Format Pengkajian Prenatal

Hari/Tanggal/Jam pengkajian : Diagnosa :-

Senin, 26 Juli 2021/12.00 Dokter yang bertanggung jawab : -
Perawat yang mengkaji :
Nadiya Fitriani Tanjung
No . Rekam Medis :-
Tanggal masuk :-
Identitas Klien Identitas Penanggung jawab
Nama: Yeni Ariyati Nama :
Tgl Lahir: 10 Januari 1981 Tgl Lahir :
Usia: 40 Tahun Usia :
Pendidikan: SMA Pendidikan :
Pekerjaan: Ibu rumah tangga Pekerjaan :
Suku: Jawa Suku :
Agama: Islam Agama :
Alamat: Jl. Raya Sawangan, Mampang, Depok Alamat :
Hubungan dengan klien :
Alasan masuk: Keluhan Utama:
Periksa kehamilan Pasien mengatakan sulit untuk tidur malam
karena batuk dan pilek
Pasien mengatakan baru bisa tidur ketika subuh
Pasien mengatakan jarang tidur siang
Riwayat kesehatan Umum
 Riwayat Operasi : kuret

 Riwayat penyakit, trauma dan infeksi (TORCH) : tidak ada

 Pernah di rawat di Rumah Sakit : pernah

 Riwayat alergi : tidak ada

 Riwayat penggunaan obat-obatan : penambah darah, kalsium, dan vit C

 Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat penyakit keturunan : Diabetes mellitus 2
 Riwayat penyakit infeksi : tidak ada
 Riwayat gangguan psikiatri : tidak ada
 Genogram :
Keterangan:
Mamah 1: ce, ce,ce,ce,ce,co,co,ce,co,co
Bapak 2: ce, co, co

Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a) Data Kehamilan Saat Ini
 Kehamilan sekarang direncanakan (ya / tidak)
 Status Obstetrik : G4 P1 A2 H 24 minggu
 HPHT: 21 Januari 2021
 Taksiran Partus : 26 September 2021
 Pemeriksaan Antenatal (Teratur / TidakTeratur)
 Jumlah kunjungan ANC (sampai saat ini) : 3 kali
 Kapan gerakan janin dirasakan pertama kali : saat usia kehamilah 4 bulan menuju 5 bulan

b) Riwayat Seksual
 Pola hubungan seksual :
Sebelum hamil : sering
Saat hamil : tidak pernah
 Frekuensi :
Sebelum hamil : 1-2 kali/minggu
Saat hamil : belum pernah
 Kepuasan seksual : kurang puas
c) Riwayat Obstetri
 Menarche : usia 14 tahun
 Lama haid : 7 hari (teratur/tidak teratur)
 Siklus haid : 30 hari
 Ganti pembalut dalam 24 jam : 6 kali/hari
 Keluhan selama haid : pinggang terasa panas

d) Riwayat Ginekologi
 Keputihan : tidak ada
- warna (jernih/putih susu/putih, kekuningan/kehijauan),
- bau (ya/tidak), gatal (ya/tidak)
 Nyeri haid yang berlebihan (ya/tidak)
 Perdarahan di luar siklus haid (ya/tidak)
 Penyakit ginekologi (ya/tidak), sebutkan :
 Pernah di kuret : pernah 2 kali
 Pembedahan (ya/tidak), sebutkan :

e) Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu

No Tahun Jenis BB Keada Komplikasi Jenis Penolong/ Lama
Persalin Kelami lahir an Kehamilan/ Persali Tempat Menyusui
an n (gram) Waktu persalinan nan Persalinan dan
dan PB Lahir pemberia
n ASI
Ekslusif
1 2017 Laki- 3800gr Lengka Keracunan Normal Bidan Tidak ada
laki 5,5 cm p air ketuban
dan plasenta
yang susah
dikeluarkan
(lengket)

