PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.unimma.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(ICU/INTENSIVE CARE UNIT)

Nama Mahasiswa : Reni Maynitasari

Semester/Tingkat : 5/3
Tempat Praktek : RSUD MUNTILAN
Tanggal Pengkajian : Senin, 11 Oktober 2021

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Ny.S
2. Umur : 41 Tahun
3.Alamat : Dukuh, Bumirejo, Mungkid
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5.Agama : Islam
6. Tanggal masuk RS : Minggu, 11 Oktober 2021
7. Nomor Rekam Medis : 2560xx
8. Diagnosa Medis : CHF

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION

a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama:
Pasien mengatakan sesak nafas
- Alasan dirawat di ICU :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, kaki bengkak
- Tekanan darah : 191/113 mmHg
- Nadi : 93x/menit
- Suhu : 36,2 ⁰C
- Respirasi : 22x/menit
 b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini:
Pasien mengatakan mengalami sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, sehingga
memutuskan untuk pergi ke rumah sakit
d. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1.
2.
3.
4.

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB sekarang : 50 kg
2) Tingi Badan : 150 cm
3) IMT : 22,2 (normal) :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
 Leukosit : 11.52 ribu/uL
 Eritrosit : 4.92 10 ̂6/uL
 Hemoglobin : 13.9 gr/dl
 Hematokrit : 38.5%
 Trombosit : 295
 MPV : 6.63 fL
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
- Rambut : rambut tampak bersih
- Konjungtiva : tidak anemis
- Mukosa bibir : lembab
- Turgor kulit : lembab
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
rumah sakit :
- Nafsu makan : baik
- Jenis : nasi, sayur, lauk
 - Frekuensi : 3x sehari ½ porsi
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah
sakit:
Aktivitas pasien sebagian dibantu oleh keluarganya
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)
Pasien tidak memiliki gangguan menelan, mengunyah, dll
g. Cairan masuk
Infus asering, 21 tpm (500 ml)
h. Cairan keluar
Urine : 500 cc
Muntah : tidak ada
i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Tidak terkaji
j. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : tidak asites, tidak ada lesi
b) Auskultasi : bising usus 11x/menit
c) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba perbesaran pada
limpa dan hepar
d) Perkusi : tympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
- Frekuensi : 5x sehari
- Jumlah : 500 cc
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Pasien tidak memiliki riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
- Jumlah : 500 cc
- Warna : kuning jernih
- Kekentalan : cair
- Bau : khas urine
 4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Pasien tidak mengalami retensi urine
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
BAB : 1x sehari
BAK : 5x sehari
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Pasien tidak mengalami konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
- Turgor : lembab
- Warna kulit : kuning langsat
- Suhu : akral dingin

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 6-7 jam/hari
2) Insomnia : Pasien sejak di Rumah Sakit tidak mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : Pasien tidak mengkonsumsi obat
sedatif
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
2) Kebiasaan olah raga : Pasien mengatakan jarang olah raga
3) ADL
a) Makan : dibantu keluarga
b) Toileting : dibantu keluarga
c) Kebersihan : dibantu keluarga
d) Berpakaian : dibantu keluarga
4) Bantuan ADL : masih dibantu orang lain
5) Kekuatan otot :
5 5
4 4
6) ROM : pasif
 7) Resiko untuk cidera : Pasien tidak ada resiko untuk cedera
c. Cardio respons
1. Penyakit jantung : Pasien memiliki penyakit jantung
2. Edema esktremitas : Ada edema di ekstremitas bawah
3. Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 191/113 mmHg
b) Duduk : tidak terkaji
1. Tekanan vena jugularis : teraba denyut nadi pada vena jugularis
2. Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
b) Palpasi : ictus cordis teraba
c) Perkusi : batas jantung di RIC II dan RIC V
d) Auskultasi : regular
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Pasien mengatakan sesak napas
2) Penggunaan O2 : Pasien menggunakan O2 binasal kanul
3) Kemampuan bernafas : 22x/menit, menggunakan alat bantu nafas
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem pernapasan
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : tampak simetris kanan dan kiri
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : bronkovesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SD
2) Kurang pengetahuan : Pasien mengetahui akan penyakitnya
3) Pengetahuan tentang penyakit : Pasien kurang mengetahui akan
penyakitnya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Orientasi baik, pasien mengetahui
waktu, tempat, dan orang disekitarnya
 b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2) Sakit kepala : Pasien tidak mengalami sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : Pasien menggunakan O2
4) Penginderaan : Normal
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : Pasien tidak mengalami kesulitan dalam berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan
3) Keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat
: Pasien tidak merasa cemas
: Pasien tidak merasa putus asa
: Pasien tidak ada keinginan untuk mencederai
: Tidak ada luka/cacat

