ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PADA NY “A”

PIVA0 UMUR 35 TAHUN 2 JAM POSTPARTUM

dengan Keadaan Umum normal
DI PMB SRIWATI
TANGGAL 15 FEBRUARI 2021

OLEH :

ARIANTI .A. KUNTUAMAS

201902005

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
TAHUN 2021
 ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PADA NY “F”
PIVA0 UMUR 35 TAHUN 2 JAM POSTPARTUM
dengan Keadaan Umum normal
DI PMB SRIWATI
TANGGAL 15 FEBRUARI 2021

Nomor register : 201

Tgl. Masuk : 15-02-2021 jam 13.50 WITA
Tgl. Pengkajian : 15-02-2021 jam 15.13 WITA

A. ASUHAN KEBIDANAN
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Identitas Istri / Suami
a. Nama : Ny “A“ Nama : Tn “U”
b. Umur : 35 Tahun Umur : 35 Tahun
c. Suku : Mandar Suku : Kaili
d. Agama : Islam Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
g. Kawin : + 10 tahun Kawin : + 10 tahun
h. Alamat : jl tamako Alamat : jl tamako

1. Data Biologis / Fisiologis

a. Keluhan utama : Ibu mengatakan nyeri pada daerah perineum
b. Riwayat Keluhan utama :
1) Ibu melahirkan tanggal 15-02-2021 jam 13.50 WITA
2) Ibu mengatakan nyeri pada luka perineum bila bergerak
3) Sifat keluhan hilang timbul
4) Upaya mengatasi keluhan dengan istirahat berbaring diatas tempat
tidur dan mengurangi gerakan
c. Riwayat Nifas Sekarang
1) Ibu mengatakan ini persalinan yang keempat dan tidak pernah
abortus
 2) Bayi lahir tanggal 15-02-2021 jam 15.00 WITA
3) Jenis persalinan spontan
4) Jenis kelamin : perempuan
5) BBL : 2700 gram
6) Kontraksi uterus :Baik ( teraba keras dan bundar )
7) TFU : 1 jrbpst
8) Asi : Lancar
9) TTV : TD : 123/84 mmHg
N : 70 x /i
P : 20 x /i
S : 36 0c
2. Riwayat Kesehatan lalu
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, paru-paru, dan diabetes
mellitus.
b. Ibu tidak pernah diopname
c. Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
d. Ibu tidak ada riwayat kergantungan alcohol dan obat-obatan
3. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklus haid : 28 hari
3) Lama haid : 8 hari
4) Dismenorhoe : ada
b. Riwayat Obstetri
1) Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan tidak pernah
mengalami keguguran.
2) HPHT : 11-05-2020
3) TP : 17-02-2021
4) Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan ANC 3X
5) Ibu mengatakan imunisasi TT 2x
- TT I : 11-01-2020
- TT II : 11-02-2020
6) Pergerakan janin dirasakan ibu pada umur kehamilan 16 minggu.
c. Riwayat Ginekologi
1) Ibu tidak ada riwayat menderita tumor
2) Ibu tidak ada riwayat kapsinoma
3) Ibu tidak ada riwayat infeksi
4. Riwayat KB
Penah KB : Ya
Jenis KB : pil KB
5. Pola kegiatan sehari-hari
a. Pola Nutrisi dan Cairan
1) Kebiasaan
a) Frekuensi makan 3x sehari
b) Jenis makanan : Nasi, Sayur, Lauk pauk, dan Buah-buahan
c) Nafsu makan baik
d) Frekuensi minum : + 6 gelas/hari
2) Perubahan Saat Ini
a) Frekuensi makan 3 x dengan porsi sedang tapi sering
b) Frekuensi minum ± 8 gelas / hari
b. Pola Eliminasi
1) BAK
a) Kebiasaan
(1) Frekuensi 5-6 x/ hari
(2) Warna Kuning
b) Tidak ada perubahan saat ini
2) BAB
a) Kebiasaan
(1) Frekuensi 1-2 x/ hari
(2) Warna kuning
(3) Konsistensis lembek
b) Tidak ada perubahan saat ini
c. Kebutuhan istirahat
1) Kebiasaan
a) Tidur siang 1-2 jam (setiap hari)
b) Tidur malam 7-8 jam (setiap hari)
c) Keluhan selama kehamilam sulit tidur malam hari
2) Perubahan Saat Ini
Pola tidur terganggu
d. Kebutuhan Personal Hygiene
1) Kebiasaan
a) Mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun
b) Mencuci rambut 3x seminggu dengan shampoo
c) Menggosok gigi 2x sehari dengan pasta gigi
 d) Mengganti pakaian dalam dan pakaian luar setiap selesai
mandi
2) Perubahan :
Ibu sudah mandi sebanyak 1x
e. Data Sosial Ekonomi.
1) Ibu tinggal dengan orang tua dan suami dalam satu rumah
2) Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
3) Menaggung biaya persalinan adalah suami
f. Data Psikologis / Spritual
1) Suami dan keluarga sangat bahagia dengan anak ketiganya
2) Ibu merasa bahagia atas kelahiran bayinya
6. Pemeriksaan Pisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum baik
2) Kesadaran composmentis
3) TTV :
TD : 122/81 mmHg
N : 80 x / i
P : 20 x /i
S : 36,60c
4) TB : 155 cm
5) BB : 48 kg
6) kepala dan rambut
a) Bersih
b) Tidak rontok
c) Tidak ada benjolan
7) Mata
a) Konjugtiva merah muda
b) Sclera tidak ikterus
8) Wajah
a) Ibu tampak ceria
b) Tidak ada oedema
9) Mulut
a) Tidak ada caries
b) Tidak ada gigi yang tanggal
c) Bibir tidak pecah-pecah
10) Hidung
 a) Tidak ada secret
11) Telinga
a) Simetri kanan dan kanan
b) Tidak ada secret
12) Leher
a) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b) Tidak ada pembesaran vena jugularis
c) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
13) Payudara
a) Simetri kiri dan kanan
b) Putting susu menonjol
c) Areola hiperfigmentasi
d) Tidak ada benjolan payudara
14) Abdomen
a) Tidak bekas luka operasi
b) Tampak striae albicans
c) TFU 1 jari dibawah pusat
15) Tungkai bawah
a) Simetris kiri dan kanan
b) Tidak ada varices
c) Nampak Oedeme pada tumgkai bawah bagian tibia
16) Tungkai atas
a) Simetris kiri dan kanan
b) Tidak ad avarices
c) Nampak oedema
17) Genetalia
a) Tampak luka jahitan pada perineum
b) Tampak pengeluaran lochia rubra

