ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

PADA NY. D 23 TAHUN DI PMB DEWI ANGGRAINI PESISIR BARAT

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 08 Juni 2023
Jam : 18.50 WIB

B. IDENTITAS PASIEN:

Identitas Pasien Penanggung Jawab

Status : Suami
1. Nama : Ny. D Nama : Tn. Z
2. Umur : 23 Tahun Umur : 27 Tahun
3. Agama : Islam Agama : Islam
4. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
6. Suku : Lampung Suku :Lampung
7. Alamat :Pasar Kota Krui Kecamatan Pesisir Tengah

Kala I ( Tanggal 08 Juni 2023 )

I. Data Subjektif
1. Alasan masuk kamar bersalin
Ibu mengatakan hamil anak ke 1 usia kehamilan 40 minggu,mengeluh
nyeri pinggang menjalar dari perut ke bawah kelauar lendir dan darah
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan mules-mules sejak jam 10. .00 WIB dan keluar lendir
campur darah
3. Tanda – tanda persalinan
Kontraksi Sejak Pukul 14.00 WIB lamanya 25 detik intensitas 3x dengan
durasi 30-35 detik dalam 10 menit lokasi ketidak nyamanan perut bagian
bawah dan pinggang
4. Pergerakan Janin 24 jam terakhir ±10 Kali
5. Riwayat sebelum masuk kamar bersalin
ibu di rumah sudah merasakan mules – mules sejak tanggal 08 Juni 2023
Pukul 14.00 WIB
6. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali , pernikahan Ke-1 Umur saat menikah 22 tahun lamanya
perkawinan 1 tahun
7. Riwayat menstruasi
Menarche Usia 12 tahun Siklus 28 hari teratur Lama 6 – 7 hari sifat darah
encer bau fluor albus tidak, Disminorhoe Tidak Banyaknya 2x ganti
balutan ±50 cc
a. HPHT : 28 – 08 - 2022
b. HPL : 05 - 06 - 2023
c. UK : 40 mg lebih 3 hari
8. Riwayat Kehamilan ini
a. Riwayat ANC
Ibu teratur melakukan ANC teratur dengan frekuensi 7x oleh Bidan
di PMB
b. Obat – obatan/ jamu yang dikonsumsi selama hamil
Selama Hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu atau obat –
obatan
c. Imunisasi TT
a) TT1 dan TT2 : suntik imunisasi pada waktu
sekolah
b) TT3 : Pada waktu catin
c) TT4 : Pada waktu hamil anak 1
 d) TT5 : Pada waktu kehamilan sekarang usia
kehamilan 6 bulan
d. Keluhan / masalah / keadaan yang dirasakan ibu selama hamil

No Keluhan Tindakan Oleh Tempat

1 Tidak Siobion 1x1 XXX Bidan PMB
ada Asam folat 1x400
mcg
2 Mual FE 1x1 XXX Bidan Puskesmas
B6 1x1
3 Tidak FE 1x1 XXX Bidan Posyandu
ada Calsium lactat 1x1
4. Tidak FE 1x1 XXX Bidan Posyandu
ada Calsium lactat 1x1
5. Tidak FE 1x1 XXX Bidan Posyandu
ada Calsium lactat 1x1
6. Tidak Siobion 1x1 XXX Bidan PMB
ada Calsium lactat 1x1
7. Nyeri FE 1x1 XXX Bidan Posyandu
Pinggang Calsium lactat 1x1
8. Tidak Lanjut terapi Bidan PMB
Ada

9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu : Belum Pernah

10. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan: Belum Pernah KB
11. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik, menurun, menular yang pernah/sedang di derita
Ibu Tidak pernah menderita penyakit seperti Jantung, Asma, TBC,
DM, malaria, HIV/AIDS
b. Penyakit Yang Pernah/sedang di derita Keluarga
 Didalam Keluarga tidak pernah menderita penyakit berat seperti
Jantung, Asma, TBC, DM, malaria, HIV/AIDS
c. Riwayat Operasi
Ibu tidak pernah Operasi
d. Riwayat Kembar,cacat
Didalam Keluarga tidak pernah memiliki keturunan kembar atau
cacat pada bayi
12. Kebutuhan Fisik
a. Nutrisi
Ibu makan terakhir tanggal 08 Juni 2023 Pukul 15.00 WIB dengan
porsi sedang dengan lauk pauk dan sayur
b. Eliminasi
1) BAK
Ibu BAK terakhir pukul 17.00 WIB sifat encer Jumlah ±100 cc
warna kuning muda bau Amoniak Keluhan tidak ada
2) BAB
Ibu BAB terakhir pukul 15.00 WIB sifat lunak jumlah ±200 cc
warna kuning muda bau Amoniak keluhan tidak ada
c. Istirahat
Ibu mengatakan Tidur malam ±8 jam dan Tidur Siang ±2 jam tidak
ada gangguan
d. Personal hygiene
Ibu mandi sehari 2 kali pagi dan sore, keramas setiap pagi
13. Keadaan Psiko, Sosio dan Spiritual
a. Pendamping Persalinan Suami dan Keluarga
b. Tanggapan Ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang
dihadapi cemas mengadapi persalinan ini
c. Persiapan persalianan yang telah dilakukan
Ibu dan keluarga sudah mempersiapkan pakaian bayi, jamianan
kesehatan kendaraan apabila dilakukan rujukan
 d. Pengetahuan tentang proses persalinan
Ibu bersalin anak ke 1 sudah mengerti tanda – tanda persalinan saat
ini ibu akan bersalin

II. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
a) Keadaan Umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tanda – tanda vital
b. Tekanan Darah : 110/70 mmhg
a) Suhu : 36,5°C
b) Respirasi : 22x/menit
c) Nadi : 80x/menit
d) Berat Badan
Sebelum Hamil BB ibu 46 kg kunjungan lalu BB 58 kg
kunjungan ini 59 kg
a) TB : 1575cm
b) IMT : (46 : (1,55) 2 )= 19,1 kg/m
c) LILA : 26 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Rambut
Inspeksi : rambut bersih tidak ada ketombe distribusi
merata
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

2) Muka
Inspeksi : Simetris Tidak Oedem
3) Mata
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah
Muda, sklera putih
4) Hidung
Inspeksi : Simetris tidak ada polip
5) Mulut
Inspeksi : Bibir lembab Lidah tidak kotor dan
berwarna merah muda
6) Gigi
Inspeksi : Tidak ada caries dan gigi tidak ada yang
tanggal
7) Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada leher.
Palpasi : tidak ada pembesaran vena jugularis,
kelenjar limfe dan kelenjar tiroid.
8) Dada ( Payudara )
Inspeksi : Simertis kiri dan kanan,bentuk dan ukuran
Sama Areola hyperpigmentasi, Puting susu
menonjol
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Kolostrum +
Auskultasi : Dada kanan dan kiri tidak terdengar ronchi
dan wheezing dan jantung normal, tidak
terdengar mur-mur
9) Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi,tampak linea
nigra.
Palpasi :
a) Leopold I : TFU 3 jari dibawah px pada fundus teraba
lunak bulat dan Tidak melenting
b) Leopold II : Pada perut bagian kanan teraba bagian
 datar keras dan Memanjang seperti papan
berarti punggung dan pada sebelah kiri
teraba bagian kecil janin yang berarti
ekstermitas
c) Leopold III : Pada bagian perut bawah teraba bulat keras
dan melenting yang berarti kepala pada
palpasi tangan saling bertemu ( divergen )
yang berarti kepala belum masuk panggul
TFU Mc Donald: 34 cm
d) Leopold IV : Sudah Masuk Panggul Divergen
Perlimaan : 5/5 bagian

TFU: 34 cm
TBJ : (34-11)x155 = 3565 gram
DJJ : 142 x/menit
10) Ekstermitas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan.
Palpasi : tidak ada edema dan varices.
Perkusi : refleks patella (+) kiri dan kanan
11) Genetalia Eksterna dan anus
Inspeksi: Tidak ada varices,tidak ada edema,Nampak
pengeluaran lendir dan darah.
Anus : Tidak ada hemoroid

3. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan Dalam Pukul 19.00 WIB
a. Indikasi
Dilakukan pada ibu hamil aterm dengan t anda – tanda persalinan
 b. Tujuan
Untuk menilai kemajuan proses pembukaan yang mengarah pada
persalinan
c. Hasil
a) Vagina : Tidak ada Kelainan
b) Uretra : Kandung Kemih Kosong
c) Cerviks : Pendataran Pembukaan 5cm
d) Selaput Ketuban : Utuh
e) Presentasi : Kepala
f) Petunjuk Presentasi : UUK kiri depan
g) Penurunan Bagian terendah : H II-III
h) Pengeluaran : Lendir bercampur darah
d. Kesimpulan
Ibu bersalin pembukaan 5 cm Presentasi kepala ketuban utuh
penurunan bagian terendah H II – III

4. Pemeriksaan Laboratorium
HB : 12 gr/dl ( pemeriksaan tanggal 5 Mei 2023 di
PMB Dewi Anggraini)
HIV : Non Reaktif ( - ) ( diperiksa tanggal 15 Oktober
2022)
Sifilis : Non Reaktif ( - )
Hepatitis : Non Reaktif ( - )
Protein : Negatif ( - )
Reduksi : Negatif ( - )
III. ANALISA DATA
Diagnosa : Ibu G1P0A0 Hamil 40 minggu 3 hari inpartu kala 1 fase aktif
janin Tunggal hidup intra uterin presentasi kepala.

Dasar Diagnosa :
a. Subjektif :
a) Ibu mengatakan hamil anak ke 1 usia kehamilan 40 minggu 3 hari
nyeri pinggang menjalar dari perut ke bawah keluar lendir dan darah
b) Ibu mengatakan mules-mules sejak jam 10.00 WIB, keluar lendir
campur darah
b. Objektif
a) Keadaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda – tanda Vital
b) TTV
1. TD : 110/70 mmhg
2. Suhu : 36,5°C
3. Respirasi : 22x/menit
4. Nadi : 82x/menit
c) Pemeriksaan Dalam
1. Vagina : Tidak ada Kelainan
2. Uretra : Kandung Kemih Kosong
3. Cerviks : Pendataran Pembukaan 5cm
4. Selaput Ketuban : Utuh
5. Presentasi : Kepala
6. Petunjuk Presentasi : UUK lintang
7. Penurunan Bagian terendah : H II-III
8. Pengeluaran : Lendir bercampur darah
 Masalah : Gangguan rasa nyaman sehubungan nyeri
Persalinan yang akan dihadapi
Kebutuhan : KIE dan Penanganan nyeri Persalinan serta
turunnya kepala pada kala I persalinan dengan
menggunakan Terapi Citrus Aurantium.
Diagnosa Potensial : Tidak ada
Tindakan Segera : Tidak ada

IV. PENATALAKSANAAN
a. Melakukan Infonmed Consent
- Rasionalisa : Dengan ibu/keluarga menandatangani informed concent
tindakan yang akan dilakukan oleh bidan akan terlindungi Secara
hukum sehingga aman bagi bidan nyaman bagi klien
- Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti penjelasan yang diberikan oleh
bidan, keluarga menandatangani inform concent
b. Melakukan Pemeriksaan dan anamnesa
- Rasionalisasi : Dengan melakukan pemeriksaan dan anamnesa maka
dapat mengetahui kondisi ibu dan janin yang sudah memasuki proses
persalinan
- Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti hasil pemeriksaan yang
disampaikan oleh bidan
c. Menjelaskan kepada ibu tentang aroma terapi Citrus Aurantium
- Rasionalisasi: Dengan memberitahukan tentang manfaat serta
kandungan dari Aromaterapi Citrus Aurantium,bisa digunakan untuk
memengurangi nyeri persalinan yang dirasakan oleh ibu bersalin
karena aromaterapi mempunyai kekuatan penyembuhan yang
menggabungkan efek fisiologis dan psikologis.
- Evaluas: Ibu mengerti dan akan menerima intervensi yang diberikan
oleh bidan
d. Beri hidrasi Ibu dengan air putih disela – sela relaksasi kontraksi/his
 - Rasionalisasi : Dengan pemberian hidrasi oral akan menjaga
keseimbangan cairan dalam tubuh sehingga tidak terjadi dehidrasi
dan kelalahan serta pemakaian cadangan kalori yang berlebihan.
- Evaluasi : Ibu makan minum disela- sela relaksasi kontraksi/his
e. Melakukan pemantauan persalinan dengan menggunakan partograf
- Rasionalisasi: Dengan menggunakan partograf maka akan terpantau
kemajuan persalinan, kondisi ibu dan kondisi janin
- Evaluasi: Kemajuan Persalinan tercatat pada lembar Partograf
f. Memberikan dukungan/Suport kepada ibu untuk menghadapi proses
persalinannya
- Rasionalisasi: Dengan memberikan dukungan/ suport kepada ibu
agar semangat dan optimis menghadapi persalinan
- Evaluasi: Ibu tampak lebih tenang dan lebih bersemangat
menghadapi proses persalinan
g. Mengobservasi Pembukaan, djj, nadi,his, tekanan darah suhu secara
intensif
- Rasionalisasi: Dengan mengobservasi kemajuan persalinan yang
dilakukan Secara intensif oleh bidan maka kondisi ibu dan janin
dapat terpantau
- Evaluasi: Pemantauan hasil observasi tercatat di Partograf

Observasi

Tanda – Tanda Vita HIS

No Jam VT DJJ ( Frekuensi-
TD Nadi Suhu
Durasi)
1. 19.00 110/70 mmhg 82x/mnt 36,5°C 5 cm 142x/mnt 3x10/menit (30-
35 detik)
2. 19.30 84x/mnt 140x/mnt 3x10/menit (30-
35 detik)
3. 20.00 80x/mnt 146x/mnt 3x10/menit (30-
35 detik)
4. 20.30 110/70 mmhg 78x/mnt 36,4°C 7cm 142x/mnt 4x10/menit (30-
35 detik)
5. 21.00 82x/mnt 140x/mnt 4x10/menit (30-
 35 detik)
6. 21.30 84x/mnt 142x/mnt 5x10/menit (45-
50 detik)
7. 22.00 110/70 mmhg 80x/mnt 10cm 144x/mnt 5x10/menit (45-
50detik)
Kala II
Nama Pasien Nama
: Ny. D dan
Umur : 23 Paraf
Catatan Dan Perkembangan
Tahun
( SOAP )
Tanggal/Jam:
08/06/2023 /
22.00 WIB
S:
1. Sakitnya bertambah kuat dan menjalar
kebelakang
2. Ibu merasa ingin BAB
3. Adanya dorongan kuat untuk meneran
4. Adanya tekanan pada anus

O:
1. Keadan Umum : Baik
2. Kesadaran : C omposmentis
3. Tanda – tanda Vital :
TD : 110/70 mmhg RR : 24x/menit
Nadi : 84x/menit Suhu : 36,5°C
4. perineum menonjol, vulva dan vagina membuka
5. Kontraksi Uterus 5 Kali Dalam 10 menit dengan
Durasi 50-55 detik
6. Penurunan Kepala 0/5
7. Penurunan Hodge IV dan pelepasan lendir,
darah dan air ketuban
 Hasil Pemeriksaan Dalam :
 Portio : Tidak teraba
 Pembukaan : 10 cm
 Air ketuban : Jernih
 Presentasi : uuk berada dibawah simpisis
 Penurunan : Hodge IV
 Penumbungan : Tidak ada
 Molase :0

A: G1P0A0 hamil 40 mg 3 hari inpartu kala II

Ds :
1) Sakitnya bertambah kuat dan tembus
kebelakang
2) Ibu merasa ingin BAB
3) Adanya Dorongan Kuat untuk Meneran
4) Serta Adanya Tekanan pada Anus

Do:
1. Keadan Umum : Baik
2. Kesadaran : C omposmentis
3. Tanda – tanda Vital :
TD : 110/70 mmhg RR : 24x/menit
Nadi : 84x/menit Suhu : 36,4°C
4. Perineum menonjol, vulva dan vaginaa membuka
5. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan
durasi 50-55 detik
6. Penurunan Kepala 0/5
7. Penurunan hodge IV dan pelepasan lenidr, darah
dan air ketuban
 Hasil Pemeriksaan Dalam :
1. Portio : Tidak teraba
2. Pembukaan : 10 cm
3. Air ketuban : Jernih
4. Presentasi : uuk berada dibawah simpisis
5. Penurunan : Hodge IV
6. Penumbungan: Tidak ada
7. Molase :0

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Pertolongan persalinan Kala II

P:
a. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga
bahwa pembukaan Sudah lengkap dan ibu akan
dipimpin persalinannya
- Rasionalisasi: Dengan meberitahukan
kondisi ibu saat ini, ibu akan lebih lebih
nyaman dan kooperatif
- Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti dan
memahami saat ini ibu akan segera
melahirkan
b. Mengatur Posisi yang nyaman bagi ibu
-Rasionalisasi : Agar ibu dapat lebih
nyaman dalam proses persalinannya dan
bidan dapat lebih mudah membantu
pertolongan persalinannya
- Evaluasi: Ibu melakukan anjuran yang
diberikan oleh Bidan
c. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik
- Rasionalisasi : Agar ibu tidak mudah lelah
dan ibu dapat cepat melahirkan
d. Pertolongan persalinan Kala II
Bidan mempersiapkan alat dan mempersiapkan
APD untuk menolong persalinan melihat
adanya tanda dan gejala persalinan kala dua
(dorangan untuk meneran, tekanan pada anus,
perineum menonjol, vulva dan vagina
membuka). kemudian petugas memimpin
pertolongan persalinan.
- Rasional : dengan mempersiapkan alat dan
siap petugas dapat dilakukan pertolongan
persalinan kala II
- Evaluasi : Kala II berlangsung normal
tanpa penyuli
Bayi lahir spontan Pukul 20.35 WIB,
tanggal 08 Juni 2023, Jenis Kelamin
Perempuan
BB : 3000 gram PB : 48cm
e. Meletakkan bayi di dada ibu dan
menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan
memulai pemberian ASI jika ibu
menghendakinya ( IMD )
- Rasionalisasi : agar bayi bisa kontak skin
to skin bayi tidak Hypotermi
- Evaluasi : Bayi berada di dada ibu
Kala III
Nama Pasien
: Ny. D
Umur : 23 Nama
Catatan Dan Perkembangan
Tahun dan
( SOAP )
Tanggal/Jam: paraf
08/06/2022 /
22.35 WIB
S:
- Ibu merasa lelah setelah melahirkan dan
merasakan nyeri Perut bagian bawah
- Ibu mengatakan bahwa ari-arinya bayinya
belum lahir

O:
 Bayi lahir spontan pada tanggal 08 Juni 2023,
jam 22.35 wib
 Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
 Tinggi fundus uteri setinggi pusat
 Plasenta belum lahir.
 kala II berlangsung selama ± 35 menit tanpa ada
penyulit serta tali pusat masih nampa vulva

A:
P1 A0 Kala III
Dasar :
Sujektif
1. Ibu merasa lelah setelah melahirkan dan
merasakan nyeri Perut bagian bawah
2. Ibu mengatakan bahwa ari-arinya belum lahir
 3. tali pusat masih nampak di vulva

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Pertolongan persalinan Kala III

P:
1. Periksa fundus uteri pastikan janin tunggal.
Lakukan manajemen aktif kala III:
 suntik oxytocin 10 IU secara IM
ada tanda – tanda pelepasan placenta
 Regangkan tali pusat saat uterus berkontraksi
lakukan pertolongan Persalinan Kala III
 lalu masase uterus
-Rasional : Dengan memeriksa fundus
uteri untuk Memastikan janin tunggal
dapat dilakukan penyuntikan oxytocin 10
IU secara IM (Menajemen Aktif kala III)
- Evaluasi : Placenta lahir Pukul 22.45 WIB
kotiledon lengkap selaput Placent tidak
ada yang tertinggal
2. Lakukan Pemantauan Perdarahan Kala III
- Rasional : Dengan melakukan Pemantauan
perdarahan kala III kita dapat memantau
dan menilai apakah selaput placenta
tertinggal atau tidak
- Evaluasi : Perdarahan Normal ±100 cc
KALA IV
Nama pasien :
Ny. D
Umur : 23 Nama
Catatan Dan Perkembangan
Tahun dan
( SOAP )
Tanggal/Jam: Paraf
08/06/2023 /
22.45 WIB
S:
1. Ibu mengatakan lelah setelah proses persalinan
2. Ibu megatakan tidak merasakan kunang-kunang

O:
1. Kala III berlangsung ± 10 menit.
2. Placenta lahir lengkap pukul 22.45 wib.
3. Tinggi fundus uteri setinggi pusat.
4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
5. Perdarahan ± 100 cc.
6. Ibu tampak kelelahan.
7. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 80×/menit
c. Suhu : 36,5ºC
d. Pernapasan : 22×/ menit

A:
P1 A0 Kala IV
Dasar :
Subjektif : Ibu mengatakan lelah setelah proses
 persalinan
Ojektif :
1. Kala III berlangsung ± 10 menit.
2. Placenta lahir lengkap pukul 22.45 wib.
3. Tinggi fundus uteri 1 jari di bawah pusat.
4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan
bundar.
5. Perdarahan ± 100 cc.
6. Ibu tampak kelelahan.
7. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 80×/menit
c. Suhu : 36,5ºC
d. Pernapasan : 22×/ menit

P:
a. Melakukan Pemantauan Kala IV dengan
pemeriksaan Tinggi Fundus Uteri, Kontraksi ,
Kandung kemih, Perdarahan dan TTV setiap 15
menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada
jam ke 2
-Rasional: Dengan melakukan pemantauan
kala IV persalinan dapat mengetahui secara
dini komplikasi dan perdarahan pos partum
- Evaluasi: Pemantauan Kala IV tercatat pada
lembar Partograf
b. Merendam alat dengan cairan desinfektan dan
sabun, membuang bahan- bahan yang
terkontaminasi dan membersihkan ibu agar ibu
nyaman dengan air DTT
- Rasionalisasi: Dengan membersihkan alat dan
 ibu agar terhindar dari kuman dan infeksi
- Evaluasi : Ibu tampak senang dan nyaman

Evaluasi Kala IV
Jam Kontrraksi Kandung Perda
Waktu TD Nadi Suhu TFU
ke Uterus kemih rahan
22.45-
110/70 82 36,6 Sepst Keras Kosong 10cc
23.00
23.00-
110/70 84 36,4 Sepst Keras Kosong 5 cc
23.15
I
23.15- 1 jari ↓
110/70 84 36,1 Keras Kosong 5 cc
23.30 pst
23.45- 1 jari ↓
110/70 82 36,0 Keras Kosong 5 cc
24.00 pst
24.00- 2 jari ↓
110/70 82 36,2 Keras Kosong 5 cc
00.30 pst
II
00.30- 3 jari ↓
110/70 82 36,5 Keras Kosong 5 cc
01.00 pst
Jumlah 35 cc