ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN PATOLOGI

PADA NY “S” UMUR 29 TAHUN DENGAN EKSTRA VACUM

DI RSUD BIMA

NO. REGISTER : 336266

MASUK RS TANGGAL, JAM : 19 Januari 2015, Jam 20.00 WITA
DIRAWAT DI RUANG : VK

I. PENGKAJIAN Tanggal/Jam: 19-01-2015/20.00 WITA

A. Data Subjektif
1. Biodata Pasien Suami
Nama : Ny S Tn S
Umur : 29 th 30 th
Agama : Islam Islam
Suku/bangsa : Bima/ Indonesia Bima/Indonesia
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Nelayan
Alamat : Sape Bugis Sape Bugis

2. Alasan kunjungan saat ini

Ibu ingin memeriksakan keadaanya.

3. Keluhan Utama
Sakit perut yang menjalar ke pinggang dan keluarnya air melalui jalan lahir.

4. Riwayat Perjalanan Penyakit

Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk mengedan sejak jam 18.00 wita dan
keluar air ketuban dari jalan lahir sejak tadi malam jam 03.00 wita.

5. Riwayat menstruasi : Teratur

Menarche : 15 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
Banyak : ± 7 cc, (± 3 kali ganti pembalut/hari)
Disminor : Ya

6. Riwayat perkawinan
Status Perkawinan : Sah
Menikah : 1 kali
Lama : 3 Tahun
Usia Menikah pertama kali : 28 Tahun

7. Riwayat Obstetrik : Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : tidak pernah.

8. Riwayat KB : Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.

9. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. G1 P1 A0 H0
b. HPHT : 05 – 04 – 2014 HPL : 12 – 01 – 2015
c. UK : 39 – 40 Minggu
 d. Kunjungan ANC : Teratur
Frekuensi :4x
Tempat ANC : Polindes
e. Obat yang biasa dikonsumsi selama hamil : Tablet Fe
f. Gerakan Janin
Frekuensi : 10 x/hari
Gerakan janin pertama kali : 4 Bulan
g. Imunisasi TT sebanyak
TT1 : Iya, 18-08-2014
TT2 : Iya, 17-12-2014

10. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit yang diderita sekarang atau yang lalu
1) Jantung : Tidak Pernah
2) Hipertensi : Tidak Pernah
3) Diabetes Militus : Tidak Pernah
4) Malaria : Tidak Pernah
5) Ginjal : Tidak Pernah
6) Asma : Tidak Pernah
7) Hepatitis : Tidak Pernah
8) Penyakit Operasi atau SC : Tidak Pernah
b. Riwayat Penyakit Keluarga
1) Hipertensi : Tidak Pernah
2) Diabetes Militus : Tidak Pernah
3) Asma : Tidak Pernah
4) Riwayat Kembar : Tidak Pernah
c. Riwayat Operasi : Tidak Pernah
d. Riwayat Alergi Obat : Tidak Pernah

11. Riwayat Sosial Ekonomi dan Psikologis

a. Kehamilan yang direncanakan
b. Perasaan Ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini : Ibu dan keluarga sangat
senang dan bahagia karena kehamilannya sangat diharapkan.
c. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah Ibu.
d. Tempat dan penolong yang diinginkan untuk membantu persalinan
Tempat : Polindes
Penolong : Bidan

12. Riwayat Kebutuhan Terakhir

a. Pola Makan Terakhir
Frekuensi : 3 x/hari
Jenis : Nasi dan Lauk pauk
Porsi : 1 piring
Keluhan : Mual Muntah
b. Pola Minum Terakhir
Frekuensi : 7 x/hari
Jenis : Air putih
Porsi : 1 gelas
Keluhan : Tidak ada
 c. Pola Istirahat Terakhir
Tidur Siang : ± 2 jam /hari
Tidur Malam : ± 7 jam /hari

d. Pola Eliminasi
BAB Terakhir BAK Terakhir
Frekuensi : 1 x/hari Frekuensi : ± 4 x/hari
Warna : Khas Feses Warna : Agak kuning
Konsistensi : Lunak Konsistensi : Cair
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
Lendir Darah : Tidak ada

e. Personal Hygiene
Mandi Terakhir : 1 x/hari
Ganti pakaian dan pakaian dalam terakhir : 1 x/hari

f. Mobilisasi
Miring kiri

g. Aktifitas
Pekerjaan sehari-hari : Mengerjakan pekerjaan rumah dibantu oleh
keluarga
Keluhan : Cepat merasakan capek

h. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir

Makan, Tanggal : 19-01-2015, Jam : 16.30 Wita, Jenis : Nasi, Sayur, Ikan
Minum, Tanggal : 19-01-2015, Jam : 16.30 Wita, Jenis : Air Putih
BAK, Tanggal : 19-01-2015, Jam : 20.00 Wita, Jenis : Warna Agak Kuning

13. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

Merokok : Tidak Pernah
Minum minuman keras : Tidak Pernah
Obat terlarang : Tidak Pernah
Minum Jamu : Tidak Pernah

B. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis (CM)
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 83x/menit
Suhu : 36,8 0C
Respirasi : 20 x/menit
Pengukuran tinggi badan dan berat badan
BB : 60 Kg, Kenaikan BB selama hamil 8 Kg
TB : 157 cm
Lila : 27 cm
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Rambut : Bersih, tidak ada bekas luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
ketombe.
Muka : Simetris, tidak ada cloasma, tidak ada oedem.
Mata : Simetris, conjungtiva tidak pucat, sclera normal.
Hidung : Simetris, tidak ada polip
Gigi/Mulut : Gusi tidak berdarah, tidak ada caries
Telinga : Simetris, bersih dan tidak ada cairan.

