TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA PEREMPUAN “S” P1A0 PARTUS

SPONTAN BELAKANG KEPALA NIFAS 6 HARI DENGAN RIWAYAT
LASERASI GRADE II DI RUANG NIFAS RSUD BULELENG TANGGAL
5 SEPTEMBER 2019

I. DATA SUBYEKTIF (HARI SABTU, TGL 11 SEPTEMBER 2019 JAM

16.00 WITA)

1. Biodata
Identitas Ibu Suami
Nama : Ny. S Tn. D
Umur : 21 tahun 27 tahun
Agama : Hindu Hindu
Suku Bangsa : Indonesia Indonesia
Pendidikan : SMA Sarjana
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga PNS
Alamat rumah : Jl. Bisma Barat Jl. Bisma Barat
Telepon/HP : 081805334433 081805889756

2. Alasan Datang
Ibu datang untuk kontrol masa nifas, pasca persalinan 6 hari yang lalu (5
september 2019)
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan badannya terasa lemas,cepat lelah,sering pusing, dan mata
berkunang-kunang sejak 2 hari yang lalu
4. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi pada umur 14 tahun, dengan siklus
yang teratur yaitu selama 28 hari, lama menstruasi ibu biasanya selama 5 hari,
warna dan konsistesi darah yang keluar normal atau tidak ada gangguan.
Dalam 1 hari ibu mengganti pembalut sebanyak 3 kali, dan tidak ada keluhan.
5. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan sudah mempunyai akta pernikahan, ibu menikah pada usia 20
tahun, dengan lama pernikahan 2 tahun
6. Riwayat Kesehatan ibu /keluarga : penyakit keturunan, penyakit menular
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menahun, maupun
menurun seperti HIV, hepatitis, TBC, jantung, ginjal, paru-paru, DM, asma,
dan hipertensi

1
 Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular, menahun, maupun menurun seperti HIV, hepatitis, TBC, jantung,
ginjal, paru-paru, DM, asma, dan hipertensi
7. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (dalam tabel nifas)

Hamil Tanggal UK Jenis Keadaan Nifas JK Status Keterangan

Ke- Lahir/ Persalinan Anak Kesehatan
(bln) Laktasi Kontraksi
Umur Sekarang
dan
Anak
Pengeluaran
Pervaginam
1 5 Cukup Persalinan IMD Kontraksi P Keadaan -
September bulan normal baik dan umum
2019/ 6 kuat, tidak baik
hari ada
komplikasi

8. Riwayat kehamilan sekarang (Buku KIA)

 Trimester I : Ibu periksa sebnayak 1 kali di bidan, ibu mengeluh mual
muntah, ibu mendapat suplemen vitamin B6 1x200 mg, dan asam folat 1x
0,4 mg. Bidan menyarankan untuk untuk makan sedikit tapi sering ,
meghindari makanan yang berbumbu, dan menyarankan kontrol 1 bulan
lagi atau segera kontrol jika mual muntah sampai mengganggu aktifitas.
 Trimester II : Ibu periksa sebanyak 2 kali. Di bidan 1 kali dan di dokter
Sp.OG untuk USG, ibu tidak ada keluhan. Ibu mendapatkan suplemen SF
1x200 mg, Vitamin C 1x50 mg, dan Kalk 1x500 mg.
 Trimester III : Ibu periksa 2 kali di bidan, ibu tidak ada keluhan. Ibu
mendapat suplemen SF 1x200 mg, dan vitamin C 1x50 mg
 Ibu tidak mendapatkan imunisasi selama pemeriksaan
9. Riwayat Persalinan (Buku KIA )
Persalinan berlangsung tanggal 5 Oktober 2019, pukul 10.00 WITA, ditolong
oleh Bidan, jenis persalinan spontan belakang kepala
Kala I : Berlangsung selama 7,5 jam, tidak ada penyulit
Kala II : Berlangsung 1 jam ibu mulai ada doronngan untuk mengeran dan
pengeluaran disertai darah, kemudian bayi lahir pada jam 10.00 wita berjenis
kelamin perempuan dengan keadaan tangis kuat dan gerak aktif, berwarna
kemerahan, APGAR score 7/8, tidak ada penyulit.
Kala III : Berlangsung 15 menit dimana menit pertama setalah bayi lahir
bidan langsung memberikan oksitosin sebanyak 10 IU untuk membatu
kelahiran plasenta. Plasenta lahir lengkap tidak ada klasifikasi, tali pusat
segar, dan tidak ada penyulit
Kala IV : Berlangsung selama 2 jam post partum dan tidak ada penyulit.

