PENDOKUMENTASIAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN LETAK

SUNGSANG TERHADAP NY. K DI POLI OBGIN RSUD DR ZUBIR
MAHMUD KABUPATEN ACEH TIMUR

OLEH:

Bd. NURSYARIFAH ZAHARA, STr. Keb

Nip: 19740428 1993 022 001

RSUD dr. ZUBIR MAHMUD

JLN. MEDAN - BANDA ACEH, KM 372 IDI

TAHUN 2022
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

Nama ibu : Ny. Kemala

Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Desa GpJawa, Kec Idi Rayeuk , Aceh Timur
No Hp : 08134452432

2. Keluhan
Pasien datang ke Poli Obgin RSUD dr Zubir Mahmud dengan rujukan dari puskesmas,
pasien mengeluh perutnya terasa tidak enak.
3. Alasan Kunjungan
Pasien datang ke Poli Obgin dengan Rencana Sectio caesar.
4. Riwayat Menstruasi

HPHT : 10 – 11 - 2021
Lama : 6-7 Hari
Banyaknya : 3-4 x ganti pembalut
Siklus : 30 Hari
Teratur / Tidak : Teratur
Disminore : kadang-kadang
Flueor Albus : kadang-kadang
Jumlah : sedikit
Warna /Bau : khas
TTP : 17- 8 – 2022

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

Antenatal Care
TM I Berapa Kali : 2 Kali
Keluhan : Mual, Muntah, pusing dan kadang batuk
 Therapi/HE : Vitonal 1x1. Kalk 1x1, Caviplex Vosea 1x1
KIE Nutrisi dan istirahat

TM II Berapa Kali : 0 Kali

Keluhan :-
Therapi/HE :-

TM III Berapa Kali :

Keluhan :
Therapi/HE :

Imunisasi TT :-
Pergerakan janin pertama kali :-
Pergerakan janin dalam 24 jam : -
terakhir

6. Riwayat KB
Sebelumnya ibu memakai KB suntik 3 bulan dan setelah melahirkan ibu berencana KB
suntik 3 bulan lagi
7. Riwayat Kesehatan dan Penyakit Pasien
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular (HIV/AIDS, TBC, Hepatitis) Penyakit
Menurun (Hipertensi, Asma, DM) Penyakit Menahun (Jantung , Ginjal).
8. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Ibu tidak pernah menderita penyakit menular (HIV/AIDS, TBC, Hepatitis)
Penyakit Menurun (Hipertensi, Asma, DM) Penyakit Menahun (Jantung , Ginjal).
9. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Nutrisi

Sebelum hamil : Nafu makan baik, makan 3x sehari porsi 1 piring, jenis nasi ,
lauk pauk, sayur dan buah buahan.

Saat Hamil : Nafu makan ibu berkurang saat usia kehamlan 1-4 bulan
tetapi saat memasuki bulan ke lima dan seterusnya nafsu
makan membaik kembali normal dan bahkan kadang
meningkat. Makan baik, makan 3x sehari porsi 1 piring, jenis
 nasi , lauk pauk, sayur dan buah buahan serta susu
b. Pola Eliminasi
1). BAB

Sebelum hamil :1 x perhari konsistensi lembek, warna kuning normal

Saat Hamil : 1 x perhari konsistensi lembek, warna kuning normal

2). BAK

Sebelum hamil :4-5 x sehari , warna kuning jernih

Saat Hamil : 7-8 x sehari , warna kuning jernih

c. Pola Istirahat

Sebelum hamil : Tidur siang1-2 jam sehari, tidur malam 7-8 jam sehari

Saat Hamil : Tidur siang1-2 jam sehari, tidur malam 7-8 jam sehari

d. Pola Hubungan Seksual

Sebelum hamil : 3 x seminggu

Saat Hamil : saat hamil ibu melakukan hubungan jika menginginknnya

e. Pola Personal Higiene

Sebelum hamil : ibu mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, keramas 3 x

seminggu

Saat Hamil : ibu mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, keramas 3 x

seminggu

f. Pola Aktifitas

Sebelum hamil : ibu melakukan aktifitas ibu dirumah tangga seperti memasak,
menyapu, mengepel, dan mencuci
 Saat Hamil : pekerjaan rumah tangga dibantu suami

g. Pola Kebiasaan
Sebelum hamil dan saat hamil ibu tidak pernah minum jamu, tidak pernah minum
alcohol, tidak pernah merokok serta tidak ketergantungan obat terlarang

