ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN PATOLOGI FISIOLOGIS

PADA NY. S USIA KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN ROBEKAN JALAN LAHIR

PADA KALA IV

Ruang : VK
Rekam Medik : 009900
Tanggal Masuk : 20 Oktober 2019
Pukul : 12.30 WITA

1. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1) Identitas Istri
Nama : Ny. S
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/WNI
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Gatot

Penanggung Jawab (Suami/Keluarga)

Nama : Tn. F
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/WNI
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Gatot
 2) Anamnesa
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan nyeri pada
punggung menjalar pada bagian perut bagian bawah sejak
pukul 08.00 WIB hari ini, serta mengeluarkan lendir
bercampur darah.
b. Riwayat Perkawinan
Kawin satu kali, Kawin pertama kali umur 24 tahun, dengan
suami sekarang sudah 1 tahun
c. Riawayat Menstruasi
Menarche umur 14 tahun, siklus teratur, lama 6-7 hari,
keluhan tidak ada. Ganti pembalut 4 kali/hari.HPHT : 20-1-
19 HPL : 27-10-2019

d. Riwayat Obstetric

Kehamilan Persalinan Bayi

Peny
N UK Tempat/
Thn Jenis Penyul BB PB ulit
o (bulan Penyulit Penolon JK Ket
it (gr) (cm) Nifas
) g
1 ini

e. Riwayat KB
Ibu mengatakan sejak lahir anak pertama menggunakan
alatkontrasepsi suntik 1 bulan.

f. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun
seperti DM, Asma, hipertensi, dan penyakit menular
sepertihepatitis, IMS maupun TBC.2)
 2) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit
menurun seperti DM, Asma, hipertensi, dan penyakit
menular seperti hepatitis, IMS maupun TBC.3)

3) Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dari keluarga ibu maupun suami tidak
pernahmenderita penyakit menurun seperti DM, Asma,
hipertensi,dan penyakit menular seperti hepatitis,
IMS maupun TBC

g. Pola kebutuhan sehari-hari

1) Nutrisi
Makan : 2 kali/hari
Jenis : nasi, sayur, lauk pauk dan buah
Makan pantang : tidak ada
Alergi : tidak ada
Minum : 6 gelas/hari
Masalah/keluhan : tidak ada

2) Eliminasi
BAK : 3 kali, warna kekuningan, keluhan : tidak ada
BAB : ibu mengatakan belum BAB, keluhan : tidak ada

3) Istirahat
Siang : 1 jam
Malam : 6 jam
 4) Aktivitas
Tidak ada keluhan

5) Personal hygiene
Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, ganti pakaian 2 kali
sehari, gosok gigi 2 kali sehari dan keramas 2-3
kali/minggu.

6) Riwayat psikososial
- Ibu mengatakan sangat mengharapkan anak
yangdilahirkan dalam keadaan sehat.
- Ibu mengatakan walaupun ini kehamilan yang ke lima
ibu dan keluarga sangat bahagia.
- Ibu mengatakan tetap rajin beribadah.
- Ibu mengatakan di rumah tinggal bersama suami dan
ke-empat anaknya

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Berat badan sebelum hamil: 45 kg
Sesudah hamil : 68 kg
d. Tinggi badan : 153 cm
e. LILA : 23.5
f. Tanda-Tanda Vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 8
x/menit Suhu 36,6°C, Respirasi 20 x/menit,

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi dan Palpasi
- Kepala : bersih, tidak ada ketombe
- Muka : bentuk simetris, Tidak terdapat oedema
- Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah
tidak
anemis
- Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak
ada gerakan cuping
hidung saat bernafas
- Gigi dan Mulut : Tidak stomatitis, gigi tidak berlubang,
dan
lidah Bersih
- Telinga : Simetris, tidak ada serumen
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid,tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar vena jugularis
- Dada/mamae : Simetris, tidak ada retraksi dinding
dada,tidak ada ronchi, tidak ada wheezing,
Payudara: tidak ada benjolan abnormal
- Abdomen : Tidak ada striae gravidarum, tidak
ada luka
bekas operasi,
 Leopold I : 3 jari dibawah prx (31 cm)
Fundus teraba bulat, lunak yang berarti bokong
 Leopold II : pada perut ibu sebelah kanan teraba
keras panjang berarti puka, sebelah kiri teraba ba
gian kecil-kecil berarti ekstremitas
 Leopold III : presentasi kepala,
teraba bulat melenting pada bagian bawah
 Leopold IV : divergen, sudah masuk
pintu atas panggul
TBJ : 3410 gram
 - Genitalia & Anus : tampak pengeluaran flek darah dari
dalam vagina, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini,
dan tidak ada varises. Anus bersih dan tidak ada
hemoroid.

