BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 1 Oktober 2022

Waktu Pengkajian : 8.00 wita
Tempat Pengkajian : Ruang KIA
Nama Pengkaji : Yayun Fatimah
S:

1. Identitas
Nama Istri : Ny. M Nama Suami :Tn T

Umur : 21 tahun Umur :27 tahun

Agama : Islam Agama :Islam

Suku : Jawa Suku :Jawa

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Buruh

Alamat : Waru RT.023

2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama

Ingin memeriksakan kehamilan

3. Riwayat Kesehatan Klien

Tidak ada Riwayat penyakit menular, hipertensi, DM, mioma, kista, mola,
gemelli, KET dll, tidak ada alergi makanan dan obat-obatan.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Tidak ada Riwayat penyakit menular, hipertensi, DM, dll

5. Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 tahun
Siklus : 33 hari
Lamanya : 7 hari
Ganti Pembalut : 3-4 x/ perhari
Flour albus :-
HPHT/ TP : 17-6-2022/24-3-2023
Umur hamil : 15 mgg
Keluhan lain :-
Keluhan selama hamil: TM 1: mual
6. Riwayat Obstetrik

Kehamil Ana
Persalinan Nifas
an k
N
o Sua Abn La
An Pen J Tmp Pen J BB/ Pen
mi UK Pnlg H M or kt
k y ns t y PB y
mali
K tas asi

Tn. Hml
1 T ini -

7. Riwayat Kontrasepsi
Klien tidak menggunakan kontrasepsi apapun

8. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Sebelum hamil Setelah hamil

Nutrisi Makan 3x/hari porsi sedang dan menu Makan 3-4x/hari porsi sedang dan
 nasi, sayur, lauk dan kadang2 buah,
Minum 7-8 gelas/hari air matang
BAK 5-6 x/hari,
Eliminasi
BAB 1 x/hari
Tidak pernah tidur siang,
Istirahat
Tidur malam 6 jam/hari
Ibu melakukan pekerjaan rumah seperti
menyapu, memasak, mencuci baju
Aktivitas (mesin cuci) dan piring serta mengurus
suami dan anak, berjualan toko
klontong
menu nasi, sayur, lauk dan kadang2
buah, Minum 7-8 gelas/hari air matang
BAK 7-8 x/hari,
BAB 1 x/hari
tidur siang +15-30 menit
Tidur malam 6 jam/hari
Ibu melakukan pekerjaan rumah
seperti menyapu, memasak, mencuci
baju (mesin cuci) dan piring serta
mengurus suami dan anak, berjualan
toko klontong

Mandi 2x/hari, keramas 3x seminggu, Mandi 2x/hari, keramas 5x seminggu,

Personal
sikat gigi 2x/hari, ganti celana dalam sikat gigi 2x/hari, ganti celana dalam
Hygine
2x/hari 4x/hari

Tidak minum jamu, minum vitamin Tidak minum jamu, minum vitamin
Kebiasaan dari puskesmas, tidak ada hewan dari puskesmas, tidak ada hewan
peliharaan peliharaan

Seksualitas Seminggu 2-3 kali Seminggu 1 kali

9. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologi : Ibu dan suami mengatakan ini kehamilan direncanakan

Status menikah resmi, lamanya 3 bulan, usia pertama menikah 21 tahun
b. Sosial : Ibu dan suami mengatakan hubungan dengan keluarga
baik, lingkungan tempat tinggal baik. Kebutuhan
ditanggung suami. Kondisi lingkungan tempat tinggal
bersih. Ibu dan suami bersama-sama mengambil
keputusan.
 c. Kultural : Tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang
dapat mempengaruhi kesehatan
d. Spiritual : ibu rajin solat dan mengaji
O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran: Composmentis
Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 82 x/ menit
Suhu: 36, 70C
48 kg 54 kg

155 cm 155 cm

24 26 cm

Antropometri
Berat Badan :
Tinggi badan:
LILA:
IMT: 20 kg/m2 (normal) kenaikan 6 kg
2. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak teraba oedema.
Mata : Simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna
putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran, palpebra tidak oedema
Mulut : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak terdapat caries
dentis, lidah bersih, berwarna merah muda, tidak terdapat
pembengkakan pada tonsil, tidak ada tanda peradangan.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
 Payudara : Payudara simetris, tidak teraba massa dan benjolan pada payudara,
puting susu menonjol, ada pengeluaran cairan asi warna bening .
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada nyeri tekan
TFU : 4 jari atas sympisis
Leopold 1: -
Leopold 2: -
Leopold 3: -
Leopold 4: belum masuk PAP (konvergen)
DJJ : 152X/Mnt
Punggung : tampak normal
Genitalia : Tidak dilakukan.
Ekstremitas: Atas, refleks bisep dan trisep positif
Bawah, refleks babynski negatif dan patella positif
cavillary refill kembali kurang dari 2 detik
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium HB. 12,3 gr%
Hbsag : Non reaktif
Hiv : Non Reaktif
Syphilis : Non Reaktif
Protein Urine : Negatif
Glukosa : 98 mg/dL

A:
Diagnosis : Ibu GIP000 kehamilan 15 minggu
Masalah : mual
Antisipasi : pemberian jahe hangat
Diagnosis Potensial : tidak ada
Masalah Potensial : tidak ada
Kebutuhan Segera : tidak ada
P:

N Paraf

o Jam Pelaksanaan Pelaksana

Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien tentang

kondisinya saat ini normal Mahasiswa
1. 8.01
E; klien mengerti penjelasan yang diberikan dan
mengetahui kondisinya saat ini

Menjelaskan kepada klien cara mengatasi mual Mahasiswa

2. 8.02
E; klien mengerti penjelasan yang diberikan dan

Menjelaskan kepada klien tentang tanda bahaya

3. 8.03 kehamilan TM 1 Mahasiswa

E; klien mengerti penjelasan yang diberikan

Menganjurkan klien mengikuti kelas ibu hamil
4. 8.04 E: klien bersedia mengikuti kelas ibu hamil dan Mahasiswa

menanyakan jadwalnya

Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 bulan lagi

5. 8.05 atau segera bila ada keluhan Mahasiswa

E: klien berjanji akan datang

Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi tablet

6. 8.06 asam folat 1x1 Mahasiswa

E; pasien mengerti penjelasan yang diberikan

7. 8.07 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan Mahasiswa

Waru, Oktober 2022

 Mengetahui,

Preseptor Mentor Mahasiswa

Eti Nurainah, S. Tr Keb Yayun Fatimah

NIP. 198704152010012020 P0 7224422064

Dosen Pembimbing

Ratna Wati, S.ST

NIPK. 919871203201401201