ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS PADA Ny.

”A”
DENGAN POST PARTUM HARI PERTAMA
DI PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO
TAHUN 2023

No. Register : xxx xxx xxx

Tanggal Masuk : 16 Februari 2023 Jam 16.10 Wita
Tanggal Partus : 16 Februari 2023 Jam 18.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2023 Jam 09.00 Wita
Nama Pengkaji : Lisda
NIM : BP.22.05.063

LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri
Nama : Ny” A”
Umur : 20 Tahun
Nikah/ Lamanya : 1 kali /± 3 Tahun
Suku : Luwu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Wecudai
B. Identitas suami
Nama : Tn”M”
Umur : 21 tahun
Nikah/ Lamanya : 1 kali /± 3 Tahun
Suku : Makassar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Jl. Wecudai
A. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan Utama
Ibu merasakan perutnya masih mules
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Keluhan di rasakan pasca persalinan yaitu pada tanggal 17 Februari
2023
b. Sifat nyeri hilang timbul.
c. Lokasi nyeri terletak pada perut bagian bawah
d. Usaha ibu untuk mengatasi nyeri adalah berbaring ditempat tidur
3. Riwayat Reproduksi
4. Riwayat Haid
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
c. Lamanya haid : 5-6 hari
5. Riwayat Kehamilan
a. GlI PI A0
b. HPHT tanggal 23-05-2022
c. HTP tanggal 02-03-2023
d. Ibu mengatakan kehamilannya diperiksa sebanyak ± 4 kali
6. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami pendarahan
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB .
8. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti DM, jantung dan hipertensi.
b. Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
c. Ibu tidak pernah diopname dan operasi.
9. Riwayat Persalinan dan Nifas Sekarang
a. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 16 Februari 2023 pukul 18.00 Wita
b. Bayi lahir spontan :
 - BBL : 3,600 gram
- PBL : 53 cm
- LD : 34 cm
- LK : 34 cm
- JK : Laki-laki
- A/S : 8/10
c. Anak ke 2 (dua)
d. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
e. Ibu mengatakan nyeri pada vagina karena adanya tekanan besar ketika
kepala bayi keluar
10. Riwayat Psikologis
a. Ibu dan keluarganya senang dan bahagia atas kelahiran bayinya.
b. Keluarga membantu ibu dan memenuhi kebutuhan ibu dan bayi.
11. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Ibu selalu didampingi suami dan keluarga
b. Gaji suami cukup untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayi
12. Pengobatan yang di berikan oleh Bidan / Dokter
a. SF : 1x1
b. Amoxicilin : 3x1
c. Paracetamol : 3x1
d. Vitamin A : 1x1
13. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
1). Kebiasaan makan sehari-hari
- Makan : 3x sehari
- Minum : ± 8 gelas perhari
2). Selam post partum
- Selama post partum ibu mengatakan sudah makan sekali dan
minum ± 5 gelas.
b. Eliminasi
1). Sebelum persalinan
 - BAB : Frekuensi 1 kali/ hari warna kuning kecoklatan.
- BAK : Frekuensi 4-5 kali/ hari, warna kuning dengan bau khas
amoniak
2). Setelah Persalinan
Ibu sudah BAB dan BAK.
c. Istirahat dan Pola Tidur
1). Sebelum bersalin
- Tidur siang : Tidak rutin dilakukan kadang tidur jam 13.00-14.00
Wita (2 jam)
- Tidur malam : dari pukul 21.00- 06.00 Wita (9 jam).
2). Sesudah bersalin
Selama pasca persalinan ibu gelisah tidur dikarenakan merasakan
nyeri pada perut bagian bawah dan menyusui bayinya.
d. Personal Hygine
1). Sebelum bersalin :
- Mandi : 2x sehari
- Keramas : 3x seminggu
- Menggosok gigi : 3x sehari
- Mengganti pakaian : setiap kali mandi (2x pada saat pagi
dan sore hari)
2). Sesudah bersalin :
- Mandi : Sudah 1 kali
- Keramas : Sudah 1 kali
- Menggosok gigi : Sudah 1 kali
- Mengganti pakaian : sudah 1 kali
- Mengganti pembalut : sudah 2 kali.
14. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentis
c. Tanda-tanda vital :
- TD : 110/80 mmHg
 - N : 80x/menit
- S : 36,5 0C
- P : 20x/menit
d. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
- Inspeksi : rambut ikal, kulit kepala bersih, tidak rontok.
- Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
2) Wajah
- Inspeksi : Ekspresi wajah meringis saat bergerak
- Palpasi : tidak ada oedema.
3) Mata
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan refleks puting (+)
- Palpasi : Konjungtiva merah muda, sklera putih.
4) Telinga
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
5) Hidung
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada polip dan sekret.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
6) Mulut dan Gigi
- Inspeksi : mulut dan lidah bersih, bibir lembab, tidak pecah-
pecah dan tidak sariawan, gigi bersih tidak ada yang tanggal dan
tidak ada yang caries.
7) Leher
- Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada leher.
- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, pelebaran
vena jungularis dan kelenjar limfe.
8) Payudara
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi pada
areola mammae.
 - Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tampak pengeluaran
ASI (colostrum) saat puting susu di pencet.
9) Abdomen
- Inspeksi : Ibu memakai gurita, tampak linea nigra.
- Palpasi : TFU 2 jtbpst, kontraksi uterus baik, kandung
kemih kosong dan tidak ada nyeri tekan.
10) Genetalia
- Inspeksi : Tampak pengeluaran lochea rubra, berwarna
merah segar, luka masih basah
- Palpasi : Tidak ada oedema dan hemoroid.
11) Ekstermitas
- Inspeksi : Tidak ada varises
- Palpasi : tidak ada oedema
- Perkusi : Refleks pattella kanan dan kiri

