IDENTITAS MAHASISWA

3x4

Nama : PRAMUDJA WARDANA

NIM : 1032181006
Tingkat/ Semester : (4) SEMESTER (7) TUJUH
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : PULAU TIDUNG

Telephone/ HP : 085697199026
Tanggal Praktik : 27 DESEMBER s.d. 29 JANUARI
Tempat Praktik : RS MH THAMRIN SALEMBA

Tanda Tangan Mahasiswa

( ............................... )

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 1
 Nama Mhs : Pramudja Wardana
NIM : 1032181006

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2022
Tanggal Masuk : 16 Januari 2022
Ruang/ Kelas : Topaz/2
Nomor Register : 171744
Diagnosa Medis : Hemiparese Dextra

1. Identitas Klien
Nama Klien : TN. A
Jenis kelamin : Laki - laki
Usia : 59 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan: Betawi
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Percetakan Negara
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : Pribadi
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Klien dan Keluarga

2. Resume
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan meliputi :
data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi
secara umum)
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan bicara tidak jelas sejak 6 jam sebelum masuk rumah
sakit. Kaki dan tangan lemas (+) di sisi kanan merasa lemas dan terjatuh. Pingsan (-)
Rpd : HT (+) tidak terkontrol
KU/ks = tss/cm
Td = 190/104
N = 85 x/menit
RR = 20 x/menit
SPO2 = 98%

3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : Lemah dibagian tubuh sebelah kanan
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : Klien mengatakan timbulnya karena alergi debu dan makanan
b) Timbulnya keluhan : ( √ ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : 1 minggu
d) Upaya mengatasi : Minum obat
BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah
Hal. 2
 b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) :
Hipertensi
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Tidak ada
3) Riwayat pemakaian obat :
Katropil
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
..Ayah klien
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
1) Adakah orang terdekat dengan klien :
.Sepupu
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola Komunikasi : baik
b) Pembuatan Keputusan : musyawarah
c) Kegiatan Kemasyarakatan : tidak ada
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
.klien tidak bisa melakukan aktivitas sehari - hari.
4) Masalah yang mempengaruhi klien :
.klien tidak bisa bekerja
5) Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( √ ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
ingin cepat sembuh
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
ingin cepat sembuh

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 3
 c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
berat badan menurun
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
tidak ada
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
mengaji
8) Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
Rumah terlihat bersih dan rapih dan setiap ruangan mempunyai ventilasi

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 65 Kg (Sebelum Sakit : 68 Kg)
2) Tinggi Badan : 165 cm
3) Keadaan umum : ( )Ringan ( √ ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata (√ ) Simetri
: ( ) Asimetris
2) Kelopak mata ( √ ) Normal
: ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata ( √ ) Normal ( )
: Abnormal
4) Konjungtiva ( ) Merah muda ( √ ) Anemis ( ) Sangat Merah
:
5) Kornea ( √ ) Normal ( )
: Keruh/ berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : (√ ) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : (√ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : ( √ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( √ ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : …………………………………………
11) Pemakaian kaca mata : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : …………………………………………
13) Reaksi terhadap cahaya : …………………………………………

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( √ ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : .............................
3) Kondisi telinga tengah: ( √ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : ( √ ) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( √ ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/ kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak ( ) Ya,…………….
BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah
Hal. 4
 9) Pemakaian alat bantu :( ) Ya (√ ) Tidak

d. Sistem Wicara : ( √) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia ( ) Aphonia
(√ ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( √ ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( √ ) Tidak Sesak ( ) Sesak : dibagian dada
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √ ¿Tidak
4) Frekuensi : 20 x / menit
5) Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : ……( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : ( √ ) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : ( √ ) Tidak ( ) Ya …….(Produktif/Tidak
9) Sputum : ( √ ) Tidak ( ) Ya......(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( √ ) Tidak
12) Palpasi dada : ........................................................
13) Perkusi dada : ........................................................
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
(√ ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : (√ ) Tidak ( ) Ya ………………………..

