BAB III

Tinjauan Kasus

Tanggal Pengkajian : Minggu,24 April 2022

Waktu Pengkajian : 10.00 WITA
Tempat Pengkajian : Rawat gabung/Rs.Am Pankesit
Nama Pengkaji : Malay Kristin Situmorang
Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kalimantan Timur

DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. A
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Mangkurga

Nama Suami : Tn. A

Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS

2. Alasan datang periksa / keluhan utama

a. Alasan datang periksa
Ibu mengatakan perut nya terasa mulas dan nyeri pada luka jahitan
lahir.
 3. Riwayat kesehatan klien
ibu tidak sedang atau memiliki penyakit menular, menurun, menahun.

4. Riwayat menstruasi
 HPHT : 12 juli 2021
 TP : 18 April 2022
 Siklus : Haid lancar, 1 bulan sekali
 Lama : 5 – 6 hari
 Jumlah : 2 – 3x /hari ganti pembalut

5. Riwayat obstetrik
No Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Suami ana uk peny jenis Peno tempat peny JK Bb/ H M Abnor laktsi pen
k long PB mal y

1. Tn. A 1 38m - spt Bidan RS - 50/ 0h - - 0hr -

300
g 0gr
r

2.

6. Riwayat kehamilan sekarang

ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami keluhan akan
tetapi pada trimester III ibu merasakan nyeri pada perut bagian bawah.
dan ibu telah mendapatkan vaksin TT sebanyak dua kali. vaksin
mengkorums tablet Fe(gotablet) sebelum hamil. yang telah melakukan
imunisasi covid 19 sebanyak dua kali.

7. Riwayat Persalinan Sekarang

 Jenis persalinan:Spontan pruaginam.
persalinan spontan perwakilan berjalan dengan baik dan tidak ada
masalah.

8. Data fungsional kesehatan

POLA KETERANGAN
Nutrisi Makan : 3x/hari seperti nasi,sayur dan lauk(ikan)
Minum : 6 gelas/hari
Eliminasi  Frekuensi BAB : 1x/hari (Berwarna kuning,
kecoklatan, konsistensi lunak)
 Frekuensi BAK : 2x /hari (Berwarna
kuning,jernih,bau khas urine)
Istirahat Waktu tidur : Ibu mengatakan baru tidur 3-4 jam
Aktivitas Ibu mengatakan tidak terlalu banyak beraktivitas
karena sudah kehamilan trimester III
Personal hygiene ibu mengatakan sudah mengganti pakaian di RS, serta
sudah mengganti pakaian dan celana dalam
Seksualitas Ibu mengatakan melakukan tidak pernah berhubungan
seksual lagi dengan suami
Kebiasaan Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang dapat
mengganggu kehamilan

9. Riwayat Kontrasepsi
ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi.
a. Jenis alat kontrasepsi : pn
b. Lama penggunaan : 1 Tahun
c. Keluhan : selama menggunakan alat kontrasepsi pn tidak ada keluhan.

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Keadaan emosional : tidak emosional

b. Tanda – Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x /menit
Pernafasan : 20x / menit
Suhu : 36,5˚c

c. Antropometri
Tinggi badan : 160cm
BB sebelum hamil : 69 kg
BB sekarang : 71,8 kg
LILA : 30 cm

2. Pemeriksaan fisik
Wajah : Simetris,ada cloasma gravidarum,tidak oedem.
Mata :konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada
gangguan penglihatan atau tidak kabur.
Mulut : Simetris,Bibir lembab,Lidah bersih dan Tremor.
 Payudara : Simetris,ada Hyperpigmentasi pada aerola mamae,
puting susu menonjol, dan ada pengeluaran ASI.

Abdomen : bentuk perut mengecil, terdapat linea migra, stt

striae albican, tidak ada luka bekas operasi.
TFU : 2Jari di bawah Pusat DRA : (P . 7cm,1.1cm)
Kontraksi : Baik Hipernimpani: Tidak ada
Genetalia : tidak ada varices dan oedem
Ekstremitas : tidak ada varices tidak ada oedem. CRT < 2detik

3. Data Rekam Medis

Jenis persalinan : Spontan Pervaginam
Data Bayi : Tgl lahir/Jam : 19 - 04 -2022 / 15.00 WITA
Jenis Kelamin : Perempuan
BB/PB : 3000gram/50 cm
Kecatatan :Tidak ada
IMD : tidak dilakukan sejak bayi lahir.

ASSESMENT
Diagnosa : Pada hari ke 0 Postpartum Fisiologis
Masalah : Tidak ada
Diagnosis potensial : Tidak ada
Tindakan segera : Tidak ada

PLANNING
Tanggal penatalaksanaan Paraf
19-04- Melakukan Bina hubungan saling percaya dengan Ibu.
2022 Evaluasi : Ibu merespon dan menerima dengan baik
untuk menjalin komunikasi dan diberikan perawatan.

menjelaskan hasil pemeriksaan pada Ibu

TD :120/80mmHg
N :80x/menit
RR :20x/menit
T :36,5°C
Perdarahan :5cc TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi
uterus baik.
Evaluasi : Ibu mengerti atas hasil pemeriksaan yang
telah disampaikan

Memberikan kie kepada Ibu tentang personal hygiene

dan vulva hygiene
Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami yang telah
disampaikan
Memberikan KIE kepada Ibu tentang hubungan seksual
pasca salin
Evaluasi: Ibu dan Suami mengerti apa yang telah
disampaikan dan bersedia tidak melakukan hubungan
seksual sampai menunggu dengan waktu yang aman.
Memberikan KIE untuk perawatan Bayi Baru Lahir
Evaluasi : Ibu dan suami memahaminya.
Memberikan KIE tentang KB Pasca persalinan pada ibu
dan suami
Evaluasi : Ibu dan Suami mengerti atas penjelasan yang
telah diberikan
Memijak Oksitosin mengajarkan kelurga cara memijat
oksitosin
Evaluasi : Pijat Oksitosin telah diberikan dan kelurga
mengerti
melibatkan keluarga dalam proses perawatan
Evaluasi : keluarga mengerti atas penjelasan yang telah
diberikan

Memberikan KIE tentang istirahat yang baik untuk Ibu

Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia untuk beristirahat
berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
Evaluasi : Terlaksana, kolaborasi dilakukan dengan teliti
dan benar