MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS

PADA NY “Y” GI P0 A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 3 HARI

DI RUANG BERSALIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA KENDARI TANGGAL 15 JUNI 2022

OLEH :

DHEA WIRA PUENAMASARI MAPPASOLO

P00324020111

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
JURUSAN KEBIDANAN
PRODI DIII
2022
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS
PADA NY”Y” GI P0 A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 3 HARI
DIRUANG BERSALIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA KENDARI TANGGAL 15 JUNI 2022

No. medrec : 27 11 75
Tanggal masuk : 15 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 15 Juni 2022
Nama pengkaji : Dhea Wira

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “Y” / Tn “E”
Umur : 23 Thn / 28 Thn
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Meluhu, Konawe
Lama menikah : ± 2 Tahun

B. DATA BIOLOGIS
1. Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin melahirkan
2. Keluhan utama : Ibu mengatakan nyeri pada perut
3. Riwayat keluhan utama :
a. Mulai timbulnya : Sejak pukul 10.00
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi keluhan : Pinggang
d. Faktor pencetus : Adanya his (kontraksi)
e. Usaha klien mengatasi keluhan : Mengelus dan memijat daerah pinggang
f. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : sangat mengganggu
4. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius
b. Tidak ada riwayat opname, operasi, trauma dan transfuse darah
 c. Tidak ada riwayat alerrgi terhadap makanan maupun obat-obatan
d. Imunisasi yang diperoleh selama hamil yaitu imunisasi TT 1 dan TT2

5. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada riwayat penyakit menular maupun penyakit keturunan dalam keluarga
6. Riwayat obstetri
a. Riwayat haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28-30 hari
- Lamanya : 6-7 hari
- Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut
- Dismenorhea : Tidak
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
c. Kehamilan sekarang
a) Ibu mengatakan ini kehamilan pertama
b) Ibu mengatakan haid terakhirnya tanggal 12-09-2021
c) Ibu mengatakan umur kehamilannya ±39 minggu
d) Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin kuat disebelah kiri
e) Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya diposyandu
f) Ibu mengatakan selama hamil telah mendapatkan imunisasi TT 1 dan TT2
7. Riwayat ginekologi
Infertilitas : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Penyakit : Tidak ada
Operasi : Tidak ada
8. Riwayat KB
Ibu mengaatakan belum pernah menggunakan KB
9. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasarr
a) Pola nutrisi
1. Selama hamil
- Frekuensi makan : 3x sehari
- Jenis makan : Nasi, sayur, ikan
- Frekuensi minum : ±7-8 gelas sehari
- Masalah : Tidak ada
2. Perubahan selama inpartu
Nafsu makan ibu berkurang karena sakit yang dirasakan
 b) Kebutuhan eliminasi
1) BAK
- Selama hamil
a. Frekuensi : 4-5x sehari
b. Warna : Kekuningan
c. Bauu : Khas amoniak
d. Tidak ada gangguan pada pola BAK
- Perubahan selama inpartu
Ibu sering BAK
2) BAB
- Selama hamil
a. Frekuensi : 1-2x sehari
b. Warna : kekuningan
c. Tidak ada gangguan pola BAB
- Perubahan selama inpartu
Ibu belum BAB
c) Pola istirahat
1. Selama hamil
- Tidur siang : ± 2 jam
- Tidur malam : ±8 jam
2. Perubahan selama inpartu
Ibu tidak dapat beristirahat karena sakit yang dirasakan
d) Kebutuhan personal hygiene
- Mandi 2x seharri menggunakan sabun mandi
- Keramas 2x seminggu menggunakan shampo
- Sikat gigi 2x sehari menggunakan pasta gigi
- Genitalia dan anus dibersihkan tiap kali mandi, BAK, dan BAB
- Pakaian dan pakaian dalam diganti setiap kali mandi aatau jika kotor/basah
- Kuku tangan dan kuku kaki dipotong tiap kali panjang

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum baik : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/100 mmHg
N : 87x/menit
S : 36,5℃
 P : 21x/menit
4. Pemeriksaan khusus
a) Kepala
Inspeksi : Rambut bersih dan tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada benjolan
b) Wajah
Inspeksi : Tidak cloasma gravidarum
Palpasi : Tidak ada oedema
c) Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterus dan penglihatan baik
d) Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip dan secret
e) Mulut/gigi
Inspeksi : Bibir terlihat lembap, tidak terdapat sariawan, gigi
utuh, tidak ada caries
f) Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, pendengaran
baik
g) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelejar tyroid dan vena
jugularis
h) Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tegang, puting susu menonjol
Palpasi : Tidak ada benjolan
i) Abdomen
Inspeksi : Tampak linea nigra dan tidak ada bekas operasi
Palpasi : Tonus otot perut ibu teraba tegang
- Leopold 1 : TFU 3 jbpx
- Leopold II : punggung kanan
- Leopold III : presentase kepala
- Leopold IV : kepala sudah masuk PAP (divergen)
- Lingkar perut : 89 cm
- TBJ : 33 x 89 = 2.937 gram
- His : (+) 4x10 = 35’ 30’ 40’ 20’
Auskultasi : DJJ (+) terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu, kuat, dan teratur
dengan frekuensi 131x/menit

j) Genitalia Luar
- Varices : Tidak ada
- Oedema : Tidak ada
- Massa / kista : Tidak ada
- Pengeluaran pervaginam : Lendir campur darah
k) Pemeriksaan dalam
a. Pukul 22.53 WITA dilakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan
- Vulva / vagina : Elastis
- Portio : Tebal
- Pembukaan : 4 cm
- Ketuban :(+)
- Presentasi : Kepala
- Posisi UUK : Uuk kanan depan
- Molase : tidak ada
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendir bercampur darah
b. Pukul 04.00 WITA dilakukan pemeriksaan dalam
- Vulva / vagina : Elastis
- Portio : Tipis
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban :(-)
- Presentasi : Kepala
- Posisi UUK : Uuk kanan depan
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir bercampur darah
- Molase : Tidak ada
l) Anus
Inspeksi : Tidak ada hemoroid
m) Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, kuku berwarna merah muda
Palpasi : Tidak ada oedema
n) Observasi His
 Jam Frekuensi Durasi Kekuatan
22.30-22.40 4 kali 35’ 30’ 40’ 20’ Kuat
02.00-02.10 4 kali 40’ 20’ 42’ 30’ Kuat
03.10-03.20 5 kali 45’ 30’ 42’ 40’ 30’ Kuat

