ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PATOLOGI PADA Ny.

N UMUR 25
TAHUN G2P1A0 HAMIL 38 MINGGU DENGAN DISTOSIA BAHU
DI PUSKESMAS MANGKUTANA

No. register :36xxxx

Tanggal Masuk :31 Maret 2021 Pukul : 03.00 wita
Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2021 Pukul : 03.00 wita
Nama Pengkaji : Yosfina Buranna

LANGKAH I: IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri/suami
Nama :Ny.N Nama/ Tn.S
Umur :25tahun/ 30tahun
Agama :Islam/Islam
Suku Bangsa :Jawa,Indonesia/Bugis,Indonesia
Pendidikan :SMA/SMP
Pekerjaan :IRT/Petani
Alamat : Margolembo
B. Anamnesa (Data Subjektif)
1. Alasan utama pada waktu masuk:
Ibu mengatakan ada keluar lendir bercampur darah dari kemaluannya sekitar pukul 22.00
wita
2. Tanda-tandapersalinan
a. Kontraksi
Ibu mengatakan merasakan kenceng-kenceng makin lama main sering menjalar
sampai ke pinggang sejak tanggal 31 Maret 2021 pukul 22.00 WITA
3. Riwayat Menstruasi, ibu mengatakan:
Menarche : 13 tahun
Siklus : 29 hari
Lamanya : 5-6 hari
Banyaknya: 2-3 kali sehari ganti pembalut
Teratur/tidak :teratur
Sifat Darah : merah segar
 Dismenorhea: tidakada
4. Riwayat Perkawinan, ibu mengatakan :
Status Perkawinan : sah, kawin : 1kali
Kawin I : umur 21 tahun, dengan suami umur 26 tahun
Lamanya : 4 tahun, anak 1 orang
5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

TGL/TH N ANAK NIFAS

KEADAANANK
No PARTUS TEMPAT UK PENO SKRNG
PARTUS LONG
KEAD LAK
JK BB PB
TASI

1. 2017 Puskesmas 40 Bidan Laki 2900 48 baik baik hidup

Minggu -laki Gr cm

2. Sekarang

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 13 Juli 2020
b. HPL: 20 April 2021
c. Keluhan-keluhan pada
TrimesterI: Ibu mengatakan mual muntah di pagihari
TrimesterII: Ibu mengatakan tidak ada keluhan
TrimesterIII: Ibu mengatakan sering buang airkecil
d. ANC:Ibu mengatakan melakukan kunjungan ibu hamil 7 kali di bidan secara teratur.
TrimesterI : 1 kali pada umur kehamilan 8 minggu.
TrimesterII : 2 kali pada umur kehamilan 14 dan 20minggu
TrimesterIII:4kali pada umur kehamilan 26+5,02,34+3,dan37+2 minggu
e. Penyuluhan yang pernah di dapat:Ibu mengatakan pernah mendapatkan penyuluhan
tentang gizi ibu hamil
f. Imunisasi TT:Ibu mengatakan sudah pernah mendapatkan imunisasi TT 3kali
TT1 : pada saat sebelum menikah
TT2 : pada saat kehamilan pertama
TT3 : pada saat usia kehamilan 12 minggu
7. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi KB Suntik 3 bulan
8. RiwayatPenyakit
 a. Riwayat penyakit sekarang:Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit
apapun seperti batuk, pilek dan panas.
b. Riwayat penyakit sistemik:
Jantung :Ibu mengatakan tidak pernah nyeri pada bagian kiri dan tidak mudah lelah
saat beraktivitas.
Ginjal :Ibu mengatakan tidak pernah nyeri pada pinggang kanan/kiri dan tidak
nyeri saat BAK
Asma :Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas.
TBC :Ibu mengatakan tidak pernah batuk berkepanjangan lebih dari 2 minggu.
Hepatitis :Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kuning dan pada mata,
kulit dan kuku tidak tampak kuning.
DM :Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit gula dengan gejala
mudah lapar, haus danBAK di malam hari.
Hipertensi:Ibu mengatakan hasil tensinya tidak pernah lebih dari 140/90 mmHg
Epilepsi :Ibu mengatakan tidak pernah kejang sampai mengeluarkan busa darimulut.
Lain – lain :Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain seperti HIV/AIDS
atau penyakit menular seksual lainnya.
c. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suaminya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menurun seperti DM, Asma dan Hipertensi serta tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis.
d. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suaminya tidak ada yang memiliki
riwayat keturunan kembar.
e. Riwayat operasi
Ibu mengatakan belum pernah melakukan operasi apapun.
9. Pola kebiasaansehari-hari
a. Nutrisi
Selama hamil:Ibu mengatakan makan 3-4 kali sehari, porsi sedang dengan jenis
makanan nasi, sayur, lauk, buah dan minum 7-8 gelas air putih serta 1
gelas susu
Sekarang :Ibu mengatakan makan dan minum terakhir pukul 11.00 WIB, jenis
makanan nasi, sayur, lauk dan 1 gelas air putih.
b. Personal hygiene:
Selama hamil:Ibu mengatakan mandi, gosok gigi, ganti pakaian 2 kali sehari dan
 keramas 3 kali dalam seminggu
Sekarang:Ibu mengatakan mandi, gosok gigi, dan ganti pakaian terakhir pukul
16.00 WITA
c. Eliminasi
Selama hamil:Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan, bau khas feses dan BAK 5-6 kali sehari warna kuning jernih,
bau khas urine.
Sekarang :Ibu mengatakan BAB terakhir pukul 05.30 WITA, konsistensi
lunak, warna kuning kecoklatan, bau khasfeses, dan BAK terakhir pukul
02.0 WITA, warna kuning jernih dan bau khas urine
d. Aktifitas
Selamahamil :Ibu mengatakan selama hamil melakukan pekerjaan rumah sendiri
Sekarang : Ibu mengatakan hanya berbaring di tempat tidur karena kenceng
kenceng yang semakin sering dan kuat
e. Istirahat/tidur
Selamahamil :Ibu mengatakan tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam/hari
Sekarang:Ibu mengatakan kurang tidur karena perutnya kenceng- kenceng yang
sering dan kuat

