ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

PADA NY “T” GI P0000 AB000 UK 38 – 39 MINGGU

DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI PMB ANIK BASUKI

Hari, Tanggal : Kamis, 4 November 2021

Pukul : 08.00WIB
Tempat : PMB Anik Basuki
Pemberi Asuhan : Nuraini Fitria
A. Data Subjektif
1. Biodata

Nama ibu : Ny. T Nama Suami : Tn. A

Usia : 20 tahun Usia : 24 tahun
Agama : islam Agama : islam
Suku/bangsa : jawa/Indonesia Suku/bangsa : jawa/Indonesia
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Jaga Toko Pekerjaan : Kary Pabrik
Pendapatan : 1.000.000 Pendapatan : 2.400.000
Alamat : Bunut, Pakis, Malang
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa mules pukul 03.00 WIB serta keluar cairan sejak pukul
07.30 WIB
3. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun
Lama haid : 7 hari
Siklus : 28 hari
Banyak darah : 1-2x ganti pembalut
Keputihan : keputihan normal, tidak ada gatal dan tidak berbau
Disminorhea :-
HPHT : 08 Februari 2021
TP : 15 November 2021
4. Riwayat obstetric yang lalu
Ini merupakan kehamilan pertama
5. Riwayat kehamilan sekarang
a. Trimester I
Ibu mengatakan periksa ke bidan 2 kali pada usia kehamilan 3 bulan dengan
tdak ada keluhan. Hasil pemeriksaan BB 45 kg, TD 110/70 mmHg, LILA 24
cm, TFU 2 jari di atas sympisis, T5. Ibu diberikan KIE mengenai
ketidaknyamanan trimester 1, ibu dianjurkan untuk istirahat dan pemenuhan
nutrisi serta dianjurkan untuk cek lab. Ibu diberikan tablet tambah darah dan
kalsium. Ibu juga dianjurkan untuk mematuhi protokol kesehatan dan vaksin
covid-19. Ibu dianjurkan periksa 1 kali sebulan atau saat ada keluhan.
b. Trimester II
Ibu mengatakan periksa ke bidan 2 kali dengan tidak ada keluhan pada usia
kehamilan 5 dan 7 bulan. Ibu sudah merasakan gerakan janin pada usia
kehamilan 5 bulan. Hasil pemeriksaan BB 47, TD 110/70 mmHg, TFU 25
cm, letak kepala, DJJ 140 x/mnt. Ibu diberikan tablet tambah darah dan
kalsium serta KIE mengenai ketidaknyamanan trimester II. Ibu juga
dianjurkan untuk mematuhi protokol kesehatan dan vaksin covid-19. Ibu
dianjurkan periksa 1 kali sebulan atau saat ada keluhan.
c. Trimester III
Ibu mengatakan periksa ke bidan 1 kali pada usia kehamilan 8 bulan dengan
tidak ada keluhan. Hasil pemeriksaan yang didapatkan adalah BB 53,5 kg,
TD 116/68 mmHg, letak kepala, DJJ 148 x/menit, Hb 13,2. Ibu diberikan
KIE untuk jalan jalan serta diberikan tablet tambah darah dan kalk. Ibu juga
dianjurkan ibu untuk mematuhi protokol kesehatan, cek lab Hb, HIV/AIDS,
Sifilis, HbsAg, serta dianjurkan untuk kontrol 1 minggu sekali atau saat ada
keluhan.
6. Riwayat perkawinan
Status menikah : Sah Usia pertama kali menikah : 19 tahun
Lama : 1 tahun Menikah : 1 kali
7. Riwayat keluarga berencana
Ibu mengatakan tidak menggunakan KB apapun
8. Riwayat imunisasi Tetanus Toksoid
Ibu mengatakan riwayat status TT ibu lengkap T5, yaitu:
TT1 : Bayi
TT2 : Bayi
 TT3 : Kelas 1 SD
TT4 : Kelas 2 SD
TT5 : Kelas 3 SD
9. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular
HIV/AIDS, batuk berdahak disertai darah lebih dari 2 minggu (TBC), serta
penyakit kuning (Hepatitis). Penyakit menurun seperti kencing manis
(diabetes), sesak nafas, tekanan darah tinggi (hipertensi). Penyakit menahun
seperti jantung, stroke, serta kanker. Saat ini ibu tidak menderita demam,
batuk, dan pilek.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan saat ini keluarga ibu maupun keluarga suami tidak pernah
dan tidak sedang menderita penyakit menular HIV/AIDS, batuk berdahak
disertai darah lebih dari 2 minggu (TBC), serta penyakit kuning (Hepatitis).
Penyakit menurun seperti kencing manis (diabetes), sesak nafas (asma),
tekanan darah tinggi (hipertensi). Penyakit menahun seperti jantung, stroke,
serta kanker. Keluarga ibu maupun suami tidak pernah dan tidaks edang
terpapar virus covid-19. Dalam keluarganya maupun keluarga suami tidak
memiliki keturunan kembar.
10. Riwayat psikologi, ekonomi, social, dan budaya
a. Psikologi
Ibu dan keluarga sangat senang dan menantikan kelahiran anaknya. Ibu,