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 85 x/ menit : Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan darah : 190/104 mm/Hg

c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak

Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit ( √ ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : 2… detik
g) Edema : ( )Ya,………. (√ ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 80 x/menit
b) Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
c)Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah
Hal. 5
 2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : ………………

f. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( √ ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( √ ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala :……………..(vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : 4., M : 6.., V:5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( √ ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( √ ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/ kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi :
( ) Caries ( √ ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu ( ) Ya : ( √ ) Tidak
3) Stomatitis ( ) Ya: ( √ ) Tidak
4) Lidah kotor ( ) Ya: ( √ ) Tidak
5) Salifa ( √ ) Normal
: ( ) Abnormal
6) Muntah ( √ ) Tidak
: ( ) Ya,……..….
a) Isi :
( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna :
( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ……………….X/ hari
d) Jumlah :………………..ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( √ ) Tidak
8) Skala Nyeri : ……………………
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah
Hal. 6
 ( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : ……………..x / menit.
11) Diare : ( √ ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair
( ) Berdarah ( ) Terdapat lendir
( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( √ ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( ) Tidak ( √ ) Ya, Lokasi. Kaki sebelah kiri…
Kondisi Luka…………………..merah / lebam…
k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake…750…ml; Output…750….ml
Perubahan pola kemih : ( √ ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinensia ( ) Anuria
B.a.k : Warna : ( √ ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Skala nyeri : ……………

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : (√ ) Elastis ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi… kaki kiri...
( ) Insisi operasi, Lokasi …………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah
Hal. 7
 Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( √ ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : () Ya ( √ ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( Type equation here . ) Baik ( )
Hipotoni ( ) Hipertoni
( ) Atoni

Kekuatan Otot : 4 4 4 4 5 5 5 5

4 4 4 4 5 5 5 5

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

Klien belum paham tentang penyakitnya……………………..........................................................

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi, Endoskopi
dll )
……………………………………………………………………………………….........................
Radiologi
Lekosit *10.64 ribu/mm3 3.8 – 10.6
Eosinofil *5.1 % 2 - 4
Ureum *71 mg/dl 17 - 50
Creatinin *2.8 mg/dl 0.75 – 1.35
Kalium *3.2 mmol/I 3.5 - 5.0

6. Penatalaksanaan (Therapi/ pengobatan termasuk diet )

Mecobalamin : 2 x 500 mg ( iv )
CPG 1 x75 mg tab
Candesartan 1 x 16 mg Po
Citicolin 3 x 500 mg (iv)
Amlodipin 1 x 10 mg Po
Simvastatin 1 x 20 mg Po

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 8
 DATA FOKUS

Nama Pasien : TN. A No. Rekam Medis : 171744

Diagnosa : HEMIPARESE DEXTRA Nama Perawat : Pramudja
Data Subyektif Data Obyektif
- Klien dan keluarga klien mengatakan Keadaan Umum : Sedang
lemah pada tubuh sebelah kanan
Kesadaran : Composmentis
- klien dan keluarga klien mengatakan tidak Tanda-tanda vital :
TD : 190/104 mmHg
mampu berjalan dan menopang badan
N : 85 x/m
sendiri S : 36 C
RR : 20 x/m
- keluarga klien mengatakan klien sulit
SPO2 : 98%
berbicara dalam meyusun kata - kata
Pemeriksaan fisik :
- keluarga klien mengatakan aktivitas klien
dibantu keluarga Head TO toe
-
TTV:
- S: 36,5˚c
- N: 90 x/mnt
- TD: 190/104 mmHg
- P: 20x/mnt

GCS: E4M6V5 (composmentis

Data Penunjang (Cantumkan hasil yang

abnormal) :
CT Scan kepala
Radiografi thoraks

Limposit *22.4 ribu/mm3 25 – 40

Kolesterol total *306 mg/dl Dianjuran : < 200
Resiko tsedang : 200 – 239
Resiko Tinggi : >= 240
Trigliserida *189 mg/dl < 150
LDL- Kolesterol *222 mg/dl < 100