10. Psikososial budaya

a. Perasaan menghadapipersalinanini:Ibu mengatakan cemas dalam menghadapi
persalinan ini karena kenceng-kenceng yang sangat sering dankuat.
b. Kehamilaninidirencanakan/tidak:Ibu mengatakan kehamilan inidirencanakan.
c. Jenis kelaminyangdiharapkan:Ibu mengatakan jenis kelamin yang diharapkan
perempuan.
d. Dukungan keluarga terhadap persalinan ini:Ibu mengatakan semua keluarganya
sangat mendukung terhadapkehamilannya.
e. Keluarga lain yangtinggalserumah:Ibu mengatakan hanya tinggal serumah dengan
suaminya.
f. Pantanganmakanan:Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun.
g. Kebiasaan adat istiadatdalam kehamilan:Ibu mengatakan ada adat istiadat pada
kehamilan yang pertama yaitu mitoni atau upacara 7 bulanan
11. Penggunaanobat-obatan,jamu/rokok :
a. Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan lain kecuali obat yang
diberikan oleh bidan.
 b. Merokok: Ibu mengatakan suami dan keluarganya tidak ada yang merokok.
C. Pemeriksaan Fisik (Dataobjektif)
1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV :
TD :100/80mmHg N : 88x/menit
R :20x/menit S : 36,60C
4. TB : 153cm
5. BB sebelum hamil : 47kg
6. BB sesudah hamil : 62kg
7. LILA : 25,5cm
8. PemeriksaanSistematis
a. Kepala
Rambut :Hitam, tidak berketombe, tidak ada benjolam
b. Muka :Simetris, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata :
Oedema : Tidakoedema
Konjungtiva : Merahmuda
Sklera : Putih
d. Hidung :simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada secret
e. Telinga :simetris, bersih, tidak ada serumen
f. Mulut/gigi/gusi :bersih, tidak stomatitis, tidak caries, gusi tidak berdarah
g. Leher
Kelenjar Gondok : tidak adapembesaran
Tumor : tidak ada benjolanabnormal
Pembesaran kelenjar limfe : tidak adapembesaran
h. Dada danAxilla
Mammae : Pembesarannormal, tidak adabenjolan (tumor), simetris kanan
dankiri, Areola
hiperpigmentasi, Putting susumenonjol, Kolostrum belumkeluar
Axilla : tidak adabenjolan, tidak ada nyeritekan
i. Ekstremitas
Atas : jari-jari lengkap, tidak oedema, terpasang infus RL 20 tpm pada tangankir
bawah : jari-jari lengkap, tidak oedema, tidak ada varices.
D. Pemeriksaan khusus obstetri(lokalis)
1. Abdomen
Inspeksi
a. Pembesaranperut : normal, sesuai umurkehamilan
b. Bentukperut :memanjang
c. Lineaalba/nigra : nigra
d. Strie albican/livide: tidakada
e. Kelainan : tidak adakelainan
f. Pergerakanjanin : terlihat
Palpasi
a. Pergerakan janin teraba/tidak : teraba pergerakanjanin
b. Kontraksi : 4 x 10 menit 45detik
c. LeopoldI :TFU : 2 jari di bawahpx, FundusUteri : teraba bulat, lunak,tidak
melenting (bokong)
d. LeopoldII :Kanan : teraba bagian terkecil janin (ekstremitas) Kiri : teraba
keras, panjang s eperti papan (punggung)
e. Leopold III:teraba bulat, keras, melenting jika digoyangkan (kepala), bagian terbawah
sudah masuk PAP (divergen)
f. Leopold IV: teraba 3/5bagian, TFU Mc. Donald : 33cm
g. TBJ : (33 - 11) x 155 = 3565gram
h. Auskultasi
DJJ : punctum maximum : satu tempat di bawah pusat bagiankiri
Frekuensi : 142 x/menit, Teratur/tidak : teratur
2. Pemeriksaanpanggul
a. Kesan panggul : normal (gynecoid)
b. Distansia spinarum : tidakdilakukan
c. Distansia kristarum : tidakdilakukan
d. Conjugata eksterna (boudeloque) : tidakdilakukan
e. Lingkarpanggul : tidakdilakukan
3. Anogenital
VulvaVagina
a. Varices : tidakada
b. Luka : tidakada
c. Kemerahan: tidakada
 d. Nyeri : tidakada
e. Pengeluaran pervaginam : lendir darah
Perineum
a. Bekas luka: tidakada
b. Lain-lain : tidakada
Anus
a. Haemorhoid : tidakada
b. Keluhan lain : tidakada
Inspeculo
a. Vagina : tidakdilakukan
b. Portio : tidakdilakukan
Vaginaltoucher
a. Pembukaan : 10cm
b. Porsio : tidakteraba
c. Ketuban : sudah pecah dengan warna jernih
d. Presentasi :kepala
e. Posisi : UUK di jam12
f. Penurunan : hodge III
g. terdapat caputsucsedaneum
E. PemeriksaanPenunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium:Tidakdilakukan
2. Pemeriksaan penunjang lain: Tidakdilakukan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Tanggal :31 Maret 2021 pukul :
A. Diagnosa:
Ny.N G2P1A0 Umur 25 tahun hamil 38 minggu, janin tunggal, hidup, intrauteri, puki, preskep
dengan Kala II Lama.
B. Data Dasar
1. Data Subjektif
a. Ibu mengatakan bernama Ny.S dan berumur 36tahun
b. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke dua dan tidak pernah keguguran
c. Ibu mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 31 Juni 2014 dan usia
 kehamilan sekarang berapa 41minggu
d. Ibu mengatakan rujukan dari bidan sudah dipimpin persalinan dalam waktu 1,5
jam tetapi bayinya belum lahir juga, dan sekarang ibu cemas dengan keadaannya
danjaninnya.
2. Data Objektif
Keadaan Umum : cukup,
Kesadaran :composmentis
3. TTV :
TD :120/80mmHg N : 88x/menit
R :20x/menit S : 36,6 0C
4. Palpasi
a. Pergerakan janin teraba/tidak : teraba pergerakanjanin
b. Kontraksi : 4 x 10 menit 45detik
c. LeopoldI :TFU : 2 jari di bawahpx, FundusUteri : teraba bulat,
lunak, tidak melenting (bokong)
d. LeopoldII :Kanan : teraba bagian terkecil janin (ekstremitas), dan kiri
teraba keras, panjang seperti Papan (Punggung)
e. LeopoldIII :teraba bulat, keras, melenting jika digoyangkan (kepala), bagian
terbawah sudah masuk PAP (divergen)
f. Leopold IV : teraba 2/5bagian, TFU Mc. Donald : 33cm, TBJ : (33 - 11) x
155 3565gram
g. Auskultasi : DJJ : punctum maximum : satu tempat di bawah pusat bagian kiri,
Frekuensi : 144 x/menit,teratur
5. Vaginal Toucher : Pembukaan 10 cm, Porsio tidak teraba, Ketuban sudah pecah
dengan warna jernih pukul 11.00 WIB, caput sucsedaneum, Presentasi kepala, Posisi
UUK di jam 12, Penurunan hodgeIII
.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Ny. N usia 25 tahun GIIPIA0 dengan usia kehamilan 38 minggu, janin tunggal, hidup,
intrauterine, punggung kiri presentasi kepala, sudah masuk PAP, keadaan ibu dan janin baik, ibu
inpartu kala I fase aktif.
LANGKAH III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Pada Ibu : Perdarahan pasca persalinan
Robekan jalan lahir
Rupture uterus
Pada janin : Asfiksia
Fraktur klavikula
Kematian
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada tindakan kolaborasi
LANGKAH V. RENCANATINDAKAN
Tanggal : 31 Maret 2021 WITA
1. Memberitahukan pada ibu tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Memberitahukan pada ibu hasil pemeriksaan yang dilakukan
3. Penuhi nutrisi dan cairan ibu
4. Lihat tanda-tanda persalinan kalaII
5. Ajarkan ibu teknik rileksasi
a. Dorongan untukmeneran
b. Anus dan vulvamembuka
c. Periniummenonjol
d. Keluar lendir darah yangbanyak
6. Pastikan kelengkapan alat danobat-obatan
7. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman, yaitu posisi litotomi dengan
meletakkan kedua tangan pada kedua lipatan paha, kemudian menarik ke arahdada
8. Anjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi
9. Bantu melahirkan kepala, bahu, badan sampai kaki bayi dengan langkah- langkah sebagai
berikut:
a. Letakkan kain bersih diatas perutibu
b. Letakkan underpad dibawah bokongibu
c. Buka partus set dan perhatikankelengkapannya
d. Pakai sarung tanganDTT
e. Tangan kanan menahan perinium dan tangan kiri menahan belakang kepala bayi
(verteks) agar tidak terjadi defleksi maksimal, lalu anjurkan ibu untukmeneran.
f. Setelah kepala bayi lahir, lihat dan raba lilitan tali pusat, ternyata tidak ada lilitan
talipusat.
g. Tunggu putaran paksiluar
h. Pegang kepala bayi secara biparetal lalu anjurkan ibu utukmeneran
i. Lakukan sanggasusur
1) Tangan kanan menahan kepala, leher dan bahubayi
2) Tangan kiri menelusuri badan
 3) Setelah bayi lahir melakukan penilaiansepintas
- Bayi menangiskuat
- Bayi bergerakaktif
- Warna kulitkemerahan
- Keringkan tubuhbayi

