairan
- TTV
masuk dan cairan keluar
d. Melakukan Monitoring efek SaO2 99%
obat anestesi TD:100/70 mmHg
 12.25 e. Melakukan Kolaborasi dengan N : 85x/mnt
dokter anestesi dalam tindakan RR: 20x/mnt
12.30
perioperatif maintenance cairan
intravena

5 Kamis Resiko Cedera 12.05 a. Menyiapkan peralatan dan Ds:

16-03- Trauma obatobatan untuk regional Pasien mengatakan kaki terasa
2023 Pembedahan anestesi kesemutan
12.10 b. Mengatur posisi pasien
Do:
12.15 c. Membantu pemasangan alat
monitoring non invasif - TTV
d. Monitor vital sign Memantau SaO2 99%
12.15 kecepatan/kelancaran infus TD:116/70 mmHg
e. Memasang nasal kanul 3 N : 82x/mnt
12.17 lt/menit RR: 20x/mnt
f. Membantu pelaksanaan anestesi
(SAB) sesuai dengan program
12.20
kolaboratif spesialis anestesi
(dengan insersi spinocaine 27G
pada lumbal 3-4 dengan agen
Regivel, Cairan cerebrospinalis
(+) jernih)
12.25 g. Mengatur pasien dalam posisi
pembedahan
12.28 h. Mengecek tinggi blok spinal
12.30 i. Monitoring intraanestesi
j. Melakukan pengakhiran
12.45 tindakan

6 Kamis Hipotermi 12.45 a. Melakukan Motitoring tanda- DS:

16-03- tanda vital - Pasien mengatakan badannya
2023 b. Memberikan selimut hangat terasa dingin
12.47 c. Berikan infus hangat
 12.47 d. Melakukan Kolaborasi dengan DO:
12.50 dokter anestesi dalam pemberian - Terpasang selimut hangat
petidin (IV)
- Tampak menggigil
- TTV
Sa02 98%
TD:116/72 mmHg
S:35,5ºC
N : 80x/mnt
RR: 20x/mnt

7 Kamis PK Cedera 12.45 a. Memonitoring TTV Ds:

16-03- 12.45 b. Memberikan gelang resiko jatuh Pasien mengatakan kaki sudah mulai
2023 c. Memasang pengaman pada bisa digerakkan
12.48 tempat tidur pasien
Do:
12.55 d. Melatih mengangkat atau
menggerakkan ekstremitas - Pasca tindakan spinal anestesi
bawah - Terpasang gelang resiko jatuh
13.00 e. Melakukan penilaian bromage - Tepasang pengaman tempat tidur
score - Bromage score 3
- TTV
Sa02 98%
TD:116/72 mmHg
N : 87x/mnt
RR: 20x/mnt
VII. Catatan Perkembangan
Nama : Ny. S No. CM :
Umur : 27 tahun Dx : aappendicitis akut
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : Kamar Operasi
No Tanggal Jam Problem (Masalah ) Catatan Perkembangan Nama & Paraf
1 Kamis 13.30 Nyeri S:
16-03- - Pasien merasa nyeri berkurang
2023 - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang saat
digunakan bergerak
- nyeri seperti ditusuk-tusuk (-)

O:
Wajah tidak menyeringai
Skala nyeri 2-3
TTV
TD:110/70 mmHg
N : 98x/mnt
RR : 20x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4

2 Kamis 13.30 Ansietas S:

16-03- - Pasien sudah mengerti dengan tindakan
2023 pembiusan yang akan dilakukan
- Pasien mengatakan cemasnya sudah berkurang
O:
- Pasien tampak melakukan teknik relaksasi
dengan baik
 - Pasien tampak tenang
- TTV
Sao2 98%
TD:110/70 mmHg
S:37ºC
N : 98x/mnt
RR: 20x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3 Kamis 13.30 PK Disfungsi Respirasi S : -
16-03- O:
2023 - SaO2 99%
- Terpasang O2 nassal 3 lpm
- TTV
TD:110/70 mmHg
N : 98x/mnt
RR: 20x/mnt
A : Masalah tidak aktual
P : Intervensi dihentikan