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Kawin
2) Orang terdekat : Keluarga
3) Perubahan konflik/peran : Tidak bisa beraktifitas seperti di rumah
4) Perubahan gaya hidup : Pasien melakukan pola hidup sehat
agar cepat sembuh dari penyakitnya
5) Interaksi dengan orang lain : Pasien dapat berinteraksi baik dengan
orang lain

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Pasien tidak memiliki masalah/disfungsi seksual
2) Periode menstruasi : 30 hari
3) Metode KB yang digunakan : Spiral

9. COPING/STRESS TOLERANCE
 a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien tidak merasa cemas
2) Kemampan untuk mengatasi : Tidak terkaji
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Tidak tampak cemas

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Pasien mengikuti pengajian setiap seminggu sekali
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Pasien mampu berpartisipasi dengan baik
3) Kegiatan kebudayaan : Pasien tidak mengikuti kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah : Pasien memecahkan masalah dengan
cara bermusyawarah

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Pasien tidak ada alergi
b. Penyakit autoimune : Pasien tidak mengalami penyakit autoimune
c. Tanda infeksi : Tidak ada tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : Pasien tidak ada gangguan thermoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
- Pasien tidak memiliki gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi,
jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi,
pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Tidak ada
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Tidak terkaji
3) Regio (dimana letaknya) : Tidak terkaji
4) Scala (berapa skalanya) : Tidak terkaji
5) Time (waktu) : Tidak terkaji
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak terkaji
c. Gejala yang menyertai : Tidak terkaji
 13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Dewasa usia 41 tahun
b. DDST (Form dilampirkan) : Tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : Tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM
TANGG JENIS HASIL
AL PEMERIKSA PEMERIKSA INTERPRET
DAN AN AN ASI
JAM
10 Leukosit 11.52 ribu/uL 3.6-11
Oktober
2021 Eritrosit 4.92 10 ̂6/uL 3.8 – 5.2

Hemoglobin 13.9 gr/dl 11.7 – 15.5

Hematokrit 38.5% 35 – 47

Trombosit 295 140 – 440

MPV 6.63 fL 7.2 – 11.1

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (CT-SCAN, USG, RONTGEN)

RONTGEN THORAX
Hasil :
Apex pulmo tenang
Corakan vaskuler meningkat
Tak tampak pelebaran pleural space
Diafragma baik
COR CTR 0,63
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA

Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis: CHF

No Rekam Medis : 2560xx Bangsal : ICU

TANGGAL DATA
NO DAN JAM DATA DATA OBYEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
PENGKAJIAN SUBYEKTIF (TANDA)
(GEJALA)
1. 11 Oktober 2021 - Pasien mengatakan - Tampak edema pada Perubahan afterload Penurunan curah
12.00 WIB sesak nafas kedua kaki dibagian jantung
telapak kaki
(D.0008)
- Pasien tampak pucat
- TTV :
TD : 191/113 mmHg
N : 93x/menit
RR : 22x/menit
SPO2 : 98 %
menggunakan O2 binasal
kanul
2. 11 Oktober 2021 - Pasien mengatakan - RR : 22 x/menit Hambatan upaya Pola nafas tidak
12.00 WIB sesak nafas - SPO2 : 98 % nafas (mis. nyeri efektif
- Pasien tampak saat bernafas, (D.0005)
menggunakan O2 binasal
kelemahan otot
kanul
pernafasan)

3. 11 Oktober 2021 - Pasien mengatakan - Pasien tampak pucat Kelemahan Intoleransi

12.00 WIB mudah lelah - Aktivitas pasien tampak aktivitas
 - Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga (D.0056)
aktivitasnya dibantu - TTV
oleh keluarga TD : 191/113 mmHg
N : 93 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,2 ⁰C

Prioritas Diagnosa Kep :

1. Penurunan curah jantung b.d Perubahan afterload d.d Tekanan darah

meningkat
2. Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya nafas (mis. nyeri saat
bernafas, kelemahan otot pernafasan) d.d pasien menggunakan O2 binasal
kanul 3 liter
3. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan d.d pasien merasa lemah
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis: CHF

No Rekam Medis : 2560xx Bangsal : ICU

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Paraf

Keperawatan Hasil

1. Penurunan curah Curah Jantung Perawatan jantung Perawatan jantung

jantung b.d (L.02008) (I.02075) (I.02075)