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal :31 Maret 2021 Pukul:03.00 WITA
1. Memberitahukan pada ibu tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Mengobservasi kemajuan persalinan (DJJsetiaptidak ada his, kontraksi setiap 30 menit,
penurunan kepala setiap 15 menit)
3. Melihat tanda-tanda persalinan kalaII
a. Dorongan untukmeneran
b. Anus dan vulvamembuka
c. Periniummenonjol
d. Keluar lendir darah yangbanyak
4. Memastikan kelengkapan alat danobat-obatan
5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisiyangnyaman, yaitu posisi litotomi dengan
meletakkan kedua tangan pada kedua lipatan paha, kemudian menarik ke arah dada
6. Menganjurkan ibu untuk meneran saat adakontraksi
7. Membantu melahirkan kepala, bahu, badansampai kaki bayi dengan langkah-langkah
sebagai berikut:
a. Meletakkan kain bersih diatas perutibu
b. Meletakkan underpad dibawah bokongibu
c. Membuka partus set dan perhatikan kelengkapannya
d. memakai sarung tanganDTT
e. Tangan kanan menahan perinium dan tangan kiri menahan belakang kepala bayi
(verteks) agar tidak terjadi defleksi maksimal, lalu anjurkan ibu untukmeneran.
f. Setelah kepala bayi lahir, lihat dan raba lilitan tali pusat, ternyata tidak ada lilitan tali
pusat.
g. Menunggu putaran paksiluar
h. Pegang kepala bayi secara biparetal lalu anjurkan ibu utukmeneran
8. Melakukan sanggasusur
a. Tangan kanan menahan kepala, leher dan bahubayi
 b. Tangan kiri menelusuribadan
c. Setelah bayi lahir melakukan penilaian sepintas
- Bayi menangiskuat
- Bayi bergerakaktif
- Warna kulitkemerahan
9. Mengeringkan tubuhbayi

