ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY”S” DENGAN POST PARTUM HARI PERTAMA

DI RUMAH SAKIT UMUM LASINRANG PINRANG
TANGGAL 7 OKTOBER 2021

No. register : 290642

Tanggal Masuk : 07 Oktober 2021, jam 15:50 wita
Tanggal Partus : 07 Oktober 2021 , jam 13:50 wita
Tanggal pengkajian : 08 Oktober 2021, jam 11:50 wita
Nama pengkaji : RAHMATIA

LANGKAH I. INDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI
Nama : Ny “S” / Tn “I”
Umur : 19 tahun / 23 tahun
Nikah : 1x / ± 2 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SD
Pekerjaan : IRT / WIRASWASTA
Alamat : BARANG
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGI
1. Keluhan Utama
Ibu mengeluh luka pada perineum
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Nyeri yang dirasakan setelah melahirkan
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi keluhan : Disekitar perineum, sehingga ibu masih takut untuk bergerak.
d. Keluhan lain yang menyertai pelepasan lendir dan darah.
C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1. Kehamilan pertama dan tidak perna keguguran
2. HPHT : 17 Januari 2021
3. HTP : 24 Oktober 2021
4. Imunisaasi TT lengkap sebayak 2 kali selama hamil
 5. Obat yang pernah di komsumsi tablet Fe dan vit. K
6. Pergerakan janin di rasakan pada umur kehamilan 5 bulan
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Kala I
a. Ibu masuk kamar bersalin tgl 07 Oktober 2021
b. Sakit perut tembus belakang disertai dengan pengeluaran lendir dan darah.
c. Lamanya kala I : ±12 jam
2. Kala II
a. Pembukaan lengkap jam 13:35 wita
b. Bayi lahir tanggal 7 oktober 2021, jam 13:50 wita
c. His yang adekuat dan kekuatan ibu mengedan maka lahirlah seorang bayi spontan
dgn presentase belakang kepala (PBK)
d. Bayi lahir spontan dan langsung menagis
1) Jenis kelamin : Laki-laki
2) Berat badan : 2900 gram
3) Panjang Badan: 49cm
4) Apgar score : 7/9
e. Lamahnya kala ll ± 20 menit
3. Kala III
a. Berlangsung ± 5 menit
b. Manajemen aktif kala III dilakukan penyuntikan oksitosin setelah terlihat tanda
dan gejala keluarnya plasenta, melakukan dorsal cranial sehingga pada tgl 7
oktober 2021, jam ,13:35. plasenta lahir, selaput dan kotiledon,
c. Pendarahan kurang lebih 100 cc dan terdapat jahitan pada robekan perineum
d. Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras.
4. Kala IV
a. Kontraksi uterus baik
b. Kandung kemih kosong
c. Keadaan ibu baik, dan TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5C
P : 20 x/menit
d. Pemantauan 2 jam post partum
E. PENGETAHUAN TENTANG MASA NIFAS
1. Ibu mengetahui bahwa ASI sebagai makanan terbaik bagi bayi, ibu tetap menyusui
meskipun ASI ibu belum lancer
2. Ibu mengetahui tentang perawatan masa nifas
3. Ibu mengetahui tentang mengurangi rasa nyeri yang dirasakan dengan cara miring kiri
dan kanan
F. RIWAYAT REPRODUKSI
Riwayat haid
1. Monarche : 15 tahun
2. Lama haid : 7 hari
3. Siklus haid : 28-30 hari
4. Disminorhe : -
G. RIWAYAT KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi/KB
H. RIWAYAT KESEHATAN LALU DAN SEKARANG
1. Ibu tidak pernah menderita penyakit hipertensi, jantung, DM, malaria, penyakit
keturunan, PMS, serta hepatitis.
2. Ibu mengatakan tidak pernah operasi
3. Ibu mengatakan tidak ada riwayat ketergantungan obat–obatan alkohol dan rokok.
4. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan.
I. RIWAYAT PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN EKONOMI
1. Ibu dan keluaraga senang dengan kelahiran bayinya
2. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
3. Penghasilan suami cukup untuk ,emenuhi kebutuhan sehari hari
4. Ibu merawat bayinya penuh kasih sayang
5. Selama hamil,bersalin dan masa nifas ibu senantiasa berdoa semoga ibu dan bayinya
selamat
J. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR      
1. Nutrisi
a. Hari biasa
1) Pola makan :3x sehari
2) Nafsu makan : baik
3) Jenis makanan yank dikonsumsi : nasi, sayur, lauk dan buah2an
4) Frekuensi : 3x sehari
 5) Minum : ± 8 gelas / hari
b. Selama post partum
1) Pola makan :3x sehari
2) Nafsu makan : baik
3) Jenis makanan yank dikonsumsi : nasi, sayur, lauk dan buah2an
4) Frekuensi : 3x sehari
5) Minum : ± 8 gelas / hari
2. Polaeliminasi
a. Hari biasa :
1) BAB : 1 x/hari
2) BAK : 4-5 x/hari
b. Selama post partum
1) BAB : belum
2) BAK : 4-5 x / Hari
c. Kebutuhan istirahat
1) Sebelum partus : Siang : 1-2 jam ,tidur malam kurang lebih ±6-8 jam.
2) Setelah partus : Ibu hanya berbaring dan pola tidur tidak teratur
d. Personal hygiene
1) Sebelum partus : Mandi 2x sehari pakai sabun mandi.gosok gigi tiap kali
mandi,pakai pasta gigi dan sikat gigi,cuci rambut 2x
seminggu pakai shampoo,dang anti pakaian tiap habis
mandi
2) Setelah partus : Ibu belum mandi dan sudah ganti pembalut.
3. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi/KB
K.  PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tanda – tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,4C
P : 20 x/menit
4. Kepala, wajah
a. Kepala
Rambut hitam dan bersih, rambut tidak rontok,Tidak terdapat adanya massa nyeri
b. Wajah
Tidak ada oedema,Ekspresi wajah meringis saat nyeri timbul
c. Mata
Mata simetris kiri dan kanan, Konjungtiva tidak anemis, sclera putih tdk ikterus
d. Hidung
Lubang hidung tampak simetris kiri dan kanan, tdk ada peradangan, tdk ada polip
e. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tdk ada serumen
f. Mulut
Mulut dan gigi tampak bersih, tdk ada caries, bibi dan lidah tdk tampak pucat
g. Leher
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjer limpe dan thyroid, tidak ada pelebaran
vena jugularis, teraba adanya arteri karotis
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, puting susu terbentuk dan menonjol
colostrum ada bila areola mammae di pencet
i. Abdomen
Tidak ada nyeri tekan, tdk ada bekas operasi, terdapat linea nigra dan striae
albicans, TFU 2 bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
j. Genetalia
Tampak pengeluaran lochia lubra berupa darah segar, tampak luka jahitan
perineum masih basah
k. Ekstremitas
1) Atas
Simetris kiri dan kanan
2) Bawah
Simetris kiri dan kanan, nampak adanya oedema dan varices
5. Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin : 11,2 gr/dl Albumin :-
Reduksi :- Golongan darah :B
LANGKAH II
IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : P1A0 post partum hari pertama
A. P1A0
DS : Ini persalinan pertama dan tidak perna keguguran
DO : Tampak stirea albisen
Analisis dan interperstasi data :
Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan penyeberan robekan selaput elastis
sehingga menimbulkan setiap stiroe albison dan akan beruba menjadi striae albiso pada
multipara yang menendakan ini persalinan pertama( saiwono widharjo,2007 :143).
B. Post partum hari pertama
DS : Ibu post partum pada tanggal 07 oktober 2021 jam 13:50 wita
DO : Pengkajian tanggal 08 oktober 2021 jam 11;50 wita
TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, dan pengeluaran lochea rubra
Analisis dan interperstasi data :
1. Ibu melahirkan pada tanggal 07 oktober 2021 jam 13;50 wita dan tanggal pengkajian
08 oktober 2021 jam 11:50 wita, artinya ibu berada pada masa nifas pertama.
2. Pada hari pertama post partum tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, setealah 1 hari
post partum menjadi ⅓jarak antara sympisis pusat, ini menandakan post partum hari
pertama (sarwono, prawiraharjo 2007, 421).
C. Nyeri luka perineum
DS : Ibu merasa nyeri pada bekas luka jahitan perineum
Nyeri terasa jika bergerak
DO : Ekspresi wajah tampak merigis
Tampak luka pada perineum dan luka pada jahitan masih basa
Analisis dan interperstasi data :
Nyeri akibat adanya perlukaan diperineum oleh karena terputusnya kontivinitas jaringan
sehingga sel memproduksi zat bradili yang akan menangsang serabut saraf perifer pada
medula spinalis dan medula oblagata dan dilanjutkan ke hipotalamus kemudian diterima
kembali olleh reseptor daerah perineum sehingga timbul nyeri (gaytonn and holl 1947)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter obgyin tentang pemberian obat :