Perubahan (Reni
1. Identifikasi 1. Identifikasi
Setelah dilakukan
afterload d.d tanda/gejala tanda/gejala Maynita)
tindakan keperawatan primer penurunan primer
Tekanan darah
selama 3x24 jam curah jantung penurunan curah
meningkat (meliputi dispnea, jantung
diharapkan curah (meliputi
(D.0008) edema)
jantung meningkat dispnea, edema)
dengan Kriteria
2. Monitor tekanan 2. Monitor tekanan
Hasil : darah darah
- Edema menurun
(5)
3. Monitor saturasi 3. Monitor saturasi
- Dispnea menurun
oksigen oksigen
(5)
- Tekanan darah
Membaik (5) 4. Posisikan pasien 4. Posisikan pasien
semi fowler atau semi fowler atau
fowler dengan fowler dengan
kaki ke bawah kaki ke bawah
atau posisi atau posisi
nyaman nyaman
5. Berikan oksigen 5. Berikan oksigen
untuk untuk
 mempertahankan mempertahankan
saturasi oksigen saturasi oksigen
>94% >94%

2. Pola nafas tidak Pola Nafas Management Jalan

efektif b.d (L.01004) Nafas (l.01011)

Hambatan upaya Setelah dilakukan 1. Untuk (Reni

1. Monitor pola nafas
mengetahui pola
nafas (mis. nyeri tindakan 3x24 jam (frekuensi, Maynita)
nafas (frekuensi,
diharapkan Pola kedalaman, usaaha
saat bernafas, kedalaman,
nafas)
nafas membaik usaha nafas)
kelemahan otot dengan
pernafasan) d.d Kriteria hasil : 2. Monitor bunyi 2. Untuk
- Dispnea menurun nafas tambahan mengetahui
pasien (mis. Gagling, bunyi nafas
(5)
menggunakan mengi, wheezing, tambahan
- Frekuensi nafas ronkhi)
O2 binasal kanul membaik (5)
3 liter - Penggunaan otot 3. Untuk
3. Pertahankan mempertahankan
(D.0005) bantu nafas kepatenan jalan kepatenan jalan
menurun (5) nafas nafas

4. Untuk memberi
4. Posisikan semi
kenyamanan
fowler/fowler
kepada pasien

5. Berikan oksigen, 5. Untuk

jika perlu memenuhi
kebutuhan nafas
3. Intoleransi Intoleransi Aktivitas Managemen Energi
(L.05047) (I.05178)
aktivitas b.d
Setelah dilakukan 1. Monitor
Kelemahan d.d 1. Untuk (Reni
tindakan keperawatan
pasien merasa kelemahan fisik mengetahui Maynita)
Salama 3 x 24 jam
lemah kelemahan fisik
diharapkan Toleransi
(D.0056) pasien
aktivitas meningkat
dengan kriteria hasil :
- Kemudahan dalam
2. Monitor pola dan 2. Untuk
 melakukan aktivitas jam tidur mengetahui pola
sehari-hari meningkat tidur pasien
(5)
- Keluhan lelah
3. Lakukan latihan 3. Untuk melatih
menurun (5)
rentang gerak pasif otot agar tidak
atau aktif kaku

4. Agar dapat
4. Anjurkan
beraktivitas
melakukan
secara mandiri
aktivitas secara
bertahap

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
 FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : CHF

No Rekam Medis : 2560xx Bangsal : ICU

No Tanggal dan Diagnosa Implementasi Respon (Data Paraf

Jam Keperawatan subyektif dan Data
obyektif)
1 11 Oktober Penurunan 1. Mengidentifikasi DS : Pasien mengatakan
2021 curah jantung tanda/gejala sesak nafas dan kaki
primer penurunan
12.15 WIB b.d Perubahan bengkak
curah jantung (Reni
(meliputi edema) DO :
afterload d.d Maynita)
- RR : 22x/menit
Tekanan darah
- Tampak edema di kaki
meningkat
kanan dan kiri
(D.0008)
2. Memonitor
tekanan darah DS : Pasien mengatakan kemarin
tekanan darahnya tinggi
DO :
191/113 mmHg

3. Memonitor
saturasi oksigen DS : Pasien mengatakan sesak
nafas
DO :
SPO2 : 98%
4. Memposisikan
pasien semi fowler
DS : Pasien mengatakan
atau fowler dengan
kaki ke bawah sesak nafas berkurang
atau posisi nyaman DO : Pasien diposisikan semi

