KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI D-IVKEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114

Format Asuhan Kebidanan Pada Ibu bersalin (INC)

Pengkajian

Tanggal : 12 Oktober 2017 Jam :

No. RM : 016694
Nama : Ny. Ana Rafika Nama Suami : Tn. Joseph
Umur : 30 tahun Umur : 38 tahun
Agama : Islam Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Dsn. Satreyan RT 2 RW 3 Alamat : Dsn. Satreyan RT 2 RW 3
Kecamatan Kayen Kidul Kabupaten Kediri Kecamatan Kayen Kidul Kabupaten Kediri

Cara masuk :

Datang Sendiri Rujukan dari :

Diagnose :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama :
ibu merasakan perut kenceng-kenceng dan lebih sering dari kemarin
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
......
2. Riwayat menstruasi
 Usia manarche : 12 tahun
 Jumlah darah haid : sehari ganti pembalut 3-5 kali
 HPHT : 6 Januari 2017
 Keluhan saat haid : tidak ada
 Lama haid : ± 5-7 hari
 Flour albus : kadang-kadang warna putih tidak berbau dan tidak gatal
 TP : 13 Oktober 2017
 Keluhan haid : tidak ada
Disminorhoe Spoting Menorrhagia Premenstrual syndrome
Dll..............
3. Riwayat hamil ini
 Hamil muda : mual dan muntah, muntah kadang – kadang sehari 1 kali
 Hamil tua : punggung sakit
 Riwayat imunisasi : TT 5
 Gerakan janin pertama : 4 bulan
 Gerakan janin terakhir ± 3 menit yang lalu
 Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : tidak ada
 Obat/jamu yang pernah dan sedang di konsumsi : ibu tidak mengkonsumsi jamu / obat
  Keluhan BAK :ibu mengatakan semakin sering kencing
 Keluhan BAB :tidak ada
 Kekhawatiran khusus : tidak ada
4. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu.
G 2 p 1 A 0 Hidup 1

No Tgl, Th Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

partus partus kehamila Kelamin persalinan JK/BB anak
n sekarang
1. 2012 Bidan 38 bulan Laki- Bidan Tidak Laki- Sehat
laki ada laki
2. Hamil
Ini

5. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :Tidak ada

6. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit : Tidak
ada
7. Status perkawinan : kawin 1 x
8. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan :
ibu dan keluarga merasa sangat sennag dengan kehamilan ini karena ibu mengetahui
bahwa janin yang di kandngnya ada dua
- Penggunaan alat kontrasepsi KB :
KB Suntik 3 bulan
- Dukungan keluarga
Keluarga mengantarkan ibu ke faskes dan menemani ibu sebelum proses persalinan dan
saat proses persalinan
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
Suami
- Kebiasaan hidup sehat
Ibu mandi 2 kali sehari
- Beban kerja sehari
Beban kerja ibu sehari hari adalah mengurus rumah tangga
- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
Rumah Sakit
- Penghasilan keluarga
± Rp 1.500.000,00 / bulan
9. Riwayat KB dan rencana KB
Metode yang pernah dipakai : suntik 3 bulan , Lama : ± 1 tahun
Komplikasi dari KB : berat badan meningkat Rencana KB selanjutnya:
IUD

10. Riwayat Ginekologi : tidak ada

11. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat

- Pola makan : ibu makan 3x sehari dan tidak memiliki pantangan makanan

- Pola minum :±6-8 gelas/hari

- Pola eliminasi :
BAK. 5 kali/ hari warna : jernih , BAK terakhir jam :
 BAB 2 kali/hari, karakteristik: lembek, BAB terakhir jam :
- Pola istirahat :5-8 jam/hari, tidur terakhir jam :
- Dukungan keluarga : keluarga mengentarkan ibu ke kamar kecil untuk BAK dan BAB

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : composmentis
BB/TB : 86 Kg / 157cm Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi : 86x/menit Suhu : 37,2°C
Pernafasan :18kali/menit

2. Pemeriksaan Fisik
- Mata : Konjungtiva :tidak anemis Selera : tidak ikterik , tidak ada pandangan
kabur atau pandangan ganda
- Rahang, gigi, gusi, lidah normal tidak kotor, tidak berdarah
- Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis dan pembesaran kelenjar thyroid
- Dada : √ aerola hiperpigmentasi Tumor Kolostrum
√ Puting susu menonjol/masuk ke dalam
- Axilla : tidak ada pembesaran kelanjar limfe
- Sistem respiratori : Normal
- Sistem kardio : normal
- Pinggang :normla , tidak lordosis, kifosis atau skoliosis
a. Ekstrimitas atas dan bawah : tidak oedema tidak ada varises

Inspeksi : adanya pembesaran dengan arah memanjang dan melebar ,

terdapat linea nigra dan strie albicans, tidak ada luka bekas oprasi

Palpasi :
Leopold I: bagian janin yang teraba pada fundus adalah bokong dan ada bagian
kecil janin
Leopold II: teraba bagian kanan dan kiri keras seperti papan , teraba punggung
Leopold III : teraba bagian terendah janin adalah kepala dan tidak bisa
digoyangkan (kep-kep)
Leopold IV: sebagian kecil kepala janin sudah masuk Pintu Atas Panggul
(convergen)
TFU (Mcdonald) : 40 cm
TBJ : gram
Auskultasi : BJJ 141x/menit dan 138x/ menit. /mnt, reguler
His/kontraksi : 2x10’x10”
Ano genital