Penatalaksanaan :
Micobalamin : 2 x 500 mg (iv)
CPG : 1 x 75 mg tab
Candesartan : 1 x 16 mg Po
Citicolin : 3 x 500 mg (iv)

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 9
 Amlodipin : 1 x 10 mg Po
Simvastatin : 1 x 20 mg Po

ANALISA DATA

No. Data Masalah

Data aktual :
DS : Ketidakefektifan perfusi jaringan selebral
- klien dan keluarga klien mengatakan lemah
pada tubuh sebelah kanan

DO :
- Kelemahan pada anggota gerak bagian
kanan
- Klien tidak dapat bicara
- TTV:
- S: 36,5˚c
- N: 85 x/mnt
- TD: 190/104 mmHg
- P: 20x/mnt

GCS: E4M6V5 (composmentis )

Data resiko : Hambatan Mobilitas Fisik

DS :
- Klien dan keluarga klien mengatakan

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 10
 lemah pada bagian tubuh sebelah kanan
- Keluarga klien mengatakan klien tidak
mampu berjalan dan menopang bandan
sendiri
- Keluarga klien mengatakan segala aktivitas
klien dibantu keluarga

DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring diatas tempat
tidur
- Tampak segala aktivitas klien dibantu oleh
keluarga

Wellness :
DS : Gangguan komunikasi verbal
- Keluarga klien mengatakan klien susah
berbicara terutama dalam menyusun kata -
kata

DO ;
- Klien berbicara pelo
- Klien tampak sulit berbicara
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Sesuai Prioritas 1, 2, 3)

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 11
 Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Jelas
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan selebral berhubungan gangguan aliran
darah ke otak

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 12
 RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan
Tgl. No. Rencana Tindakan Evaluasi
(PES) Kriteria Hasil
1 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan
jaringan selebral tindakan 1. Monitor TTV 1. UNTUK MEMANTAU
berhubunga dengan aliran keperawatan 2. Kaji tingkat kesadaran KEADAAN UMUM KLIEN
darah ke otak selama 3 x 24 jam 3. Atur posisi semifowler 2. MENGETAHUI
diharapkan 4. Kaji dan monitor adanya PTIK KECENDERUNGAN
masalah teratasi 5. Berikan terapi oksigen ( jika perlu ) TINGKAT KESADARAN
dengan kriteria 6. Monitor hemodinamik DAN POTENSIAL
hasil : 7. Kaji fungsi yang lebih tinggi,seperti fungsi bicara PENINGKATAN TIK DAN
1. TTV dalam jika klien sadar MENGETAHUI LOKASI,
batas normal 8. Catat perubahan dalam penglihatan seperti adanya LUAS DAN KEMAJUAN
2. Tidak kebutaan, gangguan lapang pandang/ kedalaman SSP.
mengalami sakit persepsi 3. HIPERTENSI/HIPOTENSI
kepala 9. Kolaborasi dalam pemberian obat POSTURAL DAPAT
3. Menunjukan MENJADI FAKTOR
fungsi otonom PENCETUS.
yang utuh 4. PERUBAHAN TERUTAMA
4. Terbebas dari BRADIKARDI DAPAT
aktivitas kejang TERJADI AKIBAT
5. Tidak ada ADANYA KERUSAKAN
PTIK OTAK
5. AKTIVITAS/STIMULASI
YANG KONTINU DAPAT
MENINGKATKAN TIK
ISTIRAHAT TOTAL DAN
KETENANGAN
6. MANUVER VALSALVA
DAPAT MENINGKATKAN
TIK DAN MEMPERBESAR
RESIKO TERJADINYA
PERDARAHAN.