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

GI P0 A0 umur kehamilan 39 minggu 3 hari, intrauterine, janin tunggal, janin hidup, punggung kanan,
presentase kepala, kepala sudah masuk PAP, keadaan ibu dan janin baik, dengan inpartu kala 1 fase
aktif, masalah nyeri perut tembus belakang

1. GI P0 A0
DS : Ibu mengatakan hamil untuk pertama kalinya
DO : - Tonus otot perut tegang
- Terdapat striae albicans

Analisis dan Interpretasi

 Tonus otot perut yang tegang dikarenakan kehamilan pertama.
(Mochtar Rustam, 1998)
 Pada primigravida perut terdapat striae lividae dan line nigra sedangkan pada multipara
tampak lembek dan menggantung serta tampak striae albicans (Manuaba, ilmu kebidanan
penyakit kandungan dan KB,2010)

2. Umur kehamilan 39 minggu 3 hari

DS : Ibu mengatakan haid terakhirnya tanggal 12-09-2021
DO : TP tanggal 19-06-2022
Tanggal kunjungan 15-06-2022

Analisis dan interpretasi

 Dari HPHT 12-09-2021 sampai dengan tanggal ibu datang ke rumah sakit tanggal 15-06-
2022, maka umur kehamilannya 39 minggu 3 hari
 12 Sep 2M 4H
Okt 4M 3H
Nov 4M 2H
Des 4M 3H
Jan 4M 3H
Feb 4M 0M
 Mar 4M 3H
Apr 4M 2H
Mei 4M 3H
15 Jun 2M 1H
30M 24H
UK 39M 3H

3. Kehamilan Intrauterine
Ds : - Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri perut selama kehamilan
- Ibu mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan
Do : - Pada pemeriksaan leopold teraba jelas bagian-bagian janin
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisis dan Interpretasi

Kehamilan intrauterine sejak hamil muda dapat dipastikan,yaitu perkembangan Rahim sesuai
umur kehamilan,janin teraba intrauterine,tidak pernah merasa nyeri hebat pada saat palpasi,
tidak ada nyeri tekan. (Manuaba,ilmu kandungan penyakit dan kb,2010)

4. Janin Tunggal
Ds : Ibu merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu
sampai sekarang
Do : - Pada pemeriksaan leopold II teraba satu punggung
- Terdengar 1 DJJ dengan frekuensi 131 x/menit

Analisis dan Interpretasi

Pada pemeriksaan leopold II teraba satu punggung, satu kepala, dan bagian terkecil janin, DJJ
terdengar dominan hanya pada satu sisi menandakan janin tunggal.
(Sulistiawati, Askeb Kehamilan. 2008)

5. Janin Hidup
Ds : Ibu merasakan pergerakan janin aktif
Do : - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur yaitu 131x/menit

Analisis dan Interpretasi

 Adanya pergerakan janin yang sudah dirasakan sejak usia kehamilan 20 minggu dengan DJJ
(+) terdengar pada salah satu sisi perut ibu menandakan janin hidup ( Hanifa,ilmu
kebidanan,2017)

6. Punggung Kanan
Ds : Ibu merasakan gerakan janin di sisi sebelah kiri
Do : Pada palpasi leopold II teraba bagian keras, datar, memanjang seperti
papan pada sisi kanan menandakan punggung

Analisis dan Interpretasi

Letak punggung janin dapat ditandai dengan bagian perut ibu yang teraba tahapan paling
besar yaitu bagian keras, lurus, dan datar seperti papan dan pada auskultasi terdengar DJJ.
(Fat Tesno The, 2011)

7. Presentasi Kepala
Ds : -
Do : Pada pemeriksaan leopold III teraba bagian bundar, keras, dan melenting di daerah
bagian bawah abdomen ibu menandakan kepala

Analisis dan Interpretasi

Pada pemeriksaan leopold III bertujuan untuk mengetahui bagian terendah dari janin dan pada
pemeriksaan ini teraba bagian bundar, keras dan melenting menandakan bagian terendah janin
adalah kepala. (Keterampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan, Musrifatul Uliyah, 2006

8. Kepala sudah masuk PAP

Ds :-
Do : Pada palpasi leopold III kepala janin tidak dapat digoyangkan diatas panggul. Pada
palpasi leopold IV, jari-jari tangan tidak dapat bertemu

Analisis dan Interprestasi

Pada keopold IV kedua tangan tidak bertemu hal ini menandakan bahwa kepala janin sudah
masuk PAP (Divergen)

9. Keadaan ibu baik

Ds : Ibu mengatakan keadaannya stabil
Do : - Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
 - TTV :
TD : 120/100 mmHg
N : 87×/menit
S : 36,5 º c
P : 21×/menit

Analisis dan Interpretasi

Ibu dapat berkomunikasi dengan baik,tanda-tanda vital normal,wajah ibu tidak enemis,tidak
pucat,tidak ada oedema dan pemeriksaan fisik tidak ada kelainan menandakan keadaan umum
ibu baik. (Hanifa,ilmu kebidanan,2007)

10. Keadaan janin baik

Ds : Ibu mengatakan gerakan janin aktif dirasakan
Do : DJJ (+) terdengar jelas, kuat, dan teratur yaitu 131 x/menit

Analisis dan Interpretasi

DJJ dengan batas normal (120-160 x/menit) dan adanya pergerakan janin dapat menunjukan
keadaan janin baik. (Hanifa,ilmu kebidanan,2007)