4 Kamis 13.30 PK Disfungsi S:-

16-03- Kardiovaskular O:
2023 - SaO2 99%
- TTV
TD:116/70 mmHg
S: 36ºC
N : 96x/mnt
RR: 20x/mnt
A : Masalah tidak aktual
 P : Intervensi dihentikan
5 Kamis 14.00 Resiko Cedera Trauma S : Pasien mengatakan kaki terasa kesemutan
16-03- Pembedahan O:
2023 - SaO2 99%
- TTV
TD:116/70 mmHg
S: 36ºC
N : 96x/mnt
RR: 20x/mnt
A : Masalah tidak aktual
P : Intervensi dihentikan
6 Kamis 14.15 Hipotermi S : Pasien mengatakan badannya terasa dingin
16-03- O:
2023 - Terpasang selimut hangat
- Tampak menggigil
- SaO2 99%
- TTV
TD:110/70 mmHg
S: 36ºC
N : 92x/mnt
RR: 20x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 2

7 Kamis 14.30 PK Cedera S:

16-03- - Pasien mengatakan kaki sudah mulai bisa
2023 digerakkan
O:
 - Pasca tindakan spinal anestesi
- Terpasang gelang resiko jatuh
- Tepasang pengaman tempat tidur
- TTV
TD:116/70 mmHg
S:36ºC
N : 93x/mnt
RR: 20x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4
VIII. Serah Terima Kamar Operasi ke Ruang Pemulihan

Nama : Ny. S No.CM :

Umur : 27 Tahun Diagnosis : APPENDICITIS
Jenis kelamin : PEREMPUAN Ruang : Kamar operasi
S (Situation) Pasien atas nama : Tn.C , umur 26 tahun , diagnose appendicitis akut

B (Background)  Terapi pre op dari DPJP : sebelum operasi : inf RL 20 tpm, inj
ketorolac 30mg , ondansentron 4mg, Cefazoline 1gr
 Terpasang infus ditangan kanan
 Obat yang diberikan durante Ops : Bupivacain 0,5 %, Injeksi
Ondancetron 4 mg, Ketorolac 30 mg, Dexamethasone 5 mg
Skala Nyeri : 4

A  Kesadaran : Composmentis
(Assestment/Analisis)  Keluhan umum : nyeri daerah operasi dan kedua kaki tidak bisa
digerakkan
 Pasien dengan post orif,. kondisi saat ini suhu 36,6˚ C , SpO2 99 -
100% , Nadi : 86 x/mnt , TD : 115/70mmHg, GCS: 4/5/6, RR :
20/mnt nafas spontan
 Pasien dilakukan pembiusan regional anestesi
 Hasil laboratorium dan usg terlampir.

R (Recommendation)  Observasi TTV pasien

 Pasang Warm Blanket
 Berkolaborasi dengan Dokter Anestesi untuk pemberian Inj.
Pethidin
 Berkolaborasi dengan Dokter Anestesi untuk terapi nyeri
 Kaji pola nafas pasien dan pemberian oksigen nasal 2 lpm
 Kaji skala nyeri post ops
 Kaji balance cairan
 Gunakan kriteria pemulihan Bromage Score

Nama dan Paraf Nama Paraf

yang menyerahkan
pasien

Nama dan paraf Nama Paraf

yang menerima
pasien
Infus
INTRAperifer : Tempat dan ukuran
ANESTESI Obat-obatan / Infus
1. Tangan kanan abocat no 18  Regivel 0,5 %                    
2.  Ketorolac 30 mg                    
CVC :  Ondansentron 4mg                    
Posisi  Cefazolin 1 gr                    
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata  Dexametason 5 mg                    
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain  Rl 30 tpm                    
Premedikasi                      
□ Oral : tidak                      
□ I.M : tidak                      
□ I.V: ondansentron 4 mg, ketorolac 30 mg, cefazolin 1 gr,
dexametason 5 mg                      
Induksi N2O / O2 3 lpm                    
□ Intravena : milos 2 mg Gas : Isof/Sevo/Des
%                    
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas T
RR N
  D
22
28
Face mask No tidak Oro/Nasopharing 0
20  
20
ETT No tidak Jenis Fiksasi cm 0              
16 18                
LMA No tidak Jenis 0
 N  16
12
Trakhesotomi tidak 0            
Bronkoskopi fiberoptik tidak  18 14
8
Sis  0 0            
 16 12  
Glidescope tidak Dis 0 0            
+ 14 10
Lain-lain  tidak RR 0 0          
12 80            
Intubasi 0
 10
60
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal□ Ka  □ Ki 0            
□ Trakheostomi    80 40              
□ Sulit ventilasi :  60 20            
□ Sulit intubasi : 0            
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □
Pack            
Ventilasi                
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai
□ Konversi : pembedahan ←O
Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 %                    
Tindakan Anestesi PE CO2                    
mm Hg
Teknik Regional/Blok Perifer FiO2                    
Jenis : regional anestesi Lain-lain :
Lokasi : lumbal 4-5 Cairan infus ml
Jenis Jarum / No : 26 Darah ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm Urin ml
Perdarahan ml
Obat-obat : regivel 0,5% Lama pembiusan : jam menit
Komplikasi : tidak Lama pembedahan : 2jam menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi: PK Disfungsi Respirasi
□ Gagal Pk dinfungsi kardiofaskuler
PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim :
Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD: 110/75 mmHg√ □Nadi:86x/menit □RR: 20 x/menit
□Temperatur : 36 C
0