5. Memberikan fowler
oksigen untuk
mempertahankan
DS : Pasien mengatakan
saturasi oksigen
 >94% sedikit lebih nyaman dalam
bernafas
DO :
Pasien tampak nyaman
dalam bernafas
2 11 Oktober Pola nafas 1. Memonitor pola DS : Pasien mengatakan
2021 nafas (frekuensi, masih sesak nafas
tidak efektif
kedalaman, usaha
12.30 WIB b.d Hambatan nafas) DO :
(Reni
Pasien tampak sesak nafas
upaya nafas Maynita)
(mis. nyeri saat 2. Memonitor bunyi
nafas tambahan DS : Pasien mengatakan
bernafas, (mis. Gagling, terdengar bunyi nafas
kelemahan otot mengi, wheezing,
ronkhi) tambahan
pernafasan) d.d DO :
pasien Terdengar suara bunyi nafas
menggunakan (ronkhi)
O2 binasal
3. Memposisikan
kanul 3 liter DS : Pasien mengatakan
semi fowler/fowler
(D.0005) sesak nafas berkurang
DO : Pasien diposisikan semi
fowler

4. Memberikan
oksigen O2 binasal DS : Pasien mengatakan
kanul masih sedikit nyaman dalam
bernafas
DO :
Pasien tampak sedikit
nyaman dalam bernafas
dengan diberikan O2 binasal
kanul 3 liter
3 11 Oktober Intoleransi 1. Memonitor DS : Pasien mengatakan
2021 aktivitas b.d kelemahan fisik mudah lelah
12.45 WIB Kelemahan DO :
(Reni
 d.d pasien Pasien tampak lemah Maynita)
merasa lemah
(D.0056) 2. Memonitor pola
DS : Pasien mengatakan
dan jam tidur
tidak bisa tidur
DO : Pasien tampak lemas

3. Melakukan latihan
DS : Pasien mengatakan
rentang gerak pasif badannya masih lemah
atau aktif DO :
Pasien tampak lemah

4. Menganjurkan DS : Pasien mengatakan

melakukan belum bisa beraktivitas

aktivitas secara secara mandiri

DO :
bertahap
Pasien tampak sebagian
aktivitasnya dibantu keluarga

No Tanggal dan Diagnosa Implementasi Respon (Data Paraf

Jam Keperawatan subyektif dan Data
obyektif)
1 12 Oktober Penurunan 1. Mengidentifikasi DS : Pasien mengatakan
2021 curah jantung tanda/gejala sesak nafas berkurang dan
primer penurunan
09.00 WIB b.d Perubahan bengkak di kakinya sedikit
curah jantung (Reni
(meliputi edema) mengecil
afterload d.d Maynita)
DO :
Tekanan darah
- RR : 18x/menit
meningkat
- Masih tampak edema di
(D.0008)
kaki kanan dan kiri

2. Memonitor
tekanan darah DS : Pasien mengatakan tekanan
 darahnya sudah turun
DO :
141/87 mmHg
3. Memonitor
saturasi oksigen
DS : Pasien mengatakan sesak
nafas berkurang
DO :
SPO2 : 99%
4. Memposisikan
pasien semi fowler
atau fowler dengan DS : Pasien mengatakan
kaki ke bawah
sesak nafas berkurang
atau posisi nyaman
DO : Pasien diposisikan semi
fowler
5. Memberikan
oksigen untuk
mempertahankan DS : Pasien mengatakan
saturasi oksigen
lebih nyaman dalam bernafas
>94%
DO :
Pasien tampak nyaman
dalam bernafas
SPO2 : 99%
2 12 Oktober Pola nafas 1. Memonitor pola DS : Pasien mengatakan
2021 nafas (frekuensi, sesak nafas mulai berkurang
tidak efektif
kedalaman, usaha
09.30 WIB b.d Hambatan nafas) DO :
(Reni
Pasien tampak tidak sesak
upaya nafas Maynita)
nafas
(mis. nyeri saat
bernafas, 2. Memonitor bunyi
nafas tambahan DS : Pasien mengatakan
kelemahan otot (mis. Gagling, nafasnya sudah normal, tidak
pernafasan) d.d mengi, wheezing,
ada bunyi nafas tambahan
ronkhi)
pasien DO :
menggunakan Tidak terdengar bunyi nafas
O2 binasal tambahan
kanul 3 liter
3. Memposisikan DS : Pasien mengatakan
 (D.0005) semi fowler/fowler sesak nafas berkurang
DO : Pasien diposisikan semi
fowler