Keterangan :

f) Riwayat KB
 No Jenis KB Tahun Pemakaian Lama Pemakaian Keluhan
1 Suntik/3 bulan 2017 3 bulan Haid tidak lancar dan
sedikit
g) Rencana KB selanjutnya: dokter menyarankan untuk disteril
Alasan:
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Antropometri
Tekanan Darah : 100/70 mmHg Berat Badan sekarang : 65 kg
Nadi : 96 x/menit Berat badan sebelum hamil : 60 kg
Suhu : 36,5 °C Tinggi Badan : 157 cm
Pernafasan : 20x/menit Lingkar Lengan atas : 32 cm
Golongan darah/rhesus : O +
Faktor Fisik
a. Keluhan yang dirasakan saat ini
Mual dan muntah, Frekuensi .......kali/hari
Kelelahan
Nyeri Punggung:
 P: aktivitas yang berlebihan
 Q: pegal dan panas
 R: pinggang
 S: 1
 T: setengah harian
Nyeri Epigastrium: PQRST:
Konstipasi
Hemoroid
Leukorea
Kram Pada kaki
Varises vena
Udema pada kaki
Pusing
Epistaksis
Hipersalivasi
Sesak nafas
Berkeringat
Sering berkemih, Frekuensi : 3 x/hari

b. Nutrisi dan cairan

1) Nutrisi
  Diet khusus: tidak ada
 Nafsu makan : normal
 Frekuensi makan : 3-4x/hari
 Porsi makan : sedang
 Kebiasan makan sebelum hamil : nngemil roti, makan berat
 Kebiasaan makan saat hamil : makan lebih banyak. Dikit tapi rutin
 Makanan kesukaan : suka semua makanan
 Makanan pantangan : tidak ada
2) Cairan
 Frekuensi minum : 8x/hari
 Jenis minuman : air putih dan teh
 Jenis minuman favorit : the dan susu
 Jumlah minum : 1500 ml
Faktor Psikologis

a. Apakah kehamilan di rencanakan: tidak

b. Bagaimana perasaan ibu dengan kehamilan saat ini : senang
c. Apa yang ibu harapkan dari kehamilan saat ini : dimudahkan saat persalinan dan ibu serta anak
selamat dan sehat
d. Apakah ibu pernah mendapat informasi tentang kehamilan. ya/tidak
Jika Ya, informasi yang ibu dapatkan dari; bidan, buku, internet

Faktor Situasional
a. Lingkungan
 Bagaimana keadaan lingkungan tempat tinggal disekitar ibu: lingkungna bersih, cahaya
matahari masuk ke dalam rumah, banyak ventilasi sehingga udara dapat keluar masuk
 apakah kondisi diatas mengganggu aktifitas ibu ?? ya/tidak
jika ya, jelaskan -

b. Sosial Ekonomi
1) Budaya
 Bahasa yang digunakan : Indonesia
 Tradisi budaya terhadap kehamilan : acara 7 bulanan
  Kepercayaan dan keyakinan tentang kehamilan : tidak boleh keluar pada saat magrib, tidak
boleh mandi malam, tidak boleh makan nanas dan pisang yang dempet.

2) Status perkawinan
Usia pertama kali menikah : 23 tahun
Usia pernikahan : 6 tahun
Pernikahan yang keberapa : 2
3) Gaya hidup
 Merokok / Alkohol / obat - obatan
 Olahraga (jalan pagi)
 Relaksasi atau
Dll ...........................................................................................................
4) Ekonomi
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Penghasilan : 2,8 juta /bulan
Tabungan : ada
5) Persiapan persalinan
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan : puskesmas atau RSUD Depok
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : telah ada, disiapkan
Pengkajian Kepala dan Leher
a) Rambut : berwarna hitam, tidak ada ketombe dan kutu, tidak mudah rontok, kulit kepala bersih
b) Wajah (Simetris/Asimetris/Udema/Kloasma Gravidarum )
c) Mata: pupil isokor, tidak ada konjungtiva
d) Telinga: idak terdapat kotoran dan tidak ada pengeluaran caira pada telinga
e) Mulut
 Mukosa (lembab/kering)
 Gigi (lengkap/tidak lengkap) (caries/tidak caries)
 Bibir (lembab/kering/pecah-pecah/pucat)
 Keadaan lidah :
 Keadaan gusi :
 Tes rasa :

