JOURNAL READING

Diagnostic Criteria for Nonviable Pregnancy

Early in the First Trimester

Pembimbing: dr.Harnoprihadi N., Sp.OG

Oleh:
Veby Natalia 152 2316 055
LATAR BELAKANG

 pelvic ultrasonography dan pengukuran konsentrasi serum human chorionic

gonadotropin (hCG) telah menjadi andalan dalam mendiagnosis dan
managemen masalah pada awal kehamilan selama 2 – 3 decade terakhir.
 Meskipun tes tersebut memiliki manfaat yang tak terbantahkan,
penyalahgunaan dan salah tafsir dapat menyebabkan intervensi yang secara
tidak sengaja merusak kehamilan yang mungkin memiliki hasil normal.
 Kriteria positif untuk semua tes diagnostic sebaiknya bergantung pada
beberapa bagian, dengan konsekuensi lain adanya positif palsu dan negative
palsu
LATAR BELAKANG

 Dengan demikian, kriteria untuk mendiagnosis nonviability pada awal

kehamilan harus benar-benar menghilangkan hasil positif palsu. Artinya,
tujuannya adalah spesifisitas 100%, yang menghasilkan nilai prediksi positif
100% untuk nonviability.
 Penelitian dalam 2 – 3 tahun terakhir telah menunjukkan bahwa kriteria yang
diterima sebelumnya untuk mengesampingkan kehamilan yang viable, yang
didasarkan pada sejumlah kecil pasien, tidak cukup ketat untuk menghindari
hasil tes positif palsu.
 Penyebarluasan informasi baru ini merupakan tantangan, karena diagnosis
dan manajemen komplikasi awal kehamilan melibatkan dokter dari berbagai
spesialisasi, termasuk radiologi, obstetri dan ginekologi, emergency medicine,
dan family medicine.
LATAR BELAKANG

