MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE

FISIOLOGI PADA NY M DI RUANG NIFAS

PUSKESMAS POASIA

No.Reg : 035
Tanggal masuk/Jam : 10-01-2017 / 18.20 Wita
Tanggal pengkajian/Jam : 11-01-2017 / 06.00 Wita
Nama Pengkaji : Sri Atin

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny M / Tn R
Umur : 33 tahun / 38 tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1 / S2
Pekerjaan : Guru / Dosen
Alamat : Lrg. Salangga Kec. Kambu
Lama menikah : 6 tahun

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan utama
Seorang perempuan berusia 33 tahun, post partum hari pertama, ibu
mengatakan nyeri perut bagian bawah
2. Riwayat keluhan
Timbul sejak : Setelah persalinan tanggal 10-01-
2017 jam 20.25
Sifat keluhan : Hilang timbul
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas : Mengganggu
Usaha mengatasinya : Istirahat dan berbaring
 3. Riwayat reproduksi
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : 28-30 hari
c. Lamanya : 7 hari
d. Dismenorhea : Tidak ada
4. Riwayat obstetric
a. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.

Tahun Jenis Umur Penolong Anak Nifas

No
Partus Partus Kehamilan Persalinan JK BB PB Asi penyulit
3.900 48 + -
1 2011 Normal Aterm Bidan L
gram Cm
2.900 47 + -
2 2013 Normal Aterm Bidan P
gram Cm

b. Riwayat persalinan sekarang

- PIIIA0
- Tempat persalinan : Puskesmas Poasia
- Penolong persalinan : Bidan
- Jenis persalinan : Normal
- Apgar score : 9/ 10
- Jenis kelamin : laki laki
- Berat Badan Lahir : 3700 gram
- Panjang badan lahir : 53 cm
- Lingkar Kepala : 34 cm
- Placenta lahir jam : 20.40 wita spontan
- Kotiledon dan selaput : lengkap
- Tinggi pundus uteri : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : baik
- Laserasi : tidak ada
- Perdarahan : 150 cc
 - Perlangsungan kala dalam persalinan:
Kala I : Jam 18.20 20.00 WITA : 2 Jam 20 menit

