MANAJEMEN DAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

POSTNATAL PATOLOGI PADA NY “W” MASA NIFAS HARI KE- 2

DENGAN ANEMIA BERAT DI RUANGAN NIFAS
RSUD KABUPATEN MUNA
TANGGAL 22 DESEMBER 2021

No register : 01-91-93
Tanggal masuk : 20-12-2021, Jam 14:00 wita
Tanggal partus :20-12-2021, Jam 20:00 wita
Tanggal pengkajian : 22-12-2021, Jam 15:00 wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI
Nama : Ny “W” /Tn “A”
Umur : Thn/ Thn
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP/SMA
Pekerjaan : IRT /SWASTA
Pernikahan :1
Lama menikah : ± 5 Tahun
Alamat :
B. DATA BIOLOOGIS /FISIOLOGIS
1. Keluhan utama
Ibu mengatakan masih merasa nyeri bekas luka operasi, sedikit pusing dan
lemas.
2. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 Tahun
Siklus haid : 28-30 hari
Lama haid : 3-7 hari
Sifat darah : Encer
Dismenore : Tidak ada
 3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ham Persalinan Nifas ket
il ke Thn UK J.Per Pnlg Komplikasi J.Ke BB Lakt Kom
Bayi ibu l s
1. 40m SC Dokte - - ♀ 3300 6 bln - Hidup
g r
2. 39m SC Dokte - - ♀ 3200 6 bln - Hidup
g r

4. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi (KB)
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit yang lalu/sekarang
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit asma,jantung,
hipertensim DM,tiroid, epilepsy dan ada riwayat operasi.
b. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatanak keluarga tidak memiliki riwayat penyakit kangker,
hepatitis,DM, TBC dan lain-lain
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar
6. Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang
a. Kehamilan
1) Ibu mengatakan melahirkan anak ketiga dan tidak pernah
keguguran.
2) HPHT tanggal 27-03-2021
3) Umur kehamilan
4) Tafsiran persalinan tanggal 03-01-2022.
 b. Persalinan
1) Ibu masuk RSUD pada tanggal 20-12-2021 14:00 wita dengan
keluhan sakit perut tembus belakang
2) Bersalin pada tanggal 20-12-2021,Penolong persalinan Dokter
3) Jenis persalinan yaitu Section casarean (SC)
4) Tidak ada luka jahitan perineum
5) Kala persalinan
a) Kala I (Pembukaan) berlangsung ± 6 jam
b) Kala II berlangsung dikamar operasi
c) Kala III berlangsung di kamar operasi
d) Kala IV (Kala pengawasan ) berlangsung 2 jam
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Melakukan mobilisasi berjalan-jalan sejak 1 hari setelah operasi
b. Kebutuhan nutrisi (Pola makan)
1) Kebiasaan selama hamil
a) Pola makan: Teratur
b) Frekuensi: 3 kali sehari
c) Jenis : Nasi, ikan sayur, kadang buah
d) Minuman dan cairan : 7-8 gelas/hari.
e) Keluhan : Tidak ada
2) Perubahan setelah melahirkan
Ibu makan siang di RS dengan jenis makanan bubur, buah dan
kebutuhan cairan lebih sedikit yaitu 4-5 gelas.
c. Kebutuhan eliminasi
1) Kebiasaan BAB sebelum melahirkan (hamil)
a) Frekuensi : 1 kali sehari
b) Warna : Kekuningan
c) Bau : Khas
d) Konsisten : Lunak
e) Keluhan : Tidak ada
2) Perubahan setelah melahirkan
Tidak ada perubahan.
3) Kebiasaan BAK sebelum melahirkan
a) Frekuensi : 7-8 kali Sehari
b) Warna : Kekuningan
c) Bau : Khas amoniak
d) Keluhan : Tidak ada
4) Perubahan setelah melahirkan
a) Frekuensi : 2-3 kali Sehari
b) Warna : Kekuningan
c) Bau : Khas amoniak
d) Keluhan : Tidak ada
d. Pola istrahat / tidur
1) Kebiasaan tidur sebelum melahirkan ( hamil)
a) Istrahat/ tidur malam: ± 8 jam
b) Istrahat/tidur siang : ± 2 jam
2) Perubahan setelah melahirkan
Tidur kurang nyenyak karena nyeri bekas operasi serta sakit
kepala.
 e. Personal hygiene
1) Kebiasaan sebelum bersalin (hamil)
a) Kebersihan gigi dan mulut
Menggosok gigi pada pagi hari dan sebelum tidur malam
b) Kebersihan kuku tangan dan kaki
Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang
c) Kebersihan pakaian
Pakaian dalam diganti setiap kali basah dan kotor.
8. Keadaan psikososial,ekonomi,dan spiritual
a. Kelahiran ini diinginkan
b. Respon ibu terhadap bayinya bahagia
c. Ibu menikmati perannya menjadi seorang ibu
d. Ibu merawat bayinya di bantu oleh suami dan orang tua
e. Ibu tinggal dengan suami dan anak
f. Suami dan keluarga menyambut kelahiran bayi ibu
g. Suami dan keluarga membantu merawat bayinya
h. Kebutuhan ibu dan bayinya dapat terpenuhi
i. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
1) Ibu tahu pengertian masa nifas
2) Rencana perawatan bayi di bantu keluarga
3) Tidak ada masalah
C. PENERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84x/ menit
Suhu : 36,7oc
Pernapasan : 24x/menit
d. TB : 155 cm
e. BB : 65 kg
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : tampak bersih
Palpasi : tidak teraba benjolan dan rambut tampak bersih
b. Wajah
Inspeksi : pucat
Palpasi : tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva pucat sklera tidak
ikterik serta tidak ada secret pada mata
d. Mulut dan gigi
Inspeksi : bibir pucat dan tidak kering, tidak pecah-pecah, tidak ada
sariawan dan lidah tampak bersih serta tidak ada carises
gigi
e. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ada pelebaran vena
junggularis
 f. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,
hiperpigmentasi pada areola mammae, payudara
tampak membesar, .
Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, ada
pengeluaran ASI (colostrum ) saat di tekan.
g. Abdomen
Inspeksi : tampak lukabekas operasi, tonus otot perut kendor,
terdapat striae albicants dan linea nigra
Palpasi : tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat dan kontraksi
tidak ada diatasi, kandung kemih kosong, dan kontraksi
uterus baik ( teraba keras dan bundar)
h. Genetalia dan anus
Inspeksi : tidak ada varices, tampak pengeluaran lokhea rubra dari
jalan lahir berwarna merah hitam, tidak ada oedema dan
tidak ada hemoroid dan tidak ada luka jahitan perineum
i. Ekstremitas atas dan bawah
1) Ekstremitas atas
Kuku bersih dan pucat, dan tidak ada oedema
2) Ekstremitas bawah
Kuku bersih dan pucat, tidak ada oedema dan tidak ada varices dan
refleks patella (+) kiri/kanan
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Hb : 6,7 g/dl
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
PIVA0, Post partum hari kedua dengan anemia berat
1. PIVA0
Dasar
Data subjektif : Ibu mengatkan melahirkan anak ke 3 dan tidak pernah
keguguran
Data objektif : tonus otot prut kendor, tampak striae albicants dan linea
nigra
Analisis dan interprestasi
a. Tonus otot perut kendor terjadi karena pernah mengalami peregangan akibat
persalinan yang di alami oleh ibu sehingga perut ibu menjadi kendor
( Manuaba: 2007)
b. Striae timbul karena adanya hormone melanophone stimulating hormone
(MSH) yang di hasilkan oleh lobus anterior hipofis dan adanya pergerakan di
bawah kulit yang menyebabkan warna biru (striae livide) pada kehamilan
pertam, pergerakan dapat sembuh yang menimbulkan bekas putih yang di
namakan striae albicants pada kehamilan kedua dan seterusnya. ( Sarwono
prawirohardjo 2010)
c. Adanya linea nigra merupakan garis memanjang dari pusat simpisis yang
semakin tampak pada umur kehamilan tua hingga saat ibu melahirkan
( Micthar poctam 2008)
2. Masa nifas hari ke dua
Dasar
Data subjektif : - ibu mengatakan masih merasa nyeri pada luka bekas
operasi

