NamaMahasiswa : Fiska Andriyani

Semester/Tingkat: 1/ Kelas Reg 1

TempatPraktek : RSU Bunda Palembang
TanggalPengkajian: 19 Oktober 2022

DATA PASIEN
A. DATA UMUM
1.NamaInisialKlien : Tn.H.A
2.Umur : 63 Tahun
3.Alamat : Jln. Said Toyib Kebun sirih dlm No 74 RT/RW 03/01 bukit
sangkal Kalidoni Palembang
4.Agama :Islam
5.TanggalMasukRS/ : 19 Oktober 2022
6.NomorRekamMedis : 121383
7.Bangsal : Lantai 6

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll) :

Klien mengatakan tidak pernah minom alkohol dan lainya, klien sering berolahraga
bersepeda

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. KesehatanUmum :
- Alasan masuk rumah sakit :
pasien mengatakan nyeri kepala, tengkuk tegang, sering pusing, mual sejak 3 hari
yang lalu.
 DS : klien mengatakan nyeri kepala, tengkuk tegang, mual.
 DO :
- Tekanan darah :180/90 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 38,3
- Respirasi : 24x/menit
b. Riwayat masalalu (penyakit, kecelakaan, dll) :
DS :Klien mengatakan ada riwayat Hipertensi, dan jantung
c. Riwayat pengobatan
NamaObat/Jamu Dosis Keterangan
1 Amlodipin 5mg Menurun darah
tinggi
 d. Kemampuan mengontrol kesehatan :
Berolahraga ringan
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransikesehatan, dll) : BPJS
f. Pengobatan sekarang :
No NamaObat Dosis Kandungan Manfaat
1. Amlodipin 1x1
2. Cefteriaxone 2x1
aminoflluid
3. Omeprazol 2x1
4. candesartan 1x1
5 PCT Tab 3x1

2. NUTRION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : 80 kg dan BB sekarang 78 kg
2) Lingkar perut : 100 cm
3) Lingkar kepala : 35 cm
4) Lingkar dada : 95 cm
5) Lingkar lenganatas : 30 cm
6) IMT : tidak di ukur
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal : Normal
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, Conjung
tiva anemis/tidak : Rambut pasien bersih, konjungtiva anemis,mukosa bibir pasien
kering
d. D (Diet) meliputinafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikanselama Dirumah sakit
: nafsu makan menurun , frekuensi makan yang diberikan sesuai kebutuhan ,makanan
pantang rendah garam
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifias selama di rumah sakit :
Aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan, mengunyah,
dll) Mampu mengunyah dan menelan dengan baik
g. Penilaian Status Gizi
h. Pola Asupan Cairan Pola asupan cairan : pasien menghabiskan 1 botol air minum
sehari(600ml)
i. Cairan Masuk Cairan infus RL
j. Cairan Keluar :Urine1500
 k. Penilaian Status Cairan (Balance Cairan) Intake – Output =906 l. Pemeriksaan
Abdomen Simetris dan tidak terlihat benjolan dan tidak ada nyeri tekan Masalah
Keperawatan : Gangguan pola nutrisi

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan) Pasien
mengatakan tidak ada masalah dalam BAK
2) Riwayat kelainan kandung kemih Pasien mengatakan tidak ada kelainan dalam
kandung kemihnya
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau) Klien mengatakan BAK nya normal
seperti biasa
4) Distensi kandung kemih/retensi urine Pasien mengatakan tidak ada masalah
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi Pasien mengatakan normal seperti biasa
2) Konstipasidan factor penyebab konstipasi Pasien mengatakan normal
c. Sistem Integumen
1) Kulit (integritaskulit/hidrasi/turgor/warna/suhu) klien mengatakan tidak ada
keluhan lain , turgor kulis elastis

