Perdarahan awal kehamilan

Perdarahan pervaginam seringkali terjadi pada kehamilan. Lebih dari 20% wanita hamil yang berhasil
melahirkan pernah mengalami perdarahan pervaginam selama masa antenatal.1 Dua diagnosis banding
penting dari perdarahan pada kehamilan awal adalah abortus dan kehamilan ektopik.

MENILAI PERDARAHAN

PADA KEHAMILAN AWAL Untuk pasien wanita dengan gejala perdarahan per vaginam yang masuk ke
rumah sakit melalui Unit/Instalasi Gawat Darurat, perlu dilakukan penilaian kondisi umum terlebih
dahulu sebelum anamnesis dan pemeriksaan fisik. Resusitasi pasien dilakukan sebagaimana seharusnya.

Pemeriksaan abdomen sangat perlu dilakukan. Selain untuk membantu menegakkan diagnosis, melalui
pemeriksaan ini dapat diketahui adanya cairan bebas atau tanda‐tanda peritoneal yang seringkali
mengindikasikan perlunya tindakan bedah. Manfaat dari pemeriksaan vagina secara rutin masih
diperdebatkan.2,3 Namun demikian, pada pasien dengan perdarahan pervaginam hebat atau nyeri
abdomen, pemeriksaan vagina ini menjadi penting. Pengeluaran hasil konsepsi mungkin dapat
menghentikan perdarahan dan juga syok vasovagal yang terjadi akibat peregangan ostium serviks.
Beberapa manfaat lainnya dari pemeriksaan vagina yaitu dapat mendiagnosis penyebab lokal
perdarahan per vaginam seperti ektropion serviks dan polip serviks, juga skrining oportunistik untuk
karsinoma serviks. Para penulis berpendapat bahwa pemeriksaan vagina sebaiknya dilakukan.   Untuk
menegakkan diagnosis, kebanyakan pasien perlu menjalani pemeriksaan lebih lanjut. Dengan hasil tes
yang negatif, kemungkinan adanya komplikasi terkait kehamilan dapat disingkirkan. Metode
pemeriksaan yang paling bermanfaat untuk pasien dengan perdarahan pada kehamilan awal yakni USG
transvaginal.

KEGUGURAN

Keguguran (miscarriage) merupakan istilah untuk kehamilan yang berakhir sebelum 24 minggu.4 Istilah
baru ini akan menggantikan istilah ‘abortus’ pada serangkaian kondisi terkait. (Tabel 1) Istilah ‘silent
miscarriage’ dinilai lebih sesuai untuk digunakan karena ‘missed miscarriage’ dianggap kurang sesuai
pengucapannya.5 Istilah alternatif lainnya yaitu ‘delayed miscarriage’ tetapi istilah inipun dianggap
kurang tepat.

Keguguran Mengancam

Jumlah perdarahan pervaginam pada kondisi ini umumnya tidak terlalu banyak. Biasanya tidak disertai
nyeri abdomen dan ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan. Pemeriksaan USG pelvik harus
dilakukan untuk mengonfirmasi viabilitas janin melalui pendeteksian denyut jantung janin. Aktivitas
jantung janin dapat didokumentasikan pada usia kehamilan sekitar 5 minggu 5 hari.7 Namun banyak
kasus keguguran yang terjadi sesudah terdeteksinya denyut jantung janin. Dalam serangkaian studi pada
pasien‐pasien yang memperoleh kehamilan setelah menjalani terapi bantuan reproduksi (TBR), 12,2%
nya kemudian mengalami keguguran beberapa waktu sesudahnya.8 Efikasi terapi progesteron pada
pasien dengan keguguran mengancam masih dipertanyakan.

Silent Miscarriage

Gambaran klinis silent miscarriage sangat mirip dengan keguguran mengancam. Beberapa pasien tidak
mengalami gejala apapun. Ukuran uterus mungkin lebih kecil daripada usia kehamilan. Kriteria
diagnostik kondisi ini berdasarkan pemeriksaan ultrasonografi (USG) dapat dilihat pada Tabel 2.
Disarankan untuk memperoleh konfirmasi melalui opini kedua atau pemeriksaan ulang USG sesudah 1
minggu untuk menghindari kekeliruan diagnosis kehamilan viabel sebagai keguguran.9 Setelah diagnosis
silent miscarriage dibuat, untuk penatalaksanaan lebih lanjut ada tiga metode yang dapat dipilih.
Metode penanganan konservatif selama 1‐2 minggu lebih disukai karena dapat meminimalkan risiko
terminasi kehamilan yang viabel. Selain itu, metode ini mungkin paling hemat biaya.10 The National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) menyarankan bahwa pemeriksaan USG harus
dilakukan jika perdarahan dan nyeri belum terjadi atau perdarahan atau nyeri persisten dan/atau
meningkat sesudah 3 minggu. Jika perdarahan dan nyeri sudah mereda, sebaiknya dilakukan tes
kehamilan pada akhir minggu ke‐3.9   Penting untuk dicatat bahwa rekomendasi ini tidak didukung oleh
studi klinis yang mencukupi.11 Pemberian obat merupakan pilihan kedua yang dapat diberikan.
Tindakan ini juga hemat biaya12 dan menghindari risiko evakuasi uterus. Misoprostol dengan dosis 800
mikrogram dapat diberikan secara pervaginam. Dosis misoprostol dapat diulangi jika tidak terjadi
perdarahan atau nyeri abdomen di hari berikutnya. NICE menyarankan bahwa tes kehamilan sebaiknya
dilakukan sesudah 3 minggu. Sekali lagi, rekomendasi ini hanya berdasarkan saran para ahli. Pilihan
ketiga adalah metode pembedahan untuk evakuasi uterus, baik secara aspirasi dengan vakum elektrik
atau vakum manual. Perbandingan ketiga pilihan ini dapat dilihat pada tabel 3. Keputusan final harus
dibuat oleh pasien dengan syarat bahwa tidak ada kontra indikasi. Massa jaringan yang diperoleh harus
menjalani pemeriksaan histologi untuk memperoleh konfirmasi mengenai eksistensi kehamilan
intrauterin dan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya penyakit trofoblastik gestasional.4

