KEMENTERIAN KESEHATAN RI

RS MARDI WALUYO BLITAR

Jl. Kalimantan No. 125 Telp. (0354) 773095 – 772833
Website : http://www.mardi-waluyo.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@mardi-waluyo.ac.id Blitar 66132

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS (PNC)

I. Pengkajian
Tanggal : 8 April 2021 Jam : 10.00 WIB
No. RM :
Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. U
Umur : 30 Tahun Umur : 35 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Mawar No 11 Kota Alamat : Jl. Mawar No.11 Kota
Blitar Blitar

Cara Masuk :
√ Datang sendiri Rujukan dari : Diagnosa MRS
:

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama :
Ibu mengalami mual muntah serta merasakan nyeri di bagian perut sebelah kanan
dan menjalar ke pinggang

2. Kronologi MRS : (Sebelum dirujuk/datang ke RS (IGD) hingga sampai ke ruangan

(Bersalin/ Nifas/ Bayi))
3. Riwayat menstruasi
 Usia manarche : 13 tahun
 Jumlah darah haid : 3-4x ganti pembalut/hari
 HPHT : 1 Juli 2020
 Lama haid : 6-7 hari, siklus teratur
 Flour albus : Saat akan menstruasi dan setelah
menstruasi, tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak gatal
 TP : 8 April 2021
 Keluhan haid :
√ Dismenorhoe, saat haid hari pertama Spoting Menorrhagia
Premenstrual syndrome Dll..........
 4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.
P 2A 0 Hidup2

Keadaan
Umur Jenis Penolong Anak
Tgl,th Tempat Penyulit anak
No kehamilan persalinan persalinan JK/BB
partus partus sekarang

1. 21 Mei Bidan 9 bulan 10 Normal Bidan Tidak ada L/3,2 kg Hidup

2017 hari
2. 8 April Bidan 9 bulan 10 Normal Bidan Tidak ada P/2,8 kg Hidup
2021 hari

5. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :

a. Anemia
b. Hipertensi
c. Kardiovaskular
d. TBC
e. Diabetes
f. Malaria
g. IMS (Sphilis, GO, dll)
h. Lain-lain : Appendicitis
Pernah dirawat : ya/tidak Kapan : ........................... Dimana :.................
Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan : ........................... Dimana :.................
6. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM, Hipertensi, jantung dari keluarga
7. Status pernikahan : ya/tidak
Nikah 1 kali, nikah usia 25 tahun, lama menikah 7 tahun
8. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Ibu mengatakan ibu dan keluarga sangat senang akan kehamilan ini
- Penggunaan alat kontrasepsi KB
Ibu pernah menggunakan KB suntik 3 bulan lalu berhenti karena ingin punya anak lagi
- Dukungan keluarga
Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung akan kehamilan ini
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
Ibu mengatakan keputusan didiskusikan antara suami dan istri serta keluarga
 - Kebiasaan hidup sehat
Ibu mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, mengganti pembalut 3-4 kali
atau waktu ketika merasa pembalut sudah penuh, mengganti celana dalam minimal 3x
sehari
- Beban kerja sehari
Ibu mengatakan mengerjakan urusan rumah tangga seperti menyapu, mengepel,
mencuci pakaian dengan dibantu suami
- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
Ibu mengatakan ingin bersalin di bidan
- Penghasilan keluarga
Ibu mengatakan penghasilan keluarga ± Rp 2.000.000/bulan
9. Riwayat KB dan rencana KB
Metode yang pernah dipakai: KB Suntik 3 bulan
Lama : 3 bulan/tahun
Komplikasi dari KB : Tidak Ada
Rencana KB selanjutnya : IUD

10. Riwayat Ginekologi : -

Infertilitas Infeksi vi PMS
Endometriosis Polip serviks Kanker kandungan
Operasi kandungan Perkosaan DUB
dll

11. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat

- Pola Nutrisi :
Ibu mengatakan makan sedikit tapi sering 3 kali/hari (nasi, lauk, sayur, buah)
porsi sedang dan minum 7-8 gelas perhari air putih dan terkadang teh manis
- Pola eliminasi :
BAK 5-6x/hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri,
BAK terakhir jam : 06.00 WIB
BAB 1 kali/hari, karakteristik: lembek/keras,
BAB terakhir jam : 05.00 WIB
- Pola istirahat : 6-7 jam/hari, tidur terakhir jam : 21.00 WIB
- Dukungan keluarga : √ Suami √ Orang tua

√ Mertua √
Keluarga lain

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 58 kg/159 cm Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 84x/menit Suhu : 38,0°C
Pernafasan : 22x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
- Rambut : hitam, bersih
- Muka : pucat, kekuningan

- Mata : mata simetris, seklera tidak ikterik, konjungtiva pucat, anemis,

pandangan normal
- Hidung : bentuk simetris, tidak ada benjolan
- Telinga : bentuk simetris, bersih

- Rahang, gigi, gusi : normal , tidak ada karies dan gusi tidak berdarah
- Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
- Sistem respiratori : Tidak ada dispneu, tachipneu, wheezing, batuk
- Sistem kardio : Tidak ada nyeri dada dan murmur
- Dada : adanya pembesaran, tidak ada benjolan, simetris kanan dan kiri,
payudara aerola hiperpigmentasi, dan puting susu menonjol, tidak
ada
odema dan kolostrum sudah keluar
- Axilla : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada benjolan dan tidak
ada nyeri tekan
- Pinggang : Terdapat nyeri pinggang akibat nyeri perut yang dialami menjalar
hingga pinggang
- Ekstremitas atas dan bawah: Tungkai simetris, tidak oedema dan varises,
refleks patella (+/+)
3. Pemeriksaan Khusus
a. Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada pembesaran pada abdomen, simetris kiri dan kanan
2) Auskultasi : bising usus tidak terdengar
3) Palpasi : ada nyeri tekan, perut keras seperti papan
4) Perkusi : terdapat nyeri tekan.
4. Pemeriksaan laboratorium :
- Pemeriksaan Darah Lengkap : sel darah putih > 20.000 /mm3. Sel darah merah
mungkin meningkat ?
- USG : ada eksudat cairan ke rongga peritonium
- Foto thorak : kenaikan diafragma
 - EKG : ............................................

C. ANALISIS/INTERPRETASI DATA
Ny.A P2002 dengan Peritonitis Sekunder

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 8 April 2021 Jam : 10.05 WIB

Pukul 10.05 Melakukan penilaian awal dan pemeriksaan TTV

WIB
kepada Ny. A

Penilaian awal :
1. Periksa pandang

Kesadaran : composmentis

Wajah : Tampak kesakitan

Pernafasan : cepat
2. Periksa Raba

Kulit : demam

Nadi : cepat

Kaki : tidak bengkak

Abdomen : ada nyeri tekan pada perut

bagian bawah

Pemeriksaan TTV :

TD :100/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 38,0 0C

Pernafasan : 22 x/menit
Ibu memahami kondisinya.

Pukul 10.10 Melakukan nasogastric suction pada ibu. Ibu

WIB bersedia dilakukan tindakan nasogastric suction

Pukul 10.25 Melakukan stabilisasi kepada Ny.A dengan

WIB memasang infuse cairan Ringer Laktat 500 ml 20
tts/menit agar ibu tidak kekurangan cairan
 Ibu bersedia untuk pasang infus

Pukul 10.15 Memberikan analgesik dan antimietik pada ibu.Ibu

WIB
mau mengkonsumsi analgesik dan antimietik yang
diberikan
Pukul 10.20 Berikan antibiotika sehingga bebas panas selama 24
WIB
jam
- Ampisilin 2g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam,
ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV
dosis tunggal/hari dan metronidazol 500 mg IV
setiap 8 jam
Ibu bersedia mengkonsumsi antibiotik yang
diberikan
Pukul 10.25 Melakukan Laparotomi untuk pembedahan perut
WIB
(peritoneal lavage) tindakan dilakukan dokter,
bidan membantu persiapan alat. Ibu bersedia
dilakukan tindakan laparotomi