11. Inpartu kala I fase aktif

Ds : Ibu mengatakan merasakan nyeri perut tembus belakang sejak pukul
10.00 WITA
Do : - Tampak pelepasan lendir dan darah
- Vt tanggal 15 Juni 2022 pukul 11.53 WITA
- Vulva / vagina : Elastis
- Portio : Tebal, lunak
- Pembukaan : 4 cm
- Ketuban :(+)
- Presentasi : Kepala
- Posisi UUK : Uuk kiri depan
- Molase : Tidak ada
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendir bercampur darah

Analisis dan Interpretasi

 Tanda dan gejala inpartu ialah penipisan dan pembukaan serviks, kontraksi uterus yang
mengakibatkan perubahan serviks dan pengeluaran lendir campur darah melalui vagina. (Keman,
Ilmu Kebidanan. 2017)

12. Masalah nyeri perut tembus belakang

Ds : Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang sejak tanggal 15-06-2022 pukul 10.00
WITA,
Do : Tampak pengeluaran lendir campur darah

Analisis dan Interpretasi

 Nyeri his disebabkan oleh anoxia dari sel – sel otot – otot waktu kontraksi, tekanan pada
ganglion dalam serviks dan segmen bawah rahim oleh serabut otot yang berkontraksi.
 Lendir bercampur darah berasal dari lendir kanalis karena serviks mulai membuka atau
mendatar sedangkan darahnya berasal dari pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis
servikalis pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka.
(HanifaWinkjosastro, Ilmu Kebidanan, 2006)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Ibu dapat segera melahirkan bayinya
2. Ibu mendapat dukungan psikologis dari keluarga dan petugas
3. Kala I dapat berlangsung normal
4. Keadaan ibu dan janin baik

B. Kriteria Keberhasilan
1. Ibu bisa segera melahirkan bayinya
2. Ibu dapat menerima dukungan dari keluarga dan petugas
3. Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal :
TD : 120/100 mmHg
N : 87x/menit
 S : 36,5oC
P : 21x / menit
DJJ : 131 x/menit

C. Rencana Asuhan
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : Agar ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Beri informasi tentang nyeri kala I
Rasional : Agar ibu mengerti bahwa nyeri yang dirasakan disebabkan oleh kontraksi
uterus
3. Beri dukungan pada ibu
Rasional : Agar memberikan semangat dan sikap optimis seorang ibu dalam menghadapi
persalinan
4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin dengan tidur miring
ke salah satu sisi secara bergantian
Rasional : Tidur miring ke salah satu sisi secara bergantian dapat meningkatkan
oksigenasi janin karena tidur miring di salah satu sisi mencegah penekanan vena kava
inferior oleh uterus yang berkontraksi
5. Observasi kontraksi uterus (his)
Rasional : Untuk mengetahui kontraksi yang adekuat pada saat ada his
6. Observasi Tanda – tanda vital dan DJJ
Rasional : Dengan mengobservasi TTV ibu dan DJJ akan dapat membantu tindakan
selanjutnya
7. Beri ibu makan dan minum sebagai sumber kalori
Rasional : Makan dan minum dapat mencegah dehidrasi dan kelelahan serta memberi
kekuatan saat mengedan dalam proses persalinan
8. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Rasional : Agar kontraksi uterus tidak terganggu dengan kandung kemih yang penuh
9. Ajarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar saat ada his
Rasional : His dan proses mengedan yang baik dan benar berguna untuk proses persalinan
10. Persiapan alat pakai
Rasional : Agar dalam melakukan suatu tindakan berjalan dengan lancar karena semua
alat siap

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 15-06-2022, pukul 22.53 WITA
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Memberikan informasi tentang nyeri pada kala I
3. Memberikan dukungan pada ibu
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin dengan tidur
miring ke salah satu sisi secara bergantian
5. Mengobservasi kontraksi uterus (his)
6. Mengobservasi Tanda – tanda vital dan DJJ
7. Memberi ibu makan dan minum sebagai sumber kalori
8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
9. Mengajarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar saat ada his
10. Mempersiapkan alat pakai
a) Dalam bak partus
- 2 pasang handscon
- 2 buah klem koher
- 1 buah ½ koher
- 1 buah gunting tali pusat
- 1 buah penjepit tali pusat
- Kasa secukupnya
- 1 buah gunting episiotomi
- 1 buah kateter
b) Diluar bak partus
- Nierbeken
- Spoit 3 cc
- Leanec/doppler
- Tensimeter
- Stetoskop
- Larutan clorin 0,5%
- Air DTT
- Tempat sampah basah
- Tempat sampah kering
- Betadine
- Celemek
- Timbangan bayi
c) Hecting set
- 1 buah gunting
- 1 buah nalfuder
- 1 buah jarum hecting
 - Benang catgut
- 1 buah pingset
- Kapas
- Tampon
- Kassa secukupnya
d) Persiapan obat – obatan
- Oxytocin 2 ampul
- Vit. K
- Salep mata
- Hep. B
e) Persiapan pakaian ibu
- Baju
- Duk / softeks
- Pakaian dalam
- Alas bokong
- Washlap
f) Pakaian bayi
- Handuk
- Sarung
- Baju bayi
- Kaos tangan dan kaki
- Layer

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 15-06-2022, pukul 22.53 WITA
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Ibu mengerti dengan informasi tentang nyeri kala I
3. Ibu menyambut dukungan dari bidan
4. Ibu memilih posisi miring ke kiri
5. Hasil pemantauan kontraksi 4x dalam 10 menit dengan durasi 45 detik
6. Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal
7. Ibu diberi makan dan minum saat his tidak ada
8. Kandung kemih ibu kosong
9. Ibu mengerti dengan cara mengedan yang baik dan benar saat ada his
10. Persiapan alat telah lengkap
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA I
(SOAP)
TANGGAL 15 JUNI 2022

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “Y” / Tn “E”
Umur : 23 Thn / 28 Thn
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Meluhu , Konawe
Lama menikah : ± 2 Tahun