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Post partum hari pertama
DS :
1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 16 Februari 2023 pukul
18.00 Wita.
2. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir, warna
merah segar.
DO :
1. TFU 2 jrbpst
2. Kontraksi uterus baik
3. Pengeluaran lochea rubra
Analisa dan Interprestasi Data
1. Dari tanggal partus sampai tanggal pengkajian ibu dalam masa post partum
hari pertama.
2. Lochea rubra keluar dari hari ke 1 sampai hari ke 3 berwarna merah segar
dan terdiri dari sel desidua, verniks kaseosa, rambut lanugo dan sisa darah.
 3. Setelah bayi dilahirkan, uterus yang selama persalinan mengalami
kontraksi dari retaksi akan menjadi keras sehingga dapat menutup
pembuluh darah besar yang bermuara bekas implantasi plasenta
(Elisabeth siwiwalyaniIlmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB.
2022)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang atau mendukung terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang atau mendukung untuk melakukan tindakan
segera/kolaborasi

LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Post partum hari pertama
Tujuan :
1. Post partum hari pertama berlangsung normal
2. Tidak terjadi perdarahan postpartum
Kriteria :
1. KU ibu baik
2. TTV dalam batas normal :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5ºC
3. Pengeluaran lochea normal sesuai dengan harinya
4. Kontraksi uterus baik
INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN
Tanggal 17 Februari 2023 Jam : 09.10 Wita
1. Observasi TFU dan kontraksi uterus
Rasional :TFU digunakan sebagai indikator untuk mengetahui proses
involusi uterus. TFU yang tidak sesuai menandakan kemungkinan
adanya masalah pada masa nifas. Kontraksi uterus yang baik
menandakan bahwa proses involusi berjalan baik.
2. Observasi pengeluaran lochea
Rasional : Perubahan lochia mulai dari warna, bau, jumlah dan perpanjangan
waktu merupakan indikator untuk mengetahui terjadinya infeksi
yang disebabkan oleh involusi yang kurang baik.
3. Jelaskan penyebab timbulnya nyeri perut bagian bawah
Rasional : Agar ibu dapat memahami bahwa nyeri yang dirasakan
merupakan hal yang normal sehingga diharapkan ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

4. Beri HE pada ibu tentang :

a. Makanana bergizi seimbang
Rasional : Dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang maka
Dapat meningkatkan metabolisme tubuh sehingga dapat
mempertahankan stamina dan membantu proses penyembuhan.
b. Istirahat yang cukup
Rasional : Dengan istirahat yang cukup maka dapat memulihkan kembali
kekuatan fisik dan juga mental serta mempercepat proses
penyembuhan
c. Mobilisasi dini
Rasional : Dengan mobilisasi dini dapat mempercepat proses
penyembuhan luka serta dapat mengurangi bendungan
lochia dalam rahim danuntuk meningkatkan peredaran
darah disekitar alat kelamin.
d. Menjaga personal hygiene dan ganti pembalut setiap basah
 Rasional : Memberi rasa nyaman pada ibu dan mencegah terjadinya
infeksi.
e. Ajarkan ibu perawatan payudara
Rasional : Agar payudara bersih dan ASI lancar
f. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demond
Rasional : Dengan adanya isapan bayi dapat memicu pengeluaran
hormone Oksitosin untuk kontraksi dan pengeluaran ASI.
g. Memberitahukan pada ibu tentang pentingnya imunisasi pada bayi.
Rasional : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur untuk dapat
meningkatkan kekebalan tubuh pada bayi.
h. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB dan sendiri akseptor KB
yang di inginkan.
Rasional : Dengan ibu menjadi akseptor KB dapat mengatur jarak
kehamilan.
5. Beritahu ibu tanda-tanda infeksi masa nifas
Rasioanal : Agar ibu dapat segera kepelayanan kesehatan jika ditemukan tanda-
tanda infeksi seperti :