 Dalam review ini, kami memeriksa diagnosis nonviability pada kehamilan

intrauterus awal dari viabilitas yang tidak pasti dan pada awal kehamilan di
lokasi yang tidak diketahui secara terpisah, dengan fokus utama
pada studi ultrasonografi awal (atau hanya) yang dilakukan selama kehamilan.
 Rekomendasi kami dimaksudkan untuk diterapkan pada setiap praktik,
subspesialis atau berbasis komunitas, yang memenuhi setidaknya kriteria
kualitas minimum untuk pelvic ultrasonography yang tercantum dalam Tabel
1
DIAGNOSIS KEHAMILAN YANG GAGAL PADA
KEHAMILAN INTRAUTERUS DARI VIABILITAS
YANG TIDAK PASTI
 Gestational sac pertama kali terlihat pada ± usia kehamilan 5 minggu, muncul
sebagai kumpulan cairan cystic kecil dengan ujung bulat dan tidak ada isi
yang terlihat, terletak di bagian echogenic pusat uterus kita (yaitu, dalam
desidua)
 Setiap koleksi cairan bundar atau oval pada wanita dengan tes kehamilan
positif kemungkinan besar merupakan gestational sac intrauterine.
 Yolk sac, struktur melingkar berdiameter sekitar 3 sampai 5 mm, muncul pada
sekitar 5½ minggu kehamilan. Embrio pertama kali terlihat berdekatan
dengan yolk sac sekitar 6 minggu, pada saat dimana detak jantung hadir
sebagai gerakan berkedip.
 Kriteria yang paling sering digunakan untuk mendiagnosis kegagalan
kehamilan, yaitu:
 Tidak adanya aktivitas jantung pada saat embrio telah mencapai panjang tertentu
(panjang crown-rump)
 Tidak adanya embrio terlihat pada saat kantung kehamilan telah tumbuh ke ukuran
tertentu (diameter kantung rata-rata)
 Tidak adanya embrio yang terlihat pada titik waktu tertentu.
Panjang Crown-Rump sebagai Kriteria
untuk Kehamilan yang Gagal
 Pada pertengahan hingga akhir 1980-an, beberapa penelitian berusaha untuk
menentukan nilai cutoff untuk panjang crown-rump di mana aktivitas jantung
secara konsisten terlihat pada transvaginal ultrasonografi dalam kehamilan
yang viable.
 Nilai cutoff yang diidentifikasi adalah 4 mm dan 5 mm. Meskipun jumlah
pasien yang sedikit dalam penelitian tersebut, panjang crown-rump 5 mm
secara luas direkomendasikan sebagai kriteria positif untuk mendiagnosis
kehamilan yang gagal ketika tidak ada aktivitas jantung yang terlihat.
 Meskipun data mentah dari beberapa studi ini menunjukkan bahwa cutoff 5 mm
untuk panjang crown-rump memiliki spesifikasi 100% dan sensitivitas sekitar 50%,
tinjauan sistematis literatur menyimpulkan bahwa, karena jumlah pasien kecil, 95%
interval kepercayaan untuk spesifisitasnya cukup lebar: 90 hingga 100%.
 Ini menunjukkan bahwa ada kemungkinan substansial bahwa cutoff 5 mm dapat
menghasilkan diagnosis positif palsu dari kehamilan yang gagal.
 Oleh karena itu tidak mengherankan bahwa penelitian terbaru yang melibatkan
lebih banyak pasien telah menggambarkan beberapa embrio dengan panjang crown-
rump dari 5 - 6 mm dan tidak ada aktivitas jantung yang kemudian terbukti viable.
 Juga telah ditunjukkan bahwa variasi interobserver dalam pengukuran panjang
crown-rump ± 15%. Jadi, panjang crown-rump 6 mm yang diukur dengan salah satu
praktisi mungkin 15% lebih besar, atau 6,9 mm, bila diukur dengan praktisi lain.
 Studi baru-baru ini menunjukkan bahwa bijaksana bila menggunakan cutoff 7
mm (bukan 5 mm) untuk panjang crown-rump tanpa aktivitas jantung
untuk mendiagnosis kegagalan kehamilan.
 Ini akan menghasilkan spesifisitas dan nilai prediksi positif 100% (atau
mendekati 100% sebagaimana dapat ditentukan).
 Karena aktivitas jantung biasanya terlihat segera setelah embrio terdeteksi,
temuan tidak ada detak jantung dengan panjang crown-rump kurang dari 7
mm mencurigakan, meskipun tidak diagnostik, gagal kehamilan.
Rata-rata Diameter Sac sebagai Kriteria
untuk Kehamilan yang Gagal
 Ukuran gestational sac, diukur sebagai diameter kantung rata-rata (rata-rata
diameter sagital, transversal, dan anteroposterior kantung), meningkat saat
kehamilan berlanjut.
 Sejumlah penelitian menggambarkan gestational sac dengan diameter rata-
rata 17 hingga 21 mm dan tidak terlihat embrio terbukti kehamilan yang
viable.
 Selain itu, variasi pengamat dalam pengukuran diameter kantung rata-rata
adalah ± 19%, 32 sehingga diameter 21 mm (batas atas di atas) yang diukur
oleh satu pengamat mungkin 19% lebih besar, atau 25 mm, bila diukur oleh
pengamat lain.
Kriteria berbasis Waktu untuk Kehamilan
yang Gagal
 Nonvisualisasi embrio dengan detak jantung 6 minggu setelah periode
menstruasi terakhir mencurigakan untuk kehamilan yang gagal, tetapi dari
periode menstruasi terakhir terlalu tidak dapat diandalkan untuk diagnosis
definitif kegagalan kehamilan.
 Waktu kejadian pada awal kehamilan – gestational sac pada 5 minggu, yolk
sac pada 5½ minggu, dan embrio dengan detak jantung pada 6 minggu –
akurat dan dapat direproduksi, dengan variasi sekitar ± ½ minggu; konsistensi
ini menjelaskan kriteria terkait waktu untuk kegagalan kehamilan.
 Sebagai contoh, jika ultrasonogram awal menunjukkan gestational sac dengan
yolk sac dan scan follow up yang diperoleh setidaknya 11 hari kemudian tidak
menunjukkan embrio dengan aktivitas jantung, diagnosis kehamilan gagal
ditegakkan.
Temuan Mencurigakan lainnya