- Ibu mengatakan bersalin pada tanggal 20-12-2021,

pukul 20:00 wita
Data objektif : - Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat tampak
pengeluaran lokhea rubra
Kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras)
Analisis dan interprestasi
a. Masa nifas adalah masa pemulihannya kembali alat-alat kandunganyang
di mulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir setelah alat-alat
kandungan kembali seperti pada keadaan semula sebelum hamil. Pada
involusi uterus, jaringan di ikat dan jaringan dan jaringan otot mengalami
proses prolitik berangsur-angsur mengecil dan setiap kalinya tinggi fundus
uteri akan turun 1 jari bawah pusat. ( Sarwono :2002)
b. Perubahan tinggi fundus uteri yaitu :
1) Bayi baru lahir TFU setinggi pusat
2) Plasenta lahir, TFU 2 jari bawah pusat
3) 1 minggu, TFU pertengahan pusat-simpisis pubis
4) 2 minggu, TFU tidak teraba di atas simpisis pubis
5) 6 minggu, TFU bertambah kecil
6) 8 minggu TFU sebesar normal
c. Lokhea adalah cairan yang di keluarkan uterus melalui vagina pada masa
nifas. Pengeluaran lokhea di bagi berdasarkan jumlah dan warnanya yaitu
lokhea rubra berwarna merah dan kehitamanan terdiri dari sel desidua,
verniks caseoca, rambut lanugo, sisa meconium, sisa darah dan keluar
mulai hari pertama sampai hari ketiga, selanjunya lokhea yang keluar
adalah sanguinulenta, serosa dan lokhea alba. ( Manuaba : 1998)
 3. Anemia berat
Dasar
Data subjektif : Ibu mengatakan sedikit pusing dan lemas.