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan hamil untuk pertama kalinya
2. Ibu mengatakan haid terakhirnya tanggal 12-09-2021
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
4. Ibu merasakan pergerakan janin aktif
5. Ibu mengatakan telah imunisasi TT sebanyak 2 kali.
6. Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannya ke posyandu

DATA OBJEKTIF ( O )
1. GI P0 A0
2. TP : 19-06-2022
3. Kesadaran composmentis
 4. Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal :
a. TD : 120/100 mmHg
b. N : 87×/ menit
c. S : 36,5 º c
d. P : 21×/ menit
5. Tidak ada kelainan fisik pada pemeriksaan fisik

ASSESMENT ( A )
Gi P0 A0, umur kehamilan 39 minggu 3 hari , Intrauterine, janin Tunggal, janin hidup, punggung
kanan, presentase kepala, sudah masuk PAP, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu baik, keadaan
janin baik, dengan masalah nyeri perut tembus belakang

PLANNING ( P )
Tanggal 15Juni 2022, pukul 22.53 WITA
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberikan informasi tentang nyeri pada kala I
Hasil : Ibu mengerti dengan informasi tentang nyeri kala I
3. Memberikan dukungan pada ibu
Hasil : Ibu menyambut dukungan dari bidan
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin dengan tidur miring
ke salah satu sisi secara bergantian
Hasil: Ibu memilih posisi miring kiri
5. Mengobservasi kontraksi uterus (his)
Hasil : Kontraksi uterus kuat
6. Mengobservasi Tanda – tanda vital dan DJJ
Hasil : Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal
7. Memberi ibu makan dan minum sebagai sumber kalori
Hasil : Ibu diberi makan dan minum saat his tidak ada
8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Hasil : Kandung kemih ibu kosong
9. Mengajarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar saat ada his
Hasil : Ibu mengerti cara mengedan yang baik dan benar saat ada his
10. Mempersiapkan alat pakai
Hasil : Persiapan alat telah lengkap
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA II PERSALINAN

TANGGAL 15 JUNI 2022

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data Subjektif
- Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran
- Ibu mengatakan ada keinginan untuk BAB
- Ibu mengatakan keluar air-air dari jalan lahir
B. Data Objektif
1. Tanda – tanda vital :
a. TD : 120/100 mmHg
b. N : 87 ×/ menit
c. S : 36,5 º c
d. P : 21×/ menit
2. Tanda dan gejala kala II
- Adanya dorongan untuk meneran
- Adanya tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
- Perineum tampak menonjol
- Vulva dan sfingter ani membuka
3. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 45 detik
4. Pukul 04.00 WITA dilakukan pemeriksaan dalam :
- Vulva / vagina : elastis
- Portio : tidak teraba
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban :(-)
- Presentasi : kepala
- Posisi UUK : uuk kanan depan
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendir bercampur darah
- DJJ : 131 x/menit
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Inpartu kala II

Ds : - Ibu mengatakan ingin meneran

- Ibu mengatakan ingin BAB

- Ibu mengatakan sakitnya bertambah parah

Do : - Tanda – tanda vital :

TD : 120/100 mmHg
N : 87×/ menit
S : 36,5 º c
P : 21×/ menit
- Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 45-50 detik

- DJJ (+) : Irama teratur,kuat,jelas terdengar pada sisi kanan dengan frekuensi 131 x /menit
- Pemeriksaan dalam:
- Dinding vagina elastis, pembukaan serviks 10 cm,portio tidak teraba,ketuban (-),presentasi
kepala,posisi uuk kanan depan,tidak ada moulase,penurunan kepala hodge IV,tidak ada
penumbungan tali pusat,tidak teraba bagian-bagian kecil janin seperti kaki dan
tangan,kesan panggul normal.

