TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. R Tn.A
Usia : 25 th 26 th
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Jawa
Pendidikan : SMP SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Buruh
Alamat : Blok Cipinang, Rt/Rw 015/004, Desa Cipinang,
Kecamatan Depok, Kabupaten Cirebon
2. Alasan Datang Ke Klinik
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
90
91
3. Keluhan Utama
Ibu Mengatakan sering buang air kecil.
4. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 13 th
b. Siklus : 28 hari/ Teratur
c. Lamanya : ± 7 hari
d. Banyaknya : 3x Ganti Pembalut
e. Dismenor : Tidak
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. G2P1A0
b. HPHT : 15 Juli 2019
c. HPL : 22 April 2020
d. UK : 39 minggu 1 Hari
e. Kunjungan ANC : Teratur, Frekuansi 9x, ANC 1 : 3 kali di PMB 1
kali dan PKM 2 kali, ANC 2 : 3 kali di PMB 2 kali dan PKM 1 kali,
ANC 3 : 3 kali di PMB. Obat yang dikonsumsi selama hamil tablet Fe
50 tablet, kalsium 40 tablet, paracetamol 40 tablet, asam folat 30
tablet, B complex 10 tablet, vit.c 40 tablet, amoxcillin 10 tablet, ctm
10 tablet.
6. Riwayat Obstetri, Riwayat Kehamilan, dan Nifas yang Lalu
a. HPHT : 02-05-2014
b. HPL : 09-02-2015
c. UK : 39 minggu
d. Proses Persalinan : Spontan
e. Keadaan Pasca Salin : Tidak Ada Masalah
f. Keadaan bayi : Meninggal pas Lahir
7. Gerakan Janin
Sudah ada. Sudah dirasakan sejak usia kehamilan 16 minggu dan
dirasakan ±10 x dalam 12 jam.
8. Imunisasi TT
Pasien dengan status Imunisasi TT 1 dan 2
92
Jamu-jamuan : Tidak
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran Umum : Composmentis
3. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 84x / m
Pernafasan : 21x/m
Suhu : 36,5O C
4. Pengukuran tinggi dan berat badan
BB Sebelum Hamil : 47 Kg
BB Bulan Lalu : 60 Kg
BB Sekarang : 62 kg
Lila : 24 cm
5. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
a. Kepala
Rambut : lurus, bersih dan tidak ada ketombe.
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum dan tidak oedema.
Mata : Bersih, tidak ada secret, Sklera putih. Konjungtiva
merah muda.
Hidung : Bersih, tidak ada polip.
Bibir : Bersih, lembap, berwarna kecoklatan, tidak ada
stomatitis, tidak pucat.
Gigi &Mulut : Rahang tidak pucat, gigi tidak caries dan tidak ada
kelainan apapun.
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan pembuluh limfe, juga
tidak ada pembesaran Vena Jugularis.
95
c. Dada
Jantung : Irama Reguler, tidak ada kelainan.
Paru-Paru : Tidak ada ronchi dan wheezing, tidak ada kelainan.
Payudara : Bentuk simetris, puting susu menonjol, tidak ada
benjolan, kolostrum sudah keluar.
d. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra.
Palpasi : TFU 30cm.
TBJ : 30-11x155 = 2.945 gram. Kontraksi belum ada
Leopold I : Teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II : Di sebelah perut kiri ibu teraba keras, memanjang
(punggung), dan di perut sebelah kanan ibu teraba
bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : Teraba bulat, keras dan melenting ( Kepala ) sudah
masuk PAP
Leopold IV : Divergen 4/5
Auskultasi DJJ : 130x/m Reguler
e. Kandung Kemih : Kosong
f. Genetalia
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Pembesaran kelenjar bartolini : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
Bekas luka jahitan : Tidak ada
Anus : Tidak ada haemoroid.
V. PERENCANAAN TINDAKAN
Tanggal : 16 April 2020 Jam : 16.00 WIB
1. Informasikan hasil pemeriksaan.
2. Informasikan tentang ketidaknyamanan akibat sering BAK yang di
rasakan oleh ibu
3. Informasikan KIE tentang
a. Kebutuhan nutrisi yang baik
97
b. pola istirahat
c. personal hygiene
d. tanda-tanda persalinan
e. persiapan persalinan
f. Anjurkan ibu untuk jalan di sekitar rumah pada pagi hari
g. tanda-tanda bahaya kehamilan trimester III
4. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada 1 minggu yang akan
datang yaitu tanggal 23 April 2020 atau bila ada keluhan.