b. Auskultasi
DJJ 140 x/m

d. Perkusi
Refleks Patella : Kiri / Kanan , (+) / (+)
CVT : Kiri / Kanan, ( - ) / ( - )

3. Pemeriksaan Penunjang Tanggal : 14-7-19

Jam: 10.00
 Laboratorium :
HB 11 gr%
Protein urin negatif
Reduksi/glukosa urin negatif
Golongan Darah O
C. ANALISIS DATA
a. Diagnosa : G1 P0 A0 UK 39 minggu, Tunggal, Hidup, Intra uterin, persentasi
kepala K/u ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif.
D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan keadaan ibu dan janin janin yaitu ibu dan janin dalam keadaan baik
dengan TD 110/70 mmHg, Nadi 80 x/m Suhu 36,6°C, Respirasi 20 x/menit, Ibu
mengetahui keadaannya.
2. Menjelaskan pada ibu tentang rasa mulas yang dialaminya adalah tanda-tanda mau
melahirkan, semakin lama semakin terasa mulas dan hal itu terjadi pada setiap ibu
yang mau melahirkan karena rahim berkontraksi untuk mengeluarkan janin yang ada
dalam rahim. Ibu mengerti tentang penjelsan yang diberikan.
 3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang manis-manis untuk menambah
energi pada saat persalinan nanti.
4. Memberikan dukungan moril pada ibu dan keluarga.
5. Mengajarkan teknik relaksasi yaitu menarik nafas panjang pada saat kontraksi
datang, bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman. Ibu dapat mengubah
– ngubah posisi secara teratur selama kala dua karena dapat membantu kemajuan
persalinan, mencari posisi meneran yang paling efektif.
6. Menyiapkan ruangan yang bersih, menyiapkan kain ibu dan bayi serta alat-alat partus
yaitu dua buah klem, gunting episiotomi, gunting tali pusat, setengah koher, penjepit
tali pusat, sarung tangan dan kasa steril. Hetting set yaitu cut god kromik dan plain,
nalpuder, jarum, dan gunting benang, alat resusitasi dan meja yang datar serta obat-
obatan urotonika.
7. Mengobservasi kesejahteraan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
menggunakan partograf.

KALA II
Tanggal 20 Oktober 2019
1. SUBYEKTIF
a. Ibu mengatakan ingin mengedan disertai ingin buang air besar.
b. Ibu mengatakan merasa sakit perut dan pinggang yang semakin kuat.