Analisis dan Interpretasi

 Adanya his yang kuat mengakibatkan segmen bawah rahim berkontraksi untuk mendorong
janin turun ke SBR yang merupakan gerakan pasif janin.
 Adanya penurunan bagian terendah janin menekan otot – otot dasar panggul secara reflektoris
menimbulkan rasa ingin mengedan.
 Adanya penurunan bagian terendah janin menyebabkan fleksus frankenhauser tertekan
hingga timbul rasa nyeri.
(Winkjosastro, Ilmu Kebidanan, 2005)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung terjadinya tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kala II berlangsung normal
3. Bayi lahir dengan sehat dan selamat
B. Kriteria Keberhasilan
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal :
TD : 120/100 mmHg
N : 87x/menit
P : 21x/menit
S : 36,50C
2. Kala II tidak lebih dari 30 menit
3. Bayi lahir spontan dengan LBK tanpa trauma
4. Kontraksi uterus baik ( 4 kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung
selama 40 detik / lebih )
C. Rencana Asuhan
1. Pastikan adanya tanda gejala kala II
Rasional : Agar saat kontraksi ibu sudah dianjurkan mengedan
2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan serta obat-obatan
Rasional : Agar memperlancar proses persalinan
3. Pakai celemek
Rasional : Agar melindungi tubuh penolong dari kontaminasi cairan, lendir, dan darah
pasien
4. Cuci tangan sebelum menolong
Rasional : Mencegah penyebaran infeksi dari penolong ke pasien
5. Pakai handscon ditangan kanan
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi
6. Siapkan oxytocin dalam spoit
Rasional : Memudahkan melakukan manajemen aktif kala III
7. Gunakan sarung tangan kiri dan bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang berasal dari
vulva dan perineum
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional : Memastikan bahwa pembukaan lengkap, sehingga bisa dilakukan
amniotomi jika ketuban masih utuh
9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
 Rasional : Mencegah infeksi silang
10. Periksa DJJ
Rasional : Memastikan DJJ dalam batas normal
11. Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
Rasional : Mempersiapkan ibu untuk meneran saat ada his
12. Anjurkan ibu untuk mengedan pada saat ada his dengan posisi setengah duduk dan
kedua tangan menarik paha, dagu menempel ke dada, dan melihat ke perut
Rasional : Mempercepat proses persalinan
13. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istirahat diantara kontraksi
Rasional : Dengan mengedan yang baik dapat mempercepat kelahiran dan istirahat
diantara his agar ibu tidak kelelahan
14. Anjurkan ibu untuk mengambil posisi
Rasional : Persiapan untuk meneran
15. Letakan handuk di atas perut ibu
Rasional : Memudahkan perawatan dan mencegah hipotermi
16. Pasang alas bokong
Rasional : Digunakan untuk menyokong kepala bayi
17. Buka partus set
Rasional : Memudahkan mengambil peralatan persalinan
18. Pakai sarung tangan
Rasional : Mencegah infeksi silang antara ibu, bayi, dan penolong
19. Pimpin persalinan dengan menyokong perineum dan tahan puncak kepala
Rasional : Menyokong perineum mencegah terjadinya ruptur pada perineum dan
menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat
20. Pastikan tidak ada lilitan tali pusat
Rasional : Agar tidak terjadi asfiksia pada BBL
21. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar
Rasional : Memudahkan bahu anterior dan posterior lahir
22. Lahirkan kepala dan bahu dengan kedua tangan secara biparietal
Rasional : Tarik ke bawah untuk melahirkan bahu anterior dan tarik ke atas untuk
melahirkan bahu posterior
23. Pindahkan tangan kanan untuk menyangga kepala, leher, dan bahu
Rasional : Mencegah terjadinya ruptur dan trauma lahir
24. Tangan kiri menyusuri badan bayi
Rasional : Mencegah terjadinya ruptur dan trauma lahir
25. Nilai bayi : gerak, tangis, dan warna kulit
Rasional : Mengetahui apakah ada kegawatan pada bayi atau tidak
 26. Letakkan bayi diatas perut ibu, keringkan dengan handuk
Rasional : Agar tidak terjadi hipotermi
27. Cek fundus pastikan bayi tunggal
Rasional : Untuk memastikan bukan kehamilan ganda
28. Beritahu ibu akan disuntik oksitosin
Rasional : Agar uterus berkontraksi dengan baik
29. Suntik oksitosin di 1/3 paha bagian luar 1 menit setelah bayi lahir
Rasional : Agar uterus berkontraksi dengna baik
30. Jepit tali pusat dengan klem
Rasional : Agar tali pusat siap dipotong
31. Potong dan ikat tali pusat
Rasional : Memudahkan melakukan perawatan bayi, dan tindakan resusitasi serta
penanganan bayi baru lahir
32. Letakkan bayi dengan posisi tengkurap di kedua payudara ibu
Rasional : Agar terjadi kontak kulit antara ibu dan bayi serta IMD

LANGKAH IV IMPLEMENTASI

Tanggal 16 Juni 2022, pukul 04.00 WITA

1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II

- Dorongan untuk meneran
- Tekanan yang semakin meningkat pada anus
- Perineum menonjol
- Vulva dan sfingter ani membuka
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan serta obat-obatan
- Partus set
- Air DTT
- Larutan clorin 0,5 %
- Tempat plasenta
- Tempat sampah basah dan kering
- Tempat pakaian ibu
- Pakaian ibu dan bayi
- Patahkan ampul oksitosin, masukkan tabung suntik ke dalam partus set
3. Memakai celemek
4. Mencuci tangan sebelum menolong
5. Memakai handson ditangan kanan
6. Menyiapkan oxytocin dalam spoit
7. Menggunakan sarung tangan kiri dan membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
10. Memeriksa DJJ
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap
12. Mengajarkan ibu untuk mengedan yang benar dengan posisi setengah duduk saat ada his dan
kedua tangan menarik paha, dagu dirapatkan ke dada, dan melihat ke perut
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istirahat diantara kontraksi
14. Menganjurkan ibu mengambil posisi
15. Meletakkan handuk di atas perut ibu
16. Memasang alas bokong
17. Membuka partus set
18. Memakai sarung tangan
19. Memimpin persalinan dengan menyokong perineum dan menahan puncak kepala
20. Memastikan tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
22. Melahirkan kepala dan bahu dengan kedua tangan secara biparietal
23. Memindahkan tangan kanan untuk menyangga kepala, leher, dan bahu
24. Tangan kiri menyusuri badan bayi
25. Menilai bayi : gerak, tangis, dan warna kulit
26. Meletakkan bayi diatas perut ibu, mengeringkan dengan handuk
27. Mengecek fundus memastikan bayi tunggal
28. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
29. Menyuntik oksitosin di 1/3 paha bagian luar
30. Menjepit tali pusat dengan klem
31. Memotong dan mengikat tali pusat
32. Meletakkan bayi dengan posisi tengkurap dikedua payudara ibu

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 16-06-2022, pukul 04.00 WITA

1. Tanda dan gejala kala II

2. Alat dan bahan serta obat-obatan telah siap
3. Telah memakai celemek
4. Telah mencuci tangan
5. Telah memakai handscon
6. Oksitosin sudah disiapkan
7. Vulva dan perineum telah dibersihkan
8. Telah dilakukan pemeriksaan dalam
9. Telah mendekontaminasi sarung tangan
10. DJJ janin 135x/menit
11. Pembukaan sudah lengkap
12. Mengambil posisi setengah duduk
13. Ibu meneran saat ada his, dan istirahat diantara kontraksi
14. Telah diletakkan handuk diatas perut ibu
15. Telah dipasang alas bokong
16. Partus set terbuka
17. Telah memakai sarung tangan steril
18. Kepala bayi telah lahir pada pukul 09.00 WITA
19. Tidak ada lilitan tali pusat
20. Kepala bayi melakukan putaran paksi luar
21. Lahir bahu depan dan belakang
22. Telah disangga kepala, leher, dan bahu
23. Telah disusuri badan bayi
24. Bayi lahir bergerak aktif, menangis kuat, kulit kemerahan
25. Bayi telah dikeringkan
26. Uterus berkontraksi dengan baik, TFU setinggi pusat
27. Ibu telah mengetahui akan disuntik
28. Ibu disuntik oksitosin pada 1/3 paha bagian luar
29. Tali pusat telah dijepit
30. Tali pusat telah dipotong dan diikat
31. Bayi telah tengkurap di kedua payudara ibu
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA II