2
 Pada ibu : perdarahan tidak aktif, tidak ada robekan
Pada bayi : pada bayi tidak ada tanda – tanda kelainan kongenital
10. Nifas sekarang
Ibu mengatakan badannya terasa lemas,cepat lelah,sering pusing, dan mata
berkunang-kunang sejak 2 hari yang lalu. Bayi dalam keadaan baik dan
APGAR score 7/8.
11. Riwayat Laktasi Sekarang
Ibu melakukan IMD selama 30 menit, bayi mencapai puting susu dalam menit
ke-15, dan ibu masih memberikan ASI (berapa lama, mencapai puting susu
pada menit ke) dan memberikan ASI
12. Riwayat Bio-Psiko-Sosial Spiritual (tidak hanya sebelum tapi saat ini)
a. Biologis
1) Bernafas
 Selama kehamilan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat
bernafas
 Selama persalinan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat
bernafas
2) Nutrisi
 Selama kehamilan : Ibu mengatakan makan 3 kali sehari dengan
porsi sedang, variasi menu nasi, tempe-tahu, kacang-kacangan,
daging, ikan, dan sayur-sayuran , minum 8-10 gelas air putih dan 1
gelas susu dalam sehari, tidak ada keluhan
 Selama persalinan : Ibu mengatakan selama 6 hari pasca
persalinan, ibu makan 3 kali sehari dengan porsi kecil, variasi
menu nasi, sayur, telur, tahu, minum 3 gelas air putih, tidak ada
keluhan
3) Eliminasi
 Selama kehamilan : Ibu mengatakan BAK 3 kali dalam sehari,
BAB 1 kali dalam sehari, dan tidak ada keluhan
 Selama persalinan : Ibu mengatakan selama 6 jam pasca
persalinan, ibu BAK 1 kali dan belum dapat BAB, tidak ada
keluhan
4) Istirahat Tidur :
 Selama kehamilan : Ibu mengatakan pada siang hari ibu tidur 1-2
jam, dan pada malam hari tidur 7 jam dari jam 10 malam sampai
jam 5 pagi
 Selama persalinan : Ibu mengatakan selama hari pasca persalinan
pada siang hari ibu tidur 1 jam dan pada malam hari tidur 5 jam
dari jam 12 malam sampai jam 5 pagi
5) Aktivitas :

3
  Selama kehamilan : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah
seperti memasak, mencuci, menyapu, dan mengepel dan mengikuti
senam hamil
 Selama persalinan : Ibu mengatakan selama 6 hari pasca persalinan
ibu melakukan pekerjaan rumah seperti memasak, menyuci,
menyapu, mengepel, dan merawat bayi.
6) Personal Hygiene
 Selama kehamilan : Ibu mengatakan keramas 3 kali dalam
seminggu, menggosok gigi 2 kali sehari, mandi 2 kali sehari,
mengganti pakaian dalam 2 kali sehari
 Selama persalinan : Ibu mengatakan selama 6 hari pasca
persalinan, keramas 3 kali dalam seminggu, menggosok gigi 2 kali
sehari, mandi 2 kali sehari, mengganti pakaian dalam 2 kali sehari
7) Perilaku Seksual
 Selama kehamilan : Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual
1 kali dalam seminggu
 Selama persalinan : Ibu mengatakan belum melakukan hubungan
seksual
b. Psikologis
Ibu mengatakan sedikit cemas dengan keadaannya karena cepat lelah dan
sering pusing dan takut keluhannya mempengaruhi keselamatannya dan
dalam merawat bayinya. Ibu mengatakan menerima dan senang akan
kelahiran bayinya
c. Sosial
Ibu mengatakan suami dan keluarga menerima kelahiran bayinya
d. Budaya
Tidak ada budaya dan adat istiadat yang dilakukan selama 6 hari pasca
persalinan
13. Pengetahuan Ibu
Ibu belum paham mengenai cara cebok yang benar , ibu sudah mengetahui
cara merawat bayi dan memberikan ASI eksklusif.
14. Perencanaan KB
Ibu mengatakan belum menggukan KB jenis apapun, ibu mengatakan akan
menggunakan IUD

II. DATA OBYEKTIF (HARI SABTU, TGL 5 OKTOBER 2019, JAM

16.15 WITA)

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : CM (Composmentis)
3. Keadaan emosi : Stabil
4. Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg

4
 Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,8ºC
5. Antropometri
BB sekarang : 58 kg
BB sebelum hamil : 50 kg
TB : 159 cm
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Tidak ada benjolan
1) Rambut : bersih, tidak ada ketombe dan tidak rontok
2) Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen
3) Mata : Tidak ada odema, conjungyiva pucat, sklera putih
4) Hidung : Simetris, bersih tidak secret
5) Bibir : Mukosa bibir kering
6) Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada caries gigi, gusi tidak berdarah
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar
thyroid
c. Dada : Bentuk simetris, tidak ada retraksi otot dada
d. Payudara
1) Bra : Menompang payudara, bersih
2) Payudara : Bersih, Bentuk semetris, areola hiperpigmentasi,
putting susu menonjol, ASI keluar. Tidak ada lecet, ada benjolan atau
tidak
e. Abdomen
1) Dinding abdomen : Terdapat strie albican dan linea nigra , tidak ada
luka bekasoperasi
2) Kandung Kemih : Tidak penuh
3) Uterus : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat dan keras
4) Diastasis recti : Tidak ada
5) CVAT : Tidak ada
f. Anogenital
1) Vulva dan Vagina : Tidak ada perdarahan, terdapat lochea lubra ( 1
kali ganti pembalut ), tidak ada odema, varises
2) Perineum : Terdapat bekas luka jahitan (masih basah), tidak
ada tanda-tanda infeksi
3) Anus : Tidak ada hemoroid
g. Ekstremitas
1) Atas : Simetris , tidak odema, tidak ada sianosis, tidak
ada varises
2) Bawah : Simetris kanan dan kiri, tidak odema, tidak ada
sianosis, tidak ada varises

5
7. Pemeriksaan Penunjang : tanggal 11 September 2019 dilakukan
pemeriksaan Hb dengan hasil Hb = 9,9 gr% (normal = 12 gr%)

III. ANALISA

Diagnose dan masalah (actual dan potensial) serta kebutuhan pasien

P1A0 partus spontan belakang kepala nifas 6 hari dengan riwayat laserasi grade II
Masalah : pemenuhan kebutuhan nutrisi masa nifas kurang, adanya kecemasan
terkait kondisinya
Kebutuhan : kebutuhan nutrisi dan kebutuhan istirahat tidur

IV. PENATALAKSANAAN (Tanggal: 11 SEPTEMBER 2019, Pukul: 16.30

WITA )

1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan saat ini ibu dalam keadaan
kurang baik, karena kadar Hb dalam darah ibu 9,5 gr% ibu mengalami anemia
ringan, sedangkan untuk Hb normal lebih dari 11 gr%, anemia ringan 9-10
gr%, nemia sedang 7-8 gr%, anemia berat kurang dari 7 gr%. (evaluasi)
2. Meminta persetujuan
3. Menjelaskan tentang keluhan ibu yaitu ibu mengeluh, ibu mengatakan
badannya terasa lemas,cepat lelah,sering pusing, dan mata berkunang-kunang,
hal ini merupakan fakta dari anemia atau kurang darah. Anemia bisa karena
asupan nutri kurang terutama asupan zat besi, jadi ibu harus tetap memenuhi
asupan nutrisi ibu dan ibu tidak perlu khawatir karena kondisi ibu bisa segera
membaik.
4. Memberikan KIE tentang nutrisi untuk ibu nifas. Seperti ibu dalam sehari
harus makan 3-4 kali dalam sehari dengan porsi sedang dengan mmenu yang
bevariasi, misalnya tempe, tahu, sayur, dan daging dengan kandungan gizi
yang cukup di dalamnya seperti karbohidrat, vitamin, protein, dan mineral.
Terutama ibu juga harus mengonsumsi makanan yang mengandung vitamin
B6, B12, dan asam folat untuk merangsang nafsu makan juga untuk
pembentukan sel darah merah yang bersumber dari telur, hati, keju, daging,
ikan laut, sayur hijau, buah-buah seperti alukat, pepaya, dan jeruk. Untuk
kebutuhan cairan minum air aling sedikit 12-14 sehari.

6
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup dan mengurangi aktifitasnya agar
kondisinya segera membaik seperti ibu bisa mengambil masa istirahat pada
siang hari atau beristirahat saat bayi sedang tidur
6. Memberikan dukungan
7. Memberikan terapi
 Tablet Fe 2x 60 mg (berapa kali sehari)
 Vitamin C 1x 100 mg
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan 2 minggu lagi atau bila ada
keluhan
V. EVALUASI (HARI, SABTU, 11 SEPTEMBER 2019 JAM 16.45 WITA)

1. Ibu sudah paham dengan kondisinya saat ini.

2. Ibu sudah setuju untuk diberikan terapi atau tindakan
3. Ibu mengerti tentang keluhannya
4. Ibu mengerti tentang gizi yang dibutuhkan ibu nifas dengan anemia
5. Ibu bersedia untuk istirahat cukup
6. Ibu sudah merasa tidak cemas lagi
7. Ibu bersedia minum obat yang di berikan
8. Ibu bersedian untuk melakukan kunjungan 2 minggu lagi