LANGKAH VII.EVALUASI
Tanggal :31 Maret 2021 Pukul :03.030 Wita
1. Keadaan umum ibu cukup dan hasil vitasignnya
TD :110/80mmhg N : 88x/menit
R :20x/menit S : 36,6 0C
2. Kemajuan persalinannya: DJJ 144x/menit,kontraksi : 4 x 10 menit 45 detik, penurunan kepala
: posisi UUK di jam 12, penurunan hodge III
3. Terlihat tanda-tanda persalinan kalaII
4. Peralatan dan obat-obatan sudahlengkap
5. Ibu sudah meneran dengan posisilitotomi
6. Ibu sudah meneran saat adakontraksi
7. Ibu melahirkan bayinya pada pukul:03.45WIB,jenis kelamin laki-laki, menangis kuat,
gerakan aktif dan warna kemerahan dan bayi sudah dikeringkan, BB : 3800 gram, PB : 49cm,
apgar score : 8-9-10.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

PATOLOGI PADA Ny.N UMUR 25 TAHUN G2P1A0 HAMIL 38
MINGGU DENGAN DISTOSIA BAHUDI
PUSKESMAS MANGKUTANA

No. register :36xxxx

Tanggal Masuk :31 Maret 2021 Pukul : 03.00 wita
Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2021 Pukul : 03.00 wita
Nama Pengkaji : Yosfina Buranna
Identitas istri/suami
Nama :Ny.N Nama/ Tn.S
Umur :25tahun/ 30tahun
Agama :Islam/Islam
Suku Bangsa :Jawa,Indonesia/Bugis,Indonesia
Pendidikan :SMA/SMP
Pekerjaan :IRT/Petani
Alamat : Margolembo

Data Subyektif (S)

1. Ibu mengatakan ada keluar lendir bercampur darah dari kemaluannya sekitar pukul 22.00 wita
2. Ibu mengatakan merasakan kenceng-kenceng makin lama main sering menjalar sampai ke
pinggang sejak tanggal 31 Maret 2021 pukul 22.00 WITA
3. Ibu mengatakan pernah mendapatkan penyuluhan tentang gizi ibu hamil
4. Ibu mengatakan sudah pernah mendapatkan imunisasi TT 3kali.
5. Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi KB Suntik 3 bulan
6. Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit apapun seperti batuk, pilek dan
panas.
7. Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suaminya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menurun seperti DM, Asma dan Hipertensi serta tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis.
8. Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suaminya tidak ada yang memiliki
riwayat keturunan kembar.
9. Ibu mengatakan belum pernah melakukan operasi apapun.
10. Ibu mengatakan cemas dalam menghadapi persalinan ini karena kenceng-kenceng yang
sangat sering dan kuat.
11. Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan lain kecuali obat yang diberikan
oleh bidan.
12. Ibu mengatakan suami dan keluarganya tidak ada yang merokok.

Data Obyektif (O)