- Perubahan warna kulit vulva dan vagina biasanya menjadi

merah meradang
- Dalam nifas ( lochea ) berbau
- Suhu badan meningkat
- Terasa nyeri saat bergerak

6. Beritahu ibu tanda bahaya masa nifas

Rasioanal : Agar ibu dapat segera kepelayanan kesehatan jika ditemukan tanda
bahaya seperti :

- pendarahan setelah melahirkan

- Suhu tubuh meningkat
- Sakit kepala
- Penglihatan kabur
 - Sub infolusi uterus
- Depresi setelah persalinan
- Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 05 Januari 2023 Jam: 09.20 Wita
1. Mengobservasi TFU dan Kontraksi uterus.
Hasil : TFU 2 jari di bawah pusat dan kontraksi uterus baik.
2. Mengobservasi pengeluaran lochea
Hasil : Pengeluaran lochea rubra
3. Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri pada perut bagian bawah
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
4. Memberi HE pada ibu tentang :
a. Makanana bergizi seimbang seperti mengkonsumsi karbohidrat,
protein,zat besi, vitamin dan mineral dapat membantu mempercepat proses
penyembuhan.
Hasil : Ibu mengerti dan akan mengkonsumsi makanan yang di
anjurkan.
b. Istirahat yang cukup dapat memulihkan kembali kekuatan fisik dan juga
mental ibu.
Hasil : Ibu mengerti dan akan melakukannya.
c. Mobilisasi dini dapat mempercepat proses kembalinya organ-organ
reproduksi seperti semula sebelum hamil.
Hasil : Ibu mengerti dan akan melakukan anjuran yang di berikan.
d. Menjaga personal hygiene dan ganti pembalut setiap basah
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan.
e. Mengajarkan ibu perawatan payudara
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan
 f. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demond agar nutrisi
pada bayi dapat tercukupi dengan baik.
Hasil : Ibu mengerti dan akan melakukannya.
g. Memberitahukan pada ibu tentang pentingnya imunisasi pada bayi, agar
kekebalan tubuh bayi dapat terbentuk dengan sempurna sejak dini.
Hasil : Ibu mengerti dan akan membawa anaknya untuk imunisasi
sesuai waktu yang di beritahukan petugas kesehatan.
h. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB dan sendiri akseptor KB
yang di inginkan.
Hasil : Ibu bersedia menjadi akseptor KB
5. Memberitahu ibu tanda-tanda infeksi pada masa nifas
Hasil : Ibu telah mengetahui tanda-tanda infeksi pada masa nifas
6. Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas

Hasil : Ibu telah mengetahui tanda bahaya masa nifas

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 17 Februari 2023 Jam : 09.30 WITA
1. Keadaan umum ibu baik
2. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 20x/ menit
S : 35,6 º C
3. Perlangsungan post partum normal, ditandai dengan TFU 2 jari bawah pusat
4. Pengeluaran lochia rubra
5. Ibu sudah beradabtasi dengan rasa nyeri yang dirasakan
6. Ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam masa nifas
7. Ibu bersedia menyusui bayinya secara on demond
8. Ibu dan keluarga dapat mengerti informasi yang di sampaikan
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
NIFAS PADA NY “A”DENGAN POST PARTUM HARI KE LIMA
DI PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO
TAHUN 2023

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan masih merasakan nyeri hilang timbul pada perut bagian
bawah
2. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir berwarna merah
kekuningan

DATA OBJEKTIF (O)

1. KU ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/ menit
P : 20x / menit
S : 36, 6 ºC
3. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
4. Ibu terlihat menggunakan gurita
5. Pengeluaran lochea sangunolenta
6. Payudara teraba keras, puting susu terbentuk dan ada kolostrum
7. Ibu terlihat bahagia dengan anak keduanya
8. Involusi uterus berjalan normal

ASSESMENT ( A )
Post partum hari ke lima
PLANNING (P)
Tanggal 22 Februari 2023 Jam: 09.00 WITA
1. Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 22x/menit
S : 36,7 º C
2. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan lochea.
Hasil: TFU pertengahan pusat-simfisis, kontraksi uterus baik dan lochea
sangunolenta
3. Memberikan HE tentang :
a. Makanan yang bergizi
b. Cara menyusui yang benar
c. Menjaga personal hygiene
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
4. Mengajurkan ibu untuk pergi ke pelayanan kesehatan untuk melakukan
imunisasi pada bayi
Hasil: ibu bersedia melakukannya
5. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB
Hasil: Ibu mengetahui macam – macam KB dan mengetahui apa yang
dianjurkan dan bersedia menggunakan KB.
6. Menganjurkan ibu untuk datang melakukan kunjungan ulang jika ada keluhan
Hasil: Ibu mengerti dan akan melakukan kunjungan ulang untuk
pemeriksaan.
 Praktikan

(.................)

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

(..................) (..................)