ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI GERIATRI PASIEN TN.

M
DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI LAMIINEKTOMI
DENGAN ANESTESI UMUM DI RUANG BUNGUR
RS DR RIVAI ABDULLAH PALEMBANG
PADA TANGGAL 10 FEBRUARI 2022

DISUSUN OLEH:
JENI TIARA ANDRIYAN
NIM. 02202104091

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2022
BAB I
 PENDAHULUAN
A. LatarBelakang Masalah
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis,yang
sering pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbo sacral
radiculopathie adalah penyebab tersering nyeri punggung bawah yang bersifat
akut, kronik atau berulang. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu
penyakit dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel
disca tau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan disalah satu bagian posterior
atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi
penonjolan melalui annulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan
mengakibatkan penekanan radiks saraf. Hernia Nucleus Pulposus (HNP)
adalah kondisi dimana terjadi prostusi pada discusinter vertebralis yang
disebabkan karena injury atau beban mekanik yang salah dalam waktu yang
lama. HNP adalah degenerative dimana elastisitas dari annulus fibrosus
menurun sehingga menyebabkan robeknya annulus fibrosus dari diskus
intervertebralis lumbal pada spinal canal atau rupture dengan tekanan dari
nucleus pulposus yang menyebabkan kompresi pada elemen
saraf(Cahyati,2015)
Nyeri pada punggung bawah merupakan keluhan utama dari penderita
Hernia Nucleus Pulposus (HNP), persepsi nyeri ini bertujuan untuk membatasi
gerakan yang melibatkan otot-otot punggung. Hernia Nukleus Pulposus
memiliki ciri nyeri pada bagian punggung bawah karena kehilangan fungsi dan
hal tersebut merupakan salah satu keluhan utama yang menyebabkan
penurunan produktivitas kerja. Pekerjaan berat dengan gerakanyang
menimbulkan cedera otot saraf, posisi tidak bergerak dalam waktu yangcukup
lama menjadi pencetus beberapa kondisi yang menyebabkan terjadinya nyeri
pada punggung bawah. Waktu pemulihan yang tidak memadai karena
kurangnya istirahat juga dapat memperparah kondisi (Nasikhatus soraya,
Octaviani, &Julianti, 2016)
World Health Organization menyatakan bahwa, nyeri pinggang bawah
juga sering dikeluhkan karena mengakibatkan ketidaknyamanan bagi
 penderitanya. Prevalensi nyeri pinggang bawah pada populasi kurang lebih
16.500.000 pertahun diInggris. Pasien HNP yang berobat jalan berkisar
1.600.000 orang dan yang bersedia dirawat dirumah sakit kurang lebih 100.000
orang. Dari keseluruhan penderita HNP yang mendapat tindakan operasi
berjumlah 24.000 orang pertahunnya. Berdasarkan penelitian yang dilakukan
oleh kelompok studi nyeri PERDOSSI (Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia)
melakukan penelitian di 14 rumah sakit pendidikan dengan hasil menunjukkan
bahwa jumlah penderita nyeri sebanyak 4456 orang(25% daritotal kunjungan)
1598 orang (35,86%) merupakan penderita nyeri kepala dan 819orang(18,37%)
adalah penderita HNP(JS , 2013
Dampak nyeri menyebabkan perubahan peran, emosional dan perilaku pada
seseorang. Selain itu, individu mengalami keterbatasan melakukan aktivitas secara
mandiri dan mengatur sendiri kebutuhannya sehingga individu membutuhkan orang
lain (Potter & Perry, 2011). Hal yang dialami tersebut dapat mempengaruhi tanggung
jawab dari peran terdahulu nya saat sebelum sakit hingga pergeseran peran di
lingkungan yang dilakukan ketikasakit. Sifat nyeri kronis yang dialami pasien yang
mampu melumpuhkan atau memburuk secara progresif dapat mengakibatkan
perubahan dari peran itusendiridi dalam fungsi keluarga sebelumnya (Gopur, 2010)
Berdasarkan fenomena diatas maka peneliti tertarik untuk meneliti tentang
“Asuhan Kepenataan Pasien Geriatrik berhubungan dengan Gambaran Pengalaman
Nyeri Pada Pasien HNP dan Dampaknya Terhadap Perubahan Peran”.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum:
Mengetahui Asuhan Kepenataan Anestesi pada pasien HNP
2. Tujuan secara khusus
a. Mengetahui Asuhan Kepenataan Pre Anestesi pada pasien HNP
b. Mengetahui Asuhan Kepenataan Intra Anestesi pada pasien HNP
c. Mengetahui Asuhan Kepenataan Pasca Anestesi pada pasien HNP
C. Metode Penulisan
Dalam penyusunan makalah ini metode penulisan yang penyusun terapkan
adalah metode studi kepustakaan dan studi kasus yaitu dengan membaca,
mempelajari, dan memahami kepustakaan dan dalam pelayanan Anestesiologi
 yang berhubungan dengan HNP.
.
D. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan pada askan ini merujuk pada buku modul asuhan
kepenataan Pra, Intra, Pasca Anestesi yang disusun oleh sub bidang pendidikan
IPAI tahun 2018.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Teori Penyakit

1. Definisi
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah turunnya kandungan annulus
fibrosusdari diskus intervertebralislumbal pada spinal canalatau rupture
annulus fibrosusdengan tekanan dari nucleuspulposusyang menyebabkan
kompresi pada element saraf.Pada umumnya HNP pada lumbal sering terjadi
pada L4-L5 dan L5-S1. Kompresi saraf pada level ini melibatkan root nerveL4,
L5, dan S1. Hal ini akanmenyebabkan nyeri dari pantat dan menjalar ke
tungkai Kebas dan nyeri menjalar yang tajam merupakan hal yang sering
dirasakan penderita HNP.Weaknesspada grup otot tertentu namun jarangterjadi
pada banyak grup otot (Lotke dkk, 2008).

2. Etiologi
HNP disebabkan oleh melemahnya jaringan di bantalan tulang belakang.
Seiring bertambahnya usia, kelenturan bantalan tulang belakang akan
berkurang sehingga rentan terhadap cedera. HNP juga dapat terjadi akibat
seseorang terjatuh atau mengalami benturan pada tulang belakang, sehingga
tulang belakang bergeser (spondylolisthesis).
Selain itu, ada beberapa faktor lain yang dapat meningkatkan risiko
seseorang mengalami saraf kejepit, yaitu:
a. Memiliki keluarga dengan riwayat saraf kejepit.
b. Memiliki berat badan berlebih.
c. Mengangkat beban berat dengan posisi dan tumpuan yang salah.
d. Melakukan gerakan menunduk dan berputar secara mendadak atau berulang.
e. Memiliki kebiasaan merokok

3. Patofisiologi
Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel
kartilago yang mempunyai kandungan air yang tinggi.Nukleus pulposus
bergerak, cairan menjadi padat dan rata serta melebar di bawah tekanan dan
menggelembungkan annulus fibrosus. Menjebolnya nukleus pulposus ke
kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang
bersama-sama dengan arteri radikulasi berada dalam bungkusan dura.Hal ini
terjadi bila penjebolan di sisi lateral.Bilamana tempat herniasinya di tengah,
maka tidak ada radiks yang terkena
Salah satu akibat dari trauma sedang yang berulangkali mengenai diskus
intervertebrais adalah terobeknya annulus fibrosus. Pada tahap awal, robeknya
anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial, karena gaya traumatik yang
berkali-kali, berikutnya robekan itu menjadi lebih besar dan disamping itu
timbul sobekan radikal. Kalau hal ini sudah terjadi, maka soal menjebolnya
nukleus pulposus adalah soal waktu dan trauma berikutnya saja.
HNP terbagi atas beberapa tingkatan : 1) Hernia Nukleus Pulposus Sentral ;
tanda dan gejala bila terjadi disentral HNP sentral akan menimbulkan
paraparesis flasid, parestesia dan retensi urine. 2) Hernia Nukleus Pulposus
Lateral ; rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah – tengah abtra
pantat dan betis, belakang tumit dan telapak kaki ditempat itu juga akan terasa
nyeri tekan dan nyeri sepanjang bagian belakang ( laseque positif ).
Menurut lokasi penonjolan Nukleus Pulposus, terdapat 3 tipe HNP yaitu
central, posterolateral dan lateral foraminal. Beberapa grade HNP berdasarkan
pemeriksaan MRI, yaitu :
a. Protuded intervertebra disc ;  penonjolan nukleus kesatu arah tanpa disertai
ruptur dari annulus fibrosus.
b. Proalapsed intervertebra Disc ; nukleus pulposus berpindah tempat tapi
belum keluar dari lingkungan annulus fibrosus.
c. Ekstrured intervertebra Disc ; sebagian dari nukleus pulposus keluar dari
serat – serat annulus fibrosus.
d. Sequestered intervertebrae Disc ; nukleus pulposus telah keluar menembus
ligamentum longitudinale posterior.(Magee 1987)
4. Tanda dan Gejala
a. Gejala HNP pada Cervical
HNP yang menjepit saraf di leher disebut juga dengan HNP cervical.
Beberapa gejalanya adalah:
1) Nyeri pada leher dan bahu yang menjalar ke lengan.
2) Kesemutan, lemah, atau kaku otot di salah satu lengan.
3) Sensasi seperti terbakar di leher, bahu, dan lengan.
b. Gejala HNP Low-Back
HNP lumbal atau hernia yang menjepit saraf di pinggang atau punggung
bawah, dapat memunculkan sejumlah gejala berikut:
1) Sakit di punggung bagian bawah yang makin memburuk ketika
bergerak. Terkadang, nyeri juga bisa dirasakan pada bagian tulang ekor.
2) Nyeri seperti tertusuk di area bokong yang menjalar ke salah satu tungkai.
3) Kesemutan atau lemah otot di tungkai.
Meskipun jarang terjadi, HNP lumbal juga dapat menyebabkan
penderitanya tidak bisa menahan buang air kecil.

5. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait

Dokter akan menanyakan gejala yang dialami dan aktivitas apa saja yang
dilakukan pasien sebelum muncul gejala. Kemudian, dokter akan melakukan
pemeriksaan fisik terutama pemeriksaan saraf. Pemeriksaan saraf dilakukan
dengan mengukur kekuatan dan refleks otot, serta kemampuan bagian tubuh
dalam merasakan rangsangan. Bila dicurigai mengalami HNP, dokter akan
melakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari penyebab dari nyeri
punggung yang dirasakan, seperti:
a. Pemindaian CT Scan atau MRI, untuk melihat kondisi tulang belakang.
b. Elektromiografi (EMG), untuk mengukur aktivitas listrik otot saat
berkontraksi.

6. Penatalaksanaan Medis
Tujuan utama penatalaksanaan Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah
remisi dengan menekan aktivitas penyakit sepenuhnya melalui penatalaksanaan
medikamentosa atau nonmedikamentosa. Pada penemuan insidental dari
pemeriksaan radiologi pada pasien yang asimptomatik, tidak memerlukan
penatalaksanaan.
a. Penatalaksanaan Terapi Konservatif
Terapi konservatif merupakan pilihan pertama pada pasien dengan
HNP.Terapi konservatif masih dapat dilakukan pada pasien yang dapat
mengontrol keinginan berkemih, dapat melakukan aktivitas sehari-hari, dan
masih dapat berjalan. Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi
saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien, melindungi, dan meningkatkan
fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus
hernia diawali dengan istirahat disertai dengan obat-obatan untuk nyeri dan
anti inflamasi, serta dibarengi dengan fisioterapi. Dengan cara ini, lebih dari
95 % penderita akan dapat beraktivitas secara normal.
1) Analgesik
Analgesik diberikan untuk mengurangi rasa nyeri dan reaksi inflamasi
sehingga dapat mempercepat kesembuhan. Tatalaksana awal dengan
menggunakan ibuprofen 800 mg per 8 jam atau tramadol 50 mg setiap 4-
6 jam.
2) Muscle Relaxant
Muscle relaxant atau pelemas otot biasanya digunakan untuk mengurangi
rasa nyeri pada otot. Pelemas otot dapat membantu merelaksasi spasme
otot yang disebabkan oleh HNP, namun pelemas otot tidak memperbaiki
HNP itu sendiri. Terapi pelemas otot yang dapat digunakan adalah
eperisone 150 mg per 8 jam.
3) Injeksi Steroid
Injeksi steroid diberikan kepada pasien dengan nyeri radikuler persisten
dengan tujuan untuk mengurangi rasa nyeri dan mencegah operasi.Jenis
steroid yang diberikan berupa kortikosteroid atau triamcinolone, dan
disuntikan pada daerah transforaminal. [24] Pada studi yang dilakukan
oleh Helvoirt et al, pasien yang diberikan injeksi deksametason 20 mg
pada daerah transforaminal selama 10-14 hari , 50% nyeri berkurang
 berdasarkan visual analogue scale (VAS).
4) Diatermi
Diatermi adalah terapi panas yang digunakan oleh fisioterapis.Tujuannya
adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.Pada
keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila
terdapat edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas
maupun dingin.
5) Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan
untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP
kronis.Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta
dapat mengurangi spasme.
b. Penatalaksanaan Operatif
Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu
apabila dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu terjadi nyeri
menetap, defisit neurologi yang memburuk, sindrom kauda ekuina dan
terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologi
dan radiologi.
1) Laminektomi
Laminektomi adalah prosedur pembedahan untuk membebaskan tekanan
pada tulang belakang yang disebabkan oleh stenosis tulang belakang
dengan cara membuang area tulang atau jaringan. Laminektomi biasa
dilakukan apabila nyeri terus berlanjut meski telah mendapat pengobatan
yang adekuat atau apabila nyeri bersamaan dengan simptom kerusakan
saraf seperti kelemahan dan rasa baal pada kaki. Pada studi yang
dilakukan oleh Bydon et al, dari total 500 pasien yang dilakukan
laminektomi terdapat beberapa komplikasi yang dapat terjadi setelah
tindakan laminektomi yaitu operasi berulang, klaudikasio neurogenik,
radikulopati, parese, dan defisit sensorik.
2) Disektomi
Distektomi adalah tindakan operatif pengangkatan herniasi atau
 degeneratif diskus yang menekan tulang belakang dan saraf di
sekitarnya.Metode ini lebih diutamakan apabila diskus telah pecah dan
nukleus melampaui dinding diskus.Namun, metode ini lebih berisiko
tinggi karena diperlukan sayatan besar di area punggung atau leher sesuai
dengan posisi herniasi diskus.
3) Mikrodisektomi
Mikrodisektomi merupakan metode disektomi minimal invasif yang
memiliki tingkat efektivitas hingga 90%.Mikrodisektomi biasa dilakukan
pada area lumbal. Sayatan kecil akan dibuat sebagai jalan masuk
endoskop sehingga dapat melihat dengan jelas posisi diskus dan jaringan
yang berada di sekelilingnya. Dokter akan menggunakan laser untuk
menghancurkan diskus yang menekan saraf. Metode ini sangat tepat
untuk pasien dengan HNP derajat awal (prolaps diskus). Dengan
mikrodisektomi diperlukan waktu operatif dan kemungkinan perdarahan
yang lebih kecil.

B. Pertimbangan Anestesi
1. Definisi Anestesi
Sejak pertama kali ditemukan oleh William Thomas Green Morton pada
tahun 1846, anestesi terus berkembang pesat hingga sekarang. Anastesi berasal
dari bahasa Yunani yaitu An berati tidak, dan Aesthesis berarti rasa atau
sensasi. Sehingga anestesi berarti suatu keadaan hilangnya rasa atau sensasi
tanpa atau disertai dengan hilangnya kesadaran.Anestesi adalah keadaan tanpa
rasa (without sensation) tetapi bersifat sementara dan dapat kembali kepada
keadaan semula. (Sudismaet al., 2006)
Tindakan anestesi yang memadai meliputi tiga komponen yaitu hipnotik
(tidak sadarkan diri = “mati ingatan’), analgesi (bebas nyeri = “mati rasa”), dan
relaksasi otot rangka (“mati gerak”) (Mangku dan Senapathi, 2010) Untuk
mencapai ke tiga target tersebut dapat digunakan hanya dengan
mempergunakan satu jenis obat, misalnya eter atau dengan memberikan
beberapa kombinasi obat yang mempunyai efek khusus seperti tersebut di atas,
 yaitu obat yang khusus sebagai hipnotik, khusus sebagai analgesi, dan khusus
sebagai obat pelumpuh otot. Ketiga target anestesia tersebut populer disebut
dengan “Trias anestesi” (Mangku dan Senapathi, 2010).
Anestesi memiliki resiko yang jauh lebih besar dari prosedur tindakan
pembedahan karena nyawa pasien yang dianestesi dapat terancam. Untuk
pemilihan anestesi yang ideal dibutuhkan dalam menghasilkan sifat analgesi,
sedasi, relaksasi, Unconsciousness (hilang kesadaran), keamanan dan
kenyamanan untuk sistem vital, ekonomis, dan mudah dalam aplikasi baik di
lapangan ataupun di ruang operasi.