 Beberapa temuan ultrasonografi pada awal trimester pertama telah

dilaporkan sebagai abnormal. Ini termasuk amnion "kosong" , kantung yolk
yang membesar, dan gestational sac kecil.
 Namun karena tidak ada yang telah dipelajari secara ekstensif, hal tersebut
dianggap mencurigakan, meskipun tidak diagnostik, kegagalan kehamilan.
MENDIAGNOSA DAN MENGESAMPINGKAN VIABLE
KEHAMILAN INTRAUTERUS PADA WANITA
DENGAN KEHAMILAN DILOKASI YANG TIDAK
DIKETAHUI
 Wanita dengan kehamilan di lokasi yang tidak diketahui dan kadar hCG 2000
hingga 3000 mIU per mili liter, akan ada 19 kehamilan ektopik dan 38
kehamilan intrauterin nonviable untuk setiap kehamilan intrauterus viabel.
 Dengan demikian, seperti kehamilan intrauterin yang viable bagi perempuan
tersebut adalah [1 ÷ (1 + 19 + 38)], atau sekitar 2%. Jika kita menggunakan
alasan yang sama untuk wanita dengan kehamilan dilokasi yang tidak
diketahui dan kadar hCG lebih dari 3000 mIU per mililiter, kemungkinan
kehamilan intrauterin yang viable adalah [1 ÷ (1 + 70 + 140)], atau sekitar
0,5%.
 Perkiraan kemungkinan kehamilan intrauterin yang viable pada wanita dengan
kehamilan di lokasi yang tidak diketahui yang tingkat hCG-nya 2000 mIU per
mililiter atau lebih tinggi tidak terlalu tepat, mengingat keterbatasan data
yang tersedia
 Tetapi ada sejumlah alasan mengapa pengobatan dugaan untuk kehamilan
ektopik dengan penggunaan methotrexate atau cara farmakologis atau bedah
lainnya tidak tepat jika wanita tersebut hemodinamik stabil.
 Pertama, seperti disebutkan di atas, ada kemungkinan merusak kehamilan
intrauterus yang viable, terutama jika tingkat hCG adalah 2000 hingga
3000 mIU per mililiter.
 Kedua, diagnosis yang paling mungkin adalah kehamilan intrauterin
nonviable, dan methotrexate bukanlah pengobatan yang tepat untuk seorang
wanita dengan diagnosis ini.
 Ketiga, ada risiko terbatas dalam mengambil beberapa hari ekstra untuk
membuat diagnosis definitive pada wanita dengan kehamilan di lokasi yang
tidak diketahui yang tidak memiliki tanda atau gejala atau tidak ada bukti
ultrasonografi kehamilan ektopik.
 Keempat, perkembangan nilai hCG selama 48 jam memberikan informasi yang
berharga untuk pengambilan keputusan diagnostik dan terapeutik.
 Dengan demikian, umumnya tepat untuk melakukan pengujian tambahan
sebelum melakukan perawatan untuk kehamilan ektopik pada pasien
yang hemodinamik stabil
 Wanita dengan kehamilan ektopik memiliki kadar hCG yang sangat bervariasi,
seringkali kurang dari 1000 mIU per mililiter, dan tingkat hCG tidak
memprediksi kemungkinan ruptur kehamilan ektopik.
 Artinya, nilai hCG tunggal, bahkan jika rendah, tidak mengesampingkan
kehamilan ektopik ruptur yang berpotensi mengancam jiwa.
 Oleh karena itu, ultrasonografi diindikasikan pada setiap wanita dengan tes
kehamilan positif yang secara klinis diduga memiliki kehamilan ektopik.
KESIMPULAN

 Diagnosis positif palsu kehamilan yang tidak dapat diobati pada awal trimester
pertama – salah mendiagnosis kegagalan kehamilan pada wanita dengan gestational
sac intrauterin atau mengesampingkan kehamilan intrauterus yang viable pada
wanita dengan kehamilan di lokasi yang tidak diketahui –dapat mendorong
intervensi yang merusak kehamilan yang mungkin memiliki hasil yang normal.
 Penelitian terbaru menunjukkan perlunya mengadopsi kriteria yang lebih ketat
untuk diagnosis nonviabilitas untuk meminimalkan atau menghindari hasil tes
positif palsu. 
 Pedoman yang disajikan di sini, jika diterapkan secara luas kepada praktisi
dalam berbagai spesialisasi yang terlibat dalam diagnosis dan manajemen masalah
pada awal kehamilan, akan meningkatkan perawatan pasien dan mengurangi risiko
bahaya tidak disengaja terhadap kehamilan yang berpotensi normal.
TELAAH KRITIS JURNAL

JUDUL JURNAL:
Diagnostic Criteria for Nonviable Pregnancy Early in the First Trimester
“Kriteria Diagnosis untuk Awal Kehamilan Nonviable pada Trimester pertama”

PENULIS :
Peter M. Doubilet,M.D.,Ph.D., Carol B. Benson,M.D., Tom Bourne,M.B.,B.S.,Ph.D., and Michael
Blaivas,M.D., Editor: Edward W. Campion, M.D.,