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa Aktual : Ny.” A” umur 35 tahun PIVA0 2 jam Post Partum dengan
keadaan normal.
Masalah : Nyeri pada perineum setelah melahirkan.
DS :
1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 15-02-2021 Jam 13.50 wita
2. Ibu mengatakan nyeri pada perineum
DO :
 1. Pengkajian tanggal 15-02-2021 jam 15.13 wita
2. Adanya pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir
3. TFU 1 jr bpst dengan uterus teraba bundar dan keras
4. TTV : TD : 123/84 mmHg
N : 80 x / i
P : 20 x / i
S : 360c
Analisa dan Interpresi data :
a. Dilihat dari tanggal melahirkan yaitu tanggal 15-02-2021 jam 15.00 wita
sampai tanggal pengkajian 15-02-2021 jam 16.58 wita, menandahkan
bahwa ibu dalam masa 2 jam post partum.
b. Setelah melahirkan, bayi uterus akan berkontraksi dan membentuk
kembali sehingga pembuluh darah dan tempat implantasi plasenta dapat
tertutup sempurna sehingga terdapat pengeluaran secret berupa darah
berwarna merah segar yang bercampur sisa selaput ketuban, sel-sel
deciduas, lanugo dan meconium selama dua hari postpartum (lochia
rubra).
c. Pada 2 jam postpartum terjadi perubahan TFU 1 jr bpst
Masalah Aktual : Tidak ada
DS : Ibu selalu menanyakan keadaannya
DO : Ekspresi wajah ibu nampak senang
Analisa dan interpretasi data
Ibu terlihat senang dengan kelahirannya bayinya yang sehat.

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung.
LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk perlunya tindakan segera atau
kolaborasi.
LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
Uterus berkontraksi dengan baik (bundar dank eras)
Rencana tindakan
Tanggal 15-02-2021 jam 15.13 Wita
1. Observasi TTV setiap 30 menit
Rasional : TTV merupakan salah satu indikator untuk mengetahui
keadaan umum ibu
 2. Pantau kontraksi ibu, mengukur Tinggi Fundus Uteri dan melihat lochea.

3. Anjurkan Ibu untuk istirahat cukup berbaring dengan posisi miring kiri
Rasional : istirahat dengan berbaring pada posisi miring kiri.
menyebabkan aliran darah meningkat keginjal, tekanan vena
pada ekstremitas bawah turun turun dan resorbsi cairan
didaerah tersebut bertambah,juga mengurangi kebuyuhan
volume darah yang beredar , oleh sebab itu istiraat biasanya
menurunkan tekanan darah dan dapat memungkinkan relaksasi
otot, mengurangi beban kerja jantung dan menghemat
pengeluaran kalori.

4. Ajarkan ibu cara mencegah perdarahan seperti masase fundus uteri dengan
memutarnya searah jarum jam bila teraba lembek dan terasa ada darah
yang keluar dari jalan lahir yang mengalir deras.
5. Anjurkan ibu selalu istirahat pada bayi tidur.
6. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI kepada bayi setiap 2 jam sekali atau
setiap bayi ingin menyusui.
7. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya nifas seperti pengeluaran
pervaginam, payudara bengakak kemerahan dan panas, sakit kepala hebat,
nyeri epigastrik, penglihatan kabur, bila terdapat tanda seperi itu ibu wajib
melaporkan ketenaga kesehatan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 15-02-2021 jam 15.14 wita
1. Jam 15. 15 Wita
Mengobservasi TTV setiap 30 menit
TD : 118/76 mmHg
N : 70 x /i
P : 22 x /i
S : 360c

2. Jam 15.17 Wita

Mengobservasi kontraks
a. Kontraksi uterus baik ( bulat dan keras )
b. TFU 1 jrbpst
c. Pengeluaran lochia rubra ( 2 jam Post Partum ) berwarna merah dan
hitam
 3. Jam 15.17 Wita
Menganjurkan Ibu istirahat yang cukup pada saat bayi tidur, minimal 7-
8 jam perhari melalui israhat siang dan malam.
4. Jam 15.18 Wita
Mengajarkan ibu cara mencegah perdarahan seperti masase fundus uteri
dengan cara menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan
telapak tangan hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
dilakukan selama 15 menit.
5. Jam 15.18 Wita
Menganjurkan ibu selalu istirahat pada bayi tidur.
6. Jam 15.18 Wita
Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI kepada bayi setiap bayi ingin
menyusui.
7. Jam 15.19 Wita
Menjelaskan ibu tanda-tanda bahaya nifas seperti :
a. Pengeluaran pervaginam
b. Payudara bengakak kemerahan dan panas,
c. Sakit kepala hebat
d. Nyeri epigastrik
e. Penglihatan kabur
bila terdapat tanda seperi itu ibu wajib melaporkan ketenaga kesehatan.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 15-02-2021
1. TTV dalam batas normal.
2. kontaksi uterus baik, TFU 1 jrbpst dan pengeluaran lochea rubra.
3. Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan
4. ibu mengerti dan bersedia untuk melakukannya.
5. ibu mengerti dan akan melakukannya
6. Ibu menyusui bayinya
7. Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya nifas dan akan memberitahu
apabila ada tanda-tanda tersebut.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN (SOAP)

Nomor Register : 201

Tanggal Masuk : 15-02-2021 jam 13.50
Tanggal Pengkajian : 15-02-2021 jam 15.13

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “A“ Nama : Tn “U”

Umur : 35 Tahun Umur : 35 tahun

Suku : mandar Suku : Kaili

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta

Kawin : + 10 tahun Kawin : + 10 tahun

Alamat : jl tamako Alamat : jl tamako

SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan ini persalinan yang ketiga dan tidak pernah keguguran
2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 15-02-2021 jam 13.50 WITA
3. Ibu mengatakan HPHT tanggal 11-05-2020
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada umur kehamilan 16 minggu
5. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, paru-paru, dan diabetes
militus
6. Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname
7. Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi
8. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, minuman, dan obat-
obatan
9. Ibu mengatakan tidak ada riwayat ketergantungan alcohol dan obat-obatan
10. Ibu mengatakan pernah menjadi akseptor KB sebelumnya

OBJEKTIF
1. GIVPIIIA0
2. TP tanggal 17-02-2021
3. Bayi lahir tanggal 15-02-2021 jam 15.00 WITA
4. TTV TD : 123/84 mmHg
N : 80 x / i
P : 20 x / i
S : 36ºC
5. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
6. TFU 1 jrbpst
7. Pengeluaran ASI lancar
8. Nampak pengeluaran lochia Rubra dari jalan lahir

ASSESMENT
Ny. A GIVPIIIA0 2 jam postpartum tidak ada masalah.
PLANNING
Tanggal 15-02-2021 Jam 15.14 Wita
1. Jam 15.15 Wita
Mengobservasi TTV setiap 30 menit
Hasil : TD : 118/76 mmHg
N : 70 x /i
P : 22 x /i
S : 36 0c

2. Jam 15.17 Wita

Mengobservasi kontraksi, TFU dan pengeluaran Lochea
Hasil : kontaksi uterus baik, TFU 1 jrbpst dan pengeluaran lochea rubra.

3. Jam 15.17 Wita

Menganjurkan Ibu istirahat yang cukup
Hasil : Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan

4. Jam 15.18 Wita

Mengajarkan ibu cara mencegah perdarahan seperti masase fundus uteri

Hasil : ibu mengerti dan bersedia untuk melakukannya.

5. Jam 15.18 Wita

Menganjurkan ibu selalu istirahat pada bayi tidur.
Hasil : ibu mengerti dan akan melakukannya.
6. Jam 15.18 Wita
Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI kepada bayi setiap 2 jam sekali
atau setiap bayi ingin menyusui.
Hasil : ibu berseda untuk selalu menyusi bayinya.
7. Jam 15.19 Wita
Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya nifas seperti pengeluaran
pervaginam, payudara bengakak kemerahan dan panas, sakit kepala
hebat, nyeri epigastrik, penglihatan kabur, bila terdapat tanda seperi itu
ibu wajib melaporkan ketenaga kesehatan.
Hasil : ibu mengerti dan akan memberitahu apabila ada tanda-tanda
tersebut.