2. Jenis Anestesi
a. General Anestesi
General Anestesi adalah subtansi yang dapat mendepres susunan saraf
pusat (SSP) secara reversibel sehingga kehilangan rasa sakit (sensibilitas) di
seluruh tubuh, reflek otot hilang, dan disertai dengan hilangya kesadaran.
Anestesi ini terdiri atas 2 jenis yaitu, anestesi volatil (inhalasi) dan non-
volatil (injeksi/parenteral). Tanda-tanda anestesi umum telah bekerja adalah
hilangnya kordinasi anggota gerak, hilannya respon saraf perasa dan
pendengaran, hilangnya tonus otot, terdepresnya medulla oblongata sebagai
pusat respirasi, dan vasomotor, dan bila terjadi overdosis akan mengalami
kematian. (Sudismaet al.,2006).
Menurut Sudisma, et al .(2006), agen anestesi umum dapat digunakan
melalui injeksi, inhalasi, atau melalui gabungan injeksi dan inhalasi.Anestesi
umum inhalasi yang sering digunakan adalah halotan, isofluran, sevofluran,
desfluran, dan nitrous oksida.Anestesi umum yang diberikan secara injeksi
meliputi barbiturat (thiopental, methohexical, dan pentobarbital),
cycloheksamin (ketamin, tiletamin), etomidat, dan propofol.
b. Regional Anestesi
Regional anestesia sudah dikenal dari abad 19.Anestesi spinal lebih aman
16-17 kali dibandingkan anestesia umum.Anastesia spinal adalah anestesia
yang paling sering digunakan pada bedah sesar dan kasus Obstetrik lainnya
 karena efek samping yang ditimbulkannya lebih minimal untuk Ibu dan Bayi.
Teknik ini adalah teknik yang sederhana yang dapat dipelajari dengan
tingkat keberhasilan hingga 90%. Hipotensi dan bradikardi merupakan
kejadian yang sering terjadi. Regional Anestesi di bedakan menjadi 3 teknik
yaitu: spinal, epidural, dan caudal yang kemudian dikenal dengan nama
neuroaxial block. Masing-masing teknik ini dilakukan dengan cara
penyuntikan atau dengan kateter sehinggga obat dapat diberikan secara
intermiten atau kontinus.
Neuroaxial teknik sangatlah aman bila dilakukan sesuai aturan
dibandingkan dengan komplikasi yang didapat bila pasien dilakukan general
Anestesi. Sebelum kita melakukan neuroaxial hendaknya kita mengetahui
farmakologi obat yang digunakan, dosis toksik, teknik disinfeksi, dan
antisipasi akan hal yang terjadi sesudah dilakukan tindakan. Anestesi Spinal
adalah jenis anestesi yang paling sering dilakukan karena lebih cepat,
sederhana, murah, dan aman. Anestesi spinal adalah penyuntikan lokal
anestesia pada L3-L4 vertebra lumbalis dengan tujuan memasukkan lokal
anestesia pada ruang subarachnoid sehingga mendapatkan efek analgesia.
Pada pasien yang dilakukan anestesi spinal dapat terjadi efek pada sistem
pembuluh darah, paru, pencernaan, kandung kemih serta endokrin dan
metabolik.

3. Teknik Anestesi
Pada pembedahan laminektomi dilakukan dengan pemberian anestesi
umum (bius total) , sehingga pasien akan berada dalam kondisi tertidur selama
prosedur ini dilakukan. Setelah dilakukan persiapan pasien dengan iv akses
yang lancar min 18 G , alat2 intubasi dan mesin anestesi dalam kondisi siap ,
monitoring terpasang dan pasien termonitor stabil baru induksi dimulai .
Bius total pertama kali diberikan dalam bentuk intravena berupa opioid dan
hipnotik untuk induksi setelah pasien tertidur dilanjutkan dengan pelumpuh
otot. Setelah pasien tertidur, tercapai relaksasi maksimal dan telah dilakukan
pre oksigenasi yg cukup selanjutnya dilakukan tindakan intubasi dan
 pemasangan NGT . Selanjutnya pasien diposisikan tengkurap (prone) ,ETT,
NGT , kateter , semua kabel monitor dan IV akses diamankan . semua titik
tekan juga dipastikan aman terutama utk organ2 vital ( abdomen , mata ,
hidung dll), Selanjutnya operasi dapat dimulai.

4. Rumatan Anestesi
Rumatan anestesi dapat diakukan dengan campuran gas inhalasi berupa
N2O dengan volatile anestestik (halothane/isoflurane/sevoflurane) atau
kombinasi IV kontinyu Fentanyl dengan voletile
anestestik(halothane/isoflurane/sevoflurane). atau total intravena fentanyl
dengan propofol menggunakan syringe pump . Relaksan otot juga dirumat
dengan pemberian injeksi IV intermitten atau IV kontinyu melalui syringe
pump .

5. Resiko
Resiko anestesi pada pembedahan tulang belakang prinsipnya sama dengan
pembedahan besar yang lain yaitu ;
a. Gangguan respirasi mulai dari tidak efektifnya pola respirasi ,
atelektasis ,sampai kelumpuhan syaraf respirasi akibat efek obat2 anestesi
dan pembedahan terutama jika laminektomi dilakukan di vertebra torakalis
atas dan servikal .
b. Gangguan hemodinamik penurunan curah jantung akibat teknik anestesi
dan kehilangan darah.
c. Kerusakan syaraf permanen akibat intervensi pembedahan & posisi prone .
d. Abrasi kornea
e. Trauma diwajah ,bibir& gigi geligi
C. Web of caution (WOC)