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Pagi 2 jam , siang 2 jam , malam 5 jam
2) Insomnia : jarang
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Pns
2) Kebiasaan olahraga :jarang
3) ADL
a) Makan : dibantu
b) Toileting : dibantu
c) Kebersihan : dibantu
d) Berpakaian : dibantu
4) Bantuan ADL : jarang
5) Kekuatan otot : lemah
6) ROM : kurang
7) Resiko utuk cidera : tidak ada
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : tidak ada
2) Edoma esktremitas : tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi : 180/90 Mmhg N: 80x/mnt
4) Tekanan vena jugulari : -
 5) Pemeriksaanjantung
a) Inspeksi : ictus cordis tak Nampak
b) Palpasi : ictus teraba di ics v midklavikula
c) Perkusi : tidak ada pembesaran
d) Auskultasi : bunyi jantung terdengar di ics II dan III terdengar
d. Pulmonary respon
1) Penyakit system nafas : ada
2) Penggunaan O2 : ada
3) Kemampuan bernafas : kurang
4) Gangguan pernafasan (batu, suaranafas, sputum, dll) : Tidak ada
5) Pemeriksaanparu-paru
a) Inspeksi : normal
b) Palpasi : normal
c) Perkusi : normal
d) Auskultasi : normal
Masalah Keperawatan : intolaransi aktivitas

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Oerintasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : S1
2) Kurang pengetahuan : Pasien mengetahui penyakitnya
3) Pengetahuan tentang penyakit : tau
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : kurang tau
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada
2) Sakit kepala : Ada
3) Penggunaanalat bantu : tidak ada
4) Penginderaan : tidak ada
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Verbal
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : tidak ada
2) Perasaan putus asa/kehilangan : tidak ada
3) Keinginan untuk menciderai : tidak ada
4) Adanya luka/cacat : tidak ada

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : seorang suami dan seorang ayah
2) Orang terdekat : isteri
 3) Perubahan konflik/peran : tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain: baik / normal

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak ada
2) Periode menstruasi : tidak ada
3) Metode KB yang digunakan : tidak ada
4) Pemeriksaan SADARI : tidak ada
5) Pemeriksaan pasmear : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : tidak ada
2) Kemampuan untuk mengatasi : tidak ada
3) Perilaku yang menampakkan cemas: tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : sholat
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : ada
3) Kegiatan kebudayaan : tidak ada
4) Kemampuan memecahkan masalah : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : tidak ada alergi apapun
b. Penyakit autoimmune : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak terlihat adanya infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : tidak ada
e. Gangguan /resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, perdarahan, hipoglikemia, syndrome disuse, gaya hidup
yang tetap) : Tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : karena penyakit yang ia deritakan yaitu
hipertensi
 2) Quality (bagaimana kualitasnya) : nyeri yang disarakan seperti tertimpah baban
berat
3) Regio (dimana letaknya) : di bagian kepala dan pundak
4) Scala (berapa skalanya) :5 sedang
5) Time (waktu) : nyeri yang dirasakan hilang timbul ±30 dan hilang pada saat
istirahat
b. Rasa tidak nyaman lainnya : pasien mengatakan pusing dan nyeri yang dia rakanan
inilah yang membuat dia kurang nyaman
c. Gejala yaga menyertai : tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan
b. DDST (Form dilampirkan)
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 Analisa Data

Nama Pasien : Tn.H.A Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Medis Record : 121383

No. Kamar Bed : 602 Hari/tanggal :19 Oktober 2022

No Data Senjang Etiologi Masalah

1 DS : Pasien Peningkatan Tekanan Darah Nyeri Akut
mengatakan nyeri
kepala, pusing
dan leher terasa
tegang. Pasien
tampak meringis
kesakitan, kondisi
badan lemah.
DO :
TD: 180/90
mmHg N:
80x/menit,
RR: 24x/menit,
T: 38,3
2 DS : pasien Ketidakmampuan Memasukan Makanan Perubahan nutrisi
mengatakan mual kurang dari kebutuhan
saat makan, tubuh
pasien tampak
lemah, makanan
yang disajikan
hanya habis 1/3
porsi
3 DS : pasien Kelemahan Fisik Intoleransi Aktivitas
mengatakan sulit
untuk beraktivitas
D0 : aktivitas
dibantu keluarga.

MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Intoleransi aktivitas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual/muntah
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik

Nursing Planing

Nama Pasien : Tn.H.A Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis Kelamin: Laki-Laki No. Medis Record :121383

No. Kamar Bed : 602 Hari/tanggal : 19 Oktober 2022

No Diagnosa NOC (Tujuan&Kriteria Hasil) NIC (Intervensi)