VI. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 16 April 2020 Jam : 16.00 WIB
1. Menginformasikan tentang hasil pemeriksaan TTV
TD: 100/70 mmHg, P: 81x/m, R: 21x/m, S: 36,5oC.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang sering BAK yang dirasakan oleh
ibu adalah hal yang wajar dan biasa terjadi pada kehamilan
trimester III karena kehamilan trimester III kepala bayi akan turun
kebawah dan menenkan kandung kemih sehingga ibu akan
mengalami sering kencing, usahakan untuk membatasi minum pada
sore hari agar tidak mengganggu istirahat ibu pada malam hari
karena sering BAK.
3. Menginfoemasikan KIE tentang
a. Menginformasikan Nutrisi yang dikonsumsi, protein dan
karbohidrat untuk tenaga dan nutrisi kehamilan.
b. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat, tidur malam ± 8 jam,
tidur siang ± 2 jam dan tidak mengerjakan hal yang berat.
c. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan personal hygine
seperti ganti celana dalam ketika sudah basah agar vagina tidak
lembab dan ibu merasa nyaman.
d. Menginformasikan Tanda-tanda persalinan, keluar air-air, lendir
darah dan mules semakin sering dan kuat seperti ingin BAB.
98
VII. EVALUASI
Tanggal : 16 April 2020 Jam : 16.00 WIB
1. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Ibu mengetahui ketidaknyamanan yang di alami ibu
3. Ibu mengetahui KIE tentang tentang nutrisi, pola istirahat, personal
hygine, tanda-tanda persalinan, persiapan persalinan, dan tanda-
tanda bahaya kehamilan trimester III.
4. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang pada 1 minggu
yang akan datang yaitu tanggal 23 April 2020 atau bila ada
keluhan.
Tias Lestari
NIM : 15154011025
99
Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. R Tn.A
Usia : 25 th 26 th
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Jawa
Pendidikan : SMP SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Buruh
Alamat : Blok Cipinang, Rt/Rw 015/004, Desa Cipinang,
Kecamatan Depok, Kabupaten Cirebon
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu hamil 9 bulan mengatakan mengeluh mules-mules sejak pukul 05.00
WIB, mules semakin sering dan merasa ingin meneran, sudah keluar lendir
darah, belum keluar air-air, ini merupakan kehamilan yang kedua. HPHT : 15
Juli 2019. TP : 22 April 2020. Ibu Nampak cemas namun bahagia akan
100
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD : 100/70, Nadi :
82x/menit, pernafasan 21x/menit, suhu 36,5O C, konjungtiva merah muda,
sklera putih, leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, pembuluh limfe dan
vena jugularis, dada simetris, payudara simetris, tidak ada benjolan, areola
hitam, puting susu menonjol, kolostrum sudah keluar, abdomen tidak ada
luka bekas operasi, TFU 30 cm, DJJ 127x/menit, HIS 5x10’x40” Leopold :
Difundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong), diperut bagian
kiri ibu teraba keras, memanjang (punggung), diperut bagian kanan ibu teraba
bagian-bagian kecil bayi (ekstremitas), dibagian terbawah teraba bulat, keras
dan melenting (kepala) sudah masuk PAP. Divergen, 1/5, TBJ 30-11x155 =
2.945 gram, kandung kemih kosong. PD v/v tidak ada kelainan, portio tipis
lunak, pembukaan lengkap, ketuban pecah sendiri pukul 12.20 WIB warna
jernih, tidak ada bagian yang menumbung, presentasi kepala UUK, Hodge III,
ekstremitas atas dan bawah tidak ada oedema, varices dan tidak ada kelainan.
C. ANALISA DATA
G2P1A0 parturient posterm dalam kala II persalinan janin tunggal hidup
dengan keadaan normal.
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 17April 2020 Jam : 12.25 WIB
101
KALA III
Tanggal : 17 April 2020 Jam : 13.05 WIB
DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan masih merasa lemas setelah
melahirkan.
DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, kontraksi uterus baik, tali
pusat tampak di depan vulva dan memanjang dan terdapat semburan darah.
TFU sepusat.