D. Tinjauan Teori Askan Pembedahan Khusus

1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dari proses keperawatan anestesiologi
meliputi Aspek Bio,psiko,sosial dan spiritual secara komperhensip. Maksud
dari pengkajian adalah untuk mendapatkan informasi atau data tentang
pasien.Data tersebut berasal dari pasien, keluarga pasien dan dari catatan
yang ada.Pengumpulan melalui wawancara, observasi langsung dan melihat
secara medis. Data yang diperlukan mungkin dari klien HNP adalah sebagai
 berikut
a. Data Subjektif
Identitas klien yang meliputi: nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
agama, alamat, pekerjaan, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnosa medis, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga. HNP terjadi pada usia
pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan pekerjaan atau
aktivitas berat (mengangkat barang berat atau mendorong benda berat).
b. Data Objektif
Pemeriksaan fisik umum atau data yang di lihat dan di dapatkan dari
pemeriksan pasien. Pemeriksaan fisik umum yang dilakukan, pada keadaan
HNP umumnya tidak mengalami penurunan kesadaran.Adanya perubahan
pada tanda-tanda vital, contohnya bradikardi yang menyebabkan hipotensi
yang berhubungan dengan penurunan aktivitas karena adanya paraparese.
1) B1 (Breathing), jika tidak mengganggu system pernafasan biasanya
didapatkan pada inspeksi, ditemukan tidak ada batuk, tidak ada sesak
nafas, dan frekuensi pernafasan normal. Palpasi, taktil fremitus seimbang
kanan dan kiri.Pada frekuensi, terdapat suara resonan pada seluruh
lapang paru.Auskultasi tidak terdengar bunyi nafas tambahan.
2) B2 (Blood), jika tidak ada gangguan pada system kardiovaskular,
biasanya nadi kualitas dan frekuensi nadi normal, tekanan darah normal,
dan nada auskultasi tidak ditemukan bunyi jantung tambahan.
3) B3 (Brain) pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan
lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya. Keadaan
umum, kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya
asimetris, pelvis yang miring/asimetris, muskulatur paravertebral atau
pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal.Hambatan pada
pergerakan punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak.Tingkat
kesadaraan biasanya compos metis. Status mental : observasi
penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas
motorik klien. Pada klien yang telah lama menderita HNP biasanya status
 mental klien mengalami perubahan.
Pemeriksaan saraf kranial : saraf I, biasanya pada klien HNP tidak
ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan. Saraf II, hasil tes
ketajaman penglihatan biasanya normal. Saraf III, IV, dan VI klien
biasanya tidak mengalami gangguan mengangkat kelopak mata, pupil
isokor. Saraf V, pada klien HNP umumnya tidak ditemukan paralisis
pada otot wajah dan reflex kornea biasanya tidak ada kelainan. Saraf VII,
persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris. Saraf VIII,
tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi. Saraf IX dan X,
kemampuan menelan baik. Saraf XI, tidak ada atrofi otot
sternokleidomastoideus dan trapezius. Saraf XII, lidah simetris, tidak ada
deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
Sistem motorik : kaji kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas,
tungkai bawah, kaki, ibu jari, dan jari lainnya dengan meminta klien
melakukan gerak fleksi dan ekstensi lalu menahan gerakan tersebut.
Ditemukan atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan
membandingkan kanan dan kiri.Fakulasi (kontraksi involunter yang
bersifat halus) pada otot-otot tertentu.
Sistem sensorik : lakukan pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa
suhu, rasa dalam, dan rasa getar (vibrasi) untuk menentukan dermatom
yang tergantung sehingga dapat ditentukan pula radiks yang terganggu.
Palpasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga
tidak membingungkan klien.Palpasi dilakukan pada daerah yang ringan
rasa nyerinya ke arah yang paling terasa nyeri.
4) B4 (Bladder), kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah, dan
karakteristik, termasuk berat jenis urine.Penurunan jumlah urine dan
peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada
ginjal.
5) B5 (Bowel) pemenuhan nutrisi berkurang karena adanya mual dan
asupan nutris yang kurang.Lakukan pemeriksaan rongga mulut dengan
melakukan penilaian ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada
 lidah.Hal ini dapat menunjukkan adanya dehidrasi.
6) B6 (Bone), adanya kesulitan dalam beraktivitas dan menggerakan badan
karena adanya nyeri, kelemahan, kehilangan sensorik, dan mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.Inspeksi,
kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulus,
pelvis yang miring/asimetris, muskulatural paravertebral atau bokong
yang asimetris, postur tungkai yang abnormal.Adanya kesulitan atau
hambatan dalam melakukan pergerakan punggung, pelvis, dan tungkai
selama bergerak.Palpasi, ketika meraba kelumna vertebralis, cari
kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau anteroposterior.Palpasi pada
daerah yang ringan rasa nyerinya kearah yang paling terasa nyeri
2. Masalah Kesehatan Anestesi
a. PRA ANESTESI
1) Nyeri
2) Kecemasan
3) Gangguan Mobillitas fisik
b. INTRA ANESTESI
1) Resiko Hipovolemi
2) PK Disfungsi Respirasi
3) PK Disfungsi Kardiovaskular
4) Resiko Cidera Trauma Pembedahan
c. PASCA ANESTESI
1) Resiko Obstruksi Jalan Napas
2) Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
3. Rencana Intervensi
PRA ANESTESI
a. Masalah Kesehatan Anestesi 1
1) Tujuan
Mengurangi skala Nyeri pada klien.
2) Kriteria Hasil
Diharapkan Setelah diberikan asuhan keperawatan anastesi 1 x 30 menit
 dengan kriteria hasil :
- Skala nyeri klien berkurang.
- Klien tampak tenang dan tidak meringis kesakitan
3) Rencana Intervensi
- Kaji status nyeri PQRST
- Delegasi pemberian analgesic sesuai indikasi.
- Ajarkan klien teknik menejemen nyeri relaksasi nafas dalam.
- Jelaskan pada klien dan keluarga penyebab nyeri.
- Atur posisi pasien senyaman mungkin.
b. Masalah Kesehatan Anestesi 2
1) Tujuan
Mengurangi kecemasan klien
2) Kriteria Hasil
Diharapkan setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 15 menit dengan
kriteria hasil:
- Klien tampak tenang.
- Klien Nampak siap menjalani operasi
3) Rencana Intervensi
- Observasi Vital Sign klien
- Observasi Skala cemas pasien
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan terhadap pasien dan apa yang
dirasakan pasien saat menajalani prosedur.
- Ajarkan pasien teknik relaksasi untuk mengurangi ansietas.
- Kolaborasi pemberian anti anxiety.
c. Masalah Kesehatan Anestesi III
1) Tujuan
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasa tanpa bantuan.
2) Kriteria hasil
Diharapkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan anastesi 1 x 30
menit dengan kriteria hasil:
- Klien meningkat dalam aktivitas fisik.
 - Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3) Rencana Intervensi
- Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan.
- Tentukan tingkat motivasi klien dalam melakukan aktivitas
- Ajarkan dan pantau dalam penggunaan alat bantu.
- Ajarkan dan dukung klien dalam latihan ROM aktif dan pasif.
- Kolaborasi dalam ahli terapi fisik.
INTRA ANESTESI
a. Masalah Kesehatan Anestesi I
1) Tujuan
Mengurangi resiko hipovolemi pada klien intra Operasi
2) Kriteria Hasil
Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan anastesi 1 x 60
menit dengan kriteria hasil :
- Tidak ada tanda-tanda perdarahan pada klien
- Tanda-tanda vital klien dalam batas normal
3) Rencana Intervensi
- Pantau tanda-tanda perdarahan pada klien.
- Pantau tanda-tanda vital klien setiap 3-5 menit sekali.
- Pantau jumlah darah yang keluar pada saat operasi.
- Kolaborasi pemberian koagulan apabila terjadi perdarahan.
b. Masalah Kesehatan Anastesi II
1) Tujuan
Mencegah terjadinya Disfungsi Respirasi
2) Kriteria Hasil
Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan anastesi masalah
disfungsi respirasi teratasi dengan kriteria hasil:
- Airway terkontrol
- Breathing terkontrol
- Vital sign klien dalam batas normal
 3) Rencana Intervensi
- Kaji derajat dan skor penyulit jalan napas
- Siapkan alat-alat yang dibutuhkan selama proses kontrol jalan napas
(STATICS)
- Berikan oksigen adequat
- Monitor saturasi oksigen
- Observasi tanda-tanda depresi napas pasca terapi agen anestetik
- Kontrol jalan napas dan pernapasan klien jika terjadi depresi napas
- Kolaborasi dengan dokter dalam dalam pemasangan alat ventilasi
mekanik
c. Masalah Kesehatan Anastesi III
1) Tujuan
Mencegah terjadinya Disfungsi Kardiovaskular
2) Kriteria Hasil
Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan anastesi masalah
disfungsi kardiovaskular teratasi dengan kriteria hasil :
- Tanda – tanda vital dalam batas normal TD: 110 – 120 / 70 – 80
mmhg Nadi : 60 – 100 x/menit RR : 16 – 20 x/menit
- CM = CK
- Tidak terjadi edema/asites
- Tidak terjadi cyanosis
- Tidak ada edema paru
3) Rencana Intervensi
- Observasi TTV
- Monitoring cairan masuk dan cairan keluar
- Monitoring efek obat anestesi
- Kolaborasi dengan dokter anestesi dalam pemberian cairan intravena,
vasopressor& inotropik
d. Masalah Kesehatan Anastesi IV
1) Tujuan
Mencegah terjadinya Cidera
 2) Kriteria Hasil
Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan anastesi masalah
resiko cidera trauma pembedahan dapat dicegah dengan kriteria hasil :
- Tidak terdapat tanda cidera
3) Rencana Intervensi
- Pastikan posisi pasien aman
- Berikan bantalan pada bagian tubuh
- Monitoring
- Kolaborasi
PASCA ANESTESI
a. Masalah Kesehatan Anestesi I
1) Tujuan
Mencegah terjadinya Obstruksi Jalan Napas
2) Kriteria Hasil
Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan anastesi masalah
resiko obstruksi jalan napas teratasi dengan kriteria hasil :
- Airway clear
- RR normal 16-20x/menit
- SaO2 Normal : 95-100%
3) Rencana Intervensi
- Observasi tanda obstruksi jalan napas
- Monitoring ttv
- Monitoring SaO2
- Berikan oksigen adequat
b. Masalah Kesehatan Anestesi II
1) Tujuan
Mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan napas
2) Kriteria Hasil
Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan anastesi masalah
ketidak efektifan bersihan jalan napas teratasi dengan kriteria hasil :
- Airway clear
 - RR normal 16-20x/menit
- SaO2 Normal : 95-100%
3) Rencana Intervensi
- Observasi suara napas
- Monitoring ttv
- Monitoring SaO2
- Berikan oksigen adequat
- Lakukan suctioning bila perlu
4. Evaluasi
Pra Anestesi
a. Masalah Kesehatan Anastesi I
S : Klien mengatakan skala nyeri klien berkurang.
O : Klien tampak tenang dan tidak meringis kesakitan.
A : Intervensi tercapai sebagian
P : lanjutkan Intervensi ajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam.
b. Masalah Kesehatan Anastesi II
S : Klien mengatakan siap menjalani Operasi
O : Klien tampak tenang dan siap menjalani operasi
A : Intervensi Tercapai.
P : Hentikan Intervensi
c. Masalah Kesehatan Anastesi III
S : Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan orang
lain atau alat.
O : Klien tampak mandiri dalam aktivitas fisik.
A : Intervensi tercapai
P : Pertahankan Intervensi
Intra Anestesi
a. Masalah Kesehatan Anastesi I
S:-
O : Tidak ada tanda-tanda perdarahan pada klien.
A : Intervensi Tercapai sebagian.
 P : Lanjutkan Intervensi pantau tanda-tanda perdarahan pasien intra
operasi.
b. Masalah Kesehatan Anastesi II
S:-
O : Klien tidak menunjukan adanya tanda-tanda resiko infeksi.
A : Masalah resiko infeksi teratasi.
P : Pertahankan Intervensi
c. Masalah Kesehatan Anastesi III
S:-
O : terpasang ETT, SaO2 : 100%, ventilasi mekanik dengan Pressure
Control.
A : Intervensi Tercapai sebagian.
P : Lanjutkan Intervensi pastikan jalan napas tetap terkontrol selama
prosedur pembedahan.
d. Masalah Kesehatan Anastesi IV
S:-
O : Klien tidak menunjukan adanya tanda-tanda cidera.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan Intervensi
Pasca Anestesi
a. Masalah Kesehatan Anastesi I
S:-
O : Airway clear, Bunyi nafas Normal, RR normal : 16-20 x/menit SaO2
normal : 95–100 %
A : masalah teratasi
P : pertahankan Intervensi
b. Masalah Kesehatan Anastesi II
S:-
O : Airway clear, Bunyi nafas Normal, RR normal : 16-20 x/menit SaO2
normal : 95–100 %
A : masalah teratasi
 P : pertahankan Intervensi
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI GERIATRI PASIEN TN. M
DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI LAMIINEKTOMI
DENGAN ANESTESI UMUM DI RUANG BUNGUR
RS DR RIVAI ABDULLAH PALEMBANG
PADA TANGGAL 10 FEBRUARI 2022