Inspeksi : ada perdarahan pervaginam (bloody show), tidak ada condiluma

acuminata , tidak ada jaringan parut

Inspekulo : (tidak terkaji)

Vaginal toucher : 2 cm eff 50 % ketuban(+) presentasi kepala denominator UUK

hodge I kesan panggul : normal

b. Pemeriksaan laboratorium :
- Laboratorium lengkap.
HB ibu : 11,0 gr/dl
 Penapisan Ibu Bersalin

YA TIDAK

1. Riwayat bedah sesar √

2. Perdarahan pervaginam √

3. Persalinan kurang bulan (>37 minggu) √

4. Ketuban pecah dengan mekonim kental √

5. Ketuban pecah lama √

6. Ketuban pecah saat persalinan kurang bulan (>27 minggu) √

7. Ikterus √

8. Anemia berat √

9. Tanda/ gejala insfeksi √

10. Pre eklamsi / hypertensi dalam kehamilan √

11. TFU 40 cm atau lebih √

12. Gawat janin √

13. Primi para fase aktif dengan palpasi kepala janin masih 5/5 √

14. Presentai bukan belakang kepala √

15. Presentasi ganda √

16. Kehamilan gemeli √

17. Tali pusat membumbung √

18. syok √

C. ANALISA / INTEPRETASI DATA

G2P1001 umur kehamilan 39 minggu dengan gemelli
D. PENATALAKSANAAN
KALA 1
Fase Laten
Tanggal : ....................................................... Jam :
S: ibu merasa perut kenceng –kenceng
O:
KU : cukup TD : 110/ 70mmHg Nadi : 86x/ menit RR : 18x/ menit Suhu 37°C TFU
40cm letak punggng kanan dan kiri , presentasi kepala , DJJ 141x menit dan 138x/ menit,
HIS 2x10’x15”, VT : pemukaan 2 cm , efficement : 50% Hodge I
A:
G2P1001 umur kehamilan 39 minggu dengan gemelli fase laten
P:

1. Memonitor tekanan darah, suhubada setiap 1 jam denyut nadi setiap 30 menit , dan satu
jam perlu fase laten.
2. Mendengarkan DJJ setiap jam pada fase laten dan 30 menit pada fase aktif.
3. Memonitor kontraksi uterus seyiap jam pada fase laten dan 30 menit pada fase aktif
4. Memonitor perubahan serviks, penurunan bagian terendah setiap 4 jam pada fase laten
dan 2-4 jam pada fas aktif.
5. Memonitor pengeluaran urine setiap 2 jam. Seluruh hasil pemantauan dicatat dalam
partograf
6. Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti suami, keluarga atau teman
dekat.
7. Menginfomasikan hasil pemeriksaan dn rencana asuhan selanjutnya serta kemajuan
persalinan
8. Mengatur aktivitas, posisi dan membimbin relaksasi sewaktua da his
9. Menjaga privasi ibu
10. Menjaga kebersihan ibu
11. Mengatasi rasa ketidaknyamanan ibu seperti rasa panas, rasa nyeri ketika his misalnya
dengan membuat rasa sejuk, massase
12. Memberikan cukup minum dan makan
13. Mempertahankan kandung keih tetap kosong
14. Mempertahankan rasa kedekatan misalnya dengan sentuhan

KALA 2
Fase Aktif
Hari/ tanggal : jam :
S: ibu mengatakan merasa ingin mengejan
O:
KU : cukup TD : 110/ 70mmHg Nadi : 85x/ menit RR : 19x/ menit Suhu 36,8°C TFU
40cm letak punggng kanan dan kiri , presentasi kepala , DJJ 138x menit dan 129x/ menit,
HIS 4x10’x10”, VT : pemukaan 10 cm , efficement : 100% Hodge IV
A: G2P1001 umur kehamilan 39 minggu dengan gemelli fase Aktif

1. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu :

- Merupakan langkah penting dalam asuhan ibu
- Dalam penyusunan rencana asuhan harus berdasarkan diagnosa/masalahbaik aktual
maupun potensial
2. Mempertahan kan kebersihan ibu
3. Mempersiapkan kelahiran bayi
4. Membimbing mengeran pada waktu his
5. Melakukan pemantauan keadaan ibu dan denyut jantung janin terus menerus
6. Melakukan amniotomi bila diperlukan
7. Melakkan episiotomi jika diperlukan
8. Melahirka kapala dengan benar
9. Melonggarkan atau melepaskan bila ada lilitan tali pusat pada kepala atau badan bayi,
10. Melahirkan bahu dan diikuti badan bayi
11. Nilai tanda-tanda kehidpan bayi minimal 3 aspek yaitu : bernapas, denyut jantung, warna
kulit
12. Cek apakah ada janin ke dua
13. Melahirka kapala dengan benar
14. Melonggarkan atau melepaskan bila ada lilitan tali pusat pada kepala atau badan bayi,
15. Melahirkan bahu dan diikuti badan bayi
16. Nilai tanda-tanda kehidpan bayi minimal 3 aspek yaitu : bernapas, denyut jantung, warna
kulit
17. Klem / jepit tali pusat di dua tempat dan potong dengan gunting steril / DTT
18. Menjaga kehangatan bayi
 Kediri,............................
Pembimbing Praktik Mahasiswa

.................................................... ......................................................
NIP. NIM.

Dosen Pembimbing

....................................................
NIP.