ANALISA DATA
P2A0 dalam kala III dengan keadaan umum baik.
PENATALAKSANAAN
Tanggal : 17 April 2020 Jam : 13.05 WIB
1. Melakukan pengecekan janin kedua, janin tunggal hidup
102
KALA IV
DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, TD : 110/80 mmHg, Nadi : 83x/menit, Pernafasan :
20x/menit, Suhu : 36,5OC, konjungtiva merah muda, sclera putih, TFU
sepusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan 100 cc,
genetalia vulva/vagina terdapat laserasi derajat II, BAK (-) dan BAB(-).
ANALISA DATA
P2A0 dalam kala IV dengan keadaan umum baik.
PENATALAKSANAAN
Tanggal : 17 April 2020 Jam : 13.15 WIB
1. Melakukan masase uterus 15x dalam 15 detik, kontraksi baik
103
Pengkaji
Tias Lestari
NIM : 15154011025
104
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan masih terasa nyeri pada vaginanya, persalinan normal, bayi
lahir pukul 13.05 WIB.
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD : 110/80 mmHg, Nadi
: 81x/menit, pernafasan : 21x/menit dan Suhu : 36,5OC. Payudara simetris,
tidak ada benjolan, areola hitam, puting susu menonjol, kolostrum sudah
keluar, TFU : 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik, lochea rubra, kandung
kemih kosong, pengeluaran pervaginam masih ada, ibu belum BAB, tetapi
sudah bisa BAK.
C. ANALISA DATA
P2A0 6 jam post partum dengan keadaan umum ibu baik.
105
D. PENATALAKSAAN
Tanggal : 17 April 2020 Jam : 19.00 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu telah mengetahui hasil
pemeriksaan dalam keadaan normal.
2. Mengobservasi TTV, TD 110/80 mmHg, P 81x/menit, R 20x/menit, S
36,5OC, perdarahan normal, kontraksi baik, dan kandung kemih kosong.
3. Menginformasikan kepada ibu bahwa nyeri yang dirasakan ibu pada
vaginanya karena penjahitan luka laserasi dan akan sembuh sekitar 6-7
hari, ibu mengerti.
4. Menginformasikan ibu untuk sering memijat payudara agar ASInya
keluar, ibu bersedia.
5. Menginformasikan kepada ibu untuk tidak menahan buang air besar, dan
makan-makanan yang berserat agar mudah buang air besar, ibu mengerti
6. Ibu pulang jam 20.00 WIB dengan keadaan ibu dan bayi baik.
7. Menginformasikan KIE tentang
a. Nutrisi tidak ada makan yang dipantang
b. Personal hygine
c. Perawatan payudara
d. Tanda bahaya masa nifas, ibu mengerti
8. Menjadwalkan kunjungan ulang yaitu satu minggu yang akan datang pada
tanggal 24 April 2020, atau bila ada keluhan. ibu menyetujuinya.
Tias Lestari
NIM : 15154011025
106
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan pengeluaran ASI lancar, tidak ada nyeri pada payudara. Ibu
mengatakan ada pantangan makanan menurut orang jaman dahulunya, sudah
menjalankan aktifitas seperti biasa dan masih dibantu oleh keluarga untuk
mengurus anaknya, sudah BAB pada hari ke 5, dan sudah BAK 6-7 kali sehari.
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD : 120/80 mmHg, Nadi :
82x/menit, Pernafasan : 20x/menit dan Suhu : 36.5OC, Mata simetris,
konjungtiva merah muda, sklera putih, payudara simetris, tidak ada benjolan,
areola hitam, puting susu menonjol, ASI keluar banyak, TFU : pertengahan
simfisis pusat, kontraksi baik, lochea sanguilenta bau khas, pemeriksaan
vulva/vagina tidak ada kelainan, luka jahitan sedikit masih basah, dan sudah
bagus jahitannya, tangan dan kaki tidak oedema, tidak ada infeksi masa nifas,
tanda homan sign (-) negatif tidak sakit pada betis dan tidak kemerahan.
107
C. ANALISA DATA
P2A0 6 hari postpartum dengan keadaan baik.
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 23 April 2020 Jam : 07.15 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ,ibu telah mengetahui hasil
pemeriksaan dalam keadaan normal.