(SOAP)

TANGGAL 16 JUNI 2022

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran

2. Keluar air-air dari jalan lahir
3. Ibu mengatakan tekanan pada anus
4. Ibu mengatakan sakitnya bertambah

DATA OBJEKTIF ( O )

1. Tanda – tanda vital :

TD : 120/100 mmHg
N : 87×/ menit
S : 36,5 º c
P : 21×/ menit
2. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik
3. Pukul 04.00 WITA dilakukan pemeriksaan dalam :
- Vulva / vagina : elastis
- Portio : tidak teraba
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban :(-)
- Presentasi : kepala
- Posisi UUK : uuk kanan depan
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendir bercampur darah

ASSESMENT ( A )

Inpartu kala II

PLANNING ( P )

Tanggal 16-06-2022, pukul 04.00 WITA

1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II
Hasil : Dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan sfingter
ani membuka
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan serta obat-obatan
Hasil : Persiapan alat sudah lengkap
3. Memakai celemek
Hasil : Telah memakai celemek
4. Mencuci tangan sebelum menolong
Hasil : Telah mencuci tangan
5. Memakai handson ditangan kanan
Hasil : Telah memakai handscon
6. Menyiapkan oxytocin dalam spoit
Hasil : Oksitosin sudah disiapkan
7. Menggunakan sarung tangan kiri dan membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan
8. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil : Telah dilakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
Hasil : Telah mendekontaminasi sarung tangan
10. Memeriksa DJJ
Hasil : DJJ 131x/menit
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap
Hasil : Pembukaan sudah lengkap
12. Mengajarkan ibu untuk mengedan yang benar dengan posisi setengah duduk saat ada his dan
kedua tangan menarik paha, dagu dirapatkan ke dada, dan melihat ke perut
Hasil : Mengambil posisi setengah duduk
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istirahat diantara kontraksi
Hasil : Ibu meneran saat ada his, dan istirahat diantara kontraksi
14. Menganjurkan ibu mengambil posisi
Hasil : Ibu berjalan dan berjongkok
15. Meletakkan handuk di atas perut ibu
Hasil : Telah diletakkan handuk diatas perut ibu
16. Memasang alas bokong
Hasil : Telah dipasang alas bokong
17. Membuka partus set
Hasil : Partus set terbuka
18. Memakai sarung tangan
 Hasil : Telah memakai sarung tangan steril
19. Memimpin persalinan dengan menyokong perineum dan menahan puncak kepala
Hasil : Kepala bayi telah lahir
20. Memastikan tidak ada lilitan tali pusat
Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
Hasil : Kepala bayi melakukan putaran paksi luar
22. Melahirkan kepala dan bahu dengan kedua tangan secara biparietal
Hasil : Lahir bahu depan dan belakang
23. Memindahkan tangan kanan untuk menyangga kepala, leher, dan bahu
Hasil : Telah disangga kepala, leher, dan bahu
24. Tangan kiri menyusuri badan bayi
Hasil : Telah disusuri badan bayi
25. Menilai bayi : gerak, tangis, dan warna kulit
Hasil : Bayi lahir bergerak aktif, menangis kuat, kulit kemerahan
26. Meletakkan bayi diatas perut ibu, mengeringkan dengan handuk
Hasil : Bayi telah dikeringkan
27. Mengecek fundus memastikan bayi tunggal
Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik, TFU setinggi pusat
28. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin
Hasil : Ibu telah mengetahui akan disuntik
29. Menyuntik oksitosin di 1/3 paha bagian luar
Hasil : Ibu disuntik oksitosin pada 1/3 paha bagian luar
30. Menjepit tali pusat dengan klem
Hasil : Tali pusat telah dijepit
31. Memotong dan mengikat tali pusat
Hasil : Tali pusat telah dipotong dan diikat
32. Meletakkan bayi dengan posisi tengkurap dikedua payudara ibu
Hasil : Bayi telah tengkurap di kedua payudara ibu
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA III KALA URI

TANGGAL 16 JUNI 2022

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data Subjektif
- Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
B. Data Objektif
- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
- TFU setinggi pusat
- Adanya perpanjangan tali pusat
- Semburan darah tiba-tiba

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala III Persalinan ( Kala Uri )

Ds : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

Do : - Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

- TFU setinggi pusat

- Adanya pelepasan darah

- Semburan darah tiba-tiba

- Perineum tidak rupture

Analisis dan Interpretasi

Setelah bayi lahir uterus teraba keras dan bundar, dan fundus uteri setinggi pusat, beberapa
menit uterus berkontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri tempat
implantasi plasenta, akibatnya akan terlepas dari tempatnya, biasanya plasenta lepas 6 – 15
menit setelah bayi lahir. (Hanifa Winkjosastro, Ilmu kebidanan, 2006)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH PONTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera atau kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Keadaan umum Ibu baik
2. Kala III berlangsung normal
3. Plasenta lahir lengkap tidak lebih dari 30 menit
4. Kontraksi uterus baik
5. Perdarahan < 50 cc ( Tidak lebih dari 100 cc )
B. Kriteria Keberhasilan
1. TTV Ibu dalam batas normal
TD : 120/100 mmHg
N : 87X/menit
P : 21X/menit
S : 36,50C
2. Kala III tidak lebih dari 30 menit
3. Plasenta lahir lengkap
4. Kontraksi uterus baik
5. Perdarahan dalam batas normal
C. Rencana Asuhan
1. Pindahkan klem 5 cm di depan vulva
Rasional : Tali pusat semakin memanjang
2. Tangan kanan memegang tali pusat dan klem, tangan kiri diatas simphysis
Rasional : Menilai kontraksi
3. Perhatikan tanda pelepasan plasenta
Rasional : Melahirkan plasenta
4. Keluarkan plasenta
Rasional : Agar plasenta lahir dan uterus berkontraksi
5.Lahirkan plasenta dengan kedua tangan
Rasional : Dapat lahir secara keseluruhan dan utuh
6. Lakukan masase uterus
Rasional : Agar kontraksi uterus baik
7. Periksa kelengkapan plasenta
Rasional : Agar tidak ada sisa plasenta yang tertinggal
 8. Cek kemungkinan laserasi jalan lahir
Rasional : Agar ibu tidak mengalami perdarahan