2. Leher
Kelenjar tiroid tidak ada pembesaran.
Kelenjar limfe tidak ada pembesaran.
Vena jugularis tidak ada bendungan.

3. Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mamae hiperpigmentasi,

coloctrum ada.

4. Abdomen
Pembesaran perut sesuai usia kehamilan : Iya
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, ada linea nigra, tidak ada striae
gravidarum.
Palpasi
Leopold I : TFU 31 cm, UK 39-40 Minggu, Teraba bokong di fundus.
Leopold II : Punggung kanan ibu teraba seperti papan, keras, memanjang
(punggung).
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan melenting (kepala).
Leopold IV: Bagian terendah janin sudah masuk PAP (Divergen) H3.
TBJ : 3100 gr.
DJJ : 130 x/menit, irama teratur.
Kontraksi : 3 x/10 menit, lama 40 detik, kuat dan teratur.
Kandung kemih : kosong

5. Ekstermitas atas dan bawah

Simetris : Ya
Oedem : Tidak ada Oedem
Varises : Tidak ada Varises

6. Genitalia
Simetris : Ya
Oedem : Tidak ada Oedem
Varises : Tidak ada Varises

7. Anus : Tidak ada hemoroid

Pemeriksaan Dalam Tanggal, 19-01-2015 Jam, 21.45 Wita

A. Porsio : 100%
B. Pembukaan serviks : Lengkap
C. Konsistensi : Kuat
D. Ketuban : Negatif ( - )
 E. Presentasi fetus : Kepala
F. Posisi : Membujur
G. Penurunan bagian terendah : hodge 3

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal/Jam : 19-01-2015 / 21.50 Wita
Jenis Pemeriksaan : HBSAG, HB, Golda

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan
G1P0A0H0, A/T/H/IU/Letkep dengan kala II lama.

B. Dasar
Subyektif
Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama
Ibu mengatakan belum pernah melahirkan.
Ibu mengatakan belum pernah keguguran.
Ibu mengatakan tidak ada anak yang hidup.
Ibu mengatakan HPHT terakhirnya adalah tanggal 05/04/2014.
Ibu mengatakan mules sejak tanggal 19/01/2015 jam 18.00 Wita.
Ibu mengatakan ada cairan yang keluar dari alat kemaluannya
Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya
Nyeri perut bagian bawah menjalar ke punggung ke perut

Obyektif
Ku : baik Kesadaran : Composmentis
Tensi : 120/70mmHg Nadi : 83x/menit
Suhu : 36,8 C R : 20x/menit
BB : 60kg TB : 157cm
Lila : 27 cm

C. Masalah
Kecemasan

III. DIAGNOSA POTENSIAL DAN ANTISIPASI TINDAKAN

DP : Infeksi
AT : Asfiksia Berat

IV. TINDAKAN SEGERA

- Persiapan resusitasi.
- Kolaborasi dengan dokter.

V. RENCANA TINDAKAN
- Menjelaskan kepada Ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.
- Menyiapkan alat-alat, obat-obatan dan perlengkapan ibu dan bayi.
- Meminta inforn consent persetujuan vacum ekstraksi dan jelaskan resiko tindakan.
- Menjadi asisten dokter dalam melakukan tindakan ekstaksi vacum.
- Melakukan kolaborasi dengan lab.
- Menganjurkan ibu untuk mobilisasi.
VI. PELAKSANAAN
- Menjelaskan kepada Ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan :
TD : 120/70 mmHg, N : 83 x/menit, Suhu : 36,8 oc, R : 20 x/1menit
- Menyiapkan alat-alat untuk persalinan dan obat-obatan serta perlengkapan ibu dan
bayi. Obat ibu : Oxitosin, lidokain, Obat untuk bayi : Salep Mata, Neo K1, HB0.
- Meminta inforn consent persetujuan ekstaksi vacum dan jelaskan resiko tindakan.
- Melakukan kolaborasi dengan lab seperti pemeriksaan HB, Golda, HBSAg.
- Menganjurkan ibu untuk mobilisasi seperti belajar duduk.

VII. EVALUASI
- Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan tentang hasil pemeriksaan.
- Alat-alat telah disiapkan.
- Inforn consent telah dilakukan dan keluarga mengerti.
- Bayi lahir di VCE jam. 22.00 Wita, jenis kelamin laki-laki A/S 4/6.
- Bayi dilakukan resusitasi.
- Pemeriksaan Lab sudah dilakukan.