f) Hidung: bersih, tidak terdapat kotoran, tidak terdapat massa pada hidung
g) Leher
 Keadaan kelenjar tiroid (bengkak/normal)
 Keadaan kelenjar limfa (bengkak/normal)
 Vena jugularis (distensi/normal)
 h) Keadaan kulit kepala (bersih/berketombe/berkutu/kemerahan)
i) Keadaan kulit leher (bersih/lembab/kering/kemerahan/pucat)
j) Alat bantu yang digunakan (tidak ada/gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)
Pengkajian dada
a) Toraks
 Tarikan dada (ada/tidak ada)
 Bentuk (simetris/asimetris)
 Bunyi nafas (vesikuler/mengi/ronchi)
 Lain-lain, sebutkan : -
b) Jantung
 Bunyi jantung (S1S2 tunggal/murmur/gallop)
 Nadi apeks ( regular/tidak regular)
 Nadi perifer ( regular/tidak regular)
c) Payudara
 Pembesaran payudara (simetris/asimetris)
 Warna kulit : sawo matang
 Keadaan puting susu : menonjol
 Produksi ASI : belum ada
Pengkajian abdomen
a) Bentuk : bulat
b) TFU : 27 cm Kontraksi : tidak ada
c) Leopold I : Kepala/bokong/ kosong
Leopold II : Kanan : Punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : Punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/bokong/ kosong
Leopold IV : Bagian belum masuk PAP
d) Denyut Jantung janin: ................x/ menit
e) Pigmentasi: Striae :
Linea :

Pengkajian Perineum & Genitalia

a) Vagina : Varises; Ya/tidak
b) Kebersihan : bersih
c) Keluaran : lendir Jenis/warna: lender, putih Konsistensi : lengket Bau : tidak ada
d) Hemmorhoid : tidak ada Derajat : Lokasi :
 Berapa lama : Nyeri : ya/tidak
Keterangan :

Pengkajian Ekstrimitas Atas dan Bawah

a) Ekstrimitas Atas
Kesimetrisan anggota tubuh : simetris
Udema (ya/tidak)
b) Ekstrimitas Bawah
Kesimetrisan anggota tubuh : simetris
Udema (ya/tidak)
Pengkajian Neurosensori
a) Status mental (sadar/disorientasi)
b) Reflex fisiologis: Bisep dan trisep (+/-) : +
Patella dan acilles (+/-) : +

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

2. Diagnostik

3. Terapi /obat-obatan :
- Obat penambah darah 1x/hari
- Kalsium 1x/hari
- Vit C 1x/hari

4. Lain-lain

DATA FOKUS

Data subjektif Data objektif

- Pasien mengatakan sulit untuk tidur malam - Status obstertik: G4 P1 A2 hamil 24 minggu
karena batuk dan pilek - TTV:
 - Pasien mengatakan baru bisa tidur ketika subuh TD: 100/70 mmHg
- Pasien mengatakan jarang tidur siang HR: 96 x/Menit
- Pasien mengatakan mudah lelah dan nyeri RR: 20x/menit
punggung jika banyak beraktivitas S: 36,5
- Pasien berharap agar bisa dimudahkan dalam - BB: 65 Kg
persalinannya dan bayi serta ibunya dalam - TB: 157 cm
keadaan sehat dan selamat - Lingkar lengan atas: 32cm
- Nyeri:
P: aktivitas yang berlebihan
Q: pegal dan panas
R: pinggang
S: 1
T: nyeri muncuk mendadak sekitar 2 menit
- TFU: 27 cm
- Terapi obat: penambah darah, kalsium, dan Vit
C