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a.Identitas
1) IdentitasPasien
Nama : Tn. M
Umur :73 tahun
Jeniskelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan :D3
Pekerjaan :karyawan PT SAP
SukuBangsa : Palembang
Status perkawinan` : menikah
Golongandarah : O positif
Alamat : komplek RSUP dr rivai abdullah
No.CM :55 86 68
Diagnosa medis : hernia nukleus pulposus L4-5
Tindakan Operasi : laminektomi
TanggalMRS : 9 februari 2022
Tanggal pengkajian:10 februari 2022 Jam Pengkajian:09.00 wib
Jaminan : PT SAP
2) Identitas PenanggungJawab
Nama :Isnaeni
 Umur : 68 tahun
Jeniskelamin :perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :D3
Pekerjaan :ASN
SukuBangsa :komering
Hubungan dg Klien :istri
Alamat :komp RSUP dr rivai Abdullah

b. RiwayatKesehatan
1) KeluhanUtama
a) Saat Masuk Rumah Sakit
Nyeri dipunggung bawah , semakin nyeri jika duduk atau berdiri .
b) Saat Pengkajian
Nyeri dipunggung bawah , semakin nyeri jika duduk atau berdiri
telah diberikan obat penghilang nyeri tapi hanya hilang sebentar.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Mulai timbul nyeri punggung bawah sejak 2 minggu yang lalu , diatasi
dengan istirahat dan makan obat penghilang nyeri (kalium diklofenak
25mg) bertambah lama nyeri bertambah berat analgetik ditingkat kan
dengan ketoprofen supp 100mg tetap tidak membantu , 2 hari yll
punggung bertambah nyeri terutama dalam posisi berdiri atau
duduk ..akibatnya pasien hanya bisa berbaring .
3) Riwayat PenyakitDahulu
Apakah pernah menderita (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler,
perdarahan tidak normal, asma, anemia, pingsan, mengorok)
Semua disangkal.
4) Riwayat PenyakitKeluarga
Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler,
perdarahan tidak normal, asma)
Semua disangkal
 5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Tidak pernah.
- Riwayat operasi sebelumnya :tidak pernah
- Riwayat anestesi sebelumnya :tidak pernah
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah : tidak pernah .
Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? Tidak pernah
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi: asam mefenamat ,kalium diklofenak,
ketoprofen.
b) Obat yang sedang dikonsumsi: ketoprofen .
7) Riwayat Alergi : tidak ada
8) Kebiasaan :
a) Merokok : ya,jumlah :12 batang perhari .
b) Alkohol : tidak
c) Kopi/teh/soda : tidak .

c.Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
a) Gangguan pernafasan :tidak ada .
b) Alat bantu pernafasan :tidak ada .
c) Sirkulasi udara :baik
d) Keluhan :tidak ada
e) Lainnya :-
Saat Ini
a) Gangguan pernafasan :tidak ada
b) Alat bantu pernafasan :tidak ada
c) Sirkulasi udara :baik
d) Keluhan :tidak ada
e) Lainnya :
2) Air / Minum
 Sebelum Sakit
a) Frekuensi :5-6 x sehari
b) Jenis :air putih
c) Cara :biasa
d) Minum Terakhir: pagi jam 7
e) Keluhan :tidak ada
f) Lainnya :-
Saat Ini
a) Frekuensi :5-6 x sehari
b) Jenis :air putih
c) Cara : biasa
d) Minum Terakhir:pagi jam 7
e) Keluhan :tidak ada
f) Lainnya :-
3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
a) Frekuensi :3 x sehari
b) Jenis :nasi ,lauk pauk , sayur .
c) Porsi :1 piring biasa sekali makan
d) Diet khusus :tidak ada
e) Makanan yang disukai:ayam
f) Napsu makan : biasa
g) Puasa terakhir : bulan ramadhan (mei 2020)
h) Keluhan :tidak ada
i) Lainnya :-
Saat ini
a) Frekuensi :2 x sehari
b) Jenis :nasi ,lauk pauk, buah , sayur.
c) Porsi :sepiring biasa
d) Diet khusus :tinggi kalori tinggi protein
e) Makanan yang disukai :tidak ada
 f) Napsu makan : menurun
g) Puasa terakhir : bulan mei
h) Keluhan : nafsu makan menurun
i) Lainnya :-
4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi :1 x sehari
- Konsistensi :lunak
- Warna :kuning
- Bau :biasa
- Cara (spontan/dg alat):spontan
- Keluhan :tidak ada
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :1 x sehari
- Konsistensi :lunak
- Warna :kuning
- Bau :biasa
- Cara (spontan/dg alat):spontan
- Keluhan :nyeri punggung mengganggu saat BAB
- Lainnya :-

b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi :5-6 kali sehari
- Konsistensi :cair
- Warna :kuning muda
- Bau :biasa
- Cara (spontan/dg alat) :spontan
- Keluhan :tidak ada
 - Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi :5-6 x sehari
- Konsistensi :cair
- Warna :kuning muda
- Bau :biasa
- Cara (spontan/dg alat) :spontan
- Keluhan :tidak ada
- Lainnya :-

5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
Diri
Makan dan minum +
Mandi +

Toileting +
Berpakaian +
Berpindah +
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu
orang lain dan alat, 4: tergantung total
b) Istirahat Dan Tidur
Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 6-8 jam , siang 0,5 - 1 jam
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Ya
- Berapa jam anda tidur: malam bervariasi 2-5 jam , siang -
6) Interaksi Sosial
 - Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok,
teman: baik

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : terpenuhi
- Rasa Nyaman : terganggu
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :baik

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok

sosial sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :kadang kadang
- Imunisasi :tidak
- Olahraga :kadang kadang
- Upaya keharmonisan keluarga: baik
- Stres dan adaptasi : baik

B. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : Verbal 5 Motorik 6 Mata 4
Penampilan : tampak sakit berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = 86 x/menit, Suhu 36.5 0 C, TD = 160/90
mmHg,
RR =15 x/menit, Skala Nyeri: 8
BB: 66Kg, TB:160. Cm, BMI:25.7
2) Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala dolicephalus/ lonjong, , kesimetrisan (+ )
 Palpasi :
Nyeri tekan tidak ada
3) Pemeriksaan Wajah :
  Inspeksi :
Ekspresi wajah meringis, dagu kecil (-), Edema (-),
kelumpuhan otot-otot fasialis (-), sikatrik (-), micrognathia (-),
rambut wajah (-)
4) Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
- Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
- Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan
( - ) luka ( - ), benjolan ( - )
- Bulu mata ( tidak rontok)
- Konjunctiva dan sclera : perubahan warna tidak ada , tidk
anemis .
- Reaksi pupil terhadap cahaya : (reflek cahaya baik ) isokor ( + )
- Kornea : warna hitam
- Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
- Ketajaman Penglihatan ( Baik )
- Penggunaan kontak lensa: tidak
- Penggunaan kaca mata:tidak
 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : tonometri tidak dilakukan
5) Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : bentuk normal
Lesi ( - ), nyeri tekan ( - ),peradangan ( - ), penumpukan serumen
(-).
- perdarahan (- ), perforasi ( - ).
- Tes kepekaan telinga tidak dilakukan
6) Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
 (a) Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( tidak
ada pembengkakan)
(b)Amati meatus : perdarahan (- ), Kotoran (- ), Pembengkakan
( - ), pembesaran/polip ( - )
(c)pernafasan cuping hidung ( - ).
7) Pemeriksaan Mulut dan Faring
 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal (tidak ada ), warna bibir
merah tua, lesi ( - ), bibir pecah (- ).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + ), Kotoran ( - ),
Gingivitis ( - ), gigi palsu ( - ), gigi goyang ( - ), gigi maju ( - ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + )
- Lidah : Warna lidah : merah , Perdarahan ( - ), Abses ( - )
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut (+) uvula ( simetris ),
Benda asing : ( tidak )
- Tonsil : T 0
- Mallampati : I
- Perhatikan suara klien : (tidak berubah )
8) Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut /-),
perubahan warna ( - ), massa ( - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
- Vena jugularis : pembesaran (- )
- Pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi :
( + ), fleksi : ( + ), menggunakan collar : ( - )
- Leher pendek:tidak
 Palpasi
- Kelenjar tiroid: ukuran biasa , intensitas kenyal
- Vena jugularis : tekanan : tidak diukur
 - Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( +)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi :
( + ), fleksi : ( + ), menggunakan collar : ( - )
9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
 Inspeksi
(1)Bentuk (simetris ), pembengkakan (- ).
(2)Kulit payudara : warna sawo matang lesi ( - )
(3)Areola : perubahan warna (+ )
(4)Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
 Palpasi
(5)Nyeri tekan (- ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa (-)
10) Pemeriksaan Torak
a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
(a)Bentuk torak (Normal chest , Simetris)
(b), keadaan kulit normal
(c)Retraksi , otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ),
retraksi suprasternal ( - ), Sternokleidomastoid ( - )
(d)Pola nafas : (Eupnea)
(e)Batuk (- )
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan
kiri teraba (sama ).
perkusi
Area paru : ( sonor )
 Auskultasi
(a) Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih ) ,
 Area Bronchial : ( bersih )
 Area Bronkovesikuler : ( bersih )
(b) Suara Ucapan
  Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-),
Pectoriloqy (-)
(c) Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing
( - ), Pleural fricion rub ( - )
b) Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( + ), pelebaran (-)
 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( kuat )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas :tidak diperiksa ( N = ICS II )
Batas bawah tidak diperiksa ( N = ICS V)
Batas Kiri tidak diperiksa( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan tidak diperiksa ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal , keras , reguler )
BJ II terdengar (tunggal , keras, reguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -),
Murmur (-)
11) Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( datar )
- Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
- Bayangan pembuluh darah vena (-)
 Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 26 x/menit
 Perkusi : Tympani( - ), dullness ( - )
 Palpasi
- Distensi ( - ), Difans muskular ( -)
 - Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (n), permukaan (n),
tepi hepar (n ) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien :Pembesaran lien : (- )
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri
menjalar kontralateral ( - ).
 Acites( tidak ) Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
- Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak
teraba).
12) Pemeriksaan Tulang Belakang :
 Inspeksi:
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-)
Perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (terbatas)
- Lainnya:terasa nyeri di regio lumbal
 Palpasi:
Fibrosis (-), HNP (-)
13) Pemeriksaan Genetalia
a) Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih ), lesi ( - ), benjolan ( - )
Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ),Epispadia (-)
Terpasang kateter (-)
 Palpasi
Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan (-).
Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele (- ), Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada
saluran sperma( - ), Tumor testiscular (- ).
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
 Inguinal hernia (- ), femoral hernia ( - )
14) Pemeriksaan Anus
 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - )
15) Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas ( -)
Fraktur (-), IV line: terpasang di manus dex ukuran abocatch.
18G tetesan 15 tts/menit
ROM: baik
 Palpasi
Perfusi:
CRT 3 detik
Edema : (-)
Lakukan uji kekuatan otat : ( kanan 5 kiri 5)
b) Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas ( -)
Fraktur (-)
 Palpasi
Perfusi:…….
CRT 3 detik
Edema : (- )
Lakukan uji kekuatan otot : ( kaki kiri 5 kaki kanan 5 )
Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema : -uji kekuatan otot

 16) PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala (-), kaku kuduk ( -), mual –
muntah ( -) riwayat kejang ( -), penurunan tingkat kesadaran (-),
riwayat pingsan ( -), tanda-tanda TIK lainnya : tidak ada
b) Memeriksa nervus cranialis : tidak dilakukan
c) Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + ), benda tajam ( +), Menguji
sensasi panas / dingin ( + ), kapas halus ( + ).
d) Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
Reflek patella ( + )
Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis
Tidak dilakukan
C. Data Penunjang Diagnostik
a. PemeriksaanLaboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 14,2 14-18 gr/dl
Ht 42 40-50vol%
Leucosit 6.500 4000-10000mm
Thrombosit 200.000 150.000-400.000mm
GDS 109 <200mg/dl
Ureum 30 10-50mg/dl
Creatinin 1.0 0,1-1,1mg/dl
SGOT 65 <50U/l
SGPT 28 <41 u/l

b. Pemeriksaan Radiologi :Ronsen thorax A/p , ronsen lumbal A/P lateral,

CT-Scan lumbal. Hasil Pemeriksaan radiologi. Ro tx normal.
Ro lumbal ditemukan penyempitan discus intervertebralis L5-s1.
 Ct-Scan lumbal ditemukan penyempitan kanalis spinalis L5-S1,
spondilitis lumboskral.
D. Therapi Saat ini :ketoprofen 3x 200mg supp
E. Kesimpulan status fisik (ASA): 2
F. Pertimbangan Anestesi
1. Faktor penyulit: merokok .
2. Jenis Anestesi: anestesi umum
Indikasi: pembedahan diperkirakan diatas 2 jam dengan posisi supine .
3. Teknik Anestesi: GA SCCS intubasi
Indikasi: pasien dewasa , pembedahan diperkirakan diatas 2 jam dengan
posisi supine , diperlukan relaksasi maksimal durante operasi .
4. Persiapan Alat:
1) Aparatus Anestesi . mesin anestesi drager primus dengan vaporizer
sevo & isoflurane .
2) STATICS : standar ditambah ETT reinforced ukuran 7,5 ,OPA 90
mm , laringoskop macintosh blade no 3 .
3) Alat lainnya . monitor dengan parameter NIBP,pulse oximetri , EKG,
puls rate , RR , Et Co2.
5. Obat2an Anestesi :
Premedikasi : Midazolam dan Fentanil
Obat Antiemetik : Ondansentron
Obat Analgetik : Ketorolac, Fentanyl, Paracetamol Flush
Induksi : Propofol, Fentanyl
Pelumpuh Oto : Atracurium
Obat maintenance : N2O , sevoflurane, fentanyl
Antidotum : Neostigmin& nokoba
Obat life saving : Epinephrine , SA
Penjelasan obat-obatan anestesi yang digunakan:
Premedikasi diberikan midazolam 2mg & fentanyl 200mic diberikan
pelan pelan selanjutnya atrakurium 50mg dilanjutkan propofol 100 mg
setelah preoksigenasi dilakukan intubasi dan dilanjutkan maintenance
 N2O 1,5 liter : O2 1,5 liter , sevoflurane dibuka sesuai kebutuhan .
sebelum insisi diberikan lagi fentanyl 100mic . selama operasi analgesia
dijaga dengan N2O & fentanyl , hipnosis dengan sevo dan relaksasi
dengan atrakurium intermitten intra vena . ketorolak 30mg & ondansetron
mg diberikan sebelum insisi dimulai , diperkuat dgn dexamethasone
10mg/iv .. saat operasi sudah hampir selesai diberikan parasetamol 1 gr /
iv . setelah pasien dikembalikan keposisi supine diberikan reversal
neostigmin 1mg+SA 0,5mg , obat2 inhalasi distop pasien dibangunkan
dan diekstubasi
6. Cairan
1) Kristaloid:
Jenis:asering
Jumlah:1000ml
2) Koloid:
Jenis:gelofusin
Jumlah:500ml
3) Produk Darah:
Jenis:-
Jumlah:-

