MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS FISIOLOGI

PADA NY “A” DI RUANG NIFAS PUSKESMAS

UNAAHA

No medrec :48/Pusk/XII/2022
Tanggal masuk :19-09-2022 Jam:14.00 WITA
Tanggal pengkajian :21-09-2022 Jam:06.00 WITA
Nama Pengkaji :

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/ Suami
Nama : Ny”A” / Tn”A”
Umur : 27 Tahun / 28 Tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : PNS / PNS
Alamat : Jln. Belibis
Lama menikah : ± 1 tahun
B. Data Biologis/ Fisiologis
Seorang perempuan berusia 27 tahun melahirkan anak pertama pada tanggal
19-08-2017 jam 15.00 wita di ruangan bersalin puskesmas poasia, dengan
keluahan nyeri pada luka jahitan di perineum.
1. Riwayat keluhan utama
a. Keluhan mulai di rasakan : setelah proses melahirkan
b. Sifat keluhan : Menetap
c. Usaha untuk mengawasinya : Dengan berbaring
2. Riwayat obstetric
a. Riwayat Haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus : 28-30 hari
 - Durasi : 5-6 hari
- Banyaknya : 2x /hari ganti pembalut
- Disminorhea : Tidak ada
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Tidak ada riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu.
c. Riwayat persalinan sekarang.
1. Ibu mengatakan melahirkan yang pertama kalinya.
2. Ibu melahirkan pada tanggal 19 September 2017, Jam : 15.00 WITA.
3. Persalinan ditolong oleh bidan dan berlangsung normal.
3. Kala I
a. Ibu masuk kamar bersalin pada tanggal 19 September 2017 pukul 14.50
WITA mengeluh nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir
bercampur darah.
b. Lama kala I : ± 12 jam.
4. Kala II
a. Lamanya : ± 10 menit.
b. Jenis persalinan normal, spontan, LBK.
c. Bayi lahir spontan, jenis kelamin laki – laki dengan BBL : 3100 gram,
PBL : 49 cm, LK : 34 cm, LD : 33 cm, LP : 32 cm, LILA : 10 cm.
5. Kala III
a.Lamanya : 15 menit.
b.Pendarahan : 150 cc.
c.TFU setinggi pusat
d. Plasenta lahir lengkap, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
6. Kala IV
a. Lamanya : ± 2 jam
b. Pendarahan : ± 50 cc.
c. Keadaan umum baik dengan tanda – tanada fital.
TD : 110 / 70 MmHg.
N : 80 x / menit.
S : 36° C
 P : 22 x / menit
d. Kontraksi terus baik, teraba keras dan bundar.
7. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak memiliki riwayat infertilitas, massa dan riwayat operasi.
9. Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi akseptor KB sebelumnya
10. Riwayat penyakit yang lalu.
Tidak ada riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes militus, dan
jantung.
11. Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari – hari.
a). pola nutrisi.
 Kebiasaan.
 Frekuensi makan : 3 x/ hari
 Frekuensi minum : 7- 8 x / hari
 Pantangan makan : tidak ada
 Sesudah melahirkan : tidak ada perubahan.
b) Pola eliminaasi
1) BAK
 Kebiasaan BAK
 Frekuensi : 5 x/ hari
 Warna : kekuningan
 Bauh : khas ammonia
 Masalah : tidak ada
 Setelah melahirkan : tidak ada perubaha
2) BAB
 Kebiasaan BAB
 Frekuensi : 1 x / hari
 Konsistensi : lunak
 Masalah : tidak ada
 Setelah melahirkan : tidak ada perubahan setelah melahirkan.
 c) Pada istirahat / Tidur
 Kebiasan sebelum hamil
 Malam : ± 8 jam (pukul 22.00 – 06.00 WITA)
 Siang : ± 2 jam (pukul 13.00 – 15.00 WITA)
 Masalah : Tidak ada
 Perubahan Selama hamil
Ibu tidak bisa tidur nyenyak karena rasa nyeri jahitan pada
perineum.
d) Personal Hygiene
 Kebiasaan
- Mandi 2 kali sehari pada pagi dan sore hari menggunakan sabun
mandi
- Rambut dikeramas 3 kali seminggu menggunakan shampoo.
- Gigi dan mulut dibersihkan tiap kali mandi, setelah makan, dan
sebelum tidur
- Genetalia dan anus dibersihkan setiap kali mandi, setelah BAB
dan BAK
- Kuku kaki dan kuku tangan dibersihkan tiap kali kotor dan