ANALISA DATA

Data Masalah Etiologic

DS:
Gangguan pola tidur Restraint fisik
- Pasien mengatakan sulit
(SDKI 2017, D.0055, Hal 126)
untuk tidur malam karena
 batuk dan pilek
- Pasien mengatakan baru bisa
tidur ketika subuh
- Pasien mengatakan jarang
tidur siang
DO:
- TTV:
TD: 100/70 mmHg
HR: 96 x/Menit
RR: 20x/menit
S: 36,5
- Status obstertik: G4 P1 A2
hamil 24 minggu
- TFU: 27 cm
DS:
- Pasien mengatakan mudah
lelah dan nyeri punggung
jika banyak beraktivitas
DO:

- Nyeri: Keletihan
Kehamilan
P: aktivitas yang berlebihan (SDKI 2017, D.0057, Hal 130)
Q: pegal dan panas
R: pinggang
S: 1
T: nyeri muncuk mendadak
sekitar 2 menit
DS:
Pasien berharap agar bisa
dimudahkan dalam persalinannya
dan bayi serta ibunya dalam
keadaan sehat dan selamat
DO: Kesiapan persalinan
Kehamilan
(SDKI 2017, D.0070, Hal 158)
- Status obstertik: G4 P1 A2
hamil 24 minggu
- Pasien rutin meminum obat
penambah darah, kalsium,
dan vit C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Paraf dan nama

No Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi
ditemukan jelas

1. Gangguan pola tidur b.d restraint 28 Juli 2021

fisik d.d sulit tidur dan sering
terjaga
 (SDKI 2017, D.0055, Hal 126)

Keletihan b.d kehamilan d.d

2. mudah lelah 28 Juli 2021
(SDKI 2017, D.0057, Hal 130)

Kesiapan persalinan b.d kehamilan

d.d menerapkan gaya hidup yang
3. 28 Juli 2021
tepat untuk persalinan
(SDKI 2017, D.0070, Hal 158)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Dan Kriteria

Tanggal No Rencana Tindakan
Keperawatan Hasil

28 Juli 2021 1 Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan tidur: (SIKI 2018,
tidur b.d tindakan keperawatan I.09265, Hal 48)
selama 3x24 jam
restraint fisik d.d 1. Identifikasi faktor peng-
diharapkan masalah
sulit tidur dan keperawatan gangguan ganggu pola tidur
sering terjaga pola tidur dapat teratasi Rasional: untuk mengetahui
dengan kriteria hasil :
apa saja yang menyebabkan
 Pola tidur: (SLKI 2018, pasien sulit tidur
L.05045, Hal 96) 2. Identifikasi makanan dan
- Keluhan sulit tidur minuman yang mengganggu
ditingkatkan dari tidur
sulit tidur menjadi
Rasional: untuk mengetahui
dapat tidur dengan
nyenyak dan apakah ada
berkualitas makanan/minuman yang
- Keluhan sering menyebabkan terganggunya
terjaga ditingkatkan pola tidur
dari sering terjaga
3. Memodifikasi lingkungan
menjadi dapat tidur
dengan baik (pencahayaan, kebisingan,
suhu, tempat tidur)
- Keluhan pola tidur
ditingkatkan dari Rasional: agar lebih nyaman
yang biasanya tidur dalam tidur
subuh menjadi tidur
4. Jelaskan pentingnya tidur
malam yang cukup
7-8 jam sehari cukup
Rasional: agar tidak terjadi
masalah yang disebabkan
dari kurang tidur
5. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
Rasional: agar tidur yang
didapat berkualitas
6. Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
Rasional: agar tidur yang
didapat berkualitas dan tidak
terjaga
Manajemen jalan napas: (SIKI
2018, I.01011, Hal. 186)
1. Ajarkan Teknik batuk
efektif
Rasional: agar tidur tidak
terganggu karena batuk

