FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PRAKONSEPSI

No. Registrasi : 04
Tanggal Pengkajian : 14/02/2022
Waktu Pengkajian : 09:00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Siti Asiah
Pengkaji : Siti Asiah

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. P Nama Suami : Tn. D
Umur : 36 tahun Umur : 39 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Blagung Alamat : Kp Balagung

1. Alasan datang
Ingin konsultasi kehamilan
2. Keluhan utama
Ibu ingin hamil ke 3, sejak lepas KB suntik 4 bulan sudah 1 bulan belum haid lagi
3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : 29 hari
Lama : 6-7 Hari
Banyak : 3x sehari ganti pembalut
Sifat darah : Merah encer tidak bergumpal

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit Anak
Anak Tgl / Thn Tempat Usia Jenis Penolong kehamilan
Jenis
ke persalinan persalinan kehamilan persalinan persalinan / BB/ PB Keadaan
kelamin
persalinan

1 2007 PKM Aterm Spontan Bidan TAK p 3100gr Sehat

49cm

2 2014 BPM Aterm Spontan Bidan TAK P 3000gr Sehat

50 cm

4. Riwayat ginekologi
 Tidak ada kelainan
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
Tidak sedang menderita penyakit
b. Riwayat kesehatan ibu :
Tidak ada riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan
c. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan dalam
keluarga
6. Riwayat pernikahan
Ini pernikahan pertama
7. Riwayat psikososial
Berharap segera hamil
8. Riwayat KB
KB suntik 3 bulan
9. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat
Tidur siang : 1 jam
Tidur malam : 6 jam
b) Pola aktivitas
Mengerjakan pekerjaan rumah seperti memasak, menyapu, mengepel, mencuci
c) Pola eliminasi
BAK : 6x sehari
BAB : 1x sehari
d) Pola nutrisi
Pagi : kupat sayur, tahu, telur
Siang : Makan nasi, laukpauk, sayur mayur
Sore : Makan nasi sedikit, lauk pauk, sayur mayor
e) Pola personal hygiene
 Ganti pakaian dalam : 3x sehari
 Mandi : 2x sehari
 Keramas : 3x seminggu
 Ganti baju : 2x sehari
 Cara membersihkan alat genital: Setelah BAB/BAK : langsung
dikeringkan dengan handuk,tisu atau pakaian
f) Pola hubungan seksual
Seminggu dua kali

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
2. Pemeriksaan Umum
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh: 36 0C
3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 155 cm
LILA : 26 cm
IMT : 22,9 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak Pucat
Mata : Sklera : putih
konjungtiva : Tidak Anemis
Telinga : Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Polip :Tidakada
Hidung : Tidak ada riwayat sinus, simetris, tidak ada benjolan
Mulut : Tidak ada karies, tidak ada stomatitis
Leher : kelenjar tiroid (-), kelenjar limfe (-), Vena Jugularis (-)
Dada : Tidak dilakukan
Abdomen : Bentuk : simetris, bekas luka (-), Turgor kulit (-)
Ekstremitas atas : Normal
Ekstremitas bawah: Normal
Oedema : (-), Varices (-), Reflek patella kanan (+),Kiri (+)
Anogenitalia : - (Tidak dilakukan pemeriksaan
Mata : Tidak ada kelainan
Mulut : Tidak ada caries, bersih
Leher : Tidak ada kelenjar
Dada : Simetris, tidak ada kelainana
Abdomen : Datar tidak ada kelainan
Ekstremitas Atas : Normal
Ekstremitas Bawah: Normal, tidak ada varises
Anogenitalia : Tidak di periksa
5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

C. Analisis Data
Ny. P umur 36 Tahun Prakonsepsi konseling kebutuhan persiapan
kehamilan
D. Penatalaksanaan :
1. Bidan menggunakan APD
Evaluasi : bidan telah memakai APD level 1
2. Melakukan informed consent untuk dilakukan pemeriksaan;
Evaluasi : Pasien menyutujui
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada Ny. Y
Evaluasi : Pasien menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan fisik
4. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa pasien dalam keadaan baik
Evaluasi : Pasien mengetahui kondisinya saat ini
5. Menjelaskan kepada pasien bahwa efek dari KB suntik 3 bulan untuk
haid kembali normal adalah memerlukan waktu setidaknya 1 tahun
untuk kesuburan kembali normal
Evaluasi : Pasien mengerti apa yang dijelaskan bidan
6. Menganjurkan pasien gaya hidup sehat, seperti makan yang bergizi
seimbang, seperti nasi, lauk pauk, sayur mayur, buah, olahraga rutin
2x dalam seminggu, hindari minum beralkohol dan merokok
Evaluasi : Pasen mengerti apa yang dijelaskan bidan dan akan
mentaati apa yang di anjurkan bidan
7. Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan hubungan seksual pada
masa subur ibu, yaitu hari ke 10 sampai 17 setelah hari pertama ibu
haid pada tiap bulannya.
Evaluasi : Pasien memahami apa yang dijelaskan bidan
8. Melakukan dokumentasi
Evaluasi : dokumentasi telah dilakukan.

Jakarta,14 februari 2022

Pengkaji

( Siti Asiah )