LANGKAH V INTERVENSI
Diagnosa: P1A0 Post Partum hari pertama post partum
1. Tujuan
a. Pospartum hari pertama berlangsung normal
b. Ibu dapat beradaptasi dengan rasa nyeri
2. Kriteria
a. Keadaan umum ibu baik
b. Tanda tanda vital dalam batas normal
1) TD : 100/80 mmHg N : (systol 90-130 mmHg dan diastol 70-90 mmHg)
2) N : 80 x/menit N : 60-100 x /menit
3) P : 20 x/menit N :18-24 x /menit
4) S : 36,7 °c N : 36-37°c dan bisa meningkat 1°c
5) Makan,minum dnan istirahat yang cukup
6) Kontraksi uterus baik (teraba bulat dan keras)
7) Penurunan TFU 2 jari (proses involusio berlangsung normal)
8) Pengeluaran lochia rubra
9) Nyeri perut bagian bawah
c. Rencana asuhan
1. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada ibu
Menjelaskan mengenaintindakan yang dilakukan kepada ibu agar ibu tahu apa saja
yang harus diketahui pada masa nifas
2. Observasi keadaan umum
Dengan mengetahui keaddan umum dapat menjadi petunjuk untuk melaksanakan
tindakan selanjutnya.
3. Observasi tanda-tanda vital
Untuk memantau keadaan umum
4. TFU dan lochia
Apakah TFU turun dan terabah keras dan bundar
5. Kaji tingkat nyari
Degan mengkaji tingkat nyeri dapat ditentukan atau diketahui proses involusi
berjalan dengan baik.
 6. Observasi keadaan luka perineum
Untuk mengetahui proses penyembuhan luka dan menjadi petunjuk untuk tidakan
selanjutnya.
7. Anjurkan ibu untuk mobilisasi ringan misalnya: miring kiri kanan, duduk, atau
berjalan disekitar tempat tidur
8. Dapat mengurangi bendungan lochia rubra dalam rahim dan mempercepat
pendarahan disekitar alat kelamin.
9. Pemberian obat
Mempercepat penyembuhan danperedah nyeri