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 16-06-2022, pukul 04.20 WITA

1. Memindahkan klem 5 cm didepan vulva

2. Meletakkan tangan kanan agar memegang tali pusat dan klem, tangan kiri
diatas simphysis
3. Memerhatikan tanda pelepasan plasenta
4. Mengeluarkan plasenta
5. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan
6. Melakukan masase uterus
7. Memeriksa kelengkapan plasenta
8. Mengecek kemungkinan laserasi jalan lahir

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 16-06-2022, pukul 04.20 WITA

1. Klem berada 5 cm didepan vulva

2. Kontraksi uterus baik, keras, dan bundar

3. Pelepasan plasenta diperhatikan

4. Plasenta didepan vulva

5. Plasenta telah lahir

6. Kontraksi uterus baik, keras, dan bundar

7. Plasenta lengkap

8. Tidak ada laserasi jalan lahir

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA III

(SOAP)

TANGGAL 16 JUNI 2022

DATA SUBJEKTIF ( S )

Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF ( O )

1. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

2. TFU setinggi pusat
3. Adanya perpanjangan tali pusat
4. Semburan darah tiba-tiba
5. Tidak ada rupture / laserasi jalan lahir

ASSESMENT ( A )

Kala III uri (pelepasan plasenta)

PLANNING ( P )

Tanggal 16-06-2022, pukul 04.20 WITA

1. Memindahkan klem 5 cm didepan vulva

Hasil : Klem berada 5 cm didepan vulva
2. Meletakkan tangan kanan agar memegang tali pusat dan klem, tangan kiri
diatas simphysis
Hasil : Kontraksi uterus baik, keras, dan bundar
3. Memerhatikan tanda pelepasan plasenta
Hasil : Pelepasan plasenta diperhatikan yaitu uterus teraba globuler, tali
pusat bertambah panjang, serta semburan darah tiba-tiba
4. Mengeluarkan plasenta
Hasil : Plasenta didepan vulva
5. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan
Hasil : Plasenta telah lahir
6. Melakukan masase uterus
 Hasil : Kontraksi uterus baik, keras, dan bundar
7. Memeriksa kelengkapan plasenta
Hasil : Plasenta lengkap
8. Mengecek kemungkinan laserasi jalan lahir
Hasil : Tidak ada laserasi jalan lahir
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV PENGAWASAN

TANGGAL 16 JUNI 2022

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data Subjektif
Ibu mengeluh masih nyeri pada perut bagian bawah dan perineum
B. Data Objektif
1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
2. Tanda – tanda vital Ibu
TD : 120/100 mmHg
N : 87×/ menit
S : 36,5 º c
P : 21×/ menit
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
4. Perdarahan ± 50 cc
5. Kandung kemih kosong

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala IV ( Pengawasan )

Ds : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah dan pada perineum

Do : - Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

- Tanda – tanda vital :

TD : 120/100mmHg
N : 87×/ menit
S : 36,5 º c
P : 21×/ menit
- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

- Perdarahan ± 50 cc

- Kandung kemih kosong

Analisis dan Interpretasi

  2 jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi,
keduanya mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Petugas / bidan harus
memastikan bahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengalami tindakan
yang tepat untuk melakukan stabilitasi.
(Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, YBSP)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A. Tujuan
1. Kala IV berlangsung normal
2. Keadaan umum ibu dan bayi baik
3. Tidak terjadi perdarahan
B. Kriteria Keberhasilan
1. Tanda-tanda Vital dalam batas normal :
TD : 120/100mmHg
N : 87x / menit
S : 36,5° C
P : 21x / menit
2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3. Perdarahan dalam batas normal < 50 cc
4. Kandung kemih kosong
C. Rencana Asuhan
1. Masase uterus
Rasional : Agar berkontraksi dengan baik
2. Celup kedua tangan dalam larutan clorin 0,5% bilas dengan air DTT,
keringkan dengan handuk bayi
Rasional : Mencegah infeksi silang
3. Pastikan kandung kemih kosong
Rasional : Agar uterus berkontraksi dengan baik
4. Ajarkan ibu dan keluarga masase uterus
 Rasional : Menjaga kontraksi uterus tetap baik dan segera lapor pada
bidan jika kontraksi uterus tidak baik
5. Evaluasi dan estimasi jumlah perdarahan
Rasional : Memastikan perdarahan < 100 cc
6. Pastikan keadaan umum ibu baik
Rasional : Mengetahui keadannya baik
7. Pantau kembali bayi
Rasional : Mengetahui keadaan bayi baik atau tidak
8. Rendam semua alat dalam larutan clorin 0,5%
Rasional : Membersihkan alat
9. Buang sampah pada tempatnya
Rasional : Membersihkan tempat persalinan
10. Bersihkan ibu dengan air DTT menggunakan washlap
Rasional : Agar ibu merasa nyaman
11. Pakaikan ibu duk, celana dalam, dan pakaian
Rasional : Agar ibu nyaman
22. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5% dan bilas
dengan air DTT
Rasional : Agar ibu dapat beristirahat
13. Celup tangan dalam larutan clorin, buka secara terbalik
Rasional : Mencegah infeksi silang
14. Cuci tangan
Rasional : Mencegah infeksi
15. Pemeriksaan fisik bayi, pakai sarung tangan
Rasional : Mengetahui keadaan bayi normal atau tidak
16. Berikan salep mata dan vit. K di paha kiri 1 jam pertama
Rasional : Melindungi bayi dari infeksi
17. Satu jam kemudian, suntikan imunisasi Hep. B di paha kanan
Rasional : Melindungi bayi dari infeksi
18. Celup sarung tangan, lepas celemek
Rasional : Mencegah infeksi silang
19. Cuci tangan dan keringkan dengan handuk
Rasional : Membersihkan diri
20. Lengkapi partograf
Rasional : Untuk catatan petugas kesehatan
LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 16 Juni 2022, pukul 04.50 WITA