2. Analisa Data
I. Pengkajian
No Symptom Etiologi Problem
I PRE ANESTESI
1 DS : Pasien mengatakan Proses patologi penyakit HNP nyeri
nyeri di punggung bawah .
DO :Pasien hanya bisa
berbaring .
TD 160/90.
2 DS :Pasien mengatakan Kurangnya pengetahuan kecemasan
cemas karena akan di operasi
 . pasien mengatakan takut
mati atau cacat setelah
operasi .
DO: pasien terlihat
cemas ,ekspresi wajah
tegang .
3 DS:Pasien mengatakan tidak Nyeri Gangguan mobilitas
bisa berpindah tempat fisik
sendiri karena nyeri.
Pasien mengatakan
membutuhkan bantuan orang
lain untuk beberapa aktifitas
DO :pasien hanya terbaring
II. INTRA ANESTESI
1 DO.Apnoe , kelumpuhan pasien diberikan obat anestesi PK gangguan
otot pernafasan , hilangnya yg mengakibatkan respirasi
reflek proteksi laring . kelumpuhan otot pernafasan ,

2 DO:Td menurun, nadi obat anestesi & perdarahan PK penurunan curah

menurun atau naik , intraoperatif jantung
produksi urin kurang dari
1ml/kg BB/jam
3 DO :posisi prone, hilangnya hilangnya sensasi & reflek Resiko cidera
kemampuan merasakan nyeri proteksi.

III PASCA ANESTESI

1 DO:Kesadaran belum pulih Efek obat anestesi Resiko cidera
sempurna , mobilitas fisik intraoperatif yg belum
belum terkoordinasi dengan sepenuhnya tereliminasi
baik .
2 DO:Ada luka operasi , Kurangnya pengetahuan & Resiko infeksi
terpasang iv akses , catheter , kurangnya kemampuan
 drainase dan alat invasip merawat diri.
lainnya

II. Problem ( Masalah )

a. PRE ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis
dari suatu penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas: nyeri adalah masalah utama pasien yg paling
mengganggu ,kecemasan bisa mengganggu kelancaran induksi ,
gangguan mobilitas bisa di atasi sementara dengan analgetik.
b. INTRA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis
dari suatu penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:sesuai prioritas kegawatan dimulai dri breath
(respirasi),kemudian blood (curah jantung), baru cidera (bone)
c. PASCA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis
dari suatu penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas: resiko cidera lebih urgen daripada infeksi .

III.Rencana Intervensi
Nama: Tn. M No.CM :55 86 68
Umur :73 tahun Dx : HNP L4-5
Jeniskelamin :laki laki Ruang :bungur
No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Nama
Tujuan Intervensi & Paraf
1. Nyeri Dalam 1x30 menit Kaji intensitas & derajad nyeri Jeni
nyeri teratasi
Berikan pengertian bahwa nyeri
adalah akibat dri proses perjalanan
penyakit
Ajarkan relaksasi & nafas dalam
Ajarkan distraksi
Kolaborasi untuk pemberian
analgetik
2 kecemasan Dalam 1x15 menit Kaji tingkat kecemasan pasien Jeni
kecemasan Kaji tingkat pengetahuan pasien
berkurang Jelaskan prosedur anestesi yg akan
dilakukan
Anjurkan pasien untuk berdoa &
berzikir
Kolaborasi untuk pemberian
antianxiety
3 Gangguan Selama1x60 menit Kaji derajad gangguan mobilitas Jeni
mobilitas fisik preanestesi fisik pasien
kebutuhan Pasang pagar pengaman pada
mobilitas pasien tempat tidur/brankar pasien .
bisa terpenuhi Bantu pasien untuk merubah posisi
& berpindah tempat.
Izinkan keluarga menemani selama
diruang persiapan
4 PK gangguan Selama proses Lakukan manajemen jalan nafas Jeni
respirasi operasi pernafasan secara mandiri atau atas mandat
pasien terjaga atau asistensi pada pasien .
patensi & Amankan ETT dari resiko tercabut
efektifitasnya . dll
Nilai saO2 dan Et Kelola respirasi kontrol sesuai
Co2 dalam batas intruksi Span
normal. Monitoring TTV
Monitoring tanda2 gangguan
respirasi
Berikan obar2 anestesi sesuai
intruksi span .
Atasi penyulit yg timbul secara
mandiri atau sesuai intruksi span .
Dokumentasikan semua kejadian
perienestesia .
5 PK penurunan Selama proses Pastikan patensi IV akses dan Jeni
curah jantung operasi curah terpasang min. 18 G .
jantung terjaga Persiapkan 2 jalur iv akses jika
dalam batas diperlukan
toleransi Asistensi pemasangan cateter vena
Parameter curah sentral & arteri line jika diperlukan.
jantung : TD,Pols, Monitoring kedalaman anestesi,
 SaO2,EKG ,urin balans cairan , TTv , perdarahan .
output, perfusi Monitor tanda2 gangguan curah
perifer dalam jantung .
batas toleransi Berikan terapi cairan sesuai
Perdarahan selama kebutuhan&intruksi dr span .
durante operasi Berikan tranfusi darah jika ada
termanajemen indikasi .
dengan baik Berikan obat2 inotropik&
vasopressor sesuai intruksi span.
Dokumentasi .
6 Resiko cidera Selama operasi Tutup mata dengan kasa lembab & Jeni
tidak terjadi cidera diplester.
akibat posisi Abduksi lengan jangan lebih dari
prone . terutama 90 derajat
dibagian2 yg posisikan kepala tetap netral .
tertekan . Awasi semua titik tekan ,berikan
Tidak terjadi alas yg empuk terutama
cidera kornea . muka ,abdomen & genitalia
Tidak terjadi Amankan semua selang , iv
cidera n brachialis akses,ETT , catheter , CVC, kabel
dan alat monitoring sedapat
mungkin tidak tertindih badan
pasien .
Pasang alat pengaman untuk posisi
prone dengan benar
Monitoring resiko cidera selama
operasi
Dokumentasi
7 Resiko cidera pasca Dalam max Posisikan pasien supine dengan Jeni
anestesi 2x1jam tidak airway yg bebas .
terjadi cidera di Amankan semua selang IV, cateter,
PACU drainase, CVC dll .
Pasang pagar pengaman & label
kuning (resiko jatuh)
Monitoring kesadaran dan TTV
Berikan oksigen sesuai intruksi
span
Pasang penghangat ( warmer
blanket roll) jika diperlukan .
dokumentasikan
8 Resiko infeksi Selama pre intra Selalu cuci tangan sebelum & Jeni
dan pasca anestesi sesudah melakukan tindakan.
tidak terjadi infeksi Pergunakan teknik aseptik dalam
yg berhubungan melakukan prosedur anestesi .
dengan tindakan Amankan semua akses invasip
anestesi. ditubuh pasien pastikan bebas
resiko infeksi .
Edukasi pasien & keluarga cara
menjaga kebersihan luka operasi &
akses invasip ditubuh pasien
Dokumentasi
IV. Implementassi
Nama :Tn. M No.CM :558668
 Umur :73 tahun Diagnosa :HNP L4-5
Jeniskelamin:laki laki Ruang :bungur
No Hari Problem (Masalah Jam Implementasi Evaluasi Nama &
Tanggal Kesehatan Anestesi) Paraf
1 Kamis nyeri 09.00 mengkaji intensitas & DS:pasien Jeni
/10 feb derajad nyeri mengatakan nyeri
2022 berkurang
memberikan pengertian
bahwa nyeri adalah DO:pasien terlihat
akibat dri proses lebih tenang & bisa
perjalanan penyakit tersenyum
mengajarkan relaksasi &
nafas dalam
mengajarkan distraksi
dengan mendengarkan
murottal di hape
Memberikan analgetik
fentanyl 25 mic/iv
2 Kamis kecemasan 09.30 mengkaji tingkat DS :Pasien Jeni
/10 feb kecemasan pasien mengatakan cemas
2022 mengkaji tingkat sudah berkurang
pengetahuan pasien Pasien mengatakan
menjelaskan prosedur telah mendapatkan
anestesi yg akan pemahaman tentang
dilakukan prosedur yg akan di
menganjurkan pasien jalani .
untuk berdoa & berzikir DO: pasien terlihat
Memberikan midazolam tenang & bisa
2 mg/iv sebelum induksi tersenyum .
3 Kamis Gangguan mobilitas 9.45 mengkaji derajad DS:pasien Jeni
/10 feb fisik gangguan mobilitas fisik berterimakasih
2022 pasien telah dibantu
Memasang pagar pindah tempat.
pengaman pada tempat DO :pasien
tidur/brankar pasien . terbaring di TT
mengizinkan keluarga dengan aman .
menemani selama
Pasien dipindahkan
diruang persiapan
ke meja operasi
membantu pasien
dengan aman
berpindah tempat ke
brankar dan ke meja
operasi.
4 Kamis PK gangguan 10.00 Melakukan DO : respirasi Jeni
/10 feb respirasi induksi ,paralisasi & terkontrol ,
2022 preoksigenasi dengan di oksigenasi jaringan
dampingi span. adekuat . TD
melakukan intubasi 110/60 pols 70
dengan di dampingi span x/menit SaO2 99%
mengamankan EtCo2 45 .
ETT ,memasang plester
DO:Pasien sdh
memperkuat sambungan
 ke corrugatet . bernafas spontan
mengelola respirasi tapi belum adekuat
kontrol sesuai intruksi
DO:Pasien sudah
Span .
bisa
memonitoring TTV
dibangunkan ,perna
memonitoring tanda2
fasan spontan
gangguan respirasi
adekuat.
memberikan obat2
anestesi sesuai intruksi Td 120/80 pols
span . 78x/mnt RR 12
Mengembalikan pasien x/menit SaO2 99%
ke ventilasi spontan TV 500ml .EtCo2
Memberikan reversal 36
neostigmin 1mg+SA
0,5mg/iv
12.30 Melakukan suctioning
trakea ,orofaring &
12.45 nasofaring .
Melakukan ekstubasi .
mendokumentasikan
semua kejadian
perienestesia .
5 Kamis PK penurunan 10.00 memastikan patensi IV DO: td 90/50 pols Jeni
/10 feb curah jantung akses terpasang 18 G 65x/menit SaO2
2022 menetes lancar 99%
memonitoring
Sevo 1,5% o2-N2O
kedalaman anestesi,
1,5:1,5.
balans cairan , TTv ,
perdarahan . Infus menetes
memonitor tanda2 lancar RL
11.30 gangguan curah jantung
Perdarahan 200ml ,
memberikan terapi
urine output 90ml
cairan pengganti puasa
dan maintenance 900ml TD 70/45 pols
12.30 RL/utk jam pertama 65x/menit
Memberikan cairan
TD 110/60 p0ls
hemaccel 500 ml
70x/menit sao2
dilanjutkan maintenance
99%. urine output
jam ke 2 RL 711ml
200ml.
Mendokumentasikan
semua kejadian di
catatan anestesi
6 Kamis Resiko cidera 10.15 menutup mata dengan DO :pasien posisi Jeni
/10 feb kasa lembab & diplester. prone,semua titik
2022 Memposisikan pasien tekan telah
prone dengan hati hati diamankan .
mengabduksi lengan
Organ vital dalam
tidak lebih dari 90
keadaaan bebas
derajat
memposisikan kepala Cumbin,padding,
tetap netral & aksesoris pengaman
mengamankan fiksasi meja operasi
ETT . terpasang dengan
mengawasi semua titik baik.
tekan ,memberikan alas
 yg empuk terutama Tubing2,akses
muka ,abdomen & IV,kabel2 monitor
genitalia bebas .
mengamankan semua
selang , iv akses,ETT ,
catheter , CVC, kabel
dan alat monitoring
sedapat mungkin tidak
tertindih badan pasien .
memasang alat
pengaman untuk posisi
prone dengan benar
memonitoring resiko
cidera selama operasi
Mendokumentasikan
dicatatan anestesi
7 Kamis Resiko cidera pasca 13.00 memposisikan pasien DO: Jeni
/10 feb anestesi supine dengan airway yg
Aldrette score : 8
2022 bebas .
skoring kesadaran 1
mengamankan semua
mobilisasi
selang IV, cateter,
ekstrimitas 1
drainase, .
memasang pagar
pengaman & label
kuning (resiko jatuh)
memonitoring kesadaran
dan TTV
memberikan oksigen
nasal canule 3liter/menit
Mendokumentasikan
dicatatan anestesi .
8 Kamis Resiko infeksi 13.00 mencuci tangan sebelum DO:Ada luka Jeni
/10 feb & sesudah melakukan operasi tertutup
2022 tindakan. kasa steril .,
mempergunakan teknik terpasang iv akses ,
aseptik dalam catheter , drainase
melakukan prosedur dan alat invasip
anestesi . lainnya
mengamankan semua Tidak ada tanda
akses invasip ditubuh tanda infeksi .
pasien pastikan bebas
resiko infeksi .
mengdukasi pasien &
keluarga cara menjaga
kebersihan luka operasi
& akses invasip ditubuh
pasien
Mendokumentaskan di
catatan anestesi
 V. Evaluasi
Nama: Tn. M No.CM :558668
Umur :43 tahun Diagnosa :hnp lumbal 4-5
Jeniskelamin :laki laki Ruang :bungur
No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Nama & Paraf
(Masalah )
1 Kamis /10 15.00 nyeri S : pasien mengatakan tidak lagi Jeni
feb 2022 terasa nyeri .
O: TD 110/60 pols 70 x/mnt ,
pasien tampak tenang .
A : tujuan tercapai .
P: lanjutkan kolaborasi manajemen
nyeri diruangan ,serah terimakan
dengan perawat diruangan .