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 08 Oktober 2021, Jam 11:50 Wita
1. Menjelaskan pada ibu dan minta persetujuan ibu setiap akan melakukan tindakan
Ibu bersedia dan mau bekerja sama dalam pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi keaadan umum ibu
Keadaan umum ibu tampak baik dan dapat merespon dengan baik.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
TTV :
TD : 100/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,7°c
4. TFU dan lochia
TFU 3 jari bawah pusat, terabah keras dan bundar , pengeluaran lochia rubra
5. Meminta persetujuan ibu untuk mengkaji tingkat nyeri
Ibu bersedia dengan tidakan yang akan dilakukan
6. Mengobservasi keadaan luka perineum
Luka masih tampak basah
7. Menganjurkan ibu untuk mibilisasi ringan misallnya: miring kiri kanan, duduk dan
berjalan disekitar tempat tidur
Ibu bersedia dan mau melakukannya
8. Memberikan ibu obat antiseptik anjuran dokter
Ibu sudah meminumnya.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 7 Oktober 2021,Jam 14: 20Wita
1. Ibu post partum hari pertama berlansung normal, ditandai dengan
a. Keadaan umum ibu baik
b. TFU 2 jari dibawah pusat
c. Kontraksi uterus terabah keras dan bundar
d. TTV dalam batas normal
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7°c
e. Adanya pengeluaran lochia rubra
2. Ibu mengerti dan siap mengikuti anjuran yang diberikan
3. Nyeri berkurang
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE
FISIOLOGI PADA NY” S” DENGAN POST PARTUM HARI PERTAMA
DI RUMAH SAKIT UMUM LASINRANG PINRANG
TANGGAL 7 OKTOBER 2021

No. register : 290642

Tanggal Masuk :07 Oktober 2021, jam 15;50 wita
Tanggal Parus :07 Oktober 2021 , jam 13;50 wita
Tanggal Pengkajian :08 Oktober 2021, jam 11;500 wita
Nama pengkaji : RAHMATIA

LANGKAH I. INDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas istri/ suami
Nama : Ny “S” / Tn “I”
Umur : 19 tahun /23 tahun
Nikah : 1x /± 2 tahun
Suku : Bugis /Bugis
Agama : : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SD
Pekerjaan : IRT / WIRASWASTA
Alamat : BARANG

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ini persalinan pertama dan tidak perna keguguran
2. Ibu mengatakan partus tunggal pada tanggal 07 Oktober 2021, jam 13:50 wita dengan
persalinan normal
3. Ibu merasa nyeri pada bekas luka jahitan perineum, nyeri terasa jika bergerak

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Tampak srie albison
2.  Pengkajian tanggal 08 oktober 2021, jma 11;50 wita
3.  Ekspresi wajah tampak meringis

ASSESMENT ( A )
P1A0 post partum hari pertama dengan nyeri pada perineum
PLANNING ( P )
Tanggal 08 Oktober 2021,Jam 11:50Wita
1. Menjelaskan pada ibu dan minta persetujuan ibu setiap akan melakukan tindakan
Ibu bersedia dan mau bekerja sama dalam pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi keaadan umum ibu
Keadaan umum ibu tampak baik dan dapat merespon dengan baik.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
TTV :
TD : 100/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,7°c
4. TFU dan lochia
TFU 2 jari bawah pusat, terabah keras dan bundar , pengeluaran lochia rubra
5. Meminta persetujuan ibu untuk mengkaji tingkat nyeri
Ibu bersedia dengan tidakan yang akan dilakukan
6. Mengobservasi keadaan luka perineum
Luka masih tampak basah
7. Menganjurkan ibu untuk mibilisasi ringan misallnya: miring kiri kanan, duduk dan
berjalan disekitar tempat tidur
Ibu bersedia dan mau melakukannya
8. Memberikan ibu obat antiseptik anjuran dokter
Ibu sudah meminumnya.