2. OBYEKTIF
a. K/u Ibu baik, TD 110/80 mmHg, N 80 x/menit, S 36,5 0C, RR 20 x/menit.
b. His semakin kuat lamanya 50 detik, intervalnya 5x dalam 10 menit, DJJ (+) 12-12-
11 = 140 x/menit, irama teratur.
c. Inspeksi : bagian terendah janin nampak di vulva 5-6 cm
3. ANALISA
a. Diagnosa :
G1P0A0H UK 39 minggu, Tunggal, Hidup, Intra Uterine, Persentasi Kepala,
Keadaan Umum Ibu dan Janin Baik dengan Inpartu Kala II.
4. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 20 Oktober 2019
a. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien bahwa ibu akan segera melahirkan dan
kondisi ibu dan janin baik.
b. Mempersiapkan diri dan pastikan alat partus lengkap, kemudian membuka satu
buah spuit 3 cc kedalam partus set dan mematahkan ampul oksitosin 10 IU. Penolong
persalinan memakai celemek, mencuci tangan dan keringkan, lalu menggunakan
sarung tangan kemudian menggunakan tekhnik satu tangan mengambil spuit 3 cc,
tangan kiri memegang ampul oksitosin dan disedot kemudian diletakkan kembali
kedalam partus set. Penolong membersihkan vulva dan perenium dengan kapas DTT
dan melakukan VT untuk memastikan pembukaan sudah lengkap. VT Ø 10 cm, eff
100%, ketuban ( - ) warna jernih, teraba kepala, UUK depan, penurunan kepala
HIII, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. Kemudian kemudian sarung tangan
didekontaminasi dalam larutan clorin 0,5% secara terbalik. Lalu periksa DJJ frekuensi
140x/menit, irama 12-11-12 (teratur), beritahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan
sudah lengkap dan keadaan janin baik. Bayi akan segera lahir, ibu dipersiapkan untuk
persalinan serta diminta mengedan.
c. Membimbing ibu cara mengedan yang baik yaitu melakukan tarik nafas yang panjang
jika datang his dan mengejan kebawah seperti seorang yang buang air besar yang
keras. Dagu ditempelkan ke dada. Ibu dianjurkan tidak menutup mata saat mengedan
dan menutup mulutnya. Pada his yang kuat ibu disuruh mengedan seperti yang telah
di ajarkan. Bila his hilang ibu di istirahatkan dan diberi makan atau minum untuk sumber
tenaga.
d. Memimpin persalinan pada saat kepala bayi terlihat 5-6 cm di introitus vagina
penolong memasang handuk di atas perut ibu dan di bawah bokong. Penolong
membuka partus set dan sarung tangan steril. Pada saat suboksiput bragmatika pada
simfisis tangan kanan melindungi perineum dengan dialasi alas bokong dan tangan kiri
melindungi bayi agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat. Pada saat kepala lahir ibu terus
dipimpin mengedan hingga lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi, muka,
telinga, hidung, mulut, dagu, secara keseluruhan kemudian penolong memeriksa
adanya lilitan tali pusat. Kemudia tunggu kepala bayi mengalami putaran faksi luar
 kearah punggung bayi yaitu punggung kanan setelah kedua tangan penolong berada
posisi bipariatel, kepala bayi ditarik secara cunam kebawah untuk melahirkan bahu
anterior keatas untuk melahirkan bahu posterior dengan posisi ibu jari pada
leher ( bagian bawah keala) dan keempat jari lainnya pada bahu dan dada
puggung bayi, sementara tangan kiri penolong memegang lengan dan bahu anterior.
Setelah seluruh badan lahir tangan kiri menelusuri punggung, bokong, dan tungkai kaki
lalu menyelipkan telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut. Setelah seluruh badan lahir
pegang bayi menghadap kearah penolong.
e. Melakukan perawatan bayi baru lahir. Bayi lahir letak belakang kepala ( pkl
20.00 wita ) hidup. Laki-laki dilakukan penilaian sepintas bayi menangis kuat, bayi
bergerak aktif, kulit bayi berwarna kemerahan dengan apgar score 1 menit pertama 7
anus (+), kelainan (-), mengeringkan bayi mulai dari kepala, muka, dan bagian tubuh
lainnya, kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks, mengganti handuk basah
dengan kain yang kering.
f. Mengklem tali pusat 3 cm dari umbilikus dan pasang klem kedua 2 cm dari klem
pertama. Tali pusat dipegang di antara klem dan di potong dengan tetap melindungi
perut bayi. Setelah itu bayi di letakkan di atas perut ibu pada kain kering yang sudah
disiapkan (hangatkan), atur posisi, isap lendir, keringkan, penilaian (haikap), setelah
itu tali pusat diikat menggunakan benang DTT dengan simpul mati.
g. Menilai AFGAR SCORE lima menit kedua

KALA III
Tanggal 20 oktober 2019
1. SUBYEKTIF
a. Ibu mengatakan perutnya tarasa mulas.
b. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya.
2. OBYEKTIF
a. Ibu tampak lelah setelah melakukan persalinan
b. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD 110/80 mmHg, nadi 82
x/mnt, suhu 36,5 0 C, respirasi 20 x/mnt.
 c. TFU sepusat, kontraksi uterus teraba keras, kandung kemih kosong,
perdarahan ±100 cc.