dipotong tiap kali panjang
- Pakaian diganti tiap kali kotor dan setelah mandi
 Perubahan setelah melahirkan
Personal hygiene selama hamil tidak ada perubahan
12. Data sosial
Ibu bahagia atas kelahiran bayinya yang pertama, suami dan keluarga
selalu memberikan dukungan pada ibu.
13. Obat-obatan yang diberikan
- Asamefenamat : 3x/hari
- Amoxilin : 3x/hari
- Cefadroosil : 2x/hari
- Vit. C : 3x/hari
 - Sf : 1x/hari
-
C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : 110 / 70 MmHg
b. Nadi : 86 x / menit
c. suhu : 36 °c
d. pernafasan : 20 x / menit
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut bersih dan tidak ada benjolan.
b. Wajah
Ekspresi wajah meringis, tidak ada eodema, tidak ada cloasma
gravidarum.
c. Mata
. Konjungtiva merah muda, sktera tidak ikterus.
d. Hidung
tidak ada benjolan, tidak ada epitaksis, tidak ada pengeluaran secret.
e. Telinga
pendengaran normal, tidak ada pengeluaran secret,
f. Mulut
Bibir lembab dan kemerahan , tidak ada sariawan, gigi lengkap dan
tidak ada caries gigi.
g. Leher
Tidak ada pelebaran vena jugularis, dan tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid.
h. Payudara
Puting susu menonjol, payudara membesar dan menegluarkan asi
sedikit, areola mengalami hiperprgmentasi, tidak aad benjolan.
i. Abdomen
 - Inspeksi : bentuk budar, tidak ada bekas luka operasi
- Palpasi : tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+),
uterus teraba keras dan bundar, kandung kemih kosong.
j. Genetalia
Tidak ada oedema, pada perineum terdapat luka jahitan derajat III,
terdapat pengeluaran lochea rubra.
k. Anus
Pemerikasaan pada anus tidak dilakukan.
l. Ekstremitas
Tidak ada oedema pada ekstremitas atas dan bawah, serta tidak ada
varises.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL
PIA0, postpartum hari kedua, dengan masalah nyeri luka pada perineum.
1. PIA0
Dasar
DS : Ibu mengatakan melahirkan yang pertama kalinya, tanggal 19-09-2017.
DO : Tonus otot perut ibu teraba kendor
Analisis dan Interprestasi
Pada pemeriksaan fisik tonus otot perut ibu teraba kendor karena akibat
terputusnya serat – serat plastic kulit dan distensi yang berlangsung lama
akibat besarnya uterus pada waktu hamil ( Saleh, Asuhan Kebidanan Pada
Masa Nifas, 2009).
2. Post partum hari pertama
Dasar
DS : Ibu melahirkan anak pertamanya pada tanggal 19 september 2017.
DO : TFU 2 jari di bawah pusat.
Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
Tampak pengeluaran lochea rubra
Analisis dan interpretasi
Pada involusio uterus, jaringan ikat dan jaringan otot mengalami proses
protolitik berangsur – angsur akan mengecil dan pada hari pertama TFU kira
 – kira 2 jari di bawah pusat, setelah 5 hari postpartum TFU menjadi 1/3 jarak
antara shympsis ke pusat dan 10 hari postpartum TFU sukar diraba di atas
shympsis ( Rukiyah, Asuhan kebidanan III (Nifas ),2011: 55)
Lochea merupakan secret yang keluar dari kavum uteri dan vagina, dalam
masa nifas dan pada hari pertama sampai hari kedua terdapat pengeluaran
lochea rubra yang berwarna merah segar yang berisi desidua, lanugo, sisa
selaput ketuban ( Rukiyah, Asuhan kebidanan III (Nifas ),2011: 59).
3. Masalah nyeri pada luka jahitan perineum
Dasar
DS : ibu mengatakan nyeri pada luka bekas jahitan pada jalan lahir.
DO : Ekspresi wajah tampak meringis
Tampak luka jahitan di perineum derajat III.
Analisis dan interprestasi
Nyeri perineum disebabkan oleh jahitan karena adanya jaringan yang
terputus saat persalinan ( Rukiyah, Asuhan kebidanan III (Nifas ),2011).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada yang mendukung untuk melakukan tindakan segara / kolaborasi.