suami dan keluarga tidak mempermasalahkan jenis kelamin
b. Social
Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami. Hubungan ibu dengan
keluarga dan lingkungan sekitar baik.
c. Ekonomi
Ibu mengatakan pendanaan persalinan didapat dari tabungan persalinan yang
telah direncanakan. Ibu memiliki BPJS
d. Budaya
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak terdapat tradisi berbahaya yang
berhubungan dengan persalinan seperti pantang makanan, pijat oyok, minum
jamu rumput Fatimah sebelum bersalin, tetapi hanya ada tradisi syukuran.
 11. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Makan dan minum terakhir
Ibu mengatakan terakhir kali makan sebelum berangkat ke tempat bidan.
Ibu makan dengan komposisi 1 porsi sedang dengan sayur sop lauk telur
dan tahu, setelah itu minum air putih 1 gelas
b. Eliminasi
Ibu mengatakan BAK sebelum berangkat ke tempat bidan dan BAB
terakhir pukul 17.00 WIB kemarin
c. Istirahat
Ibu mengatakan terakhir istirahat pukul 20.00 WIB dan bangun pukul 03.00
WIB dan setelah itu ibu mengatakan tidak bisa tidur karena merasakan sakit
pada perutnya.
d. Personal hygiene
Ibu mengatakan ganti celana dalam 3 kali sehari serta pembalut 2 kali
sehari.
B. Data Objektif
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : 115/65 mmHg Suhu : 36,6°C
Nadi : 82 x/menit RR : 20 x/menit
Tinggi badan : 145 cm
BB sebelum : 45 kg
BB sekarang : 54 kg
SPR :2
2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
a. Muka : tampak menyeringai kesakitan, tidak tampak pucat,
tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum
b. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
c. Mulut : bibir tidak pucat, lembab, bersih, tidak ada karies, dan
tidak stomatitis.
d. Payudara : payudara simetris, bersih, adanya hiperpigmentasi pada
areola, tidak adabenjolan yang abnormal.
 e. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, tampak striae gravidarum, ada
linea nigra.
f. Genetalia : tampak lender darah, tidak ada odema maupun varises pada
vulva
g. Anus : tidak ada hemoroid
h. Ekstremitas : tidak ada oedema dan varises
Palpasi
a. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan
vena jugularis
b. Payudara : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan yang abnormal,
terdapat pengeluaran colostrum
c. Abdomen :
Leopold I : bagian fundus teraba kurang bulat, tidak melenting dan
lunak (bokong), TFU 34 cm.
Leopold II : pada bagian kanan perut ibu teraba keras dan memanjang
seperti papan (punggung). Pada bagian kiri perut ibu teraba
bagian-bagian kecil janin (ekstremitas).
Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras, dan
melenting (kepala),
Leopold IV : Divergen
Penurunan kepala : 3/5
HIS : 4 x 10’.30”
TBJ : (34-11) x 155 = 3.565 gram
DJJ : 125 x/menit
VT dilakukan pada pukul 08.00 WIB
Lender darah : +/+
Pembukaan serviks : 8 cm
Penipisan serviks : 75%%
Ketuban : (-)
Bg. Terdahulu : kepala
Bg Terendah : UUK
Moulage : tidak ada (0)
Hodge : III
Tidak teraba bagian kecil atau berdenyut di sekitar bagian terdahulu
 C. Analisa
GI P0000 Ab000 UK 38 – 39 Minggu T/H/I letak kepala, puka inpartu kala I Fase Aktif
dengan kondisi ibu dan janin baik.
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan, bahwa ibu dalam pembukaan 8,
DJJ 125 x/menit serta keadaan ibu dan janin baik.
2. Memberikan asuhan sayang ibu yang meliputi pengurangan rasa sakit yaitu
dengan cara ketika ibu berbaring anjurkan suami atau orang terdekat ibu untuk
memijat dan menggosok puggung ibu, boleh miring kiri, duduk, atau berjalan-
jalan.
3. Menganjurkan ibu untuk banyak makan dan minum air putih agar tidak dehidrasi
dan juga agar mempunyai energi saat persalinan, serta menganjurkan ibu untuk
4. Mengajarkan ibu Teknik relaksasi dengan menarik nafas Panjang melalui hidung
dan mengehembuskan perlahan melewati mulut saat ada kontraksi.
5. Menghadirkan suami atau orang terdekat ibu
6. Melanjutkan observasi DJJ, tensi dan nadi
7. Mencatat observasi dalam lembar observasi