2. Memeriksa TTV, TD 120/80 mmHg, P 82x/menit, R 20x/menit, S 36.5O C.
3. Menginformasikan kepada ibu tentang nutrisi yang harus dikonsumsi,
makan-makanan yang banya mengandung serat agar dapat BAB dengan
lancar, dan mengkonsumsi makanan yang mengandung protein, karbohidrat,
zat besi, tidak ada makanan yang dipantang, ibu mengerti dan bersedia
mengaplikasikannya.
4. Menginformasikan kepada ibu bahwa tidak ada makanan yang dipantang,
karena ibu nifas yang kekurangan asupan gizi dapat berdampak pada
lamanya masa pemulihan kembali bahkan ada dampak paling buruk berupa
kematian ibu, Ibu mengerti dan memahaminya.
5. Menginformasikan kepada ibu tentang pola istirahat, personal hygiene,
aktifitas fisik, perawatan payudara, perawatan perineum, ibu mengerti dan
memahaminya.
6. Menginformasikan kepada ibu untuk melakukan senam nifas, seperti sit up,
setelah bangun tidur agar badan terasa ringan, ibu bersedia melakukannya.
7. Menginformasikan tentang tanda bahaya masa nifas yaitu demam,
perdarahan yang banyak dan berbau, perineum bengkak, muka, tangan, kaki
dan payudara bengkak, sakit kepala yang hebat, ibu mengetahui apa yang
telah dijelaskan.
8. Memberikan KIE tentang
a. Cara menyusui yang benar
b. Perawatan payudara
c. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara Eksklusif selama 6 bulan.
Ibu mengerti
108
9. Menjadwalkan kunjungan ulang yaitu satu minggu yang akan datang pada
tanggal 02 Mei 2020, atau bila ada keluhan. ibu menyetujuinya.
Pengkaji
Tias Lestari
NIM : 15154011025
109
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan pengeluaran ASI nya lancer, tidak ada nyeri dan
pembengkakan pada payudara, pengeluaran pervaginam berwarna putih
bening, makan teratur sehari 3 kali porsi sedang, lauk pauk tahu, ayam, sayur.
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD : 110/70 mmHg, Nadi:
81x/m, Pernafasan : 20x/m dan Suhu : 37O C. Mata simetris, konjungtiva merah
muda, sklera anikterik, payudara simetris, tidak ada benjolan, areola hitam,
puting susu menonjol, ASI keluar banyak. TFU : Sudah tidak teraba, lochea
serosa, tidak ada infeksi masa nifas, luka perineum sudah kering, dilakukan
pemeriksaan Diastasi Recti dengan hasil (+) positif.
C. ANALISA DATA
P2A0 2 minggu postpartum dengan keadaan baik.
110
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 01 Mei 2020 Jam : 09.00 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu telah mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Memeriksa TTV, TD 110/70 mmHg, P 82x/m, R 20x/m, S 37O C.
3. Menginformasikan ibu tentang kebutuhan nutrisi makanan yang bervariasi
tidak ada makanan yang dipantang. ibu mengetahui.
4. Menginformasikan ibu untuk olahraga dan menjaga personal hygine, ibu
bersedia.
5. Memberikan konseling mengenai macam-macam alat kontrasepsi secara
dini 40 hari pasca persalinan seperti kondom, KB suntik, Pil, Spiral, IUD,
dan Implan, ibu mengetahui dan sedang mendiskusikannya dengan suami.
6. Mendiskusikan kunjungan ulang yaitu ke 6 minggu yang akan datang pada
tanggal 29 Mei 2020, ibu menyetujuinya.
Tias Lestari
NIM : 15154011025
111
Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. R Tn.A
Usia : 25 th 26 th
Agama : Islam Islam
Suku : Jawa Jawa
Pendidikan : SMP SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Buruh
Alamat : Blok Cipinang, Rt/Rw 015/004, Desa Cipinang,
Kecamatan Depok, Kabupaten Cirebon
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan sudah merasa sehat, pengeluaran ASI banyak dan lancar, ibu
mengatakan sudah melakukan aktifitas seperti biasa dan sudah menggunakan
KB suntik 3 bulan pada tanggal 22 Mei 2020. Sudah tidak ada pengeluaran
pervaginam.