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Keadaan umum lebih baik.
2. Nyeri luka perineum dapat teratasi.
3. Masa nifas berlangsung normal.
B. Kriteria keberhasialan
1. Tanda – tanda vital dalam batas normal
TD : 100 – 120 / 60-80 mmHg
N : 60 – 100 x / menit
 S : 36,5 °c – 37,5 °c
P : 16 – 24 x / menit
2. Nyeri luka pada perineum dapat teratasi.
3. Involusio uterus berjalan normal, kontraksi uterus baik, teraba keras dan
bundar, pengeluaran lochea berjalan normal.
C. Rencana Asuhan
1. Jelaskan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
Rasional : agar ibu dapat mengetahui kondisi dirinya sehingga ibu dan
keluarga tidak cemas dan khawatir
2. Beritahu ibu bahwa keluhan yang dialami merupakan hal yang fisiologis.
Rasional : agar ibu tidak khawatir dengan kondisinya dan untuk menambah
pengetahuan ibu
3. Ajarkan ibu teknik relaksasi
Rasional : agar ibu merasa nyaman dan tidak cepat merasa lelah
4. Beritahu ibu untuk melakukan mobilisasi dini.
Rasional : mobilisasi dini dapat meningkatkan sistem aliran darah dari
pembuluh darah.
5. Berikan Health Education (HE) pada ibu tentang :
a. Konsumsi makanan yang bergizi dan gizi seimbang.
Rasional : makanan yang bergizi dan gizi seimbang sangat penting untuk
kesehatan ibu terutama pada daerah genetalia ( luka jahitan )
dan untuk meningkatakan ASI.
b. Istirahat yang cukup
Rasional : istirahat yang cukup dapat mrngurangi beban kerja jantung
yang mengalami peningkatan karena kehamilan sehingga tidak
mengalami kelelahan.
c. Personal hygiene
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi dan menjaga genetalia agar
tetap kering
d. Tehnik menyusui yang benar
 Rasional : cara menyusui sangat mempengaruhi keberhasilan menyusui
dan proses pengeluaran ASI.
e. Perawatan payudara.
Rasional : perawatan payudara dapast merangsang sirkulasi darah pada
payudara sehingga produksi ASI produktif
f. Tanda bahaya masa nifas.
Rasional : agar ibu dapat mengetahui, mengerti tanda – tanda bahaya
dalam masa nifas, dan ibu dapat segera melaporkan apabila
mengalami hal tersebut ke bidan, dokter atau petugas
kesehatan lainnya.
6. Beritahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Rasional : pemberian ASI eksklusif dapat memberikan kekebalan tubuh
pada bayi dan memenuhi kebutuhan gizi bayi..