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 13
2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan
berhubungan dengan tindakan 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan 1. MENURUNKAN RESIKO
penurunan kekuatan otot keperawatan lihat respon klien saat latihan TERJADINYA JARINGAN
selama 3 x 24 jam 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana AKIBAT SIRKULASI
diharapkan ambulasi sesuai dengan kebutuhan DARAH YANG JELEK
masalah teratasi 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat PADA DAERAH YANG
dengan kriteria berjalan dan cegah terjadinya cedera TERTEKAN
hasil : 4. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan 2. GERAKAN AKTIF
1. Klien berikan bantuan jika perlu MEMBERIKAN MASA,
meningkat dalam 5. Berikan alat bantu jika klien memerlukan TONUS DAN KEKUATAN
aktivitas fisik 6. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi OTOT SERTA
2. Mengerti 7. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLS MEMPERBAIKI FUNGSI
tujuan dari secara mandiri sesuai kemampuan JANTUNG DAN
peningkatan 8. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan PERNAFSAN
mobilitas bantu penuhi kebutuhan ADLS 3. OTOT VOLUNTER AKAN
3.Memverbalisasi KEHILANGAN TONUS
kan perasaan DAN KEKUATANNYA
dalam BILA TIDAK DILATIH
meningkatkan UNTUK DIGERAKAN
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
4. Memperagakan
penggunaan alat
5. Bantu untuk
mobilitas
6. Dapat
melakukan ROM
aktif maupun
pasif

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 14
 1. MENGIDENTIFIKASI
3 Gangguan komunikasi Setelah dilakukan 1. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban Ya/ ADANYA DISATRIA
verbal berhubungan tindakan Tidak, selanjutnya kembangkan jadi pertanyaan SESUAI DENGAN
dengan kerusakan keperawatan komplek ADANYA KOMPONEN
neuromuskular selama 3 x 24 jam 2. Hargai kemampuan klien MOTORIK BICARA
diharapkan 3. Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak mengerti ( SEPERTI LIDAH,
masalah teratasi kata – kata atau masalah berbicara atau tidak GERAKAN BIBIR)
dengan kriteria mengerti Bahasa yang digunakan 2. MENURUNKAN
hasil : 4. Bedakan ofasia dan disatria KEBINGUNGAN SELAMA
1.Klien dapat 5. Lakukan metode percakapan yang baik dan PROSES KOMUNIKASI
berbicara seperti lengkap, beri kesempatan klien untuk DAN MERESPON
biasa mengklarifikasi INFORMASI
2. Bicara klien 6. Anjurkan pengunjung/terdekat klien 3. KEMAMPUAN KLIEN
bisa dimengerti mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi UNTUK MENINGKATKAN
dan tidak kacau 7. Kolaborasi : konsultasi dengan ahli terapi bicara HARGA DIRI KLIEN DAN
MEMBUAT KLIEN
MENJADI PERCAYA DIRI
4. KLIEN DAPAT
KEHILANGAN
KEMAMPUAN UNTUK
MEMANTAU
UCAPANNYA,
KOMUNIKASINYA
SECARA TIDAK SADAR,
DENGAN MELENGKAPI
DAPAT
MEREALISASIKAN
PENGERTIAN KLIEN DAN
DAPAT
MENGKLARIFIKASI
PERCAKAPAN
Nama Jelas & Paraf

( ................................)

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 15
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
1 1. MONITOR TANDA – TANDA VITAL KLIEN
2. MENGKAJI TINGKAT KESADARAN
3. MENGATUR POSISI SEMIFOWLER
4. MENGKAJI ADANYA PTIK
5. MENCATAT PERUBAHAN PENGLIHATAN
6. MENGKAJI FUNGSI YANG LEBIH TINGGI
TERUTAMA DALAM HAL BERBICARA
7. KOLABORASI PEMBERIAN OBAT

2 1. MENGKAJI KEKUATAN OTOT

2. MENGAJARKAN KLIEN BAGAIMANA CARA
MERUBAH POSISI SEMIFOWLER
3. MEMBANTU KLIEN UNTUK MENGGUNAKAN
TONGKAT SAAT BERJALAN DAN BANTU
KLIEN
4. MENGAWASI SELURUH UPAYA MOBILITAS
DAN BANTU KLIEN
5. MEMBANTU KLIEN DALAM MEMENUHI ADL
NYA