Kesadaran : √□ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam

Pernafasan : √□ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :

S S S
SKALA ALDRE C STEWA C C
Frekuensi
Frekuensi

BROMAGE
Tekanan

NYERI TTE O RD O O
SCORE
(Lingkar) SCORE R SCORE R R
E E E
2 22
8 0 0
2 20 1 Saturasi Pergera Gerakan penuh
0 0 2 O2 kan dari tungkai
2 18 3
6 0 4
1 16 5 Pernapa Pernafas Tak mampu
2 0 6 san an ekstensi
18 14 7 tungkai
8
0 0 8
16 12 9
 0 0 1
14 10 0
0 0
12 Sirkulas Kesadar Tak mampu
80
0 i an fleksi lutut
10
60
0
80 40 Tak mampu
60 20 Aktifitas fleksi
motorik pergelangn
0
kaki
Kesadar
an
Lama Masa Pulih :
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : 11.30 Penerima : 3. Jam :
Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: √□ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE : tidak
SCORE STEWARD:tidak
SCORE BROMAGE:1
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak √ □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko √□ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : √ □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi √ □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : √□ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :ketorolac 30 mg
Penanganan mual/ muntah :ondansentron 4 mg
Antibiotika :cefazolin 1gr
Obat-obatan lain :
Infus : rl 20 tpm
Diet dan nutrisi : tktp
Pemantauan tanda vital : Setiap Selama
Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat
ruangan/ICU :
1) Hasil lab 2) hasil usg 3)

IX. Serah Terima Ruang Pemulihan ke Ruang Rawat Inap

 Nama : Ny S No.CM :
Umur : 27 tahun Diagnosa : APPENDICITIS AKUT
Jenis kelamin : PEREMPUAN Ruang :kamar operasi
S (Situation) Pasien atas nama : NN C , umur 26 tahun , diagnose appendicitis post
tindakan operasi appendictomy

B (Background)  Terapi pre op dari DPJP : sebelum operasi : inf RL 20 tpm, inj
ketorolac 30mg , ondansentron 4mg, Cefazoline 1gr
 Obat yang diberikan durante Ops : Bupivacain 0,5 %, Injeksi
Ondancetron 4 mg, Ketorolac 30 mg, Dexamethasone 5 mg

A  Kesadaran : Composmentis
(Assestment/Analisis)  Keluhan umum : nyeri daerah operasi dan kedua kaki tidak bisa
digerakkan
 Pasien dengan post orif,. kondisi saat ini suhu 36,6˚ C , SpO2 99 -
100% , Nadi : 86 x/mnt , TD : 115/80mmHg, GCS: 4/5/6, RR :
22x/mnt nafas spontan
 Pasien dilakukan pembiusan regional anestesi
 Hasil laboratorium dan usg terlampir.

R (Recommendation)  Observasi TTV pasien

 Berkolaborasi dengan Dokter Anestesi untuk terapi nyeri
 Kaji pola nafas pasien
 Kaji skala nyeri post ops
  Kaji balance cairan
 Observasi produksi urin

Nama dan Paraf Nama Paraf

yang menyerahkan
pasien

Nama dan paraf Nama Paraf

yang menerima
pasien