Kala II : Jam 20.00 20.25 WITA : 25 menit

Kala III: Jam 20.25 20.40 WITA : 15 menit

Kala IV: Jam 20.40 22.40 WITA : 2 jam

5. Riwayat ginekologi
Ibu tidak memiliki riwayat operasi, infertilitas, massa dan penyakit lainnya
6. Riwayat KB
Ibu memakai KB suntik 3 bulan selama 2 tahun
7. Riwayat penyakit yang lalu
Ibu tidak pernah memiliki riwayat penyakit asma, TBC, hepatitis, jantung,
hipertensi, DM dan penyakit lainnya.
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
- Pola makan : Teratur dan napsu makan baik.
- Frekuensi makan : 2 3x sehari
- Frekuensi minum : 7 8 gelas sehari
- Pantang makan : Tidak ada
b. Pola eliminasi
1. BAK
- Frekuensi : 5x sehari
- Warna : Kuning jernih
- Bau : Khas amoniak
- Masalah : Tidak ada
2. BAB
- Frekuensi : 1x sehari
- Konsistensi : Lunak
- Masalah : Tidak ada
c. Pola tidur
- Tidur malam : 8 jam (antara pukul 21.00-05.00 WITA)
 - Tidur siang : 2 jam (antara pukul 12.00-14.00 WITA)
- Masalah : Tidak ada
d. Personal hygiene
- Mandi 2x sehari menggunakan sabun
- Keramas 2x seminggu menggunakan shampoo
- Menyikat gigi setiap kali mandi dan setelah makan
- Kuku tangan dan kaki di potong setiap kali kotor.
9. Data sosial
a. Suami senang atas kelahiran bayinya
b. Keluarga sangat senang atas kelahiran bayi tersebut
c. Masalah tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umu ibu baik
2. Tanda tanda vital
TD 120 / 80 mmHg, N. 80x / menit, S 37,30C, P 20x / menit
3. Kepala
Rambut hitam, panjang, kriting, tidak terdapat benjolan, tampak ketombe,
dan rambut rontok
4. Wajah
Ekspresi wajah tampak tenang, tidak ada odema.
5. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus
6. Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret
7. Mulut
Bibir lembab dan kemerahan, tidak ada sariawan, terdapat caries dan gigi
tanggal
8. Telinga
Simetris kiri dan kanan, daun telinga terbentuk sempurna, pendengaran
normal, tidak ada pengeluaran secret.
 9. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pelebaran vena jugularis.
10. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, areola
berhiperpigmentasi, tidak ada benjolan, produksi ASI sedikit.
11. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk bundar, tampak linea nigra dan striae albicans
b. Palpasi : - Kontraksi uterus baik
- Teraba keras
- Otot perut ibu renggang
- TFU 2 jari bawah pusat
- Kandung kemih kosong
12. Genitalia
Tampak pengeluaran lochea rubra, tidak ada bekas luka jahitan perineum,
dan tidak ada oedema
13. Ekstremitas
- Atas : Simetris kiri dan kanan, jari-jari tangan lengkap
- Bawah : Simetris kiri dan kanan, jari-jari kaki lengkap, tidak ada
varises dan oedema
14. Obat yang dikonsumsisaat ini
- Amoxicillin :3x1
- Paracetamol :3x1
- SF :2x1
- Metil ergometrin : 3 x 1
- Vitamin A 2 kapsul
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
PIIIA0 , post partum hari pertama, dengan keluhan nyeri perut bagian
bawah
1. P1IIA0
Data Dasar
DS : Ibu mengatakan melahirkan yang ke tiga
 DO : Tonus otot perut renggang dan terdapat line nigra dan striae albicans
Analisis dan interpretasi data
- Pada multigravida otot otot perut tampak renggang dan terdapat striae
albicans yang berupa garis-garis putih pada kulit merupakan akibat
pembesaran rahim yang menyebabkan peregangan.
- Linea timbul sebagai pengaruh kadar MSH ( Melanopore Stimulating
Hormon) akibat pengaruh hormone selama kehamilan ( Hanifah
Wiknjosastro, 2011)
2. Post partum hari pertama
Data Dasar
DS : Ibu telah melahirkan anak ketiganya pada tanggal 10-01-2017 pukul
20.25 wita
DO : TFU 2 jari bawah pusat, Kontraksi uterus baik, teraba bundar, dan
keras, tampak pengeluaran Lochea rubra.

Analisis dan interpretasi

- Masa nifas puerperium dimulai setelah placenta lahir dan berakhir ketika
alat-alat kandungan kembali ke keadaan sebelum hamil, berlansung kira
kira 6 minggu ( Prawiroharjo,2002 )
- Proses involutsi uteri disertai dengan penurunan tinggi fundus uteri,
proses ini terus belangsung dengan penurunan fundus 1 cm perhari.
- Lochea adalah cairan secret yang berasal dari cairan uteri dalam masa
nifas. Lochea rubra berisi darah segar, dan sisa sisa selaput ketuban sel
sel desidua, verniks carciosa, lanugo, dan mekonium yang keluar
selama 2 hari pasca persalinan ( Sinopsis Obstetric 2006)
3. Nyeri perut bagian bawah
Data Dasar
DS : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sejak persalinan
DO : - Ibu terlihat meringis saat timbul nyeri
- TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan
bundar.
 Analisis dan interpretasi data
- Setelah bayi lahir, uterus yang selama persalinan mengalami kontraksi dan
retraksi akan menjadi keras sehingga dapat menutup pembuluh darah yang
bermuara pada bekas implantasi plasenta
- Uterus yang telah menyelesaikan persalinan akan mengalami konraksi yang
menimbulkan rasa nyeri yang disebut After Pain. (Manuaba 2010)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidakada data yang mendukunguntukterjadinyamasalahpotensial.

LANGKAHIV : TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

Tidakada data yang mendukunguntukdilakukantindakansegera / kolaborasi.