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal : 21 september 2017 Jam : 06.00 WITA
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang dialami merupakan hal yang fisiologis.
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu ketika ibu merasakan nyeri pada luka
jahitannya anjurkan ibu untuk menarik napas panjang dan mengeluarkan lewat
mulut
4. Memberitahu ibu untuk melakukan mobilisasi dini.
5. Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang :
a. Memakanan yang bergizi
Makanan bergizi bagus untuk di konsumsi ibu nifas untuk kebutuhan gizi
dan proses penyembuhan luka jahitan pada perineum, jenis makanannya
berupa :
- protein : ikan, telur, susu, daging, ayam, tahu, tempe.
- Vitamin : sayur – sayuran yang berwarna hijau, bayam, kacang.
- Karbohidrat : nasi, kentang, jantung.
- Air mineral, susu
b. Istirahat yang cukup
istirahat yang cukup dapat memulihkan rasa lelah, yang dialami selama
proses melahirkan, sehingga kesehatan dapat cepat puli.
c. Personal hygiene
- Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri
- Menganjurkan ibu untuk selalu kebersihan genetalia
- Mencuci daerah genetalia dari depan kebelakang (vagina kemudian anus)
- Mangganti pakaian dalam jika lembab atau basah.
- Mecuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan daerah genetalia.
d. Menyusui dengan tehnik yang benar yaitu :
- Dagu bayi menempel pada payudara
- Mulut terbuka lebar
- Bibir melengkung keluar
- Areola lebih banyak terlihat di atas mulut dari pada dibawah mulut.
e. Perawatan payudara yaitu :
- Dengan megatur ulang cara menyusui jika mengalami kesulitan
- Mengeringkan payudara setelah menyusui, untuk mencegah lecet dan
retak oleskan sedikit ASI ke puting, keringkan terlebih dahulu sebelum
menggunakan pakian
- Jika ibu mengalami mastitis / tersumbatnya saluran ASI, maka ibu masih
bisa menyusui.
f. Tanda bahaya masa nifas yaitu
- Pendarahan pervaginaan
- Penglihatan kabur
- Sakit kepala yang hebat
- Hipertensi
- Nyeri perut bagian bawa atau pinggang
- Payudara berubah merah, panas, rasa sakit
- Ibu demam disertai kejang
- Pengeluaran lochea disertai nanah atau bauh
 - Bekas jahitan luka bernanah
6. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 21 september 2017 Jam 06.15 wita
1. Keadaan ibu umum baik
TD : 110 / 70 MmHg
N : 86x / menit
S : 20x / menit
P : 36 °c
2. TFU 2 jari dibawah pusat, lochea rubra
3. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang diberika oleh Bidan.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS FISIOLOGI
PADA NY “V” DI RUANG NIFAS PUSKESMAS POASIA
KOTA KENDARI

No medrec :48/Pusk/IX/2017
Tanggal masuk :19-09-2017 Jam:14.00 WITA
Tanggal pengkajian :21-09-2017 Jam:06.00 WITA
Nama Pengkaji :

IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama : Ny”V” / Tn”K”
Umur : 20 Tahun / 22 Tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Mahasiswa
Alamat : Jln. Belibis
Lama menikah : ± 1 tahun

SUBJEKTIF (S)
Seorang perempuan berusia 20 tahun melahirkan anak pertama pada tanggal 19-
08-2017 jam 15.00 wita di ruangan bersalin puskesmas poasia, dengan keluhan
nyeri pada luka jahitan di perineum.
OBJEKTIF (O)
Keadaan umum ibu baik, tanda – tanda vital ( TD : 110 / 70 mmHg, N : 85x /
menit, S : 36,4 °C, P : 20x / menit), pada pemeriksaan fisik terdapat kelainan,
terdapat pengeluaran ASI, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+) teraba keras
dan bundar, kandung kemih kosong, tampak luka jahitan diperinium derajat III,
terdapat pengeluaran lochea rubra
ASSESMENT (A)
PIA0, postpartum hari kedua, dengan masalah nyeri luka pada perineum.
PLANNING (P)
Tanggal : 21 september 2017 Jam : 06.30 WITA
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang dialami merupakan hal yang fisiologis.
3. Memberitahu ibu untuk melakukan mobilisasi dini.
4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi Memberikan Health Education (HE) pada
ibu tentang :
a. Memakanan yang bergizi
b. Istirahat yang cukup
c. Personal hygiene
d. Menyusui dengan tehnik yang benar
e. Perawatan payudara
f. Tanda bahaya masa nifas
5. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
6. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang diberikan oleh Bidan.