2 Kamis /10 15.00 Kecemasan S: pasien mengatakan senang dan Jeni

feb 2022 bersyukur karena operasi telah
selesai & berhasil dengan selamat .
O: pasien tampak tenang .ekspresi
wajah pasien senang .
A: tujuan tercapai
P: hentikan intervensi .

3 Kamis /10 15.00 Gangguan S; pasien mengatakan sudah tidak Jeni

feb 2022 mobilitas fisik nyeri lagi .
Pasien mengatakan sudah bisa
bergerak sedikit sedikit tanpa
merasakan nyeri .
O : pasien sdh bisa menggerakkan
kedua kaki .
A : tujuan tercapai .
P: hentikan intervensi .

4 Kamis /10 15.00 PK gangguan S: pasien mengatakan bisa Jeni

feb 2022 respirasi bernafas dengan baik , tidak terasa
sesak & tidak ada kesulitan
bernafas .
O: RR 12x/mnt ,SaO2 99% dalam
udara kamar.
Pasien bernafas dengan normal ,
tidak ada tanda2 gawat nafas .
Ujung2 akral merah dan hangat .
Aldrette score 10
A:tujuan tercapai
 P : hentikan intervensi
5 Kamis /10 15.00 PK penurunan S : pasien mengatakan merasa baik Jeni
feb 2022 curah jantung .
Tidak merasakan pusing,sesak
nafas, mual .
O : TD 110/60 pols 70x/mnt SaO2
99% capilarry refill >3 detik.
Tidak ada tanda tanda perdarahan
dari luka operasi , produksi
drainase sedikit
Aldrette score 10.
A: tujuan tercapai .
P : hentikan intervensi.

6 Kamis /10 15.00 Resiko cidera S: pasien mengatakan tidak Jeni

feb 2022 merasakan nyeri , bisa melihat
dengan baik, tidak merasakan
nyeri di tangan .
O: tidak ada tanda tanda cidera di
kornea, wajah , dada,perut. Kaki &
tangan .
Tidak ada tanda tanda cidera
fleksus brakhialis .
A: tujuan tercapai .
P : hentikan intervensi .
7 Kamis /10 15.00 Resiko cidera P: pasien mengatakan telah sadar Jeni
feb 2022 pasca anestesi sempurna .
O : pasien terbaring supine ,
dengan tenang . tidak termonitor
pasien jatuh atau hampir jatuh.
Selang iv akses ,
drainase ,catheter folley dalam
kondisi aman terfiksasi dengan
baik .
Aldrette score 10.
A: tujuan tercapai .
P: hentikan intervensi .
8 Kamis /10 15.00 Resiko infeksi S: pasien & keluarga mengatakan Jeni
feb 2022 telah memiliki pemahaman tentang
cara menjaga dan merawat luka
operasi.
O: luka operasi tertutup kasa steril
denagn baik , selang drain
terfiksasi dengan aman .
A: tujuan tercapai .
P : hentikan intervensi.