SUMBER:
The New England Journal of Medicine
DOI: 10.1056/NEJMra1302417
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1302417
 TELAAH KRITIS UMUM JURNAL
NO ASPEK YA TIDAK TIDAK RELEVAN
JUDUL
1 Tidak terlalu panjang atau pendek √    
2 Menggambarkan isi utama penelitian √    
3 Cukup menarik √    
4 Tanpa singkatan selain yang baku √    
PENGARANG & INSTITUSI
5 Nama – nama dituliskan sesuai dengan aturan jurnal √    
ABSTRAK
6 Abstrak satu paragraph atau terstruktur (beri tanda yang     √
sesuai)

7 Mencakup komponen IMRAD     √

8 Secara keseluruhan informative     √

9 Tanpa singkatan, selain yang baku     √

10 Kurang dari 250 kata     √

PENDAHULUAN

11 Ringkas, terdiri dari dari 2 – 3 paragraph   √  

12 Paragraph pertama mengemukakan alas an dilakukannya √    

penelitian

13 Paragraph berikutnya menyatakan hipotesis atau tujuan √    

penelitian

14 Didukung oleh pustaka yang relevan √    

15 Kurang dari 1 halaman   √  

METODE
16 Disebutkan desain, tempat dan waktu penelitian     √

17 Disebutkan populasi sumber     √

18 Dijelaskan kriteria inklusi dan eksklusi     √

19 Disebutkan cara pemilihan subjek (teknik sampling)     √

20 Disebutkan perkiraan besar sampel dan alasannya     √

21 Besar sampel dihitung dengan rumus yang sesuai     √

22 Komponen – komponen rumus besar sampel dan     √

alasannya
23 Observasi, pengukuran, serta intervensi dirinci sehingga     √
orang lain dapat mengulanginya

24 Ditulis rujukan bila teknik pengukuran tidak dirinci     √

25 Pengukuran dilakukan secara tersamar     √
26 Dilakukan uji keandalan pengukuran (kappa)     √
27 Definisi istilah dan variabel penting dikemukakan     √
28 Ethical clearance diperoleh     √
29 Persetujuan subyek diperoleh     √
30 Disebut rencana analisis, batas kemaknaan dan power     √
penelitian
31 Disebutkan program komputer yang dipakai     √
HASIL

32 Disertakan tabel karakteristik subyek penelitian     √

33 Karakteristik subyek sebelum intervensi dideskripsi     √

34 Tidak dilakukan uji hipotesis untuk kesetaraan pra-     √

intervensi

35 Disebutkan jumlah subyek yang diteliti     √

36 Dijelaskan subyek yang drop out dengan alasannya     √

37 Ketepatan numerik dinyatakan dengan benar     √

38 Penulisan tabel dilakukan dengan tepat     √

39 Tabel dan ilustrasi informatif dan memang diperlukan     √

40 Tidak semua hasil di dalam tabel disebutkan pada     √

naskah
41 Semua outcome yang penting disebutkan dalam hasil     √
42 Subyek yang drop out diikutkan dalam analisis     √
43 Analisis dilakukan dengan uji yang sesuai     √
44 Ditulis hasil uji statistika, degree of freedom & nilai p     √
45 Tidak dilakukan analisis yang semula tidak direncanakan     √
46 Disertakan interval kepercayaan     √
47 Dalam hasil tidak disertakan komentar atau pendapat     √
DISKUSI
48 Semua hal yang relevan dibahas √    
49 Tidak sering diulang hal yang dikemukakan pada hasil √    
50 Dibahas keterbatasan penelitian dan dampaknya √    
terhadap hasil
51 Disebut penyimpangan protokol dan dampaknya √    
terhadap hasil
52 Diskusi dihubungkan dengan pertanyaan penelitian √    
53 Dibahas hubungan antara hasil dengan teori/penelitian √    
terdahulu
54 Dibahas hubungan antara hasil dengan praktek klinis √    
55 Efek samping dikemukakan dan dibahas √    
56 Disebutkan hasil tambahan selama observasi √    
57 Hasil tambahan tersebut tidak dianalisis secara √    
statistika
58 Disertakan simpulan utama penelitian √    
59 Simpulan didasarkan pada data penelitian √    
60 Simpulan tersebut sahih √    
61 Disebutkan generalisasi hasil penelitian √    
62 Disertakan saran penelitian selanjutnya   √  
UCAPAN TERIMA KASIH
63 Ucapan terima kasih ditujukan kepada orang yang tepat √    
64 Ucapan terima kasih dinyatakan secara wajar √    
DAFTAR PUSTAKA
65 Daftar pustaka disusun sesuai dengan aturan jurnal √    
66 Kesesuaian sitasi pada nas dan daftar pustaka √    
LAIN – LAIN
67 Bahasa yang baik dan benar, enak dibaca, informatif dan √    
efektif
TERIMA KASIH