1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV :
TD :110/80mmHg N : 88x/menit
R :20x/menit S : 36,60C
4. TB: 153 cm
5. BB sebelum hamil: 47 kg
6. BB sesudah hamil: 62kg
7. LILA : 24,5cm
8. Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
Rambut: Hitam, tidak berketombe, tidak ada benjolam
b. Muka : Simetris, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata :
Oedema: Tidak oedema
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
d. Hidung: simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada secret
e. Telinga: simetris, bersih, tidak ada serumen
f. Mulut/gigi/gusi: bersih, tidak stomatitis, tidak caries, gusi tidak berdarah
g. Leher
Kelenjar Gondok : tidak ada pembesaran
Tumor : tidak ada benjolan abnormal
Pembesaran kelenjar limfe : tidak adapembesaran
h. Dada dan Axilla
Mammae : Pembesaran normal, tidak ada benjolan (tumor), simetris kanan dan kiri,
Areola hiperpigmentasi, Putting susumenonjol, Kolostrum belum keluar
Axilla : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
j. Ekstremitas
Atas : jari-jari lengkap, tidak oedema, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kir
bawah : jari-jari lengkap, tidak oedema, tidak ada varices.
k. Abdomen
Inspeksi
Pembesaran perut : normal, sesuai umur kehamilan
Bentuk perut :memanjang
 Lineaalba/nigra : nigra
Strie albican/livide : tidakada
Kelainan : tidak ada kelainan
Pergerakan janin : terlihat
Palpasi
Pergerakan janin teraba/tidak : teraba pergerakan janin
Kontraksi : 4 x 10 menit 45 detik
Leopold I : TFU : 2 jari di bawah px, FundusUteri : teraba bulat, lunak,tidak
melenting (bokong)
Leopold II: Kanan: teraba bagian terkecil janin (ekstremitas) Kiri :teraba
keras, panjangseperti papan (punggung)
Leopold III: teraba bulat, keras, melenting jika digoyangkan (kepala), bagian
terbawah sudah masuk PAP (divergen)
Leopold IV: teraba 2/5 bagian, TFU Mc. Donald : 33cm
TBJ : (33 - 11) x 155 = 3565 gram
Auskultasi
DJJ : punctum maximum : satu tempat di bawah pusat bagian kiri
Frekuensi : 144 x/menit, Teratur/tidak : teratur
l. Pemeriksaan panggul
Kesan panggul : normal (gynecoid)
Distansia spinarum : tidak dilakukan
Distansia kristarum : tidak dilakukan
Conjugata eksterna (boudeloque) : tidak dilakukan
Lingkar panggul : tidak dilakukan

m. Anogenital
Vulva Vagina
Varices : tidak ada
Luka : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Pengeluaran pervaginam : lendir darah
Perineum
Bekas luka : tidak ada
 Lain-lain : tidak ada
Anus
Haemorhoid : tidak ada
Keluhan lain : tidak ada
Inspeculo
Vagina : tidak dilakukan
Portio : tidak dilakukan
Vaginal toucher
Pembukaan : 10cm
Porsio : tidak teraba
Ketuban : sudah pecah dengan warna jernih
Presentasi :kepala
Posisi : UUK di jam 12
Penurunan : hodge III
Kelainan : terdapat caputsucsedaneum
n. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang lain: Tidak dilakukan

Assesment (A)
Diagnosa Aktual : Ny.N G2P1A0 Umur 25 tahun hamil 38 minggu, janin tunggal, hidup,
intrauteri, puki, preskep dengan Kala II Lama.
Diagnosa Potensial : Ibu merasa cemas dan takut menghadapi persalinannya

Planning (P)
1. Berikan Support mental pada ibu dan jelaskan tentang keadaannya
2. Observasi keadaan umum dan vital sign tiap 1 jam.
3. Observasi kemajuan persalinan (DJJ tiap tidak ada his, kontraksi tiap 30 menit,
penurunan kepala tiap 15 menit)
4. Lihat tanda-tanda persalinan kalaII
a. Dorongan untukmeneran
b. Anus dan vulvamembuka
c. Periniummenonjol
 d. Keluar lendir darah yangbanyak
5. Pastikan kelengkapan alat danobat-obatan
6. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman, yaitu posisi litotomi dengan
meletakkan kedua tangan pada kedua lipatan paha, kemudian menarik ke arahdada
7. Anjurkan ibu untuk meneran saat adakontraksi
8. Bantu melahirkan kepala, bahu, badan sampai kaki bayi dengan langkah- langkah sebagai
berikut:
a. Letakkan kain bersih diatas perutibu
b. Letakkan underpad dibawah bokongibu
c. Buka partus set dan perhatikankelengkapannya
d. Pakai sarung tanganDTT
e. Tangan kanan menahan perinium dan tangan kiri menahan belakang kepala bayi
(verteks) agar tidak terjadi defleksi maksimal, lalu anjurkan ibu untukmeneran.
f. Setelah kepala bayi lahir, lihat dan raba lilitan tali pusat, ternyata tidak ada lilitan
talipusat.
g. Tunggu putaran paksiluar
h. Pegang kepala bayi secara biparetal lalu anjurkan ibu utukmeneran
i. Lakukan sanggasusur
1) Tangan kanan menahan kepala, leher dan bahubayi
2) Tangan kiri menelusuri badan
3) Setelah bayi lahir melakukan penilaian sepintas
- Bayi menangiskuat, dan Bayi bergerak aktif
- Warna kulitkemerahan
9. Keringkan tubuhbayi