C
DI BANGSAL DAHLIA RSUD MUNTILAN MAGELANG
Disusun oleh :
2022
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. C
2. Alamat : Semawung, Muntilan, Magelang
3. Agama : Islam
4. Tanggal masuk RS/RB : 31 Desember 1945
5. Nomor Rekam Medis : 366688
6. Bangsal : Dahlia
e. Pengobatan sekarang
No Nama obat Dosis Manfaat
1. Inj 2x250mg Menghambat pertumbuhan bakteri atau membunuh
Ceftriaxone bakteri
2. Cudipront 2x1 cc Untuk meredakan batuk
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya : 57 kg
2) TB sekarang : 158 cm
3) Lingkar perut : 62 cm
4) Lingkar kepala : 42 cm
5) Lingkar dada : 96 cm
6) Lingkar lengan atas : 18 cm
7) IMT : 22 (Ideal)
Leukosit 6.38
Netrofil 10.56
Eritosit 4.41
Hemoglobin 13.3
Hematokrit 38.7
Trombosit 203*
MVP 5.27*
RDW-CV 11.3*
Naturium (Na) 136.0
Kalium (K) 3.40*
Klonda (Cl) 106*
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit:
Nafsu makan klien baik 3× sehari, habis satu porsi
i. Cairan masuk
minum=750cc
infus=500cc
injeksi=6cc
j. Cairan keluar
urine300cc
feses=100cc
l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada jejas
Auskultasi : Terdengar bising usus 16x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi 3-4×/hari , Frekuensi 200cc
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Baik, 1x sehari
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Kulit Sawo Matang turgor kulit elastis
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Klien mengatakan tidur 6-7 jam
2) Insomnia : Klien mengatakan tidak insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Petani
2) Kebiasaan olah raga : Klien mengatakan tidak pernah olahraga
3) ADL
a) Makan : dibantu keluarga
b) Toileting : dibantu keluarga
c) Kebersihan : dibantu keluarga
d) Berpakaian : dibantu keluarga
4) Bantuan ADL : dibantu keluarga
5) Kekuatan otot :
5 5
5 5
6) ROM : Aktif
7) Resiko untuk cidera : Klien memiliki resiko cidera
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada penyakit jantung
2) Edema esktremitas : Tidak ada adema ekstremitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 137/74 mmHg
b) Duduk :-
4) Tekanan vena jugularis : Normal
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Dada simetris, tidak ada jejas, penggunaan otot
bantu pernafasan, irama nafas irreguler
b) Palpasi : Getaran pada paru-paru kiri dan kanan sama
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : Suara jantung Lupdup
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Klien merasakan sesak nafas
2) Penggunaan O2 : Klien menggunakan alat bantu pernafasan
3) Kemampuan bernafas : Menggunakan O2 binasal kanul 3ml
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
: Suara nafas ronghi
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Kanan dan kiri simetris tidak ada luka
b) Palpasi : Tidak teraba massa
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Vasikuler
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SD
2) Kurang pengetahuan : Kurang pengetahuan
3) Pengetahuan tentang penyakit: Klien kurang mengetahui tentang penyakit
4) Orientasi (waktu, tempat, orang : Klien kesulitan dalam pendengaran
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak memiliki penyakit jantung
2) Sakit kepala : Klien merasakan sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : Klien menggunakan alat bantu O2 binasal
kanul
4) Penginderaan : Baik
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : Klien mengalami kesulitan berkomunikasi
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Terdapat perasaan takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan : Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : Tidak ada
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Ibu
2) Orang terdekat : Anak
3) Perubahan konflik/peran : Tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : Tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain : Baik
8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak ada
2) Periode menstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan :-
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Tidak ada
2) Kemampan untuk mengatasi : Baik
3) Perilaku yang menampakkan cemas: tidak ada
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya
hidup yang tetap)
: Klien mengatakan tidak menderita
hipertensi
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Saat beraktifitas
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Seperti ditusuk-tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : Dada bagian kiri
4) Scala (berapa skalanya) : 5 (sedang)