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

Tanggal: 11-01-2017 Jam: 07.30 WITA
A. Tujuan
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Masa nifas berlngsung normal.
3. Masalahnyeri yang dialamiibudapatteratasi.
B. Kriteriakeberhasilan
1. IbudalamkeadaanbaikTanda tanda vital dalam batas normal.
Tekanandarah : 100/70 130/90 mmHg
Nadi : 60 - 80 x/menit
Pernapasan : 16 -20 x/menit
Suhu : 36,5 -37,5
2. Involusi uteri berlangsung normal
3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
C. Rencana tindakan
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan.
Rasional : agar ibu mengetahui tentang keadaan dirinya
2. Beritahu ibu fisiologi nyeri yang dirasakan karena involusi uteri yang
diikuti oleh kontraksi
Rasional :
mengetahuifisiologisnyeriibudapatmengertidanberadaptasidengannyeri
yang dirasakan
3. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : tanda-tanda vital ibu ditujukan untuk mengatasi keadaan umum
ibu yang berkaitan dengan kondisinya
4. Observasi konraksi, tinggi fundus uteri dan lochea
Rasional : kontraksi uterus menyebabkan involusi uteri yang normalnya
dapat diamati dari luar dengan palpasi abdomen. Lochea yang keluar
dihari pertama merupakan lochea rubra yang berwarna merah kental
5. Observasi kandung kemih
Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menghambat pengeluaran
lochea dan juga mengganggu kontraksi uterus
6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini dan istirahat yang cukup
Rasional : mobilisasi dini mempunyai keuntungan yaitu memperlancar
pengeluaran lochea, mengurangi infeksi dan mempercepat involusi uteri.
Mobilisasi dini dengan baring miring kiri atau kanan, duduk, dan
berjalan-jalan disekitar tempat tidur. Istirahat yang cukup dapat
memulihkan kondisi ibu pasca persalinan
7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Rasional : semakin sering menyusui bayi maka refleks pelepasan asi juga
berfungsi terus dan asi akan semakin banyak, menyusui juga dapat
mempercepat involusi uteri
8. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang
Rasional : makanan yang dikonsumsi oleh ibu menyusui sangat
berpengaruh terhadap produksi asi
9. Lakukan dokumentasi
Rasional : sebagai pertanggungjawaban atas tindakan yang dilakukan
LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal: 11-01-2017 Jam: 07.35 WITA

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. Memberitahu ibu fisiologi nyeri yang dirasakan karena involusi uteri yang
diikuti oleh kontraksi
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
4. Mengobservasi kontraksi, tinggi fundus uteri dan lochea
5. Mengobservasi kandung kemih
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dan istirahat yang cukup
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
8. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang
9. Melakukan dokumentasi

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 21-09-2016 Jam: 15.40 WITA

1. Ibu mengetahui tentang keadaannya

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
- TD : 120/80 mmHg
- N : 78 x / menit
- P : 18 x / menit
- S : 370 C
3. Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, pengeluaran lochea rubra
4. Kandung kemih kosong
5. Ibu sudah dapat beradaptasi dengan rasa nyeri, dan ibu sudah dapat mobilisasi
yaitu duduk dan berjalan
6. Ibu sudah mulai menyusui bayinya dan ASI mulai lancar keluar
7. Melakukan dokumentasi
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE
FISIOLOGI PADA NY M PIIIA0 POSTPARTUM HARI 1 DIRUANG
NIFAS PUSKESMAS POASIA KOTA KENDARI

No.Reg : 035
Tanggal masuk/Jam : 10-01-2017 / 18.20 Wita
Tanggal pengkajian/Jam : 11-01-2017 / 06.00 Wita
Nama Pengkaji : Sri Atin

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny M / Tn R
Umur : 33 tahun / 38 tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1 / S2
Pekerjaan : Guru / Dosen
Alamat : Lrg. Salangga Kec. Kambu
Lama menikah : 6 tahun

SUBJEKTIF (S)

Seorang perempuan berusia 33 tahun, mengatakan melahirkan ketiga kalinya pada

tanggal 10-01-2017, jam: 20.25 WITA ditolong oleh bidan dan tidak pernah
keguguran. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

OBJEKTIF (O)

Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital: TD : 120/70

mmHg, N : 78 x / menit, P : 18 x / menit, S : 370 C, kontraksi uterus baik teraba
keras dan bundar, TFU 2 jari dibawah pusat, pengeluaran lochea rubra
ASSESMENT (A)

PIIIA0, postpartum 1 hari, keadaan umum ibu baik, dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah

PLANNING (P)

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. Memberitahu ibu fisiologi nyeri yang dirasakan karena involusi uteri yang
diikuti oleh kontraksi
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
4. Mengobservasi kontraksi, tinggi fundus uteri dan lochea
5. Mengobservasi kandung kemih
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dan istirahat yang cukup
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
8. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE
FISIOLOGI PADA NY M DI RUANG NIFAS
PUSKESMAS POASIA
TANGGAL 11 JANUARI 2017

OLEH:
SRI ATIN

P00312016143

KELAS C ALIH JENJANG

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
PRODI D-IV KEBIDANAN
2016