3 1. MEMINTA KLIEN UNTUK MENGUCAPKAN

KATA- KATA SEDERHANA
2. MENGGUNAKAN PERTANYAAN TERBUKA
DAN JAWABAN YA/TIDAK SELANJUTNYA
KEMBANGKAN JADI KOMPLEK
3. MENGHARGAI KEMAMPUAN KLIEN
4. ANJURKAN ORANG TERDEKAT KLIEN
MEMPERTAHANKAN USAHANYA UNTUK
BERKOMUNIKASI
5. MENGEVALUASI CARA KOMUNIKASI
EFEKTIK SESUAI KONDISI KLIEN

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 16
B. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
Selasa/18-1- S:
1 22/16.00 - klien dan keluarga klien mengatakan lelah, pusing dan
mempunyai riwayat hipertensi tidak terkontrol

O:
- Tidak ada peningkatan PTIK
- Klien dalam posisi semifowler
-
- TTV:
TD.190/100mmhg Nadi:90x/mnt
RR:20x/mnt S:36 C

A:masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

2 Selasa/18-1-
22/16.00 S:
- klien mengatakan lemah pada tubuh sebelah kanan

O:
- kekuatan otot ekstremitas kanan 4 dan ekstremitas kiri
5
- klien hanya tiduran di bed tidak dapat melakukan
aktivitas apapun
- klien dalam posisi semifowler
- Klien melakukan Rom pasif

A:masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3 Selasa/18-1-
22/16.00
S:
- Kelurga klien mengatakan klien masih susah bicara

O:
- Bicara klien masih susah

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 17
 A:masalah teratasi

P:intervensi dilanjutkan

1 Rabu/19-1- S:
22/16.00 - klien dan keluarga klien mengatakan masih sedikit lelah,
pusing dan mempunyai riwayat hipertensi tidak
terkontrol

O:
- Tidak ada peningkatan PTIK
- Klien dalam posisi semifowler
-
- TTV:
TD.180/90 mmhg
Nadi:87x/mnt
RR:20x/mnt
S:36 C

A:masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

2 Rabu/19-1-
22/16.00 S:
- klien mengatakan tidak mampu berjalan dan menopang
badan sendiri

O:
- kekuatan otot ekstremitas kanan 4 dan ekstremitas kiri
5
- klien hanya tiduran di bed tidak dapat melakukan
aktivitas apapun
- klien dalam posisi semifowler
- Klien melakukan Rom pasif

A:masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 18
 3 Rabu/19-1- S:
22/16.00 - Kelurga klien mengatakan bicara klien sudah lebih baik
dari sebelumnya

O:
- Bicara klien hamper terdengar jelas

A:masalah belum teratasi

P:intervensi dilanjutkan

1 Kamis/20-1-
22/16.00 S:
- klien dan keluarga klien mengatakan sudah tidak lelah,
pusing dan riwayat hipertensi terkontrol

O:
- Tidak ada peningkatan PTIK
- Klien dalam posisi semifowler
-
- TTV:
TD.140/80mmhg
Nadi:85x/mnt
RR:20x/mnt
S:36 C

A:masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

2 Kamis/20-1- S:
22/16.00 - klien mengatakan tidak mampu berjalan dan menopang
badan sendiri

O:
- kekuatan otot ekstremitas kanan 4 dan ekstremitas kiri
5
- klien hanya tiduran di bed tidak dapat melakukan
aktivitas apapun
- klien dalam posisi semifowler
- Klien melakukan Rom pasif

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 19
 A:masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3 Kamis/20-1-
22/16.00 S:
- Kelurga klien mengatakan bicara klien sudah lebih baik

O:
- Bicara klien terdengar jelas

A:masalah teratasi

P:intervensi dihentikan

BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah

Hal. 20
BPKM Program Praktik Klinik, Keperawatan Medikal Bedah
Hal. 21