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d NOC : NIC :
agen injuri Pain control : Pain management :
biologis  Kaji nyeri secara
Kriteria hasil : komprehensif
• Mampu mengontrol nyeri (tahu  Observasi isyarat
penyebab nyeri, mampu non verbal
menggunakan teknik non ketidaknyamanan
farmakologis untuk mengurangi  Observasi tanda-
nyeri). tanda vital
• Melaporkan bahwa nyeri  Berikan posisi yang
berkurang dengan menggunakan nyaman
manajemen nyeri.  Ajatkan teknik
Pain level : nonfarmakologi :
Kriteria hasil : napas dalam,
• Mampu mengenali nyeri (skala relaksasi, atau
intensitas dan tanda nyeri). flashback
Comfort level : pengalaman yang
Kriteria hasil : menyenangkan.
• Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang Medicine administration
Kolaborasi dalam
pemberian antihipertensi
2. Perubahan NOC : NIC :
nutrisi kurang Status nutrisi indikator : Monitor nutrisi :
dari kebutuhan  Asupan gizi • Timbang berat badan
tubuh b.d  Asupan makanan pasien • Monitor adanya
mual/muntah  Asupan cairan penurunan berat badan
 Energi Nafsu makan : • Monitor kekeringan,
 Hasrat/keinginan untuk rambut kusam dan patah
makan • Monitor turgor kulit
  Mencari makanan • Identifikasi perubahan
 Energi nafsu makan
• Monitor adanya mual
untuk makan muntah
 Intake makanan
 Intake nutrisi Terapi nutrisi
 Rangsangan keinginan • Kaji kebutuhan nutrisi
untuk makan parental
• Ciptakan lingkungan yang
membuat suasana
menyenangkan
• Pastikan makanan lunak,
lembut dan sesuai
kebutuhan.
3 Intoleransi NOC : NIC :
aktivitas b.d Activity Tolerance Activity theraphy
kelemahan fisik Kriteria hasil : • Monitor tanda-tanda vital.
• Menunjukkan peningkatan • Berikan posisi senyaman
toleransi terhadap aktivitas fisik. mungkin.
• Mampu melakukan aktivitas • Bantu klien untuk
sehari-hari secara mandiri. mengidentifikasi aktivitas
• Mampu berpindah tanpa yang dapat dilakukan.
bantuan alat.
Self care
Vital sign : • Pantau adanya defisit
Kriteria hasil : perawatan diri
• Tanda-tanda vital normal
• Sirkulasi status membaik Energy management :
• Pantau asupan nutrisi
Energy conservation : untuk memastikan sumber
Kriteria hasil : energi yang adekuat, tinggi
• Tercukupinya kebutuhan protein, rendah garam, dan
protein dan serat yang adekuat serat yang cukup
• Kadar HB dalam darah dalam
batas norma
 EVALUASI

Nama Pasien : Tn.H.A Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis Kelamin: Laki-Laki No. Medis Record: 121383

No. Kamar Bed : 602 Hari/tanggal : 19 Oktober 2022

No Dx Jam Evaluasi TTD PERAWAT

1 Nyeri akut b.d 21.00 S : pasien mengatakan nyeri di
agen injuri bagian kepala
biologis O : skala nyeri 3,
Td: 150/90, n: 86x/menit,
rr: 20x/menit, s: 36,5
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi diteruskan
2 Perubahan 21.00 S : pasien mengatakan mual saat
nutrisi kurang makan
dari kebutuhan O : pasien menghabiskan setengah
tubuh b.d porsi makanan
mual/muntah A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi diteruskan
3 Intoleransi 21.00 S : pasien mengatakan susah untuk
aktivitas b.d beraktivitas
kelemahan fisik O : pasien tampak lemas
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi diteruskan
 EVALUASI

Nama Pasien : Tn.H.A Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis Kelamin: Laki-Laki No. Medis Record: 121383

No. Kamar Bed : 602 Hari/tanggal : 20 Oktober 2022

No Dx Jam Evaluasi TTD PERAWAT

1 Nyeri akut b.d 21.00 S : pasien mengatakan nyeri di
agen injuri bagian kepala hilang
biologis O : skala nyeri 0,
TD: 130/90, N: 80x/menit,
RR: 20x/menit, S: 36,5
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
2 Perubahan 21.00 S : pasien mengatakan sudah tidak
nutrisi kurang mual
dari kebutuhan O : pasien menghabiskan makanan
tubuh b.d yang diberikan
mual/muntah A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
3 Intoleransi 21.00 S : pasien mengatakan sudah mulai
aktivitas b.d bisa beraktivitas
kelemahan fisik O : pasien tampak tenang dan
nyaman
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan