Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

AC TA Obstetri dan Ginekologi

AOG ARTIKEL PENELITIAN UTAMA

Sebuah uji coba terkontrol secara acak dari USG rutin trimester
ketiga pada populasi yang tidak dipilih
RAGNHILD B. SKR- ASTAD1,2, STURLA H. EIK-NES1,2, ODDVAR SVIGGUM3, OLE J. JOHANSEN4,
KJELL -A. SALVSEN1,2, P- AL R. ROMUNDSTAD5& HARM-GERD K. BLAAS1,2
1FakultasKedokteran, Departemen Kedokteran Laboratorium Kesehatan Anak dan Wanita, Universitas Sains dan
Teknologi Norwegia,2Departemen Obstetri dan Ginekologi, Pusat Nasional untuk Kedokteran Janin, Rumah Sakit St
Olav, Rumah Sakit Universitas Trondheim, Trondheim,3Medi 3 (Pusat Medis Swasta), A - lesu,4Departemen
Pediatri, Rumah Sakit St Olav, Rumah Sakit Universitas Trondheim, dan5Departemen Kesehatan Masyarakat dan Praktik Umum,
Universitas Sains dan Teknologi Norwegia (NTNU), Trondheim, Norwegia

Kata kunci Abstrak

Kehamilan, USG rutin, trimester ketiga, kecil
untuk usia kehamilan, besar untuk
usia kehamilan, pembatasan
pertumbuhan intrauterin, hasil perinatal
Korespondensi
Ragnhild B. Skr-astad, Departemen
Obstetri dan Ginekologi, Pusat Nasional untuk
Pengobatan Janin, Rumah Sakit St. Olav HF,
Postboks 3250 Sluppen, 7006 Trondheim,
Norwegia. Email: ragnhild.skrastad@ntnu.no
Konflik kepentingan
Para penulis telah menyatakan secara eksplisit bahwa
tidak ada konflik kepentingan sehubungan dengan
artikel ini.
astad
Silakan mengutip artikel ini sebagai: Skr-
SH, Sviggum O, Johansen OJ, Salvesen K-SEBUAH,
Romundstad PR, Blaas HGK. Sebuah uji coba
terkontrol secara acak dari USG rutin trimester
ketiga pada populasi yang tidak dipilih. Acta
Obstet Gynecol Scand 2013; 92:1353-1360.
Diterima: 21 Maret 2013
Diterima: 21 Agustus 2013
Objektif.Untuk membandingkan tingkat deteksi janin kecil untuk usia kehamilan,
janin besar untuk usia kehamilan, anomali kongenital dan hasil perinatal yang
merugikan pada kehamilan yang diacak dengan USG rutin trimester ketiga atau
USG atas indikasi klinis.Rancangan.Uji coba terkontrol secara acak.Mengatur-
tingPusat Nasional untuk Pengobatan Janin di Norwegia antara tahun 1989 dan
1992. Populasi.Sebanyak 6780 kehamilan dari populasi yang tidak dipilih.Sabu-
peluang.Dua pemeriksaan USG rutin pada 18 dan 33 minggu dibandingkan
dengan USG rutin pada 18 minggu dan USG atas indikasi klinis. Janin kecil
untuk usia kehamilan yang dicurigai diikuti dengan pemindaian serial dan
kardiotokografi. USG Doppler tidak digunakan.Rata-rata hasil utama-
yakin.Tingkat deteksi janin kecil untuk usia kehamilan dan besar untuk usia kehamilan,
anomali kongenital dan hasil perinatal yang merugikan.Hasil.Ultrasonografi rutin
trimester ketiga meningkatkan tingkat deteksi janin kecil untuk masa gestasi dari 46
menjadi 80%, tetapi morbiditas dan mortalitas perinatal secara keseluruhan tetap tidak
berubah. Deteksi janin besar untuk usia kehamilan meningkat dari 36 menjadi 91%.
Terjadi peningkatan induksi persalinan dan seksio sesarea elektif yang signifikan karena
diduga kecil untuk usia kehamilan dan penurunan induksi persalinan dan seksio sesarea
RB, Eik-Nes
elektif yang signifikan karena
diduga besar untuk usia kehamilan pada kelompok studi; tidak ada perbedaan lain
mengenai intervensi. Tingkat deteksi anomali kongenital adalah 56%, tanpa
perbedaan yang signifikan antara kelompok.Kesimpulan.Penggunaan rutin USG
rutin trimester ketiga meningkatkan tingkat deteksi janin kecil untuk usia
kehamilan dan besar untuk usia kehamilan. Ini tidak mengubah hasil perinatal.
Skrining ultrasound trimester ketiga tidak boleh ditolak sebelum kebijakan
menambahkan pengawasan Doppler ke kelompok berisiko tinggi yang
diidentifikasi telah diselidiki lebih lanjut.

DOI: 10.1111/ags.12249 Singkatan:ELCS,

operasi caesar elektif; IOL, induksi persalinan; LGA, besar untuk
usia kehamilan; SF, simfisis-fundus; SGA, kecil untuk usia kehamilan.

pengantar
Kecil-untuk-usia kehamilan (SGA) dan janin pembatasan pertumbuhan
intrauterin telah meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas perinatal
(1,2), dan pembatasan pertumbuhan intrauterin adalah faktor risiko janin
yang paling signifikan untuk lahir mati di negara-negara berpenghasilan
tinggi (3) . Janin SGA tidak teridentifikasi
Pesan kunci
Ultrasonografi rutin trimester ketiga meningkatkan
tingkat deteksi janin kecil untuk usia kehamilan dan
besar untuk usia kehamilan. Meskipun hal ini tidak
mengubah hasil perinatal, USG rutin trimester ketiga
tidak boleh ditolak sebelum kebijakan surveilans
Doppler untuk kelompok berisiko tinggi yang
diidentifikasi telah diselidiki lebih lanjut.

ª Federasi Nordik Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi 2013,Acta Obstetricia dan Gynecologica Scandinavica92 (2013) 1353-1360 1353
Ultrasonografi rutin trimester ketiga
sebelum lahir memiliki empat kali lipat peningkatan risiko hasil yang
merugikan (4).
Pengukuran tinggi simfisis-fundus (SF) adalah metode
skrining utama yang umum untuk SGA dan pembatasan
pertumbuhan intrauterin (5). Di sebagian besar negara,
USG fetometri dilakukan hanya jika pengukuran tinggi SF
menyimpang atau jika wanita hamil dianggap berisiko
tinggi (5). Namun, sekitar 50% bayi SGA berasal dari
kehamilan berisiko rendah (6). Selain itu, tinjauan
sistematis skrining untuk SGA dengan pengukuran tinggi
SF melaporkan tingkat deteksi mulai dari 17 hingga 93%
dengan rata-rata 65% dan tingkat positif palsu 50% (5).
Dalam sebuah penelitian di Norwegia, tingkat deteksi
serendah 14% (7).
Tingkat deteksi SGA yang dilaporkan dengan ultrasound
biometrik sebagai alat skrining utama bervariasi tergantung
pada metode, nilai batas dan populasi penelitian (8). Dalam
sebuah penelitian yang menerapkan formula yang sama dengan
penelitian ini, tingkat deteksi SGA adalah 77% dengan
spesifisitas 78%, menunjukkan keuntungan menggunakan USG
pada trimester ketiga (9).
Keuntungan lain yang diusulkan dari USG rutin trimester
ketiga adalah peningkatan deteksi anomali kongenital,
karena beberapa anomali, terutama pada sistem saraf pusat
dan sistem saluran kemih, tidak berkembang atau menjadi
jelas sampai trimester ketiga (10,11).
Menurut review dari Cochrane Library, USG rutin setelah
24 minggu kehamilan pada wanita berisiko rendah atau
tidak dipilih tidak memberikan manfaat apa pun bagi ibu
atau bayi (12). Delapan studi mengacak 27.024 wanita ke
kelompok skrining atau kontrol (tidak ada ultrasound vs.
ultrasound selektif atau ultrasound dengan hasil
tersembunyi). Namun studi terbesar dari tinjauan Cochrane
(percobaan RADIUS), telah banyak dikritik (13), dan semua
uji coba lainnya dalam tinjauan tersebut relatif kecil (12).
Oleh karena itu, ada kebutuhan untuk penelitian besar yang
mengevaluasi efek USG rutin pada trimester ketiga.
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk
membandingkan tingkat deteksi SGA setelah
menawarkan USG rutin sepertiga trimester selain USG
trimester kedua (yaitu dua scan versus satu scan). Tujuan
sekunder adalah untuk mengevaluasi tingkat deteksi
janin besar untuk usia kehamilan (LGA), anomali
kongenital dan hasil perinatal yang merugikan.
Bahan dan metode
Dari November 1989 hingga Agustus 1992, kami memasukkan
6780 wanita hamil dalam uji coba secara acak (Gambar 1).
Perempuan-perempuan ini merupakan populasi yang tidak
dipilih dari wilayah geografis yang ditentukan dengan baik dari
sembilan kotamadya termasuk dan sekitar kota Trondheim,
Norwegia. Pusat Nasional untuk Pengobatan Janin, St Olav's
1354 ª Federasi Nordik Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi 2013,Acta Obstetricia dan Gynecologica Scandinavica92 (2013) 1353-1360
RB Skr- astadkk.
Rumah sakit, menawarkan pemeriksaan USG rutin pada usia
kehamilan 18 minggu untuk semua wanita hamil di daerah
ini. Para wanita diundang untuk berpartisipasi dalam
penelitian pada janji pemindaian rutin mereka. Lembar
informasi pasien tersedia untuk wanita sebelum janji
pemindaian mereka dan persetujuan tertulis diperlukan.
Inklusi dilakukan sebelum pemeriksaan ultrasound, dan
wanita diacak menggunakan amplop tertutup. Komite etika
regional setempat menyetujui penelitian tersebut.
Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan oleh bidan terlatih
khusus dengan pemindai ultrasound Hitachi EUB-410 dan
EUB-415 (Hitachi, Tokyo, Jepang). Usia kehamilan didasarkan
pada diameter biparietal dan dihitung menurut tabel kisaran
normal yang dikembangkan oleh Eik-Nes et al. (14). Pada 42
kehamilan, perkiraan tanggal persalinan tidak dapat
diprediksi, paling sering karena usia kehamilan terlalu lanjut
untuk diprediksi menurut USG rutin trimester kedua.
Wanita-wanita ini tidak dimasukkan dalam analisis tingkat
deteksi SGA dan LGA, tetapi mereka dimasukkan dalam
analisis lain.
Pada kelompok studi, satu pemeriksaan USG rutin
tambahan ditawarkan pada 33/0 minggu - 3 hari. Wanita
pada kedua kelompok diikuti dengan pengukuran SF
secara teratur oleh dokter umum dan/atau bidan mereka
dan dirujuk ke USG atas indikasi klinis. Jika seorang
wanita dalam kelompok studi dirujuk ke USG atas
indikasi klinis antara 31/0 dan 33/0 minggu, pemeriksaan
USG rutin trimester ketiga yang dijadwalkan dibatalkan.
Ukuran kepala janin dinilai dengan menggunakan
pengukuran diameter biparietal dari kontur luar ke luar dari
gema tulang parietal. Perut janin diukur menggunakan diameter
perut rata-rata (15). Deviasi pertumbuhan janin dalam rahim
diperkirakan menggunakan rumus yang dikembangkan oleh Eik-
Nes et al. (9,14,15). Untuk evaluasi berat lahir untuk usia
kehamilan, kami menggunakan tabel yang dikembangkan oleh
Mar-sal et al. (16), yang memberikan perkiraan nilai berat badan
normal dengan USG dari 155 hingga 300 hari kehamilan. Untuk
20 bayi yang lahir setelah hari ke 300 (42 + 6 minggu) nilai untuk
hari ke 300 diterapkan. Lahir mati didefinisikan sebagai bayi
mati yang lahir dengan berat badan lahir≥500 gram. Jika berat
lahir kurang dari 500 g, maka kelahiran tersebut diklasifikasikan
sebagai abortus spontan (17). Dua bayi yang lahir sebelum hari
ke 155 (22 + 1 minggu) memiliki berat badan lahir >500 g.
Mereka dimasukkan dalam analisis, tetapi penyimpangan
pertumbuhan saat lahir tidak dihitung.
Nilai batas untuk SGA adalah berat lahir untuk usia
kehamilan lebih besar dari -22% berat deviasi, setara
dengan sekitar -2SD. Nilai batas untuktersangka hambatan
pertumbuhan in utero adalah deviasi pertumbuhan lebih
besar dari -5%. Janin yang lebih kecil dari -5% ditindaklanjuti
dengan pemeriksaan ultrasonografi berulang dan
kardiotokografi sesuai dengan prosedur rumah sakit di RS.
RB Skr- astadkk.
Gambar 1.Diagram alir peserta studi.
waktu studi. Nilai batas untuk dugaan LGA in utero adalah
deviasi pertumbuhan lebih besar dari +10%. LGA saat lahir
didefinisikan sebagai berat lahir untuk usia kehamilan lebih
dari +22% (sekitar +2SD).
Selama pemindaian, anatomi janin ditinjau sesuai dengan
daftar periksa (sistem saraf pusat, leher, dada, jantung,
perut, sistem genitourinari, anggota badan), dan semua
anomali yang dicurigai didaftarkan dan ditindaklanjuti.
Pyelectasia didefinisikan sebagai pelvis ginjal janin≥10 mm
dalam tiga diameter tegak lurus. Jika pielektasia memulai
pemeriksaan tindak lanjut prenatal dan postnatal, itu
didefinisikan sebagai hidronefrosis. Dokter anak yang
berpengalaman memeriksa semua bayi setelah lahir, dan
setiap anomali yang diabaikan sebelum lahir dicatat.
Abnormalitas minor seperti defek septum atrium kecil yang
terisolasi dan defek septum ventrikel dikeluarkan dari
analisis tingkat deteksi anomali kongenital.
Ukuran sampel dihitung untuk mendeteksi perbedaan
antara kelompok mengenai tingkat deteksi SGA
ª Federasi Nordik Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi 2013,Acta Obstetricia dan Gynecologica Scandinavica92 (2013) 1353-1360
Ultrasonografi rutin trimester ketiga
janin. Analisis kekuatan didasarkan pada asumsi bahwa 30%
bayi SGA (deviasi berat lahir lebih besar dari -22%) akan
terdeteksi pada kelompok kontrol dan 60% pada kelompok
studi, dengana =0,05 danb =0.2. Ini memberikan ukuran
sampel 3107 wanita di setiap kelompok.
Data dianalisis menggunakan SPSS versi 15.0 dan
PASW versi 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). siswat-tes,
Mann–WhitneyU-uji, uji chi-kuadrat dan uji eksak
Fisher diterapkan. Kelompok dianalisis menurut
prinsip "niat untuk mengobati".
Hasil
Sebanyak 6780 wanita secara acak dialokasikan ke kelompok
studi atau kelompok kontrol. Lima puluh empat wanita
dalam kelompok studi dan 53 pada kelompok kontrol
dikeluarkan karena mereka tidak memenuhi kriteria inklusi.
Secara keseluruhan, 111 (3%) wanita kelompok studi dan
137 (4%) wanita kelompok kontrol (p >0,05) mangkir
1355
Ultrasonografi rutin trimester ketiga RB Skr- astadkk.

(Gambar 1). Wanita yang mangkir lebih muda (26,1 vs
27,1 tahun,p =0,00) dan lebih sering nulipara, tetapi tidak
ada perbedaan status merokok. Karakteristik dasar
demografi peserta dengan tindak lanjut lengkap
ditunjukkan pada Tabel 1. Data dari 3175 wanita
kelompok studi dan 3224 wanita kelompok kontrol
dimasukkan dalam analisis kasus lengkap (Gambar 1).
Kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara
statistik antara kelompok sehubungan dengan ukuran atau
usia kehamilan saat lahir (Tabel 1). Pada kelompok studi, 467
dari 3156 janin diduga SGA in utero (perkiraan deviasi berat
lebih besar dari -5%) dan 77 adalah SGA saat lahir (deviasi
berat lebih besar dari -22%). Di antara 2.689 janin yang
diidentifikasi sebagai non-SGA dalam kandungan, 19
ternyata SGA saat lahir. Sensitivitas untuk mendeteksi bayi
SGA dalam kelompok studi adalah 80% (95% CI 71-88%) dan
spesifisitas adalah 87% (95% CI 86-88%). Pada kelompok
kontrol, 217 dari total 3201 janin diduga SGA dalam
kandungan dan 44 SGA saat lahir. Di antara 2.984 janin yang
tidak diduga SGA dalam kandungan, 52 ternyata adalah bayi
SGA. Sensitivitas untuk mendeteksi SGA pada kelompok
kontrol adalah 46% (95% CI 36-56%) dengan spesifisitas 94%
(95% CI 94-95%). Diagnosis SGA diduga lebih awal pada
kelompok studi; pada hari kehamilan rata-rata 232 vs. 246 (p
=0.00).
Dalam kelompok studi, 1039 janin diduga LGA in
utero (deviasi berat badan lebih besar dari +10%) dan
132 adalah LGA saat lahir (deviasi berat badan lebih besar dari
+ 22%). Di antara 2.117 janin yang tidak diidentifikasi
sebagai LGA dalam kandungan, ada 13 bayi LGA. Sensitivitas
untuk mendeteksi LGA pada kelompok studi adalah 91%
(95% CI 85-95%) dan spesifisitas adalah 70% (95% CI
68-72%). Pada kelompok kontrol, 373 janin diduga LGA in
utero dan 60 janin LGA saat lahir. Di antara 2828 janin yang
tidak diduga LGA dalam kandungan ada 105 bayi LGA.
Sensitivitas untuk mendeteksi LGA pada kelompok kontrol
adalah 36% (95% CI 29-44%) dan spesifisitas adalah 90%
(95% CI 89-91%).
Tujuh puluh (2,2%) dari 3.190 bayi kelompok studi dan 83
(2,6%) dari 3.236 bayi kelompok kontrol (p =0,3) memiliki
kelainan kongenital saat lahir (Tabel 2). Tingkat deteksi prenatal
adalah 57% (40/70) pada kelompok studi dan 55% (46/83) pada
kelompok kontrol (p =0.8). Pada kelompok studi 15 (21%) dari 70
janin didiagnosis sebelum minggu kehamilan 23. Jumlah yang
sesuai pada kelompok kontrol adalah 29 (35%) dari 83 janin (p =
0,07). Dua puluh lima (36%) dari 70 janin dalam kelompok studi
didiagnosis dengan anomali pada atau setelah minggu
kehamilan 23 dibandingkan dengan 17 (20%) dari 83 janin pada
kelompok kontrol (p =0,04).
Delapan belas janin dalam kelompok studi didiagnosis
dengan setidaknya satu anomali pada USG rutin trimester
ketiga. Empat belas janin mengalami hidronefrosis. Satu janin
didiagnosis dengan kelainan jantung yang rumit (truncus
arteriosus tipe I, defek septum atrium dan septum ventrikel

Tabel 1.Karakteristik pasien, manajemen klinis kehamilan dan persalinan dan berat lahir dalam kelompok studi dan kontrol. Untuk analisis
berat lahir dan usia kehamilan dan intervensi selama pengiriman kelompok studi dan kontrol, 27 aborsi dan penghentian tidak termasuk.

Belajar kelompok (n =3190) Kelompok kontrol (n =3236) nilai-p

Usia rata-rata dalam tahun 27 (5) 27 (5) 0.4

(SD) Perokok (%) 852 (27) 893 (28) 0.2
Perokok >10 batang per hari (%) 122 (4) 138 (4) 0.4
Nulipara (%) 1448 (45) 1501 (46) 0.4
Jumlah wanita yang dirawat di klinik rawat jalan (%) 1322 (41) 1346 (42) 0.9
Jumlah wanita yang dirawat di rumah sakit (%) 648 (20) 636 (20) 0,5
Rata-rata jumlah masuk rumah sakit (SD) Rata- 0,3 (0,6) 0,3 (0,6) 0,5
rata jumlah hari di rumah sakit (SD) 2 (5) 2 (4) 1.0
Rata-rata berat lahir (SD) 3544 (576) 3522 (591) 0,09
Rata-rata berat lahir, persalinan spontan 3569 (533) 3551 (540) 0.11
(SD) Bayi SGA (%) 96 (3) 96 (3) 0,91
Bayi LGA (%) 145 (5) 165 (5) 0.31
Durasi rata-rata kehamilan dalam hari IOL 280 (13.6) 280 (14.2) 0.16
atau ELCS 386 (12) 417 (13) 0,3
IOL atau ELCS karena dicurigai SGA (%) 23 (0.7) 10 (0.3) 0,02
IOL atau ELCS karena dicurigai LGA (%) 24 (0.8) 41 (1) 0,04
Jumlah CS (%) 356 (11) 409 (13) 0,07
CS Darurat (%) 119 (4) 131 (4) 0,5
Pengiriman operatif
Ekstraksi vakum (%) 93 (3) 103 (3) 0,5
Tang (%) 145 (5) 123 (4) 0.1

SGA, kecil untuk usia kehamilan; LGA, besar untuk usia kehamilan; IOL, induksi persalinan, ELCS, seksio sesarea elektif didefinisikan sebagai CS sebelum
onset persalinan spontan, termasuk beberapa CS darurat yang dilakukan sebelum onset persalinan spontan.

1356 ª Federasi Nordik Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi 2013,Acta Obstetricia dan Gynecologica Scandinavica92 (2013) 1353-1360
RB Skr- astadkk. Ultrasonografi rutin trimester ketiga

Meja 2. Deteksi anomali pada kelompok studi dan kelompok kontrol menurut kategori diagnostik utama.

Belajar kelompok Grup kontrol

anomali Terdeteksi Tidak terdeteksi Total Terdeteksi Tidak terdeteksi Total

Sistem saraf pusat dan tulang belakang 4 0 4 2 0 2

Wajah dan mulut 2 3 5 1 3 4
Jantung dan pembuluh 3 6 9 0 4 4
Sistem genitourinari 22 6 28 21 5 26
Hidronefrosis 20 1 21 16 2 18
Lainnya 2 5 7 5 3 8
Sistem rangka dan otot 1 10 11 8 18 26
Saluran pencernaan 1 0 1 5 2 7
Dua atau lebih anomali, kelainan 1 0 1 3 1 4
kromosom kariotipe normal 4 5 9 3 3 6
Aneka ragam 2 0 2 3 1 4
Jumlah 40 30 70 46 37 83

Semuap-nilainya >0.2.

cacat), satu memiliki beberapa anomali dan diduga terkait
VATER, satu memiliki hidrosefalus dan satu janin memiliki
kista ovarium. Pada dua janin lainnya, anomali terdeteksi
pada pemindaian lanjutan setelah USG rutin trimester
ketiga: pada pemindaian ulang pada minggu ke 35 untuk
evaluasi pertumbuhan, ditemukan kista ovarium pada janin
wanita. Janin lainnya dipindai ulang pada minggu ke-35
karena dugaan dilatasi usus, dan ventrikulomegali serebral
ringan dijelaskan.
Anomali urogenital adalah anomali yang paling sering
terjadi pada kedua kelompok, termasuk 36 hidronefrosis.
Dua puluh didiagnosis pada kelompok studi (3 sebelum dan
17 pada atau setelah 23 minggu) dan 16 pada kelompok
kontrol (10 sebelum dan 6 pada atau setelah 23 minggu).
Kelompok terbesar kedua terdiri dari anomali tulang (Tabel
2). Sebagian besar merupakan anomali minor, seperti talipes
equinovarus dan sindaktili atau polidaktili.
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok
mengenai manajemen klinis kehamilan (Tabel 1). Pada
kelompok studi, jumlah rata-rata pemeriksaan USG
adalah 2,5 (kisaran 2-8) dibandingkan dengan 1,7
(kisaran 1-9) pada kelompok kontrol (p =0,000). Proporsi
wanita yang hanya menerima satu pemeriksaan adalah
2,4% pada kelompok studi; jumlah yang sesuai pada
kelompok kontrol adalah 56%.
Proporsi wanita yang secara signifikan lebih besar dalam
kelompok studi memiliki induksi persalinan (IOL) atau
operasi caesar elektif (ELCS) karena kecurigaan SGA,
sedangkan jumlah IOL atau ELCS karena LGA secara
signifikan lebih rendah pada kelompok studi (Tabel 1 ). Di
antara IOL/ELCS karena SGA pada kelompok studi, 16 (70%)
dari 23 janin yang dicurigai SGA ternyata adalah bayi SGA.
Jumlah yang sesuai pada kelompok kontrol adalah 6 dari 10
janin (60%) (p =0.6). Perbandingan serupa menunjukkan
bahwa 10 (42%) dari 24 IOL/ELCS atas indikasi
dugaan LGA pada kelompok studi dan 16 (39%) dari 41
IOL/ELCS pada kelompok kontrol menghasilkan bayi LGA
(p =0.8) Tidak ada perbedaan signifikan lainnya antara
kelompok mengenai intervensi selama persalinan (Tabel
1).
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok
mengenai aborsi spontan (p =0,2), terminasi kehamilan (p =0.6)
(Gambar 1), morbiditas atau mortalitas perinatal (Tabel 3).
Empat dari 11 lahir mati pada kelompok kontrol adalah SGA
dibandingkan dengan 4 dari 12 lahir mati pada kelompok studi (
p =0.9). Dalam kelompok studi, satu kelahiran mati SGA
didiagnosis pada pemindaian rutin trimester ketiga dan tiga
didiagnosis pada 26-28 minggu. Pada kelompok kontrol, dua
bayi lahir mati SGA telah dipindai hanya sekali selama
kehamilan. Satu bayi lahir dengan kompleks dinding tungkai-
tubuh pada 34 minggu (diagnosis dibuat pada 18 minggu) dan
seorang wanita memiliki pemindaian yang tampaknya normal
10 hari sebelum diagnosis ultrasonografi dari kelahiran mati
SGA pada minggu ke-31. Otopsi menunjukkan asfiksia
intrauterin dan a plasenta dengan infark dan korioamnionitis. Di
antara bayi lahir mati non-SGA, tiga janin dalam kelompok
kontrol memiliki kelainan kongenital (satu memiliki atresia
duodenum, satu memiliki asites janin dan satu memiliki bibir
sumbing dan langit-langit mulut serta limfangioma). Tidak ada
bayi dengan kelainan kongenital di antara bayi lahir mati dalam
kelompok studi.
Ada delapan kematian terkait dengan kelahiran prematur
sebelum 30 minggu di antara bayi lahir hidup dalam dua kelompok
(enam di kelompok studi dan dua di kelompok kontrol). Salah satu
bayi ini mengalami takikardia intrauterin dengan hidrops fetalis. Tiga
bayi meninggal setelah melahirkan setelah 30 minggu. Satu bayi
dalam kelompok studi lahir cukup bulan dengan sindrom heterotaxy,
yang telah terdeteksi pada pemindaian rutin trimester kedua. Dua
bayi dalam kelompok kontrol memiliki kondisi yang mematikan (satu
trisomi 18 dan satu lagi).

ª Federasi Nordik Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi 2013,Acta Obstetricia dan Gynecologica Scandinavica92 (2013) 1353-1360 1357
Ultrasonografi rutin trimester ketiga RB Skr- astadkk.

Tabel 3.Hasil perinatal kelompok studi dan kelompok kontrol; aborsi dan terminasi dikecualikan.

Belajar kelompok Grup kontrol

n N % n N % nilai-p

Kematian perinatal 17 3175 0,5 14 3224 0.4 0.6

Gagal 12 3175 0.4 11 3224 0,3 0.8
Mati <7 hari 5 3163 0.2 3 3213 0.1 0,5
Kematian perinatal, tidak ada anomali 16 3175 0,5 8 3224 0.2 0.1
Kematian neonatus 2 3163 0,06 1 3213 0,03 0.6
Skor Apgar≤7 pada 1 menit skor 270 3175 8.5 285 3224 8.8 0.6
Apgar≤7 dalam 5 menit Resusitasi 77 3175 2.5 84 3224 2.6 0.6
cairan ketuban bernoda mekonium 487 3175 15.3 465 3224 14.4 0,3
105 3163 3.3 111 3213 3.5 0.8
Transfer ke NICU 333 3163 10.5 320 3213 10.0 0,5

NICU, unit perawatan intensif neonatus.

hidrops fetalis non-imun) dan terdeteksi dengan USG
pada indikasi klinis pada trimester ketiga.
Sebuah analisis subkelompok di antara bayi SGA
mengungkapkan bahwa usia kehamilan rata-rata saat
melahirkan adalah 272 hari pada kelompok studi dan 278
hari pada kelompok kontrol. (p =0,04). Berat lahir rata-rata
adalah 87 g lebih rendah pada kelompok studi, tetapi
perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. Wanita
kelompok studi memiliki IOL / ELCS karena dugaan SGA (p =
0,02) secara signifikan lebih sering, dan bayi kelompok studi
dipindahkan secara signifikan lebih sering ke unit perawatan
intensif neonatal (p =0,04). Tidak ada perbedaan lain
mengenai hasil perinatal antara kelompok.
Diskusi
Percobaan ini menunjukkan bahwa USG rutin pada trimester
ketiga memberikan tingkat deteksi SGA dan LGA yang lebih baik
daripada USG yang dilakukan atas indikasi klinis. Tidak ada
perbedaan dalam morbiditas dan mortalitas perinatal antara
kelompok.
Tinjauan Cochrane (12) dari 2009 yang mencakup delapan
studi ultrasound dari 1984 hingga 2003 melaporkan tingkat
deteksi SGA dari 25 hingga 94% (18-21). Variasi yang besar ini
mungkin disebabkan oleh metodologi yang berbeda dan variasi
dalam nilai batas dalam studi yang berbeda.
Sebuah studi Swedia oleh Laurin et al. menggunakan nilai cut-
off yang sama dengan yang digunakan dalam penelitian kami,
tetapi formula estimasi berat janin yang berbeda, mendeteksi
77% janin yang ternyata SGA saat lahir (22).
Temuan tidak ada perbedaan dalam mortalitas dan morbiditas
perinatal konsisten dengan hasil dari tinjauan Cochrane (12),
meskipun satu percobaan menemukan penurunan yang signifikan
dalam tingkat kelahiran mati ketika penilaian plasenta dimasukkan
(23). Ukuran sampel dari percobaan ini ditetapkan untuk mendeteksi
perbedaan tingkat deteksi SGA. Kematian perinatal di Norwegia
adalah 6,8 & pada tahun 1992 (hanya lahir mati
setelah minggu kehamilan 28 termasuk) dan 5.1& pada tahun 2010
(www.fhi.no), dan percobaan tidak cukup bertenaga untuk
mendeteksi perubahan kematian perinatal.
Surveilans dengan USG Doppler bukan merupakan bagian
dari protokol manajemen dalam percobaan. Tinjauan
Cochrane dari percobaan (dari 1990-an dan kemudian) telah
menunjukkan peningkatan hasil perinatal ketika Doppler
diterapkan untuk pengawasan kehamilan berisiko tinggi
(24). Protokol manajemen janin yang dicurigai SGA dalam
percobaan ini termasuk pemindaian pertumbuhan janin
berulang dan pengawasan kardiotokografi. Telah
disarankan bahwa Doppler lebih baik daripada
kardiotokografi sebagai alat skrining untuk kompromi janin
(25). Program surveilans Doppler terhadap janin SGA yang
dicurigai telah diusulkan (26), dan hari ini janin SGA dipantau
dengan program surveilans serupa di Norwegia. Apakah
surveilans Doppler janin SGA dalam program skrining
dengan USG rutin trimester ketiga dapat mengurangi
morbiditas dan mortalitas perinatal tidak diketahui.
Tingkat deteksi LGA adalah 91% pada kelompok studi dan
36% pada kelompok kontrol. Identifikasi yang benar dari janin
LGA mungkin penting, karena makrosomia meningkatkan risiko
komplikasi selama persalinan, dan deteksi LGA dapat
mempengaruhi cara persalinan (27). Namun, tingkat positif
palsu yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan jumlah
intervensi yang tidak perlu. Dalam percobaan ini kami lebih
mengamati lebih sedikit intervensi (IOL/ELCS) di antara janin
LGA yang dicurigai dalam kelompok penelitian. Namun, ini
bukan tujuan utama dari percobaan, dan evaluasi lebih lanjut
diperlukan sebelum USG trimester ketiga dapat
direkomendasikan sebagai alat skrining untuk LGA.
Proporsi bayi baru lahir SGA dalam penelitian ini sesuai
dengan perkiraan populasi yang diharapkan (3% atau -2SD),
tetapi proporsi janin yang diduga SGA pada minggu ke-33
(deviasi pertumbuhan janin lebih besar dari
- 5%) lebih kecil dari yang diharapkan; –5% sesuai dengan

1358 ª Federasi Nordik Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi 2013,Acta Obstetricia dan Gynecologica Scandinavica92 (2013) 1353-1360
RB Skr- astadkk.
sekitar 0,4 SD dan diperkirakan sekitar 30% janin berada
dalam kelompok ini, tetapi kami menemukan bahwa hanya
15% janin dalam kelompok penelitian yang dikategorikan
sebagai suspek SGA in utero. Perbedaan ini sulit dijelaskan,
tetapi mungkin karena distribusi berat janin yang miring
pada populasi penelitian dibandingkan dengan populasi
yang menjadi dasar formula berat janin (15). Meskipun
definisi yang berbeda, formula dan nilai batas dapat
mempengaruhi generalisasi (validitas eksternal) dari sebuah
penelitian, ini tidak akan mempengaruhi perbandingan
antar kelompok (validitas internal) dalam uji coba terkontrol
secara acak.
Tingkat deteksi keseluruhan anomali kongenital dalam
percobaan ini adalah 56%, tanpa perbedaan yang signifikan
antara kelompok. Tingkat deteksi ini dapat diterima dan
sebanding dengan studi skrining ultrasound kontemporer
lainnya dari tahun 1990-an (13). Tingkat deteksi anomali
kongenital lebih tinggi hari ini (28). Selama awal 1990-an,
anomali tulang kecil sering diabaikan (29), tetapi tingkat
deteksi telah meningkat secara signifikan sejak saat itu.
Perlu dicatat bahwa lebih banyak anomali yang terdeteksi
pada atau setelah minggu ke-23 kehamilan pada kelompok
studi dibandingkan pada kelompok kontrol. Diantaranya ada
beberapa kasus anomali saluran kemih, yang biasanya tidak
terlihat sebelum trimester ketiga (10). Dua puluh dua (55%)
dari 40 anomali yang terdeteksi pada kelompok studi dan
21/46 (47%) pada kelompok kontrol adalah anomali
genitourinari, dan mayoritas adalah hidronefrosis (36 kasus).
Selama masa studi, nilai batas untuk ukuran normal versus
ukuran pelvis ginjal yang meningkat adalah diameter rata-
rata ≥10 mm dicapai dari tiga pengukuran tegak lurus. Saat
ini, hanya diameter anteroposterior yang digunakan untuk
penilaian pielektasia janin. Jika kita menggunakan definisi
Lee et al. (30), akan ada 11 hidronefrosis dalam kelompok
studi, semua terdeteksi pada atau setelah 23 minggu, dan
11 hidronefrosis pada kelompok kontrol – enam terdeteksi
sebelum 23 minggu dan lima terdeteksi pada atau setelah
23 minggu.
Kekuatan percobaan kami adalah rancangan acak
terkontrol dan populasi besar yang tidak dipilih (n =6426).
Karena uji coba RADIUS (31) membandingkan USG pada
minggu ke 18-20 dan minggu ke 31-33 tanpa USG rutin
(hanya pemindaian pada indikasi klinis), uji coba kami
adalah uji coba terkontrol acak terbesar yang dilaporkan
yang mengevaluasi USG rutin trimester ketiga sebagai
melengkapi tawaran USG trimester kedua rutin tunggal (12).
Penelitian terkontrol secara acak ini berusia 20 tahun.
Hasilnya belum dipublikasikan sebelumnya karena penyelidik
utama awal meninggalkan departemen pada 1990-an. Meskipun
demikian, kami percaya uji coba terkontrol acak yang besar ini
akan menarik bagi dokter saat ini
ª Federasi Nordik Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi 2013,Acta Obstetricia dan Gynecologica Scandinavica92 (2013) 1353-1360
Ultrasonografi rutin trimester ketiga
karena nilai USG rutin trimester ketiga masih
diperdebatkan (32,33). Meskipun formula estimasi berat
janin dan teknologi ultrasound mungkin telah berubah
dari waktu ke waktu, pengukuran ultrasound kepala dan
perut janin adalah parameter yang digunakan dalam
estimasi berat dan pertumbuhan janin di Skandinavia,
dan alat skrining utama untuk mendeteksi SGA adalah
pengukuran SF.
Pembatasan pertumbuhan intrauterin merupakan tantangan
yang signifikan dalam kebidanan. Percobaan kami menunjukkan
bahwa USG rutin trimester ketiga meningkatkan deteksi SGA
dibandingkan dengan perawatan antenatal standar. Deteksi
janin SGA yang ditingkatkan dalam kelompok studi mewakili
proporsi SGA yang jika tidak akan diabaikan. Karena janin
berisiko tinggi ini bertanggung jawab atas sebagian besar
morbiditas dan mortalitas perinatal (34), USG rutin trimester
ketiga berpotensi bermanfaat dalam hal mortalitas dan
morbiditas perinatal. Namun, percobaan kami tidak didukung
untuk mendeteksi perbedaan tersebut.
Percobaan ini menunjukkan bahwa USG rutin trimester
ketiga dapat menyebabkan peningkatan deteksi dan
manajemen yang lebih aktif dari dugaan kehamilan SGA.
Karena hal ini tidak menunjukkan perbaikan hasil perinatal,
pemeriksaan USG rutin trimester ketiga tidak dapat
direkomendasikan berdasarkan percobaan ini. Namun,
skrining ultrasound trimester ketiga tidak boleh ditolak
sebelum kebijakan penambahan pengawasan Doppler ke
kelompok berisiko tinggi yang diidentifikasi telah diselidiki
lebih lanjut.
Ucapan Terima Kasih
Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Nancy Lea
Eik-Nes yang merevisi naskah.
Pendanaan
Percobaan ini didukung oleh Pusat Nasional untuk
Kedokteran Janin, Departemen Obstetri dan Ginekologi,
Rumah Sakit St Olav, Rumah Sakit Universitas Trondheim
dan Departemen Kesehatan Laboratorium Anak dan
Wanita, Fakultas Kedokteran, Universitas Sains dan
Teknologi Norwegia, Trondheim, Norwegia.
Referensi
1. Kady SM, Gardosi J. Kematian perinatal dan pembatasan
pertumbuhan janin. Praktik Terbaik Res Clin Obstet Gynaecol.
2004;18:397–410.
2. Baschat AA. Patofisiologi pembatasan pertumbuhan janin:
implikasi untuk diagnosis dan pengawasan. Obstet Ginekol Surv.
2004;59:617–27.
3. Flenady V, Koopmans L, Middleton P, FrHaiid JF, Smith GC,
Gibbons K, dkk. Faktor risiko utama untuk lahir mati pada
1359
Ultrasonografi rutin trimester ketiga
negara berpenghasilan tinggi: tinjauan sistematis dan
meta-analisis. Lanset. 2011;377:1331–40.
4. Lindqvist PG, Molin J. Apakah identifikasi antenatal janin
kecil untuk usia kehamilan secara signifikan
meningkatkan hasil mereka? USG Obstet Ginkol.
2005;25:258– 64.
5. Morse K, Williams A, Gardosi J. Skrining pertumbuhan janin dengan
pengukuran tinggi fundus. Praktik Terbaik Res Clin Obstet Gynaecol.
2009;23:809–18.
6. JA Rendah, Galbraith RS. Karakteristik kehamilan
retardasi pertumbuhan intrauterin. Ginekolog Obstesi.
1974;44:122–6.
7. Backe B, Nakling J. Efektivitas perawatan antenatal:
studi berbasis populasi. Br J Obstet Ginekol.
1993;100:727–32.
8. Chauhan SP, Magann EF. Skrining untuk pembatasan
pertumbuhan janin. Klinik Obstet Ginekologi. 2006;49:284–94.
9. Eik-Nes SH, Persson PH, GrHaittum P, Marssebuahl K. Prediksi deviasi
pertumbuhan janin dengan biometrik ultrasonik. II.
Aplikasi klinis. Acta Obstet Gynecol Scan.
1983;62:117–23.
10. Fugelseth D, Lindemann R, Sande HA, Refsum S,
Nordshus T. Diagnosis prenatal anomali saluran kemih.
Nilai dua pemeriksaan USG. Acta Obstet Gynecol Scan.
1994;73:290–3. Epub 1994/04/01.
11. Malinger G, Lerman-Sagie T, Watemberg N, Rotmensch S, Lev D,
Glezerman M. Trimester kedua yang normal
USG tidak menyingkirkan patologi struktural
intrakranial. USG Obstet Ginkol. 2002;20:51–6.
12. Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. Ultrasonografi rutin pada akhir
kehamilan (setelah usia kehamilan 24 minggu). Sistem Basis Data
Cochrane Rev. 2008;4:CD001451.
13. Skupski DW, Chervenak FA, McCullough LB. USG
obstetrik rutin. Obstet Ginjal Int J. 1995;50:233–42.
14. Eik-Nes SH, GrHaittum P.Graviditetskalenderen snurra.
Dramamen: Scan-Med. A/S., 1983.
15. Eik-Nes SH, GrHaittum P, Person PH, Marssebuahl K. Prediksi
deviasi pertumbuhan janin dengan biometrik ultrasonik. I.
Metodologi. Acta Obstet Gynecol Scan. 1982;61:53–8.
16. Marssebuahl K, Persson PH, Larsen T, Lilja H, Selbing A, Sultan
B. Kurva pertumbuhan intrauterin berdasarkan perkiraan berat
janin secara ultrasonik. Acta Pediatr. 1996;85:843–8.
17. Lawson JS, Mayberry P. Bagaimana angka kematian bayi dan perinatal
dapat dibandingkan secara internasional? Forum Kesehatan Dunia.
1994;15:85–7; diskusi 7-8.
18. Bakketeig LS, Eik-Nes SH, Jacobsen G, Ulstein MK, Brodtkorb CJ,
Balstad P, dkk. Uji coba terkontrol secara acak dari skrining
ultrasonografi pada kehamilan. Lanset. 1984;2:207–11.
19. Duff GB. Sebuah uji coba terkontrol secara acak di populasi
rumah sakit dari skrining pengukuran ultrasound untuk
1360 ª Federasi Nordik Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi 2013,Acta Obstetricia dan Gynecologica Scandinavica92 (2013) 1353-1360
RB Skr- astadkk.
kecil untuk tanggal bayi. Aust NZJ Obstet Gynaecol.
1993;33:374–8.
20. Harding K, Evans S, Newnham J. Skrining untuk janin kecil:
studi tentang kemanjuran relatif dari biometri ultrasound
dan tinggi simfisiofundal. Aust NZJ Obstet Gynaecol.
1995;35:160–4.
21. Neilson JP, Munjanja SP, Whitfield CR. Skrining untuk janin
kurma kecil: uji coba terkontrol. Br Med J (Clin Res Ed).
1984;289:1179–82.
22. Laurin J, Persson PH. Skrining ultrasonografi untuk mendeteksi
retardasi pertumbuhan intrauterin. Acta Obstet Gynecol Scan.
1987;66:493–500.
23. Bangga J, Hibah AM. Penilaian plasenta trimester ketiga dengan
ultrasonografi sebagai tes kesejahteraan janin. Br Med J (Clin
Res Ed). 1987;294:1641–4.
24. Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte GM. Ultrasonografi Doppler janin
dan umbilikal pada kehamilan berisiko tinggi. Sistem Basis Data
Cochrane Rev. 2010;1:CD007529.
25. Almstrm H, Axelsson O, Cnattingius S, Ekman G,
Maesel A, Ulmsten U, dkk. Perbandingan dari
velocimetry arteri umbilikalis dan kardiotokografi untuk
pengawasan janin kecil untuk usia kehamilan. Lanset.
1992;340:
936–40.
26. Marssebuahl K. Penatalaksanaan obstetri pembatasan
pertumbuhan intrauterin. Praktik Terbaik Res Clin Obstet
Gynaecol. 2009;23:857–70.
27. Henriksen T. Janin makrosomik: tantangan dalam kebidanan
saat ini. Acta Obstet Gynecol Scan. 2008;87:134–45.
28. Eik-Nes SH. Pemeriksaan janin 18 minggu dan deteksi
anomali. Diagnosa Prenat. 2010;30:624–30.
29. Offerdal K, Jebens N, Blaas HGK, Eik-Nes SH. Deteksi
USG prenatal talipes equinovarus pada populasi non-
terpilih dari 49314 pengiriman di Norwegia. USG
Obstet Ginkol. 2007;30:838–44.
30. Lee RS, Cendron M, Kinnamon DD, Nguyen HT.
Hidronefrosis antenatal sebagai prediktor hasil
postnatal: meta-analisis. Pediatri. 2006;118:586–93.
31. Bricker L, Mahsud-Dornan S, Dornan JC. Deteksi hambatan
pertumbuhan janin menggunakan USG trimester ketiga.
Praktik Terbaik Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23:833–44.
32. Le Ray C, Lacerte M, Iglesias MH, Audibert F, Morin L.
Ultrasonografi trimester ketiga rutin: apa buktinya?
J Obstet Ginekol Bisa. 2008;30:118–22.
33. Le Ray C, Morin L. Rutin versus USG trimester ketiga yang
diindikasikan: apakah uji coba secara acak layak dilakukan?
J Obstet Ginekol Bisa. 2009;31:113–9.
34. McKenna D, Thamaratnam S, Mahsud S, Bailie C, Harper
A, Dornan J. Sebuah uji coba secara acak menggunakan ultrasound untuk
mengidentifikasi janin berisiko tinggi dalam populasi berisiko rendah.
Ginekolog Obstesi. 2003;101:626–32.