112
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum ibu baik.Kesadaran composmentis.TD : 110/70 mmHg, Nadi:
82x/m, Pernafasan : 19x/m dan Suhu : 37O C. Mata simetris, konjungtiva merah
muda, sklera anikterik. Payudara simetris, tidak ada benjolan, areola hitam,
puting susu menonjol, ASI keluar banyak. TFU : Sudah tidak teraba. Lochea
alba, luka perineum kering tidak ada infeksi pada masa nifas.
C. ANALISA DATA
P2A0 6 minggu postpartum dengan keadaan baik.
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 29 Mei 2020 Jam : 08.00 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu telah mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Menanyakan kepada ibu tentang alat kontrasepsi apa yang ibu gunakan , ibu
telah menggunakan KB Suntik 3 bulan.
3. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk memberikan ASI Eksklusif selama
6 bulan, ibu mau melakukannya.
4. Mengingatkan kembali kepada ibu mengenai cara menyusui yang baik dan
benar, ibu memahaminya.
5. Mengingatkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang atau suntik KB ulang
3 bulan pada tanggal 15 Agustus 2020 yang akan datang, ibu bersedia.
6. Menginformasikan kepada ibu untuk datang kembali atau bila ada keluhan.
Ibu mengerti
Kepuh, 29 Mei 2020
Pengkaji
Tias Lestari
NIM : 15154011025
113
Biodata Anak
Nama : Bayi Ny.R
Tanggal Lahir : 17 April 2020
Waktu Lahir : 13.05 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB Lahir : 3800 gram
PB Lahir : 49 cm
A. DATA SUBJEKTIF
Pada tanggal 17 April 2020 jam 13.05 WIB lahir bayi laki-laki, segera
menangis, bergerak aktif dan warna kulit kemerahan. Bayi sudah BAK 1x
urine berwarna jernih, BAB sudah 1x mengeluarkan mekonium.
114
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, BB : 3800 gram, PB : 49 cm,
LK : 33 cm, LD : 33 cm, frekuensi jantung 130x/menit regular, pernafasan
48x/menit regular, Suhu : 36,5OC. Kepala tidak ada kelainan, ubun-ubun besar
datar, ubun-ubun kecil menutup, tidak ada caput succedanum, tidak ada
hematoma dan tidak ada molase. Mata simetris, tidak ada kelainan,
Konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik, Hidung bersih, tidak ada
serumen, mulut dan bibir normal, tidak ada labiopalatoskizis. Refleck sucking
(+) positif, reflek rooting (+) positif, telinga simetris dan bersih tidak ada
kelainan. Leher tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid dan pembuluh limfe.
Reflek tonic neck (+) positif, dada simetris, gerakan dada normal, terdapat 2
puting susu diatas dada, pernafasan dan bunyi jantung reguler. Abdomen tidak
ada kelainan, terdapat tali pusat menonjol jika menangis, tidak ada perdarahan
tali pusat. Ekstremitas atas baik, reflek grapshing (+) positif, reflek moro (+)
positif, tidak ada kelainan jari. Genetalia bersih, penis berlubang testis sudah
masuk ke skrotum. Ekstremitas bawah baik, jumlah jari lengkap, reflek
babinski (+) positif, reflek plantar (+) positif., tidak ada oedema dan cekungan
pada punggung, terdapat anus dan berlubang sudah mengeluarkan mekonium,
warna kulit kemerahan, terdapat verniks di seluruh tubuh.
C. ANALISA DATA
Neonatus cukup bulan, sesuai dengan masa kehamilan 6 jam postnatal.
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal :17 April 2020 Jam : 19.05 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu telah mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Menjaga bayi agar tetap kering, hangat dan bersih agar bayi tidak hipotermi.
3. Mengobservasi TTV dan keadaan umum bayi, didapatkan hasil nadi 130
kali/menit, pernafasan 48 kali/menit, suhu 36,5˚C.
115
4. Memberikan informasi tentang tanda bahaya bayi baru lahir seperti tidak
mau menyusu, tidur terus menerus, nafas cepat lebih dari 60 kali/menit,
kejang, bayi kuning atau membiru, panas/kedinginan dan tali pusat
kemerahan atau ada nanah, ibu mengerti dan mengetahui.
5. Menginformasikan ibu untuk menyusui bayinya secara eksklusif selama 6
bulan, ibu memahami dan bersedia.