28 Juli 2021 2 Keletihan b.d Setelah dilakukan Edukasi aktivitas/istirahat:

kehamilan d.d tindakan keperawatan
 mudah lelah selama 3x24 jam (SIKI 2018, I. 12362, Hal.50)
diharapkan masalah 1. Menganjurkan menyusun
keperawatan keletihan
jadwal aktivitas dan
dapat teratasi dengan
kriteria hasil : istirahat
Rasional: agar istirahat
Tingkat keletihan:
(SLKI 2018, L.05046, dapat lebih terkontrol
Hal.141) Manajemen nyeri: (SIKI 2018,
- Kemampuan I.08238, Hal.201)
melakukan aktivitas 1. Memberikan terapi
rutin ditingkatkan
nonfarmakkologis untuk
dari cukup bisa
melakukan menjadi menngurangi rasa nyeri.
bisa melakukan (relaksasi napas dalam
seperti biasanya
dan kompres air hangat)
- Pola istirahat Rasional: agar tidak ada
ditingkatkan dari
lagi nyeri
kurang istirahat
menjadi cukup 2. Fasilitasi istirahat dan
istirahat tidur
Rasional: agar nyeri
dapat hilang

Mobilitas fisik: (SLKI

2018, L.05042, Hal.65)

- Nyeri ditingkatkan
dari skala 1 (nyeri
ringan) menjadi 0
(tidak nyeri)

28 Juli 2021 3 Kesiapan Setelah dilakukan Edukasi persalinan: (SIKI

persalinan b.d tindakan keperawatan 2018, I.12437, Hal. 101)
selama 3x24 jam
kehamilan d.d 1. Menganjarkan ibu untuk
diharapkan masalah
menerapkan keperawatan kesiapan memenuhi kebutuhan
gaya hidup yang persalinan dapat teratasi nutrisi yang cukup
dengan kriteria hasil:
tepat untuk Rasional: agar nutrisi ibu
persalinan Tingkat pengetahuan: dan janin tercukupi
(SLKI 2018, L.12111,
2. Mengajarkan ibu untuk
Hal.146)
mengenali tanda-tanda
- Perilaku sesuai
persalinan
anjuran ditingkatkan
Rasional; agar ibu dapat
 dari cukup sesuai mengetahui kapan
anjuran menjadi waktunya pergi ke tempat
sangat sesuai anjuran
bersalin
- Kemampuan 3. Ajarkan ibu mengenali
menjelaskan
tanda bahaya kehamilan
pengetahuan tentang
suatu topik Rasional: agar ibu lebih
ditingkatkan dari waspada dan hati-hati
cukup mampu
akan bahaya yang sering
menjelaskan menjadi
mampu menjelaskan terjadi
Perawatan kehamilan
- Pertanyaan tentang
masalah yang trimester 2 dan 3: (SIKI 2018,
dihadapi I.14561, Hal.324)
ditingkatkan dari
1. Monitor TTV
kurang adanya
pertanyaan menjadi Rasional: untuk
sering bertanya mengidentifikasi adanya

- Persepsi yang keliru masalah

terhadap masalah 2. Lakukan perawatan gigi
ditingkatkan dari dan mulut
keliru menjadi tidak
Rasional: untuk menjaga
keliru
kebersihan gigi dan
mulut
3. Jaga kuku tetap pendek
dan bersih
Rasional: agar kebersihan
kuku terjaga
4. Anjurkan untuk
menghindari kelelahan
Rasional; agar
mengurangi nyeri
dipunggung
5. Anjurkan menggunakan
pakaian dalam berbahan
katun dan tidak ketat
serta bra yang
menyokong
Rasional: agar ibu
nyaman melakukan
aktivitas sehari-hari