5) Time (waktu) : 15 menit
13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terkaji
b. DDST (Form dilampirkan) : Tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : Tidak terkaji
C. DATA LABORATORIUM
TANGGAL DATA
NO DAN JAM
PENGKAJIAN DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
(GEJALA) (TANDA)
1. 4/10/2022 - Klien mengatakan sesak nafas - Klien tampak lemas dan pucat
- Klien mengatakan batuk - Klien tampak menggunakan
berdahak dan dahak susah alat bantu pernafasan binasal
unuk dikelurkan kanul 3liter
- Klien mengatakan pusing - Adanya sekret kental dijalan
- Klien mengaakan nyeri pada nafas
dada bagian kiri - Klien tampak memeganggi
dada bagian kiri
P: Saat beraktifitas
Q: Seperti diTsuk-tusuk TD: 188/99 mmHg
R: Dada bagian kiri N : 119 x/menit
S: 5 (sedang) S : 36,8˚C
T: Hilang timbul RR: 26x/menit
SPO2 : 96 %
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
& Jam
1. 04/10/22 DS: Pola nafas Fisiologis I
Jam - Klein mengatakan sesak tidak efektif
07.00 nafas (D.0005)
- Klien mengatakan batuk
berdahak dan dahak
susah untuk dikeluarkan
DO:
- Klien tampak lemas dan
pucat
- Klien tampak
menggunakan alat bantu
pernafasan binasal
kanul 3 liter
TD: 188/99 mmHg
N : 119x/menit
S : 36,8C
RR: 26x/menit
SPO: 96%
DS:
2. 04/10/22 - Klien mengatakan nyeri Nyeri akut Cidera biologis II
Jam pada dada bagian kiri (D.0077)
07.00
P: Saat beraktifitas
Q: Seperti diusuk-tusuk
R: Dada bagian kiri
S: 6 (sedang)
T: Kadang-kadang
DO:
- Klien tampak
memeganggi dada
bagian kiri
- Klien tampak merintih
P: Saat beraktifitas
Q: Seperti diusuk-tusuk
R: Dada bagian kiri
S: 6 (sedang)
T: Kadang-kadang
RENCANA KEPERAWATAN
Tangga
Diagnosa
l
No. Keperawat Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dan
an
Jam
1. 04/10/ Pola Setelah dilakukan O 1. posisikan
22 nafas Tindakan keperawatan - monitor pola pasien
Jam tidak Selama 2×24 jam nafas (frekuensi, dengan
07.00 efektif diharapkan kedalaman, usaha posisi semi
b/d - ventilasi semenit
nafas) fowler
hiperventi meningkat
lasi - monitor bunyi 2. untuk
- dispnea menurun
(D.0005) nafas tambahan mengetahui
- penggunaan otot (mengi, status
bantu nafas
wheezing, perkembang
menurun
ronkhi) an pasien
- pernafasan cuping hidung
- monitor sputum 3. untuk
menurun
T menjaga
- frekuensi nafas membaik
- pertahankan agar pasien
kepetenan jalan tidak
nafas dengan dehidrasi
head-tilt
posisikan semi
fowler
- lakukan
fisioterapi dada
- lakukan
penghisapan
lendir kurang dari
15 detik
- lakukan
hiperoksigenasi
- berikan oksigen
jika perlu
E
- ajarkan batuk
efektif
K
Kolaborasikan
dengan pemberian
bronkodilator,ekspok
toran,mukolitin, jika
perlu
1. untuk
2. 05/10/ Nyeri Setelah dilakukan mengetahui
22 akut b/d Tindakan keperawatan O kualitas
Jam perubaha selama 2×24 jam - identifikasi
nyeri pasien
07.00 n pola diharapkan lokasi,
nafas 2. untuk terapi
karakteristik,dura
(D.0077) - keluhan nyeri menurun penyembuha
si,
- kesulitan tidur menurun n pasien
frekuensi,kualita
- pola nafas membaik 3. untuk
s, intensitas nyeri
- pola tidur membaik meredakan
- identifikasikan nyeri pada
skala nyeri
pasien
T
- berikan terapi
non farmakologi
untuk
mengguranggi
rasa nyeri
E
- jelaskan
penyebab dan
pemicu nyeri
- jelaskan strategi
meredakan nyeri
K
- kolaborasi
pemberian
analgenik
3.
IMPLEMENTASI
Evaluasi
Tanggal Dan Diagnosa
No (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Paraf
Jam Keperawatan
Plan)
1. 04/10/2022 Pola nafas S:
Jam 07.00 tidak efektif pasien mengatakan sesak nafas berkurang setelah
b/d menggunakan nasal kanul
hiperventilasi O:
(D.0005) pasien tampak lebih rileks setelah menggunakan
nasal kanul
TD: 188/99 mmHg
N : 119/menit
S : 36,8C
RR: 26x/menit
Spo2 : 98%
A:
maslah nyeri pada pasien teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi
- mengajarkan pasien teknik dikstaksi relaksasi
- pemberian obat analgenik
S:
3. 05/10/2022 Pola nafas pasien mengatakan sesak nafas berkurang setelah
Jam 07.00 tidak efektif menggunakan nasal kanul
b/d O:
hiperventilasi pasien tampak lebih rileks setelah menggunakan
(D.0005) nasal kanul
TD: 140/72 mmHg
N : 119x/menit
S : 36,8C
RR: 24xmenit
SPO:96%
A: Malah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- monitor ttv dan status pernafasan
- kolaborasikan nebulizer
- posisikan semi fowler
S:
4. 05/10/2022 Nyeri akut b/d pasien mengatakan nyeri dada bagian kiri bawah
Jam 07.00 perubahan O:
pola nafas pasien tampak memeganggi dada bagian kiri
(D.0077) bawah
P: beraktifitas
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: dada kiri
S: 3 (ringan)
T: kadang-kadang