6. Mendiskusikan tentang kunjungan ulang yaitu satu minggu yang akan
datang pada tanggal 24 April 2020, atau bila ada keluhan. ibu
menyetujuinya
Kepuh, 17 April 2020
Pengkaji
Tias Lestari
NIM : 15154011025
116
Biodata Anak
Nama : Bayi Ny.R
Tanggal Lahir : 17 April 2020
Waktu Lahir : 13.05 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB Lahir : 3900 gram
PB Lahir : 49 cm
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan bayi menyusu dengan aktif, tidur nyenyak, tali pusat belum
lepas, BAB ±2x sehari berwarna kekuning-kuningan, BAK ±6-7 kali/hari
berwarna jernih tidak berbau.
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan Umum baik, kesadaran composmentis, frekuensi jantung 130x/menit,
pernafasan : 40x/menit, Suhu : 36,80C, BB : 3800 gram, PB : 49 cm. Mata
117
konjungtiva merah, sklera putih, hidung bersih, mulut normal, reflek hisap
kuat, telinga bersih, leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembuluh
limfe, irama jantung reguler, kulit agak kuning, abdomen tidak kembung, tali
pusat belum lepas, sudah kering, tidak ada tanda-tanda infeksi, BAB (+), BAK
(+), pergerakan kaki dan tangan aktif.
C. ANALISA DATA
Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, neonatus 6 hari dengan
keadaan baik.
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 23 April 2020 Jam : 07.15 WIB
1. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, ibu telah
mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Mengobservasi TTV, nadi : 132x/menit, pernafasan : 40x/menit, suhu :
36,8˚C.
3. Mengingatkan kembali tentang tanda-tanda bahaya pada bayi seperti bayi
rewel, bayi kuning dan tidak mau menyusu, ibu mengerti tentang bahaya
pada bayi baru lahir.
4. Mengingatkan kembali tentang menjaga kehangatan bayi dengan cara
jangan biarkan bayi bersentuhan langsung dengan benda dingin, jangan
dekatkan bayi dengan kipas angin, segera keringkan bayi setelah mandi atau
saat bayi basah, menjaga lingkungan sekitar tetap hagat, ibu sudah mengerti
mengenai menjaga kehangatan bayi.
5. Memberikan KIE mengenai :
a. Usahakan ibu selalu menjemur bayi selama 30 menit pada pagi hari pada
pukul 07.00-11.00 WIB agar bayi tidak kuning. Ibu mengerti
b. Posisikan diri senyaman mungkin dan rilekskan diri ibu, kemudian
gendong dan pegang kepala bayi dengan satu tangan sembari
mempertahankan posisi payudara ibu dengan tangan yang lainnya,
kemudian dekatkan wajah bayi ke arah payudara ibu. Ibu mengerti
118
Tias Lestari
NIM : 15154011025
119
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayinya, bayi menyusu aktif dan tali
pusat sudah lepas pada hari ke 7 tanggal 24 April 2020, dan bayi sudah
dilakukan imunisasi BCG-POLIO 1 pada tanggal 24 April 2020.
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan Umum baik, kesadaran composmentis, frekuensi jantung 130x/m,
pernafasan : 40x/m, Suhu : 36,40C, BB : 4000 gram, PB : 49 cm. Mata
simetris, tidak ada kelainan, konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik.
Leher tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid dan pembuluh limfe. Dada
simetris, gerakan dada normal. Pernafasan dan bunyi jantung reguler.
Abdomen tidak ada kelainan, tali pusat sudah lepas, warna kulit kemerahan.
BAB 3x/hari, BAK 5-6x/hari, pergerakan aktif.
120
C. ANALISA DATA
Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan. Neonatus 6 minggu dengan
keadaan baik.
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 01 Mei 2020 Jam : 09.00 WIB
1. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, ibu telah
mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menginformasikan kepada ibu untuk melakukan imunisasi kepada
bayinya. Ibu telah mengetahui dan bayi sudah diberikan imunisasi
3. Menginformasikan konseling tentang perawatan bayi, seperti
memandikan, mengganti popok yang basah dengan yang kering,
menjemur bayi, ibu mengetahui dan bersedia.
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya selama 6 bulan secara
eksklusif, ibu bersedia.
5. Menjadwalkan kunjungan ulang pada usia bayi sudah 6 minggu tanggal
29 Mei 2020, atau bila ada keluhan. Ibu bersedia.
6. Menginformasikan kepada ibu untuk selalu membawa bayinya ke
posyandu. Ibu mengerti.