Kehamilan Intrauterin dengan Viabilitas Tidak Diketahui

Seorang wanita dianggap mengalami kehamilan intrauterin dengan viabilitas tidak diketahui jika hasil
pemeriksaan USG transvaginal memperlihatkan kantung gestasi intrauterin tanpa adanya denyut
jantung janin dan tidak ditemukan adanya tanda‐tanda kegagalan kehamilan.13 NICE
merekomendasikan bahwa pemeriksaan USG dapat diulang dalam waktu seminggu setelah pemindaian
transvaginal. Penemuan‐penemuan yang diperoleh studi multisenter observasional prospektif
mendukung rekomendasi ini.14   

Keguguran Tidak Lengkap

Pasien biasanya memiliki riwayat perdarahan pervaginam disertai keluarnya massa jaringan dan nyeri
abdomen. Ostium serviks dalam keadaan membuka dan ukuran uterus biasanya lebih kecil dibandingkan
usia kehamilan. Tidak ada konsensus mengenai kriteria diagnostik USG untuk keguguran tidak lengkap.
Pengukuran ketebalan endometrium atau volume endometrium tidak dapat membedakan antara sisa
hasil konsepsi yang masih tertahan dan desidua.15 Nilai kriteria morfologi juga tidak cukup bermakna
untuk dievaluasi.7 Sesudah diagnosis keguguran tidak lengkap dibuat, tiga pilihan metode
penatalaksanaan yang sama juga dapat digunakan. Penanganan konservatif  mungkin lebih berhasil
mengatasi keguguran tidak lengkap dibandingkan dengan silent miscarriage.16 Hasil yang sama mungkin
juga berlaku untuk penanganan kasus keguguran yang dilakukan atas indikasi medis. Agar protokol lokal
tetap lebih mudah dilakukan, dapat digunakan protokol yang sama seperti pada silent miscarriage
walaupun sebenarnya penggunaan dosis yang lebih rendah untuk kasus keguguran tidak lengkap sudah
mencukupi.     
Keguguran Lengkap

Gambaran klinis keguguran lengkap sangat mirip dengan keguguran tidak lengkap tetapi biasanya baik
gejala nyeri abdomen maupun perdarahan pervaginam telah mereda. Ostium serviks sudah menutup
dan ukuran uterus seharusnya lebih kecil (dibandingkan dengan keguguran tidak lengkap). Pemeriksaan
USG tidak memperlihatkan tanda‐tanda adanya’ jaringan kehamilan’ di dalam kavum uterus.7 Diagnosis
ini sebaiknya hanya dibuat jika didapati bukti‐bukti yang mendukung adanya kehamilan intrauterin
sebelumnya sebagaimana diperlihatkan melalui hasil pemeriksaan USG atau histologi.

Kehamilan dengan Lokasi Tidak Diketahui

Ini merupakan istilah yang diterapkan untuk wanita dengan tes kehamilan positif yang tidak
menunjukkan tanda‐tanda kehamilan intrauterin ataupun kehamilan ektopik pada pemeriksaan USG.17

KEHAMILAN EKTOPIK

Kehamilan ektopik masih menjadi salah satu penyebab penting kematian maternal.18 Ketika kehamilan
ektopik ruptur, pasien akan mengalami syok hipovolemik dan mungkin meninggal tanpa sempat
dilakukan intervensi. Untungnya, kebanyakan pasien dengan kehamilan ektopik telah dideteksi sebelum
mengalami ruptur. Gejala‐gejala klasik kehamilan ektopik meliputi amenore, perdarahan pervaginam,
dan nyeri abdomen. Faktor‐faktor risiko harus diselidiki. Penemuan fisik yang signifikan, meliputi nyeri
abdomen, serviks nyeri jika digerakkan, teraba massa pada adneksa. Dalam suatu tinjauan pustaka,
ditemukan bahwa semua komponen, termasuk riwayat pasien dan gejala‐gejala kehamilan ektopik yang
dialaminya memperlihatkan nilai klinis yang terbatas. Hal ini hampir sama artinya dengan: ditemukannya
tanda‐tanda kehamilan normal tidak mengurangi kemungkinan adanya suatu kehamilan ektopik.19
Pemeriksaan USG transvaginal adalah modalitas pemeriksaan yang terpenting. Rasio kemungkinan
kehamilan ektopik dengan ditemukannya massa adneksa dan tidak adanya kehamilan intrauterin
dilaporkan sebesar 111 (interval konfidensi [CI] 95% 12‐1028). Ditemukannya kantung gestasi
ekstrauterin disertai dengan yolk sac dan/atau embrio dianggap sebagai bukti nyata kehamilan ektopik.
Adanya massa adneksa inhomogen atau struktur yang menyerupai kantung gestasi ekstrauterin perlu
dipertimbangkan sebagai kemungkinan kehamilan ektopik.17 Perbedaan ini penting untuk diketahui
guna menghindari pemberian metotreksat yang tidak disengaja pada kehamilan intrauterin dini.