10. Riwayat Psikososial dan Budaya

Menikah :1x
Usia menikah : istri 24 tahun, suami 27 tahun
Lama menikah : 5 tahun
Kehamilan ini : kehamilan ini direncanakan
Kepercayaan : kepercayaan berhubungan dengan kehamilan dilakukan acara 3
bulanan dan 7 bulanan dan tidak ada pantangan dalam makanan

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : lemas

b. Kesadaran : Kompos mentis
c. Tanda vital
Tekanan Darah : 100/60 mmhg
Nadi : 90 x/,menit
Suhu : 36.8 0C
RR : 24 x/Menit
d. BB sekarang : 58 Kg
e. BB sebelum hamil : 55 Kg
f. TB : 157 cm
g. LILA : 28 cm

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
Rambut : kulit kepala bersih , tidak ada lesi , r\tidak ada rontok,
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan dan masa abnormal
 : bentuk simetris, muka sedikit pucat, tidak ada cloasma gravidarum,
Muka tidak odem, tidak ada nyeri tekanan pada dahi, ppi dan rahang.

: bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, fungsi

penglihatan baik.
Mata

: tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
polip, tidak ada nyeri tekan , tidak ada benjolan abnormal.
Hidung

: mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, ada karies gigi, terdapat
gigi berlubang sebanyak 2 gigi, tidak ada pembengkakan dan
perdarahan pada gusi.
Mulut

: simetris, tidak ada serumen berlebihan, tidak ada tanda-tanda infeksi

, fungsi penengaran baik, tida ada nyeri tekan , tidak ada benjolan

b. Telinga
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan
kelebjar linfe, dan tidak ada bendungan vena jugularis.

c. Leher : bentuk simetris, tidak ada reaksi dinding dada, pernafan tratur, tidak
ada tambahan suara sweezing dan ronkhi

:bentuk simetris, payudara bersih, putting susu/papilla mamae

d. Dada menonjol, hiperpigmentasi areola dan papilla mamae merata , tidak
asda nyeri tekan, kolostrum belum keluar

e. Payudara : ada bekas operasi Caesar sebelumnya, terdapat linea nigra , terdapat
striae

: 3 jari dibawah prosesus xipoedious, pada fundus teraba bulat lunak,

tidak melenting ( bokong)
f. Abdomen

: pada perut ibu bagian samping kanan teraba keras memanjang

seperti papan (Punggung) dan pada bagian perut kiri teraba bagian
Leopold I
terkecil janin (ekstremitas)
 : pada bagian bawah janin teraba keras , bulat bisa digoyang (kepala)
Leopold II belum masuk PAP

:Konvergen
: 34 cm
Leopold III : 3255 gram
: 148 x/i

Leopold IV
: Tidak ada kista katolin
TFU
: Tidak ada hemoroid
TBJ
DJJ

g. Genetalia
h. Anus

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG : kondisi janin masih utuh
Pemeriksaan Laboratorium :
HB : 10,5 gr/dl
Golda :A
Protein Urine : (+)

ANALISA DATA

1. Diagnosa : G2P1A0 + Letak Sungsang

2. Masalah : tidak bisa dilahirkan dengan normal, harus dilakukan SC

PERENCANAAN

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan , bahwa ibu tidak dapat me;lahirkan secara normal
dan harus dilakukan tindakan operasi cesar (SC) sesuai anjuran dokter obgin.
2. Beritahu ibu dan keluarga untuk meminta persetujuan untuk dilakukan tindakan
operasi cesar (SC)
 3. Beritahu ibu untuk puasa min 6 jam sebelum dilakukan tindakan operasi cesar
(SC)
4. Melakukan rujukan rawat inap.

EVALUASI

Evaluasi dilaksanakan di ruang Ponek

Diketahui
Mengetahui Assesor Idi, 28 Desember 2022

Ana Dara Tambunan, SST, M.K.M Nur Syarifah Zahara, Str.Keb