Pengkaji
Tias Lestari
NIM : 15154011025
121
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayinya, Bayi menyusu dengan kuat.
Tidur nyenyak, BAB ±2x sehari berwarna kekuning-kuningan, BAK ±6-7
kali/hari berwarna jernih tidak berbau.
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan Umum baik. Kesadaran composmentis. Frekuensi jantung 130x/m.
Pernafasan : 40x/m, Suhu : 36,4 0C. BB : 4100 gram. PB : 50 cm. Mata
simetris, tidak ada kelainan. Konjungtiva merah muda dan sklera tidak
ikterik. Hidung bersih, tidak ada serumen. Mulut dan bibir normal, tidak ada
labiopalatoskizis. Telinga simetris dan bersih tidak ada kelainan. Leher tidak
ada pembengkakan kelenjar thyroid dan pembuluh limfe. Dada simetris,
irama jantung reguler, paru-paru tidak ada bunyi wheezing dan ronchi.
Abdomen tidak ada kelainan, perut tidak kembung, gerakan aktif.
122
C. ANALISA DATA
Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan. Neonatus 6 minggu dengan
keadaan baik.
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 29 Mei 2020 Jam : 09.00 WIB
1) Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, ibu telah
mengetahui hasil pemeriksaan.
2) Mengobservasi TTV, pernafasan 40x/m, frekuensi jantung 130x/m, suhu
36,4˚C.
3) Memberikan konseling kepada ibu untuk menjaga kebersihan bayi dan
kehangatan bayi, ibu bersedia.
4) Menginformasikan tentang tanda-tanda bahaya pada bayi, ibu mengetahui
yang telah dijelaskan.
5) Menginformasikan dan memberi konseling tentang pemberian ASI
eksklusif selama 6 bulan tanpa ditambah dengan makanan atau minuman
apapun, ibu mengetahui dan bersedia melakukannya.
6) Menginformasikan kepada ibu untuk melakukan imunisasi lengkap pada
bayinya, ibu bersedia.
7) Menginformasikan kepada ibu agar mengikuti kegiatan posyandu rutin
untuk memantau tumbuh kembang bayinya, ibu mengerti dan mau
membawa keposyandu.
8) Menginformasikan jadwal imunisasi berikutnya pada usia 2 bulan yaitu
imunisasi DPT 1 dan Polio 2, ibu bersedia dan mengerti.
9) Menginformasikan untuk segera membawa bayi bila ada keluhan. Ibu
mengerti
10) Mengingatkan kembali untuk selalu membawa bayinya ke posyandu. Ibu
mengerti
Kepuh, 29 Mei 2020
Pengkaji
Tias Lestari
NIM : 15154011025
123
NIM : 15154011025
A. SUBJEKTIF
B. OBJEKTIF
1. Keadaan umum ibu baik.
2. BB : 60 kg.
3. TD : 110/70 mmHg.
124
4. Planotest : (-)
C. ANALISA
Ibu akseptor KB 3 bulan.
D. PLANNING
1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan dan keadaannya baik.
BB : 60 kg TD : 110/70 mmHg
Ibu sudah mengetahui akan keadaannya.
2. Melakukan inform consent kepada ibu untuk dilakukan tindakan metode
KB suntik 3 bulan.
Ibu mengerti dan bersedia untuk menyetujui dilakukan tindakan metode
KB suntik 3 bulan.
3. Menginformasikan kepada ibu cara melakukan metode KB suntik 3 bulan.
Ibu sudah mengetahui cara melakukan metode KB suntik 3 bulan
4. Menginformasikan kepada ibu metode KB suntik 3 bulan terdapat
kelebihan dan kerugiannya, kelebihannya cocok untuk laktasi, lebih lama
dari 1 bulan, kerugiannya bisa terjadi spooting (keluarnya darah sedikit
dari vagina/hanya bercak saja), gangguan siklus haid, dan BB meningkat.
Ibu sudah mengetahuinya.
5. Memberikan KIE kepada ibu bahwa bekas suntikan tidak boleh di masase.
Ibu mengerti dan bersedia untuk tidak menggosok bekas suntikan.
6. Menginformasikan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada
tanggal 22 agustus 2020 atau bila ada keluhan.
Ibu bersedia untuk datang kembali apabila ada keluhan.
Tias Lestari
NIM : 15154011025