3. ANALISA
a. Diagnosa :
P1 A0, keadaan ibu dan bayi baik dengan kala III.
4. PELAKSANAAN
Tanggal : 20 oktober 2019
1. Periksa fundus untuk memastikan kehamilan tunggal atau tidak ada bayi kedua,
hasilnya tidak ada bayi kedua dan Melakukan manajemen aktif kala III.
2. Menjelaskan kepada ibu akan menyuntikkan oxytocin pada 1/3 paha kanan atas
bagian luar kemudian mengklem tali pusat ± 3 cm dari umbilikus dan diurut kearah ibu,
kemudian mengklem ±2 cm dari klem I, kemudian tali pusat dipegang diantara kedua
klem dan tali pusat dipotong diantara kedua klem, kemudian mengikat tali pusat ± 1 cm
dari umbilikus di simpul mati 2x dan klem dibuka.
3. Mengecek adanya tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu adanya semburan
darah,talipusat mulai memanjang,uterus membulat kemudian memindahkan klem
pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva ibu lalu melakukan penegangan tali
pusat terkendali dengan cara tangan kiri berada diatas Simpisis untuk melakukan
dorongan ke arah dorso kranial, tangan kanan meregangkan tali pusat ke atas
kemudian ke bawah sesuai kurva jalan lahir, setelah plasenta di vulva, kemudian
melahirkan plasenta dengan ke dua tangan, melahirkan plasenta dengan cara
memutar searah jarum jam untuk mencegah tertinggalnya selaput plasenta kemudian
plasenta lahir spontan secara schultze lengkap.
4. Segera setelah plasenta lahir melakukan massase yang pertama sebanyak 15 kali
dalam 15 detik, CUT baik, TFU 3 jari dibawah pusat,perdarahan setelah placenta lahir
±200 cc. lalu memeriksa kelengkapan plasenta, plasenta lahir lengkap baik selaput
korion dan amnion serta kotiledon dengan diameter 20x18x2 cm, berat ±500 gram,
panjang tali pusat ±50 cm.
5. Pada jalan lahir terdapat robekan perineum derajat 2
Melakukan heating perineum, lakukan heating jelujur pada bagian dalam dan
heating sub cutikuler pada perineum ibu. Perbaikan pada laserasi derajat 2
dilakukan lapis demi lapis. Sebelum melakukan heating berikan anastesi lokal
dengan lidokain 0,5%. Aspirasikan dan kemudian suntikan sekitar 10 ml Lidokain
0,5% dibawah mukosa vagian, dibawah kulit perineum dan pada otot-otot perineum
lidokain diberikan lewat pembuluh darah (I. V)
a. Jahitan terputus menerus, ataupun jahitan simpul digunakan untuk merapatkan
tepi mukosa vagina dan submukosanya
b. Otot-otot yang dalam pada korpus perineum dijahit menjadi satu dengan jahitan
terputus
c. Jahitan subcutis bersambung atau jahitan terputus, yang disimpul secara
longgar, menyatukan kedua tepi kulit

6. Observasi keadaan umum ibu, tanda vital, kontraksi uterus dan

perdarahan Keadaan umum baik TD : 100/70
mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Temp : 36,50C, RR : 21 x/mnt

KALA IV
SUBJEKTIF
1. Ibu merasa mulas dan pedih dibagian perineumnya
2. Ibu merasa lelah

OBJEKTIF
1. 15 detik setelah massase kontraksi uterus baik
2. Ruptur perineum derajat 2 dengan jahitan jelujur dan sub kutikuler
3. Keadaan umum baik
TD : 100/70 mmHg
Temp : 36,50C
RR : 24 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
 4. Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, konsistensi uterus keras
5. Jumlah perdarahan 1500C

ANALISA
1. Diagnosa
P1A0 partus spontan partu kala IV
Dasar : a. Ibu merasa mulas dan pedih pada bagian perineum
b. Ibu melahirkan anak ketiga
c. Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, konsistensi
uterus keras
2. Masalah
a. Gangguan rasa nyaman
Dasar : Ibu tampak kotor setelah melahirkan
b. Terdapat robekan perineum derajat 2
Dasar : Jumlah perdarahan 150 cc
3. Kebutuhan
a. Heating perineum
Dasar : 1) Perdarahan 150 cc
2) Ibu mengatakan pedih pada luka perineum
3) Luka derajat 2
b. Personal hygiene
dasar : Ibu tampak kotor setelah melahirkan
c. Early ambulation
Dasar : 1) Ibu tampak lelah
2) Luka perineum derajat 2
3) Ibu tampak kesakitan bila bergerak

PENATALAKSANAAN
1. Lakukan pengawasan kala IV
a. Observasi keadaan umum ibu, kontraksi uterus, pengeluaran urine dan
perdarahan tiap 15 menit pada jam 1 dan 30 menit pada jam ke-II
b. Periksa kelengkapan placenta
c. Periksa pengeluaran darah
d. Luka heating rapat, tidak ada PUS, tidak ada perdarahan
2. Pindahkan ibu keruangan setelah 2 jam post partum
3. Anjurkan ibu untuk istirahat
4. Anjurkan ibu untuk miring kanan dan kiri
5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
6. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
7. Jelaskan ibu cara memassase fundus yaitu ; mengusap-usap fundus
secara sirkulasi selama 15 detik
8. Libatkan keluarga untuk membantu ambulasi dini pada ibu.