4. Memberikan DS : Pasien mengatakan

oksigen O2 binasal lebih nyaman dalam bernafas
kanul
DO :
Pasien tampak lebih nyaman
dalam bernafas dengan
diberikan O2 binasal kanul 3
liter
3 12 Oktober Intoleransi 1. Memonitor DS : Pasien mengatakan
2021 aktivitas b.d kelemahan fisik lemasnya sudah berkurang
10.00 WIB Kelemahan DO :
(Reni
d.d pasien Pasien tampak sedikit bugar
Maynita)
merasa lemah
(D.0056) 2. Memonitor pola
DS : Pasien mengatakan
dan jam tidur
sudah bisa tidur
DO : Pasien tampak lebih
bugar

3. Melakukan latihan DS : Pasien mengatakan

rentang gerak pasif sedikit mulai aktif dalam

atau aktif bergerak

DO :
Pasien tampak bergerak aktif

DS : Pasien mengatakan
4. Menganjurkan
sudah bisa beraktivitas
melakukan secara mandiri
aktivitas secara DO :
bertahap Pasien tampak mandiri
 dalam melakukan
aktivitasnya

No Tanggal dan Diagnosa Implementasi Respon (Data Paraf

Jam Keperawatan subyektif dan Data
obyektif)
1 13 Oktober Penurunan 6. Mengidentifikasi DS : Pasien mengatakan
2021 curah jantung tanda/gejala sesak nafas berkurang dan
primer penurunan
09.00 WIB b.d Perubahan bengkak di kakinya sedikit
curah jantung (Reni
(meliputi edema) mengecil
afterload d.d Maynita)
DO :
Tekanan darah
- RR : 18x/menit
meningkat
- Masih tampak edema di
kaki kanan dan kiri

7. Memonitor
tekanan darah DS : Pasien mengatakan tekanan
darahnya sudah turun
DO :
141/87 mmHg

8. Memonitor
saturasi oksigen DS : Pasien mengatakan sesak
nafas berkurang
DO :
SPO2 : 99%
9. Memposisikan
pasien semi fowler DS : Pasien mengatakan
atau fowler dengan
kaki ke bawah sesak nafas berkurang
atau posisi nyaman DO : Pasien diposisikan semi
fowler
10. Memberikan
oksigen untuk DS : Pasien mengatakan
mempertahankan
 saturasi oksigen lebih nyaman dalam bernafas
>94% DO :
Pasien tampak nyaman
dalam bernafas
SPO2 : 99%
2 13 Oktober Pola nafas 5. Memonitor pola DS : Pasien mengatakan
2021 nafas (frekuensi, sesak nafas mulai berkurang
tidak efektif
kedalaman, usaha
09.30 WIB b.d Hambatan nafas) DO :
(Reni
Pasien tampak tidak sesak
upaya nafas Maynita)
nafas
(mis. nyeri saat
bernafas, 6. Memonitor bunyi
nafas tambahan DS : Pasien mengatakan
kelemahan otot (mis. Gagling, nafasnya sudah normal, tidak
pernafasan) d.d mengi, wheezing,
ada bunyi nafas tambahan
ronkhi)
pasien DO :
menggunakan Tidak terdengar bunyi nafas
O2 binasal tambahan
kanul 3 liter
7. Memposisikan DS : Pasien mengatakan
semi fowler/fowler
sesak nafas berkurang
DO : Pasien diposisikan semi
fowler

8. Memberikan
DS : Pasien mengatakan
oksigen O2 binasal
kanul lebih nyaman dalam bernafas
DO :
Pasien tampak lebih nyaman
dalam bernafas dengan
diberikan O2 binasal kanul 3
liter
3 13 Oktober Intoleransi 5. Memonitor DS : Pasien mengatakan
2021 aktivitas b.d kelemahan fisik lemasnya sudah berkurang
10.00 WIB Kelemahan DO :
(Reni
 d.d pasien Pasien tampak sedikit bugar Maynita)
merasa lemah

6. Memonitor pola
DS : Pasien mengatakan
dan jam tidur
sudah bisa tidur
DO : Pasien tampak lebih
bugar

7. Melakukan latihan DS : Pasien mengatakan

rentang gerak pasif sedikit mulai aktif dalam
atau aktif bergerak
DO :
Pasien tampak bergerak aktif

DS : Pasien mengatakan
8. Menganjurkan
sudah bisa beraktivitas
melakukan
secara mandiri
aktivitas secara
DO :
bertahap
Pasien tampak mandiri
dalam melakukan
aktivitasnya