Data objektif : wajah pucat, konjungtiva pucat, kuku tangan dan kaki pucat
Hasil pemeriksaan laboratorium kadar hemoglobin 6,7 g/dl
Analisis dan interprestasi
Anemia berat dengan kadar < dari 7 g/dl ibu post partum dengan anemia berat
dapat mengakibatkan syok dan infeksi akan berkepanjangan dan kematian ibu
bila anemia tidak teratasi ( Saiffudin 2009)
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi infeksi puerperium
1. Infeksi puerperium
Dasar
Data subjektif : -
Data objektif : Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 6,7 g/dl
Analisis dan interprestasi
Kekurangan zat besi yang menyebabkan anemia dapat berpengaruh pada
kemampuan system imun dalam memerangi pathogen sehingga penderita
lebih rentan terkena infeksi ( Yunita viva afia dew, Asuhan kebidanan 2020)
LANGKAH IV : PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung di lakukannya tindakan segera. Dan kolaborasi
dengan dokter dalam tindakan selanjutnya (tranfusi darah) dan pemberian obat-obatan
LANGKAH V: RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
1. Masa nifas berlangsung normal
2. Anemia berat dapat teratasi
3. Tidak terjadi masalah potensial
B. Kriteria
1. Masa nifas berlangsung normal di tandai dengan :
a. Keadaan umum ibu baik di tandai dengan, kesadaran composmentis
dan tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 90-120/60-90mmHg
Nadi : 60-100x/menit
Suhu : 36,5-37,5oc
Pernapasan : 16-24x/menit
b. Involusi uterus berlangsung normal di tandai dengan :
1) Tinggi fundus uteri turun 1 cm setiap hari sampai uterus kembali
seperti semula
2) Kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras)
3) Pengeluaran lokhea sesuai dengan fisiologinya
a) Lokhea rubra : Berlangsung 1-3 hari
b) Lokhea sanguinolenta : Berlangsung 3-7 hari
c) Lokhea serosa : Berlangsung 7- 14 hari
d) Lokhea alba : Berlangsung 14-seterusnya
2. Anemia berat dapat teratasi di tandai dengan hb 12,0 g/dl
3. Tidak ada tanda-tanda terjadinya masalah potensial
C. Rencana asuhan
1. Lakukan infom consent pada ibu dan keluarga setiap tindakan yang di
lakukan
Rasional : Agar ibu mengerti dan bersedia setiap tindakan yang akan di
lakukan
2. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Tanda-tanda vita merupakan indicator untuk mengetahui
keadaan umum ibu baik atau buruk
3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obattan
Rasional :
4. Berikan health education (HE) pada ibu tentang :
a. Makan-makanan yang bergizi dan yang banyak mengandung zat besi,
seperti perbanyak makan sayur bening, (kelor, bayam, dau ubi kayu),
sering makan buah-buahan seperti pisang ambon
Rasional : Ibu mengerti dengan apa yang di sampaikan bidan
b. Anjurkan pada ibu untuk menjaga pola istrahat dan tidurnya, dan
beritahu ibu agar perbanyak tidur malamatau jangan begadang
Rasional : Ibu mengerti dengan apa yang di sampaikan bidan
c. Anjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygienenya
Rasional : Agar ibu terhindar dari infeksi masa nifas dan agar ibu
merasa nyaman dengan kebersihan di bagian
genetaliannya
d. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini, miring kanan miring kiri, untuk
mempercepat proses penyembuhan luka operasi.
Rasional : Pemberian obat-obatan bertujuan untuk membantu
memulihkan bekas operasi dan mengurangi rasa nyeri.
5. Jelaskan pada ibu tentang pentingnya pemberian ASI eksklusif pada bayi
Rasional : ASI ekslusif baik untuk bayi, karena di dalam ASI terdapat
protein, karbohidrat, lemak, karniti, vitamin dan mineral.
 Sehingga baik untuk kecerdasan bayi dan didalam ASI
terdapat antibody yng melindungi bayi dari infeksi.
LANGKAH VI: IMPLEMENTASI
Tanggal 22 Januari 2022 Jam 15:10 wita
1. Melakukan infom consent pada ibu dan keluarga setiap tindakan yang di
lakukan
Hasil : Ibu bersedia dengan setiap tindakan yang di berikan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal di tandai denga :
Keadaan umum ibu baik
Kesadaran composmentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,9oc
Pernapasan : 20x/menit
3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obattan
Hasil : Obat-obatan :
Asamfenamat 3x1
Metronidazol 3x1
Cevradoxil 2x1
Tablet fe 1x1
4. Memberikan health education (HE) pada ibu tentang :
a. Makan-makanan yang bergizi dan yang banyak mengandung zat besi,
seperti perbanyak makan sayur bening, (kelor, bayam, dau ubi kayu),
sering makan buah-buahan seperti pisang ambon
Hasil : 1) makanan yang dapat meningkatkan zat besi seperti kelor,
bayam, daun ubi kayu/ singkong
2) makanan yang bnyak mengandung vitamin C untuk
meningkatkan zat besih seperti pisang ambon, jeruk, papaya
 3) dan wortel juga dapat meningkatkan zat besi pada tubuh.
b. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya menjaga pola istrahat dan
tidurnya, dan beritahu ibu agar perbanyak tidur Malam atau jangan
begadang
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang di sampaikan bidan
c. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya menjaga personal hygienenya
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang di sampaikan bidan
d. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini, miring kanan miring kiri, untuk
mempercepat proses penyembuhan luka operasi.
Hasi : Ibu mau mengikuti anjuran bidan.
5. Jelaskan pada ibu tentang pentingnya tentang pemberian ASI eksklusif pada
bayi
Hasil : Ibu telah mngerti dengan apa yang di sampaikan bidan tentang
pentingya ASI untuk bayi
LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 22 Desember 2022 Jam Wita
1. Masa nifas berlangsung normal
a. Keadaan umum ibu : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,6Oc
Pernapasan : 18x/menit
d. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar ). Tinggi fundus uteri 2jari
bawah pusat
e. Pengeluaran lokhea rubra
2. Anemia belum teratasi
3. Tidak terjadi masalah potensial