KALA II

Tanggal : 4 November 2021

Pukul : 09.00 WIB

S : Ibu mengatakan perutnya semakin mules dan ingin mengejan seperti BAB

O :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tekanan Darah : 121/80 mmHg

Nadi : 83 x/menit
 Suhu : 36,6 °C

Pernafasan : 20 x/menit

HIS : 4 x 10’. 45”, kuat dan teratur

DJJ : 141 x/menit

Ket : (-)

Pembukaan : 10 cm

Penipisan : 100%

Bag. Terdahulu : UUK

Bag. Terendah : kepala

Hodge : IV

Tidak teraba bagian kecil dan berdenyut di sekitar bagian terdahulu

A : GI P0000 Ab000 UK 38 – 39 Minggu T/H/I letak kepala, puka inpartu kala II dengan
kondisi ibu dan janin baik

P :

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap

2. Memeriksa kelengkapan alat
3. Memakai APD, mencuci tangan
4. Memposisikan ibu senyaman mungkin
5. Melaksanakan bimbingan meneran
6. Menganjurkan klien untuk istirahat diantara kontraksi
7. Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu
8. Melindungi perineum
9. Memimpin klien untuk meneran perlahan dan dangkal
10. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
11. Menunggu kepala melakukan putaran paksi spontan
12. Memegang kepala bayi secara biparental
13. Melakukan sanggah susur untuk melahirkan badan bayi. Bayi lahir spontan pukul
10.01 WIB
14. Melakukan penialaian sepintas BBL
 15. Mengeringkan bayi dan biarkan di atas perut ibu
16. Memastikan tidak ada bayi kedua
Evaluasi: bayi lahir spontan pukul 10.01 WIB warna kekmerahan, menangis kuat,
gerak aktif, jenis kelamin Laki-Laki BB 3400 gr PB 48 LK 32

KALA III

Tanggal : 4 November 2021

Pukul : 10.02 WIB

S : ibu mengatakan masih merasakan mules pada daerah perut, ibu mengatakan senang
atas kelahiran anaknya

O :

1. Tampak tali pusat di depan vulva, terjepit klem

2. TFU setinggi pusat
3. Kontraksi uterus kuat
4. Tali pusat bertambah Panjang
5. Terdapat semburan darah
6. Kandung kemih kosong

A : P1001 Ab000 inpartu kala III persalinan

P :

1. Menyuntikkan oksitoksin 10 unit IM

2. Menjepit tali pusat dengan klem
3. Melakukan IMD
4. Selimuti klien dan paakaikan topi pada kepala bayi
5. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
6. Meletakkan satu tangan di atas perut klien untuk mendeteksi adanya kontraksi uterus
7. Menegangkan tali pusat kea rah bawah sambal tangan lain melakukan dorso kranial
8. Mengeluarkan plasenta saat sudah terlihat di introitus vagina
9. Memegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terlilit
10. Plasenta lahir pada 10.10 WIB, diameter 21 cm, Panjang 42 cm, tebal 3 cm, kotiledon
lengkap, selaput plasenta utuh.
 11. Melakukan massage uterus
12. Mengevaluasi perdarahan
13. Mengevaluasi laserasi jalan lahir (ada laserasi jalan lahir derajat 2)

KALA IV
Tanggal : 4 November 2021
Pukul : 10.13 WIB
S : ibu mengatakan lega ari-arinya sudah keluar, ibu mengatakan tidak pusing dan perut
masih terasa mulas.
O :
1. Plasenta lahir spontan
2. TTV
TD : 120/80 mmHg RR : 22 x/menit
S : 36,6 °C N : 80 x/menit
3. Perdarahan ±90 cc
4. Kontraksi uterus baik
5. Kandung kemih kosong
6. TFU 2 jari di bawah pusat
A : P1001 Ab000 dengan inpartu kala IV
P :
1. Melakukan massage fundus uteri
2. Memberitahu ibu bayi akan disuntik vit K dan diberi salep mata setelah 1 jam
diimunisasi Hb0
3. Melanjutkan pemantauan dan pencegahan perdarahan
4. Observasi TTV, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan
5. Menempatkan alat bekas persalinan dalam larutan klorin
6. Membersihkan ibu dengan air DTT
7. Cuci tangan dengan sabun
8. Melengkapi partograph

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal : 4 November 2021
Pukul : 12.15 WIB
S : ibu mengatakan masih Lelah
O :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
Tekanan darah : 121/70 mmHg S : 36,6°C
Nadi : 84 x/menit R : 23 x/menit
Kontraksi uterus : kuat
Kandung kemih : kosong
TFU :2 jari di bawah pusat
Perdarahan : ±20 ml
A : P1001 Ab000 dengan 2 jam postpartum
P :
1. Melakukan pemeriksaan TTV
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan TTV
3. Memberitahu ibu untuk mobilisasi dengan jalan2
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam
5. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK
6. Menganjurkan ibu makan yang bergizi dan tidak boleh tarak makan

PEMERIKSAAN BBL
Tanggal : 4 November 2021
Pukul : 12.17 WIB
S :
Data bayi
Nama : Bayi Ny “T”
Jenis Kelamin : Laki-laki
O :
1. Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
BB : 3.400 gram
PB : 48 cm
LK : 32 cm
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : tidak ada caput succadenum, tidak ada cepal hematoma
 Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda
Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
Bibir : tidak ada labioskisi, tidak ada pelatokisis
Dada : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
Abdomen : tali pusat bersih, basah
Genetalia : uretra berlubang, labia mayora (+) labia minora (+)
Anus : berlubang
Ekstremitas : Tidak ada polidaktil dan sindaktil
3. Reflex
Glabellar (+) : bayi mengedip saat terkena cahaya lampu
Rooting (+) : bayi mengikuti arah sentuhan sambal membuka mulut
Sucking (+) : bayi dapat menghisap putting susu ibu
Babinski (+) : jari-jari kaki terbuka, ibu jari mengarah ke atas
Morrow (+) : tangan bayi mengembang ke samping dan melebarkan jari-jarinya
dan menekuk kakinya saat mendengar suara keras
Grashping (+) : bayi dapat menggenggam tangan pemeriksa
A : Neonatus cukup bulan usia 2 jam normal
P :
1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan BB 3.400 gram, PB 48 cm, LK 32 cm
jenis kelamin Laki-laki
2. Membersihkan bayi dan meletakkan di tempat hangat
3. Membedong bayi untuk menjaga kehangatan
4. Memberikan bayi kepada ibu agar segera disusui