1. Masase uterus
2. Mencelup kedua tangan dalam larutan clorin 0,5%, bilas dengan air DTT,
keringkan dengan handuk bayi
3. Memastikan kandung kemih kosong
4. Mengajarkan ibu dan keluarga masase uterus
5. Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah perdarahan
6. Memastikan keadaan umum ibu baik
7. Memantau kembali bayi
8. Merendam semua alat dalam larutan clorin 0,5%
9. Membuang sampah pada tempatnya
10. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan washlap
11. Memakaikan ibu duk, celana dalam, dan pakaian
12. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5% dan bilas
dengan air DTT
13. Mencelup tangan dalam larutan clorin, buka secara terbalik
14. Mencuci tangan
15. Memeriksa fisik bayi, memakai sarung tangan
16. Memberikan salep mata dan vit. K di paha kiri 1 jam pertama
17. Satu jam kemudian, menyuntikan imunisasi Hep. B di paha kanan
18. Mencelup sarung tangan, melepas celemek
19. Mencuci tangan dan mengeringkan dengan handuk
20. Melengkapi partograf

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 16-06-2022, pukul 04.50 WITA

1. Uterus berkontraksi baik, teraba keras, dan bundar

2. Kedua tangan telah dicelup dan dikeringkan dengan handuk

3. Kandung kemih kosong

4. Ibu dan keluarga paham cara masase

5. Jumlah perdarahan tidak lebih dari 100 cc

6. Keadaan umum ibu baik

7. Keadaan umum bayi baik

8. Semua alat telah direndam dilarutan clorin 0,5%

9. Sampah telah dibuang

10. Ibu telah dibersihkan dengan air DTT

11. Ibu telah dipakaikan duk, celana dalam, pakaian

12. Tempat bersalin telah didekontaminasi dengan larutan clorin 0,5%, dibilas

dengan air DTT

13. Tangan dicelup, dibuka secara terbalik

14. Tangan telah dicuci

15. Pemeriksaan fisik bayi telah dilakukan

16. Telah diberi salep mata dan vit. K 1 jam pertama

17. Satu jam kemudian, disuntik imunisasi Hep. B di paha kanan

18. Telah dilepas sarung tangan dan celemek dibuka

19. Telah mencuci tangan

20. Partograf dilengkapi

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

(SOAP)

TANGGAL 16 JUNI 2022

DATA SUBJEKTIF ( S )

Ibu mengeluh masih nyeri pada perut bagian bawah dan perineum

DATA OBJEKTIF ( O )

1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

2. Tanda – tanda vital Ibu
TD : 120/100 mmHg
N : 87×/ menit
S : 36,5 º c
P : 21×/ menit
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
4. Perdarahan ± 50 cc
5. Kandung kemih kosong

ASSESMENT ( A )

Kala IV ( Pengawasan )

PLANNING ( P )

Tanggal 16 Juni 2022, pukul 04.50 WITA

1. Masase uterus
Hasil : Uterus berkontraksi baik, teraba keras, dan bundar
2. Mencelup kedua tangan dalam larutan clorin 0,5%, bilas dengan air DTT,
keringkan dengan handuk bayi
Hasil : Kedua tangan telah dicelup dan dikeringkan dengan handuk
3. Memastikan kandung kemih kosong
Hasil : Kandung kemih kosong
4. Mengajarkan ibu dan keluarga masase uterus
Hasil : Ibu dan keluarga paham cara masase
5. Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah perdarahan
Hasil : Jumlah perdarahan tidak lebih dari 100 cc
6. Memastikan keadaan umum ibu baik
Hasil : Keadaan umum ibu baik
TD : 120/90 mmHg
N : 80x / menit
S : 36,5° C
P : 20 x / menit
7. Memantau kembali bayi
Hasil : Keadaan umum bayi baik
S : 36,7oC
P : 40x/menit
N : 124x/menit
8. Merendam semua alat dalam larutan clorin 0,5%
Hasil : Semua alat telah direndam di dalam larutan clorin 0,5%
9. Membuang sampah pada tempatnya
Hasil : Sampah telah dibuang
10. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan washlap
Hasil : Ibu telah dibersihkan dengan air DTT
11. Memakaikan ibu duk, celana dalam, dan pakaian
Hasil : Ibu telah dipakaikan duk, celana dalam, dan pakaian
12. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5% dan bilas
dengan air DTT
Hasil : Tempat bersalin telah didekontaminasi dengan larutan clorin 0,5%, dibilas dengan
air DTT
13. Mencelup tangan dalam larutan klorin, buka secara terbalik
Hasil :Tangan dicelup, dibuka terbalik sarung tangan
14. Mencuci tangan
Hasil : Telah mencuci tangan
15. Memeriksa fisik bayi, memakai sarung tangan
Hasil : Pemeriksaan fisik telah dilakukan
16. Memberikan salep mata dan vit. K di paha kiri 1 jam pertama
Hasil : Telah diberi salep mata dan vit. K di paha kiri 1 jam pertama
17. Satu jam kemudian, menyuntikan imunisasi Hep. B di paha kanan
Hasil : Satu jam kemudian, telah disuntik imunisasi Hep. B di paha kanan
18. Mencelup sarung tangan, melepas celemek
Hasil : Telah mencelup sarung tangan dan celemek dilepas
19. Mencuci tangan dan mengeringkan dengan handuk
Hasil : Telah mencuci tangan
20. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf dilengkapi